Синдром Верднига-Гоффманна (Werdnig-Hoffmann) - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 19.05.2024

Болезнь Верднига-Гоффмана — это спинальная мышечная атрофия 1 типа (СМА 1 типа). Спинальные мышечные атрофии характеризуются дегенерацией нервных клеток (моторных ядер) в самой нижней части мозга (нижний ствол мозга) и определенных моторных нейронов спинного мозга (клетки переднего рога), что приводит к мышечной слабости ствола и мышц конечностей вначале, с последующим возникновением затруднений при жевании, глотании и дыхании. Моторные нейроны — это нервные клетки, которые передают нервные импульсы от спинного или головного мозга (центральной нервной системы) к мышечной или железистой ткани.

Примерно 80 процентов больных со СМА имеют её тяжелую форму (т.е. болезнь Верднига-Гоффмана или СМА 1). Младенцы с болезнью Верднига-Гоффмана испытывают сильную слабость в возрасте до 6 месяцев, и самостоятельно не могут сидеть при размещении. Мышечная слабость, отсутствие двигательного развития и низкий мышечный тонус являются основными клиническими проявлениями СМА 1 типа. Младенцы с самым тяжелым прогнозом имеют проблемы с сосанием или глотанием. У некоторых наблюдается диафрагмальное (брюшное) дыхание в первые несколько месяцев жизни. Брюшное дыхание отмечается, когда живот выступает вперед во время вдоха. Обычно грудная клетка расширяется во время вдоха, поскольку межреберные мышцы (мышцы между ребрами) расширяются во время вдоха. Брюшное дыхание возникает, когда межреберные мышцы слабы, а мышца диафрагмы отвечает за вдох. Движение диафрагмы (мышцы между грудью и животом) расширяется, вызывая движение живота во время цикла вдоха. Часто наблюдается подергивание языка (фасцикуляции). Когнитивное развитие в норме. Большинство пораженных детей умирают в возрасте до 2 лет, но выживаемость может зависеть от степени дыхательной функции и респираторной поддержки.

Различные подтипы, СМА 0-4, зависят от возраста появления симптомов, а также от течения и прогрессирования заболевания. СМА представляет собой континуум или спектр заболевания с легким и тяжелым концом. Пациенты с СМА 0 очень слабы при рождении, нуждаются в немедленной искусственной вентиляции легких и никогда не могут дышать самостоятельно. Болезнь Верднига-Гоффмана, также известная как спинальная мышечная атрофия 1 типа (СМА 1) или острая спинальная мышечная атрофия, относится к людям, у которых симптомы проявляются в возрасте до 6 месяцев. Пациенты со СМА 2 проявляют симптомы в возрасте до 1 года, могут сидеть, но никогда не ходят. Пациенты со СМА 3 (болезнь Кугельберга-Веландера) проявляют симптомы после 1 года и могут ходить в течение определенного периода времени до потери двигательных способностей. У пациентов со СМА 4 типа симптомы не разовьются намного раньше 10 лет.

Все спинальные мышечные атрофии наследуются по аутосомно-рецессивному признаку. Молекулярно-генетическое тестирование показало, что все типы аутосомно-рецессивной СМА вызываются нарушениями или ошибками (мутациями) в гене SMN1 (от англ. Survival of motor neuron 1, что значит моторный нейрон выживания 1) на хромосоме 5.

Признаки и симптомы

Симптомы и прогрессирование СМА 1 типа или болезни Верднига-Гоффмана у разных людей различаются. Больные младенцы слабы до 6-месячного возраста. Ранние признаки включают общую мышечную слабость, снижение мышечного тонуса (гипотония), приводящее к «вялости», аномальной гибкости (гипермобильности) суставов, отсутствию сухожильных рефлексов, подергиванию (фасцикуляции) языка, лягушачьей позе c раздвинутыми (отведенными в сторону) бёдрами и согнутыми коленями, а также настороженный (тревожный) вид. Мышцы лица изначально не поражаются. Психическое развитие обычно в норме. Обычно ребенок не контролирует голову, не может перевернуться и не может сидеть или стоять. Кроме того, у детей со СМА могут возникнуть затруднения при сосании, глотании и дыхании; повышена восприимчивость к респираторным инфекциям, или другим осложнениям, которые могут привести к потенциально опасным для жизни аномалиям в первые месяцы или годы жизни.

У младенцев, у которых в течение нескольких месяцев до начала мышечной слабости, как представляется, наблюдается нормальное развитие, заболевание может иметь более медленно прогрессирующее течение. Несоразмерно поражены мышцы нижних конечностей. По мере прогрессирования заболевания снижение мышечного тонуса и слабость могут постепенно распространяться и влиять на почти все произвольные мышцы, за исключением определенных мышц, контролирующих движения глаз.

Скорость прогрессирования болезни Верднига-Гоффмана варьируется. В течение нескольких месяцев могут развиться затруднения дыхания (одышка) и запоры. Младенец может быть не в состоянии глотать. Может возникнуть дыхательная недостаточность или попадание пищи в легкие (аспирация) может вызвать удушье. Большинство пораженных детей умирают в возрасте до 2 лет, но выживание может зависеть от степени дыхательной функции.

Причины

Все формы спинальной мышечной атрофии вызваны мутациями гена SMN1 (от англ. Survival of motor neuron 1, что значит моторный нейрон выживания 1) в хромосомном локусе 5q11-q13. Второй ген, известный как ген SMN2 (моторный нейрон выживания 2), играет роль в развитии СМА. Ген SMN2 находится рядом с геном SMN1 на хромосоме 5. Хотя СМА вызывают мутации гена SMN1, были получены доказательства того, что SMN2 влияет на тяжесть заболевания; люди с большим количеством копий гена SMN2, как правило, имеют более мягкую форму спинальной мышечной атрофии.

Хромосомы, присутствующие в ядре клеток человека, несут его генетическую информацию. Клетки человеческого тела обычно имеют 46 хромосом. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, а половые хромосомы обозначены X и Y. У мужчин одна X и одна Y хромосома, а у женщин две X хромосомы. Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначенное буквой «p», и длинное плечо, обозначенное буквой «q». Хромосомы далее подразделяются на множество пронумерованных полос. Например, «хромосомный локус 5q11-q13» относится к полосам 11-13 на длинном плече хромосомы 5. Пронумерованные полосы указывают расположение тысяч генов, присутствующих на каждой хромосоме.

Генетические заболевания определяются комбинацией генов определенного признака, которые находятся на хромосомах, полученных от отца и матери. Все СМА наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Рецессивные генетические расстройства возникают, когда человек наследует один и тот же аномальный ген одного и того же признака от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген заболевания, он будет носителем болезни, но обычно бессимптомным. Риск для двух родителей-носителей передать дефектный ген и, следовательно, иметь больного ребенка, составляет 25% при каждой беременности. Риск иметь ребенка, который будет носителем заболевания, как и родители, составляет 50% при каждой беременности. Вероятность того, что ребенок получит нормальные гены от обоих родителей и будет генетически нормальным по данному признаку, составляет 25%.

Родители нескольких человек с болезнью Верднига-Гоффмана были близкими родственниками. Все люди несут 4-5 аномальных генов. Родители с кровным родством имеют больше шансов, чем неродственные родители, иметь один и тот же аномальный ген, что увеличивает риск рождения детей с рецессивным генетическим заболеванием.

Конкретная первопричина болезни Верднига-Гоффмана неизвестна. При СМА гены SMN1 и SMN2 продуцируют (кодируют) белок, который необходим для правильного функционирования моторных нейронов. Мутация SMN1 заставляет ген производить дефектный белок, который не может выполнять свою функцию. Считается, что ген SMN2 продуцирует частично эффективный белок, необходимый двигательным нейронам для функционирования. Вот почему люди с большим количеством копий SMN2 имеют более легкую форму СМА.

Дополнительные гены могут влиять на развитие СМА. Делеция гена NAIP (белка, ингибирующего апоптоз нейронов), который близок к гену SMN, также может быть связана с СМА. У большего числа пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана (СМА 1 типа), есть делеции NAIP. Некоторые исследователи предполагают, что потеря гена NAIP и/или различные мутации гена SMN могут играть роль в влиянии на тяжесть заболевания. Некоторые исследователи также указывают, что другие генетические факторы могут способствовать изменчивому клиническому проявлению расстройства.

Затронутые группы населения

Болезнь Верднига-Гоффмана — редкое заболевание, которое поражает в равной степени мужчин и женщин. По оценкам, распространенность всех типов мышечной атрофии позвоночника составляет 4-7,8 на 100 000 живорождений. Примерно 80% пациентов со СМА имеют форму Верднига-Гоффмана.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих заболеваний могут быть аналогичны симптомам болезни Верднига-Гоффмана. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

Врожденная мышечная дистрофия (ВМД) — общий термин для группы генетических мышечных заболеваний, которые возникают при рождении (врожденные) или в раннем младенчестве и имеют аналогичные признаки при микроскопическом исследовании мышечной ткани. Врожденная мышечная дистрофия обычно характеризуются пониженным мышечным тонусом (гипотония); прогрессирующей слабостью и дегенерацией (атрофией) мышц; аномально фиксированными суставами, которые возникают при утолщении и укорочении ткани, например, мышечных волокон, вызывая деформации и ограничивая движение пораженной области (контрактуры); и задержки в достижении основных двигательных навыков, таких как сидение или стояние без посторонней помощи. Некоторые формы ВМД могут быть связаны со структурными дефектами головного мозга и, возможно, с умственной отсталостью. Серьезность, конкретные симптомы и прогрессирование этих расстройств сильно различаются. Почти все известные формы ВМД наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Врожденные миопатии — группа нарушений мышц (миопатий), которые присутствуют при рождении (врожденные). Эти расстройства характеризуются мышечной слабостью, потерей мышечного тонуса (гипотония), снижением рефлексов и задержкой в достижении двигательных вех (например, ходьбы). При некоторых заболеваниях мышечная слабость прогрессирует и может привести к опасным для жизни осложнениям. Эта группа расстройств включает в себя заболевание центрального ядра, немалиновую миопатию центрального стержня, миопатию с гиалиновыми тельцами, центрально-ядерную миопатию, врожденную структурную миопатию с диспропорцией типов мышечных волокон. Врожденные миопатии обычно проявляются в новорожденном (неонатальном) периоде, но могут проявляться значительно позже, даже во взрослой жизни. В большинстве случаев наследование этих нарушений является либо аутосомно-рецессивным, либо аутосомно-доминантным. Диагноз устанавливается путем микроскопического исследования мышечной ткани.

Дополнительные нарушения включаются в дифференциальную диагностику мышечной атрофии позвоночника, включая множественный врожденный артрогрипоз, адренолейкодистрофию и врожденную миастению Гравис.

Диагностика

Заподозрить диагноз СМА можно на основании подробного анамнеза пациента, тщательного клинического обследования и выявления характерных признаков. Диагноз может быть подтвержден с помощью молекулярно-генетического тестирования, которое может определить, присутствует ли мутация в гене SMN. СМА вызывается частичной или полной потерей гена SMN, и у около 95 процентов затронутых пациентов обнаруживаются делеции обеих копий определенной части (экзон 7 или экзон 8) гена. Примерно у 5 процентов пострадавших будет обнаружена делеция экзона 7 в одной копии гена SMN и другая мутация в другой копии гена SMN.

До того, как стало доступно молекулярное тестирование, для диагностики использовались электронейромиография (нейрофизиологическое исследование мышц) и микроскопическое исследование образцов пораженной мышечной ткани (биопсия).

Тестирование носителя SMA гена — это молекулярно-генетические исследования, или ДНК- диагностика, при котором определяется количество копий гена SMN, в котором присутствуют экзоны 7 и 8.

Стандартные методы лечения

Лекарства, которое могло бы вылечить болезнь Верднига-Гоффмана нет. Лечение направлено на определенные симптомы, которые присутствуют у каждого больного. Для лечения может потребоваться команда специалистов.

Нусинерсен является антисмысловым олигонуклеотидом, направленным на выживание моторных нейронов-2 (SMN2), и одобрен FDA для лечения СМА у взрослых и детей. Его вводят интратекально. Он увеличивает включение экзона 7 в рибонуклеиновую кислоту-мессенджер SMN2 (мРНК) и способствует производству полноразмерного белка SMN.

— Поддерживающее лечение.

Лекарства, которые часто используются для улучшения симптомов, включают фенилбутират, вальпроевую кислоту, альбутерол и гидроксимочевину. К сожалению, клинические испытания не показали каких-либо определенных доказательств того, что эти лекарства предотвращают прогрессирование заболевания. Лечение направлено на контроль симптомов. Симптоматическое лечение направлено на поддержку при кормлении, дыхании и двигательной слабости.

Проблемы с кормлением.

Дети часто испытывают трудности с кормлением, у них может быть недостаточность питания или аспирационная пневмония, вызванная затруднением глотания. Трубки для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) могут помочь с питанием.

Проблемы с дыханием.

Детям может потребоваться неинвазивная поддержка аппарата искусственной вентиляции легких на начальном этапе, поскольку болезнь поражает дыхательные мышцы. По мере ухудшения симптомов им может потребоваться трахеостомия и искусственная вентиляция легких.

Двигательная слабость.

Физиотерапия и трудотерапия могут помочь в растяжении, укреплении мышц и минимизации контрактур. Могут быть полезны хирургические процедуры и подтяжки, помогающие при сколиозе.

Прогноз

Прогноз болезни Верднига-Гоффмана очень плохой. Заболевание проявляется в возрасте до 6 месяцев и представляет собой прогрессирующее мышечное заболевание, которое часто приводит к ранней смерти. Большинство пациентов умирают преждевременно либо в младенчестве, либо в раннем детстве, часто к 2 годам жизни. Это наиболее частая генетическая причина детской смертности.

Осложнения

Врач-терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист. Провожу профилактические мероприятия осложнений со стороны пищеварительной системы после долгой терапии НПВП и кроворазжижающими препаратами.

Верднига — Гоффманна спинальная амиотрофия

нарушение трофики мышц, обусловленное дегенеративным процессом в клетках передних рогов спинного мозга; характеризуется вялыми парезами и атрофией мышц; чаще наблюдается в детском возрасте — см. Амиотрофии.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое "Верднига — Гоффманна спинальная амиотрофия" в других словарях:

спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна — Werdnig Hoffmann amyotrophia спинальная амиотрофия Верднига Гоффманна. Клинически гетерогенное НЗЧ, форма амиотрофии , при которой преимущественно поражаются клетки передних рогов спинного мозга; наследуется по аутосомно… … Молекулярная биология и генетика. Толковый словарь.

амиотрофия — Нарушение двигательной функции мышц вследствие поражений периферических моторных нейронов; многие формы А. имеют наследственный характер А. Шарко Мари Тута, спинальная А. Верднига Гоффманна и др. [Арефьев В.А., Лисовенко Л.А. Англо русский… … Справочник технического переводчика

амиотрофия наследственная спинальная — (amyotrophia hereditaria spinalis; син.: амиотрофия семейная спинальная детского возраста, Верднига Гоффманна болезнь, Верднига Гоффманна прогрессивная мышечная атрофия) наследственная болезнь, проявляющаяся на первом году жизни (при медленном… … Большой медицинский словарь

Амиотрофия спинальная наследственная Верднига-Гоффманна — Син.: Болезнь Верднига-Гоффманна. Обычно проявляется на 2-4 м месяце гипотонией и выраженной задержкой моторного развития. В дальнейшем быстро прогрессирующая слабость и гипотония мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, диффузные… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

амиотрофия — amyotrophia амиотрофия. Hарушение двигательной функции мышц вследствие поражений периферических моторных нейронов; многие формы А. имеют наследственный характер А. Шарко Мари Тута , спинальная А. Верднига… … Молекулярная биология и генетика. Толковый словарь.

Верднига-Гоффманна болезнь — (G. Werdnig, род. в 1862 г., австрийский невропатолог; J. Hoffmann, 1857 1919, нем. невропатолог) см. Амиотрофия наследственная спинальная … Большой медицинский словарь

Верднига-Гоффманна прогрессивная мышечная атрофия — (G. Werdnig; J. Hoffmann) см. Амиотрофия наследственная спинальная … Большой медицинский словарь

Амиотрофия спинальная Оппенгейма — В настоящее время рассматривается как вариант врожденной формы болезни Верднига-Гоффманна (см.) с относительно доброкачественным течением. В клинической картине на первый план длительно выступает миатонический синдром (см.). При этом больные… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Болезнь Верднига-Гоффманна — См. Амиотрофия спинальная наследственная Верднига-Гоффманна … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Амиотрофи́и — (amyotrophia, единственное число; греч. отрицательная приставка а + mys, myos мышца + trophē питание) нарушение трофики мышц вследствие поражения периферического мотонейрона, сопровождающееся их дегенеративно дистрофическими изменениями,… … Медицинская энциклопедия

Миатония — I Миатония (myatonia; греч. mys, myos мышца + отрицательная приставка а + tonos напряжение; синоним: болезнь Оппенгейма, амиотония) синдром врожденной генерализованной гипотонии или атонии мышц. Причины, обусловливающие развитие М. и заболеваний … Медицинская энциклопедия

ВЕРДНИГА - ГОФФМАНА СИНДРОМ

ВЕРДНИГА - ГОФФМАНА СИНДРОМ (описан неврологами - австрийским G. Werdnig, 1844-1919, и немецким J. Hoffmann, 1857-1919; синоним - мышечная атрофия спинальная) - наследственное заболевание, характеризующееся избирательным поражением клеток передних рогов спинного мозга. В зависимости от возраста начала и темпов прогрессирования симптомов выделяют острую (тип 1) и промежуточную (тип 2) формы болезни. Острая форма проявляется либо внутриутробно уменьшением двигательной активности плода, либо сразу или вскоре после рождения генерализованной мышечной гипотонией, отсутствием или снижением сухожильных рефлексов при сохранной чувствительности, затруднением дыхания во время кормления; раньше поражаются нижние конечности (по сравнению с верхними) и проксимальные группы мышц (по сравнению с дистальными). В положении лежа характерно разведение нижних конечностей, дети не могут поднять ноги и не держат голову, опора на ноги отсутствует; грудная клетка уплощена из-за слабости межреберных мышц, живот, наоборот, выступает; наблюдается тремор пальцев рук; руки могут быть легко приведены к грудной клетке и заведены вокруг шеи по типу шарфа. У детей более старшего возраста рот открыт вследствие слабости жевательных мышц, отмечается слюнотечение; лицо амимичное; кашель и крик отсутствуют; часто происходит аспирация, что может быть причиной пневмонии или смерти. Продолжительность жизни до 2 лет от начала заболевания. При электронейромиографии регистрируется спонтанная активность («ритм частокола»). Промежуточная форма развивается после 2 месяцев жизни (до 2 лет), протекает медленнее, чем острая. Мышечная слабость может быть генерализованной, а может затрагивать только проксимальные отделы мышц нижних конечностей; к 2 годам сухожильные рефлексы не вызываются у всех больных; отмечаются тремор пальцев рук, фасцикулярные подергивания мышц, гипомимия, открытый рот, слюнотечение. У больных, доживших до 6-7 лет, развивается сколиоз. Продолжительность жизни до 10 лет от начала болезни. Наследуются обе формы по аутосомно-рецессивному типу. Диагноз может быть подтвержден ДНК-диагностикой, включая пренатальную (биопсия ворсинчатого хориона, амниоцентез, кордоцентез). Лечение симптоматическое.

G. Werdnig. Zwei frUhinfantile hereditare Falle von progressiver Muskelatrophie unter dem Bilde der Dystrophie, aber auf neurotischer Grundlage. Archiv fUr Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlin, 1891; 22: 437-481.

J. Hoffmann. Weitere Beitrage zur Lehre von der progressiven neurotischen Muskeldystrophie. Deutsche Zeitschrift fUr Nervenheilkunde, Berlin, 1891; 1: 95-120.

Энциклопедический словарь по психологии и педагогике . 2013 .

Полезное

Смотреть что такое "ВЕРДНИГА - ГОФФМАНА СИНДРОМ" в других словарях:

МКБ-10: Класс VI — Список классов Международной классификации болезней 10 го пересмотра Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II. Новообразования Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный… … Википедия

МКБ-10: Класс G — Список классов Международной классификации болезней 10 го пересмотра Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II. Новообразования Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный… … Википедия

МКБ-10: Код G — Список классов Международной классификации болезней 10 го пересмотра Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II. Новообразования Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный… … Википедия

РЕТАБОЛИЛ — Действующее вещество ›› Нандролон* (Nandrolone*) Латинское название Retabolil АТХ: ›› A14AB01 Нандролон Фармакологическая группа: Анаболики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› C50 Злокачественные новообразования молочной железы ›› G12.0… … Словарь медицинских препаратов

Верднига-Гоффманна болезнь

Амиотрофи́я насле́дственная спина́льная — (amyotrophia hereditaria spinalis; син.: амиотрофия семейная спинальная детского возраста, Верднига Гоффманна болезнь, Верднига Гоффманна прогрессивная мышечная атрофия) наследственная болезнь, проявляющаяся на первом году жизни (при медленном… … Медицинская энциклопедия

Гликогено́зы — (glycogenosis, единственное число; гликоген + sis; синоним: болезнь накопления гликогена, гликогеновая болезнь) группа наследственных болезней, которые обусловлены недостаточностью ферментов, участвующих в обмене гликогена; характеризуются… … Медицинская энциклопедия

Де́тские параличи́ — непрогрессирующие неврологические расстройства, возникающие в результате повреждения нервной системы на разных этапах развития. Различают детские периферические параличи (см. Родовая травма новорожденных (Родовая травма новорождённых)) и детские… … Медицинская энциклопедия

Миопати́и — (греч. mys, myos мышца + pathos страдание, болезнь) нервно мышечные заболевания, характеризующиеся прогрессирующим развитием первичного дистрофического или вторичного (денервационного) атрофического процесса в скелетной мускулатуре,… … Медицинская энциклопедия

Амиотрофия Верднига-Гоффмана ( Детская спинальная мышечная атрофия , Спинальная мышечная атрофия I типа )

Амиотрофия Верднига-Гоффмана — это наиболее злокачественная спинальная мышечная атрофия, развивающаяся с рождения или в первые 1-1,5 года жизни ребенка. Характеризуется нарастающими диффузными мышечными атрофиями, сопровождающимися вялыми парезами, прогрессирующими до полной плегии. Как правило, амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с костными деформациями и врожденными аномалиями развития. Диагностическую основу составляет анамнез, неврологический осмотр, электрофизиологические и томографические исследования, анализ ДНК и изучение морфологического строения мышечной ткани. Лечение слабо эффективно, направлено на оптимизацию трофики нервной и мышечной тканей.

МКБ-10

Общие сведения

Амиотрофия Верднига-Гоффмана является самым тяжелым вариантом из всех спинальных мышечных атрофий (СМА). Ее распространенность находится на уровне 1 случай на 6-10 тыс. новорожденных. Заболевание имеет несколько форм: врожденную, промежуточную (раннюю детскую) и позднюю. Целый ряд специалистов выделяет последнюю форму как самостоятельную нозологию — амиотрофию Кугельберга-Веландера. Отсутствие этиотропного и патогенетического лечения, ранний летальный исход ставят курирование пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана в ряд наиболее сложных задач, стоящих перед современной неврологией и педиатрией.

Амиотрофия Верднига-Гоффмана — наследственная патология, кодируемая поломкой в генетическом аппарате на уровне локуса 5q13 5-й хромосомы. Ген, в котором происходят мутации, получил название survival motor neuron gene (SMN) — ген, ответственный за выживание мотонейронов. У 95% пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана отмечается делеция теломерной копии этого гена. Тяжесть СМА прямо коррелирует с протяженностью участка делеции и сопутствующим наличием изменений (рекомбинации) в генах H4F5, NAIP, GTF2H2.

Носителем измененного гена, обуславливающего возникновение заболевания, является каждый 50-й человек. Но благодаря аутосомно-рецессивному типу наследования, патология у ребенка проявляется только тогда, когда соответствующая генетическая аберрация имеется и у матери, и у отца. Вероятность рождения ребенка с патологией в такой ситуации составляет 25%.

Патогенез

Результатом аберрации SMN-гена является недоразвитие мотонейронов спинного мозга, локализующихся в его передних рогах. Следствием становится недостаточная иннервация мышц, приводящая к их выраженной атрофии с потерей мышечной силы и прогрессирующим угасанием способности совершать активные двигательные акты. Основную опасность представляет слабость мышц грудной клетки, без участия которых невозможны движения, обеспечивающие дыхательную функцию. При этом сенсорная сфера на всем протяжении заболевания остается интактной.

Симптомы амиотрофии

Врожденная форма

СМА I клинически манифестирует до 6-месячного возраста. Внутриутробно может проявляться вялым шевелением плода. Зачастую мышечная гипотония отмечается с первых дней жизни и сопровождается угасанием глубоких рефлексов. Дети слабо кричат, плохо сосут, не могут держать голову. В отдельных случаях (при более позднем дебюте симптомов) ребенок учится держать голову и даже сидеть, но на фоне развития заболевания эти навыки быстро исчезают. Характерны ранние бульбарные нарушения, понижение глоточного рефлекса, фасцикулярные подергивания языка.

Данная амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с олигофренией и нарушениями формирования костно-суставного аппарата: деформациями грудной клетки (воронкообразной и килевидной грудной клеткой), искривлением позвоночника (сколиозом), контрактурами суставов. У многих пациентов выявляются другие врожденные аномалии: гемангиомы, гидроцефалия, косолапость, дисплазия тазобедренных суставов, крипторхизм и пр.

Течение СМА I наиболее злокачественное с быстро нарастающей обездвиженностью и парезом дыхательной мускулатуры. Последний обуславливает развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, выступающей основной причиной летального исхода. В связи с нарушением глотания возможен заброс пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии, которая может явиться смертельно опасным осложнением спинальной амиотрофии.

Ранняя детская форма

СМА II дебютирует после 6-месячного возраста. К этому периоду дети имеют удовлетворительное физическое и нервно-психическое развитие, в соответствии с возрастными нормами приобретают навыки держать голову, переворачиваться, садиться, стоять. Но в подавляющем большинстве клинических случаев дети так и не успевают научиться ходить. Обычно эта амиотрофия Верднига-Гоффмана манифестирует после перенесенной ребенком пищевой токсикоинфекции или другого острого инфекционного заболевания.

В начальном периоде периферические парезы возникают в нижних конечностях. Затем они достаточно быстро распространяются на верхние конечности и мускулатуру туловища. Развивается диффузная мышечная гипотония, происходит угасание глубоких рефлексов. Наблюдаются контрактуры сухожилий, тремор пальцев, непроизвольные мышечные сокращения (фасцикуляции) языка. На поздних стадиях присоединяются бульбарные симптомы, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Течение более медленное, чем у врожденной формы болезни Верднига-Гоффмана. Пациенты могут доживать до 15-летнего возраста.

Амиотрофия Кугельберга-Веландера

СМА III - наиболее доброкачественная спинальная амиотрофия детского возраста. Манифестирует после 2-х лет, в отдельных случаях в период от 15 до 30 лет. Отсутствует задержка психического развития, длительное время пациенты способны самостоятельно двигаться. Некоторые из них доживают до глубокой старости, не теряя способности к самообслуживанию.

Больные спинальной мышечной атрофией I типа находятся под наблюдением детских неврологов и неонатологов. Большое значение имеет возраст манифестации заболевания - для амиотрофии Верднига-Гоффмана характерно развитие с момента рождения до 6 месяцев. В анамнезе часто имеются сведения о позднем и вялом шевелении плода во время беременности.

При осмотре ребенка обращается внимание на выраженную мышечную гипотонию, неспособность самостоятельно сидеть или удерживать голову, типичную «позу лягушки» - плечи приподняты, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и повернуты кнаружи. Отмечаются мышечные подергивания, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, грубые костные деформации (колоколообразная грудная клетка, Х-образные нижние конечности). Для подтверждения диагноза назначаются следующие дополнительные исследования:

Лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови обнаруживается небольшое повышение концентрации креатинфосфокиназы. У некоторых пациентов данный показатель может находиться в пределах нормальных значений. При анализе газов крови выявляется снижение парциального давления кислорода (paO2) и увеличение углекислого газа (paCO2).
Спирометрия. Вследствие выраженной мышечной слабости дыхательной мускулатуры при измерении функции внешнего дыхания отмечаются рестриктивные нарушения в виде снижения жизненной емкости легких.
ЭНМГ. При выполнении игольчатой электронейромиографии удается зафиксировать следующие изменения - резкое уменьшение скорости проведения и амплитуды вызванных потенциалов, спонтанную биоэлектрическую активность в покое (фасцикуляции, фибрилляции).
Гистология. При патоморфологическом исследовании мышечного биоптата обнаруживается пучковая атрофия мышечных волокон, чередующаяся с неизмененной мышечной тканью, гипертрофированными миофибриллами и соединительнотканными разрастаниями.
ДНК-анализ. Верифицирующий тест, позволяющий достоверно установить диагноз. Методом полимеразной цепной реакции выявляется генетическая мутация (делеция) SMN1 экзона 7.

Амиотрофию Верднига-Гоффмана следует дифференцировать с другими генетически обусловленными нервно-мышечными заболеваниями, имеющими такое же быстропрогрессирующее течение. К ним относятся врожденные структурные миопатии, ювенильный боковой амиотрофический склероз, синдром Фукуямы.

Лечение амиотрофии Верднига-Гоффмана

Немедикаментозная терапия

Для прохождения лечения все больные подлежат обязательной госпитализации в стационар. В тяжелых ситуациях (например, при выраженной гипоксемии вследствие слабости дыхательных мышц) пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии и подключают к аппарату ИВЛ. На сегодняшний день не существует этиотропной терапии амиотрофии Верднига-Гоффмана. Все мероприятия носят симптоматический и паллиативный характер. Применяются следующие методы лечения:

Обеспечение питания. Так как процесс глотания у многих пациентов затруднен, особое внимание уделяется вопросу кормления. Консистенция пищи должна быть полутвердой, положение ребенка - вертикальным. При необходимости устанавливается назогастральный зонд.
Физиотерапия. Для улучшения метаболизма в мышечных тканях проводятся сеансы электрофореза, электростимуляция модулированным током, грязевые аппликации.
ЛФК. С целью повышения мышечного тонуса необходимы регулярные физические упражнения - пассивные (выполняются специалистом) с постепенным переходом на активные (выполняются самим пациентом).
Ортопедическое лечение. Для борьбы с костно-суставными деформациями, а также для их предупреждения используются ортопедические приспособления (корсеты, ортезы, иммобилизирующие шины), фиксирующие различные части тела.
Респираторная поддержка. Важное место в лечении занимает устранение кислородной недостаточности. В зависимости от тяжести состояния больного назначаются ингаляции кислорода через лицевую маску/назальную канюлю или неинвазивная вентиляция легких через портативные аппараты ИВЛ.

Медикаментозная терапия

Для достижения максимального эффекта лечение должно быть комплексным, проводиться непрерывно и подбираться индивидуально для конкретного пациента. Лекарственные препараты, применяющие для лечения амиотрофии Верднига-Гоффмана следующие:

Метаболические средства. Для улучшения метаболических процессов в нервных клетках и мышечной ткани назначается коэнзим Q10, L-карнитин, ноотропы. Также для стимуляции регенерации нервной ткани используют высокие дозы витаминов группы В (В1, В6, В12).
Вальпроаты. Противоэпилептические препараты из группы производных вальпроевой кислоты способны увеличивать образование белка выживания мотонейронов (SMN), что впоследствии может улучшать клиническое течение заболевания.
ИПП и прокинетики. Ингибиторы протонной помпы (пантопразол) и ЛС, ускоряющие моторику желудочно-кишечного тракта (итоприд), помогают в борьбе с гастроэзофагеальным рефлюксом, который часто возникает у больных АВГ вследствие выраженного нарушения глотания.
Муколитики и отхаркивающие средства. С целью борьбы с такими дыхательными проблемами как слабое откашливание, скопление в дыхательных путях густой мокроты, применяются препараты разжижающие мокроту (ацетилцистеин) и стимулирующие ее отхаркивание (терпингидрат).

Хирургическое лечение

При развитии грубых деформаций грудной клетки и позвоночника или крайне выраженных контрактур суставов показаны ортопедические операции. У лежачих больных, страдающих постоянно рецидивирующими пневмониями, выполняется трахеостомия. При гастроэзофагеальном рефлюксе, резистентном к медикаментозному лечению, прибегают к лапароскопической фундопликации Ниссена.

Новейшие разработки

Ведутся постоянные исследовательские работы по поиску эффективного лекарства для терапии спинальной мышечной атрофии. Наиболее перспективным направлением считается генная терапия. В клинической практике уже используются антисмысловые олигонуклеотиды, исправляющие дефекты матричной РНК в гене SMN2 (Спинраза).

Врожденная амиотрофия Верднига-Гоффмана имеет крайне неблагоприятный прогноз. При ее манифестации в первые дни жизни ребенка, его гибель, как правило, происходит до 6-месячного возраста. При начале клиники после 3-х месяцев жизни, летальный исход наступает в среднем к возрасту 2 года, иногда — к 7-8 годам. Ранняя детская форма характеризуется более замедленным прогрессированием, дети погибают в возрасте 14-15 лет.

Профилактика

Первичная профилактика амиотрофии Верднига-Гоффмана заключается в пренатальной диагностике. При обнаружении в биоптатах ворсин хориона или амниотической жидкости мутации SMN1 показано прерывание беременности. Вторичная профилактика сводится к предупреждению осложнений - аспирационной пневмонии, контрактур суставов, инфекций нижних дыхательных путей.

2. Spinal muscular atrophy: clinical classification and disease heterogeneity/ Russman B.S.// Child Neurology - 2007; 22(8).

3. Regulation of SMN protein stability/ Burnett B.G., Muñoz E., Tandon A. et al.// Mol. Cell. Biol. - 2009. - V. 29. - № 5.

4. A cell system with targeted disruption of the SMN gene: functional conservation of the SMN protein and dependence of Gemin2 on SMN/ Wang J., Dreyfuss G.// J. Biol. Chem. - 2001. - V. 276. - № 13.

Читайте также: