Синдром почечно-канальцевый - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 15.05.2024

Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) — синдром, характеризующийся метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие нарушения подкисления мочи почками в отсутствие выраженного снижения функции клубочкового аппарата (нарушение секреции ионов водорода в дистальных или реабсорбции бикарбонатов в проксимальных отделах канальцев почек, что приводит к хроническому метаболическому ацидозу, гипокалиемии, нефрокальцинозу и развитию рахита или остеомаляции).

Классификация. Выделяют два типа ПКА • Проксимальный ПКА формируется вследствие снижения способности проксимальных почечных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты • Дистальный ПКА •• Гипокалиемический (классический) — развивается вследствие нарушения секреции водородных ионов дистальными канальцами •• Гиперкалиемический — развивается вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему.

Статистические данные. Точных данных о распространённости нет. Проксимальный и дистальный гипокалиемический ПКА возникают преимущественно у детей, гиперкалиемический ПКА — у взрослых.

Этиология. ПКА может быть наследственным, развиваться при токсическом, лекарственном повреждении канальцев, при общем или системном заболевании • Проксимальный ПКА •• Лекарственный (тетрациклин, ацетазоламид, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов) •• Наследственный (при синдроме Фанкони, болезни Уилсона, синдроме Лоу) •• Амилоидоз •• Множественная миелома •• Дефицит витамина D • Дистальный классический ПКА •• Лекарственный (амфотерицин B, препараты лития, НПВС) •• Наследственный •• Состояние после трансплантации почки •• Синдром Шёгрена •• Криоглобулинемия •• Фиброзирующий альвеолит •• Хронический активный гепатит •• СКВ •• Первичный билиарный цирроз печени •• Первичный гиперпаратиреоз •• Отравление витамином D •• Гипертиреоз •• Медуллярная губчатая почка •• Пиелонефрит •• Обструкция мочевых путей • Гиперкалиемический ПКА •• Волчаночная нефропатия •• Диабетическая нефропатия •• Гипоальдостеронизм •• Нефросклероз вследствие артериальной гипертензии •• Тубуло-интерстициальные нефропатии •• Болезнь Аддисона •• Острая надпочечниковая недостаточность.

Генетические особенности • ПКА с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью (267300, ATP6B1, VPP3, r ) • Дистальный ПКА (179800, SLC4A1, AE1, EPB3, Â , также r ) • Дистальный ПКА, аутосомно-рецессивный, без нарушения слуха (602722, ATP6V0A4, ATP6N1B, VPP2, RTA1C, RTADR, r ) • Проксимальный ПКА с глазными аномалиями (604278, SLC4A4, NBC1, KNBC, SLC4A5, r ) • Синдром остеопетроза с ПКА (*259730, CA2, r ).

Патогенез • Проксимальный ПКА формируется при выраженном снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты; ацидоз редко бывает изолированным, чаще сочетается с другими канальцевыми дисфункциями. Характерна гипокалиемия вследствие гиперальдостеронизма • При дистальном ПКА нарушена секреция водородных ионов дистальными канальцами: при гипокалиемическом синтез альдостерона сохранён, при гиперкалиемическом — нарушен (либо повышена резистентность канальцев к альдостерону).

Патоморфология. При изолированном ПКА изменения могут отсутствовать. При вторичном ПКА или синдроме Фанкони — дистрофия и атрофия канальцевого эпителия.

Клинические проявления • При изолированном проксимальном ПКА клинические проявления могут отсутствовать; у детей возможны задержка роста, гипорефлексия, мышечная слабость; изменения обмена кальция минимальны и компенсированы • При первичном (наследственном) дистальном ПКА первые признаки болезни могут появиться в возрасте 2-3 лет •• Отставание в росте •• Мышечная слабость, рвота, снижение рефлексов, вплоть до параличей, связаны с хроническим метаболическим ацидозом и гипокалиемией •• Одновременное увеличение мобилизации кальция из кости и гиперкальциурия приводят к остеопении, болям в костях, затруднениям при ходьбе •• Формирующийся нефрокальциноз сопровождается развитием пиелонефрита и формированием ХПН. Для развёрнутой картины заболевания характерны полиурия и гипоизостенурия • При синдроме Фанкони •• У детей ••• Полиурия, жажда, дегидратация, иногда судороги (гипокальциемия) ••• Мышечная слабость (потеря калия) ••• Отставание в физическом, иногда в умственном развитии; рахит ••• Инфекции •• При начале болезни во взрослом возрасте ••• Полиурия ••• Мышечная слабость ••• Боли в костях, переломы ••• При прогрессировании — артериальная гипертензия, ХПН.

Сопутствующая патология • Дистальный ПКА у детей: рахит, нефрокальциноз и нефролитиаз • Дистальный ПКА у взрослых: аутоиммунные заболевания (например, синдром Шёгрена) • Проксимальный ПКА: синдром Фанкони.

Лабораторные исследования • Снижение рН крови: метаболический ацидоз • Повышение рН мочи • Снижение концентрации бикарбонатов в крови • Бикарбонатурия при проксимальном ПКА • Гипокалиемия при проксимальном и дистальном классическом ПКА, гиперкалиемия при дистальном (реже) • Гипохлоремия при дистальном и гиперхлоремия при проксимальном ПКА • Гипокальциемия, гиперкальциурия при дистальном ПКА • Рахитоподобные изменения в костях из-за потери кальция при дистальном ПКА • Остеомаляция из-за системного ацидоза • Уровни ренина и альдостерона при проксимальном ПКА повышены, при дистальном — увеличены или снижены • Азот мочевины крови и креатинин: для исключения почечной недостаточности • Бактериологическое исследование мочи: для исключения инфицирования мочевыводящих путей микробами, расщепляющими мочевину.

Специальные исследования необходимы для исключения потенциальных осложнений • Внутривенная пиелография: нефрокальциноз, нефролитиаз, врождённые заболевания почек • УЗИ для оценки размеров почек или выявления камней • Рентгенография костей: остеомаляция.

Особенности течения у детей. Возможны задержка роста, отставание в умственном развитии при синдроме Фанкони.

Диагностическая тактика • Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления гиперхлоремического ацидоза, бикарбонатурии, щелочной реакции мочи; при нагрузке хлоридом аммония рН мочи становится ниже 6,0, т.к. сохраняется способность дистальных канальцев к подкислению мочи • Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления метаболического ацидоза, щелочной реакции мочи, однако при нагрузке хлоридом аммония или хлоридом кальция рН мочи не становится ниже 6,0.

Дифференциальная диагностика • Метаболический ацидоз иной этиологии •• Диарея с потерей бикарбоната с калом •• Ацидоз при ХПН •• Респираторный ацидоз • Мочекаменная болезнь • Инфицирование мочевых путей микробами- щелочеобразователями (протей и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза • Ограничение поваренной соли •• У детей ограничение поступления поваренной соли необходимо в любом случае • Изолированный ПКА у взрослых не требует ограничения соли.

Лекарственная терапия • Проксимальный ПКА •• Натрия гидрокарбонат до 1 г/кг/сут (до 10 ммоль/кг/сут) внутрь в 2-3 приёма •• Калия бикарбонат при гипокалиемии •• Цитратные смеси (поглощают Н + ) •• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид 25-50 мг/сут) повышают реабсорбцию бикарбонатов • Дистальный ПКА •• Натрия гидрокарбонат в дозе 0,2 г/кг/сут (1-3 ммоль/кг/сут) в 4-6 приёмов •• При гипокалиемии препараты калия, при гиперкалиемии фуросемид •• Дезоксикортон (2,5-5 мг через день) — при недостаточности минералокортикоидов или резистентности к ним.

Профилактика вторичного ПКА — лечение основного заболевания

Течение и прогноз • При изолированном дефекте прогноз благоприятный • При наследственных синдромах и возникновении заболевания в детском возрасте — прогноз серьёзный • При вторичном ПКА прогноз зависит от основного заболевания • При вторичном синдроме Фанкони и дистальном ПКА возможно прогрессирование заболевания почек с развитием артериальной гипертензии и ХПН.

Возможные осложнения • Нефрокальциноз • Пиелонефрит • Нефролитиаз • Рахит у детей, остеомаляция у взрослых • ХПН.

Сокращение. ПКА — почечный канальцевый ацидоз.

МКБ-10. N25.8 Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев

Код вставки на сайт

Ацидоз почечный канальцевый

Почечный тубулярный ацидоз ( Ацидоз почечных канальцев , Почечный канальцевый ацидоз )

Почечный тубулярный ацидоз - это разновидность тубулопатии, которая сопровождается дисбалансом электролитов из-за сбоя экскреции ионов водорода (I), нарушением обратного всасывания бикарбонатов (II), аномальной продукцией альдостерона или взаимодействия с ним (IV). Тип III встречается казуистически редко. Течение может быть бессимптомным или с проявлениями электролитных расстройств: слабостью, тошнотой, костными деформациями. Диагностика почечной ацидемии базируется на измерениях рН мочи и электролитов, данных генетических анализов, УЗИ. Лечение предполагает восстановление кислотно-щелочного баланса: ощелачивающие средства, устранение гипо- гиперкалиемии и пр.

МКБ-10

N25.8 Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев. Почечно-канальцевый ацидоз БДУ.

Общие сведения

Почечный канальцевый ацидоз (RTA, тубулярный, трубчатый, ацидоз почечных канальцев) определяется нефрологами как синдром, при котором нарушается выведение ионов водорода или реабсорбция фильтрованного бикарбоната, что приводит к хроническому метаболическому нарушению гомеостаза с гипохлоремией. Наиболее распространенным вариантом является генерализованный тип заболевания, второе место занимает поражение дистальных канальцев нефронов, форма с патологией проксимальных канальцев встречается реже. Точный уровень заболеваемости отследить сложно, поскольку латентные формы часто не распознаются. Наследственные почечные тубулопатии встречаются реже приобретенных.

Причины

Основная причина патологии - утрата способности почек подкислять мочу. Существует множество состояний, которые вызывают ацидоз почечных канальцев, при одних заболеваниях поражаются дистальные отделы, при других - проксимальные, иногда патология носит сочетанный характер или вызывается рядом нарушений, связанных с альдостероном. Характерными причинами для каждого типа являются:

Первый (классический). При врожденных состояниях кислотно-щелочное равновесие изменяют мутации генов ATP6V1B1, ATP6V0A4 S1C4A, что инициирует дистальный почечный тубулярный ацидоз (синдром или болезнь Батлера-Олбрайта). Вторичная форма становится результатом приема лекарств, трансплантации почек и некоторых заболеваний (серповидноклеточной анемии, системной красной волчанки, синдрома Шегрена). Медуллярная губчатая почка, цирроз и хроническая обструктивная уропатия также рассматриваются как потенциальные триггеры.
Второй (проксимальный). Проксимальный почечный канальцевый ацидоз сопровождает синдром Фанкони, нефропатию на фоне множественной миеломы, как осложнение развивается при длительном приеме ацетазоламида, сульфонамидов, ифосфамида, тетрациклина. Реже имеет другую этиологию: дефицит витамина Д, хроническую гипокальциемию с вторичным гиперпаратиреозом, ряд наследственных патологий: непереносимость фруктозы, окулоцереброренальный синдром, цистиноз.
Четвертый (обобщенный, генерализованный). Почечный тубулярный ацидоз обусловлен дефицитом альдостерона или нарушением его взаимодействия с рецепторами. Как первопричину нарушения рассматривают прием калийсохраняющих диуретиков, циклоспорина, гепарина, других препаратов. Из нефрологических заболеваний тубулопатию провоцируют ХБП, хронический интерстициальный нефрит, ВИЧ-инфекция с поражением почек, в урологии - все ситуации, связанные с обструкцией мочевыводящих путей. Тубулярный почечный ацидоз (IV) вызывает аутоиммунная дисфункция (СКВ), серповидноклеточная анемия, диабет.

К утяжеляющим факторам относят диарею, отравление солями тяжелых металлов, оперативные вмешательства на органах ЖКТ с установлением дренажей, которые выводят основания вместе с жидким содержимым или секретом (например, поджелудочной железы). Длительная диарея и увеличение объема стула приводят к дополнительной потере бикарбонатов. Прием некоторых лекарственных препаратов - кальция хлорида, магния сульфата, холестирамина нарушают гомеостаз, в сочетании с почечной патологией усугубляют состояние.

Патогенез

При первом типе имеет место сбой секреции или всасывания ионов водорода в дистальных канальцах, что вызывает высокую кислотность крови с гиперхлоремией. При этом нарушается способность почек поддерживать нормальный градиент концентрации водородных ионов между кровью и тубулярной жидкостью. Гипотетически это может быть связано с уменьшением активности клеток, секретирующих ионы водорода, дефектом энергетического механизма, дефицитом систем транспортировки, патологическими изменениями А и Р-клеток нефрона, ответственных за выработку Н+. Гиперкальциурия, сниженная экскреция цитратов приводит к нефролитиазу.

При II типе присутствует дисфункция проксимальных трубочек с нарушением процессов реабсорбции бикарбонатов, НСО3-, но ацидогенетическая функция дистальных структур нефрона остается сохранной. Патогенез проксимального тубулярного ацидоза объясняют дефицитом или полным отсутствием карбоангидразы И-(С), снижением активности карбоангидразы 1-(В) крови и/или митохондриальной НСО3-АТФ-азы в мембранах эпителия проксимальных канальцев. Механизмы развития остеомаляции и остеопении (в том числе, рахита у детей) включают гиперкальциурию, гиперфосфатурию, дисметаболизм витамина Д.

Тип IV инициирует дефицит альдостерона или невосприимчивость к нему дистальных канальцев. Характерен дисбаланс электролитов: натрия, калия, хлора и гидрокарбоната. Гипокалиемия способствует уменьшению секреции аммиака, приводя к метаболической ацидемии. Это расстройство - наиболее распространенный вариант почечной дистальной тубулопатии - имеет вторичный или спорадический характер по отношению к нарушению оси ренин-альдостерон-ренальной системы.

Классификация

Первый (тубулярный классический, дистальный). Заболевание вызвано уменьшением выработки молекул водорода дистальными канальцами, повышением экскреции HCO3- . Часто сопровождается нефрокальцинозом, камнеобразованием. Выделяют врожденный (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный с тугоухостью, аутосомно-рецессивный без нарушения слуха) и приобретенный варианты.
Второй (тубулярный проксимальный). Возникает из-за патологии проксимального отдела почечных трубок. Ацидемия менее выражена из-за сохранности дистальных интеркалированных клеток, вырабатывающих кислоту. Основной особенностью синдрома является деминерализация костной ткани (остеомаляция, рахит) из-за истощения фосфатного обмена. Различают аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, спорадический (транзиторный детский и персистирующий взрослый) почечный ацидоз.
Третий (тубулярный ювенильный). Представляет собой сочетание классического и второго типа почечной ацидемии. Аутосомно-рецессивная патология, связанная с генетической мутацией. Регистрируется крайне редко. Тубулопатию поддерживает унаследованный дефицит углекислой ангидразы 2.
Четвертый (тубулярный гиперкалиемический). Вызван дефицитом или резистентностью к альдостерону. Сопутствующая гиперкалиемия приводит к патологическим процессам в миокарде. Почечная функция не нарушена или страдает незначительно. Состояние встречается преимущественно у взрослых, в большинстве наблюдений имеет вторичный характер.

Симптомы

Симптомы вариативны, связаны с причинными факторами. При первичном генетически обусловленном дистальном почечном тубулярном ацидозе до появления развернутых клинических проявлений у детей обнаруживается бледность кожных покровов, мышечная гипотония, полиурия и, как следствие, полидипсия. В ряде случаев наследственную патологию сопровождает тугоухость, глазные аномалии. Температура тела незначительно повышена, есть склонность к запорам. Иногда единственным симптомом становится отставание в физическом развитии от сверстников.

В тяжелых случаях без лечения примерно по достижении 2-летнего возраста происходит деформация костей скелета. К 3-4 годам, если патология не диагностирована, и ребенок не получает лечения, прогрессирует задержка роста и интеллектуальных способностей. Кости нижних конечностей Х-образно искривляются, грудная клетка приобретает бочкообразную форму, голова выглядит непропорционально большой. Патологические переломы, костные боли, снижение мышечного тонуса свидетельствуют о прогрессировании патологического процесса.

Реакциями со стороны нервной системы при длительно существующих обменных нарушениях являются раздражительность, агрессивность. Типично раннее наступление пубертата. На фоне развившегося нефрокальциноза присоединяются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые проявляются резями при учащенном мочеиспускании, поясничными болями, повышением температуры. Нефролитиаз и самостоятельное отхождение конкрементов сопровождаются почечной коликой, тошнотой, рвотой.

Проксимальный тип тубулярного почечного ацидоза имеет схожую симптоматику, но рахитоподобные изменения развиваются раньше, а нефрокальциноз выявляется значительно реже. Для второго варианта тубулопатии характерно более тяжелое течение, без лечения патология может прогрессировать до ацидемической комы. Типичен эксикоз (обезвоживание) с обмороками, резким цианозом, одышкой. Изменению подвергается волосяной покров: волосы колючие, жесткие, при соответствующей терапии становятся мягче. Иногда патологическое состояние проходит самостоятельно без какого-либо лечения к 3-10 годам.

У взрослых электролитные расстройства протекают бессимптомно или порождают более мягкую симптоматику. Гипокалиемия вызывает мышечную слабость, снижение рефлексов, параличи. Проявления со стороны опорно-двигательного аппарата включают остеомаляцию, боли. Подобные признаки более типичны для проксимального почечного ацидоза, но могут определяться и при дисфункции дистальных канальцев. Четвертый тип чаще бессимптомный, диагностируется при выявлении незначительной ацидемии. Существует риск нарушений сердечного ритма, особенно если состояние сопровождается выраженной гиперкалиемией.

Осложнения

Без надлежащего лечения хроническая кислотность крови осложняется задержкой роста, нефролитиазом, переломами. У пациентов наблюдают рецидивирующий пиелонефрит, нефрокальциноз, постепенную утрату почечной функции вплоть до терминальной стадии ХПН. Основным последствием дистальной тубулопатии является гипокалиемия, которая сопровождается аритмией, нередко становящейся причиной летального исхода. У детей отсутствие терапии ведет к тяжелым деформациям костей, задержке психического развития. Выраженная гиперкалиемия (IV) осложняется перепадами АД, бронхоспазмом, кишечными коликами.

Диагностика

Ведущая роль в диагностике принадлежит лабораторным анализам. Инструментальные исследования назначаются для определения основной патологии при вторичном почечном тубулярном ацидозе. При наличии в роду наследственных заболеваний необходима консультация генетика, при признаках обструктивной нефропатии требуется осмотр уролога. У детей с наследственными формами, сопровождающимися врожденной глухотой, в обследовании принимает участие сурдолог. Алгоритм диагностики индивидуален, результаты анализов и инструментальных методов вариативны.

Инструментальная диагностика включает УЗИ почек и мочевого пузыря, КТ и МРТ для исключения обструктивных уропатий, нефролитиаза. При тубулярном ацидозе (I) на сонограммах всегда определяется патология почек, для проксимального типа она нехарактерна. На рентгенограммах у детей визуализируются рахитические изменения скелета, поражение трубчатых костей голеней, кистей. Минеральную плотность костной ткани определяют с помощью денситометрии. Деминерализация костей без явного рахита или остеомаляции сопутствует 1 и 4 типам, витамин Д-ассоциированный рахит, остеомаляция характерны для 2 варианта.

Дифференциальную диагностику проводят между возможными типами нарушения кислотно-щелочного равновесия, почечными патологиями иного генеза. Синдром Фанкони имеет схожие проявления с проксимальным и дистальным тубулярным ацидозом. Генетически обусловленные формы дистального почечного ацидоза различают с псевдогипоальдостеронизмом, первичной гипероксалатурией, нефрокальцинозом иного генеза. Иногда требуется дифференциация с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, салицилатной нефропатией.

Лечение почечного тубулярного ацидоза

Лечение направлено на коррекцию дисбаланса электролитов (калия, кальция, фосфатов), предотвращение осложнений, коррелирует с типом патологии. Операции выполняют только для исправления тяжелых деформаций костей. Основным мероприятием остается назначение ощелачивающей терапии, без лечения при тубулярном почечном ацидозе у детей замедляется рост, страдает умственное развитие. Щелочные агенты помогают достичь относительно нормальной концентрации бикарбонатов плазмы, скорректировать нарушения.

Медикаментозная терапия

Лечение классического почечного тубулярного ацидоза необходимо для поддержки роста у детей, ликвидации костных изменений, профилактики накопления интерстициальной тканью кальция. Назначают бикарбонат натрия, калия-натрия гидроген цитрат. При остеопатии используют активные метаболиты витамина Д3, что требует осторожности из-за риска развития гиперкальциурии. Терапия проксимального варианта включает пероральное введение цитрата калия. При резистентности в схему добавляют гидрохлортиазид. При ювенильном варианте применяют цитрат натрия или цитрат калия. Дозы подбирают индивидуально.

Основное лечение четвертого варианта направлено на восполнение или замещение альдостерона. Пациентам рекомендуют исключить из питания продукты, богатые калием. Дополнительно вводят NaCl на фоне мониторинга К крови, альдостерона, ренина плазмы. Необходимо прекратить прием лекарств, поддерживающих гиперкалиемию, осуществлять лечение основной патологии (ЗГТ минералокортикоидами). Назначают диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид). При отсутствии ответа на лечение используют флудрокортизон, бикарбонат натрия для компенсации ацидемии и усиления экскреции К.

Прогноз и профилактика

Своевременно начатое лечение улучшает исход для всех случаев. При дистальной тубулопатии прием препаратов до присоединения нефрокальциноза благоприятно влияет на прогноз. Проксимальная транзиторная форма с возрастом может купироваться самостоятельно, но подщелачивающая терапия обеспечивает нормальный рост и препятствует деминерализации, рахиту, у взрослых лечение предотвращает развитие остеомаляции. Прогноз почечного ацидоза (IV) определяется тяжестью основного заболевания. За пациентами наблюдают, контролируют электролиты крови каждые 12 недель, проводят УЗИ почек 1 раз в 6 месяцев.

Меры профилактики для врожденной патологии отсутствуют, при отягощенном семейном анамнезе показана консультация генетика. Важно своевременное лечение урологических и нефрологических заболеваний, которые могут приводить к тяжелым формам тубулопатий. Особого наблюдения требуют пациенты с почечным канальцевым ацидозом на фоне уремии (почечная недостаточность с нарушением скорости клубочковой фильтрации, высоким уровнем креатинина, мочевины). Больные, получающие адекватное лечение, обычно не имеют выраженных симптомов, многие из них могут вести нормальную жизнь.

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с тубулопатиями/ Баранов А.А. - 2015.

2. Ренальный тубулярный ацидоз (обзор литературы)/ Вашурина Т.В., Сергеева Т.В.// Нефрология и диализ - 2003 - №2.

Синдром Альпорта ( Гематурический нефрит , Наследственный нефрит 1 типа , Семейный гломерулонефрит )

Синдром Альпорта - наследственное заболевание почек, вызванное изменением синтеза коллагена типа IV, образующего базальные мембраны почечных клубочков, структуры внутреннего уха, хрусталика глаза. Мужчины страдают развернутой формой болезни с тяжелой симптоматикой. Женщины часто являются носителями гена, оставаясь здоровыми, или проявления болезни у них выражены слабо. Основные симптомы - микрогематурия, протеинурия, почечная недостаточность, сенсорная тугоухость, деформация и вывих хрусталика, катаракта. Диагноз устанавливается согласно клинико-анамнестическим данным, результатам общего анализа мочи, исследования биоптата почки, аудиометрии и офтальмологического осмотра. Лечение симптоматическое, включает терапию иАПФ и БРА.

Семейные случаи гематурической нефропатии впервые привлекли внимание исследователей в 1902 году. Спустя почти 30 лет, в 1927 году американский врач А. Альпорт обнаружил частую сочетаемость гематурии с тугоухостью и уремией у мужчин, в то время как у женщин симптомы отсутствовали или были слабовыраженными. Он предположил наследственный характер болезни, которая впоследствии была названа синдромом Альпорта. Синонимы - наследственный нефрит 1 типа, гематурический нефрит, семейный гломерулонефрит. Распространенность невысока - 1 случай на 5 тысяч человек. На долю патологии приходится 1% больных с почечной недостаточностью, 2,3% пациентов, перенесших трансплантацию почек. Заболевание диагностируется у людей всех рас, но соотношение различных форм неодинаково.

По своей природе синдром является гетерогенным наследственным заболеванием - его развитие провоцируется дефектом генов, которые кодируют структуру различных цепей IV типа коллагена. Генетические изменения представлены делециями, сплайсинг, миссенс и нонсенс-мутациями. Их локализация определяет тип наследования болезни:

X-сцепленный доминантный. Связан с мутацией в локусе COL4A5, который находится на половой хромосоме X. Ген кодирует а5-цепь коллагена 4 типа. Данный генетический дефект обуславливает 80-85% случаев наследственного нефрита. В полной мере заболевание проявляется у мальчиков и мужчин, у представительниц женского пола оставшийся нормальный ген в X-хромосоме компенсирует производство функционального коллагена.
Аутосомно-рецессивный. Развивается на основе мутаций в генах C0L4A3 и COL4A4. Они локализованы на второй хромосоме, отвечают за структуру а3- и а4-цепи коллагена. Пациенты с этим вариантом синдрома составляют около 15% больных. Выраженность симптомов не зависит от пола.
Аутосомно-доминантный. Нефрит возникает в результате мутаций генов COL4A3-COLA4, находящихся на 2 хромосоме. Как и в случае аутосомно-рецессивной формой болезни, нарушается синтез а4- и а3-цепей коллагена четвертого типа. Распространенность - 1% всех случаев генетического нефрита.

Гломерулярная базальная мембрана имеет сложное строение, ее образует строгая геометрическая последовательность молекул коллагена 4-го типа и полисахаридные компоненты. При синдроме Альпорта имеются мутации, которые задают дефектное строение спиралевидных коллагеновых молекул. На первых этапах болезни базальная мембрана истончается, начинает расщепляться и расслаиваться. Одновременно возникают утолщенные участки с неравномерными просветлениями. Внутри скапливается тонкогранулярное вещество. Прогрессирование болезни сопровождается полным разрушением базальной гломерулярной мембраны клубочковых капилляров, канальцев почек, структур внутреннего уха и глаз. Таким образом, патогенетически синдром Альпорта представлен четырьмя звеньями: мутацией гена, дефектом строения коллагена, деструкцией базальных мембран, патологией почек (иногда - нарушением слуха и зрения).

Самым распространенным проявлением синдрома Альпорта является гематурия. Микроскопически этот симптом определяется у 95% женщин и у 100% мужчин. При рутинном обследовании мальчиков гематурия обнаруживается уже в первые годы жизни. Другой распространенный признак заболевания - протеинурия. Выведение белка с мочой у пациентов мужского пола с X-сцепленным синдромом начинается в раннем детском возрасте, у остальных - позже. У девочек и женщин уровень экскреции белка повышается незначительно, случаи выраженной протеинурии крайне редки. У всех больных отмечается неуклонное прогрессирование симптома.

Артериальная гипертензия характерна для мужчин с классическим типом синдрома и для пациентов обоих полов с аутосомно-рецессивным вариантом наследования. Тяжесть гипертонии увеличивается вместе с нарастанием ХПН. У юношей, мужчин снижение функции почек достигает терминальной стадии к 16-35 годам, при медленном течении болезни - к 45-65 годам. Иногда выявляются диффузные гладкомышечные опухоли пищевода и бронхов, проявляющиеся в позднем детстве дисфагией, рвотой, болями в эпигастрии и за грудиной, одышкой, частыми бронхитами.

Часто у больных формируется нейросенсорная тугоухость. Нарушения слуха дебютируют в детстве, но становятся заметными в подростничестве или молодости. У детей тугоухость распространяется только на звуки высокой частоты, обнаруживается в специально созданных условиях - при аудиометрии. По мере взросления и прогрессирования синдрома нарушается слуховое восприятие средних и низких частот, в том числе человеческой речи. При X-связанном синдроме расстройство слуха к 25 годам имеется у 50% больных мужчин, к 40 годам - у 90%. Тяжесть тугоухости вариабельна, от изменений только в результатах аудиограммы до полной глухоты. Патологии вестибулярного аппарата отсутствуют.

Расстройства зрения включают передний лентиконус - выпячивание центра хрусталика глаза вперед и ретинопатию. Обе патологии проявляются прогрессирующим ухудшением зрительной функции, покраснением, болью в глазах. У некоторых больных имеются стигмы дизэмбриогенеза - анатомические аномалии мочевыделительной системы, глаз, ушных раковин, конечностей. Может наблюдаться высокое расположение неба, укорочение и искривление мизинцев, сращивание пальцев ног, широко расставленные глаза.

Отсутствие лечения больных синдромом Альпорта приводит к быстрому прогрессированию глухоты и слепоты, формированию катаракт. У части пациентов развивается полиневропатия - поражение нервов, сопровождающееся мышечной слабостью, болями, судорогами, тремором, парестезиями, снижением чувствительности. Другим осложнением является тромбоцитопения с высоким риском кровотечений. Наиболее опасным состоянием при наследственном нефрите считается терминальная стадия почечной недостаточности. Больше всего ей подвержены мужчины с типом наследования, сцепленным с половой X-хромосомой. К 60 годам 100% больных этой группы нуждаются в процедурах гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации донорской почки.

В диагностическом процессе принимают участие врачи-нефрологи, урологи, терапевты и генетики. При опросе выясняется возраст дебюта симптомов, наличие у родственников первой линии гематурии, протеинурии или смертельных исходов вследствие ХПН. Для синдрома Альпорта характерно раннее начало и отягощенный семейный анамнез. Дифференциальная диагностика направлена на исключение гематурической формы гломерулонефритов, вторичных нефропатий. Для подтверждения диагноза проводятся следующие процедуры:

Физикальное обследование. Определяется бледность кожных покров и слизистых оболочек, сниженный мышечный тонус, внешние и соматические признаки дизэмбриогенеза - высокое небо, аномалии строения конечностей, увеличенное расстояние между глазами, сосками. На ранних стадиях болезни диагностируется артериальная гипотония, на поздних - артериальная гипертония.
Общий анализ мочи. Обнаруживаются эритроциты и повышенное содержание белка - признаки гематурии и протеинурии. Показатель белка мочи напрямую коррелирует с тяжестью синдрома, по его изменению оценивается прогрессирование патологии, вероятность нефротического синдрома, ХПН. Возможно наличие признаков лейкоцитурии абактериального характера.
Исследование биоптата почек. При микроскопии визуализируется истонченная базальная мембрана, расщепление и разделение ее слоев. На поздней стадии отмечаются утолщенные дистрофичные участки с «сотами» просветления, зоны полной деструкции слоя.
Молекулярно-генетическое исследование. Генетическая диагностика не является обязательной, но позволяет составить более точный прогноз, подобрать оптимальную схему лечения. Изучается строение генов, мутации в которых обуславливают развитие синдрома. У большей части больных выявляются мутации гена COL4A5.
Аудиометрия, офтальмологическое исследование. Дополнительно пациентам могут быть назначены диагностические консультации сурдолога и офтальмолога. При аудиометрии обнаруживается снижение слуха: в детском и подростковом возрасте - билатеральная высокочастотная тугоухость, во взрослом возрасте - низкочастотная и среднечастотная тугоухость. Офтальмолог определяет искажение формы хрусталика, поражение сетчатки, наличие катаракты, снижение зрения.

Лечение синдрома Альпорта

Специфическая терапия отсутствует. С раннего возраста проводится активное симптоматическое лечение, снижающее протеинурию. Оно позволяет предотвратить поражение и атрофию почечных канальцев, развитие интерстициального фиброза. С помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину II удается приостановить прогрессирование заболевания, добиться регрессии гломерулосклероза, тубулоинтерстициальных и сосудистых изменений в почках. Пациентам с терминальной стадией ХПН назначается гемодиализ, перитонеальный диализ, решается вопрос о целесообразности трансплантации почек.

Синдром прогностически благоприятен в случаях, когда гематурия протекает без протеинурии, нет расстройств зрения и тугоухости. Кроме этого, прогноз хороший у большинства женщин - даже при наличии гематурии болезнь прогрессирует медленно, не ухудшает общего состояния. Ввиду наследственного характера патологии предупредить ее развитие невозможно. В семьях, где установлено наличие X-сцепленной формы синдрома, возможно проведение пренатальной диагностики. Генетический скрининг особенно рекомендован женщинам, вынашивающим мальчиков.

1. Наследственный нефрит (синдром Альпорта) / Сунгатуллина И.Л. // Казанский медицинский журнал - 2002 - Т.83, №1.

2. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Альпорта у детей / Длин В.В., Игнатова М.С., Конькова Н.Е. - 2014.

3. Наследственные заболевания почек, протекающие с гематурией / Длин В.В., Игнатова М.С. // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2014 - №3.

Мочевой синдром

Мочевой синдром - это лабораторный синдром, который включает протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. Перечисленные нарушения возникают все вместе либо проявляются в разнообразных сочетаниях из 2-3 признаков. Патология наблюдается при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни и других видах поражения почек. Основные симптомы: отеки на лице, боли в зоне поясницы или внизу живота, дизурические явления. Для диагностики причины синдрома назначается УЗИ, МРТ почек, рентгенологические исследования (КТ, экскреторная урография, реносцинтиграфия). Лечение подбирается с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

В широком смысле понятие «мочевой синдром» включает все количественные и качественные изменения мочи, которые определяются при лабораторном исследовании. Однако в практической урологии и нефрологии врачи пользуются более узкой трактовкой термина. Традиционно он включает 4 показателя: увеличение содержания в моче белка (протеинурия), эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия) и цилиндров (цилиндрурия). Мочевой синдром занимает ведущее место у пациентов с поражениями почек, является основным признаком острой и хронической патологии мочевыделительной системы.

Бессимптомный мочевой синдром может иметь физиологическое происхождение, особенно при выявлении изолированной протеинурии. Он развивается при интенсивном физическом и психоэмоциональном напряжении, лихорадочных состояниях, употреблении большого количества белковой пищи. Спектр патологических причин лабораторного синдрома разнообразен, чаще всего изменения мочи возникают при следующих группах заболеваний:

Гломерулопатии. Болезни, протекающие с поражением клубочкового аппарата, сопровождаются нарушениями почечного фильтра и попаданием в мочу патологических включений. К типичным причинам мочевого синдрома относят гломерулонефрит, диабетическую нефропатию, приобретенный амилоидоз. Среди наследственных болезней выделяют синдром Альпорта, липоидный нефроз.
Тубулопатии. Повреждение почечных канальцев проявляется нарушениями транспорта органических веществ и электролитов, большим количеством цилиндров в моче. К распространенным вариантам тубулопатии относят некротический нефроз, уратную нефропатию, миеломную нефропатию. У детей патология возникает на фоне синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, синдрома Олбрайта.
Интерстициальные болезни почек. Самой частой почечной причиной массивной лейкоцитурии является пиелонефрит, возникающий при инфицировании бактериальными возбудителями. Разнообразные формы мочевого синдрома типичны для тубуло-интерстициального нефрита, который развивается под влиянием токсинов, инфекций, обменных нарушений.
Мочекаменная болезнь. Нефролитиаз проявляется кристаллурией - накоплением патологических солей в моче, также для него характерна лейкоцитурия, эритроцитурия. При формировании крупных камней и повреждении слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы развивается массивная гематурия, которую необходимо отличать от кровотечения на фоне распада опухоли.
Урологические заболевания. Мочевой синдром - постоянный спутник циститов и уретритов. Характер и интенсивность изменений лабораторных показателей зависит от особенностей течения, длительности и тяжести заболевания. Интенсивная гематурия может указывать на геморрагический цистит, опухоли мочевого пузыря.

В норме почки имеют анатомический барьер, который включает сложный гломерулярный фильтр, не пропускает крупные молекулы и клетки. Диаметр пор составляет до 4 нм, поэтому сквозь них могут проходить только легкие цепи протеинов. При патологических состояниях поры увеличиваются в размерах, вследствие отложения иммунных комплексов и развития воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки для макромолекул.

Механизм формирования гематурии до конца не выяснен. Значительную роль в развитии этот симптома имеет вовлечение мезангия, поражение ткани интерстиция и эпителия извитых канальцев. По данным электронограмм, эритроциты способны изменять свою форму и проникать в мочу через мельчайшие разрывы базальной мембраны. Второй вариант гематурии связан повреждениями слизистой мочевыводящих путей при урологических заболеваниях.

Симптомы мочевого синдрома

Клинические проявления зависят от первопричины лабораторных изменений и тяжести заболевания у конкретного пациента. При внешнем осмотре обращает на себя внимание «facies nephritica» - одутловатое лицо с бледной кожей, опухшими веками и суженными глазными щелями. При длительном существовании отеков кожа становится сухой и истонченной, покрывается светлыми полосами растяжения. Для амилоидоза типична восковая бледность кожных покровов.

Многие болезни, появляющиеся мочевым синдромом, вызывают боли в области поясницы. Пациенты жалуются на тупые ноющие боли при гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, сильные схваткообразные ощущения с иррадиацией в промежность при камнях в почках. Симптомы усиливаются при обильном питье, тряской езде, физической нагрузке. Заболевания мочевых путей проявляются болями в нижних отделах живота при мочевыделении.

Еще один типичный признак поражения мочевыделительной системы - нарушения процесса мочеиспускания. Пациенты отмечают учащение походов в туалет, усиление болей во время процесса, императивные позывы. Характерно изменение количества, цвета и плотности мочи, при гнойно-воспалительных процессах появляется резкий неприятный запах. Красный и бурый оттенок мочи указывает на гематурию, коричневый цвет - симптом желтухи.

Наиболее опасным последствием мочевого синдрома является развитие почечной недостаточности. По патогенезу и клинической симптоматике она бывает острой и хронической. Острая почечная недостаточность (ОПН) отражает некроз эпителия канальцев и тяжелые нарушения кровообращения в органе. При своевременно начатом лечении смертность составляет 10-15%, без оказания медицинской помощи - более 50%, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией - до 80%.

При продолжающихся более 3 месяцев анатомо-функциональных поражениях диагностируется хроническая болезнь почек (ХБП). Это опасное неуклонно прогрессирующее заболевание, которое сопровождается постепенным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Финальной стадией ХБП является терминальная почечная недостаточность, которая зачастую сопровождается жизнеугрожающими сердечно-сосудистыми и инфекционными осложнениями.

Для установления факта мочевого синдрома необходимы показатели стандартного лабораторного анализа. При выявлении патологических отклонений от нормы пациенту требуется обследование у врача-нефролога или уролога для выявления первопричины нарушений. Сначала проводится общеклинический осмотр, пальпация поясницы, сбор анамнеза жизни. Расширенная программа диагностики включает такие виды исследований:

УЗИ почек. При эхосонографии удается обнаружить локальные участки повышенной эхогенности при камнях и опухолях, либо очаги пониженной плотности - абсцессы, кисты. Диффузные изменения почечной паренхимы наблюдаются при амилоидозе, нефрокальцинозе, ХБП. Увеличение размеров органа типично для ОПН, застойной нефропатии, поликистоза.
Экскреторная урография. Рентгенконтрастное исследование используется для определения реномегалии, выявления деформации контуров органа, определения признаков врожденных аномалий. Урография показывает признаки пиелонефрита, опухоли, ХБП. По данным рентгенографии можно установить наличие поликистоза, гидронефроза.
КТ почек. Современный рентгенологический метод исследования используется для уточнения структурных аномалий органа, выявления минимальных изменений, не замеченных при других видах диагностики. Компьютерная томография показана при подозрении на опухоли, врожденные пороки, хронические заболевания. Как альтернатива может назначаться МРТ.
Реносцинтиграфия. Радионуклидное сканирование - информативный метод определения функциональной активности почек. По скорости накопления и характеру распределения фармпрепарата удается обнаружить признаки нефропатии или почечной недостаточности, оценить эффективность лечения, решить вопрос о необходимости проведения операции.
Ангиография почечных артерий. Исследование назначается при подозрении на преренальные причины поражения органа, которые связаны с аневризмами, тромбозами, артериовенозными фистулами. Проведение ангиографии также рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми проблемами.
Проба Реберга. Определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина используется для установления стадии хронической почечной патологии и подбора оптимальных методов лечения. Дополнительно выполняется коагулограмма, биохимический анализ крови с протеинограммой и липидограммой.

Лечение мочевого синдрома

Фармакотерапия

При подборе методов лечения учитывается основная патология, после устранения которой исчезают патологические изменения, характерные для мочевого синдрома. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты с ограничением количества поваренной соли, строгим контролем уровня белка и потребляемой жидкости. Для лечения болезни почек и нормализации функций органа используются следующие группы медикаментов:

Глюкокортикоиды. Препараты имеют мощное противовоспалительное и иммуносупрессорное действие, поэтому они используются при разных формах гломерулонефрита, интерстициального нефрита, нефропатий на фоне аутоиммунных патологий.
Антибиотики. Противомикробные препараты применяются при лейкоцитурии для устранения бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Они подбираются эмпирически с последующей коррекций терапии по результатам бакпосева мочи.
Диуретики. Препараты из группы петлевых, тиазидных и калийсберегающих средств назначаются для коррекции водно-солевого баланса, уменьшения почечных отеков, предупреждения кардиоваскулярных осложнений.
Кардиотропные средства. Во врачебной практике типично сочетание мочевого синдрома с артериальной гипертензией и другими болезнями сердца, поэтому в комплексной терапии применяются гипотензивные, гиполипидемические, кардиометаболические лекарства.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Для коррекции системных проявлений почечной недостаточности и замещения утраченной функции органа проводится гемодиализ ежедневно или через день при ОПН, регулярно 1-3 раза в неделю при хроническом заболевании почек. По показаниям применяются другие экстракорпоральные методы: плазмаферез для удаления токсинов и продуктов метаболизма из плазмы крови, процедуры непрерывной терапии (гемофильтрация и гемодиафильтрация).

Хирургическое лечение

При хронической недостаточности функций почек рассматривается возможность радикальных мер - трансплантации органа. Пересадка является наиболее эффективным способом коррекции заболевания, она позволяет значительно продлить жизнь пациентам. Помощь хирургов может потребоваться для коррекции врожденных аномалий развития, нарушающих работу почек, для устранения сосудистых патологий в бассейне почечных артерий.

Отдаленные риски для пациента зависят от первопричины отклонений в анализе мочи и правильности лечения. При отсутствии признаков почечной недостаточности и других соматических заболеваний удается полностью ликвидировать проблему методами консервативного лечения. После перенесенной ОПН до 50% выздоровевших имеют снижение функций почек, около 5% нуждаются в постоянной почечно-заместительной терапии. ХПН требует пожизненного поддерживающего лечения.

Поскольку мочевой синдром не является самостоятельной нозологией, суть превентивных мер сводится к предупреждению развития болезней почек. Пациентам рекомендуется придерживаться здорового питания с ограничением жиров и соли, избегать переохлаждений, своевременно лечить инфекции нижних мочевыводящих путей. Для профилактики токсических поражений почек врачам необходимо рационально подходить к подбору фармакотерапии, избегать полипрагмазии.

4. Мочевой синдром: диагностический поиск/ Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова// Вестник современной клинической медицины. - 2012. - №4.

Читайте также: