Секторная эффективность в медицине. Альтернативная психиатрическая помощь

Обновлено: 03.05.2024

Записаться на консультацию можно по телефону:
тел: 8 (812) 670-02-20

комплекс врачебной помощи больным психическими расстройствами;
комплекс медицинских учреждений, предназначенных для оказания квалифицированной помощи пациентам с психоневрологическими отклонениями.

Осуществление психиатрической помощи подчинено принятому всем цивилизованным сообществом принципу, названному деинституциализацией.

Что такое деинституализаиция?

Деинституциализацию определяют как обязательный процесс перехода всей психиатрической помощи на неклиническое лечение пациентов. Этот переход является на сегодня главным приоритетом для стран, поддержавших новые гуманные подходы в лечении психических расстройств.

Психиатрическая больница в новой системе остается важным звеном в комплексе медицинских мер, но стационарное лечение назначается только при необходимости неотложной помощи.

Современный подход в лечении включает в себя такие необходимые меры:

последовательный процесс уменьшения койко-мест в психиатрических клиниках;
создание всех необходимых условий для развития новых неклинических форм помощи больным, включая общественные, волонтерские и религиозные организации;
оказание альтернативной помощи непосредственно по месту жительства больного;
создание контроля и формы перевода пациентов на альтернативное психиатрическое лечение.

Движение по созданию альтернативного неклинического лечения больных расстройствами психики связано с необходимостью убрать недостатки старой системы, развить и усовершенствовать все ранее наработанное и полностью гуманизировать весь процесс лечения на каждом его этапе.

В понятие гуманизации вкладывается еще и принцип полной анонимности лечения и сохранения врачебной тайны в целях обеспечения всех прав и свобод пациентов, обратившихся за психиатрической помощью.

Комплекс современной психиатрической помощи и ее направления

Современная психиатрическая помощь - сложный медицинский механизм с целым набором составляющих. Сюда входят:

Скорая помощь с бригадами неотложной помощи и телефонами доверия.
Помощь в психиатрической больнице, в кабинетах специализированной направленности, учебных заведениях, альтернативная помощь частного или общественного характера.
Психиатрическая помощь в дневных или ночных стационарах психиатрических клиник, в интернатах и социальных центрах.
Полноценная стационарная помощь в психиатрической больнице и диспансерах.
Учреждения с защитой закрытого типа.
Общественные и частные организации, социальные учреждения, лечебные места отдыха и труда, клубы для больных с психическими расстройствами.

Примечание. В России действует закон, охраняющий права и свободы психически больных людей. Психиатрическая помощь таким людям может осуществляться только с их согласия.

Исключению подлежат только строго оговоренные в законе случаи, предусматривающие неотложную помощь больному, когда требуется срочная госпитализация в психиатрическую больницу ввиду острого и тяжелого расстройства:

угрожающего здоровью больного;
представляющего опасность для окружающих;
исключающего возможность удовлетворения своих жизненных потребностей.

Подобная практика существует в большинстве стран Европы, она опробована на протяжении уже семидесяти лет и показала свою высокую эффективность.

Чем раньше, тем лучше

Ранняя диагностика психиатрических расстройств является чрезвычайно важным звеном в комплексе диагностики заболевания и последующего эффекта от лечения. К сожалению, врачебная практика показывает, что больные редко обращаются в психиатрическую больницу или к невропатологу в поликлинике при первых тревожных признаках расстройства.

До сих пор не изжито предубежденное отношение к больным такого рода, связанное с устаревшим понятием о психиатрической медицине, как карательной, направленной на изоляцию и обструкцию. Многие люди продолжают считать больных психическим расстройствами опасными для общества и неизлечимыми, а саму болезнь - позорной. С предрассудками необходимо бороться, так как они являются факторами, негативно влияющими на процесс оздоровления населения.

Необходимо указать и на распространенное заблуждение о том, что медицинскую помощь необходимо оказывать лишь психически больным людям. Повальное увлечение самолечением в просвещенный век интернета не обошло и психиатрию. Надеясь на свое понимание медицины, которое является дилетантским, люди зарабатывают себе соматические болезни, теряют драгоценное время и создают все условия для перехода своего заболевания в хроническую форму.

Психиатрические расстройства - реакция на глобализацию мира

Психические заболевания стали одной их главных медицинских проблем современного мира. Уже сегодня они занимают третье место по динамике общего роста. Мало того, специалисты предрекают психическим заболеваниям в будущем обойти раковые и сердечно-сосудистые болезни.

Особенно тревожен рост различных видов депрессий. Современный человек попросту не выдерживает бешеного ритма жизни и стрессовой нагрузки. У него снижается адаптивность - в результате он может оказаться в психиатрической клинике.

Внимание! Если вы заметили у себя проявления раздражительности, нервозности, если у вас даже небольшие проблемы вызывают длительные приступы истерики и вы поняли, что вам необходима врачебная помощь, никогда не обращайтесь к шарлатанам от медицины. Не верьте в обещание быстрой абсолютной помощи!

Обратитесь к дипломированному специалисту, неврологу, психиатру или психотерапевту. Только квалифицированный специалист с большим опытом работы в психиатрии сможет оказать действенную профессиональную помощь и убережет от непоправимых последствий ваше здоровье!

Признаки психического заболевания

Обращаем внимание на то, что при наличии указанных признаков, необходимо немедленно обратиться к врачу:

Изменение личностных характеристик.
Прекращение способности управления своей деятельностью.
Появление странных, грандиозных, фантастических идей, проявляющихся в мыслях и речи.
Тревожные мысли и тревожное состояние.
Систематически подавленное настроение и полная апатия.
Кардинальные изменение режима дня, питания еды и отдыха.
Тревожные мысли о самоубийстве, проявляющиеся также и в речи.
Заметные резкие колебания настроения.
Повышенная тяга к употреблению алкоголя, табака и других наркотических средств.
Систематическое проявление немотивированной и чрезмерной агрессии, гнева, враждебности к окружающей среде, нелогичное и проблемное поведение.

Примечание. Каждый гражданин в нашей стране имеет право получить квалифицированную психиатрическую помощь в специализированном учреждении.

Психически больной человек имеет право в отечественном медицинском учреждении требовать:

уважение к себе и отношение, гарантированное конституцией;
всю доступную информацию о своей болезни и методике ее лечения;
медицинскую помощь по месту жительства при наличии условий и курортное лечение;
стационарного помещения только на обследование и непосредственное лечение;
своего согласия на все виды оказания помощи с предоставлением необходимых специалистов;
привлечения адвоката или иного лица для защиты своих прав.

Приглашаем Вас принять участие в следующих циклах тематического усовершенствования.

В 2020 году увеличилось количество бюджетных мест в ординатуру по специальностям.

«По поручению Департамента общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности МЗ РФ .

Биопсихосоциальный подход к ведению пациентов с основными хроническими неинфекционными заболеваниями в первичном звене здравоохранения

Представлено теоретическое обоснование биопсихосоциальной концепции ведения больных с хроническими неинфекционными заболеваниями врачом первичного звена. Обсуждаются основные принципы биопсихосоциального подхода и его практическое применение в клиническо

Biopsychosocial approach as a basis of management of patients with chronic noncommunicable diseases in primary care

The theoretical basis of the biopsychosocial approach and the problems of its implementation for management of patients with chronic non-communicable diseases is discussed as well as the biopsychosocial concept as a special case of the system theory, and primary health care.

Растущее бремя хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), ежегодно являющихся основной причиной смерти более чем 36 млн человек, представляет собой одну из нерешенных проблем современного общества и клинической медицины. При этом наибольшую угрозу представляет группа из ограниченного количества ХНИЗ, включающая сердечно-сосудистые болезни, онкологическую патологию, хронические респираторные расстройства (хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма) и сахарный диабет. Их также называют «ядром ХНИЗ», или основными ХНИЗ, поскольку на их долю приходится основная часть (около 80%) всех случаев смерти от неинфекционных заболеваний в мире [1].

Начиная с 2000 г. в составе единого с основными ХНИЗ кластера, названного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) «Noncommunicable Diseases And Mental Health», все чаще рассматриваются также длительно текущие психические расстройства — депрессия, тревожные расстройства, деменция. Основанием для такого объединения стали результаты широкомасштабных научных проектов, свидетельствующие об общности в системе рисков всех этих заболеваний и, следовательно, возможность выработки единых подходов к предотвращению и снижению их глобального бремени [1, 2].

Современные представления о системе рисков основных ХНИЗ и проблем психического здоровья включают:

1) Знание главных (поведенческих) факторов риска, среди которых ведущее место занимают курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, нездоровое питание и неадекватно переживаемый длительный стресс. Эти факторы, считающиеся прямыми причинами ХНИЗ, характеризуют образ жизни людей и являются, по сути, нездоровыми паттернами поведения. Они потенциально обратимы. Но именно их социальная приемлемость и распространенность среди населения обуславливают общепопуляционное бремя ХНИЗ и высокую заболеваемость в группах наибольшего риска.

2) Понимание механизмов, через которые действуют вышеназванные поведенческие риски. Это — гиперхолестеринемия, гипергликемия, повышение артериального давления (АД), избыточный вес и ожирение. Данные метаболические сдвиги, происходящие в организме вследствие нездорового образа жизни, рассматриваются как непосредственные биологические причины, при определенной наследственной предрасположенности приводящие к развитию хронических заболеваний.

3) Прояснение роли социальных детерминант ХНИЗ и проблем психического здоровья, коими являются бедность, невозможность получать качественное образование и медицинскую помощь, безработица и социальное неравенство. Эти факторы, согласно современной теории рисков, являются «периферийными» рисками, удаленными от непосредственных причин возникновения хронической патологии у каждого человека. Но они — необходимый фон, создающий условия для действия прямых факторов. Собственное влияние «периферийных» рисков на бремя ХНИЗ и проблем психического здоровья опосредовано. Оно модулируется множеством других, промежуточных составляющих и изучается на уровне целых стран и регионов.

4) Представление о рисках как о системе, заключающееся в понимании того, что все риски действуют не изолированно, а находятся во взаимодействии друг с другом и рассматриваются как сложное многоуровневое единство взаимодействующих компонентов.

Изучение ХНИЗ и проблем психического здоровья как единого кластера, сцементированного общей системой биологических, поведенческих и социальных рисков, показало, что сами психические расстройства являются независимыми факторами риска для лидирующей четверки ХНИЗ. А основные ХНИЗ, в свою очередь, увеличивают риск депрессии, тревожных расстройств и деменции. Так, доказано, что психические расстройства ответственны за 27% бремени, непосредственно связанного с исходами ХНИЗ — нетрудоспособностью и смертностью. Кроме того, рассчитано, что люди с проблемами психического здоровья имеют шансы преждевременной смерти на 40-60% выше, чем в общей популяции, из-за коморбидности с хроническими соматическими заболеваниями [1, 2]. При этом из всех проблем психического здоровья на сегодня наибольший вызов представляют депрессивные расстройства как наиболее распространенные и ассоциированные с наибольшими неблагоприятными последствиями для личности и общества [1, 2]. По данным эпидемиологического исследования СПИНОЗА, проведенного нами на репрезентативных выборках жителей города и села, в российской популяции доля лиц с патологическим уровнем симптомов депрессии и тревоги превышала 42% и 35% соответственно. Наличие ХНИЗ увеличивало вероятность тревоги и депрессии у этих лиц не менее чем в 2,5 раза. Среди больных ХНИЗ, обратившихся в общую врачебную практику, доля пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами была ожидаемо выше и составляла более 48% [3, 4].

Все вышеперечисленное свидетельствует о важности своевременного выявления и качественного лечения пациентов с основными ХНИЗ, проблемами психического здоровья и их факторами риска. При этом не вызывает сомнений, что ведущая роль в скрининге, диагностике и длительном ведении пациентов с соматическими ХНИЗ принадлежит врачам первичного звена. Однако относительно того, где должно осуществляться выявление, лечение и длительное наблюдение пациентов с наиболее распространенными проблемами психического здоровья, прежде всего депрессией и тревогой, единого мнения не существует. Тем не менее, ВОЗ, как и большинство исследователей, едины во взглядах: ведение больных и с этой патологией — прерогатива врачей первичного звена (терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей), а не специализированной неврологической или психиатрической службы.

В основе данного утверждения лежат не только эпидемиологические данные, свидетельствующие об общности рисков основных ХНИЗ и ведущих проблем психического здоровья. ВОЗ и Всемирная ассоциация психиатров подчеркивают тот факт, что именно в первичном звене концентрируется наибольшая доля больных с депрессивными и тревожными расстройствами. При этом основную долю среди них составляют неглубокие психические нарушения мягкого и умеренного уровня (аналогичная тенденция существует и для соматических заболеваний). Алгоритмы лечения в этих случаях не предусматривают высокотехнологичных подходов, требующих привлечения возможностей стационаров и специализированных служб [2, 5, 6].

Важно также, что в 46-70% случаев мягкие и умеренные психические расстройства, прежде всего тревога и депрессия, клинически манифестируют преимущественно (или исключительно) соматическими симптомами. Среди них на первом месте болевые ощущения и дисфункции, не имеющие под собой органических причин, чувство усталости, упадок сил и т. д., что заставляет пациентов обращаться именно к терапевту (врачу общей практики), а не к психиатру. Результаты исследований подтверждают также, что лечение антидепрессантами у многих из этих пациентов приводит не только к купированию психологических симптомов депрессии, но и к одновременному снижению интенсивности функциональных болей [5, 6]. При этом врачи первичного звена в сравнении с психиатрами имеют больше опыта и возможностей для дифференциальной диагностики телесных симптомов, связанных с органической соматической патологией, и функциональных соматических симптомов, сталкиваясь с этой задачей в повседневной клинической практике.

Имеет значение и то, что пациенты первичной сети с депрессией, тревожными расстройствами или когнитивными нарушениями более часто, чем лица без психических расстройств, страдают ХНИЗ как коморбидными заболеваниями и закономерно имеют множество поведенческих и метаболических факторов риска, что требует лечебных вмешательств. Эти вмешательства предполагают не только медикаментозную терапию. Они нацелены на модификацию образа жизни пациентов, в частности, коррекцию нездоровых форм поведения, общих для ведущих ХНИЗ, депрессии и тревоги. При этом используются технологии, наиболее приемлемые в условиях первичного звена, такие как скрининг, поведенческое консультирование, длительное наблюдение, работа с социальным окружением пациента и т. д. [6, 7].

Ряд авторов в качестве причин, по которым ведение пациентов с наиболее частыми и неглубокими проблемами психического здоровья должно осуществляться в первичном звене, отмечает предпочтения самих пациентов. По разным данным, до 50% пациентов с депрессией хотели бы получать лечение только у врача первичного звена, осуществляющего их постоянное наблюдение; и только около 20% — в специализированной психиатрической службе. Остальные больные готовы лечиться у доктора любой специальности, получать помощь в немедицинской сети либо вообще не хотят помощи [7, 8].

Выпущенное в 2002 г. руководство ВОЗ «Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care», переизданное в 2004 г. [7], обобщило причины, по которым ведение пациентов с основными проблемами психического здоровья должно быть неотъемлемой частью работы врачей, работающих в первичном звене (участковых терапевтов или врачей общей практики). Этими причинами являются:

социальная значимость психических расстройств;
особенности течения и многообразие вариантов коморбидности ХНИЗ, проблем психического здоровья и их факторов риска в первичном звене,
возможность эффективного и приемлемого ведения пациента в первичной сети (помощь больному и семье может быть оказана быстро, доступно, с высокой вероятностью пользы для пациента, семьи и общества).

Кроме того, в этом документе отмечается наличие взаимовыгодного консенсуса между специалистами первичной сети здравоохранения и специализированными службами относительно диагностики и ведения данных состояний во многих странах, доказанная кросс-культуральная применимость клинических рекомендаций и непротиворечивость диагнозов и схем ведения больных с классификацией МКБ-10 и МКБ-11.

ВОЗ и Всемирная ассоциация врачей общей практики (World organization of national colleges and academies of general practitioners and family physicians, WONCA) в 2008 г. представили медицинской общественности результаты проекта «Integration mental health into primary care. A global perspective» [6], в котором дано теоретическое обоснование интеграции вопросов психического здоровья в первичную сеть здравоохранения и перечислены регионы, где уже получены результаты такой интеграции: Аргентина, Австралия, Белиз, Бразилия, Чили, Индия, Иран, Саудовская Аравия, ЮАР, Уганда, Великобритания.

В России официально научное направление «психическое здоровье в первичной сети здравоохранения» пока отсутствует. При этом необходимость оптимизации подходов к длительному ведению пациентов в первичном звене декларировано в ряде официальных документов. На русский язык переведен документ ВОЗ «Руководство для врачей первичного звена по проблемам неврологии и вопросам психического здоровья» 2002 г. («WHO Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care»). Осуществлен ряд проектов, свидетельствующих о возможности научных исследований и практических разработок в данной области. В частности, в Свердловской и Архангельской областях в рамках международного проекта по интеграции вопросов психического здоровья в общеврачебную сеть [6] нами проведено обучение врачей первичного звена навыкам, основам ведения больных с проблемами психического здоровья. Результаты позволили предположить, что даже краткосрочные тренинги позволяют существенно изменить ряд неправильных представлений врачей о проблемах психического здоровья, улучшить выявляемость депрессии и тревоги в ходе амбулаторного приема, изменить подходы врачей к назначению лекарственной и немедикаментозной терапии 10. Опубликованы и другие работы, посвященные проблемам коморбидности ХНИЗ и проблем психического здоровья в клинической практике, анализу прогностической значимости психологических и семейных факторов в развитии, прогрессировании и исходах ХНИЗ, оценке качества жизни при ХНИЗ, разработке эффективных вмешательств, направленных на модификацию поведения пациента в контексте его семейных факторов и т. д. [3, 5, 8, 12].

Таким образом, накопившиеся в мире новые знания по данной проблеме требуют от российских врачей, практикующих в первичном звене здравоохранения, пересмотра старых и выработки новых знаний и навыков. Эти новые знания и навыки неизбежно выходят за рамки классического клинического (биомедицинского) метода, основанного на представлении о здоровье и болезни как проявлениях инвариантных биологических процессов, но отвечают современной биопсихосоциальной концепции медицины.

Данная концепция является частным случаем общей теории систем и во многом основана на учении И. П. Павлова и теории функциональных систем П. К. Анохина. Ее сущностью, сформулированной американским ученым и педагогом G. Engel в 1977 г. как ряд постулатов для обсуждения медицинской общественностью, является представление о том, что здоровье человека, начало болезни, ее прогноз и эффективность лечения определяются системой факторов, принадлежащих разным уровням организации живого — биологическому, психологическому и семейно-социальному [11, 12], что и было отражено в ее названии. Основные положения системного подхода применительно к медицине (биопсихосоциального подхода) можно выразить следующим образом:

1) клетки, ткани, органы, системы органов, биологический организм, личность и ее ближайшее окружение (семья) — взаимоподчиненные природно-социальные системы, но, в свою очередь, сами состоят из ряда соподчиненных подсистем и их взаимосвязанных элементов;

2) каждая из этих систем представляет собой целостность, являющуюся большим, чем механическая сумма ее составляющих;

3) каждая система (клетка, ткань, органы, системы органов, биологический организм, личность и ее ближайшее окружение) определяет природу ее частей, а части отражают свойства системы;

4) части системы не могут быть познаны в отрыве от целого и учета его своеобразия;

5) составные элементы системы могут быть изучены только в неразрывной взаимосвязи и взаимодействии друг с другом [13].

Таким образом, системный подход нацеливает врача на преодоление редукционизма и, в отличие от комплексного подхода, предметом наблюдения и исследования имеет не просто набор симптомов и факторов риска, имеющих определенную патогенетическую основу. Он позволяет рассмотреть биологическую, психологическую и семейно-социальную составляющие болезни как сложную полииерархичную целостность взаимодействующих компонентов, к которому применимы характеристики и законы систем с обратной связью. Эта обратная связь заключается в способности реагировать на внешние и внутренние изменения так, чтобы сохранялось состояние динамического равновесия. Системный подход также подразумевает, что не может быть аналитического изучения какого-то частного объекта без точной идентификации этого частного в большой системе (П. К. Анохин, 1978). Применительно к врачебной практике современная биопсихосоциальная модель медицины ведущее место в ведении пациента отводит целостной (холистической) оценке врачом каждого случая в контексте его психосоциальных и семейных детерминант. Наряду с этим она требует дифференцированного выявления нарушений (дисфункций), относящихся к разным уровням организации природных систем (биологическому, психологическому, семейно-социальному), оценку степени их значимости в структуре наблюдаемых проявлений болезни и целенаправленного применения соответствующих этим уровням вмешательств. Исходя из вышесказанного, согласно биопсихосоциальной концепции, диагностика и лечение проблем психического здоровья пациента не может осуществляться в отрыве от выявления и лечения его соматических проблем (в частности, ХНИЗ). А выявление и модификация поведенческих факторов риска, равно как и лечение ХНИЗ, не может быть успешным без учета психологических особенностей пациента, состояния его психического здоровья и факторов социального окружения.

Необходимость изменения подходов к ведению пациентов с ХНИЗ и проблемами психического здоровья подчеркивается в ряде исследований последних лет. Метаанализ S. Ventegodt, J. Merrick и др., обобщивший опыт обучения врачей этим подходам в Дании, Швеции, Великобритании и Германии, показал улучшение физического состояния пациентов, их качества жизни, показателей удовлетворенности больных взаимодействием с врачом [14]. В программном документе «Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма», разработанном в 2008 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины, также указывается на необходимость пересмотра существующих стратегий ведения пациентов с ХНИЗ, их факторами риска и ведущая роль врача первичного звена [15].

По результатам двух вышеупомянутых международных проектов по интеграции вопросов психического здоровья в практику работы первичного звена России нами была разработана оригинальная образовательная программа для врачей, имевшая целью улучшение их знаний и навыков по ведению больных, имеющих ХНИЗ и проблемы психического здоровья в рамках биопсихосоциального подхода. Ее реализация и анализ эффективности свидетельствовали об улучшении знаний врачей, изменении их рутинной клинической практики и улучшении взаимодействия с больными, страдающими основными ХНИЗ, их факторами риска и проблемами психического здоровья 10.

Таким образом, высокая распространенность и взаимообусловленность ХНИЗ и проблем психического здоровья определяют необходимость перехода от существующего «биомедицинского» подхода к ведению пациентов с ХНИЗ в первичном звене здравоохранения к биопсихосоциальному (системному) подходу и соответствующего обучения практикующих врачей. Такое обучение должно быть ориентировано, прежде всего, на выработку у врачей конкретных практических навыков выявления и ведения пациентов, а его эффективность должна подвергаться анализу. Внедрение биопсихосоциальной концепции в клиническую практику будет способствовать более эффективной работе врачей, а также разработке новых стратегий и алгоритмов ведения пациентов с ХНИЗ, их факторами риска и проблемами психического здоровья в первичной сети, что отвечает запросам современной науки и практики.

Литература

А. Г. Закроева 1 , кандидат медицинских наук
О. М. Лесняк, доктор медицинских наук, профессор

Секторная эффективность в медицине. Альтернативная психиатрическая помощь

1 Институт социального образования (филиал) ФГБОУ ВПО «Российский государственный социальный университет»

В современном обществе актуальными являются проблемы реабилитации и ресоциализации лиц, страдающих психическими расстройствами, повышается значимость социальных аспектов оказания психиатрической помощи. Шизофрения как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования - дестабилизацией личностных отношений, искажением привычных форм деятельности, общения. Реабилитация, направленная на снижение отрицательного воздействия психического расстройства и повышения качества жизни больных шизофренией, достигается сочетанным применением реабилитационных стратегий. В современной психиатрической практике все более распространены интегративные подходы, определяющие современный стандарт помощи больным шизофренией, целью которой является существенное снижение показателей повторных обострений, минимизируется социальная и профессиональная несостоятельность больного. В статье приводятся результаты исследования, посвящённого разработке параметров медико-социальной помощи больным шизофренией. Медико-социальная помощь больным, страдающим шизофренией, рассматривается авторами в контексте коррекции нарушений показателей качества жизни, на величину которых оказывает влияние нарушение психического состояния и ресоциализации пациента, и предупреждения социальной эксклюзии.

1. Бригадное полипрофессиональное (включая психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию) оказание психиатрической помощи [Текст]: (сборник методических рекомендаций) / под ред. И.Я. Гуровича. - М.: Медпрактика-М, 2011. - 283 с.

2. Войтенко Р.M. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии: рук-во для врачей и психологов. - СПб.: Фолиант, 2002. - 256 с.

3. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России и направления ее развития к психиатрии с опорой на сообщество // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И.Я.Гуровича, О.Г. Ньюфельдта. М.: Медпрактика-М, 2007. - С. 44-56.

4. Европейская декларация по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения // Глав. врач. - 2005. - № 1. - C. 10-13.

5. Кабанов М.М. Некоторые современные социально-психологические проблемы охраны психического здоровья в России // Рос. психиатр. журнал. - 2007. - № 3.

6. Кирьянова Е.М., Сальникова Л.И. Социальное функционирование и качество жизни психически больных - важнейший показатель эффективности психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, Вып. 3. - С. 73-75.

7. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов: Учебн. пособие / под ред. проф. С.П. Евсеева. - М.: 2001. - 320 с.

8. Организационные и методические аспекты проекта «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к социальной интеграции»: пособие для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья / под ред. проф. В.С. Ястребова. - М.: МАКС Пресс, 2008.

9. Пономарев С.В. Реабилитация как метод медико-психологической помощи при психических расстройствах шизофренического спектра // Актуальні проблеми психології, Збірник наукових праць Інституту психології ім. Г.С. Костюка НАПН України. - Т. 3. - Вип. 7. - 2010.

10. Шумов А.В., Беркс П.М. Социальная защита населения и основные направления развития медико-социальной помощи // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность: сб. мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Пенза, 2005.

11. Ястребов В.С., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Т. 103, № 5. - С. 4-10.

12. Fenton W.S. Evidence-based psychosocial treatment for schizophrenia / W.S. Fenton, N.R. Schooler // Schizophrenia Bull. - 2000. - Vol. 26, 3 № 1. - P.1-3.

Формирующийся в современной России институт медико-социальной работы предполагает решение социальных проблем, определяющих уровень здоровья, повышения эффективности систем здравоохранения для обеспечения большего равенства в уровне здоровья, доступности медико-социальной помощи, уменьшения социального расслоения и социальной уязвимости отдельных социальных групп населения, введение требований безопасности физической и социальной среды и защиту населения от воздействий, угрожающих их здоровью, смягчение последствий неравенства в состоянии здоровья, приводящих к дальнейшему социальному расслоению. Люди хотят жить в обществе и в условиях, которые обеспечивают охрану их здоровья и содействуют его улучшению [15]. Медико-социальная помощь представляет собой междисциплинарный процесс, включающий медицинские, социальные, психологические, юридические, педагогические аспекты [10].

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «каждый нуждающийся должен иметь доступ к базовым услугам в области охраны психического здоровья», что предполагает

1) оберегать человеческое достоинство людей с психическими расстройствами;

2) оказывать необходимую поддержку пациентам и согласованную с ними клиническую и неклиническую помощь в целях снижения отрицательного воздействия психического расстройства и повышения их качества жизни;

3) использовать вмешательства, способные помочь лицам с психическими расстройствами самостоятельно совладать со своими психическими дисфункциями;

4) более эффективно и результативно использовать ресурсы для охраны психического здоровья;

5) гарантировать улучшение качества профилактики, лечения и реабилитации лиц с психическими расстройствами [14].

Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи рассматривают участие в процессе всех заинтересованных сторон [11].

- Лица, страдающие психическими расстройствами, нуждаются в высококачественном доступном лечении, которое удовлетворяет их потребности, способствует повышению уверенности в себе и ведет к улучшению функциональных возможностей.

- Члены их семей нуждаются в высококачественной помощи, в рамках которой они получат необходимую поддержку, знания и практические навыки по уходу за близкими и устранению собственного стрессового состояния.

- Работники служб психического здоровья и клиницисты обеспечивают стабильную, непрерывную и эффективную помощь и нуждаются в профессиональной подготовке.

- Службы психического здоровья нуждаются в адекватном ресурсном обеспечении (например, лекарственными препаратами, персоналом и стационарными койками) для нормального функционирования.

- Население нуждается в доступе к психиатрической помощи и повышении статуса психиатрического учреждения.

- Лица, формирующие политику, должны предложить эффективную по затратам психиатрическую помощь, чтобы не только купировать симптоматику заболевания, но и улучшать качество жизни людей с психическими расстройствами и населения в целом.

Шизофрения как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования - дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения. По сравнению с другими формами патологии психические заболевания имеют одни из наиболее высоких показателей инвалидности. Уровень жизни психически больных значительно уступает по сравнению с прочими социальными группами. Больные имеют серьезные трудности с трудоустройством, самообслуживанием, часто теряют социальные связи [13]. Свыше 50 % больных шизофренией находятся в социально-активном возрасте, в связи с чем возникает особая социальная значимость их реабилитации [2].

Согласно Европейской декларации по охране психического здоровья [4], реабилитация психически больных является средством интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум и становится механизмом создания равных возможностей для больных. Целью медико-социальной реабилитации принято считать полное или частичное восстановление или сохранение личностного и социального статуса больного. В ее непосредственные задачи входят медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение; профессиональная и социальная реабилитация. В настоящее время в психиатрической практике все более распостранены интегративные подходы, которые определяют современный стандарт помощи больным шизофренией [12]. Реабилитация в психиатрии достигается сочетанным применением реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, физических, педагогических, социальных, правовых и иных, составляющих единый комплекс [7].

М.М. Кабанов определял суть реабилитации психически больных как их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Реабилитация рассматривалась им с позиции системного подхода как динамическая система взаимосвязанных компонентов, где системообразующим фактором является восстановление статуса личности [5].

В соответствии с современными подходами к проблеме ресоциализации больных при хронических психических заболеваниях медико-социальная реабилитация должна стать звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. С введением Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» все актуальнее стали звучать вопросы, связанные с преодолением «закрытости» психиатрических учреждений, развитием общественно-ориентированной психиатрии (психиатрической службы с опорой на сообщество) [3].

Наряду с фармакологическим лечением психических расстройств особая роль в настоящее время отводится психокоррекционной и социальной работе с пациентом, его семьей, родственниками и ближайшим окружением, что снижает риск рецидива заболевания и существенно влияет на его качество жизни [9]. Эффективная психосоциальная реабилитация определена ВОЗ как «. процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе. Она подразумевает как повышение компетентности, так и изменение окружающей их социальной среды с тем, чтобы они могли достичь того максимального качества жизни, которое возможно для людей с психическими заболеваниями или нарушениями психической деятельности».

К настоящему времени накапливается все большее число данных, свидетельствующих о том, что включение психосоциальных вмешательств в комплексную терапию на разных этапах психиатрической помощи оказывается эффективным в отношении сокращения сроков стационарного лечения, уровня повторных госпитализаций, длительных и частых госпитализаций, улучшения различных показателей социального функционирования больных, уменьшения нагрузки на семью [1].

Важным принципом реабилитации больных с психическими расстройствами является принцип партнерства, предполагающего включённость больного в лечебно-восстановительный процесс. Опыт ресоциализации психически больных, накопленный мировым сообществом за последние десятилетия, свидетельствует о ценности и большой эффективности комплексных видов помощи и поддержки лиц с психическими расстройствами, обучение их бытовым, профессиональным, социальным и иным навыкам, интеграцию этих лиц в сообщество, в социум [8].

Изучение качества жизни определяет условия оказания качественной медицинской помощи больным с психическими расстройствами. Существенное значение для оценки перспектив реабилитации и адаптации больных с различной психической патологией придается субъективным оценкам пациентов и их соответствию реально сложившейся ситуации, то есть качеству жизни. Данный подход является в большей степени личностно ориентированным, учитывающим характерологические и социальные особенности, успехи, неудачи, суждения и оценки, в том числе касающимся заболевания и его последствий [6].

С 2009 г. в Центре медико-социологических исследований г. Саратова проводилось исследование качества жизни больных шизофренией. В исследование включено 187 респондентов мужского и женского пола трудоспособного возраста, находящихся на лечении в Областной психиатрической больнице г. Саратова (120 респондентов) и психоневрологических интернатах Саратовской области (67 респондентов). Контрольную группу составили клинически здоровые лица. Выборочная совокупность составила 287 респондентов. С целью диагностики адекватности самооценки больных проводилась проба Дембо-Рубинштейн.

Исследование качества жизни респондентов осуществлялось с использованием международного опросника WHOQOL-100 (ВОЗ КЖ-100). С помощью опросника проводится оценка шести крупных сфер качества жизни: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер. Статистический анализ различия средних показателей качества жизни респондентов проводился по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различие считалось статистически значимым при p < 0,05.

При исследовании качества жизни больных шизофренией, постоянно находящихся в психоневрологических интернатах и проживающих вне интерната, и клинически здоровых респондентов статистически значимые различия средних значений показателей качества жизни выявлены в физической, психологической, социальной и духовной сферах.

При анализе суммарного показателя качества жизни и его составляющих у клинически здоровых респондентов и больных шизофренией выявлено статистически значимое различие средних значений показателей качества жизни, связанных с влиянием болезни на качество жизни и эффективность ресоциализации респондентов.

Статистически значимое различие средних значений показателей качества жизни в субсферах «Познавательные функции», «Самооценка», «Подвижность», «Зависимость от лекарств и лечения», «Способность к работе», «Личные отношения», «Практическая социальная поддержка», «Возможность для приобретения новой информации и навыков», в «Духовной» сфере качества жизни клинически здоровых респондентов и больных, страдающих шизофренией, связано с влиянием болезни и неэффективной социализацией.

Приоритетные направления медико-социальной помощи у данной категории больных определяются возникающими изменениями в «Психологической сфере», сферах «Уровень независимости», «Социальных отношений» и «Духовной» сфере. Полученные результаты подтверждают, что больные шизофренией сталкиваются с социальными барьерами, делающими их положение в обществе дискриминационным. Для больных, находящихся в интернатных учреждениях, к приоритетными направлениям относится также доступность и качество оказываемой медицинской и социальной помощи.

Ремиссия больных шизофренией наступает по мере социального восстановления. Социальная и психологическая реабилитация направлена на восстановление/создание социальных связей вне маргинального сообщества, интеграцию в рынок труда и т.д. Включение психологического и социального сопровождения в психиатрическую помощь оказывается эффективным в отношении сокращения сроков стационарного лечения, повторных госпитализаций, улучшения различных показателей социального функционирования.

Медико-социальная помощь рассматривается нами в контексте предупреждения социальной эксклюзии с момента постановки диагноза, образовательных программ по профессиональной переквалификации больных, базирующихся на маркетинговом исследовании возможных специальностей. Стратегии медико-социальной помощи предполагают целый ряд специальных технологий комплексного медико-социального и психологического сопровождения.

Рецензенты:

Андриянова Е.А., д.с.н., профессор, зав. кафедрой философии, гуманитарных наук и психологии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Кодочигова А.И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Психоз

Психозы могут возникать как на фоне психических заболеваний, так и самостоятельно. Это острое состояние, которое характеризуется неадекватными поведением и реакциями человека на окружающую действительность. Психоз часто встречается на фоне перенесенных черепно-мозговых травм, развивается вследствие заболеваний головного мозга или употребления некоторых лекарств, алкоголя и наркотиков. Всегда необходимо проводить тщательную диагностику, чтобы установить причины острого состояния.

Психоз (psihosis—нарушение души) — ярко выраженное нарушение психической деятельности, которое выражается в искаженном восприятии реальности и дезорганизационном поведении, часто с возникновением галлюцинаций, психомоторных и аффективных расстройств, бреда и других, не свойственных здоровой психике явлений. Психотическое расстройство довольно распространенное явление, около 5% населения мира страдают той или иной его формой. Психоз имеет биологическую природу, он возникает в результате нарушения процессов обмена в головном мозге. Однако повышенная активация или снижение действия некоторых центров головного мозга по сравнению с обычными «нормальными» людьми, может приводить как к безумию, так и гениальности. Ведь множество гениальных художников, музыкантов, писателей, математиков, физиков страдали душевными заболеваниями, но человечество до сих пор восхищается результатами их труда.

Как распознать психоз. Симптомы психоза

Галлюцинаторные расстройства. Разговоры с невидимым собеседником, резкое замолкание и прислушивание к чему-то невидимому для окружающих — могут служить признаком наличия у человека галлюцинаций. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, вкусовыми, тактильными и обонятельными.
Бредовые расстройства. Идеи, суждения, умозаключения, которые овладевают разумом человека, отключая критическое мышление, в таком состоянии человеку нельзя ничего разъяснить, доказать или переубедить. Наиболее часто встречается: бред преследования, ревности, ипохондрический бред, бред ущерба, реформаторства, сутяжнический бред.
Эмоциональные расстройства.

Изменение характера (нервозность, беспокойство, повышенная чувствительность, расстройство питания или сна, отсутствие интереса, энергетический спад).
Изменение ощущений (колебание настроения, примитивные чувства, страхи, депрессия).
Изменение работоспособности и поведения в социуме (нарушение внимания, недоверие, отсутствия устойчивости к стрессу, проблемы в общении, изоляция, уход в себя, резкая смена интересов);
Изменения в восприятии и переживании (искаженное восприятие цвета, звука, обоняния, ощущение всеобщего недоверия, постороннего влияния)

Возможные варианты клинической картины

инволюции гормонально значимых структур;
хронической алкогольной интоксикации;
регулярного употребления отдельных групп медпрепаратов;
однообразного рациона питания;
недостаточности пребывания на свежем воздухе с ограничением объёма активных движений.

Причины возникновения расстройства

Именно поэтому ведущие психиатры мира признают мультифакторную систему механизмов, дающую старт психотическим расстройствам. Эта модель подразумевает, что один и тот же вид психоза может стартовать у разных людей по различным причинам. Одной из таких систем выступает модель, условно именуемая «стресс - уязвимость». Данная теория базируется на следующем: существуют определенные генетические факторы, предрасполагающие к формированию у индивидуума психотических расстройств. Наличие такой обусловленной склонности к психозам вкупе со специфическим характерологическим портретом личности выступает почвой для высокой восприимчивости особы к воздействию стрессовых факторов, как положительного спектра, так и отрицательного окраса. На определенных жизненных отрезках, например: в пубертатный период или при беременности, субъект становится особенно уязвимым при наступлении психотравмирующих событий из-за его склонности к чрезмерным реакциям психики и неспособности противостоять стрессу. Именно этот момент и является отсчетом для формирования психоза. При этом не всегда факторы, имеющие защитный эффект (например: финансовая стабильность человека и счастливый брак) могут противодействовать психотравмирующим обстоятельствам. В некоторых ситуациях, когда интенсивность стрессоров слишком велика, такие «защитники» лишь отодвигают момент развития психоза, смягчают тяжесть демонстрируемых симптомов. Если рассматривать каждую из предложенных учеными версий по-отдельности, следует выделить наиболее проверенные теории, описывающие причины развития психоза.

Виды психозов

Эндогенные, которые возникают под влиянием внутренних, нейроэндокринных факторов, к ним относят шизоафективные психозы, биполярное расстройство личности, депрессивный психоз
Экзогенные возникают под влиянием внешних факторов, например в результате приема токсических средств (наркотики, алкоголь, лекарственные препараты), психической травмы — тяжелая стрессовая ситуация (потеря или болезнь близких, угроза жизни, насилие, потеря работы и др.),
Органические, возникают как следствие соматических патологий (возникают как осложнения после заболеваний, таких как: инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга и др.).

Депрессивный психоз

Длится от 3 месяцев до года и связан с патологией головного мозга, депрессия при этом начинается незаметно и медленно. Основные признаки заболевания: постоянно сниженное настроение, физическая и психическая заторможенность. Эта форма психоза свойственна высокоморальным, хорошим людям. Больной думает только о себе, винит себя, ищет «промахи» и недостатки. Мысли человека сосредоточены вокруг своей личности, своих ошибок и своих недостатков. Человек не сомневается, что ничего хорошего в его жизни не было и не будет, в таком состоянии он может наложить на себя руки. При депрессивном психозе состояние хуже всего утром, а к вечеру оно поднимается, этим заболевание противоположно неврозу, при котором, напротив, настроение ухудшается к ночи.

Послеродовый психоз

Развивается редко, первые симптомы заболевания формируются в среднем через 5 недель после родов. Это психическое нарушение проявляется галлюцинациями, паранойей, бредом и желанием причинить вред ребенку или себе. Расстройство может начаться также еще во время беременности, например из-за невнимания, непонимания и жестокого обращения любимого мужчины.

Массовый психоз

Это эпидемия толпы, основанная на внушаемости и подражаемости. Болезнь затрагивает группу людей, из-за чего они становятся одержимыми. Самыми популярными массовыми психозами в наши дни считаются: вирусофобия, компьютерная игромания, халявомания, апгрейдомания, чатомания и аэрофобия. Примерно такой же является индуцированная форма заболевания отличие лишь в том, что здесь один человек, обычно психически нездоровый, целенаправленно внушает бредовые идеи окружающим.

Поздний психоз

Развивается по причине долгого приема метоклопрамида или нейролептиков. Может также сформироваться на фоне его отмены.

Инволюционный психоз

Возникает у пожилых людей, чаще у женщин. Могут развиваться депрессии, меланхолия, галлюцинозы и параноиды позднего возраста. Чаще заболевание встречается у пациентов, проживающих в домах престарелых.

Амфетаминовый психоз

Амфетамин и его производные при регулярном приеме или высоких дозировках вызывают постоянную тревогу и напряжённость, бред, зрительные и слуховые галлюцинации.

Сосудистый психоз

Источник образования заключается в сосудистых нарушениях мозга (гипертония, атеросклероз, тромбоз, гипотония). При этом больные жалуются на звон в ушах, утреннюю головную боль в затылочной области, подергивание лицевых мышц и онемения в районе подбородка, щек, носа.

Эпилептический психоз

Часто встречается как осложнение эпилепсии особенно в детском и подростковом возрасте. Он обычно быстро проходит, но на позднем этапе может продолжаться в течение года.

Параноидальный психоз

Протекает тяжелее паранои, но благоприятнее бредового расстройства. При этом аффективные нарушения сопровождаются идеей преследования, возможен псевдогаллюциноз.

Интоксикационные психозы

Нарушение развивается в результате токсического влияния на организм промышленных и пищевых ядов, лекарственных средств, пестицидов, алкоголя. При этом наблюдается делирий, переходящий в сопор и кому. В будущем нарушается память, снижаются интеллектуальные способности, развивается слабоумие.

Послеоперационный психоз

Появляется у больных после хирургического вмешательства, главным образом на фоне интоксикации. При этом человек беспокоен, пытается сбежать, выпрыгнуть из окна, бредит.

Профилактическая и поддерживающая терапия психозов

Психозы имеют тенденцию рецидивировать, и за пациентами с таким диагнозом требуется осуществлять регулярное профилактическое наблюдение. Поэтому международные психиатрические конвенции дают чёткие рекомендации по продолжительности основного лечения, а также профилактического и поддерживающего. Тем пациентам, которые перенесли первый приступ острого психоза, в течение двух лет нужно принимать малые дозы антипсихотиков в качестве профилактической терапии. Если у них возникает повторное обострение, то срок профилактической терапии увеличивается на 2 - 3 года. При непрерывном течении заболевания проводится поддерживающая терапия, сроки которой устанавливаются лечащим врачом. Практикующие психиатры считают, что при первичной госпитализации пациента с острым психозом следует как можно более обширно охватить схемы лечения и провести полноценные, длительные социально-психологические реабилитационные мероприятия с тем, чтобы снизился риск рецидива заболевания.

Снижение риска рецидива психоза

Размеренный упорядоченный стиль жизни.
Здоровые физические нагрузки, гимнастика.
Сбалансированное питание и отказ от алкоголя и курения.
Регулярное применение назначенных поддерживающих препаратов.

Лечение психоза и реабилитация больных

Лечение, точнее купирование, психоза проводится с помощью специальных лекарственных средств - нейролептиков (антипсихотиков), а также антидепрессантов и ноотропов. Лечение врач-психиатр подбирает строго индивидуально, учитывая особенности проявлений заболевания, состояние здоровья пациента и ряд других факторов. Попытка самостоятельного купирования состояния психоза может привести к катастрофическим последствиям. Как правило, даже после купирования состояния острого психоза пациенту требуется дальнейшее лечение и длительное наблюдение у врача-психиатра. Наиболее позитивен прогноз у реактивных психогенных психозов - есть случаи полного исчезновения симптомов уже через несколько часов даже без лечения. Однако в целом ряде случаев симптомы становятся хроническими, изменяют личность больного, что требует иногда пожизненного лечения.

Как вылечить психоз

Нужно сразу оговорить, что лечение психозов в домашних условиях, самолечение или лечение с помощью нетрадиционной медицины невозможно. Диагностировать причины возникновения психоза может только квалифицированный врач-психиатр. Частная клиника Israclinic предлагает эффективную программу лечения психозов различной этиологии. Мы гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту и полную конфиденциальность. Методы лечения подбираются на основании диагностики пациента и корректируются по мере выздоровления. Лечение психоза нельзя запускать, это может привести к переходу заболевания в хроническую форму. Смотрите также: Психиатрическая клиника, лечение хронической боли Психиатрическая анонимная клиника, лечение амбулаторно Психиатрическая анонимная клиника, лечение в стационаре

Читайте также: