Синдром Альфреда Фогта (Alfred Vogt) - синонимы, авторы, клиника
Обновлено: 04.05.2024
Введение. Синдром Фогта - Коянаги - Харада (увеоменингоэнцефальный синдром, ФКХ) - редкое тяжелое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется двусторонним увеитом с экссудативной отслойкой сетчатки, а также общесоматическими нарушениями (полиоз, алопеция, витилиго).
Описание клинического случая. Больной Б.Б.А., 35 лет обратился в ОКБ 5.11.2019 г с жалобами на головную боль в течение 1 недели. Из анамнеза известно: заболел остро. Был госпитализирован в неврологическое отделение ОКБ.Через 3 дня появились жалобы на снижения зрения. На момент осмотра офтальмолога острота зрения OD 0,02 н/к, OS 0,06 н/к. Объективно OU: передний отрезок не изменен, среды прозрачны. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны. Отек сетчатки в макулярной области. Направлен на консультацию в КГБ СГМУ им.В.И.Разумовского.
При обращении 8.11.2019 г. острота зрения OD 0,02 н/к, OS 0,02 н/к.
Объективно OU: передний отдел не изменен, среды прозрачны. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны. В заднем полюсе высокая экссудативная отслойка сетчатки с горизонтальным уровнем и симптомом перемещения жидкости. По данным ОКТ, в заднем полюсе - высокая куполообразная отслойка нейроэпителия сетчатки, участки элевации ретинального пигментного эпителия. Отек ДЗН.
Предположиетльный диагноз синдрому ФКХ.
В этот же день пациенту была назначена пульс-терапия, в течение 3 дней. С 4-го дня лечения больной переведен на пероральный прием 1 г/кг массы тела. Было проведено введение 1000 мг метилпреднизолона дважды с перерывом 2 дня. Совместно назначены мочегонные препараты, омепразол; дипроспан п/б; антигистаминная терапия; инфузионная терапия; продолжение введения в/м цефтриаксон 1000 мг - 2 р. Рекомендовано проведение дополнительного исследования на наличие антигена HLADP4.
На 5-й день после проведенного лечения пациентом отмечено улучшение общего состояния, офтальмологический статус: острота зрения OD 0,6 н/к, OS 0,6 н/к. Объективно OU: передний отдел не изменен, среды прозрачны. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны. В макулярной области сохраняется небольшой отек. По данным ОКТ, отек диска зрительного нерва уменьшился, в макуле - сохранена небольшая отслойка НЭС, центральная ямка контурируется.
Продолжено проведение гормоно- и иммуносупрессивной терапии. При повторном осмотре 09.04.2021 г. острота зрения OU 1,0. По данным ОКТ, отслойка нейроэпителия полностью прилежит, центральная ямка контурируется.
Заключение. Диагноз, синдром Фогта-Коянаги-Харада, был установлен своевременно. Адекватно проведенное лечение привело к улучшению состояния больного.
Синдром Альфреда Фогта (Alfred Vogt) - синонимы, авторы, клиника
Immunologic and immunogenotypic peculiarities of uveitis in syndrome of Foght-Koyanagi-Harade
G.K. Mambetkulova, L.Sh. Ishberdina, V.B. Malhanov
Scientific Research Institute of Eye Diseases of Ufa, Ufa
Basic role in uveitis development belongs to autoimmunologic reactions, which are determined by genetic status of patient. Detection of antibodies to melanocytes and antibodies in elevated titer to external segments of fotoreceptors and Muller’s cells in patients with active uveitis and syndrome of Foght-Koyanagi-Harade , by many author’s opinion, is releasing mechanism in development of autoimmunologic reaction.
Materials and methods of trial
Under our observation were 17 patients (34 eyes) of 10-42 years with recurrent uveameningitis and syndrome of Foght -Koyanagi-Harade. Patients were taken through ophthalmological and immunologic analysis of peripheral blood.
Results
We performed immunogenetic study which revealed associations of some antigens of histocompatibility with syndrome of Foght-Koyanagi- Harade, characteristic for South-Ural population.
Uveitis in syndrome Foght-Koyanagi-Harade is characterized by presence of antigens B12, B14, B22, B35, B51, B56 changing of cell immunity, more evident during of intensification and complication of inflammation process. Significant role in pathogenesis of uveitis in syndrome of Foght-Koyanagi-Harade plays autoimmunologic process, which proves the presence of high levels of tissue antibodies, cumulation of surplus concentrations of circulating immunologic complexes and immunoglobulines of G and M classes in blood serum.
Study of ummune and immunogenetic mechanisms of uveitis in syndrome of Foght-Koyanagi-Harade opens new opportunities for in time diagnostics and pathogenetically directed therapy of this disease.
В развитии увеитов ведущая роль принадлежит аутоиммунным реакциям, обусловленным генетическим статусом больного. Обнаружение антител к меланоцитам и выявление в высоком титре антител к наружным сегментам фоторецепторов и мюллеровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харада, по мнению многих авторов, является пусковым механизмом в развитии аутоиммунной реакции [4, 5, 8].
Известно, что система HLA обеспечивает взаимодействие всех иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных, в том числе измененных собственных клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и в целом обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии [1, 3, 5, 6, 9].
Однако параллельное изучение иммунологических и иммуногенетических особенностей увеитов у больных с синдромом Фогта-Коянаги-Харада в Южно-Уральской популяции не проводилось, что явилось предметом наших исследований.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 17 больных (34 глаза) рецидивирующим увеаменингитом с синдромом Фогта-Коянаги-Харада в возрасте 10-42 лет. Офтальмологическое обследование включало биомикро- и офтальмоскопию, визо- и периметрию, А- и В-сканирование, электроретино- и электроокулографию.
Иммунологическое исследование периферической крови заключалось в определении общего количества Т- и В-лимфоцитов в реакциях розеткообразования с эритроцитами барана и мышей, содержания субпопуляций Т-лимфоцитов моноклональными антителами (анти- CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD19) методом непрямого иммунофлуоресцентного окрашивания [7], уровня циркулирующих иммунных комплексов - с помощью ПЭГ-преципитации [2], сывороточных иммуноглобулинов - методом радиальной иммунодиффузии [14]. Ткан-специфическую сенсибилизацию к антигенам хрусталика (a-кристаллин) и сетчатки (S-антиген) выявляли методом твердофазного иммуноферментного анализа по разнице оптической плотности [10]. Анализ антигенов гистосовместимости проводили в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте по известной методике [15]. Статистическая обработка полученных данных определялась по установленным формулам (Л.А. Певницкий, 1988).
Контрольную группу составили 52 здоровых донора Республиканской станции переливания крови.
Результаты и обсуждение
В известных исследованиях установлена определенная взаимосвязь между наличием антигена HLA-Bw22, HLA-DRMT3, HLA-DR4 и развитием увеита при синдроме Фогта-Коянаги-Харада 11.
Проведенные нами иммуногенетические исследования выявили характерные для Южно-Уральской популяции ассоциации некоторых антигенов гистосовместимости с синдромом Фогта-Коянаги-Харада.
Частота встречаемости (Ах) антигенов В35 и В56 оказалась одинаково высокой по сравнению с другими антигенами исследуемой группы и составила 29,4% при достоверности различий (c2) в частоте встречаемости данных антигенов среди контрольной группы - 4,87 и 6,60 соответственно. Частота гена (Px) наибольшей оказалась у больных увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харада с антигенами HLA В35 и В56. Больные с увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харада отличались от здоровых доноров также более частой встречаемостью антигенов HLA В12, В14, В22, В51, полным отсутствием антигенов В18, В21, В27, В41; а антигены В7, В8, В16, В40 встречались в единичных случаях. Достоверных различий по локусу А (HLA A1-A11) в своих исследованиях мы не наблюдали (табл. 1).
Установлено, что носительство антигенов В12, В14 при синдроме Фогта-Коянаги-Харада характерно для передних увеитов, В22, В35, В51, В56 - для задних. Одновременное наличие антигенов В35 и В56 является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития экссудативной отслойки сетчатки на фоне заднего увеита. Результаты изучения зависимости офтальмологических проявлений при синдроме Фогта-Коянаги-Харада от носительства антигенов HLA-комплекса представлены в таблице 2.
Взаимосвязь иммунологических и иммуногенетических показателей представлена в таблице 3. Первую группу (n=4) составили больные - носители антигенов В12 и В14 с передним увеитом. Во вторую группу (n=13) вошли больные с задним увеитом, в том числе с экссудативной отслойкой сетчатки (n=5) на его фоне.
В первой группе больных у носителей HLA-антигенов В12 и В14 достоверно (р <0,001) снижено число CD4+ по сравнению с контролем и CD16+ относительно второй группы (p<0,05). Во второй группе больных у носителей антигенов В22, В35, В51, В56 достоверно (p<0,05) повышено число CD3+, CD8+, CD16+ и CD19+ лимфоцитов как по сравнению с контролем, так и относительно первой группы. В этой группе больных нашли сниженным иммунорегуляторный индекс.
Иммунологические исследования обнаружили в сыворотке крови накопление избыточных концентраций циркулирующих иммунных комплексов у 15 больных (87%), гипериммуноглобулинемию IgG (20,7±0,95 г/л) и IgМ (2,26±0,03 г/л), в контроле соответственно - 11,63±0,25 и 1,64±0,061 г/л.
Результаты тканеспецифического исследования позволили установить более высокие, чем в контрольной группе, значения средней концентрации антител к S-антигену, a-кристаллину, роговице (табл. 4). Их уровни были высокими соответственно у 11 (64,7%), у 12 (70,6%) и у 6 (35,3%) больных.
Высокие уровни аутоантител к тканеспецифическим белкам сетчатки, хрусталика и роговицы свидетельствуют о поражении всех оболочек глазного яблока и существенной роли аутоагрессии в развитии данного заболевания.
Итак, увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харада характеризуется носительством антигенов В12, В14, В22, В35, В51, В56 и изменениями клеточного иммунитета, более выраженными при углублении и осложнении воспалительного процесса. Значительную роль в патогенезе увеита при синдроме Фогта-Коянаги-Харада играет аутоиммунный процесс, что доказывает наличие высоких уровней тканевых антител, накопление в сыворотке крови избыточных концентраций циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов классов G и М. Изучение иммунных и иммуногенетических механизмов увеита при синдроме Фогта-Коянаги-Харада открывает новые возможности для своевременной диагностики и патогенетически ориентированной терапии этого заболевания.
Литература
1. Бондаренко А.Л. HLA и болезни. - Киров, 1999. - 194 с.
2. Зайцева Н.С., Слепова О.С., Теплинская Л.Е. с соавт. //Иммунологические методы в диагностике увеитов. - Метод. Рекомендации. - М., 1989. - 40 с.
3. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. - М., Медицина, 1983. - 208 с.
4. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение).- М., 1998. - 203с.
5. Мамбеткулова Г.К. Клиника, иммунологические особенности и лечение ревматоидных увеитов: Автореф. дисс. . к.м.н. - Уфа, 2000. - 22 с.
6. Панченко Н.В. Особенности нарушений клеточного иммунитета у больных увеитами, осложненными отеком макулярной области. //Офтальмол. журн.-1998. - № 4. - С. 229-301.
7. Петров Р.В. Современные проблемы клинической иммунологии. // Сов. медицина. - 1978. - № 7. - С. 8 - 15.
8. Пименов И.В., Зайцева Н.С., Слепова О.С., Векслер Х.М. Комплексная иммунологическая оценка состояния больных с некоторыми формами увеаретинальной патологии. //Вестн. офтальмол. - 1991. - № 4. - С. 49-53
9. Хаитов Р.М., Алексеев Л.П.//Int. J.Immunorehabil. - 1998. - № 10. - С. 30-38.
10. Яковлева В.Г., Сибиряк С.В., Головин В.П., Киреев В.Л. Выделение и очистка родопсинкиназы //Актуальные вопросы прикладной биохимии и биотехнологии. - Уфа, 1998. - С. 273-277.
11. Bodmer W. //HLA 1997 Eds P.Terasaki, D.Gjertson. - 1998. - P. 1-7.
12. Boutimzine N., Laghmari A., Ouazzani I., Ibrahimy W., Mohcine Z. // J. Fr. Ophtalmol. - 1998. - Dec; 21 (10). - P. 746-754
13. Desarnaulds-A.B., Borruat-F.X., Herbort-C.P., Spertini-F. //Klin.-Monatsbl.-Augenheilkd. - 1996. - May. - 208 (5). - P. 301-302
14. Mancini G. et al. //Int. Immunochem. - 1965. - Vol .2 - Р.235-254.
15. Terasaki P.I., Bernoco D., Park M.S. et al. //Amer.J.Clin.Pathol. - 1978. - Vol. 69. - P. 103-120
Синдром Фогта - Коянаги - Харада. Клинический случай
Введение. Синдром Фогта - Коянаги - Харада (ФКХ) (увеоменингеальный синдром) характеризуется двусторонним увеитом, а также общесоматическими нарушениями: преждевременным поседением волос и ресниц (полиоз), частичным выпадением волос (алопеция), очаговой депигментацией кожи (витилиго), нередко понижением слуха и различной степени выраженности менингиальными симптомами [4, 6-8].
Наиболее часто встречается в восточных странах (особенно в Японии), Юго-Восточной Азии, Дальнем Востоке, Южной Америке [4, 6, 8].
Этиология увеоменингитов неизвестна. В последнее время состояние расценивается как аутоиммунная реакция против антигенов меланоцитов, наружных сегментов фоторецепторов и мюллеровских клеток. Также установлена связь синдрома ФКХ с генами гистосовместимости - HLADP4 и HLA-Dw53, HLA-Bw22, HLA-DRMT3 [6, 7].
В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно на обоих глазах, без обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При вовлечении в процесс заднего отрезка глаза отмечают задний увеит экссудативного типа с выраженным помутнением стекловидного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориоидита и отёком сетчатки, который может приводить к тотальной отслойке сетчатки [1, 3, 4, 7, 8].
При гистологическом исследовании кожи выявлено гнёздное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окружённых валом из плазматических клеток и лимфоцитов.
Болезнь ФКХ чаще всего начинается в возрасте около 30 лет, однако описаны случаи заболевания у детей.
Лечение основано на системном применении кортикостероидов (внутривенная пульс-терапия или пероральная терапия высокими дозами). Применение цитостатиков оправдано в случае устойчивости воспаления к стероидам [1-3, 5].
При отсутствии адекватной терапии могут развиваться осложнения: катаракта, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, формирование субретинальных неоваскулярных мембран, экссудативной отслойки сетчатки, а также субатрофии глазного яблока. Прогноз определяется ранними сроками выявления и эффективностью подавления воспаления.
Цель - анализ клинического случая синдрома Фогта - Коянаги - Харада.
В нашей клинике с 2008 года наблюдается пациент Л., 1981 г. р., кореец по национальности. Больной Л. впервые обратился в КФ МНТК в декабре 2008 года с жалобами на двустороннее снижение зрения, что было подтверждено данными визометрии (VisOD 0,01 с sph +3,0D = 0,2; OS 0,01 c sph +3,0D = 0,16). Показатели ВГД по Маклакову соответствовали нормальным значениям (OD - 19 мм рт. ст., OS - 17 мм рт. ст.). При биомикроскопии на обоих глазах выявлялись симметричные изменения: умеренно выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока, большое количество преципитатов на эндотелии роговицы, в передней камере определялась выраженная клеточная взвесь (феномен Тиндаля 3+), а также экссудативные нити в виде паутины. Зрачок имел неправильную форму за счёт иридо-хрусталиковых синехий и не реагировал на свет. Под действием мидриатиков зрачок незначительно расширился, задние синехии по краю зрачка частично лизировались, как и нити экссудата. В условиях медикаментозного мидриаза под задней капсулой хрусталика определялись локальные помутнения. Рефлекс с глазного дна был снижен за счёт катаракты и экссудативной взвеси как в передней камере, так и в стекловидном теле. Глазное дно не визуализировалось. По данным ультразвукового офтальмосканирования в В-режиме, в полости стекловидного тела определялась умеренно выраженная экссудативная взвесь, зон отслойки сетчатки выявлено не было. На основании полученных данных пациенту был поставлен диагноз: OU - хронический увеит, осложнённая катаракта.
При более тщательном сборе анамнеза было выявлено, что начало заболевания сопровождалось головными болями, болями за глазом, тошнотой, рвотой, гипертермией. При осмотре пациента обратили на себя внимание участки седых волос на голове, бровях, ресницах, единичные участки депигментации кожи (витилиго) в области кистей рук. На основании вышеперечисленных симптомов и наличия двустороннего хронического увеита был поставлен диагноз - синдром Фогта - Коянаги - Харада (увеоменингеальный синдром). Иммунологические обследования и медико-гигиеническое обследование не проводились.
Пациенту была назначена местная и системная гормональная терапия с использованием кортикостероидов в дозировке 1 мг преднизолона на 1 кг веса с последующим пероральным приёмом препарата по убывающей схеме до 4 мес. В течение периода лечения больной находился под наблюдением, регулярно проводились плановые осмотры. На фоне ГКС терапии воспалительный процесс купировался. Пациент отмечал субъективное улучшение зрительных функций. При визометрии было зафиксировано улучшение остроты зрения в сравнении с первичным обращением (VisOD 0,6 с sph +0,5D = 0,8; OS 0,4 c sph +1,5D = 0,8). ВГД оставалось стабильным, не превышало нормальных показателей и составляло справа 22 мм рт. ст., слева - 23 мм рт. ст. Биомикроскопически также отмечалось улучшение состояния: оба глаза были спокойны, преципитаты рассосались, синехии лизировались, на передней капсуле хрусталика определялись участки отложения пигмента. Экссудативная взвесь в стекловидном теле не определялась, что подтверждалось данными ультразвукового исследования. При офтальмоскопии обращали на себя внимание зоны диспигментации в темпоральных сегментах глазного дна, диск зрительного нерва не был деколорирован и имел чёткие границы, макулярный рефлекс отсутствовал, определялись локальные участки эпиретинального фиброза в пределах центральной области сетчатки. Изменения, выявленные на глазном дне, были подтверждены данными СОКТ. При исследовании макулярной области определялись области дезорганизации ретинального пигментного эпителия и эллипсоидной зоны фоторецепторов в темпоральном сегменте с распространением до перифовеальной области, выявлялись участки уплотнения внутренней пограничной мембраны, толщина сетчатки была в пределах нормы. Несмотря на деколорацию ДЗН, патологических изменений выявлено не было: сохранялась физиологическая экскавация ДЗН, толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной области была сохранена.
В связи с прогрессированием помутнений хрусталика и снижением зрительных функций (VisOD до 0,28 н/к, OS до 0,01 н/к) в 2010 году пациенту была проведена факоэмульсификация осложнённой катаракты с имплантацией ИОЛ на левом глазу, а в 2012 году - на правом. После проведённого хирургического лечения острота зрения улучшилась до 0,7 на OD и 0,6 на OS.
До 2016 года обострений заболевания не возникало, пациент в клинику не обращался. В ноябре 2016 года пациент вновь обратился в клинику по поводу очередного обострения хронического увеита. Состояние сопровождалось ухудшением зрения (OD - 0,4 н/к, OS - 0,28н/к). ВГД также не имело отклонений от нормы. Биомикроскопически на двух глазах определялась умеренная смешанная инъекция сосудов, выраженная клеточная реакция во влаге передней камеры (феномен Тиндаля 3+), множественные преципитаты на поверхности эндотелия роговицы, задние синехии. В стекловидном теле как биомикроскопически, так и по данным УЗ-исследования отмечалась слабо выраженная экссудация. На глазном дне выявлялись участки атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в виде сливных округлых очагов в темпоральном сегменте парамакулярной области, а также на средней и крайней периферии, локальный эпиретинальный фиброз в пределах заднего полюса глаза, определялась деколорация ДЗН. При исследовании методом СОКТ отрицательной динамики со стороны сетчатки и ДЗН выявлено не было.
На фоне проводимой местной и системной кортикостероидной терапии состояние быстро стабилизировалось: преципитаты рассосались, синехии лизировались, влага передней камеры стала прозрачной.
Ввиду хорошего положительного эффекта от глюкокортикостероидной терапии иммуносупрессивная терапия не назначалась.
С конца 2016 по март 2017 г. пациент 3 раза обращался по поводу обострения увеита обоих глаз и получал стандартную противовоспалительную терапию.
На момент последнего обращения острота зрения: OD - 0,7 н/к; OS - 0,2 с sph +1,0D и cyl -1,5D ах 178° = 0,5; ВГД без отрицательной динамики (17 мм рт. ст. OD и 18 мм рт. ст OS). Помимо стандартного диагностического обследования пациенту также была проведена СОКТ, которая выявила зоны эпиретинального фиброза, а также сливные участки дезорганизации РПЭ и эллипсоидной зоны фоторецепторов на обоих глазах. На правом глазу по ходу верхне-височной сосудистой аркады визуализировался участок элевации РПЭ с гиперрефлектиными включениями под ним (субретинальный фиброз в исходе ХНВ), в макулярной области сетчатка не имела признаков отёка. Слева по данным СОКТ был выявлен фокальный кистозный макулярный отёк воспалительного характера. Визуализация сетчатки в ходе выполнения исследования была затруднена за счёт экссудации в стекловидном теле, а также локального фиброза задней капсулы хрусталика.
В мае 2017 г. выполнена операция - лазерная дисцизия вторичной катаракты OS, острота зрения левого глаза повысилась до 0,8.
Заключение. Анализ представленного клинического случая позволил прийти к заключению, что своевременное выявление и адекватная терапия данного заболевания помогают стабилизировать состояние и избежать таких тяжёлых осложнений, как вторичная глаукома, хориоидальная неоваскулярная мембрана, экссудативная отслойка сетчатки, а также субатрофия глазного яблока ввиду вышеперечисленных причин.
У пациента Л. отмечается достаточно благоприятное течение заболевания, что связано со своевременно установленным диагнозом, а также хорошим ответом на глюкокортикостероидную терапию. Однако в связи с участившимися за последний год обострениями хронического увеита на фоне синдрома ФКХ сохраняется риск развития осложнений в будущем.
Пациентам с установленным диагнозом - синдром ФКС - необходимо регулярное проведение комплексного офтальмологического обследования, которое должно включать в себя не только рутинные, но и специфичные методы диагностики (периметрию, офтальмосканирование в В-режиме, СОКТ макулярной зоны и ДЗН), а по возможности и электрофизиологические методы исследования (ЭРГ, ЭОГ, ЗВП) для полноценной оценки динамики развития заболевания и выявления осложнений с целью соответствующей коррекции лечения.
Болезнь Фогта - Коянаги - Харада - Vogt-Koyanagi-Harada disease
Болезнь Фогта - Коянаги - Харада (ВКХ ) - мультисистемное заболевание предположительно аутоиммунная причина, поражающая пигментированные ткани, содержащие меланин. Наиболее значимое проявление - двусторонний диффузный увеит, поражающий глаза. VKH может по-разному поражать внутреннее ухо, оказывая влияние на слух, кожу и мозговые оболочки центральной нервной системы.
Содержание
- 1 Признаки и симптомы
- 1.1 Обзор
- 1.2 Фазы
- 4.1 Типы
Признаки и симптомы
Обзор
Заболевание характеризуется двусторонним диффузным характером увеит с болью, покраснением и нечеткостью зрения. Глазные симптомы могут сопровождаться различным набором системных симптомов, таких как слуховые (шум в ушах, головокружение и гипоакузис ), неврологические (менингизм с недомоганием, лихорадкой, головной болью, тошнотой, болью в животе, ригидностью шеи и спины или комбинацией этих факторов; менингит, спинномозговая жидкость плеоцитоз, черепных нервов параличи, гемипарез, поперечный миелит и цилиарный ганглионит ) и кожные проявления, включая полиоз, витилиго и алопецию. Витилиго часто обнаруживается в крестцовой области.
Последовательность клинических проявлений VKH делится на четыре фазы: продромальная, острая увеитическая, выздоравливающая и хроническая рецидивирующая.
Продромальная фаза может не иметь симптомов или может имитировать неспецифическую вирусную инфекцию, отмеченную гриппоподобными симптомами, которые обычно длятся несколько дней. Может быть жар, головная боль, тошнота, менингизм, дизакузия (дискомфорт, вызванный громкими шумами или искажением качества слышимых звуков), шум в ушах, и / или головокружение. Глазные симптомы могут включать боль в глазнице, светобоязнь и слезотечение. Кожа и волосы могут быть чувствительны к прикосновению. Черепной нерв паралич и неврит зрительного нерва редко.
Острый увеит фаза наступает через несколько дней и обычно длится несколько недель. Эта фаза знаменуется двусторонним панувеитом, вызывающим нечеткость зрения. В 70% случаев VKH нечеткость зрения возникает одновременно с обеих сторон; если изначально односторонний, второй глаз поражается в течение нескольких дней. Процесс может включать двусторонний гранулематозный передний увеит, витрит различной степени, утолщение задней сосудистой оболочки с возвышением перипапиллярного хориоидального слоя сетчатки, гиперемию зрительного нерва и папиллит и множественный экссудативный буллезный серозный отслойки сетчатки.
Фаза выздоровления характеризуется постепенной депигментацией тканей кожи с витилиго и полиозом, иногда с многочисленными депигментированными рубцами, а также алопецией и диффузной депигментацией глазного дна, приводящей к классическому оранжево-красному обесцвечиванию («закатное сияние глазного дна») и скоплению и / или миграции пигментного эпителия сетчатки.
Хроническая рецидивирующая фаза может характеризоваться повторными приступами увеита, но чаще это хронический, слабовыраженный, часто субклинический, увеит, который может привести к гранулематозному воспалению передней части, катаракта, глаукома и глазная гипертензия. Однако после окончания острой стадии полномасштабные рецидивы редки. На этой стадии может возникнуть дизакузия.
Причина
Хотя иногда есть предшествующая вирусная инфекция, травмы кожи или глаза, точный первопричин заболевания VKH остается неизвестным. Однако VKH объясняется аберрантным Т-клетками -опосредованным иммунным ответом, направленным против аутоантигенов, обнаруженных на меланоцитах. Стимулируемые интерлейкином 23 (IL-23), появляются Т-хелперные 17 клеток и цитокины, такие как интерлейкин 17 (IL-17). для нацеливания белков в меланоците.
Факторы риска
Больные обычно в возрасте от 20 до 50 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 2: 1. По определению, в анамнезе нет хирургических или случайных травм глаза . ВКХ чаще встречается у азиатов, латиноамериканцев, жителей Ближнего Востока, американских индейцев и мексиканских метисов; он гораздо реже встречается у кавказцев и у чернокожих из Африки к югу от Сахары.
VKH связан с множеством генетических полиморфизмов, связанных с иммунной функцией. Например, VKH был связан с лейкоцитарными антигенами человека (HLA), HLA-DR4 и DRB1 / DQA1, вариациями числа копий (CNV) компонента комплемента 4, вариант локуса IL-23R и с различными другими генами, не относящимися к HLA. В частности, HLA-DRB1 * 0405, по-видимому, играет важную роль в восприимчивости.
Диагноз
Если тестировать в продромальной фазе, CSF плеоцитоз является обнаруживается более чем в 80%, в основном в лимфоцитах. Этот плеоцитоз проходит примерно через 8 недель, даже если хронический увеит сохраняется.
Функциональные тесты могут включать электроретинограмму и тестирование поля зрения. Диагностическое подтверждение и оценка тяжести заболевания могут включать в себя визуализационные тесты, такие как ретинография, флуоресцеин или ангиография индоцианинового зеленого, оптическая когерентная томография и ультразвук. Например, ангиография с индоцианиновым зеленым может выявить продолжающееся хориоидное воспаление в глазах без клинических симптомов или признаков. Может оказаться полезным МРТ глаза, а слуховые симптомы должны пройти аудиологическое обследование. Результаты гистопатологического исследования глаз и кожи обсуждаются Уолтоном.
Диагноз ВКХ основан на клинических проявлениях; диагностическая дифференциация обширна и включает (среди прочего) симпатическую офтальмию, саркоидоз, первичную внутриглазную B-клеточную лимфому, задний склерит, синдром увеального выпота, туберкулез, сифилис и синдромы мультифокальной хориоидопатии.
«Пересмотренные диагностические критерии», основанные на наличии экстраокулярных данных, таких как неврологические, слуховые и покровные проявления от 2001 г. классифицируют заболевание как полное (глаза вместе с неврологическими и кожными), неполное (глаза вместе с неврологическими или кожными) или вероятными (глаза без неврологических или кожных). По определению, для целей однородности исследования существует два критерия исключения: предыдущая проникающая травма глаза или операция и другое сопутствующее глазное заболевание, подобное заболеванию VKH.
Лечение
Острый увеит фаза ВКГ обычно поддается лечению высокими дозами пероральных кортикостероидов ; парентеральное введение обычно не требуется. Однако глазные осложнения могут потребовать субтенон или внутри стекловидного тела инъекции кортикостероидов или бевацизумаба. В рефрактерных ситуациях применяют другие иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, антиметаболиты (азатиоприн, микофенолят мофетил или метотрексат ) или биологические агенты, такие как внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) или инфликсимаб.
Результаты
Визуальный прогноз обычно хороший при своевременной диагностике и агрессивном иммуномодулирующем лечении. Симптомы внутреннего уха обычно поддаются терапии кортикостероидами в течение недель или месяцев; слух обычно полностью восстанавливается. Могут возникать хронические эффекты глаз, такие как катаракта, глаукома и атрофия зрительного нерва. Кожные изменения обычно сохраняются, несмотря на терапию.
Эпоним
Синдром ВКХ назван в честь офтальмологов Альфреда Фогта из Швейцарии и Йошизо Коянаги и Эйносуке Харада из Японии. Несколько авторов, в том числе арабский врач Мохаммад-аль-Гафики в XII веке, а также Якоби, Неттельшип и Тай в XIX веке, описали полиоз, невралгии и нарушения слуха. Эта комбинация, вероятно, часто была вызвана симпатической офтальмией, но, вероятно, включала в себя примеры VKH. Первое описание болезни Коянаги было сделано в 1914 году, но ему предшествовал Джудзиро Комото, профессор офтальмологии Токийского университета, в 1911 году. Это была гораздо более поздняя статья, опубликованная в 1929 году, которая окончательно связала Коянаги с болезнью. Статья Харады 1926 года известна своим исчерпывающим описанием того, что сейчас известно как болезнь Фогта - Коянаги - Харада.
Увеаменингеальный синдром
Синдром Фогта-Коянаги-Харада является билатеральным, гранулематозным панувеитом, относящийся к первичным стромальным хориоидитам и сопровождающийся серозной отслойкой сетчатки и системными проявлениями, такими как витилиго, алопеция и полиоз.
Синдром описан как отдельная клиническая форма заболевания А. Vogt в 1906 г. Эта совокупность симптомов была дополнена в 1929 г. японским офтальмологом Y. Koyanagy. Таким образом, в целом синдром, получивший название по имени этих двух ученых, состоит из двустороннего генерализованного экссудативного иридоциклита, в типичных случаях сочетающегося с экссудативной отслойкой сетчатки и обычно сопровождаюшегося очаговой депигментацией кожи (витилиго), частичным, частичным выпадением волос (алопеция) или их локализованным поседением (полиоз), нередко понижением слуха.
В 1926 г. Е. Harada в Японии также описал заболевание, проявляющееся двусторонним экссудативным увеитом, локализующимся первично в заднем сегменте глаза, сочетающимся обычно с выраженной экссудативной отслойкой сетчатки на фоне плеоцитоза в цереброспинальной жидкости.
Последующие исследования и наблюдения больных постепенно сгладили различие в клинической картине обоих синдромов. Оказалось, что плеоцитоз в цереброспинальной жидкости встречается и при болезни Коянаги, а полиоз, алопеция, витилиго отмечены во многих случаях болезни Харады. Некоторое различие этих симптомов заключается в более частой локализации процесса на глазном дне при синдроме Харады. В связи с этим стали считать, что оба заболевания проявляются сходной картиной поражения и не должны четко разграничиваться.
Remky (1952) предложил объединить названия синдромов термином "болезнь Фогта-Коянаги-Харады". Для характеристики всего комплекса был введен термин "увеаменингит".
С большой частотой заболевание распространено среди некоторых этнических групп (население Юго-Восточной Азии, Дальнего востока, Южной Америки), имеет значение степень пигментации кожных покровов. По литературным данным, синдром развивается у лиц в возрасте 30-50 лет, в зарубежной литературе встречается описание единичных случаев у детей 3-4 лет, 10-14 лет.
Этиология
Этиология увеаменингитов неизвестна. Острое начало дает возможность для предположения об инфекционном процессе. Большое значение дается вирусной этиологии (S. Sigura, 1953; Moris, Schlegel, 1964). Наряду с этим имеется ряд исследований, противоречащих вирусной гипотезе. По мнению A. Woods (1961), вирусный фактор не является причиной, а только может провоцировать заболевание. В последнее время появились данные о том, что в развитии процесса принимает участие аутоиммунный компонент (обнаружены антитела к меланоцитам), а при использовании непрямой иммунопероксидазной техники были выявлены в высоком титре антитела к наружным сегментам фоторецепторов и мюллеровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харады.
Нельзя отвергать и генетическую предрасположенность к развитию этой патологии. В известных исследованиях установлена связь с генетическим факторами HLA-Bw22, HLA-DRMT3, HLADR4, HLA-DRw53. В патогенезе синдрома предполагается Т-клеточно ассоциированная аутоиммунная реакция, направленная против антигенов меланоцитов. Пусковой фактор этой реакции остаётся неизвестным.
Гистопатологические изменения увеаменингитов изучались рядом исследователей (Ikui et al., 1952; Woods, 1961; Kahal, 1964, и др.). Отмечено гнездное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окруженных валом из плазматических клеток и лимфоцитов. Изменения локализуются преимущественно в хориоидее. Гистологические находки на глазном дне напоминают картину симпатической офтальмии.
Клиника
В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно в обоих глазах, беэ обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При прогрессировании иридоциклита формируются синехии и секклюзия зрачка. Повышение офтальмотонуса бывает редко, обычно наблюдается тенденция к гипотонии. Острота зрения значительно снижается. но все же остается относительно высокой.
Если происходит ремиссия иридоциклита и появляется возможность офтальмоскопии глазного дна, то на нем видны диффузные зоны желтого цвета с пигментированными очагами и атрофическими фокусами. Может отмечаться депигментация радужной оболочки, иногда тотальная.
При вовлечении в воспаление заднего отрезка глаза отмечается задний увеит экссудативного типа с выраженными помутнениями стекловидного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориоидита и отеком сетчатки. Диффузный экссудативный хориоидит может приводить к тотальной отслойке сетчатки.
Но до того, как заболевание приводит к клинической симптоматике, жалобам и функциональным нарушениям, оно бессимптомно развивается в хориоидее (продромальная стадия). На начальной стадии воспалительный процесс (мелкие гранулемы) не вызывает поражения расположенных по соседству структур и может быть выявлен только с помощью ангиографии с индоцианин-зеленым, показывающей множественные субклинические поражения хориоидеи.
Продромальная стадия (стадия 1): головная боль, тошнота, головокружение, лихорадка, менингизм, боль в орбите.
На следующей стадии, инфильтрация хориоидеи становится сливной - клинически явная стадия увеита / экссудативная стадия (2).
Когда заболевание начинает проявляться субъективными симптомами и может быть выявлен клинически, массивная инфильтрация хориоидеи вызывает избыточное, обычно “взрывное”, воспаление в примыкающих структурах, например, в сетчатке. Это вторичное воспаление можно четко выявить путем офтальмоскопии глазного дна, а также флюоресцентной ангиографии (ФАГ) или оптической когерентной томографии (ОКТ).
Клинически явная стадия увеита / экссудативная стадия (стадия 2)
- двухсторонний гранулематозный увеит
- двухсторонние серозные экссудативные отслойки сетчатки
- папиллит
- узелки Далена-Фукса
- плеоцитоз спинномозговой жидкости
- нарушения слуха
Когда лечение недостаточно эффективно, заболевание переходит в хроническую стадию с обострениями (3a)
Хроническая стадия: с острыми рецидивами (3a) — выглядит так же, как острая стадия увеита / экссудативная стадия, проявляется передним двухсторонним гранулематозным увеитом. Манифестный или скрытый рецидив в заднем полюсе (ангиография с индоцианином-зеленым + одновременно - глазное дно по типу "заходящего солнца", определяются рубцы от узелков Далена-Фукса. Экстраокулярные проявления — витилиго / алопеция / полиоз.
Если лечение оказывается неэффективным, заболевание переходит в медленно прогрессирующую стадию (3b) и стадию "выжженной земли" (4) - вялотекущий хориоидит → глазное дно по типу "заходящего солнца", рубцы от узелков Далена-Фукса, витилиго, алопеция, полиоз.
Течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада без лечения, описанное и Коянаги и Харада (так как лечения в те годы не существовало)
- Продрома: головные боли, гриппоподобные симптомы, головокружение (клиническая стадия 1)
- Глазная экссудативная фаза (клиническая стадия 2)
- Хроническое прогрессирование / рецидивы (клиническая стадия 3a/3b)
- Поздняя стадия (стадия 4): на глазном дне - картина "заходящего солнца": депигментация хориоидеи, поражения пигментного эпителия сетчатки, узелки Далена-Фукса, кожные проявления
Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать, применяя соответствующее лечение, направленное на предупреждение перехода от глазной экссудативной фазы (клинической стадии 2) к поздней стадии через стадию хронического прогрессирования / рецидивов (клиническую стадию 3a/3b).
Синдром Фогта-Коянаги-Харада проявляется резким снижением зрения, связанным с двухсторонней экссудативной отслойкой сетчатки. Причиной серозной отслойки является диффузная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация хориоидеи и окклюзии хориоидальных вен среднего калибра.
Множественные очаги серозной отслойки быстро слипаются, что приводит к буллезной oтслойке, захватывающей весь задний отдел глаза. Сопутствующими глазными проявлениями могут быть: передний увеит разной степени выраженности, папиллит и наличие воспалительной взвеси в стекловидном теле.
Системными проявлениями болезни Фога-Коянаги-Харады являются: менингиальный синдром с головными болями, тошнотой, изменениями к ликворе, иногда очаговая неврологическая симптоматика; снижение слуха (гипоакузия); изменения со стороны кожных покровов: вителиго, полиоз, алопеция.
Диагностика
В раннюю фазу ангиографии с флюоресцеином отмечается задержка хориоидальиой флюоресценции в зонах, соответствующих серозной отслойке сетчатки затем мозаичное заполнение хориокапилляров. В позднюю фазу исследования имеет место диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки а также точечная гиперфлюоресценция в виде булавочных головок (pinpoints).
Индоцианиновая ангиография в раннюю фазу выявляет зоны задержки хороидальной перфузии. В этих гипофлюоресцентных зонах определяются мелкие округлые фокусы гиперфлюоресценции. В позднюю фазу исследования появляется диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки
Диагноз обычно подтверждается анализом ликвора, в котором выявляется плеоцитоз и повышенное содержание белка. Для подтверждения поражения органа слуха больным назначается аудиограмма.
Заболевание следует дифференцировать с
- симпатической офтальмией,
- хориоидальными метастазами,
- задним склеритом с серозной отслойкой сетчатки,
- плакоидной эпителиопатией,
- саркоидозом / туберкулезом,
- глазной формой лимфомы,
- центральной серозной хориопатией.
Лечение
Основано на системном применении стероидов в высоких дозах.
Внутривенная пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500-1000 мг в день в течение 3 дней) Затем либо -
- Группа ТОКИО: средние дозы преднизона внутрь (начальная доза - 40 мг/день)
- Группа Лозанны: высокие дозы преднизона внутрь (начальная доза - 60-80 мг/день) + иммунодепрессанты при необходимости
В случае возникновения неоваскулярных осложнений подход к лечению состоит в использовании классических методов лазеркоагуляции субретинальных мембран.
Проявления болезни обычно регистрируют после начала лечения кортикостероидами. Повышение остроты зрения связано с прилеганием серозной отслойки сетчатки. Длительное персистирование серозной отслойки приводит к повреждениям пигментного эпителия, что может сопровождаться возникновением необратимых функциональных изменений. Контрольная ангиография в этом случае выявляет зоны альтерации пигментного эпителия.
Заболевание склонно к ренидивированию. После первого обострения при адекватном лечении возможно полное восстановление зрительных функций. При последующих обострениях прогноз менее благоприятен.
После ряда обострений может отмечаться значительная депигментация глазного дна, иногда фон глазного дна приобретает алый оттенок. Возможными осложнениями заболевания являются катаракта, глаукома и хориоидальнаи неоваскуляризация.Читайте также: