Случай перфорации роговицы у онкологического пациента после химиотерапии

Обновлено: 06.05.2024

В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют - 6% [1,2]. Наиболее часто наблюдается плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта, рото- и носоглотки, гортани и гортаноглотки, придаточных пазух и среднего уха. Несмотря на то, что данные новообразования можно отнести к опухолям наружной локализации, до 75% этой группы больных поступают в специализированные лечебные учреждения с местнораспространенным процессом - ТЗ-4 NO-3 МО. Это, в свою очередь, приводит к 40% смертности уже на первом году с момента постановки диагноза [3,4,5].

Высокая летальность при плоскоклеточном раке головы и шеи обусловлена не только редкостью выявления болезни на ранних стадиях, но и недостаточным использованием наиболее эффективных комбинированных и комплексных методов лечения. По данным Трапезникова Н.Н. с соавт. [6] только 20,8% больных местно-распространенным процессом получают комбинированное либо комплексное лечение, включающее в себя не только хирургический и лучевой методы, но и современную противоопухолевую лекарственную терапию.

Традиционным методом лечения больных плоскоклеточным раком головы и шеи был и во многих онкологических специализированных отделениях России остается комбинированный метод, включающий лучевую терапию и оперативное вмешательство. При таком методе лечения, по мнению многих авторов, можно добиться достаточно высоких результатов пятилетней выживаемости больных местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи - от 65% до 80% [7,8,9,10]. В то же время, чтобы получить подобные результаты, больным необходимо выполнить большой объем хирургического вмешательства - расширенные комбинированные операции, включающие удаление органов и большой массив мягких тканей. Часть больных от подобного деструктивного, калечащего хирургического лечения психологически оправданно отказывается. Это, в свою очередь, наводило клиницистов на мысль о разработке органо-сохранных методов лечения. Однако для этого были необходимы условия эффективного консервативного лечения.

Роль химиотерапии плоскоклеточного рака головы и шеи была изучена недостаточно, и это во многом объяснялось малой чувствительностью данной формы злокачественных новообразований этой локализации к химиотерапии. Поиски повышения эффективности лечения больных плоскоклеточным раком головы и шеи шли по пути использования новых противоопухолевых препаратов.

Нижеприведенная сводная таблица отражает возможности монохимиотерапии различных цитостатиков.

Таблица 1

Эффективность различных цитостатиков в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи [35]

Расживин А.И. 1969

ForastiereA. 1995
RowinskyE 1995

Dreyfiiss F. 1996

Очевидно, что наибольшим противоопухолевым эффектом при лечении плоскоклеточного рака головы и шеи обладают препараты нового поколения - паклитаксел (Таксол) и доцетаксел (Таксотер).

Для усиления эффективности лечения были разработаны схемы полихимиотерапии, включающие 5-фторурацил, производные платины и блеомицин [11,12,13,14,15,16].

Внедрение в клиническую практику активной цитостатической терапии позволило увеличить продолжительность и качество жизни больных. Последний аспект — очень важный онкологический показатель. Использование эффективной полихимиотерапии дало основание для разработки органосохраняющих методов лечения больных плоскоклеточным раком головы и шеи. Такой подход к лечению позволяет добиться общей пятилетней выживаемости больных на том же уровне, что и при стандартном комбинированном методе, не выполняя при этом калечащих операций [7,10,17].

В начале 90-х годов появился новый класс противоопухолевых препаратов растительного происхождения - таксаны (Таксол или паклитаксел и Таксотер или доцетаксел), а в середине 90-х годов прошел ряд исследований в соответствии с международными протоколами в странах Европы и Северной Америки по изучению эффективности паклитаксела в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи [18,19,20,21].

Паклитаксел (Таксол) назначался для лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака головы и шеи как в монорежиме, так и в комбинации с другими цитостатиками [22]. Хорошие результаты были отмечены при назначении полихимиотерапии, в схему которой включался Таксол. Так Rosen F.R. с соавторами [23] проводили химиолучевое лечение больных местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи с использованием комбинации Таксола с 5-фторурацилом и гидроксимочевиной. Таксол назначался в дозе 100 мг/м 2 в первый день внутривенно в течение 1 часа, 120 часовая инфузия 5-фторурацила а дозе 600 мг/м 2 /д в 0-5-й дни и гидроксимочевина 500 мг внутрь в 0-5-й дни. Параллельно с полихимиотерапией проводилась стандартная лучевая терапия в СОД 60-64 Гр. Общая двухлетняя выживаемость в группе из 81 пациента составила 64%.

Дальнейшие клинические исследования показали увеличение клинического эффекта Таксола в комбинации с препаратами платины. R. Hitt с соавторами [24] опубликовали результаты лечения больных с локальным неоперабельным рецидивом плоскоклеточного рака головы и шеи с использованием схемы:

Таксол 175 мг/м 2 (3-часовая инфузия) 1-й день + цисплатин 35 мг/м 2 в 1-й день + 5-фторурацил 1000 мг/м 2 в 1-й и 2-й дни. Больные также получали лучевую терапию в СОД 70 Гр.

Общая эффективность лечения составила 100%. Медиана жизни больных - 6 месяцев. Подобные результаты были получены V. А. Papadimitrakopoulou с соавторами [25], F.J. Afonso-Afonso с соавторами [26], О. Feher с соавторами [27].

Интересные данные были представлены A. Becker Q соавторами [36]. Паклитаксел вводился 2 раза в неделю (с интервалом 2 дня) - 12 доз (из расчета 20/25/30 мг/м 2 ), на 1-й и 5-й недели вводился цисплатин (20 мг/м 2 в течение 5 дней). Параллельно проводилась лучевая терапия в разовой дозе 2 Гр до СОД - 30 Гр. После 30 Гр использовалась лучевая терапия в режиме мультифракционирования (1,4 Гр - 2 раза в день) до СОД - 70,6 Гр. При этом авторы приходят к выводу о том, что оптимальной разовой дозой Таксола при введении 2 раза в неделю является 25 мг/м 2 . Общая эффективность лечения составила 100%. Медиана жизни больных - 10 месяцев.

Эффективной оказалась терапия больных с метастатическим процессом плоскоклеточного рака головы и шеи по схеме: Таксол 175 мг/м 2 (3-часовая инфузия) + цисплатин 75 мг/м 2 каждые 3 недели. Все больные получили 3 курса полихимиотерапии, 37% из них пережили 1 год.

Удовлетворительные результаты были получены G. Schwartz с соавторами [28] с использованием комбинации Таксола и карбоплатина. Таксол назначался в дозе 205 мг/м 2 инфузионно в течение 3 часов, через 30 минут после чего вводился карбоплатин в дозе, рассчитанной по формуле Calvert (AUC 4,5). Повторные курсы проводились через 3-4 недели (всего 3-4 курса). У 80% больных была отмечена полная клиническая регрессия опухоли. Остальным 20% больных с частичной регрессией новообразования назначалась лучевая терапия в СОД 63 - 74 Гр. Двухлетняя выживаемость составила 70%.

По данным многих исследователей комбинация Таксола с карбоплатином была апробирована широко и оказалась наиболее эффективной [29,30,31].

В 1-ой группе - 3 больных без осложнений, 3 больных с мукозитами III степени, 4 - с мукозитами IV степени;

во 2-ой группе - 2 больных без осложнений, 5 - с мукозитами III степени, 2-е мукозитами IV степени, 1 больной с нейтропенией IV степени.

У 10 больных была отмечена полная клиническая регрессия, у 7 - частичная, у 1 - стабилизация процесса.

Исследования продолжаются, однако авторы приходят к выводу о том, что в сочетании с лучевой терапией в использованном режиме, максимальная переносимая доза Таксола (без Этиола) может составить 4 введения (1, 8, 29 и 36-й дни) разовой дозы 60 мг/м 2 .

Случай перфорации роговицы у онкологического пациента после химиотерапии

В офтальмологический стационар г. Пенза 6.04.2015 обратился пациент 1958 г.р. с жалобами на боль в правом глазу.

Жалобы

Анамнез

8.09.2014 пациент поступил в дневной офтальмологический стационар с жалобами на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение остроты зрения обоих глаз, где был выставлен диагноз «Острый увеит обоих глаз». Проведена гормональная и антибактериальная терапия, после чего состояние глаз улучшилось. Затем пациент в течение двух месяцев неоднократно лечился с данными жалобами, постепенным снижением зрения и прежним диагнозом в глазном стационаре: ⠀• 17.09.2014: зрение правого глаза — 0,6 н/к, левого — 0,7 н/к; ⠀• 20.10.2014: зрение правого глаза — 0,2 н/к, левого — 0,1 н/к; ⠀• 30.10.2014: зрение правого глаза — 0,4 н/к, левого — 0,1 н/к. С выраженной болью в глазах, не купируемой ни местными ни общими обезболивающими лекарственными средствами, и со значительным снижением зрения пациент 17.11.2014 обратился на консультацию в Московскую глазную клинику. При осмотре: зрение правого глаза — 0,04 н/к, зрение левого глаза — 0,01 н/к. На фоне назначенного лечения отмечал значительное улучшение состояния глаз в виде снижения боли. Тенденции к повышению остроты зрения не наблюдалось. 2.04.2015 был произведён забор ткани роговицы правого глаза на наличие возбудителя. Вечером 5.04.2015 резко снизилось зрение OD.

Пациент лечился в онкологическом стационаре с диагнозом «Рак правой почки pT1N0M1, ST 4, метастазы в левую почку и L 1-2 позвонки. Опухоль прямой кишки pT3N0M0, метастаз печени в виде гипотензивного образования». За пять лет были проведены следующие операции: ⠀• радикальная нефрэктомия правой почки; ⠀• передняя резекция прямой кишки; ⠀• атипичная резекция печени (S3,S4,S5). За это время больной перенёс 48 курсов иммунотерапии (последний сеанс — в июне 2014 года) и гамма-терапию (6 грей) метастазов позвоночника.

Обследование

При осмотре правого глаза: давление значительно снижено, выраженная инъекция, ниже оптической зоны роговицы горизонтальная эрозия с перфорацией в центре 2 мм, в которую вставлена радужная оболочка. Передняя камера отсутствует, зрачок неправильной формы, подтянут к перфорации роговицы. Полный контакт радужки и передней капсулы хрусталика с эндотелием роговицы. Неполное помутнение хрусталика. При осмотре левого глаза: кольцевидное помутнение роговицы в параоптической зоне, полное помутнение хрусталика.

Диагноз

Язва роговицы с перфорацией, осложнённая катаракта правого глаза. Дистрофия роговицы, осложнённая катаракта левого глаза.

Состояние правого глаза спустя семь месяцев после лечебного покрытия перфорации роговицы аутоконъюнктивой с блефарорафией и два месяцев после удаления катаракты с имплантацией линзы

Лечение

6.04.2015 пациенту проведено лечебное покрытие перфорации роговицы аутоконъюнктивальным лоскутом с блефарорафией правого глаза. 24.09.2015 (через 5,5 месяцев после лечебного покрытия аутоконъюнктивой и блефарорафии) осуществлена операция по удалению катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу. При выписке острота зрения правого глаза составила 0,1 н/к. 23.11.2015 осуществлена операция по удалению катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу. При выписке острота зрения составила 0,4 н/к.

Через семь месяцев после пластики роговицы и два месяца после факоэмульсификации катаракты с имплантацией линзы на правом глазу визуализировалась сформированное васкуляризированное бельмо в нижней трети роговицы. Остальная часть роговицы прозрачная, без эпителиопатии, положение линзы правильное, центрированное. Острота зрения правого глаза — 0.1 н/к. При динамическом наблюдении в онкологическом диспансере с июня 2014 года (последний сеанс иммунотерапии) новых метастазов и очагов опухоли не выявлено, повторных оперативных вмешательств, химио- и лучевых терапий не было.

Через три года после хирургического лечения перфорации роговицы правого глаза зрение этого глаза составило 0,1 н/к, зрение левого глаза — 0,4 н/к.

Заключение

Приведённый клинический случай свидетельствует о высоком риске развития перфорации язвы роговицы у пациентов с онкологическими заболеваниями на фоне сниженного иммунитета после химиотерапии. Лечебное покрытие перфорации роговицы аутоконъюнктивальным лоскутом с блефарорафией, проведённое с целью органосохранения, демонстрирует удовлетворительный результат герметизации прободения оболочки роговицы. Созданное васкуляризированное бельмо затронуло оптическую зону роговицы с минимальными потерями, что впоследствии позволило осуществить экстракцию катаракты с восстановлением зрительных функций.

Хирургическое лечение перфорации роговицы аутотканями: клинический случай

Ключевые слова

Об авторе

Список литературы

1. Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы. Медицинский журнал. 2007; 4(22): 100-4.

2. Смирнова А.Ф., Котлубей Г.В., Голубов К.Э., Перекрестов М.Б. Хирургический метод лечения язв роговицы. Точка зрения. Восток-Запад. 2015; 2: 79-80.

4. Судалин А.В., Батманов Ю.Е. Применение кератопластики и пластики конъюнктивы в лечении глубоких кератитов (Обзор литературы). РМЖ. Клиническая офтальмология. 2003; 1: 1-3.

5. Ботабекова Т.К., Сулейменов М.С., Исергепова Б.И., Исенжан Г.А. Хирургическая и консервативная тактика в лечении тяжёлых форм язв роговицы. Точка зрения. Восток-Запад. 2015; 2: 23-5.

6. Gupta V. Polymicrobial keratitis after laser in situ keratomileusis. J. Refract Surg. 2001; 17(2): 147-148.

7. Rattanatam T. Trends in contact lens-related corneal ulcers. Cornea. 2001; 20(3): 290-294.

8. Ченцова Е.В., Вериго Е.Н., Хазамова А.И., Яни Е.В. Современные аспекты лечения язвенных поражений роговицы. Медицина науки. 2016; 2: 99-105.

9. Koizumi N., Inatomi T., Suzuki T. Cultivated epithetial stem cell transplantation in ocular surface disorders. Ophthalmology. 2001; 108 (9): 1569-1574.

10. Kuhnt H. Beitrage zur operativen Augenheilkunde. Jena; 1883.

Распад опухоли

Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.

Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.

Распад опухоли: что это такое?

Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.

Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.

Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.

Так что такое распад злокачественной опухоли, и чем он отличается от апоптоза, вызванного химиотерапией? При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.

При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов.

Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.

Причины распада злокачественной опухоли

Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.

Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.

С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.

Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани — секвестром.

Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (синдрому опухолевого лизиса, СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.

При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.

Симптомы распада злокачественной опухоли

Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая раковая интоксикация , нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.

Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:

рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.

Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:

в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;

обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.

Лечение распада опухоли

Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде, когда имеется опухолевая интоксикация и локальные проявления, прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим — «санитарным» вмешательствам.

Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции , основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.

Синдром лизиса опухоли и интоксикация при онкологии лечатся многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.

Если у пациента раковая интоксикация - сколько осталось жить ? Конечно же, это состояние, как и любое осложнение рака, ухудшает прогноз, негативно влияет на показатели выживаемости. Поэтому многое зависит от того, как быстро начато адекватное симптоматическое лечение, устранена интоксикация организма при раке . Как правило, в таких случаях речь идет уже о поздних стадиях заболевания, и нельзя точно сказать, сколько проживет пациент. Это зависит от многих факторов. Задача врачей - сделать всё, чтобы продлить жизнь больного и сохранить ее достойное качество.

Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.

Осложнения после химиотерапии

Осложнения после химиотерапии в той или иной комбинации симптомов разной выраженности обязательны при каждом цикле, поэтому клинические исследования учитывают эффективность химиопрепарата, спектр и частоту встречаемости побочных реакций. При противоопухолевой терапии невозможен баланс между результативностью и токсичностью, что обусловлено неизбирательным действием лекарств.

Виды осложнений после химиотерапии

Химиотерапия (ХТ) вредит каждой клетке организма, только прошедшие полноценный этап развития здоровые клетки более устойчивы к цитостатикам. Злокачественные клетки растут быстрее, пренебрегая собственной структурой, их главная задача — стремительность размножения. Первый контакт злокачественной опухоли с противораковым лекарством смертелен для её клеток, но дальше создается система защиты от ХТ, что позволяет ей выживать и захватывать новые области.

Не устойчивы к химиотерапии и быстро созревающие нормальные клетки, как лейкоциты и тромбоциты, половые и формирующие слизистые покровы, потому что их популяции не запрограммированы на длительное существование.

По механизму развития осложнения после химиотерапии подразделяются на 4 больших группы:

обусловленные действием препарата, включая местное повреждение и системные специфичные для определенного цитостатика и характерные для всех лекарств эффекты. Пример местной реакции — цистит после иринотекана, системного специфического повреждения — пневмотит после блеомицина, неспецифического — лейкопения;
обусловленные нарушениями иммунитета, в том числе аллергические и аутоиммунные процессы. Например, на таксаны развивается системная аллергия вплоть до анафилаксии, общее снижение иммунной защиты проявляется легкостью развития воспалительных заболеваний и активацией вируса герпеса;
непереносимость ХТ, так отсутствие клеточного фермента приводит к необыкновенно высокой токсичности фторурацила;
неблагоприятное взаимодействие лекарств особенно ярко проявляется при комбинированной ХТ, так таксаны с цисплатиной вдвойне вредят нервной системе.

Осложнения возникают в разное время:

острые — во время введения цитостатика и в первые сутки после ХТ;
ближайшие случаются на вторые сутки после цикла;
отсроченные развиваются после 7 суток;
отдаленные — минимально через месяц и могут появиться через годы.

Со стороны пищеварительной системы

Побочные эффекты со стороны слизистых оболочек составили химиотерапии плохую славу:

тошнота и рвота в ближайшее время;
отсроченные мукозиты — отсроченное разрушение слизистых ротовой полости (стоматит), пищевода (эзофагит), желудка (гастрит), тонкой кишки (энтерит), толстого кишечника (колит) и прямой кишки (ректит);
гепатотоксичность появится в отдалённый период, после нескольких курсов терапии.

Тошноту, а особенно рвоту, можно предотвратить и уменьшить. Мукозит разнообразен по выраженности и локализации, начинается с воспаления и отека, дальше формируются участки омертвения от микроскопических до видимых. При стоматите невозможно ни пить, ни есть, эзофагит и гастрит проявляется изжогой, поражение кишки — нарушениями стула, всегда беспокоит боль, подташнивание и анорексия.

Токсическое поражение печени формируется исподволь, когда изменяется только биохимия крови, печеночная ткань сама не болит, боль вызывается растяжением капсулы при увеличении печени. В тяжелых случаях возможна желтуха с температурой и интоксикацией, но самое опасное — печеночная недостаточность острая или через несколько лет в результате фиброза печени.

Со стороны иммунной системы

Действие ХТ на иммунитет чаще всего проявляется легкостью инфицирования, когда после курса «цепляются» бесконечные простуды, активизируются безвредно живущие на слизистых оболочках грибы, приводя к затяжной молочнице. Крайний случай иммунной супрессии — пневмония.

Иммунотерапия моноклональными антителами избыточно активирует систему защиты, приводя к аутоиммунным проявлениям. Иммуноопосредованная токсичность охватывает несколько систем органов, проявляясь аутоиммунным гепатитом, пульмонитом, поражениями кожи и сосудов, как правило, с интоксикацией, температурой и ухудшением состояния.

Со стороны кровеносной системы

Особенность большинства химиопрепаратов — раздражение слизистой кровеносных сосудов, которую снижают изменением технологии внутривенного введения. В большей мере от цитостатиков страдают вены верхних конечностей, получающие контактный химический ожог.

Некоторые лекарства приходится вводить либо очень быстро — болюсом, другие, наоборот, очень медленно капельно, затрачивая на одно введение от пары часов до нескольких суток. Клинически повреждение сосудов проявляется флебитами: болью и внутренним воспалением, отеком и покраснением кожи над сосудом. Воспаленная слизистая утолщается, замедление тока крови приводит к тромбозу. После неоднократного введения цитостатика просвет вены сужается и может полностью облитерироваться.

Особый вид осложнения химиотерапии экстравазация — разрыв сосуда с выходом химиопрепарата в окружающие ткани. Это происходит не из-за неловкости медсестры, расслаивается хрупкая сосудистая стенка, неоднократно пережившая ожог цитостатиком.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Скелет страдает от длительной гормональной терапии, для бисфосфонатов специфичен некроз нижней челюсти. Химиотерапия повреждает слизистую суставов, аналогично мукозиту, что проявляется воспалением с отеком, болью и ограничением движений. Иммунные и таргетные препараты приводят к аутоиммунным артритам.

Поражение цитостатиками мышечного скелета опосредовано нейротоксичностью, когда мышечные судороги и боль вызываются повреждением нервов, но не самой мышечной ткани.

Со стороны нервной системы

Нейротоксичность противоопухолевой терапии заслуживает отдельного разговора. Побочный эффект присущ нескольким группам цитостатиков и проявляется повреждением периферических нервов и нечасто — головного и спинного мозга. В подавляющем большинстве нарушается чувствительность, движения страдают реже.

Определены критичные дозы лекарств, сопряженные с развитием нейротоксичности, время развития повреждения вариабельно, может появиться и через несколько месяцев после завершения лечения. Особенность — в продолжительности клинических симптомов, у некоторых пациентов полного восстановление не случается.

Органы-мишени

Некоторые препараты имеют сродство к определенным клеткам. С одной стороны, это полезное таргетное свойство, позволяющее целенаправленное убийство злокачественных клеток. В схемы терапии плоскоклеточного рака кожи включают накапливающийся в эпителии блеомицетин, но скопления метаболитов лекарства в легочном эпителии приводит к «блеомициновому легкому» с затяжной пневмонией и легочной недостаточностью.

Другой пример органа-мишени для цитостатика — повреждение почечных канальцев цисплатиной, приводящее к развитию почечной недостаточности. Аналогично работают и антрациклины, избирательно повреждающие клетки миокарда.

Орган-мишень для иммуно-онкологических препаратов — лимфоциты, их активация помогает бороться с меланомой и раком легкого, но с другой стороны они вызывают специфические иммунологические побочные эффекты, описанные выше.

Внешность

Все цитостатики «портят» не только слизистые, но и кожу, делая её бледной и вялой. Страдают придатки кожи — волосы и ногти, они плохо растут, тусклые и расслаивающиеся. Волосы выпадают и истончаются.

Большинство препаратов не вызывает тотального облысения — алопеции, но частичная алопеция с пушащимися от внутренней слабости волосками и гнездами проплешин травмирует женщину не меньше полностью лысой головы. Впоследствии волосы изменяют цвет и структуру — утолщаются и завиваются.

Иммуно-онкологические препараты вызывают специфическое воспаление кожи с последующим обильным шелушением стоп и ладоней или распространенными прыщами — акне. Все проявления уходят без следа — шрамов не остается, но до полного восстановления проходит несколько месяцев моральных страданий.

Самочувствие после химиотерапии

Самочувствие после химиотерапии зависит не только от использованной комбинации лекарств и их доз, но и от исходного состояния здоровья, пола — у женщин осложнений больше, и психологических особенностей. Однозначно, что после цикла самочувствие хуже, чем до него.

Все циклы переносятся по-разному, и побочные реакции после первой химиотерапии не похожи на токсичность последующих циклов. Негативные проявления со стороны крови, сердечной мышцы, почек и нервной системы могут усугубиться. Мукозит, наоборот, протекает легче, потому что уже погибли самые чувствительные пласты слизистых клеток и вместо них образовалась прочная рубцовая ткань.

Самочувствие можно улучшить, ускорить восстановление тканей тоже возможно, при будущем курсе часть побочных реакций удается перевести в легкую степень или серьёзно нивелировать, как это умеют делать в нашей клинике.

Степени осложнений

Побочные эффекты по выраженности классифицируют так:

Для каждого цитостатика в процентах рассчитана токсичность 3-4 степени, но использование комбинаций лекарств может привести к внеплановым последствиям.

Сколько времени длятся побочные эффекты?

Продолжительность токсических явлений зависит от скорости восстановления поврежденной ткани, стандартное время — 21 день, за этот срок полностью восстанавливается кишечная слизистая и костный мозг. Для восстановления лейкоцитов и тромбоцитов достаточно недели, эритроциты потребуют более 4 месяцев.

Мукозиты могут растянуться на пару недель, но уже к концу первой недели симптоматика уменьшается.

Восстановление печени и почек, нервной системы может занять до года без каких-либо гарантий на 100% репарацию.

Волосы начинают расти к началу следующего цикла, ногти полностью сменяться через полгода.

Обследование после химиотерапии

Диагностика осложнений химиотерапии осуществляется при осмотре и по анализу крови — биохимическому и клиническому с лейкоцитами и тромбоцитами.

Анализ крови покажет истинную степень угнетения кроветворения, поэтому его сдают часто, после восстановления показателей достаточно сделать перед следующим циклом.

Мукозит потребует дополнительного обследования только при 3-4 степени. Поражение печени и почек первоначально обнаруживают по биохимии крови.

При симптомах неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо безотлагательное обследование с ЭКГ, эхокардиографией и специфическими кардиальными маркерами в крови.

Что делать после химиотерапии?

После окончания химиотерапии надо жить дальше, не замыкаясь в болезни и не погружаясь в прошедшие переживания. Дальнейшее наблюдение, возможно, потребует физической и психологической реабилитации.

Активный отдых — хорошее продолжение восстановления после химиотерапии, можно вернуться на работу, главное —уйти от неприятных воспоминаний тягот лечения.

В нашей клинике каждому пациенту составляется индивидуальный план наблюдения с графиком обследований, о которых пациента известят звонком, предлагая удобное время визита. Наблюдение после лечения злокачественного заболевания — наша забота, пациент должен жить дальше без лишних проблем.

Лечение осложнений

Лечение осложнений в традиционном плане не всегда возможно. Хорошо контролируется рвота, лекарства отлично справляются с лейкопенией, при высокой вероятности 3-4 степени угнетения белого ростка крови и до появления лейкопении — заблаговременно начинается введение колониестимулирующих факторов.

Нет специфических препаратов для купирования нейротоксичности химиотерапии, поэтому актуальна потребность в физиотерапии и разнообразных методиках нейрореабилитации.

При осложнениях со стороны органов ЖКТ, преимущественно слизистых и печени, возможно только симптоматическое лечение, поэтому так важен профессионализм врачебной команды и возможности клиники в организации интенсивной терапии и проведении вспомогательного восстановительного лечения, подборе адекватного питания.

Беременность после химиотерапии

Цитостатическая терапия не способствует репродукции и во время лечения беременность практически исключается. Немногочисленные исследования показали неопасность беременности для излечившихся от злокачественной опухоли, но ремиссия рака не совсем подходящее время для продолжения рода. После завершения химиотерапии беременность должна быть не только плановой, но и продуманной, следует помнить, что рак — хроническое заболевание, о полном излечении можно говорить по прошествии десятилетия.

Прием тамоксифена может поспособствовать неплановой беременности, поэтому молодым женщинам рекомендуется контрацепция. Адекватный способ предохранения предложит гинеколог, специализирующийся на онкологической патологии.

Секс после химиотерапии

Никаких препятствий для сексуальных отношений не существует, если купированы токсические реакции химиотерапии. При молочнице и других неблагоприятных симптомах со стороны слизистой оболочки половых путей — наследии противоопухолевого лечения у женщины, о перспективах возвращения к половой жизни необходимо посоветоваться с гинекологом.

Химиотерапия неблагоприятно сказывается на потенции, но с течением времени эректильная дисфункция должна пройти, но лучше обсудить проблемы с андрологом-урологом, сегодня выпускается достаточно средств для купирования временных проблем интимной жизни.

Месячные после химиотерапии

Средний срок восстановления менструального цикла после завершения последнего цикла химиотерапии — 6 месяцев, но до первых месячных может пройти и существенно меньший срок, всё зависит от гормонального возраста женщины. У входящей в климактерический период женщины лекарственная аменорея может плавно перетечь в постменопаузу без менопаузы — последней менструации.

Продолжительность жизни после химиотерапии

Продолжительность жизни онкологического больного определяется течением злокачественного процесса. Несмотря на устойчивый миф о высокой частоте смертности «от химиотерапии», от токсичности погибает ничтожно малое число пациентов — тысячные доли процента. Подавляющее большинство онкобольных умирает от прогрессирования заболевания, когда объем опухолевых масс уже не совмещается с продолжением человеческой жизни.

Наблюдательные исследования доказали большую частоту сердечно-сосудистых болезней и вероятность развития вторых злокачественных процессов через несколько десятилетий после лечения рака, но пока нет доказательств, что противоопухолевая терапия сокращает жизнь излечившихся от первичного злокачественного процесса.

Инвалидность после химиотерапии

Получение инвалидности после завершения радикального лечения злокачественного заболевания не обязательная опция. Инвалидность, как и пребывание на больничном, свидетельство нетрудоспособности, только более продолжительной.

Надо понимать, что инвалидность дается не на всю оставшуюся жизнь, а только на время сложной терапии и последующего восстановления. Группу без права работы могут дать на год, её снимут через год-два при отсутствии рецидива заболевания, либо присвоят «рабочую» 3-ю группу.

Если пациенту до достижения пенсионного возраста осталось менее 2 лет, можно претендовать на досрочную и пожизненную пенсию по инвалидности. Более молодым приходится возвращаться к трудовой деятельности, что очень непросто в статусе «бывшего» инвалида. Перед освидетельствованием на группу инвалидности следует основательно подумать — стоит ли это делать.

Профилактика осложнений после химиотерапии

Вероятность осложнений заложена в саму суть химиотерапии, часть побочных реакций можно ослабить, но невозможно предотвратить токсичность на 100%. В практической онкологии предупреждают рвоту и лейкопению, специфическая профилактика остальных неблагоприятных последствий не разработана. Онкологическая наука предлагает активно следить за состоянием и анализами, и при малейших неблагоприятных сдвигах начинать помогать организму пациента справляться с наименьшими потерями для здоровья.

Профессионализм химиотерапевта и лечебно-диагностические возможности клиники позволяют поддерживать защитные силы организма до начала цикла и во время него. В нашей Клинике не только проводят мониторинг показателей и самочувствия, но предлагают специальную нутритивную поддержку, разнообразные восстановительные процедуры и методики купирования токсичности.

Читайте также: