Синдром ферментопатии - синонимы, авторы, клиника
Обновлено: 18.05.2024
Клинические симптомы различных хронических болезней тонкой кишки имеют много общего, что нередко приводит к ошибочной трактовке их этиологии. Хроническая рецидивирующая диарея в сочетании с синдромом нарушенного всасывания и метаболическими расстройствами разной степени тяжести - наиболее типичные клинические проявления при болезнях тонкой кишки различной этиологии. Основными патофизиологическими факторами хронической диареи являются кишечная гиперсекреция, увеличение осмотического давления в полости кишки, кишечная гиперэкссудация (экссудативная энтеропатия), ускорение транзита кишечного содержимого.
Кишечная гиперсекреция провоцируется бактериальными токсинами, деконъюгированными желчными кислотами, медиаторами воспаления, которые вызывают повреждение защитного пристеночного слизистого барьера тонкой кишки, мембран энтероцитов с образованием медиаторов воспаления и нейропептидов. Токсины и эти стимулы воспринимаются специфическими рецепторами на мембранах энтероцитов и активируют синтез циклического АМФ внутри клетки из АТФ. Это способствует избирательному повышению проницаемости мембран энтероцитов для воды, ионов хлора и натрия в просвет кишки, т.е. секреции, при одновременном торможении абсорбции ионов натрия.
Увеличение осмотического давления в полости кишечника (осмотическая диарея) наблюдается при врожденных ферментопатиях (лактазная недостаточность, целиакия), при приеме препаратов осмотического действия (магнезия, сорбитол, лактулоза), оперированном желудке, синдроме короткой кишки, экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Лактазная недостаточность наиболее частая форма интерстициальной ферментопатии. Присутствие в просвете кишки нерасщепленного неабсорбируемого молочного сахара вызывает по градиенту осмотического давления поток интерстициальной жидкости из стенок кишки в ее просвет, увеличивая объем кишечного содержимого и ускоренный его пассаж осмотическую диарею. В толстой кишке происходит бактериальная деградация нерасщепленной глюкозы до воды и органических кислот (молочная, уксусная и др.), которые также стимулируют механорецепторы слизистой оболочки, ускоряя перистальтику. При этом отмечается закисление кишечного содержимого (рН 4,54,0). Непереваренные нутриенты в просвете кишки способствуют размножению условнопатогенной микрофлоры, развивается дисбиоз, вызывающий деконъюгацию желчных кислот, увеличение проницаемости защитного слизистого барьера и повреждение эпителия слизистой оболочки кишечника вследствие воздействия бактериальных токсинов. Проникая через поврежденные липопротеиды межклеточных мембран энтероцитов, макромолекулы нерасщепленных белков и сахаров вызывают аллергические реакции и пищевую непереносимость, которые встречаются у 530 пациентов этого профиля (А.М. Ногаллер, 1994; В.К. Мазо, 1997). Связь атопического дерматита с аллергической реакцией заслуживает серьезного внимания к определению этиологии нарушенных функций кишечника с учетом пищевого анамнеза.
Кишечная гиперэкссудация экссудативная энтеропатия может быть первичной (идиопатической) и вторичной, являющейся следствием изменения кишечной проницаемости при других энтеропатиях (болезнь Менетрие, спруцелиакия, болезнь Крона, туберкулез, болезнь Уиппла, радиационный энтерит, лимфома кишечника, карцинома, абдоминальная форма лимфогранулематоза и др.). Патогенетической основой является повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника с увеличенным поступлением в его просвет белков плазмы (альбумина, gглобулина) через эктазированные лимфатические сосуды кишечника и усиленным их катаболизмом.
Моторная функциональная диарея характерна для синдрома раздраженного кишечника (СРК), тиреотоксикоза, коллагенозов. Наиболее частая форма функциональной диареи СРК протекает с нарушениями функций тонкой и толстой кишки (моторики, секреции, чувствительности), что обусловлено изменением баланса и взаимодействия нейротрансмиттеров и гормонов (серотонин, мотилин, энкефалины, нейротензин, холецистокинин, соматомедин и др.), характерных для мозга и нервных сплетений кишечника ось: мозгкишечникмозг (А.М. Уголев, 1972, 1995; Гроссман, 1982; J. Fioramonti, 1997).
Нередко в сложный патогенез энтеритов вовлекается несколько патофизиологических механизмов секреторный, экссудативный, моторный, что характерно для терминального илеита (болезнь Крона), этаноловых и ятрогенных (лекарственных) энтеритов после приема антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных и слабительных средств, радиационного поражения. Последствия антибактериальной терапии проявляются дисбиозом разной степени тяжести, секреторной диареей. Прием антибиотиков широкого спектра действия (канамицин, линкомицин, неомицин, рифампицин) обусловливает эрадикацию нормальной кишечной микрофлоры и способствует избыточному росту клостридий, вырабатывающих энтеротоксины А и В, которые вызывают отек слизистой оболочки кишки и изъязвление псевдомембранозный энтероколит с тяжелыми проявлениями: диарея, иногда кровотечение, интоксикация, высокая лихорадка, лейкоцитоз. Применение клиндамицина является основным фактором риска развития данной патологии у ослабленных больных. Вот почему этот препарат должен применяться только для лечения серьезных инфекций.
НПВП (индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота) подавляют активность циклооксигеназы (ЦОГ1) и угнетают синтез простагландинов, что влияет на состав пристеночной слизи кишечника, снижает ее протективные свойства, способствуя потере белка, образованию язв, перфораций, кровотечений.
Следует учитывать, что длительный прием слабительных препаратов из группы антрагликозидов (сенна, кора крушины, ревень, алоэ) и дифенольных слабительных (бисакодил, оксифенизатин) повреждают межклеточные соединения и клеточные мембраны, увеличивают проницаемость слизистой оболочки, десквамацию эпителия. При длительном употреблении слабительных средств наблюдается лекарственная диарея с дегидратацией, гипокалиемией, потерей натрия, синдромом мальабсорбции. Среди побочных воздействий описаны необратимые изменения слизистой оболочки кишечника, рак различных его отделов.
Туберкулез кишечника в последние годы не является редким диагнозом при хронической диарее. Наиболее частая локализация терминальный отдел тонкой кишки. Дифференциальный диагноз проводят между болезнью Крона, опухолью кишки и туберкулезом по данным гистологического исследования биоптата из пораженного отдела. Выявление эпителиоидных гранулем с клетками ПироговаЛангханса подтверждает диагноз туберкулеза кишки.
Радиационные энтериты проявляются не только дисбиозом. Радиационное облучение индуцирует хромосомное повреждение ДНК энтероцитов, увеличивает апоптоз, отек слизистой оболочки, повышение ее проницаемости, экссудацию белков плазмы в просвет кишечника.
При ишемическом энтерите (атеросклероз верхней брыжеечной артерии, системные васкулиты) нарушение мезентериального кровотока вызывает гипоксию кишечной стенки, угнетение синтеза и активности ферментов, синтезируемых энтероцитами (дисахаридазы, щелочная фосфатаза и др.), что обусловливает синдром мальабсорбции.
Более редкие формы энтеропатий вызывает вариабельный иммунодефицит, болезнь Уиппла, лимфопролиферативные заболевания, карциноидный синдром, гепатома, ВИЧинфекция.
При многообразии этиологических факторов хронических энтеропатий отмечается общая закономерность развития диарейного синдрома потеря жидкости и электролитов, нарушение структуры и функции слизистого барьера тонкой кишки, снижение его цитопротективных свойств. Однако при сложности патофизиологических механизмов хронической диареи определение ее этиологии является обязательным условием для назначения рациональной терапии. Следует подчеркнуть, что термин ｫхронический энтеритｻ без указания этиологии заболевания и подтвержденных морфологических признаков воспалительного процесса в слизистой оболочке кишки не является полноценным диагнозом, т.е. нозологическим понятием (А.Л. Аруин, 1994), и не употребляется в номенклатуре ВОЗ (МКБ 10), в зарубежной литературе и в клиниках уже более 20 лет.
Таким образом, для выявления этиологии хронического энтерита программа обследования больного включает в себя семейный, пищевой, лекарственный, этаноловый анамнез, данные копрограммы, эндоскопическое, рентгенологическое исследования кишечника, энтеробиопсию (дуоденобиопсия из дистальной части двенадцатиперстной или из терминального отдела подвздошной кишки) с гистологическим, гистохимическим изучением биоптата. По показаниям проводятся ангиография, иммунологические исследования, определение гормонов желудочнокишечного тракта. Установленная при таком обследовании этиология хронического энтерита определяет адекватную, т.е. эффективную терапию. На первом этапе амбулаторного обследования пациента, страдающего хронической диареей, наряду с исключением патологии гепатогастродуоденопанкреатической зоны необходимо проводить дифференциальную диагностику с бактериальным энтеритом, паразитарной инвазией.
Однако распространенный в широкой врачебной практике неполный бактериологический анализ ｫдизгруппаｻ без определения иерсиний, кампилобактеров, клебсиелл и других более редких микроорганизмов изза своей усеченности не отличается высокой информативностью и поэтому не позволяет у значительной категории больных достоверно исключить бактериальную этиологию энтерита. Вместе с тем в этой ситуации только антибактериальная терапия может дать антисептическое действие. Кроме того, в лечебном аспекте серьезные проблемы возникают в связи с тем, что за последние годы установлено изменение патогенности и чувствительности к антибиотикам ｫдикихｻ возбудителей штаммовмутантов в отличие от ранее известных, т.е. ｫколлекционныхｻ штаммов. Частое возникновение устойчивых, в том числе полирезистентных, форм кишечных инфекций привело к изменению клинических симптомов этих заболеваний, что также затрудняет диагностику. Эти мутанты проявляют резистентность к стандартной антибактериальной терапии, например, к пенициллинам, тетрациклину, цефалоспоринам, сульфамидам, обусловленную выработкой ими bлактамаз экзофермента, разрушающего bлактамное кольцо пенициллинов и цефалоспоринов. Вот почему использование новых антисептиков Интетрикса, нифуроксазида с минимальной бактерицидной концентрацией и широким спектром антибактериального действия по отношению к возбудителям желудочнокишечных заболеваний, включая штаммымутанты, является весьма актуальным как при острой, так и при хронической бактериальной диарее. Ценным свойством Интетрикса при хорошей переносимости является сохранение баланса сапрофитной флоры хозяина и восстановление эубиоза.
При обнаружении паразитарной инвазии рекомендуют метронидазол, тинидазол, левамизол, фуразолидон, мебендазол. Врожденные кишечные ферментопатии успешно купируют элиминационными диетами. При лактазной недостаточности из рациона исключаются молоко, а иногда и кисломолочные продукты. Для глютеновой энтеропатии главным компонентом лечебного комплекса является строгое соблюдение аглютеновой диеты: исключение продуктов из зерен пшеницы, ржи, овса, ячменя. Для восстановления эубиоза рекомендуется антисептик Интетрикс, а также препараты нитрофуранового ряда. При синдроме мальабсорбции для коррекции метаболических нарушений, весьма характерных для глютеновой энтеропатии, показаны витамины, микроэлементы, ферментные препараты. При тяжелом течении болезни назначают короткие курсы глюкокортикоидов (2040 мг в день) в течение 1,52 месяцев.
Лекарственные энтериты купируют исключением провоцирующих препаратов. При псевдомембранозном энтероколите рекомендуется отмена клиндамицина (линкомицина, неомицина, рифампицина) и назначение ванкомицина перорально в дозе 125500 мг 4 раза в сутки в течение 1014 дней и метронидазола 250 мг 3 раза в сутки 1014 дней с последующим приемом пробиотиков.
При лечении ишемического энтерита основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам. Эффективности лечения болезни Уиппла достигают длительным применением антибактериальных препаратов: котримоксизол 480 мг 2 раза в день (12 месяцев), тетрациклин по 2 г в сутки в течение 612 месяцев. Лечение может продолжаться до двух лет. При карциноидном синдроме регресс тяжелых клинических проявлений (упорная диарея, подъемы температуры) наблюдается после длительной терапии сандостатином.
Лечебная тактика предусматривает сочетание этиотропной терапии с патогенетической. Так, при хронической диарее назначают дополнительно вяжущие средства, сорбенты: Смекту, препараты висмута. Смекта увеличивает толщину муцинового слоя кишечника, адсорбирует вирусы, бактериальные токсины, кишечные газы и желчные кислоты, защищая слизистую оболочку, восстанавливает нормальную микрофлору кишечника, снижает секрецию электролитов, воды, нормализует моторику, устраняет метеоризм. Защитные свойства Смекты против различных агрессоров позволяют считать ее препаратом выбора при хронической диарее.
По показаниям проводится коррекция метаболических нарушений парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов А, Д, К, препаратов кальция. Дефицит кишечных ферментов (дипептидаз, дисахаридаз) вследствие воспаления и деструкции слизистой оболочки кишки целесообразно восполнять назначением панкреатических ферментов. Для восстановления микроэкологической системы кишечника, его стабильности назначают пробиотики. Их санирующее действие обусловлено продукцией антибактериальных метаболитов, ингибирующих рост потенциально патогенных микробов и высокой способностью к адгезии прикреплению к мукозному слою, к кишечному эпителию. Это повышает колонизационную антиинфекционную резистентность кишечного барьера, стимулирующего лимфоидный аппарат, достаточный уровень секреторного Ig А.
1. Аруин Л.И. Клиническая морфология энтеропатий. // Вестник РАМН 1994, №5, стр. 3238.
2. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней//Клиническая медицина 1997, №7, 812.
3. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. // М., Медицина, 1998, 287 стр.
4. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника (пер с англ.)// М., Медицина 1989, стр. 304
5. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия ионизирующих излучений. //М., Наука, 1995, 283 стр.
6. Уголев А.М., Радбиль О.С.. Гормоны пищеварительной системы. //М., Наука, 1995, 283 стр.
7. Яковлев В.П. Антибактериальная химиотерапия в неинфекционной клинике: новые беталактамы, монобактамы и хинолоны.//Итоги науки и техники. Москва, 1992, 201 стр.
8. Droy M.T., Drouet Y et al. Новые направления в мукоцитопротекции. Y конгресс Человек и лекарство Международный сателлитный симпозиум Мукопротекция, патофизиологические и клинические аспекты. //Москва, 1998, стр. 815.
ЭНЗИМОПАТИИ
ЭНЗИМОПАТИИ (энзим[ы] + греческий pathos страдание, болезнь; синоним ферментопатия) — общее название болезней или патологических состояний, развивающихся вследствие отсутствия или снижения активности тех или иных ферментов.
Выделяют наследственные энзимопатии, в основе которых лежит генетически обусловленная недостаточность одного или нескольких ферментов, и приобретенные энзимопатии, развивающиеся как следствие различных болезней, чаще хронических. Выявлены следующие варианты нарушений активности ферментов: 1) полная блокада (выключение) синтеза фермента; 2) снижение активности фермента; 3) нарушение систем или биохимических реакций, от которых зависит активность фермента.
Особенностью течения наследственных энзимопатий является наличие так называемого скрытого периода, когда болезнь клинически не проявляется, но может быть заподозрена или установлена на основании биохимических исследований крови, мочи или кала. Обычно первые клинические симптомы наследственных энзимопатий обнаруживаются в раннем детском возрасте, однако в ряде случаев болезнь длительное время может протекать бессимптомно, и клинически проявляется у детей в более старшем возрасте или у взрослых. Многочисленные патологические состояния, обусловленные дефицитом одного или нескольких ферментов, характеризуются большим разнообразием течения; прогноз их различен.
Классификация наследственных энзимопатий не разработана. На основании особенностей нарушений обмена веществ, вызываемых отсутствием или недостаточной активностью того или иного фермента, наследственные энзимопатии разделяют по следующему принципу.
2. Наследственные болезни углеводного обмена: гликогенозы (см.), галактоземия (см.), сахарный диабет (см. Диабет сахарный), дисахаридазная недостаточность (см. Мальабсорбции синдром), лактатацидоз (см.), декарбоксилазная недостаточность (см.).
3. Наследственные болезни липидного обмена (см. Липидозы): а) липидозы сыворотки крови; б) липидозы с внутриклеточными включениями. К первой группе относятся эссенциальная семейная гиперлипидемия и гиперхолестеринемия (см.), липопротеинемия (см. Липопротеиды) и др.; ко второй — ганглиозидозы — болезнь Тея — Сакса (см. Амавротическая идиотия), синдром Лоренса — Муна — Барде — Бидля (см. Лоренса — Муна — Бидля синдром), болезнь Баттена — Шпиль-мейера — Фогта (см. Амавротическая идиотия); сфингомиелинозы — болезнь Ниманна — Пика (см. Ниманна — Пика болезнь), цереброзидозы — болезнь Гоше (см. Гоше болезнь) и др.
4. Наследственные болезни пуринового и пиримидинового обмена: подагра (см.), ксантинурия (см. Ксантин), выделение с мочой рамино-масляной (см. Аминомасляные кислоты) и оротовой (см. Оротовая кислота) кислот с мочой, синдром Леша — Найхана (см. Подагра, Пуриновый обмен).
5. Наследственные болезни стероидного обмена — адреногенитальный синдром (см.), синдром Кона (см. Альдостерома).
6. Наследственные болезни обмена билирубина: синдром Криглера — Найяра, синдром Жильбера — Мейленграхта, синдром Дубина — Джонсона, синдром Ротора (см. Гепатозы, Желтуха).
7. Наследственные болезни обмена металлов: гемохроматоз (см.), гепатоцеребральная дистрофия (см.).
8. Наследственные болезни порфиринового обмена (см. Порфирии).
9. Наследственные болезни обмена соединительной ткани: мукополисахаридозы (см.), синдром Марфа-на (см. Марфана синдром), хондро-дистрофия (см. Хондродисплазия).
10. Наследственные болезни крови и кроветворных органов: гемофилия (см.), врожденный микросфероцитоз, или болезнь Минковского — Шоффара (см. Гемолитическая анемия), синдром Костманна (см. Агранулоцитоз).
11. Наследственные болезни обмена, обусловленные дефектом ферментов канальцев почек с нарушением транспорта различных веществ — тубулопатии (см.): семейная гипофосфатемия (см. Фосфатемия), синдром де Тони — Дебре— Фанкони (см. Де Тони — Дебре — Фанкони синдром), гипофосфатазия (см.) и др.
12. Наследственные болезни обмена веществ, обусловленные дефектом ферментов жел.-киш. тракта: целиакия (см.), муковисцидоз (см.), экссудативная энтеропатия (см. Энтеропатия экссудативная), синдром мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром), глютеновая болезнь (см.).
13. Наследственные аномалии, вызванные дефектом синтеза белков плазмы и иммуноглобулинов (диспротеинемии): анальбуминемия (см.), агаммаглобулинемия (см.), дисгаммаглобулинемия (см.).
Для выявления наследственной патологии обмена веществ необходим тщательный генеалогический анализ (см. Генеалогический метод), а также целенаправленное углубленное клинико-лабораторное обследование. Основное значение в диагностике наследственных энзимопатий в тех случаях, когда они клинически не проявляются, имеют биохимические методы исследования, а также скрининг-тесты (см. Скрининг), все шире внедряемые в клиническую практику. Успехи ранней диагностики с помощью скрининг-тестов наследственных энзимопатий, когда заболевание еще не проявляется или имеются лишь незначительные нарушения обмена без развития необратимых морфологических изменений, способствовали разработке мероприятий, направленных на раннюю коррекцию метаболических нарушений. С этой целью применяют лечебное питание (см. Питание лечебное) с исключением продуктов, содержащих вещества, метаболизм которых в связи с дефицитом соответствующего фермента нарушен; создаются также специальные пищевые продукты. В дальнейшем успехи в лечении наследственных энзимопатий могут быть связаны с развитием генной инженерии (см.). Профилактика наследственных энзимопатий заключается в проведении медико-генетического консультирования (см. Медико-генетическая консультация).
Одним из наиболее частых вариантов приобретенных энзимопатий являются алиментарные энзимопатии — стойкие нарушения активности ферментов, связанные с характеров питания, что приводит к развитию патологических состояний. Среди них выделяют: 1) токсические энзимопатии, вызванные естественными компонентами пищевых продуктов или чужеродными веществами, их загрязняющими, и связанные с избирательным угнетением активности или биосинтеза отдельных ферментов и с неспецифическим угнетением биосинтеза белка; 2) собственно алиментарные энзимопатии, вызванные дефицитом белка, витаминов, микроэлементов и несбалансированностью рациона питания в целом.
Избирательное угнетение активности протеиназ (см. Пептид-гидролазы) желудочно-кишечного тракта — трипсина (см.), химотрипсина (см.), эластазы — вызывают относительно термостабильные специфические белковые ингибиторы, обнаруженные во многих пищевых продуктах растительного и животного происхождения — в сое, фасоли, горохе, пшенице и других злаковых, в рисе, яйцах домашней птицы, молозиве коровы. Образуя стойкие комплексы с протеиназами, эти ингибиторы нарушают процесс переваривания белков пищи и снижают их усвояемость.
Специфическое угнетение биосинтеза ряда ферментов наблюдается при недостаточности коферментов — водорастворимых витаминов (см. Коферменты), обусловленной присутствием в пищевых продуктах соответствующих антивитаминов — веществ, обладающих способностью уменьшать или полностью ликвидировать специфический эффект витаминов путем их разрушения или конкурентного замещения в структуре молекулы фермента. Так, в состав многих овощей, фруктов и ягод входит аскорбатоксидаза, ответственная за превращение аскорбиновой кислоты (см.) в альфа-дегидроаскорбиновую и далее — в дикетогулоновую кислоту. Во многих видах пресноводных рыб, в частности карповых, содержится фермент, катализирующий гидролитическое расщепление тиамина (см.),— тиаминаза (см.). В сырых яйцах имеется белок авидин (см.), образующий в пищеварительном тракте стойкий комплекс с биотином (см.). Антагонистом пиридоксина (см.) является линатин, выделенный из семян льна. Из кукурузы выделены низко молекулярные соединения ниацитин и ниациноген, обладающие антиниациновой активностью (см. Никотиновая кислота). Подавление активности ферментов, содержащих сульфгидрильные группы (см.), наблюдается при воздействии таких широко распространенных антропогенных загрязнителей пищевых продуктов, как ртуть, мышьяк и другие тяжелые металлы, активно реагирующие с этими группами белковых молекул.
Токсические энзимопатии, обусловленные неспецифическим угнетением биосинтеза белка, могут быть вызваны загрязняющими пищевые продукты пестицидами, например дитиокарбаматного ряда, и микотоксинами — афлатоксинами (см.), охратоксином А, трихотеценовыми микотоксинами и др.
Наиболее изученными собственно алиментарными энзимопатиями являются болезни, связанные с длительным дефицитом белка в питании и проявляющиеся в особо тяжелой форме у детей младшего возраста (см. Квашиоркор). К развитию энзимопатий этого типа могут приводить и различные виды витаминной недостаточности (см.) в связи с нарушением биосинтеза коферментов, например тиаминдифосфата при дефиците в питании тиамина, флавинмононуклеотидов и динуклеотидов — при недостаточности рибофлавина, пиридоксальфосфата — при дефиците пиридоксина и др. Известны многочисленные энзимопатии, связанные с угнетением синтеза металлоферментов при дефиците в рационе соответствующих минеральных веществ (см.) — кальция, магния, цинка, кобальта, железа и др., являющихся необходимыми структурными компонентами их активных центров. Энзимопатии могут возникать не только при дефиците отдельных пищевых веществ, но и при выраженной разбалансировке рациона питания в целом — аминокислотный дисбаланс, нарушение соотношения между жирными кислотами, водорастворимыми и жирорастворимыми витаминами, минеральными веществами. В основе этого типа энзимопатий может лежать не только количественная недостаточность пищевых веществ в рационе, но и нарушение нормального поступления их из желудочно-кишечного тракта в кровь — хроническая диарея (см. Поносы), атрофия слизистой оболочки кишечника, спру (см.) и др.
Лечение алиментарных энзимопатий основано на стимулировании биосинтеза либо белковой, либо простетической части ферментов путем дополнительного введения в рацион питания недостающих пищевых веществ — белков, аминокислот, витаминов, минеральных веществ и др. В необходимых случаях проводится диетическая или медикаментозная коррекция нарушений обмена веществ, процессов пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте. Токсические энзимопатии требуют специфической и симптоматической терапии в зависимости от этиологического фактора, вызвавшего заболевание.
Рациональное сбалансированное питание, обеспечивающее физиологические потребности организма в пищевых веществах и энергии, является основой профилактики алиментарных энзимопатии. Гигиеническая регламентация состава пищевых продуктов и организация системы предупреждения загрязнения их вредными чужеродными химическими и биологическими веществами обеспечивают профилактику токсических энзимопатии. К профилактическим мероприятиям следует отнести и адекватную технологическую и кулинарную обработку пищевых продуктов, способствующую сохранению витаминов и других питательных веществ, а также разрушению или инактивации вредных естественных компонентов, таких как ингибиторы протеиназ, антивитамины и др.
Библиогр.: Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни у детей, М., 1971; Барашнев Ю. И. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни обмена веществ у детей, Л., 1978; Му-сил Я. Основы биохимии патологических процессов, пер. с чешек., М., 1985; Покровский А. А. Метаболические аспекты фармакологии и токсикологии пищи, М., 1979; Тутельян В. А. и Кравченко Л. В. Микотоксины, М., 1985; Adverse effects of foods, ed. by E. F. P. Jelliffe a. D. B. Jelliffe, N. Y.— L., 1982; Toxicants occurring naturally in foods, Washington, 1973.
Ферментопатии
болезни и патологические состояния, обусловленные полным отсутствием синтеза ферментов или стойкой функциональной недостаточностью ферментных систем органов и тканей.
Наследственные ферментопатии. Генетически детерминированные нарушения обмена веществ вследствие Ф. лежат в основе многих наследственных болезней (Наследственные болезни). При этом может полностью отсутствовать Ген, контролирующий синтез белковой молекулы фермента (апофермента), либо апофермент синтезируется, но активность фермента отсутствует или резко снижена. В результате генных мутаций может изменяться последовательность аминокислот в структуре активного центра фермента или в регионе связывания апофермента с коферментом (чаще всего витамином или металлом). Кроме того, могут синтезироваться нестабильные легко распадающиеся молекулы ферментов. Все эти изменения структуры белков-ферментов называют молекулярными болезнями, или молекулярной патологией. Известно более 150 наследственных Ф., для которых установлена сущность генной мутации, определены ошибки в синтезе белковой молекулы фермента, а соответствующие мутантные гены картированы на хромосомах (т.е. установлена их локализация на одной из 22 аутосом или Х-хромосоме). Примерно 75% генных мутаций, ведущих к развитию Ф., представляют собой замену оснований в молекуле ДНК, что приводит к изменению генетического кода и соответственно к замене одной аминокислоты на другую в полипептидной цепи фермента.
Выпадение каталитической функции фермента создает метаболический блок соответствующей биохимической реакции. Патологические проявления блока могут быть связаны с накоплением веществ, образующихся до блока, или с дефицитом продуктов реакции, которые обычно синтезируются в результате воздействия фермента. Существует большая группа Ф., получивших название болезней накопления (Болезни накопления), или тезаурисмозов, при которых вещества — предшественники реакции депонируются в клетках (например, гликоген при гликогенозах (Гликогенозы), гликопротеины, гликолипиды при ряде лизосомных болезней, мукополисахариды при мукополисахаридозах (Мукополисахаридозы)). Многие патологические состояния обусловлены дефицитом конечных продуктов реакции, остановленной в результате Ф., приводящих к снижению биосинтеза гормонов (врожденная дисфункция коры надпочечников (Врождённая дисфункция коры надпочечников), Гипотиреоз, Гипопаратиреоз и др.). Соединения, накапливающиеся до метаболического блока, нередко становятся токсичными в результате их прео бразования в обходных биохимических реакциях. При недостаточности фенилаланин-гидроксилазы в крови и тканях скапливается не только фенилаланин, но и продукт его переаминирования — фенилпировиноградная кислота, токсически воздействующая на мозг ребенка при фенилпировиноградной олигофрении (см. Фенилкетонурия). Ферментопатии синтеза мочевины ведут к накоплению аммиака в крови и тканях, что сопровождается токсическим поражением ц.н.с.
Ферментопатии могут быть связаны с патологическими изменениями клеточных рецепторов. Так, наследственная недостаточность мембранных рецепторов липопротеинов низкой плотности приводит к нарушению регулирования активности ферментов синтеза Холестерина и гиперхолестеринемии (см. Дислипопротеинемии). Некоторые Ф. проявляются нарушениями активного мембранного транспорта (например, транспорта аминокислот и цистина при цистинурии (Цистинурия), глюкозы при гликогеновой болезни, глюкуроновой кислоты при врожденной гипербилирубинемии).
По принципу ведущих нарушений обмена веществ наследственные Ф. разделяют на следующие типы: I. ферментопатии обмена аминокислот (Аминокислоты) (алкаптонурия, альбинизм, гипервалинемия, гистидинемия, гомоцистинурия, гиперлизинемия, лейциноз, тирозиноз, фенилкетонурия, цистатионинурия, цистиноз); II. обмена углеводов (Галактоземия, гликогенозы, Лактат-ацидоз, непереносимость фруктозы); III. обмена липвдов (Липидозы) — плазматические (наследственная гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, недостаточность лецитин-холестеринацилтрансферазы) и клеточные (ганглиозидозы, муколипидозы, сфингомиелинозы, цереброзидозы); IV обмена пуринов и пиримидинов (Подагра, синдром Леша — Найхана, оротовая ацидурия); V. биосинтеза кортикостероидов (адреногенитальный синдром, гипоальдостеронизм); VI. порфиринового (Порфирии) и билирубинового) обмена (см. Гепатозы); VII. соединительной ткани (Марфана синдром, Элерса — Данлоса синдром)', VIII. обмена металлов — Гепатоцеребральная дистрофия и болезнь Менкеса (обмен меди), Гемохроматоз (обмен железа), семейный периодический паралич (обмен калия); IX. ферментопатии эритрона — гемолитические Анемии, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глютатионредуктазы в эритроцитах, анемия Фанкони (недостаточность супероксиддисмутазы); X. ферментопатии лимфоцитов и лейкоцитов — иммунодефицитные состояния при недостаточности аденозин-деаминазы, пурин-нуклеотид-фосфорилазы, септический гранулематоз; XI. ферментопатии транспортных систем почек (Тубулопатии) — почечный канальцевый ацидоз, болезнь де Тони — Дебре — Фанкони, фосфат-диабет (см. Рахитоподобные болезни), XII. ферментопатии желудочно-кишечного тракта — Мальабсорбции синдром при недостаточности дисахаридаз, патология кишечного транспорта глюкозы и галактозы, врожденная хлоридная диарея.
По клиническим проявлениям наследственные Ф. могут быть подразделены на нейромышечные (миопатии), эндокринные, печеночные, ферментопатии обмена соединительной ткани, кишечные, эритроцитарные и лейкоцитарные, Ф. репарации ДНК (синдромы с высоким риском злокачественных заболеваний), лизосомные ферментопатии.
Распознавание Ф. по клиническим признакам весьма затруднительно, один и тот же симптомокомплекс может быть вызван различными Ф. (например, гемолитическая анемия, молочнокислый Ацидоз, гипогликемия, Олигофрения, рахитоподобные болезни). С другой стороны, дефициты в системе одного фермента могут вести к различным клиническим проявлениям. Так, дефицит фосфофруктокиназы является причиной одного из типов гликогеновой болезни, но также и липоматоза. Существуют наследственные болезни, связанные с дефектами многих ферментов (муколипидоз II, так называемая I-клеточная болезнь — I-cell disease). Несмотря на значительное многообразие клин. проявлений наследственных Ф., можно выделить такие общие признаки, которые позволяют предполагать наличие метаболической болезни у ребенка для целенаправленного биохимического обследования. К таким признакам относятся: задержка умственного развития, атетозы и атаксия, судорожный синдром, повторные коматозные состояния и синдром Рейе, рецидивы кетоацидоза, специфический запах мочи или тела (потных ног, кошачьей мочи, мышиный запах, запах солода или кленового сиропа), миопатии, аномалии скелета, необъяснимые лейко- и тромбоцитопении, иммунодефицит, изменения волос и кожи, катаракта, увеличение размеров печени и селезенки, синдром мальабсорбции, необъяснимые случаи смерти сибсов.
Многие Ф. проявляются уже в периоде новорожденности, но нередко трактуются врачами как последствия пре- и постнатальной гипоксии, внутричерепной родовой травмы (см. Родовая травма (Родовая травма новорождённых) новорожденных), фетального респираторного дистресса. Отличительной особенностью наследственных Ф. у новорожденных служит наличие бессимптомного периода (2—3 сут. после рождения). Состояние ухудшается внезапно с проявлениями энцефалопатии (нейродистресс-синдрома). Различные аномалии обмена, обусловленные многими Ф., редко имеют специфические черты, но по клиническим проявлениям могут быть объединены в энцефалопатии токсического и гипоэнергетического типов.
Энцефалопатии токсического типа (табл. 1) связаны с накоплением токсических продуктов до ферментативного блока в метаболической цепи. Ими могут быть органические кислоты (кетокислоты с разветвленной углеродной цепью, метилмалоновая, пропионовая, изовалериановая кислоты), аммиак, галактозо-1-фосфат и галактитол и др. Общие проявления патологии: отказ от груди, рвота, летаргия и кома, судороги, остановка дыхания и печеночная недостаточность, гипертония и клонус мышц, дегидратация, ацидоз, кетоз, гипераммониемия.
Наиболее частые ферментопатии, обусловливающие развитие метаболической энцефалопатии (нейродистресс-синдрома) в периоде новорожденности
| Биохимические проявления | Отсутствующий фермент |
| Ферментопатии токсического типа (с кетозом и кетоацидозом) |
| 1. Органические ацидемии | |
| Лейциноз (болезнь с запахом мочи | Декарбоксилаза кетокислот с разветвленной |
| кленового сиропа) | углеродной цепью |
| Метилмалоновая ацидемия | Метил-малонил-КоА-мутаза |
| Пропионовая ацидемия | Пропионил-КоА-карбоксилаза |
| Изовалериановая ацидурия | Изовалерил-КоА-дегидрогеназа |
| 2. Гипераммониемия | |
| Цитруллинемия | Синтетаза аргининянтарной кислоты |
| Аргининянтарная ацидурия | Лиаза аргининянтарной кислоты |
| 3. Галактоземия | Галактозо-1-фосфатуридил-трансфераза |
| Ферментопатии гипоэнергетического типа |
| Лактат-ацидоз | Пируваткарбоксилаза, пируватдетдрогеназа, |
| | ферменты дыхательной цепи |
| Недостаточность сульфитоксидазы | Сульфитоксидаза |
| Пероксисомная патология (синдром | Дигидрооксиацетон-фосфат-ацилтрансфераза, |
| Целльвегера, адренолейкодистрофия) | оксидазы жирных кислот с длинной |
| Дефицит карнитина | Ферменты транспорта карнитина, пальмитоил- |
| Патология дыхательной цепи | Ферменты митохондриальных комплексов |
| Ферментопатии, проявляющиеся гипогликемией |
| Гликогеновая болезнь, тип I | Глюкозо-6-фосфатаза |
| Гликогеновая болезнь, тип III | Амило-1,6-гликозидаза |
| Непереносимость фруктозы | Фруктозо-1,6-бифосфатальдолаза |
Энцефалопатии гипоэнергетического типа обусловлены либо истощением запасов энергетических субстратов, либо невозможностью их использования организмом вследствие ферментативного блока. Это наблюдается при Ф. глюконеогенеза, гликолиза, окисления жирных кислот, недостаточности митохондриальных дегидрогеназ, когда развивается такая же клиническая симптоматики, как и при токсических энцефалопатиях (рвота, сонливость, кома), но с выраженной мышечной гипотонией, гипорефлексией, кардиомиопатией, сосудистой недостаточностью и коллапсом, внезапной смертью.
Как правило, Ф. наследуются по аутосомно-рецессивному типу (за исключением отдельных форм подагры, синдрома Леша — Найхана, гемолитичсской анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогсназы, мукополисахаридоза типа Гунтера, наследуемых в сцеплении с полом). Это не позволяет получить необходимых сведений из анализа родословных больных по двум причинам: родители и их родственники, как правило, не имеют признаков болезни; ограниченное число детей в современных семьях не позволяет выявить случаев аналогичных заболеваний у сибсов. Более надежная доклиническая диагностика осуществляется с помощью скрининг-тестов, что позволяет осуществлять меры превентивной терапии (диета, витамины) до развития тяжелых проявлений при таких заболеваниях, как фенилкетонурия, лейциноз, гистидинемия, тирозиноз, галактоземия, адреногенитальный синдром.
Разработаны методы дородовой диагностики наследственных Ф. (антенатальная диагностика), которая основана на определении активности ферментов в клетках хориона или амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе на 16-й неделе беременности. Для диагностики используются также геноспецифические зонды (клонированные молекулы ДНК или синтезированные последовательности нуклеотидов, соответствующие структуре гена) или непрямые методы, если структура гена соответствующего фермента не установлена, — исследования полиморфизма длин рестриктов (фрагментов) ДНК, предположительно включающих этот ген, или пограничных с ним участков (фланкирующие последовательности). Прямые методы генно-инженерной диагностики уже разработаны для таких ферментопатий, как септический гранулематоз, синдром Леша — Найхана, недостаточность орнитин-транскарбамилазы, сцепленный с полом ихтиоз, семейная гиперхолестеринемия. Непрямые методы используются для диагностики фенилкетонурии, адренолейкодистрофии, адреногенитального синдрома. Методы генно-инженерной диагностики Ф. охватывают все более широкий перечень заболеваний и в ближайшем будущем займут ведущее место, хотя и не исключают необходимость исследования активности ферментов биохимическими приемами.
Ведущее значение в лечении наследственных Ф. имеет диетотерапия, в основу которой положен принцип исключения из питания предшественников токсических продуктов, образующихся в результате метаболического блока. Предложено множество продуктов лечебного питания, назначаемых сразу же после выявления Ф., включая переход на безмолочное питание. Диетотерапия позволяет сохранить нормальный фенотип, т.е. обеспечить удовлетворительное нервно-психическое и физическое развитие ребенка. При Ф. эндокринной системы удается добиться моделирования нормативного фенотипа путем назначения соответствующих гормональных препаратов. Некоторые Ф. поддаются лечению высокими дозами витаминов (пиридоксина — при синдроме Комровера — Кнаппа, при цистатионинурии, гомоцистинурии; витамина D — при фосфат-диабете, биотина — при карбоксилазной недостаточности и др.). Терапия Ф. путем введения очищенных ферментов обычно безуспешна вследствие иммунологических реакций организма на чужеродные белки, вводимые парентерально. Некоторый эффект получен от парентерального введения очищенных плацентарных ферментов (церамид-тригексозидазы при болезни Фабри, глюкоцереброзидазы при болезни Гоше) при нетяжелых формах патологии.
Альтернативой служат введение здоровых клеток, пересадка костного мозга, трансплантация органов. Применение подсадок фибробластов под кожу при мукополисахаридозе II приводило к снижению экскреции мукополисахаридов, но не влияло на клинические проявления болезни: патологический фенотип был уже сформирован. Переливания эритроцитарной массы восстанавливают активность аденозиндезаминазы при тяжелом иммунодефиците, связанном с дефицитом данного фермента. Пересадка почки при болезни Фабри обеспечивает клиническое и биохимическое улучшение. Продолжаются попытки усовершенствования методов ферментотерапии. Чтобы защитить ферменты от инактивации, предложено заключать их в липосомы и в таком виде вводить больным. Липосомы, поступающие в кровоток, захватываются печенью и селезенкой, поэтому введение ферментов в липосомах обосновано при болезнях накопления. Липосомы не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому такой путь введения ферментов не эффективен при поражении мозга.
Ведутся разработки в области генной терапии Ф. Нуклеотидные последовательности, соответствующие мутантному гену фермента, вводятся с помощью вектора (ретровирус) в геном культуры клеток больного (лейкоциты, фибробласты), и после этого производится их реимплантация этому больному. Предложены, в частности, методы пересадки синтезированных аденозиндсаминазы, супероксиддисмутазы.
Приобретенные ферментопатии могут быть следствием токсического воздействия ксенобиотиков и мутагенов внешней среды, они ответственны за многообразные проявления так называемые экопатологии человека. Токсическое действие на многие ферменты оказывают тяжелые металлы (свинец, ртуть и др.), широко распространенные во внешней среде. Свинец вызывает стойкое угнетение фермента аминолевулинатдегидразы, участвующей в синтезе порфобилиногена и гемма, что проявляется развитием анемии у детей городов (источник свинца — выхлопные газы автотранспорта). Соединения ртути подавляют активность ферментов дыхания тканевого (Дыхание тканевое), связывая SH-группировки молекул. В результате интоксикации развивается токсическая энцефалопатия («странная» болезнь Минаматы). Свободные радикалы кислорода, перекиси, озон, образующиеся при фотохимическом смоге в городах, повреждают фермент аденозиндезаминазу лимфоцитов: в результате у детей формируются признаки вторичной иммунной недостаточности. Мутагенные и генотоксические факторы, в т.ч. ионизирующее излучение в окружающей среде, вызывают соматические мутации гена гипоксантин-гаунин-фосфорибозил-трансферазы. Наследственная патология данного фермента крайне редка (синдром Леша — Найхана), тогда как приобретенная встречается часто. Однако последняя проявляется не в нервно-психических расстройствах, как при синдроме Леша — Найхана, а в повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче, развитии иммунодефицита, а также риском злокачественных опухолевых заболеваний. Фосфорорганические пестициды (хлорофос, метафос и др.) избирательно повреждают ацетилхолинэстеразу, что может приводить к мышечной слабости, нейровегетативной дистонии. Действие полициклических углеводородов, образующихся при сгорании твердого и жидкого топлива (бензпирены, бензантрацены и др.) реализуется через систему монооксигеназ (цитохромоксидаз) и проявляется как парциальный иммунодефицит и склонность клеток к злокачественному росту.
В последние годы стали известны нормальные вариации активности ферментов, участвующих в инактивации токсических продуктов как экзогенных, так и образующихся в процессе обмена веществ. Эти вариации наследуются в соответствии с законами Менделя и определяют существование в популяции фенотипов быстрых и медленных инактиваторов. Они установлены для таких ферментов, как арилуглеводород-гидроксилаза (скорость окисления полициклических углеводородов), параоксоназа (гидролиз фосфоорганических пестицидов), семейство цитохром Р-450-оксидаз (чувствительность организма к действию многих лекарственных препаратов), N-ацетилтрансфераза (ацетилирование некоторых ксенобиотиков), трансфераза глюкуроновой кислоты (гликозилирование эндогенных и экзогенных соединений) и ряда др. Такие генетически детерминированные варианты ферментативной активности изучают экогенетика и фармакогенетика человека.
Ферментопатии могут быть обусловлены витаминной недостаточностью (Витаминная недостаточность), т.к. витамины выполняют функции кофакторов многих ферментов. При этом низкая активность ферментов определяется как дефицитом витаминов, так и нарушением их связывания апоферментом с белковой молекулой фермента. Ф., как следствие гиповитаминозов, представлены в табл. 2.
Ферментопатии как следствие гиповитаминозов
| Витамин- | Ферменты | Проявления дефицита |
| Никотинамид | Никотиновые дегидрогеназы | Пеллагра, аллергические желудочно- |
| | (НАД- и НАДФ- | кишечные проявления (диарея) |
| Фолиевая кислота | Ферменты переноса | Поражение кроветворной ткани (анемии, |
Хронический энтерит или синдром малабсорбции?
В терапевтической практике у больных с тонкокишечной формой диареи весьма часто диагностируется "хронический энтерит". Этот привычный для российских врачей диагноз не имеет четких критериев и не может быть реально подтвержден (например, гистологически). В классификации ВОЗ "хронический энтерит" не упоминается, а к хроническим воспалениям кишечника относят только болезнь Крона и язвенный колит. По-видимому, целесообразнее использовать диагноз "синдром малабсорбции" с уточнением его причин в каждом конкретном случае. Статья известного петербургского гастроэнтеролога, д-ра мед. наук, профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Евгения Симоновича Рысса посвящена этиологии, клинике и диагностике синдрома малабсорбции (СМ).
Термин "малабсорбция" (от лат. "mal" - болезнь, "аb" - от, из и "sorbeo" - поглощаю) в буквальном переводе означает "плохое всасывание". Однако правильнее трактовать это понятие как симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (малдигестия) и собственного всасывания (малабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ. СМ проявляется хронической диареей, приводит к расстройствам питания и тяжелым метаболическим сдвигам. При этом происходит нарушение транспорта пищевых веществ, электролитов и витаминов через энтероциты в лимфатические и кровеносные сосуды ворсинок тонкой кишки.
Этиология и патогенез
Общепринятой международной классификации синдрома малабсорбции нет. Существует множество причин, приводящих к СМ (таблица). Принято различать врожденную, первичную и вторичную малабсорбцию. К врожденному СМ относятся различные ферментопатии, к первичному СМ - патология абсорбирующего эпителия тонкой кишки (целиакия, тропическая спру и др.), к вторичному СМ - большая группа заболеваний, при которых (вторично) поражаются отдельные слои или все стенки тонкой кишки, а также другие органы. Конечно, такое разделение удобно, но во многом условно. Основными звеньями патогенеза СМ являются:
- нарушение полостного пищеварения,
- недостаточность мембранного (пристеночного) пищеварения,
- нарушение собственного всасывания и транспорта нутриентов через кишечную стенку.
Среди заболеваний тонкой кишки, приводящих к развитию СМ, центральное место занимают интестинальные ферментопатии (энзимопатии) - патологические состояния, обусловленные отсутствием или снижением активности одного или нескольких кишечных ферментов. Дисахиридазы тонкой кишки (лактаза, мальтаза, инвертаза, трегалаза) обеспечивают процессы гидролиза углеводов-дисахаридов. Недостаточность этих ферментов клинически проявляется синдромом непереносимости и нарушением всасывания продуктов питания, содержащих соответствующие углеводы. Наиболее часто встречается врожденный или приобретенный дефицит лактазы, расщепляющей молочный сахар, что сопровождается непереносимостью молока и молочных продуктов. Дефицит трегалазы, расщепляющей трегалозу, которая содержится в грибах, встречается достаточно редко и, как правило, бывает врожденным. Крайне важную роль в развитии СМ играет кишечный дисбактериоз. Изменение микроэкологии тонкой кишки затрагивает основные процессы ассимиляции пищевых веществ. Выделяют три основных механизма влияния микробной флоры на состояние слизистой оболочки тонкой кишки (схема).
Таблица. Причины синдрома малабсорбции по Е.А. Белоусовой, А.Р. Златкиной, 1998)
I. Гастрогенные (и агастральные): хронические гастриты с секреторной недостаточностью, резекция желудка, демпинг-синдром
II. Гепатогенные: хронические гепатиты, циррозы печени, холестаз
III. Панкреатогенные: хронический панкреатит, муковисцероз, резекция поджелудочной железы.
IV. Энтерогенные:
I. Неинфекционные ферментопатии (недостаточность дисахаридаз, лактазы, сахаразы, трегелазы и др.), целиакия (глютеновая болезнь); тропическая спру; экссудативная энтеропатия; язвенный колит, болезнь Крона; кишечный дисбактериоз.
II. Инфекционные: бактериальные, вирусные, паразитарные, глистные инвазии
V. Сосудистые: хроническая интенстициальная ишемия (гликемический энтерит, ишемический колит).
VI. Системные заболевания с висцеральными проявлениями: амилоидоз, склеродермия, болезнь Уиппла, лимфома, васкулиты
VII. Эндокринные: диабетическая энтеропатия
VIII. Лекарственные, радиационные, токсические (алкоголь, уремия).
Схема. Пути влияния микробного обсеменения тонкой кишки на процессы переваривания и всасывания
Клиника
Клиническая картина СМ весьма многообразна и зависит от основной патологии. В развитии клинических симптомов имеет значение степень компенсации нарушенных функций различых органов, выраженность дисбактериоза. Проявления СМ весьма вариабельны - от полного отсутствия видимых признаков до глубоких расстройств питания, обусловленных нарушениями всасывания основных питательных веществ - белков, жиров и углеводов. Для СМ характерны слабость, анорексия, утомляемость, метеоризм, урчание в животе - на фоне прогрессирующего похудания. Все эти симптомы малоспецифичны и могут встречаться при других патологических состояниях. Ведущий клинический симптом - диарея - является следствием нарушения процессов переваривания и всасывания основных нутриентов.
Для диареи, сопровождающей заболевания тонкой кишки, характерно наличие жидкого, пенистого, водянистого, объемного стула без патологических примесей, от 3 до 5 раз в сутки, чаще во второй половине дня. Так как при тонкокишечной диарее в патологический процесс не вовлечена толстая кишка, такие поносы протекают без боли. Однако могут отмечаться ноющие и тупые боли вокруг пупка, связанные с нарушением моторики кишечника. Обычно выделяют 4 типа диареи: осмотический, секреторный, моторный, экссудативный. При СМ диарея носит преимущественно осмотический характер. В просвете тонкой кишки происходит накопление осмотически активных непереваренных нутриентов. По градиенту концентрации происходит выход воды в просвет кишки, увеличивается масса жидкого химуса и, как следствие, возникает диарея. Под влиянием бактериальных энтеротоксинов иногда присоединяется и секреторный компонент, усугубляющий диарею.
При СМ диарея, как правило, сопровождается стеатореeй, которая обусловлена либо дефицитом панкреатической липазы, либо снижением ее активности, связанной с преждевременнои деконъюгацией желчных кислот.
Из-за резкого нарушения всасывания триглицеридов в процессе СМ может возникать дефицит жирорастворимых витаминов. Прежде всего это выражается в недостаточности витамина В (стоматит, глоссит), а затем и прочих витаминов этой группы (A, D, Е, К). Необходимо принимать во внимание, что витамин Е является одним из наиболее мощных антиоксидантов, витамин D регулирует всасывание кальция в кишечнике, витамин К относится к факторам свертывания крови, поэтому даже скрытые их дефициты требуют обязательной коррекции. Часто при тяжелых формах СМ возникает анемия смешанного характера, связанная с нарушениями железа в тонкой, а витамина В12 - в подвздошной кишке. Нередко при СМ развиваются и нарушения белкового обмена, обусловленные расстройствами полостного переваривания и всасывания белков или увеличением экскреции их в просвет кишки, из-за повышения проницаемости кишечной стенки. В итоге развивается та или иная степень гипо- и диспротеинемии.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Помимо анализа анамнестических данных, для диагностики СМ обязательным является полное обследование желудочно-кишечного тракта - желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, тонкой и толстой кишки.
Рентгенологические методы включают исследование желудка, двенадцатиперстной кишки с барием, проведение ирригоскопии. В ходе рентгенологического исследования тонкой кишки очень важно определить время пассажа контраста по кишечнику, а также оценить рельеф слизистой его оболочки. В последние годы стала постепенно внедряться интестиноскопия (еюноскопия) с обязательной биопсией для гистологического и гистохимического анализа. Этот метод особенно информативен при целиакии, болезни Крона и Уиппла.
Для оценки переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов должна широко использоваться обычная копрограмма.
Обнаружение даже единичных капель нейтрального жира является достоверным признаком стеатореи, поскольку он может появиться в кале лишь при 90% дефиците панкреатической липазы. Следствием нарушения переваривания белков служит креаторея (большое количество непереваренных мышечных волокон), а непереваренные зерна крахмала (амилорея) являются следствием снижения активности панкреатической амилазы. Все эти три симптома объединяются в полный энтеральный синдром.
Для экспресс-диагностики тонкокишечного дисбактериоза используется качественный метод - водородный тест. У больных с избыточным ростом бактерий в тонкой кишке отмечается не только повышенное, но и более раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки (50 г глюкозы). Часто используемый микробиологический метод исследования фекалий неинформативен, так как отражает "бактериальный пейзаж" только толстой кишки. Для диагностики дисахаридазной недостаточности и оценки всасывания дисахаридов прибегают к нагрузочным пробам с сахарозой, лактозой и мальтозой (50 г углевода внутрь) с последующим определением уровня глюкозы в крови каждые 15, 30 и 60 минут после нагрузки. Отсутствие повышения уровня глюкозы в течение первого часа указывает на нарушение расщепления и всасывания тех или иных углеводов.
Классическим методом оценки всасывательной функции тонкой кишки является тест с Д-ксилозой, которая всасывается неповрежденной слизистой оболочкой тонкой кишки, поступает в кровь и выводится почками. При нормальной абсорбции после приема внутрь 25 г ксилозы, выведение углевода с мочой должно составлять 5 г в течение 5 часов. При СМ вся принятая Д-ксилоза выделяется только с калом и в моче не определяется.
Со специальной целью используются радиоизотопные методики (оценка всасывания жиров или альбумина, меченных J 131 ).
Особенности формулировки диагноза. Прогноз
СМ либо является врожденной патологией, либо присоединяется ко многим заболеваниям пищеварительной системы. Поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать вначале основную патологию, а затем уже и сам симптомокомплекс. Например:
1. Хронический панкреатит в фазе обострения. Синдром малабсорбции (полный энтеральный синдром; анемия смешанного происхождения).
2. Хронический гепатит с синдромом холестаза в фазе обострения. Синдром малабсорбции (стеаторея).
По клиническому течению выделяют латентную форму СМ (выявляющуюся только с помощью функциональных нагрузочных тестов) и клинически выраженную форму с легкими, средне-тяжелыми и тяжелыми проявлениями.
Как правило, СМ течет волнообразно годами и десятилетиями, что определяет относительно благоприятный прогноз для жизни пациента. Однако при этом существенно страдает качество жизни, резко снижается работоспособность, физическая активность. Это особенно четко проявляется у лиц, занятых физическим трудом. При хроническом тяжелом течении СМ, вследствие дистрофических изменений внутренних органов, развивается жировая инфильтрация печени (стеатоз), прогрессирующая мышечная атрофия, полигландулярная недостаточность (гипотиреоз, вторичная недостаточность надпочечников, дисфункция яичников), кахексия. Кроме того, при тяжелых формах СМ может развиваться энцефалопатия с психическими нарушениями - вплоть до психозов.
Читайте также: