Синдром гемофилии - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 19.05.2024

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Гемофилия была известна еще в древнем мире. Однако впервые была выделена в самостоятельное заболевание и подробно описана в 1874 году Фордайсом. Гемофилия является очень серьезным и опасным заболеванием.
Гемофилия - это наследственное заболевание, которое характеризуется повышенной склонностью к кровотечениям. Причина данного заболевания - это наличие «плохой» мутации в половой Х - хромосоме. Это значит, что в Х - хромосоме имеется определенный участок (ген), который и вызывает такую патологию. Этот измененный ген Х - хромосомы и есть собственно мутация (рецессивная). В связи с тем, что мутация находится в хромосоме, гемофилия передается по наследству, то есть от родителей к детям.

Как работают гены и что такое генетические заболевания?

Рассмотрим понятие рецессивных и доминантных генов, поскольку это необходимо для дальнейшего понимания особенностей проявления гемофилии. Дело в том, что все гены подразделяют на доминантные и рецессивные. Как известно, каждый человек получает набор генов от обоих родителей - матери и отца, то есть имеет два варианта одного и того же гена. Например, два гена цвета глаз, два - цвета волос и прочее. При этом каждый из генов может быть доминантным или рецессивным. Доминантный ген проявляется всегда и подавляет рецессивный, а вот рецессивный проявляется - только когда он есть в обеих хромосомах - материнской и отцовской. Например, ген карих глаз - доминантный, а ген голубых глаз - рецессивный. Это значит, что если ребенок получит от матери ген карих глаз, а от отца - ген голубых, то родится он с карими глазами, то есть доминантный ген кареглазости проявится и подавит рецессивный ген голубоглазости. Чтобы ребенок родился с голубыми глазами нужно, чтобы и от матери, и от отца он получил два рецессивных гена голубоглазости, только в этом случае проявится рецессивный признак - голубые глаза.

Почему болезнь передается по женской линии, а болеют ею только мужчины?

Вернемся к гемофилии. Особенность гемофилии состоит в том, что женщины являются носителями данной патологии, а болеют мужчины. Почему это так? Ген гемофилии является рецессивным и находится в половой Х - хромосоме. Его наследование сцеплено с полом. То есть для его проявления необходимо наличие двух Х - хромосом с такой мутацией. Однако у женщины имеется две половые Х хромосомы, а у мужчины Х и Y - хромосомы. Посему у женщины должна быть мутация в обоих Х - хромосомах, чтобы проявилась болезнь - гемофилия. Однако такой факт невозможен. Почему? Когда женщина беременеет девочкой с мутациями в обоих Х - хромосомах, на 4 неделе беременности, когда начинается процесс образования собственной крови плода, происходит выкидыш, поскольку такой плод нежизнеспособен. Поэтому девочка может родиться только с мутацией в одной Х - хромосоме. А в этом случае болезнь не проявится, так как доминантный ген второй Х - хромосомы не даст проявиться рецессивному, ведущему к гемофилии. Поэтому женщины являются только носителями гемофилии.

У мальчиков же одна хромосома Х, а вторая Y, которая не содержит гена гемофилии. В этом случае при наличии рецессивного гена гемофилии в Х - хромосоме, в Y - хромосоме нет другого доминантного гена, чтобы подавить этот рецессивный. Поэтому у мальчика ген проявляется, и он болеет гемофилией.

Гемофилия у женщины - «викторианская болезнь»
В истории известен только один пример женщины, болевшей гемофилией - это королева Виктория. Однако у нее данная мутация произошла уже после рождения, поэтому данный случай уникален и является исключением, которое подтверждает общее правило. В связи с данным исключительным фактом гемофилию называют также «викторианской болезнью» или «царской болезнью».

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Какие бывают виды гемофилии?

Гемофилия подразделяется на три типа А, В и С. При гемофилиях всех трех типов в крови нет необходимого количества белка, который называется фактором свертывания и обеспечивает свертывание крови, а также остановку кровотечения. Таких факторов свертывания всего 12. При гемофилии А в крови имеется недостаток фактора номер VIII, при гемофилии В - недостаток фактора номер IX, а при гемофилии С - фактора номер XI. Гемофилия типа А является классической и составляет 85% от всех видов гемофилий, на гемофилии В и С приходится, соответственно, 15% от общего числа всех случаев гемофилии. Гемофилия типа С стоит «особняком», так как ее проявления значительно отличаются от проявлений гемофилий В и А.Проявления же гемофилии А и В - одинаковы. Гемофилия С чаще всего встречается у евреев - ашкенази, причем могут болеть и женщины, а не только мужчины. На сегодняшний день гемофилия С вообще исключена из гемофилий, поэтому мы рассмотрим гемофилии А и В.

Что опасно для больных гемофилией?

Чем же проявляется гемофилия? Каковы ее признаки? Среди людей бытует мнение о том, что больной гемофилией должен оберегаться от малейших незначительных травм: порезов, укусов, царапин и прочее. Так как эти незначительные повреждения могут привести человека к смерти из-за кровопотери. Однако это явное преувеличение. Опасны для таких людей сильные травмы, сильные кровотечения, удаление зубов и хирургические операции. Конечно, не следует пренебрегать мерами безопасности - необходимо остерегаться ушибов, травм, порезов и т.д. Особенно опасными являются рваные раны. Особенно тщательно необходимо объяснить нормы поведения детям и подросткам, больным гемофилией, так как у детей и подростков высокая двигательная активность, много контактных игр, что может приводить к случайным травмам.

Врожденные и детские симптомы гемофилии

1. образование гематом (синяков) на самых различных местах (под кожей, в суставах, во внутренних органах). Эти гематомы образуются вследствие ударов, ушибов, травм, падений, порезов и т.д.
2. кровь в моче
3. обильное кровотечение вследствие травмы (удаление зубов, хирургические операции)

У новорожденных детей, как правило, имеются гематомы на голове, ягодицах, развивается кровотечение из перевязанной пуповины. У детей во время прорезывания зубов также часто возникают кровотечения и кровоизлияния. В детском возрасте кровотечения из носа и рта возникают довольно часто. Причиной носовых и ротовых кровотечений служит прикусывание щеки, языка, ковыряние в носу и ранение слизистой носа ногтем и т.д. Травма глаза с последующим кровоизлиянием в глаз может привести к слепоте. Обращает на себя внимание тот факт, что данные симптомы особенно выражены в раннем возрасте, а по мере взросления человека они становятся менее выраженными. Однако, главное свойство - основной симптом - склонность к кровотечениям, конечно, остается.

Когда развивается кровотечение у больных гемофилией?

Для больных гемофилией характерно развитие кровотечения не только сразу после травмы, но и через некоторый промежуток времени развитие повторного кровотечения. Такое повторное кровотечение может развиться и через несколько часов, и через несколько суток. В силу данных причин, если больному гемофилией необходима операция или удаление зуба, то необходимо тщательно подготовить человека к операции и проводить ее только в случае крайней необходимости.Длительные кровотечения способствуют также формированию постгеморрагических анемий.

В каких областях чаще бывают кровоизлияния у больных гемофилией?

Частота кровоизлияний в суставы при гемофилии доходит до 70%, частота образования подкожных гематом (синяков) - 10-20%. И наиболее редко при гемофилии происходят кровоизлияния в центральную нервную систему и желудочно - кишечные кровотечения. Гематомы преимущественно локализуются в тех местах, где мышцы испытывают максимальную нагрузку - это мышцы бедер, спины и голени. Если человек использует костыли, то появляются гематомы и в подмышечных впадинах.

Гематомы для больных гемофилией обычное дело

Гематомы больных гемофилией напоминают опухоль по внешнему виду и рассасываются в течение длительного промежутка времени, который составляет до 2 месяцев.Иногда, когда гематома долго не рассасывается, может возникнуть необходимость ее вскрыть. При образовании обширных гематом возможно сдавливание окружающих тканей и нервов, что приводит к нарушениям чувствительности и движений.

Гемоартроз - частое проявление гемофилии

Кровотечение в суставы - это наиболее специфический для гемофилии симптом. Кровоизлияния в суставы являются причиной формирования у больных гемофилией заболеваний суставов - гемоартрозов. Данное поражение суставов приводит к заболеваниям всей опорно - двигательной системы, и, как следствие, к инвалидности. Гемоартроз развивается наиболее быстро у больных с тяжелыми формами гемофилии, иными словами, чем тяжелее протекает гемофилия - тем быстрее у человека развивается гемоартроз. Первые признаки гемоартрозов развиваются к 8 - 10 годам. При тяжелой форме гемофилии кровоизлияния в суставы происходят самопроизвольно, а при легком течении - вследствие травм.

Кровь в моче, заболевания почек при гемофилии

Гематурия (кровь в моче) может протекать бессимптомно или сопровождаться острой болью, приступом почечной колики, которая возникает при прохождении сгустков крови по мочевыводящим путям. У больных гемофилией могут развиваться такие заболевания почек как пиелонефрит, гидронефроз и капиллярный склероз.

Какие лекарства нельзя принимать больным гемофилией?

Больным гемофилией категорически противопоказаны препараты, снижающие свертываемость крови, такие как ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион и т.д.

Признаки гемофилии у новорожденных

Если у новорожденного ребенка долго не останавливается кровотечение из пуповины и имеются гематомы на голове, ягодицах и промежности, необходимо сдать анализы на наличие гемофилии. К сожалению, предсказать рождение ребенка с гемофилией на сегодняшний день невозможно. Существуют методы пренатальной (дородовой) диагностики, но они не являются широко распространенными ввиду их сложности. Если в семье у мальчика имеется гемофилия, то его сестры являются носителями гена гемофилии и у них могут родиться дети, больные гемофилией. Поэтому семейный анамнез имеет огромное значение в прогнозе рождения детей, которые могут страдать данным заболеванием.

Диагностика гемофилии

1. определение количества факторов свертывания в крови
2. определение времени свертывания крови
3. количество фибриногена в крови
4. тромбиновое время (ТВ)
5. протромбиновый индекс (ПТИ)
6. международное нормализованное отношение (МНО)
7. активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
8. микст - АЧТВ

Лечение гемофилии

Данное заболевание является неизлечимым, его можно только контролировать и проводить поддерживающую терапию. Для этого людям, страдающим гемофилией, вводят растворы фактора свертывания, которого у них в крови не достаточно. В настоящее время данные факторы свертывания получают из крови доноров, или крови специально выращиваемых животных. При правильном лечении продолжительность жизни больных гемофилией не отличается от продолжительности жизни людей, не страдающих данной патологией. Однако в связи с тем, что препараты для лечения гемофилии изготавливают из крови доноров, то больные гемофилией находятся в группе риска по таким опасным заболеваниям как СПИД и гепатит.

Гемофилия

Гемофилия - наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Общие сведения

Гемофилия - заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т. п.

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами - плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови - образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация гемофилии

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

• Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
• При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
• Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта - Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

• При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее - продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
• При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
• Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани - подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях - приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах - УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии - общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления - профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой, в дальнейшем - УВЧ, электрофорез, ЛФК, легкий массаж. Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика гемофилии

Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, герпесом, цитомегалией.

Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Гемофилия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Гемофилия является редким, но серьезным наследственным заболеванием, связанным с нарушением функции свертывания крови, что приводит к неконтролируемым и часто спонтанным кровотечениям и кровоизлияниям в различные органы и ткани. При гемофилии организм человека не может естественным способом остановить кровотечение, возникшее из-за повреждения кровеносного сосуда в результате травмы, хирургического вмешательства или стресса. Интенсивность кровотечения сопоставима с таковой у здорового человека, однако оно продолжается значительно дольше.

Кровь содержит много белков, называемых факторами свертывания, которые помогают остановить кровотечение. Существует два различных типа гемофилии. Каждый отличается дефицитом определенного фактора свертывания крови. Заболевание появляется в результате мутации гена фактора свертывания крови VIII (гемофилия А) или фактора свертывания IX (гемофилия В). Наиболее распространенным типом заболевания является гемофилия А, которая встречается у 80-85% больных гемофилией. В типичном случае человек с тяжелой формой гемофилии А страдает кровотечением 35 раз в год.

Тяжесть гемофилии определяется количеством фактора свертывания крови — чем он ниже, тем больше вероятность возникновения кровотечения, которое может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Гемофилия известна человечеству более 2000 лет. Первые сведения о заболевании содержатся в Талмуде, согласно которому мальчику не делали обрезание, если двое его старших братьев умерли из-за кровопотери, вызванной этой же манипуляцией.

Еще гемофилию называют «викторианской», или «царской» болезнью. Самой знаменитой носительницей рокового гена была английская королева Виктория. Российская императрица Александра Федоровна, будучи ее внучкой, унаследовала злосчастный ген и передала его единственному сыну императора Николая II - Алексею.

Причины появления гемофилии

Заболевание передается от родителей к ребенку, хотя примерно в трети случаев вызвано спонтанной мутацией. Гены, кодирующие оба фактора свертывания крови, локализованы в Х-хромосоме. У женщин имеются две половые хромосомы ХХ. Хромосомный набор мужчин — ХY. При рождении девочек одна Х-хромосома наследуется от матери, а другая — от отца. Мужчина, больной гемофилией, имеет одну аномальную Х-хромосому и одну неповрежденную Y-хромосому. В случаях рождения мальчиков Y-хромосома наследуется от отца, а одна из Х-хромосом — от матери.

Сыновья мужчины, больного гемофилией, и здоровой женщины будут со 100% вероятностью здоровыми, а дочери — со 100% вероятностью носительницами гемофилии. В среднем, носительницы гемофилии будут иметь 30-50% от нормального уровня фактора свертывания.

Если женщина — носительница гемофилии имеет одну Х-хромосому здоровую, а другую аномальную, то от здорового мужчины у нее с равной долей вероятности могут родится как здоровые сыновья (50%), так и больные (50%) гемофилией, а дочери также с равной долей вероятности будут или здоровыми (50%), или носительницами (50%) гемофилии. Именно поэтому гемофилией страдают в основном пациенты мужского пола, которые наследуют пораженную X-хромосому от матери.

Дочери могут болеть гемофилией с вероятностью 25%, если она есть у отца, а мать - носительница гена. Но это случается крайне редко.

Классификация заболевания

Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

• D66.0 - Наследственный дефицит фактора VIII.
• D67.0 - Наследственный дефицит фактора IХ.

• легкая - активность фактора 5-40% (0,05-0,40 МЕ/мл);
• средняя - активность фактора 1-5% (0,01-0,05 МЕ/мл);
• тяжелая - активность фактора менее 1% (менее 0,01 МЕ/мл).

• Типичные:
  • гемартрозы крупных суставов 70-90%,
  • гематомы (кровоизлияния в мышцы/мягкие ткани) 20-40%,
  • кровотечения из слизистых (носовые, десневые, луночковые) 10%,
  • гематурии 5-10%.
  • в ЦНС - 5%,
  • в ЖКТ - 5%,
  • в области шеи/горла - 5%,
  • забрюшинные гематомы - 5%.

  Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило, манифестируют после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы и гематурии. Наиболее типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек.

  Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или в результате хирургического лечения. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается чрезвычайно редко.

  Общие признаки гемофилии:

  • длительные кровотечения после травм;
  • внутрисуставные кровотечения, вызывающие отек и боль;
  • кровоизлияние в кожу (гематомы) или мышцу и мягкие ткани;
  • десневые кровотечения, которое трудно остановить после удаления или потери зуба;
  • постинъекционные кровотечения;
  • кровь в моче или кале;
  • частые и трудно останавливаемые носовые кровотечения.

  Диагностика гемофилии начинается с выявления наличия геморрагического синдрома в анамнезе у пациента и членов семьи. Сбор жалоб и анамнеза вкупе с физикальным осмотром позволяют определить необходимый объем обследования пациента.

  Лабораторная диагностика

  Рекомендуется проведение поэтапного лабораторного коагулологического исследования с целью верификации диагноза и исключения приобретенного дефицита фактора VIII или IX, а также исключения дефицита других факторов свертывания крови.

  В качестве первого этапа выполняют коагулологический скрининг, в ходе которого определяются следующие показатели:

  активированное частичное тромбопластиновое время;
  

  АЧТВ - скрининговый тест для оценки внутреннего пути активации свертывания крови (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V и II) и мониторинга пациентов, получающих гепариновую те�.

  Синонимы: Анализ крови на протромбин; Протромбин; Протромбиновое время; Протромбиновый индекс; Международное нормализованное отношение; МНО; Фактор свертывания к.

  Синонимы: Анализ на тромбиновое время; ТВ; Антитромбин I. Thrombin Clotting Time (TCT); TT; Antithrombin I (AT I). Краткое описание исследования «Тромбиновое время» Тромби.

  Фибриноген - белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Исследование направлено на оценку способности организма к тро�.

  Синонимы: Анализ крови на тромбоциты; Тромбоциты, микроскопия (метод Фонио). Manual Platelet Count (PLT count): Indirect Method by Fonio. Краткое описание исследования «Тромб.

  активность факторов VIII, активность факторов IX;

  Синонимы: Фактор свертывания VIII; Антигемофилический фактор (АГФ); Антигемофильный глобулин. Factor VIII Coagulant Activity (VIII); Coagulation Factor VIII; Factor VIII Activity Blood Test; Antihemophilia Factor A T.

  Синонимы: Фактор свертывания крови IX; Антигемофильный глобулин B. Factor IX (FIX, Christmas Factor) Activity; Coagulation Factor IX Activity; Blood Clotting Factor 9 Activity; Factor IX Activity; Antihemophilic factor IX. Кр.

  Синонимы: Фактор фон Виллебранда, антиген; Антиген фактора Виллебранда; von Willebrand Factor (vWF) Antigen Test; VWF Antigen. Краткое описание исследования «Фактор Виллебр.

  Синонимы: Аутоантитела (IgG) против фосфолипидов; Lupus anticoagulant panel; Lupus inhibitor; LA sensitive PTT; PTT-LA; Dilute Russell viper venom test; DRVVT; Modified Russell viper venom tes; MRVVT. Краткая характеристик�.

  Для исключения приобретенных дефицитов факторов VIII или IX требуется молекулярно-генетическая диагностика.

  Исследование мутаций фактора IX при гемофилии B. Тип наследования. Х-сцепленный рецессивный. Гены, которые контролируют выработку FVIII или FIX , �.

  Инструментальная диагностика позволяется визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся в результате геморрагических проявлений. По показаниям проводятся следующие обследования:

  Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологич.

  Ультразвуковое сканирование структуры крупных суставов и определение их функциональной активности.

  Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

  Комплексное ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы, позволяющее обнаружить патологию на ранних стадиях развития.

  Безопасное и информативное сканирование структур головного мозга для диагностики его патологий.

  Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

  Сканирование головного мозга, черепа и окружающих их тканей, позволяющее диагностировать различные патологии.

  Лечением больных гемофилией занимается врач-гематолог. Для подтверждения наличия геморрагических проявлений или их последствий также рекомендуется проведение консультации специалистов. По показаниям возможны консультации:

  • неонатолога или врача-педиатра ;
  • врача-генетика;
  • травматолога-ортопеда;
  • хирурга ;
  • уролога ;
  • невролога ;
  • оториноларинголога ;
  • стоматолога.

  Гемофилия является неизлечимым заболеванием, поэтому основная цель терапии - купирование симптомов. Главный принцип лечения - специфическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания. Концентраты фактора производятся либо из человеческой плазмы (плазматические), либо они генетически модифицированы (рекомбинантные).

  Если препараты произведены из плазмы, принимается ряд мер, чтобы убедиться в том, что в продукте отсутствует вирусная инфекция, и что пациенты не заразятся такими вирусами, как гепатит С или ВИЧ. С этой целью применяются строгие критерии к выбору доноров плазмы. Кроме того, производители разработали различные методы по очищению и дезактивации вирусов во время производственного процесса препаратов крови. Тем не менее, пациентам следует знать, что есть теоретическая вероятность заражения через использование препаратов плазмы.

  Рекомбинантные препараты создают из живых клеток, таких как моноклональные антитела. Они считаются технологически более продвинутыми и несут меньший риск вирусного заражения.

  В настоящее время нет оснований для предпочтительного выбора между плазматическими или рекомбинантными препаратами.

  Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Однако примерно у 30% пациентов с тяжелой гемофилией организм начинает вырабатывать антитела, что крайне затрудняет лечение, а в некоторых случаях делает его невозможным.

  Существует два вида специфической терапии - профилактическая и лечение по факту возникновения кровотечений (по требованию). Во всех случаях рекомендовано сразу использовать достаточную дозу и соблюдать кратность введения препарата.

  Для лечения гемофилии среди более новых лекарственных средств можно отметить фитусиран (снижает выработку природного антикоагулянтного белка - антитромбина) и концизумаб (увеличивает выработку тромбина). Генная терапия с использованием аденовирусного вектора для доставки гена фактора VIII или IX также подвергается клиническим испытаниям.

  Серьезные осложнения встречаются при тяжелой и умеренной гемофилии и чаще всего проявляются в виде разрушений суставов и развития артрита. Кровотечения в сустав приводят к разрушению его нормальных тканей и развитию хронического артрита, очень болезненного и приводящего к нарушению функции сустава. Кровоизлияния в суставы отмечаются и у детей с 2-3 летнего возраста. Чаще всего поражаются крупные суставы - коленные, локтевые, голеностопные. Если кровотечение продолжается, то крайне высок риск инвалидизации и ограничения движения в суставе (в худшем случае человек может потерять конечность).

  
  

  Помимо негативного влияния на качество жизни человека, кровоизлияния нередко становятся жизнеугрожающими, если происходят в жизненно важных органах, например, в мозге.

  Профилактика гемофилии

  Профилактическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови - необходимое условие сохранения физического и психологического здоровья пациентов с тяжелой и среднетяжелой гемофилией. Профилактическое лечение обычно назначается детям, чтобы снизить риск кровотечений и повреждений суставов. В последнее время с этой же целью профилактику стали назначать и пожилым людям. Профилактика предполагает вливание фактора свертывания крови на регулярной основе (через день), чтобы сохранить нормальное свертывание крови у больного и предотвратить спонтанные кровотечения.

  Детей с гемофилией необходимо оберегать от травм, предотвращать удаление зубов путем тщательной санации полости рта и квалифицированной стоматологической помощи.

  Пациентам перед оперативным вмешательством или удалением зуба проводят заместительную терапию фактором (предпочтительно с использованием рекомбинантного препарата).

  Молодые люди должны осознать, что поддержание физической активности очень важно для укрепления мышц, связок и суставов. Мышечная слабость, плохая координация движений значительно повышают вероятность травмы сустава и последующего развития воспаления (артрита). Хорошая физическая форма, крепкий мышечный каркас снижают риск спорадических кровотечений. Оптимальный вид спорта для людей, страдающих гемофилией, - плавание.

  Людям с гемофилией рекомендуется носить на себе медальон с информацией о болезни. Это может спасти жизнь в критической ситуации.

  Для профилактики кровотечений больные гемофилией должны избегать применения аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они замедляют тромбоцитарную функцию.

  Прививки для больного гемофилией не представляют большой опасности. Более того, в список обязательных входит вакцина против гепатита В. Большинство лекарственных препаратов все же следует принимать перорально из-за опасности кровотечения при внутримышечном введении.

  1. Клинические рекомендации «Гемофилия». Разраб.: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. - 2018.
  2. Румянцев А.Г., Румянцев С.А., Чернов В.М.. Гемофилия в практике врачей различных специальностей // - Москва. - 2012. - 132 с.
  3. Canadian Hemophilia Society. What is hemophilia? 2016. Last accessed 08 June 2016 .
  4. WFH. Guidelines for the management of hemophilia. 2012. Last accessed July 2019 .

  Геморрагический синдром

  
  

  Геморрагическим синдромом или склонностью к геморрагиям (кровоизлияниям) называется кровоточивость кожных и слизистых покровов, вызванная патологическими изменениями одного или более компонентов гемостаза. Они обычно заключаются в виде поражения сосудистых стенок, нарушения структуры, функциональных способностей и числа тромбоцитов, отклонений коагуляционного кровяного стаза.

  Для данного патологического состояния помимо поверхностных кровоизлияний характерны носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, а также кровоточивость десен. Кроме того, кровоизлияния могут происходить во внутренних органах, в том числе в тканях головного мозга, сетчатке и суставных полостях.

  При определении причин геморрагического синдрома важно учитывать, что приобретенные и наследственные разновидности патологии могут встречаться немного чаще. Приобретенные нарушения обычно вызваны вторичной тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, ДВС-синдромом, дефицитом факторов протромбинового набора и геморрагическим васкулитом. Наследственные патологические изменения обычно представлены гемофилией A и В, заболеванием Виллебранда и сосудистой формой телеангиэктазии.

  Патогенез

  Существует несколько патогенетических механизмов развития геморрагического синдрома:

  • По пути коагулопатии - у особ с наследственным или вторичным (приобретенным) дефицитом плазменных факторов кровяного свертывания — прокоагулянтов, в результате недостаточной их активации, нарушениях синтазп, а также напротив — чрезмерной активация антикоагулянтов.
  • Выпадение тромбоцитарного звена — патологическое состояние возникает в результате недостаточности числа тромбоцитов (при иммунных конфликтах, недостатке витамина В12, апластической анемии, опухолевых процессах в костном мозге и механических разрушениях в результате спленомегалии) или в случае нарушения их адгезивно-агрегационных свойств при различных тромбоцитопатиях.
  • Гиперфибринолитические предпосылки связаны с избыточным фибринолизом.
  • Вызваны патологиями сосудистой стенки или её повышенной проницаемостью.

  Классификация

  Выделяют 5 разновидностей геморрагического синдрома:

  • Гематомная — вызвана дефицитом VIII, IX и XI фактора свёртывания крови, обычно встречается при гемофилии А или В, проявляясь болезненными напряженными кровоизлияниями в толщу мягких тканей (петехиальные высыпания) и суставов, что приводит к постепенным функциональным нарушениям опорно-двигательной системы, отличается возникновением запоздавших кровотечений — спустя пару часов после травм, возможны даже кровоизлияния в ткани головного мозга - чаще всего из-за тромбоцитопатий.
  • Петехиально-пятнистая, капиллярная, микроциркуляторная — так называемая синячковая разновидность, которая возникает при дефиците II, V и X фактора свёртывания крови, обычно вызвана тромбоцитопенией, тромбоцитопатией, такими нарушениями свертывающей системы как гипофибриногенемия, дисфибриногенемия и наследственный дефицит факторов кровяного свертывания.
  • Смешанная, микроциркуляторно-гематомнаяформа обычно инициирована тяжелым дефицитом факторов протромбинового комплекса и XII-XIII фактора, заболеванием Виллебранда, ДВС-синдромом, передозировкой тромболитиков и антикоагулянтов, появлением в кровотоке иммунных ингибиторов VIII и IX фактора, внешне проявляется сочетанием петехиально-пятнистых кожных геморрагий и отдельных больших гематомв области забрюшинного пространства и стенки кишечника, в крайне редких случаях возникают кровоизлияния в полости суставов, образующиеся синяки отличаются обширностью распространения и болезненностью.
  • Васкулито-пурпурная форма вызвана инфекционным или иммунным васкулитом и способна легко трансформироваться в ДВС-синдром, для нее характерны геморрагические высыпания и развитие эритемы с воспалительным процессом, возможно присоединение нефрита и развитие кишечного кровотечения.
  • Ангиоматозная разновидность геморрагического синдрома может возникать в области телеангиэктазии, ангиомыили артериовенозного шунта в виде упорных локальных геморрагий в зонах сосудистых патологий.

  Причины

  Геморрагический синдром обычно вызван различными дефицитами факторов свертывания крови и тромбоцитопатии, в том числе:

  • гемофилия А или В;
  • травмы, переохлаждения и перегревы; и острые бактериальные инфекции;
  • профилактическое вакцинирование;
  • острые лучевые поражения; ; ; или болезнь Верльгофа;
  • ДВС-синдром; ;
  • тяжелые поражения печени;
  • инфекционные и иммунные васкулиты;
  • гипо- или дисфибриногенемия.

  Психогенная форма геморрагического синдрома обычно представлена невротической кровоточивостью или может быть вызвана синдромом Мюнхгаузена.

  Необходимо помнить, что в связи с общей доступностью медицинских препаратов нарушения гемостаза — развитие геморрагического синдрома может быть спровоцировано приемом лекарственных препаратов — нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, антикоагулянтов и антиагрегантов, которые нарушают свертываемость крови и способность тромбоцитов к агрегации.

  Симптомы

  В комплексе симптомов геморрагического синдрома различные проявления, наиболее выражены внешне заметные изменения, а также:

  • петехии - мелкоточечная сыпь, возникающая при изменениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, состоит из множественных элементов размером не более 3 мм, не возвышается над кожей и не пальпируется, чаще фиолетового, пурпурного или красного цвета;
  • синячковые и гематомные образования - могут быть подкожными, мышечными и др. чаще всего вызваны нарушениями коагуляции, отличаются болезненностью и постепенным нарастанием в размерах;
  • расслаивающая гематома обычно вызвана изменениями коагуляционного гемостаза и представляет собой ложный канал заполненный кровью разной протяженности, располагающийся в медии аорты;
  • наличие множества кожных поверхностных кровоизлияний (экхимозов) незначительного размера - не более 3 мм, которые также могут наблюдаться и на слизистых оболочках;
  • «отложенные кровотечения» — возникающие с запозданием на несколько часов;
  • гемартрозы - кровоизлияния в суставные полости, которые вызывают увеличение объема сустава, локальную гиперемированность и повышенную температуру кожных покровов, а также резко выраженный болевой синдром;
  • кровоточивость даже при несущественных травмах - порезах или царапинах.

  Анализы и диагностика

  Основой для подозрения нарушения сосудисто-тромбоцитарных и коагуляционных процессов гемостаза становятся кожные геморрагические проявления, их характер и вид. Дифференциальная диагностика проводится с учетом числа тромбоцитов периферической крови и полученных данных простейших коагуляционных тестов, включая пробу Румпель-Лееде-Кончаловского, скорость свертывания крови, время кровотечения и пр.

  Достаточно важным аспектом обследования становится определение первопричины патологического состояния, то есть заболевания вызвавшего геморрагический синдром.

  Синдром Меллори-Вейсса и отличия от желудочно-кишечных кровотечений

  Важнейшей задачей диагноста является способность своевременно распознать синдром Меллори-Вейсса, который проявляется рвотой кровью, вызывает неинтенсивное кровотечение ЖКТ и мелену. К факторам способствующим развитию такого состояния относится многократная рвота как при булемии, алкоголизме, также грыжа пищевода, хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительной трубки, сильный кашель, портальная гипертензия и пр.

  При желудочно-пищеводном разрывно-геморрагическом синдроме может происходить как разрыв только выстиляющих покровных структур, так и более глубоко залегающих подслизитых и мышечных с полным разрывом пищевода и риском развития перитонита, медиастонита и пневмоторакса. При этом кровотечения в наиболее легкой форме патологии могут проходить самопроизвольно через несколько суток, терапия обычно включает применение холода и антацидов, в более тяжелых случаях может понадобиться эндоскопическое лечение или гастротомия.

  Лечение

  При определении схемы лечения наиболее важна нозология:

  • в случае обнаружения болезни Верльгофа пациентам назначают глюкокортикостероиды, спленэктомию, негормональные иммунодепрессанты, иммуноглобулины, плазмаферез, трансфузию концентрата тромбоцитов, также может понадобиться симптоматическая терапия и прием растительных гемостатических средств;
  • особам с гемофилией необходима заместительная и локальная гемостатическая терапия, устранение гемартрозов и вторично возникшего ревматоидного синдрома, применение глюкокортикостероидов и реабилитационных мер;
  • при геморрагическом васкулите важно соблюдать особый режим и диету, медикаментазная терапия проводится с использованием гепарина и антиагрегантов, свежезамороженной плазмы, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств, экстракорпоральных методов очищения крови, негормональных иммунодепрессантов.

  В некоторых случаях может понадобиться лечение анемического синдрома, кожных высыпаний и инфекционно-воспалительных процессов.

  Геморрагические пятна: их обработка и профилактика

  Для обработки локальных поражений и кровотечений используют тампоны с гемостатической губкой, тромбин, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты либо 0,025% раствор адроксона.

  Кожные высыпания также рекомендовано смазывать троксерутином 2 раза в день и гепариновой мазью.

  Лечение геморрагической болезни новорожденных

  При внезапно возникающей кровоточивости любого происхождения детям необходим покой. Если возникает кровотечение из желудочно-кишечного тракта, то кормить ребенка нужно сцеженным и охлажденным молоком. Неотложной терапией становится введение внутримышечных инъекций 1% раствора Викасола в средней дозе 0,6-1 мл за 2 приема в день, три дня подряд. При этом дополнительно назначают хлорид кальция, аскорбиновую кислоту.

  Детям, у которых было выявлено значительное кровотечение проводят трансфузии свежей крови, плазмы либо препаратов протромбинового комплекса PPSB. Стандартная доза: 15-30 ЕД на килограмм массы тела. Может понадобиться оксигено-, симптоматическая и заместительная терапия, к примеру, назначение преднизолона в случае надпочечниковой недостаточности.

  Современные аспекты изучения гемофилии А

  Гемофилия А — это наследственное заболевание свертывающей системы крови, сцепленное с Х-хромосомой, характеризующееся снижением или молекулярными аномалиями VIII фактора свертывания [7,8]. Актуальность изучения данной темы заключается в том, что при несвоевременной диагностике и поздно начатом лечении гемофилия может привести к тяжелым последствиям. Не до конца изученными остаются этиология и патогенез заболевания, из чего вытекают возникающие перед врачами трудности в лечении и профилактике гемофилии, а также ее осложнений.

  Ключевые слова: гематология, трансфузиология, гемофилия, гемофилия А, VIII фактора свертывания крови, заместительная терапия.

  Hemophilia A is the hereditary disease of the blood coagulant system linked to X-chromosome, which is characterized by decreasing or molecular anomalies of the VIII factor of coagulation [7.8]. The relevance of studying this subject is that at untimely diagnostics and late begun treatment hemophilia can lead to serious consequences. Not up to the end studied there are an etiology and a pathogenesis of a disease from what arising difficulties appear at doctors in treatment and prevention of hemophilia and also its complications follow.

  Keywords: hematology, transfusiology, hemophilia, hemophilia A, the VIII factor of fibrillation, replacement therapy.

  Гемофилия А наследуется по аутосомно-рецессивному типу, заболевание сцеплено Х-хромосомой. Данная закономерность определяет преимущественное возникновение болезни у лиц мужского пола, в то время как носителями являются лица женского пола [6].

  Данный тип гемофилии обусловлен дефицитом фактора свертывания крови VIII. Фактор свертывания крови VIII (FVIII), известный как антигемофильный фактор или антигемофильный глобулин, — это неэнзиматический кофактор активированного фактора IX (FIXa), который при протеолитической активации образует с FIXa плотный нековалентный комплекс, связывающий и активирующий фактор X (FX). Дефекты гена FVIII могут приводить к развитию гемофилии А — Х-связанного рецессивного генетического заболевания с частотой встречаемости около 1 случая на 5000 мужчин. Приблизительно половина всех случаев гемофилии A вызвана инверсиями в интроне 22 гена FVIII, еще 5 % — инверсиями в интроне 1. По состоянию на ноябрь 2012 года в базе данных HAMSTeRS (The Hemophilia A Mutation, Structure, Test and Resource Site) описано 2107 различных мутаций гена FVIII, проявляющихся как гемофилия A, в базе данных CHAMP (The CDC Hemophilia A Mutation Project) на июль 2012 года приведено 2537 мутаций. [3].

  Вместе с тем в 30-35 % случаев возможны спорадические мутации без наличия семейного анамнеза заболевания.

  Тип А наиболее распространенный вид гемофилии, она составляет 80-85 % в популяции пациентов с гемофилией. Различные типы генетических аномалий обуславливают полиморфизм заболевания. Частота распространенности гемофилии А составляет 1:10 000 новорожденных. В настоящее время в Казахстане 1523 больных, страдающих гемофилией, из них 432 — это дети, а также 250 человек с тяжелой формой болезни — фон Виллебранда [7].

  Гемофилия А согласно МКБ-10 относится:

  Класс: D. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

  Блок: D65-D69. Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния.

  D66. Наследственный дефицит фактора VIII.

  Степень тяжести гемофилии A устанавливается по уровню дефицита VIII фактора свертывания, который составляет соответственно для тяжелой формы менее 1 %, средней тяжести — 1-5 %, легкой формы — 5-40 %.

  Клинически гемофилия проявляется геморрагическим синдромом, основным проявлением которого является гематомный тип кровоточивости. При тяжелой форме гемофилии даже после незначительных травм у больных начинаются обильные и длительные кровотечения, а также кровоизлияния в ткани и мышцы с выраженным болевым синдромом, компрессией нервных окончаний и внутренних органов. Наиболее часто встречающийся (частота 70-80 %) симптом гемофилии — гемартроз, проявляющийся кровоизлияниями в крупные суставы (голеностопные, коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые). Кровоизлияния в мышцы встречаются в 10-20 % случаев и локализуются в большей степени в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку. Так же характерными являются гематомы мягких тканей, кровотечения из ран слизистых оболочек, гематурия различной степени выраженности и почечные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения. Около 1 % составляют кровоизлияния в головной мозг центральную нервную систему, которые представляют наибольшую опасность для жизни пациентов [1, 7, 9].

  На сегодняшний день единственное эффективное лечение при гемофилии А — своевременно начатая и регулярно проводимая заместительная терапия препаратами VIII фактора свертывания. Значительную роль в облегчении ведения больных с гемофилией оказал метод раннего введения препарата, так называемого «домашнего лечения», что позволило останавливать кровотечение на самых первых этапах, не допуская образования значительных гематом, т. е. метод искусственного перевода тяжелой формы гемофилии в среднетяжелую с помощью поддержания уровня дефицитного фактора свертывания крови выше 1-2 % методом периодического введения препарата 2-3 раза в неделю [3, 4, 5].

  Приводим квашему вниманию клинический случай:

  Больной Ш., 17 лет, поступил в гематологическое отделение Карагандинской областной детской клинической больницы с жалобамина кровоточивость десен в течение недели, отек и боль в правом подколенном суставе, боль при ходьбе.

  Со слов пациента, болен с рождения, когда впервые появился геморрагический синдром. В 2002 году верифицирован диагноз: Гемофилия А, в г. Шымкент, когда поступил в ОДБ с подкожной гематомой области левой лопатки и при обследовании обнаружен дефицит VIII фактора. С 2002 года постоянно получает препараты VIII фактора. Неоднократно находился в ОДБ с гемартрозом правого коленного сустава. В 2014 году проходил лечение в НЦМД г.Астаны. Пациент по месту жительства получает профилактическую терапию. Последняя госпитализация в апреле 2017г. В данный момент принимает иммунат по 1000 МЕ*3 р/нед. Настоящее ухудшение связано с рецидивом геморрагического синдрома. Ухудшение данного состояния ввиду нерегулярного приема препарата.

  Анамнез жизни: Ребенок от I беременности, I срочных родов. Прививки- мед.отвод. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, гепатит А. Состоит на Д учете у гематолога с диагнозом Гемофилия А. Трансфузионный анамнез: СЗП в 2004 году. Туберкулез, инфекционные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность не отягощена.

  Объективные данные: Состояние ближе к тяжелой степени тяжести за счет геморрагического синдрома. Самочувствие нарушено, за счет основного заболевания. Сознание ясное. Аппетит снижен. Правильного телосложения, пониженного питания. Отеков нет. Катаральных явлений нет. Кожные покровы смуглые, суховаты на ощупь, имеется единичные синяки на теле различной давности. Костно-суставная система: правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, болезнен, движение ограничены, в области правой голени обширная гематома с местной температурой. Склеры бледно-розовые, чистые от геморрагий. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев спокоен. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно звук ясный, легочной, границы легких не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца на вид не изменена, верхушечный толчок прослушивается в V межреберье по срединно-ключичной линии, нормальной силы и площади. Границы относительной тупости сердца перкуторно в пределах нормы. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

  Выполненные лабораторные исследования:

  Общий анализ крови:ЦП -0,94,СОЭ 38; Сегментоядерные нейтрофилы — 77,4 %; Базофилы — 0,0 %; Лимфоциты — 11,3 %; Моноциты — 10,5 %; Эозинофилы — 0,8 %; Гематокрит (HCT) — 35,00000; Гемоглобин (HGB) — 110,00000 г/л; Лейкоциты (WBC) — 7,3 x 10 9 /л; Среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (MCH) — 31,30000 пг; Средний объем эритроцита (MCV) — 101,70000 фл; Тромбоциты (PLT) — 306,00000 x 10 9 /л; Эритроциты (RBC) — 3,50000 x 10 12 /л; поставить в степени.

  Биохимический анализ крови:Общий белок — 74 г/л; АЛаТ — 9 мг/л; Прямой билирубин — 3 мг/л; Общий билирубин — 10 мг/л; АСаТ — 16 мг/л; Kалий — 4,6 мг/л; Кальций — 1,28 мг/л, Глюкоза — 5,2 мг/л; М очевина- 6,2 мг/л; Креатинин — 59,00000 мкмоль/л; СРБ — 8,9 мг/л; Na — 142 мг/л

  Коагулограмма:АЧТВ — 75,10000 сек;ТВ — 12,60000 сек;) ПВ — 13,80000 секунд; ПТИ — 85,00000; МНО — 1,15000; Фибриноген — 4,6 мг/л

  Общий анализ мочи:Лейкоциты — 3-4 ед/мл; Кол-во — 50,00000 г; Цвет — желт; Прозрачность — сл/мутн; Относительная плотность — 1 020,00000; Плоский эпителий — 1-2 в п. з.; Белок — 0,042 г/л; Эритроциты измененные — 1-2 ед в п. з.

  Проведенные инструментальные исследования:

  Рентгенография коленного сустава: костно-деструктивных явлений нет, р/о суставные щели не изменены

  Электрокардиографическое исследование: R-R = 0,80 сек. PQ = 0,14 сек. QRS= 0,10 сек. QT = 0,32 сек. ЧСС = 75 в минуту Ритм синусовый, регулярный. Вольтаж высокий. Нормограмма. Заключение: Нагрузка на правый и левый желудочки. Блокада правой ножки пучка Гиса.

  Консультация сосудистого хирурга: спонтанная подкожная гематома правой голени.

  Пациент получал заместительную терапию 8 фактором Иммунат 2000МЕ 1 раз в день в течение 12 дней. С гемостатической целью Этамзилат по 2 мл 3 раза в день -12 дней.

  На фоне проведенного лечениясостояние пациента в динамике было с улучшением за счет нормализации состояния, исчезновения геморрагического синдрома, а также восстановлений функций коленного сустава.

  При выписке состояние удовлетворительное, жалоб нет.

  Коагулограмма:Фибриноген — 3,87 мг/л; ПВ — 11,35000 секунд; ПТИ — 106,00000; МНО — 0,91000; ТВ — 9,19000 сек,АЧТВ — 43,32000 сек

  Общий анализ крови:цвет- 0,98; СОЭ — 10,00000 мм/ч; Сегментоядерные нейтрофилы — 43,1 %; Лимфоциты — 32,9 %; Моноциты — 15,1 %; Эозинофилы — 8,7 %; Лейкоциты (WBC) — 5,1 x109/л; Эритроциты (RBC) — 4,10000 x1012/л; Гемоглобин (HGB) — 134,00000 г/л; Гематокрит (HCT) — 42,00000; Тромбоциты (PLT) — 313,00000 x109/л; Базофилы — 0,2 %

  Общий анализ мочи:Лейкоциты — 1-2 ед/мл; Кол-во — 100,00000 г; Цвет — ж; Прозрачность — пр; Относительная плотность — 1 025,00000; Плоский эпителий — 1-2 в п. з.; Белок — нет г/л

  Таким образом, гемофилия А является наиболее классической формой гемофилии, в патогенезе которой главенствующим звеном является снижение в плазме крови фактора 8, проявляющейся характерным геморрагическим синдромом в виде длительных кровотечений. Современная заместительная терапия препаратами фактора 8 свертывания привело к уменьшению степени выраженности клинических симптомов заболевания, а также улучшению качества жизни пациентов, что снижает риск развития осложнений. Несмотря на многовековое изучение гемофилии, данное заболевание остается проблемой в клинической практике врача — гематолога и требует тщательного изучения.

  Особенность этого случая заключается в том, что несмотря на многолетнее изучение гемофилии, она все еще остается актуальной проблемой современной медицины и требует тщательного изучения для лечения, профилактики и облегчения жизни больных.

  1. Косякова Ю. А. Биохимические показатели крови у больных гемофилией: Казанский медицинский журнал. — 2013. — 94. — № 5
  2. Гильмиярова Ф. Н., Давыдкин И. Л., Косякова Ю. А. и др. АВ0-группоспецифические особенности эритроцитов в норме и при гемофилии: Гематол. и трансфузиол. — 2012. — 57. — 102.
  3. Орлова Н. А., Ковнир С. В., Воробьев И. И., Габибов A. Г., Воробьев А. И. Фактор свертывания крови VIII — от эволюции к терапии: Acta naturae. — 2013. — 2(17). — 19-39.
  4. Kempton C. L., Abshire T. C., Deveras R. A., Hoots W. K., Gill J. C., Kessler C. M., Key N. S., Konkle B. A., Kuriakose P., Macfarlane D. E., et al.: Haemophilia. 2012. — 18.(5). — 798-804.
  5. Gringerf A., Von Mackensent S. Quality of life in haemophilia: Haemophilia. — 2008. — 14. — 19-25.
  6. Давыдкин И. Л., Косякова Ю. А., Гусякова О. А., Зубова И. А., Евсеева Т. Ю. Особенности системы гемостаза при гемофилии: Теоритическая и клиническая медицина. — 2010. — 91. — 4. — 438-441
  7. Гартовская И. Р. Гемофилия. Актуальные вопросы диагностики и лечения: Семейная медицина. — 2015. — 57. — 146-149
  8. Hermans C, Altisent C, Batorova A, et al.; European Haemophilia Therapy Standardisation Board. Replacement therapy for invasive procedures in patients with haemophilia: literature review, European survey and recommendations. Haemophilia 2009;15(3):639-58.
  9. Zeng Y, Zhou R, Duan X, Long D, Yang S. Interventions for treating acute bleeding episodes in people with acquired hemophilia A (Review): Cochrane Library. — 2014.
  10. Косякова Ю. А. Прогностическое значение изменений показателя системы гемостаза при гемофилии: Гематол. и трансфузиол. — 2012. — 57. — 3. — 117.

  Основные термины (генерируются автоматически): VIII, FVIII, гемофилия А, геморрагический синдром, свертывание крови, Гемофилия, общий анализ, заместительная терапия, Относительная плотность, Плоский эпителий.

  Читайте также:

    
  • Имитация менделирующего наследования. Примеры
    
  • Врожденные кисты легких. Аномалии сосудов легких
    
  • Синдром Годфрида-Прика-Карола-Праккена (Godfried-Prick-Carol-Prakken)
    
  • УЗИ при дивертикулите
    
  • Лечение чесотки, симптомы, пути передачи, признаки