Сдалбливание мостика. Создание единой полости уха

Обновлено: 22.09.2024

Введение. Цель санирующей операции на среднем ухе заключается в ее названии - санировать, то есть удалять все патологическое и способное нанести вред человеческому уху (холестеатома, гной, кариозно измененная кость). Следовательно, различные виды данной операции надо оценивать через призму конечного результата - санации. Видов санирующей операции - два.

Открытый тип (открытая мастоидэктомия, открытая тимпанопластика, сanal wall-down) заключатся в разрушении задней (костной) стенки наружного слухового прохода, чтобы получить хороший доступ к структурам сосцевидного отростка и полноценно санировать среднее ухо. К преимуществам открытого типа относятся:

Риск рецидива холестеатомы значительно ниже. Изначально предложение было написано как - «Риск рецидива холестеатомы практически отсутствует». Но после того как мы ознакомились с работами некоторых авторов - было принято решение сменить формулировку на менее категоричную.
Нет нужды через 6-9-12 месяцев делать ревизию (тимпанотомию) с целью исключить холестеатому.

Недостатки открытого способа:

Возникновение затруднений при формировании звукопроводящей системы.
Послеоперационная полость не способна к самоочищению, соответственно там (в полости) накапливаются эпидермальные массы, ушная сера. Приблизительно раз в полгода необходимо производить туалет уха, следовательно, пациент привязан к врачу.
Нежелательно попадание воды в ухо. Человек вынужден пользоваться берушами при посещении бассейна, принятии ванной.
Попадание воды в ухо, переохлаждение могут спровоцировать обострение воспалительного процесса в ухе.

Все это приводит к тому, что страдает качество жизни человека.

Преимущества закрытого способа:

Если операция и послеоперационный период прошли успешно хронический воспалительный процесс переходит в стойкую ремиссию.
Пациенты данной группы не нуждаются в регулярных посещениях к ЛОР-врачу ради туалета уха.

Недостатки закрытого способа:

При склеротическом типе сосцевидного отростка приходится удалять большой массив компактной костной ткани. Кому-то этот довод покажется малозначительным. Но тому, кто 5 лет работал тупыми сточенными борами, так не покажется. Именно такая ситуация у нас сложилась в отделении в определенный период времени.
Бывают случаи, когда матрикс холестеатомы настолько плотно сращен с подножной пластинкой стремени, что возникает риск ее (пластинки) травмирования при попытке удаления матрикса. То же самое можно сказать про плотное соединение матрикса с лицевым нервом при кариозном разрушении костной стенки канала. Не каждый отохирург возьмет на себя такую ответственность.
Риск рецидива холестеатомы значительно выше.
Невозможен визуальный контроль за мастоидальной полостью в послеоперационном периоде.
Часто развивающийся блок адитуса приводит к разобщению мастоидальной и барабанной полостей, нарушению дренирования, способствует деструкции и отогенным осложнениям [3].

Помимо открытой и закрытой методик используется способ, где разрушается задняя (костная) стенка наружного слухового прохода, а затем производится облитерация мастоидальной полости или реконструкция задней стенки. Некоторые авторы относят данный способ к закрытой методике, некоторые выделяют в самостоятельный.

Достоинства этого способа сочетают в себе преимущества открытой и закрытой методик. Тем не менее, и он (способ) не идеален. Частота рецидивирующей и резидуальной холестеатомы при этом методе выше, чем при закрытой методике по данным некоторых авторов [1, 18]. Возможно, это связано с высоким риском резидуальной холестеатомы под пластическим материалом после мастоидопластики.

Конечно, перечисленные преимущества и недостатки достаточно условны. Многим отохирургам известны случаи, когда у пациента после открытой тимпанопластики на протяжении многих лет не было обострений, не требовался туалет уха. А бывает наоборот.

Итак, какой тип санирующей операции на среднем ухе предпочтительнее с позиции отдаленных результатов?

Цель исследования. Изучить отдаленные результаты (минимум через 1 год) после санирующих операций на среднем ухе четырех вариантов (открытая и закрытая методика, облитерация мастоидальной полости и реконструкция задней стенки аллогенным хрящом).

Пациенты и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения оториноларингологии первой республиканской клинической больницы Удмуртской республики. Всего было 231 случай, из них 123 мужчин и 108 женщин, в возрасте от 15 до 64 лет. Все случаи были разделены на 4 группы.

В первую группу вошли пациенты, которым была произведена открытая мастоидэктомия (сanal wall-down). Это оказалась самая большая группа численностью 157 человек. Это связано с тем, что наша больница лечит пациентов из районов Удмуртии, в том числе очень отдаленных и не всегда благополучных. Поэтому нет уверенности, что пациент приедет на ревизию (тимпанотомию) через 6-12 месяцев в случае использовании закрытой методики.

Вторую группу составили 25 человека после операции закрытая мастоидэктомия (сanal wall up). В третью группу были отобраны больные, которым в ходе операции, после разрушения задней (костной) стенки наружного слухового прохода, облитерировали мастоидальную полость фасциально-мышечным лоскутом на питающей ножке - 24 человека. В четвертую группу вошли пациенты, которым после открытой мастоидэктомии была произведена реконструкция задней (костной) стенки наружного слухового прохода аллогенным хрящом - 25 человек.

Все пациенты первой, третьей и четвертой групп были осмотрены в отдаленном периоде - минимум через 1 год (диапазон 1 - 15 лет). Результаты операции оценивали при помощи отомикроскопии (микроскоп OPMI Sensera).

Пациентам второй, третьей и четвертой групп через 12 месяцев производилась ревизия послеоперационных полостей оперированного уха либо как самостоятельная операция, либо в ходе тимпанопластики (второй этап) для улучшения слуха. Срок 12 месяцев выбран неслучайно.

По данным литературы, развитие резидуальной холестеатомы после первичной операции до момента клинических проявлений, как правило, занимает около 12-18 месяцев [4,5,11]. Еще через 1 год пациенты второй группы подвергались отомикроскопии (микроскоп OPMI Sensera).

Результаты исследования оценивались по следующим параметрам. Первый параметр это наличие рецидивирующей и резидуальной холестеатомы в послеоперационном периоде. Второй параметр это появление в послеоперационном периоде ретракционного кармана, но не все случаи.

Если ретракционный карман находился ближе к медиальному отделу наружного слухового прохода, имел узкий или извитой вход (то есть была затруднена эвакуация эпидермальных масс из кармана) и был заполнен эпидермальными, серными или грибковыми массами - мы расценивали это как неблагоприятный исход операции, то есть «плохой» ретракционный карман.

Некоторые авторы расценивают ретракционный карман как динамическую патологию [7, 17], поэтому мы приравнивали такие ретракционные карманы к рецидивирующей холестеатоме.

Если ретракционный карман находился ближе к латеральному отделу наружного слухового прохода, имел широкий вход и был чистый - мы считали что, это допустимый результат.

Итак, результаты по первым двум параметрам. В первой группе было 2 случая рецидива холестеатомы. Во второй группе было выявлено 2 случая резидуальной холестеатомы во время ревизии. Кроме того, в двух случаях возникли вторичные перфорации, которые привели к обострению хронического гнойного среднего отита и рецидивированию холестеатомы.

В третьей группе было обнаружено 2 случая резидуальной холестеатомы. У 13 человек были обнаружены ретракционные карманы. По-видимому, это связано с рубцеванием фасциально-мышечного лоскута и втягиванием эпидермиса задней стенки наружного слухового прохода в трепанационную полость [6, 10, 13].

Из этих 13 пациентов у 6 человек были ретракционные карманы, которые мы отнесли к неблагоприятному исходу операции. В четвертой группе общее количество человек с ретракционными карманами было меньше - 6 случаев.

На наш взгляд это вполне логично, поскольку хрящ - прочная структура и препятствует ретракции. Из них 4 случая были отнесены к неблагоприятным, «плохим». Возможно, это связано с тем, что медиальный конец смоделированного аллогенного хряща меньше по высоте и легче утягивается рубцовой тканью в трепанационную полость. Количество пациентов с резидуальной холестеатомой также было 2.

Таблица 1. Частота рецидивирующей и резидуальной холестеатомы, а также неблагоприятных ретракционных карманов после различных вариантов операций

Третий параметр, по которому производилось сравнение - это наличие в отдаленном по времени периоде (1 год и более) обострений воспалительного процесса. В первой группе у 12 человек (7,64%) наблюдались периодические отореи, легко поддающие местному лечению.

У 17 человек (10,82%) возникали обострения требующие назначения системных антибиотиков и госпитализации в ЛОР-отделение.

Во второй группе у 2 человек возник рецидив хронического гнойного среднего отита. В третьей и четвертой группах все пациенты, которых мы отнесли к случаям неблагоприятных, «плохих» ретракционных карманов, оказались с обострениями воспалительного процесса.

Таблица 2. Частота обострений воспалительного процесса

Если сравнить 2 таблицы, то откровенным неудачником будет метод облитерации трепанационной полости фасциально-мышечным лоскутом.

Сравнение полученных данных с результатами в литературе

Данные в литературе встречаются противоречивые. Автор из университета г. Тель-Авив утверждает, что закрытый метод (сanal-up surgery) в хирургии холестеатомы в 60% случаев бывает неудачен из-за тенденции барабанной перепонки к повторной ретракции [16].

Киевские отохирурги приводят свой опыт [2], где процент повторной холестеатомы при закрытом методе меньше, чем при открытом - 13,9% против 15,4%.

Данное противоречие возникает, на наш взгляд, из-за некоторой предвзятости. Предпочитает какая-то конкретная школа отохирургов закрытый способ, соответственно они чаще и лучше его делают - отсюда и результаты и наоборот.

Процент обострений воспалительного процесса после различных вариантов санирующих операций, полученный в ходе нашего исследования, не противоречит данным литературы [8, 9, 14, 15]. В 2015 г. голландские ученые провели анализ исследований, касающихся сравнения открытой и закрытой методик санирующих операций [12].

Всего было найдено 2060 статей! Из них отобрано 7 с умеренным уровнем предвзятости. Шесть исследований показало, что риск повторной холестеатомы выше при закрытом методе (от 16.7% до 61.0%), чем при открытом (от 0 до 13,2%). Одно исследование показало, противоположные результаты: рецидив был найден в 7,8% сanal wall up и в 22,1% случаев сanal wall-down.

Выводы

Дискуссия о том какой способ (сanal wall-down или сanal wall up) предпочтительней, до сих актуальна.
При открытом типе санирующей операции самая низкая вероятность возникновения рецидивирующей и резидуальной холестеатомы.
Успех хирургического лечения холестеатомы зависит не только от того какая методика (открытая или закрытая) используется, но и от того насколько хорошо конкретный хирург владеет тем или иным методом.
Метод облитерации трепанационной полости фасциально-мышечным лоскутом не рекомендуется к применению.

Список использованных источников:

Подписано в печать: 25.01.2016

Холестеатома

Санирующие операции среднего уха выполняются при хроническом воспалении среднего уха (хроническом гнойном среднем отите); они проводятся с целью избавления больного от хронического очага инфекции и предупреждения развития тяжелых и опасных для жизни ушных (отогенных) осложнений (как менингит, абсцесс мозга, арахноидит и др.) и с целью предупреждения вторичного кохлеарного неврита (нейросенсорной тугоухости), развивающегося вследствие проникновения во внутреннее ухо токсических продуктов воспаления среднего уха. В последние десятилетия санирующие операции стали выполнять и с целью «подготовки» среднего уха (первый этап) к слухоулучшающей операции (второй этап).

Разработано много методик санирующих операций, отличающихся между собою как хирургическим подходом (через заушный или внутриушной разрез), так и объемом удаляемой кости. Разнообразие методик операций позволяет выбрать наиболее подходящую для конкретного больного в зависимости от особенностей воспалительных изменений, степени слуховых нарушений, состояния слуховой трубы, общего состояния больного и т. д. Следует иметь в виду, что чем длительнее течение хронического среднего отита (например, несколько десятилетий), тем больше объем операции и тем меньше шансов на полное избавление больного от выделений из уха и на возможность проведения слухоулучшающей операции.

Основным показанием для санирующей операции являются непрекращающиеся выделения из уха или временно прекращающиеся под влиянием лечения. Они могут быть обильными и скудными; гнойными, слизистыми или слизисто-гнойными, реже водянистыми. Иногда выделения прекращаются, но при протиранин уха ваткой, навернутой на зонд или спичку, удаляется зловонная корочка или просто эта ватка имеет неприятный запах. Это указывает на то, что при кажущемся отсутствии выделений воспаление продолжается, но выделения настолько небольшие, что успевают высохнуть, превращаясь в корочку. Другим показанием для санирующей операции служит тупая боль в ухе, головокружение и тугоухость. Следует отметить, что в некоторых случаях, как, например, при небольшой перфорации барабанной перепонки, при ее локализации в верхнем отделе перепонки, при сохранении слуховых косточек, слух может быть нормальным. Однако это не означает, что санирующая операция не нужна. Нередко при почти нормальном слухе развивается холестеатома, которая всегда представляет угрозу для здоровья, а потому подлежит полному удалению при операции. Иногда во время санирующей операции у таких больных удается сохранить слух. Если же откладывать операцию на отдаленное время, то холестеатома может настолько разрушить структуры среднего уха и ухудшить слух, что выполнить слухоулучшающую операцию уже не удается.

Санирующая радикальная операция заключается в создании общей костной полости с гладкими стенками, сообщающейся со слуховым проходом. Иными словами, формируется единая полость среднего уха, как бы широко открытая в слуховой проход. При операции удаляются все «поражённые» элементы среднего уха, включая изменённые слуховые косточки, даже если они частично разрушены воспалительным процессом. Обычно радикальная операция выполняется заушным путем.

При небольших разрушениях элементов среднего уха, как, например, в начальной стадии развития эпитимпанита, можно ограничиться небольшой операцией, называемой аттикотомией. Ее выполняют через наружный слуховой проход. При этой операции удаляют небольшой участок костной ткани и формируют небольшую полость. Как правило, после такой операции можно в дальнейшем произвести и слухоулучшающую операцию.

Существует еще одна операция, называемая раздельной аттикоантротомией, которая включает элементы радикальной операции и аттикотомии. Она проводится обычно при хронических гнойных мезотимпанитах, когда воспалительным изменениям в основном подвергаются слизистая оболочка среднего уха и нет холестеатомы. Одновременно проводят и слухоулучшающий этап операции (тимпанопластику). При этой операции, как и при аттикотомии, используют операционный микроскоп.

Помимо указанных основных 3 видов санирующих операций существует множество модификаций.

Успех операции во многом зависит от общего состояния больного и от выполнения необходимого режима после операции.

Перед операцией выясняют: нет ли противопоказаний к операции или какой-либо патологии в других органах, которая может повлиять на исход операции. Прежде всего не должно быть кариозных зубов и гнойного синусита. При необходимости зубы должны быть санированы. Лечению подлежит патология глотки (хронический тонзиллит), носа и около носовых пазух. Инфекция в носу и глотке может способствовать вялому послеоперационному заживлению.

Весьма существенное место занимает подготовка уха к операции, которую проводят как в поликлинике, так и в стационаре. В поликлинике проводят местное лечение (капли), иногда по показаниям смазывают мазью или инсуфлируют порошок; иногда проводят инъекции витаминов и т. д. Перед операцией в стационаре тщательно осматривают ухо под микроскопом, промывают, очищают слуховой проход от корочек и, иногда, назначают инъекции препаратов или таблетированные лекарства.

Накануне операции больной должен принять душ, так как после операции он будет лишен этого удовольствия в среднем на 7-10 дней; очистить кишечник, принять на ночь таблетку успокаивающего или снотворного препарата. В день операции с утра не следует принимать пищу и жидкости. Волосы около уха должны быть коротко подстрижены и на 2—3 см выбриты. Операция продолжается обычно 1—3 часа в положении лежа на спине; проводится она обычно под местной анестезией или под общим обезболиванием (вид обезболивания определятся индивидуально). Операцию, как правило, больные переносят легко и безболезненно.

Послеоперационный режим как в стационаре, так и после выписки назначается отохирургом индивидуально в зависимости от характера и особенностей операции. Обычно уже на другой день больным разрешают вставать. Ограничение ходьбы, резких движений длится 3—7 дней. Более свободный режим с прогулками по коридору, а в летнее время — на больничном дворе обычно назначают после полной перевязки, т. е. после полного извлечения из уха всех тампонов. В период пребывания в стационаре больному назначают лечение, направленное на ускорение заживления послеоперационной полости, и проводят ежедневные перевязки. Часто назначают физиотерапевтические процедуры. Лечение в стационаре продолжается от 3 до 7 дней; при вялом заживлении этот срок иногда удлиняется. Перевязки заключаются в смене тампонов в первые 7-10 дней, удалении раневого отделяемого и введении в ухо лекарственных препаратов.

При выписке из стационара отохирург в эпикризе отмечает характер операции, рекомендуемый послеоперационный режим и указывает при необходимости медикаментозное лечение, которое проводится в поликлинике по месту жительства. С учетом особенностей операции и заживления в справке отмечают также примерный срок домашнего режима с правом продления больничного листа. Обычно он продолжается 1—2 недели после выписки.

В течение первых 6 месяцев необходимо избегать инфицирования уха. Не следует переохлаждаться, купаться в открытых бассейнах, а при пользовании ванной или душем, особенно при мытье головы, следует плотно закрывать слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелином.

Обычно выделения из уха прекращаются через 4 недели, почему больной в течение этого срока наблюдается врачом, который очищает ухо. Иногда выделения продолжаются более длительный срок; в этом случае сам больной может по указанию врача смазать мазью или закапать лекарства. При резкой смене погоды, изменении атмосферного давления может возникать в течение многих лет тупая боль в оперированном ухе. В этом случае следует помассировать кожу впереди козелка в заушной области.

По мере необходимости врач назначает частые или редкие посещения к нему; в первые 6 месяцев обычно больной должен осматриваться врачом 1 раз в месяц, а затем реже — 1 раз в 2—3 месяца до 1 года после операции. Весь этот период следует избегать не только переохлаждения, но и контакта с больными гриппом и простудными заболеваниями. При остром воспалении дыхательных путей и при гриппе следует обратиться к врачу.

Большое значение как до операции, так и после нее имеют общеукрепляющие процедуры, направленные на повышение защитных сил, улучшение общего кровообращения и обогащение кислородом. Правильное чередование труда и отдыха, регулярные занятия физической культурой и пребывание на свежем воздухе способствуют закаливанию организма.

В комплекс физических упражнений целесообразно включить такие, которые усиливают объем дыхания. Полезен бег или быстрая ходьба, облегченный физический труд, глубокое дыхание, повороты и вращения головы и шеи.

Питание должно быть полноценным, разнообразным с включением белковых продуктов (молока, творога, нежареного мяса) и витаминизированной пищи (овощи, фрукты, соки). Ни в коем случае нельзя употреблять спиртные напитки, включая и пиво, так как они усиливают секрецию слизи и выделения из уха. Во всяком случае этот запрет категориченв течение двух лет, даже при хорошем заживлении.

Соблюдение перечисленных рекомендаций, своевременные посещения врача способствуют надежному заживлению и полному избавлению больного от выделений из уха. Для тех больных, которым назначается вторая — слухоулучшающая операция, соблюдение отмеченных правил увеличивает шансы на ее эффективность.

Радикальная операция на среднем ухе

Санирующая операция среднего уха выполняется при хроническом воспалении среднего уха (хроническом гнойном среднем отите). Она проводится с целью избавления больного от хронического очага инфекции и предупреждения развития тяжелых и опасных для жизни ушных (отогенных) осложнений (как менингит, абсцесс мозга, арахноидит и др.) и с целью предупреждения вторичного кохлеарного неврита (нейросенсорной тугоухости), развивающегося вследствие проникновения во внутреннее ухо токсических продуктов воспаления среднего уха. В последние десятилетия санирующие операции стали выполнять и с целью «подготовки» среднего уха (первый этап) к слухоулучшающей операции (второй этап).

Основные показания для операции

Относительные показания

Другим показанием для санирующей операции служит тупая боль в ухе, головокружение и тугоухость. Следует отметить, что в некоторых случаях, как, например, при небольшой перфорации барабанной перепонки, при ее локализации в верхнем отделе перепонки, при сохранении слуховых косточек, слух может быть нормальным. Однако это не означает, что санирующая операция не нужна. Нередко при почти нормальном слухе развивается холестеатома, которая всегда представляет угрозу для здоровья, а потому подлежит полному удалению при операции. Иногда во время санирующей операции у таких больных удается сохранить слух. Если же откладывать операцию на отдаленное время, то холестеатома может настолько разрушить структуры среднего уха и ухудшить слух, что выполнить слухоулучшающую операцию уже не удается.

Как проводится операция

Подготовка к операции

Послеоперационный режим

Реабилитация

Тимпанопластика

Тимпанопластика - это хирургическое вмешательство, заключающееся в санации полости среднего уха и в восстановлении естественного положения находящихся здесь косточек (молоточка, наковальни и стремечка). Завершается данная операция мирингопластикой, то есть реконструкцией барабанной перепонки.

Реконструктивные операции при хронических гнойных средних отитах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с санирующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, поэтому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «санирующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной) ».

При этом характер и объём производимых мероприятий напрямую зависят от степени поражения звукопроводящей системы. На практике принято выделять четыре основные группы патологических форм.

К первой относят сухие перфорации барабанной перепонки при достаточной подвижности цепи слуховых косточек и лабиринтных окон, когда речь идёт, по сути, о пластическом закрытии имеющегося дефекта в барабанной перепонке (мирингопластике).

2. Вторая группа - воспалительные процессы, локализующиеся в среднем ухе. Цепь косточек здесь не нарушена, и более-менее цел трансформационный механизм. Сюда входят различные по своей тяжести отиты (как эпи- и мезотимпаниты), неосложнённые либо в сочетании с холестеатомой (опухолевидным образованием), грануляциями и т. д.

3. Гнойные отиты, сопровождающиеся нарушением системы трансформационного механизма по типу перерыва в цепи косточек и т. п. - это третья группа.

4. Четвёртая - сухой адгезивный процесс (срастание двух соприкасающихся поверхностей) в барабанной полости в результате перенесенного отита.

По предложению Вульштейна (Wullstein, 1968 г. ) выделяют пять типов тимпанопластики:

трансмеатальная пластика (устранение дефекта барабанной перепонки), выполняемая через наружный слуховой проход;
аттико-антротомия с формированием при помощи свободного трансплантата большой тимпанальной системы щадящим отношением к цепи слуховых косточек и сохранившейся функционально годной части барабанной перепонки;
радикальная операция с использованием кожного лоскута в отсутствии барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни при интактном стремечке (создание упрощённой тимпанальной системы) ;
радикальное вмешательство, производимое при аналогичных дефектах в среднем ухе, что и в предыдущем случае, но уже в отсутствии ножек стремечка, когда в роли трансплантата выступает сохранившаяся основная, натянутая часть барабанной перепонки, обрамлённая костным кольцом, или свободный лоскут, которые приживляют к промонториуму непосредственно у края открытого овального окна;
радикальная операция и фенестрация на горизонтальном полукружном канале при иммобилизации стремечка на фоне резидуального или отосклеротического процесса.

Существует и другая, более поздняя классификация тимпанопластики, разработанная Мирко Тосу (Mirko Tos, 1993 г. ), согласно ей тимпанопластику I типа (мирингопластику) назначают при интактной цепи слуховых косточек, II тип тимпанопластики представляет собой оссикулопластику при нарушенной цепи слуховых косточек и сохранённом стремени, III тип операций предполагает введение колумеллы между рукояткой молоточка или трансплантатом барабанной перепонки и основанием стремени, IV тип - это экранирование окна улитки при подвижном основании стремени (соответствует тимпанопластике IV типа по Вульштейну) и V А тип - фенестрация латерального полукружного канала при отсутствии всех слуховых косточек и фиксации основания стремени, такая операция включает в себя экранирование окна улитки и в принципе соответствует тимпанопластике V типа по Вульштейну. Тимпанопластика V В типа по Мирко Тосу сопровождается удалением фиксированного основания стремени и введением жировой ткани в нишу окна преддверия.

Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с санирующей операцией.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике.

В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения.

Противопоказания могут быть безусловными и условными.

К безусловным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания.
Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе решают очень осторожно и индивидуально. Если объем минимален (например, только мирингопластика или инкудопластика), то хирург может выполнить операцию. Однако если при реконструкции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла устанавливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то от операции следует отказаться.

Для планирования этапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы можно расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но клинически протекающие с преобладающим поражением слизистой оболочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными). В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формы с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляционные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные) и с образованием холестеатомы.

Такая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановлением носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возможность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной терапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенного вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хирург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.

Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна в следующих случаях:

1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее 1/3, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки;

2) при хорошей проходимости слуховой трубы;

3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости;

4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит - это заболевание среднего уха, характеризующееся скоп экссудата и снижением слуха в отсутствие болевого синдрома, при сохранной барабанной перепонке.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время экссудативный средний отит по длительности заболевания подразделяют на три формы:
• острый (до 3 нед);
• подострый (3-8 нед);
• хронический (более 8 нед).
В соответствии с патогенезом заболевания приняты различные классификации его стадий. М. Tos (1976) выделяет три периода развития экссудативного среднего отита:
• первичный, или стадию начальных метапластических изменений слизистой оболочки (на фоне функциональной окклюзии слуховой трубы);
• секреторный (усиление активности бокаловидных клеток и метаплазия эпителия);
• дегенеративный (уменьшение секреции и развитие адгезивного процесса в барабанной полости).
О.В. Стратиева и соавт. (1998) выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.
• Начальная экссудативная (начального катарального воспаления).
• Выраженную секреторную; по характеру секрета ее подразделяют на:
- серозную;
- мукозную (мукоидную);
- серозно-мукозную (серозно-мукоидную);
• Продуктивную секреторную (с преобладанием секреторного процесса).
• Дегенеративно-секреторную (с преобладанием фиброзносклеротического процесса); по форме выделяют:
- фиброзно-мукоидную;
- фиброзно-кистозную;
- фиброзно-адгезивную (склеротическую).
Н.С. Дмитриевым и соавт. (1996) предложен вариант, в основу которого положены аналогичные принципы (характер содержимого барабанной полости по физическим параметрам: вязкости, прозрачности, цвету, плотности), а различие заключается в выборе тактики лечения в зависимости от стадии заболевания. Патогенетически выделяют четыре стадии течения:
• катаральную (до 1 мес);
• секреторную (1-12 мес);
• мукозную (12-24 мес);
• фиброзную (более 24 мес).

Этиология

Наиболее распространенные теории развития экссудативного среднего отита:
• «hydrops ex vacuo», предложенная A. Politzer (1878), согласно которой в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в полостях среднего уха;
• экссудативная, объясняющая образование секрета в барабанной полости воспалительными изменениями слизистой оболочки среднего уха;
• секреторная, основанная на результатах изучения факторов, которое способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха.

Патогенез

Экссудативный средний отит начинается с образования вакуума в барабанной полости (hydrops ex vacuo). В результате дисфункции слуховой трубы кислород всасывается, давление в барабанной полости падает и, как следствие, появляется транссудат. Впоследствии количество бокаловидных клеток увеличивается, в слизистой оболочке барабанной полости формируются слизистые железы, в результате чего увеличивается объем секрета, который легко удалить из всех отделов через тимпаностому. Большая плотность бокаловидных клеток и слизистых желез способствует большей вязкости и плотности секрета, превращению его в экссудат, который уже труднее или вообще невозможно эвакуировать через тимпаностому. В фиброзной стадии в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы: бокаловидные клетки и секреторные железы подвергаются дегенерации; продукция слизи уменьшается, затем прекращается полностью, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Преобладание в экссудате форменных элементов обусловливает развитие адгезивного процесса, а увеличение бесформенных - развитие тимпаносклероза.
Пусковой механизм, как было упомянуто выше, - дисфункция слуховой трубы, нередко обусловленная механической обструкцией ее глоточного устья. Чаще это происходит при гипертрофии глоточной миндалины, юношеской ангиофиброме. Обструкция нозникает и при воспалении слизистой оболочки слуховой трубы, которое провоцируется бактериальной и вирусной инфекцией верхних дыхательных путей и сопровождается вторичным отеком.

сИМПТОМЫ

снижение слуха;
ощущение заложенности ушей;
аутофония;
заложенность носа;
ощущение переливания жидкости в ушной полости.

Диагностика

При осмотре цвет барабанной перепонки вариабелен - от белесоватого, розового до цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута, световой конус деформирован, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки при экссудативном среднем отите резко ограничена, что довольно легко определить с помощью пневматической воронки Зигле. Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса.
При отоскопии в катаральной стадии выявляют втяжение и ограничение подвижности барабанной перепонки, изменение ее цвета (от мутного до розового), укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не виден, однако длительное отрицательное давление из-за нарушения аэрации полости создает условия для появления содержимого в виде транссудата из сосудов слизистой оболочки.
При отоскопии в секреторной стадии выявляют утолщение барабанной перепонки, изменение ее цвета (до синюшного), втяжение в верхних и выбухание в нижних отделах, что считают косвенным признаком наличия экссудата в барабанной полости. В слизистой оболочке появляются и нарастают метапластические изменения в виде большего количества секреторных желез и бокаловидных клеток, что приводит к образованию и накоплению слизистого экссудата в барабанной полости.
Для мукозной стадии характерно стойкое снижение слуха. При отоскопии выявляют резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, ее полную неподвижность, утолщение, цианоз и выбухание в нижних квадрантах. Содержимое барабанной полости становится густым и вязким, при этом ограничивается подвижность цепи слуховых косточек.
При отоскопии в фиброзной стадии барабанная перепонка истончена, атрофична, бледного цвета. Вследствие длительного течения экссудативного среднего отита формируются рубцы и ателектазы, очаги мирингосклероза.

Инструментальные исследования

- Тимпанометрия. Тимпанограмма представлена ровной либо горизонтально восходящей в сторону отрицательного давления линией и соответствует типу

- Аудиограмма. При диагностике экссудативного среднего отита учитывают данные тональной пороговой аудиометрии. Снижение слуховой функции у больных развивается по кондуктивному типу, пороги восприятия звука лежат в пределах 15-40 дБ.

- КТ височных костей - высокоинформативный метод диагностики; ее необходимо проводить при рецидиве экссудативного среднего отита, а также в III и IV стадии заболевания (по классификации Н.С. Дмитриева и соавт.). КТ височных костей позволяет получить достоверную информацию о воздушности всех полостей среднего уха, состоянии слизистой оболочки, окон лабиринта, цепи слуховых косточек, костного отдела слуховой трубы, при наличии патологического содержимого в полостях среднего уха - его локализацию и плотность.

Лечение экссудативного среднего отита

Немедикаментозное лечение

Продувание слуховой трубы:
• катетеризация слуховой трубы;
• продувание по Политцеру;
• опыт Вальсальвы.
При лечении больных экссудативным средним отитом широко применяют физиотерапию - внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами, стероидными гормонами.

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии проводят хирургическое лечение, цель которого - удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания.

Шунтирование барабанной полости.

.Шунтирование (рассечение) барабанной перепонки и установка специального шунта получило широкое распространение. Через установленный шунт вводятся специальные лекарственные препараты, которые способствуют разжижению экссудата.

Читайте также: