Синдром Снеддона-Уилкинсона (Sneddon-Wilkinson) - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 01.05.2024

Kretschmer L, Maul JT, Hofer T, Navarini AA. Interruption of Sneddon-Wilkinson Subcorneal Pustulation with Infliximab.

Лечение субкорнеального пустулёза Снеддона-Уилкинсона инфликсимабом

Кречмер Л., Мауль Дж.-Т., Наварини А.А., Отделение дерматологии Университетской больницы Цюриха, Цюрих, Швейцария; Хофер Т., Praxisgemeinschaft Winkelried, Веттинген, Швейцария

Введение

Субкорнеальный пустулезный дерматоз (СКПД) - редкое хроническое рецидивирующее кожное заболевание, впервые описанное Снеддоном и Уилкинсоном [1] в 1956 году.

Характерными первичными элементами сыпи являются пустулы, которые могут эволюционировать в пузыри с дряблой покрышкой с гнойным содержимым в нижней части и прозрачным сорозным содержимым в верхней. Свежие пустулы достигают нескольких миллиметров в диаметре и могут сливаться в кольцевые фигуры. Разрыв пузырей может привести к поверхностному шелушению, образованию корки и вторичной гиперпигментации. Типичные локализации включают туловище, межпальцевые области и сгибательные поверхности конечностей [2].

Характерная гистологическая картина СКПД включает поверхностное расщепление ниже рогового слоя, с обилием нейтрофилов в пузыре, но без спонгиоза или акантолиза эпидермиса. Кроме того, в верхней части дермы обнаруживается смешанный периваскулярный воспалительный инфильтрат. Иммунофлуоресценция отрицательна [3].

Скопление нейтрофилов в настоящее время признано важным признаком СКПД [4, 5], но его основные причины остаются недостаточно изученными. Тем не менее, роль ФНО была установлена.

Сообщалось о повышенном уровне цитокинов в сыворотке крови и содержимом пузырей [6], что может приводить к активации и накоплению нейтрофилов [7, 8].

Кроме того, в нескольких клинических отчетах описана эффективная off-label терапия с использованием блокаторов ФНО в случаях недостаточного ответа на терапию первой линии, например, дапсоном [7, 9].

Клинический случай

29-летний IT-специалист, мужчина в течение 3-х недель отмечает тяжелые прогрессирующие гнойничковые высыпания на коже. Очаги поражения начинались как пятнисто-папулезная сыпь на коже подмышечных впадин пациента через 1 день после посещения бани и распространялись в течение следующих дней.

Предшествующая терапия топическими пероральными кортикостероидами в высоких дозах, а также амоксициллином оказалась неэффективной. При первичном осмотре в нашем отделении у пациента были обнаружены бляшки и большие пузыри с дряблой покрышкой, которые имелись на большей части туловища пациента (рис. 1а), а также лицо и межпальцевые области.

На некоторых пузырях наблюдалось гипопионоподобное скопление гноя в нижней части и прозрачной жидкости в верхней. На лопнувших пузырях по краям образовались корочки и чешуйки. Слизистые оболочки не затронуты. Пациент страдал от зуда, однако лихорадка и другие симптомы системного заболевания отсутствовали.

Из-за тяжести поражения кожи пациента и связанного с этим риском септических осложнений он был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения. Вирусологическое обследование на простой герпес оказалось отрицательным. Культуральное исследование содержимого пузырей показало обильный рост β-гемолитических стрептококков и золотистого стафилококка.

Таким образом, было заподозрено (хотя и очень тяжелое) буллезное импетиго, которое лечили назначением ванночек с перманганатом калия и ежедневным внутривенным введением амоксициллин-клавуланата (Аугментина) в соответствии с тестом на чувствительность к антибиотикам.

Кроме того, назначали местное лечение кортикостероидами и противозудное средство полидоканол. Однако бактериальные культуры, полученные со дна пузырей, были отрицательными. В лучшем случае было незначительное улучшение в результате 2 курсов амоксициллина в общей сложности (перорально, затем внутривенно) в течение 13 дней (рис. 1B).

Прямая иммунофлуоресценция образца кожи из первичных очагов была отрицательной, как и серологический скрининг на антитела против дермальных антигенов, включая десмоглеин 1 и 3. Гистопатология выявила субкорнеальные пустулы, только с умеренным акантолизом и отсутствием спонгиоза нижележащего эпидермиса (рис. 1с).

Пересмотр всех результатов привел нас к постановке диагноза СКПД. Дополнительные тесты были проведены для скрининга пациента на наличие системных заболеваний, которые ранее были связаны с СКПД, а именно IgA или IgG гаммапатии и множественной миеломы, но они были неубедительными.

Была введена однократная доза инфликсимаба 350 мг. Эпителизация наблюдалась через 1 день после начала лечения, а регресс кожных поражений наступала через несколько дней (рис. 1D).

Остаточное рубцевание и вторичная гиперпигментация наблюдались при 2-месячном наблюдении (рис. 1е).

Никаких побочных эффектов в ответ на введение инфликсимаба отмечено не было. Была начата ежедневная поддерживающая терапия дапсоном, которая привела к снижению уровня гемоглобина и должна была быть прекращена через 2 месяца.

При формировании небольших шелушащихся очагов начинали поддерживающую терапию инфликсимабом. С тех пор у пациента не было рецидивов.

СКПД - редкое кожное заболевание, которое обычно встречается у женщин старше 40 лет [2]. Сообщалось о некоторых случаях заболевания у детей и подростков, но в некоторых случаях было атипичное течение [3].

Сопутствующие системные симптомы или наличие в анамнезе других кожных заболеваний могут осложнить постановку диагноза. В частности, дифференциация между СКПД и пустулезным псориазом может быть очень сложной задачей [10].

Кроме того, возможна вторичное инфицирование стрептококками или видами S. aureus [3], что может затруднить первоначальное отличие СКПД от буллезного импетиго [11]. Обсуждался вопрос о том, является ли СКПД независимым заболеванием или, скорее, представляет собой разновидность других заболеваний [12].

Было описано перекрёстное течение с IgA-дерматозом[4], которое было связано с аутоантигеном десмоколлином 1 [13].

Хотя течение СКПД обычно считается доброкачественным, оно может быть связано с несколькими системными заболеваниями. Примечательно, что наблюдались гаммопатия IgA или IgG и другие лимфопролиферативные нарушения, особенно множественная миелома [3, 14].

Эти данные могут указывать на определенную предрасположенность к нарушению иммунной регуляции. Хотя субкорнеальное накопление нейтрофилов, по-видимому, является отличительным признаком СКПД, его точный патогенез до сих пор не известен.

Несколько хемотаксических факторов были вовлечены в рекрутирование и инвазию нейтрофилов, включая провоспалительный цитокин ФНО [6].

Эти данные хорошо согласуются с клиническими отчетами об успешном применении блокаторов ФНО в случаях, рефрактерных к терапии первой линии, в основном дапсоном [7, 9].

Полные ответы на этанерцепт наблюдались в 3 случаях, в 1 из которых пациент получал комбинацию с низкими дозами ацитретина [19, 20], а один отчет описывает почти полный ответ [21]. В 1 случае наблюдался полный ответ на адалимумаб [22].

После потери эффективности анти-ФНО-препарата переход на другой препарат был успешным. В одном случае описана ступенчатая потеря эффективности инфликсимаба, а затем этанерцепта, но сохранение ответа на адалимумаб [23].

Учитывая эти случаи, описанные в литературе на сегодняшний день, и тяжесть проявлений, наблюдаемых в этом случае, пациент исключительно хорошо реагировал на лечение инфликсимабом.

При однократном приеме препарат вызывал прекращение образования пустул, демонстрируя силу таргетной терапии при редких нейтрофилопосредованных заболеваниях.

Синдром Снеддона-Уилкинсона (Sneddon-Wilkinson) - синонимы, авторы, клиника

- Редкое состояние, которое встречается повсеместно.

- Хроническое рецидивирующее заболевание с доброкачественным течением, часто сопутствует различным формам иммунной дисфункции (обычно моноклональной гаммапатией иммуноглобулина А). Наличие внутриэпидермальных отложений IgA указывает на взаимосвязь с IgA-пузырчаткой.

- Высыпания в форме вялых, сливающихся пустул; рисунок часто кольцевидный или серпигинозный.

- Высыпания обычно распределяются симметрично и локализуются в подмышечной области, паховой области, под молочными железами, на сгибательных участках конечностей и на животе.

- При гистологическом исследовании обнаруживают субкорнеальные пустулы, наполненные полиморфноядерными лейкоцитами.

Субкорнеальный пустулезный дерматоз (СПД, болезнь Снеддона-Уилкинсона) — редкое хроническое, рецидивирующее пустулезное заболевание, для гистологической картины которого характерны субкорнеальные пустулы, содержащие множество нейтрофилов. Впервые состояние было описано в 1956 г. Sneddon и Wilkinson, которые выделили СПД в группе других неклассифицированных пустулезных высыпаний.

В настоящее время эти случаи обычно классифицируются как СПД-тип IgA пузырчатки, но остается вопрос: является ли форма с отложениями IgA в эпидермисе подтипом СПД или это новый вариант пузырчатки, который во всем остальном не отличается от «классического» СПД.

а) Эпидемиология. Расовой предрасположенности не имеется. Большинство описанных случаев заболевания приходится на представителей белой расы, однако болезнь также наблюдается у африканцев, японцев и китайцев. СПД чаще встречается у женщин и лиц старше 40 лет, однако заболевание может возникать в любом возрасте. Пустулезное высыпание было описано и у собак; при этом клинические симптомы и гистологическая картина напоминали клинико-морфологические проявления при заболевании человека, а лечение дапсоном также было эффективным.

б) Этиология и патогенез синдрома Снеддона-Уилкинсона. Причина субкорнеального пустулезного дерматоза (СПД) неизвестна. При культурологическом исследовании содержимого пустул рост бактерий не обнаруживается. Несмотря на продолжающиеся дискуссии, роль таких пусковых механизмов, как предшествующие или сопутствующие инфекции, не исключена. В патогенезе предполагается участие иммунологических механизмов; так, у пациентов, клинические признаки которых напоминали СПД, обнаружили отложения IgA в эпидермисе.

У некоторых их этих пациентов имелись циркулирующие антитела к IgA в тех же участках эпидермиса. В этих случаях десмоколлин-1 описан как аутоантиген. Болезнь классифицировали как редкий вариант пузырчатки (СПД-тип IgA пузырчатки). Патогенетическую роль этих антител еще предстоит выяснить.

В отдельных случаях сочетание субкорнеального пустулезного дерматоза (СПД) с другими заболеваниями может представлять собой нечто большее, чем простое совпадение. У ряда пациентов выявляют повышенный уровень IgA в сыворотке крови, сообщается также, что СПД наблюдается в случаях IgA-парапротеинемии и множественной миеломы с секрецией IgA. Кроме того, СПД развивается на фоне гангренозной пиодермии, язвенного колита и болезни Крона.

С другой стороны, гангренозная пиодермия нередко встречается у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, парапротеинемией и миеломой. Отражает ли сосуществование этих состояний наличие общих патогенетических механизмов, еще предстоит выяснить, однако еще одним общим знаменателем, объединяющим эти заболевания, является их реакция на терапию сульфонами и сульфонамидами.

Другие ассоциации, о которых сообщалось до настоящего времени, включают IgG парапротеинемию, CD30+ анапластическую крупноклеточную лимфому, лимфому маргинальной зоны, немелкоклеточный рак легких, апудому, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, гипертиреоидизм и пневмонию, вызванную микоплазменной инфекцией.

Субкорнеальный пустулезный дерматоз:
А. Типичное распределение. Следует отметить выраженное поражение паховой области и живота.
На ранее пораженных участках заметны гиперпигментированные пятна.
Б. На крупном плане видно слияние пустул, которые образуют сферические и кольцевидные рисунки.
Высыпания на различных стадиях развития расположены рядом.
На правой нижней конечности формируются новые пустулы с характерным образованием гноя в нижней части пустулы.

Первичные очаги представляют собой маленькие, дискретные вялые пустулы или везикулы, которые быстро становятся пустулезными; они обычно возникают группами, в течение нескольких часов, на нормальной или слегка эритематозной коже. В определенных зонах гной обычно скапливается в нижней части пустул. Поскольку пустулы, как правило, склонны к слиянию, то они часто, но не всегда, образуют сферические, кольцевидные или причудливые серпигинозные рисунки.

Через несколько дней пустулы вскрываются, подсыхают и формируются тонкие, поверхностные чешуйки и корки, очень напоминающие импетиго. Периферическое распространение очагов с последующим заживлением в центре приводит к образованию полициклических эритематозных участков, на которых возникают новые пустулы, в то время как другие исчезают. Не наблюдается ни атрофии, ни рубцов, однако на ранее пораженных участках встречаются редкие коричневатые пигментации.

Периоды покоя длятся от нескольких дней до нескольких недель, затем может последовать внезапное развитие новых высыпаний. Высыпания, как правило, симметричны, поражают преимущественно подмышечные впадины, паховую область, область живота, область под молочными железами, разгибательные участки конечностей. В редких случаях могут поражаться лицо, ладони и подошвы. Волосистая часть кожи головы и слизистые оболочки всегда остаются свободными от очагов.

Субъективными симптомами у некоторых пациентов являются эпизодический зуд и жжение, однако общие симптомы при этом отсутствуют, также как и изменения в стандартных лабораторных показателях.

Морфология и биопсия субкорнеального пустулезного дерматоза

Главный признак болезни — строго субкорнеальные пустулы, наполненные полиморфноядерными лейкоцитами; при этом эозинофилы встречаются крайне редко. В образовании пустул акантолиз не принимает участия, однако в старых высыпаниях можно обнаружить несколько акантолитических клеток (вторичный акантолиз). Интересно, что эпидермальный слой, находящийся под пустулой, практически не имеет патологических изменений, и, кроме вариабельного количества мигрирующих лейкоцитов, признаков спонгиоза или цитолитического повреждения эпидермальных клеток не наблюдается.

В дерме выявляют периваскулярный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, редкие мононуклеарные клетки и эозинофилы.

У группы пациентов с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции обнаруживаются отложения IgA в эпидермисе. В этих случаях, IgA располагается либо внутри клетки (по типу пузырчатки), либо по всему эпидермису, либо ограничен только его верхними слоями. В единичных случаях методом непрямой иммунофлюоресценции были выявлены циркулирующие антитела к IgA, направленные против внутриклеточного вещества эпидермиса. В настоящее время такие случаи обычно описывают как СПД-тип IgA пузырчатки.

При ультраструктурных исследованиях кожи, расположенной вокруг очагов, определяется цитолиз кератиноцитов, ограниченный гранулярным слоем; формирование пустул считается вторичным явлением, которое вызвано инвазией и субкорнеальной аккумуляцией лейкоцитов.

Субкорнеальный пустулезный дерматоз.
Строго субкорнеальные пустулы, наполненные полиморфноядерными лейкоцитами, при этом в подлежащих эпидермальных слоях отмечаются лишь незначительный отек и несколько мигрирующих лейкоцитов.
Наблюдается умеренный воспалительный инфильтрат вокруг кровеносных сосудов дермы.

Дифференциальная диагностика болезни Снеддона-Уилкинсона

Ранние местные высыпания при субкорнеальном пустулезном дерматозе (СПД) по клиническим проявлениям и гистологическим признакам могут не отличаться от импетиго, но на правильный диагноз должны указать схема расположения очагов, отсутствие бактерий в пустулах, неэффективность местной и системной антибиотикотерапии. Герпетиформный дерматит также сопровождается сильным зудом, поражая преимущественно разгибательные участки, и характеризуется субэпидермальным отложением IgA.

Пузырчатка листовидная отличается акантолизом и атипичной картиной при иммунофлюоресценции. Для генерализованного пустулезного псориаза (тип Цумбуша) характерны общие симптомы (температура, недомогание, лейкоцитоз), а также спонгиоформные пустулы в пределах эпидермиса. Некролитическую мигрирующую сыпь при синдроме глюкагономы можно отличить по расположению, отсутствию формирующихся пустул, эрозиям на губах и слизистых полости рта, а при гистологическом исследовании—по наличию некробиоза верхней части эпидермиса. На диагноз указывает избыточная концентрация глюкагона в биохимическом анализе крови.

Высыпания при остром генерализованном пустулезе обычно расположены по всему телу, однако предпочтительной локализацией являются дистальные участки конечностей; для гистологической картины характерен лейкоцитокластический васкулит.

Дифференциальная диагностика субкорнеального пустулезного дерматоза:
- Бактериальное импетиго
- Герпетиформный дерматит
- Пузырчатка листовидная
- IgA пузырчатка/пустулез с внутриэпидермальным иммуноглобулином А
- Пустулезный псориаз
- Некролитическая мигрирующая эритема
- Острый генерализованный экзантематозный пустулез

а) Прогноз и течение субкорнеального пустулезного дерматоза (СПД). Субкорнеальный пустулезный дерматоз (СПД) является доброкачественным состоянием. Без лечения обострения повторяются в течение нескольких лет, а продолжительность ремиссий варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

Несмотря на продолжительное течение заболевания, общее состояние пациента обычно не нарушено. Однако один из наблюдаемых нами пациентов, страдавший СПД, гангренозной пиодермией и IgA парапротеинемией в течение более 20 лет, умер от септицемии, вызванной стафилококковыми абсцессами в легких, печени и селезенке.

б) Лечение субкорнеального пустулезного дерматоза (СПД). Препаратами выбора являются сульфоны, такие как дапсон, в суточной дозировке от 50 до 150 мг. Реакция на эти препараты медленная и менее выраженная, чем при герпетиформном дерматите, но полная ремиссия чаще всего достигается.

У некоторых пациентов лечение может быть отменено через несколько месяцев, хотя у других оно может продолжаться годами. Именно поэтому для таких больных должна быть определена минимальная эффективная доза, подавляющая болезнь. Сообщается также о единичных случаях ответа на колхицин, циклоспорин и местное применение такальцитола (1α-24R-дигидрокси-витамин D₃).

В последнее время в отдельных случаях успешно использовалась терапия блокаторами фактора некроза опухоли α. Сообщалось, что инфликсимаб вызвал быстрый ответ в трех случаях резистентности, хотя у одного из пациентов сохранялись рецидивы, несмотря на продолжение терапии. В двух случаях наступили практически полные длительные ремиссии продолжительностью 22 и 7 месяцев на фоне лечения этанерцептом, в одном случае — в сочетании с ацитретином.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Эозинофилы как причина кожных болезней"

Проявления и терапия дерматоза Снеддона-Уилкинсона

Субкорнеальный пустулезный дерматоз Снеддона-Уилкинсона — хроническая рецидивирующая патология, которая встречается у лиц женского пола, достигших сорокалетнего возраста. Относится к своеобразным хроническим формам пузырного дерматоза, ему характерно формирование везикул в верхних слоях эпидермиса.

Патологический процесс был описан в середине 20 века (1956 г.) английскими дерматологами Sneddon и Wilkinson. В настоящей дерматологии еще не закрыт вопрос о том, является ли это патологическое состояние самостоятельной нозологической единицей дерматоза либо под его течением маскируется пустулезный псориаз, герпетиформное импетиго Гебра, пустулезная форма дерматита Дюринга и множество иных заболеваний кожного покрова человека.

Этиологические факторы формирования

Причины и патогенетический механизм развития субкорнеального пустулеза до настоящего времени недостаточны изучены. В происхождении патологического процесса немаловажную роль играют инфекции, которые параллельно присутствуют в организме, иммунологические и эндокринные расстройства.

Симптоматическая картина

Некоторые источники утверждают, что между началом заболевания и некоторыми гормональными расстройствами или изменениями (тиреотоксикоз, беременность и родоразрешение и пр.) существует определенная связь, другие - также с психическим травмированием.

Повреждается преимущественно кожные покровы туловища и проксимальных участков конечностей. Высыпания проявляются в виде поверхностных пустул (гнойничков, фликтен) размером до полутора сантиметров, которые окружены узкой полосой гиперемии, в некоторых вариантах отмечается сгруппированность таких элементов сыпи. Пустулам характерно быстрое разрешение с дальнейшим образованием полициклической эрозивной поверхности, которая покрывается желтоватыми корками, выполненными обрывками покрышек пустул в периферических отделах. Эти обрывки состоят из рогового эпидермального слоя. После регенерации эрозий на их месте зачастую остается гиперпигментированная поверхность.

Заболеванию свойственно доброкачественное течение в сравнении с другими видами генерализованных пустулезов. Содержимое фликтен состоит из большого количества акантолитических клеток. Иногда наблюдается положительный симптом Никольского. Образование сыпи и ее последующее формирование как правило не отличается какими-либо субъективными ощущениями. В некоторых вариантах может возникнуть непостоянный и невыраженный зуд кожных покровов. Содержимое типичных пустул серозно-гнойное или чисто гнойное.

Общее состояние пациентов незначительно изменяется. Ряд источников описывает комбинацию с развитием гангренозной пиодермии.

Излюбленная локализация элементов сыпи - кожные покровы туловища, проксимальная часть конечностей, паховые и подмышечные зоны. Слизистые оболочки организма повреждаются в исключительно редких случаях.

Заболевание имеет продолжительное течение, с наличием периодов ремиссий и обострений. Обострения имеют тенденцию к возникновению в летний период года.

Гистопатологическая картина

Пустулы размещаются непосредственно под роговым слоем эпидермиса. Это и есть характерное проявление описанного дерматозного патологического процесса. В верхней слое собственно дермы наблюдаются малой интенсивности неспецифические воспалительные явления. В отдельных зонах нарушается роговой слой, в нем наблюдаются небольших размеров очаги паракератоза. Под пузырьками зернистый слой совсем отсутствует.

Диагностирование

Диагностирование субкорнеального дерматоза основано на присутствии поверхностных фликтен с покрышкой дряблого характера на гиперемированном, несколько отечном основании. Врач обращает внимание на группирование элементов с образованием фестончатых очагов поражения, на периферических отделах образуются свежие элементы, а в центре они в стадии разрешения. Характерной чертой патологического процесса выступает продолжительное рецидивирующее течение (в основном в летний сезон года) с нестойкими ремиссиями.

Лечебные мероприятия

На современном этапе эффективных терапевтических способов не существует. В любом случае к лечению подходят комплексно. В классическом варианте применяются в качестве лечебных средств антибактериальные препараты (антибиотики), сульфоны, глюкокортикоидные средства, ретиноиды. Дополнительно неплохой эффект оказывает фототерапия либо комбинация ее с ретиноидами.

Наружно показаны анилиновые красители и мази на основе кортикостероидных и антибактериальных средств.

Читайте также: