Сбор анамнеза у больного с раком кожи.

Обновлено: 16.05.2024

Рак кожи - это злокачественная опухоль. Выделяют две наиболее часто встречаемые формы: базалиома и плоскоклеточный рак. Реже встречаются другие виды рака кожи, например карцинома Меркеля.

Рак кожи занимает 3 место в мире по общей заболеваемости злокачественными опухолями и 2 место по онкологической заболеваемости у женщин. Заболеваемость данной патологией растет.

Каковы основные факторы риска рака кожи?

1. Ультрафиолетовое облучение кожи (загар в южных странах до 1-2 раз в год, посещение солярия, рубцы после солнечных ожогов) особенно у лиц со светлой кожей (блондины, рыжеволосые) .

2. Профессиональные вредности (канцерогенные химические вещества)

3. Иммуносупрессивные состояния.

4. Пожилой и старческий возраст.

Как распознать рак кожи?

Следует знать, что ранняя диагностика - залог полного излечения от рака кожи - опухоли видимой на глаз. Для своевременного выявления нужно периодически самостоятельно проводить осмотр кожных покровов, особенно кожи лица и волосистой части головы у людей пожилого возраста со светлым фенотипом кожи. При появлении незаживающих язв, участков покраснений или иных подозрительных образований стоит незамедлительно обратиться к онкологу, специалисту по диагностике и лечению опухолей кожи.

Ранние формы РАКА КОЖИ (полное излечение в 90-100 % случаев)

Что входит в обследование при раке кожи?

Визуальный осмотр онкологом первичной опухоли и кожных покровов вблизи нее, возможно с применением дерматоскопии, а также осмотр и пальпация регионарных лимфоузлов и сбор анамнеза. Также с поверхности опухоли можно взять соскоб, выделения или выполнить тонкоигольную пункцию узловой опухоли с цитологическим исследованием или выполнить биопсию, взяв маленький фрагмент опухоли для гистологического исследования. При больших размерах опухолей кожи необходимо провести ультразвукового исследования периферических лимфоузлов, органов брюшной полости и рентгенографии органов грудной клетки на предмет отсутствия или наличия метастазов, которые к счастью встречаются очень редко.

Основные формы рака кожи

Базалиома кожи - наиболее часто встречаемая (до 80%) медленно растущая злокачественная опухоль кожи, которая инвазирует и разрушает подлежащие ткани и крайне редко метастазирует (вероятность 0,02-0,5%). Чаще всего возникает на лице у пожилых людей. Иногда формирует язву с возможными кровотечениями. Выделяют поверхностную, узловую, инфильтративную и склерозирующую формы базалиомы кожи.
Плоскоклеточный рак кожи - встречается в 16-20% случаев от всех злокачественных опухолей кожи человека. Часто возникает у пожилых людей в зоне поврежденной кожи: после ожогов, ранений и хронических воспалительных процессов. Растет значительно быстрее чем базалиома кожи. На вид это плотное возвышающееся над кожей образование с потерей кожного рисунка, как правило, округлой формы с гиперкератозом в вершине или с папилломатозными разрастаниями. Нет болезненных ощущений. Плоскоклеточный рак редко дает метастазы (вероятность 5-20%).

Карцинома Меркеля (рак из клеток Меркеля) - это редкая нейроэндокринная злокачественная опухоль кожи. Обычно поверхность опухоли гладкая, цвет красноватый или красно-синюшный, опухоль быстро увеличивается, отличается агрессивным течением и дает метастазы. Чаще болеют пожилые мужчины (61%) в возраст больных - 70 лет и старше.

Как лечить рак кожи?

1. При локальных формах рака кожи выполняется хирургическое удаление опухоли путем ее иссечения скальпелем, возможно амбулаторно под местной анестезией, при необходимости по показаниям хирургическое лечение дополняется проведением профилактической лучевой терапии.

Адекватной альтернативой хирургическому иссечению может служить электрокоагуляция, крио- и лазерная деструкция или местная противоопухолевая терапия, особенно при раке кожи лица и при его небольших размерах.

2. При местно-распространенных неоперабельных вариантах рака кожи проводится последовательное комбинированное лечение (местная или системная лекарственная терапия с последующей криодеструкцией, лучевой терапией или хирургическим удалением остаточной опухоли с применение при необходимости кожной пластики)

3. При наличие метастазов рака кожи в регионарные лимфоузлы выполняется удаление пораженных лимфоузлов (лимфаденэктомия).

4. В редких случаях, при наличие у пациентов с запущенными формами рака кожи отдаленных метастазов, в частности при карциноме Меркеля, назначается системная противоопухолевая терапия (химиотерапия или таргетная терапия).

ПОМНИТЕ: что только ранняя и своевременная диагностика позволит провести радикальное лечение и полностью избавить вас от этого онкологического заболевания!

Принципы онкологической настороженности на амбулаторном терапевтическом этапе

Цель данной работы состоит в увеличении выявления ранних стадий онкологических заболеваний с помощью анкетирования на амбулаторном этапе.

The principles of oncological alertness at the outpatient therapeutic stage / A. S. Sycheva1, A. L. Kebina, A. V. Nosova, А. L. Vertkin / A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

Резюме. Цель данной работы состоит в увеличении выявления ранних стадий онкологических заболеваний с помощью анкетирования на амбулаторном этапе. В исследование включены 25 467 пациентов, обратившихся к терапевту или врачу общей практики по любому поводу. Врачи первичного звена вне зависимости от цели посещения проводили структурированное анкетирование по вопросам рисков развития злокачественных новообразований. Частота выявления онкологических заболеваний возросла до 60,4% за первое полугодие 2018 г. против 56,3% за аналогичный период 2017 г. Выявляемость рака желудка выросла на 3%, ободочной кишки - на 2%, злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легких - на 6%, опухолей молочной железы, шейки матки и предстательной железы на 1%, 8% и 2% соответственно. Формирование четкого стереотипа онкологической настороженности у врача первичного амбулаторного звена способствует раннему выявлению и снижению частоты продвинутых стадий опухолей и более раннему началу специализированного лечения. Выявление подозрительной на злокачественные новообразования симптоматики с использованием алгоритмизированного подхода с последующим направлением пациента в специализированное учреждение должно улучшить результаты лечения.

В настоящее время во всем мире отмечается устойчивый рост заболеваемости онкологической патологией, что объясняется несколькими причинами, включая старение населения, экологические, экономические и другие факторы. В 2019 г. в РФ впервые выявленный диагноз злокачественных новообразований (ЗНО) был выставлен 640 391 человеку, из них 291 497 мужчин и 348 894 женщины. Таким образом, прирост по сравнению с 2018 г. составил 2,5%.

На конец 2019 г. в специализированных учреждениях России онкологического профиля состояло на учете 3 928 338 пациентов (на конец 2018 г. − 3 762 218, +4,4%). Совокупный показатель распространенности составил 2 676,6 на 100 тыс. населения [1].

Структура самых частых локализаций общей (оба пола) онкологической заболеваемости в РФ такова: рак кожи - 13,1%, вместе с меланомой - 15,0%, рак молочной железы (РМЖ) - 11,6%, трахеи, бронхов и легких - 9,4%, ободочной кишки - 7,1%, предстательной железы - 7,1%, желудка - 5,7%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса - 5,0%, ЗНО лимфатической и кроветворной ткани - 4,8%, тела матки - 4,2%, почки - 3,9%, поджелудочной железы - 3,1%, шейки матки - 2,7%, мочевого пузыря - 2,7%, яичника - 2,2% [1].

Материалы и методы исследования

Своевременно заподозрить злокачественное новообразование можно только при наличии у врача постоянной онкологической настороженности, умения провести углубленный и вдумчивый опрос больного, правильно истолковать жалобы и динамику развития заболевания.

Н. Н. Трапезников (1992 г.)

В 2018 г. проведено исследование с использованием специализированного опросника в поликлиниках Тюмени, в котором приняли участие 25 467 пациентов, обратившихся к прием к терапевту или врачу общей практики по любой причине. В ходе исследования врачи на приеме целенаправленно задавали вопросы, касающиеся факторов риска возникновения ЗНО.

Возраст.
Социальный статус.
Наличие вредных привычек.
Отмечаете ли немотивированное снижение веса?
Сохранен ли аппетит?
Отмечалось ли повышение температуры тела?
Есть ли одышка?

Наиболее частыми ответами были:

Возраст старше 40 лет.
Курение - необязательный фактор риска (менее 40% у мужчин).
Социальный статус - сохранный.
Отмечалось прогрессирующее быстрое похудание.
Аппетит сниженный.
Повышение температуры (не часто).
Эпизоды усиления одышки.

При подозрении на ЗНО пациенту назначали набор скрининговых исследований:

Клинический анализ крови с обязательным определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза).
Рентгенография органов грудной клетки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
Электрокардиография (ЭКГ).

Характерными изменениями у пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием были:

Наличие анемии, высокая СОЭ.
Биохимические показатели: изменения либо отсутствовали, либо определялась гипопротеинемия.
Наличие новообразований, выпота в плевральной полости.
УЗИ: без изменений или сонографические находки в виде новообразований.
По данным ЭКГ отмечались как варианты нормы, так и рубцовые изменения, гипертрофия левых и правых отделов сердца.

Полученные данные сравнивались с результатами приема пациентов в поликлинике за аналогичный период 2017 г. Выявляемость онкологических заболеваний составила 60,4% за первое полугодие 2018 г. против 56,3% за аналогичный период 2017 г. Отмечено, что алгоритмизированный подход к опросу/диагностике и ведению пациентов привел к повышению частоты раннего выявления ЗНО с 2% до 8% (обобщенные результаты отражены на рис. 1 и 2).

По конкретным локализациям были получены следующие результаты: выявляемость рака желудка выросла на 3%, ободочной кишки - на 2%, ЗНО трахеи, бронхов и легких - на 6%, молочной железы - на 1%, шейки матки - на 8%, предстательной железы - на 2%.

ЗНО как причина смертности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний [2].

ЗНО обусловили 15,5% смертей в 2015 г. в России.
Удельный вес ЗНО в структуре смертности мужского населения составил 16,4%, женского — 14,4%. Среди лиц обоего пола, умерших в трудоспособном возрасте, доля летальности от ЗНО составила 16,0%, среди женщин репродуктивного возраста — 16,3%.
Более половины смертей людей трудоспособного возраста в России приходится на заболевания из группы предотвратимой смертности и еще треть — на предотвратимые причины, зависящие от первичной и вторичной профилактики, а также качества оказываемой медицинской помощи.

К ведущим медико-социальным причинам высокого показателя смертности от ЗНО относят:

позднюю обращаемость населения за медицинской помощью;
недостаточный уровень онкологической настороженности у медицинских работников;
дефекты в маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО.

Доказано, что ведущим фактором увеличения продолжительности жизни населения является профилактика, рассматриваемая как активный метод укрепления и сохранения здоровья населения. Однако существующие в настоящее время подходы к пропаганде основ здорового образа жизни преимущественно направлены лишь на профилактику поведенческих факторов риска - табакокурения, нерационального питания, недостаточной физической активности и пагубного употребления алкоголя. При этом, по оценкам экспертов, даже воздействие только на эти факторы позволит предотвратить по меньшей мере 40% случаев ЗНО.

В России функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи. В основном профилактическая направленность здравоохранения реализуется на первом уровне: при оказании первичной медико-санитарной помощи. Правильно организованное проведение диспансеризации способно обеспечить существенный, до 30%, вклад в снижение общей смертности населения, в том числе и смертности от ЗНО. Очевидна необходимость повышения роли онкологической службы в первичном звене здравоохранения (амбулатории, поликлиники). В этой связи особое внимание должно уделяться мероприятиям по диспансеризации взрослого населения, играющей важную роль в раннем выявлении онкологических заболеваний и факторов риска их развития.

Первым звеном на пути онкологического заболевания являются терапевты, к которым пациенты обращаются с жалобами общего характера (утомляемость, субфебрилитет, боли в суставах и т. д.). Наиболее актуальной задачей в работе терапевта является своевременное выявление опухолевого заболевания и направление больного на лечение к врачу-онкологу.

Проведенное анкетирование выявило недостаточный уровень онкологической настороженности среди медицинских работников, особенно при раке легкого, колоректальном раке, РМЖ и меланоме.

Нами разработаны алгоритмы диагностики наиболее распространенных онкологических заболеваний, рекомендованные для применения на амбулаторном терапевтическом этапе (табл. 1-5) [4].

Заключение

Наличие у врача первичного звена четкого стереотипа онкологической настороженности может способствовать уменьшению количества продвинутых стадий опухолей вследствие начала специализированного лечения на более ранних этапах. В такой ситуации основной задачей терапевта и врача общей практики является выявление подозрительной на злокачественные новообразования симптоматики с использованием алгоритмизированного подхода и направление пациента в специализированное учреждение.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. 252 с. [Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2019 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality) / Ed. Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrova G. V.] M.: MNIOI P. A. Herzen branch of the National Medical Research Center of Radiology, 2020. 252 p. (in English).]
Александрова Л. М., Старинский В. В., Каприн А. Д. и соавт. Профилактика онкологических заболеваний как основа взаимодействия онкологической службы с первичным звеном здравоохранения // Исследования и практика в медицине. 2017; 4 (1): 74-80. DOI: 10.17709/2409-2231-2017-4-1-10. [Alexandrova L. M., Starinskiy V. V., Kaprin A. D. et al. Profilaktika onkologicheskih zabolevanii kak osnova vzaimodeistviya onkologicheskoi sluzhby s pervichnym zvenom zdravoohraneniya [Prevention of oncological diseases as the basis for interaction of the oncological service with primary health care] // Issledovaniya i praktika v medicine. 2017; 4 (1): 74-80. DOI: 10.17709/2409-2231-2017-4-1-10.]
Киселев И. Л, Хвостовой В. В., Долгин В. И. и соавт. Анализ общей онкологической настороженности у медицинских работников первичного звена. Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. Москва, 23-27 сентября 2019 г. С. 143. [Kiselev I. L., Khvostova V. V., Dolgin V. I. et al. Analiz obshchei onkologicheskoi nastorozhennosti u medicinskih rabotnikov pervichnogo zvena.Materialy Pervogo Mezhdunarodnogo Foruma onkologii i radiologii. [Analysis of malignancies among health care workers in primary care. Materials of the First International Forum of Oncology and Radiology] Moscow, September 23-27, 2019. P. 143.]
Сычёва А. С., Верткин А. Л., Кебина А. Л. Онкологическая настороженность у пациентов на амбулаторном терапевтическом этапе // Медицинский алфавит. 2021; 7: 41-45. [Sycheva A. S., Vertkin A. L., Kebina A. L. Onkologicheskaya nastorozhennost u patsientov na ambulatornom terapevtichskom etape [Oncological alertness in patients at outpatient therapeutic stage] // Med. alfavit. 2021; 7: 41-45.]

А. С. Сычёва 1
А. Л. Кебина
А. В. Носова, кандидат медицинских наук
А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Аденокарцинома кожи

Все новообразования кожи условно принято разделять на доброкачественные, предраковые и злокачественные. К злокачественным новообразованиям относят следующие формы рака:

Сквамозно-клеточная карцинома - развивается из клеток поверхностного шара эпидермиса;
Базалиома, или базальноклеточный рак кожи - берет начало из базального слоя эпидермиса;
Меланома - относится к пигментообразующим опухолям. Клетка родоначальница - меланоцит. Особо агрессивная форма рака кожи;
Аденокарцинома - одна из редких форм злокачественных опухолей кожи, которая развивается из железистых клеток - сальных или потовых.

Аденокарцинома локализуется в участках, которые богаты на сальные и потовые железы. Для аденокарциномы характерен медленный рост, но в случае упорного игнорирования всех симптомов фото аденокарциномы кожи особо больших размеров можно найти в интернете. Каждый должен понимать, что в случаях, когда аденокарцинома кожи достигает таких размеров, происходит ее проникновения в мышечно-связочный аппарат, что носит более тяжелые последствия.

В Юсуповской больнице работают долгое время с пациентами с аденокарциномами кожи. Фото каждого случая аденокарциномы хранятся в базе больницы. Наши специалисты быстро диагностируют и устанавливают диагноз, с последующим лечением, тем самым, не допуская запущенности состояния.

Придя в Юсуповскую больницу, ощущаешь, что принял правильное решение. Так как сюда обращаются множество людей, которые столкнулись с диагнозом рака кожи, специалисты легко находят подход. Режим работы больницы порадует и подойдет каждому, поскольку здесь круглосуточно без выходных и праздником рады оказывать помощь. Каждого пациента встретят, поймут и обязательно помогут. Приветливый, отзывчивый, внимательный и, что самое главное, компетентный и квалифицированный персонал приложит максимум усилий для удовлетворения потребностей любого пациента. Услуги предоставляются на высочайшем европейском уровне. Специалисты работают на новейшей технике, обследования и лечения ведется по последним новшествам и достижениям как мировой медицины, так и на основании собственных исследований.

Если необходима квалифицированная помощь, то незамедлительно записывайтесь на прием в Юсуповскую больницу. Это можно сделать, позвонив по номеру или записаться в онлайн режиме. Именно здесь быстрое решение наболевших проблем, которые легко решат специалисты этой больницы.

Симптомы аденокарциномы кожи

Причинами возникновения аденокарциномы кожи некоторые ученые считают даже нерациональное питание и ожирение. Так же к этиофакторам относят отягощённый анамнез, факторы окружающей среды и метаболические заболевания. Классификация условно разделяет аденокарциномы кожи на серозные и слизисто-секреторные, в зависимости от вырабатываемого секрета.

На начальных стадиях долгое время заболевание протекает незаметно, при этом у пациента вообще отсутствуют жалобы. Но со временем прогрессирование процесса появляются первые жалобы. Новообразование имеет вид уплотнения, что поднимается над поверхностью кожи. На нем со временем могут появляться язвочки, возникают воспалительные явления и кровоточивость. Появляется боль, дискомфорт, слабость, плохой аппетит сонливости и усталость. При пальпации обнаруживаются увеличение регионарных лимфатических узлов.

Диагностика аденокарциномы кожи

В любом случае все начинается со сбора жалом, анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Далее проводят ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. В общем анализе крови чаще всего есть признаки анемии.

В случае аденокарциномы кожи необходимо проводить дифференциальный диагноз из другими формами рака кожи и с целлюлитом. Окончательно расставить все точки поможет гистологическое исследование материала.

Компьютерная томография, рентгенологические исследования, ультразвуковая диагностика применяются для исключения метастатического процесса. Подробно исследуются и регионарные лимфатические узлы, вплоть до цитологического исследования.

Лечение и прогноз при аденокарциноме кожи

Наиболее частым методом лечения аденокарциномы кожи является - хирургический метод лечения. При аденокарциноме коже возникает необходимость в удалении новообразования вместе со здоровыми тканями.

Альтернативным методом выступает так же радиологическая терапия. Химиотерапия применяется после радикальных методов. Лучевая, фотодинамическая, интерферонотерапия также широко применимы в практике ведущих специалистов.

Прогноз при аденокарциноме кожи зависит от стадии, распространенности, наличия метастазов, строения, состояния макроорганизма, наличия коморбидной патологии и др. Чем раньше установлен диагноз - тем благоприятней прогноз.

Работники - фанаты своего дела, постоянно улучшают свои знания и навыки, делятся и обмениваются опытом с коллегами ближнего и дальнего зарубежья. Именно здесь ответят на все волнующие вопросы, проинформируют о возможных вариантах лечения и рисках, подберут наиболее подходящий конкретно для каждой проблемы. Для пациентов Юсуповской больницы созданы максимально комфортные условия пребывания. Комнаты очень светлые, просторные и уютные. Не забыли позаботиться и о досуге.

Для консультации у специалистов Юсуповской больницы необходимо записаться на консультацию по телефону или в онлайн режиме.

Меланома — рак кожи

Меланома уже много лет не теряет свои позиции в рейтинге наиболее злокачественных новообразований. В международной классификации болезней МКБ-10 заболевание имеет код С43. Патология разделяется в зависимости от локализации образования:

С43.0 — губа;
С43.1 — веко;
С43.2 — ухо и наружный слуховой проход;
С43.3 — неуточненные части лица;
С43.4 — волосистая часть головы и шеи;
С43.5 — туловище;
С43.6 — верхние конечности;
С43.7 — нижние конечности;
С43.8 — образование, вышедшее за пределы указанных областей;
С43.9 — неуточненное расположение.

Опухоль характеризуется агрессивным и быстрым ростом. Не диагностировав меланому на ранних стадиях, можно допустить развитие метастазов и усугубить течение заболевания. В последнее время обнаружение рака кожи любой степени тяжести наблюдается у жителей самых разных стран. Статистика регистрирует прирост случаев впервые выявленной меланомы.

Причины развития рака кожи до конца не изучены. Врачи-онкологи выделяют предрасполагающие факторы, которые запускают механизмы опухолевого роста. Диагностика меланомы затруднена в связи с неточностью клинической картины заболевания на ранних стадиях. Поэтому наблюдается поздняя обращаемость за медицинской помощью. Определение опухоли на начальных этапах развития повышает шансы благоприятного исхода лечения.

Риски возникновения

Одно из ключевых значений в развитии рака кожи играют предрасполагающие факторы. Среди них выделяют:

длительное пребывание на солнце и частые солнечные ожоги;
наследственная предрасположенность. Если в роду встречались случаи опухолевых образований на коже, это повышает риск их развития у последующих поколений;
светлая кожа с большим количеством родинок и веснушек, рыжий цвет волос. Такая дерма характеризуется небольшим содержанием меланина в клетках;
пожилой возраст. Считается, что с возрастом повышается шанс развития опухолевого образования кожи. Несмотря на это, онкологи отмечают рост выявления патологии среди лиц молодого возраста;
профессиональные вредности. Некоторые профессии связаны с постоянным контактом с канцерогенными веществами. Длительное взаимодействие токсинов с кожей повышает риск развития опухоли.

Наличие хотя бы одного из перечисленных факторов риска требует регулярного посещения врача для выполнения профилактических осмотров.

Причины

Достоверно причины возникновения этого вида рака неизвестны. Исследование меланомы усложняется также тем, что она, как правило, протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Она привлекает внимание после изменения цвета родинки на более темный окрас или по причине разрастания опухоли. Малигнизация родинок и родимых пятен происходит ввиду следующих факторов:

чрезмерное облучение ультрафиолетом - солнечные ожоги, походы в солярии - все это негативно влияет не только на общее состояние кожи, но еще и повышает риски озлокачествления родинок;
врожденные невусы;
наследственная предрасположенность (случаи заболевания меланомой в семье);
заболевания щитовидной железы;
заболевания эндокринной системы;
травмирование кожи, родимых пятен и родинок;
повышенная чувствительность к ультрафиолету;
рак кожи (даже в ремиссии);
возрастной фактор;
1 и 2 фенотип кожи - люди со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, голубым или серым цветом глаз и веснушками наиболее подвержены возникновению меланомы вследствие генетической предрасположенности.

Важно понимать, что, имея минимум 3 фактора риска, приведенных выше, следует регулярно проходить обследования у дерматолога, проверяя все новообразовавшиеся родинки и веснушки. Своевременное удаление злокачественных новообразований увеличивает шансы на стойкую длительную ремиссию и избавляет пациента от вторичных осложнений.

Мнение эксперта

Клинически доказано, что меланома является наиболее агрессивным видом злокачественных новообразований. В структуре смертности на долю рака кожи приходится 40 % случаев. Каждый год определяется прирост дебюта заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью приводит к развитию тяжелых форм болезни. В результате диагностика осуществляется на 3-4 стадии, когда лечение малоэффективно.

В Юсуповской больнице со стороны онкологов уделяется особое внимание диагностике и лечению меланомы кожи. При появлении подозрительных очагов на коже необходимо обратиться к врачу. Это позволит диагностировать рак на начальных стадиях, когда прогноз для выздоровления считается благоприятным.

В Юсуповской больнице врачи проводят полный курс обследования, которое необходимо для выяснения стадии развития рака кожи и всех сопутствующих критериев. Для этого назначается КТ с возможным использованием контрастного вещества, дерматоскопия, биопсия. В лаборатории определяются онкологические маркеры в анализе крови. После постановки диагноза онкологи разрабатывают индивидуальный план лечения. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению опухолевых образований кожи.

Первые симптомы и признаки

Среди основных клинических признаков рака кожи выделяют:

болевой синдром. Степень его выраженности зависит от стадии развития меланомы. Это могут быть покалывание, жжение, зуд. Симптом обусловлен быстрым делением клеток внутри опухоли;
алопеция в зоне роста опухоли. По мере роста меланомы происходит поражение волосяного фолликула. В результате волосы выпадают;
изменение цвета и контуров родинки. После травматизации возможно потемнение или осветление невуса. Окрас зависит от степени поражения меланоцитов;
быстрый рост новообразования. Для меланомы характерен быстрый рост. Это связано с высокой агрессивностью опухоли;
изменение кожных покровов в области ракового образования. Данный симптом характерен для поздних стадий развития меланомы. Кожа деформируется в связи с поражением здоровых клеток;
гиперемия контуров опухоли. Симптом обусловлен воспалительным процессом. Появление данного признака свидетельствует об иммунном ответе на происходящие изменения;
поражение соседних органов. Меланома рано дает метастазы. В зависимости от их локализации появляются те или иные симптомы. Чаще всего поражаются печень, кости, головной мозг, легкие и органы желудочно-кишечного тракта;
лимфаденопатия. По мере роста опухолевого процесса происходит поражение близлежащих лимфатических узлов;
отсутствие аппетита. В результате происходит резкая потеря веса. По мере распространения опухолевого процесса развивается кахексия;
интоксикационный синдром. Характеризуется слабостью, резким упадком сил, колебанием температуры тела, головной болью и головокружением.

Различия между меланомой и родинкой

Существует ряд характерных признаков меланомы, которые свойственны злокачественной опухоли. При перерождении родинка изменяет свою форму, утрачивает симметричность. Чтобы это проверить может ли быть меланома доброкачественной, проводят условную линию посередине невуса. Доброкачественные опухоли полностью симметричны.

Отличие родинки от меланомы в том, что здоровые невусы имеют чёткие ровные края. Это обусловлено локальным расположением меланоцитов. Если начинается процесс трансформации родинки в меланому, меланоциты начинают распространяться в соседние ткани. Это приводит к своеобразному «размыванию» контура.

В норме невус равномерно окрашен пигментом. Родимые пятна могут содержать участки разных оттенков одного цвета, но это, скорее, исключение, а не правило. Обычно из-за равномерного распределения меланоцитов в ткани новообразования невусы окрашены равномерно по всей площади. При перерождении клетки начинают распределяться неравномерно. Это приводит к появлению участков с разной окраской.

Обычные родинки не увеличиваются в размере. Незначительный рост может отмечаться в период полового созревания и в возрасте от 20 до 30 лет. Если родинка начинает быстро расти, это является тревожным симптомом, который может появиться при её перерождении в меланому. При наличии родинки диаметром больше 6 мм следует немедленно пройти обследование у дерматолога.

Диагностика

ВАЖНО! Данная статья не содержит рекомендации к самолечению. Запишитесь на консультацию к врачу

Прием очно или онлайн

Среди основных методов исследования меланомы кожи выделяют:

Сбор анамнеза заболевания и жизни. Врач выясняет время появления патологического образования и сопровождающих симптомов. Определяются предположительные причины и предрасполагающие факторы. Уточняется наличие или отсутствие наследственной предрасположенности к опухолевым заболеваниям.
Осмотр кожи. Врач проводит объективный осмотр новообразования. Специалисты выделяют так называемую азбуку меланомы. Она разработана специально, чтобы охарактеризовать патологические образования:
A (asymmetry) — асимметричность формы родинки;
B (border irregularity) — неровные границы невуса;
C (color) — изменение пигментации родинки;
D (diameter) — увеличение невуса в диаметре;
E (evolving) — совокупность вышеперечисленных изменений.

Дерматоскопия. Проводится при помощи дерматоскопа. Благодаря ему удается увеличить размер патологического образования в несколько раз. Это позволяет подробно рассмотреть структуру опухоли.

Биопсия. Наиболее достоверный способ подтверждения рака кожи. Отобранный в ходе диагностики материал отправляется на гистологическое исследование. Опасность манипуляции заключается в том, что дополнительное повреждение меланомы может спровоцировать ускорение роста опухолевого процесса. Поэтому важно обращаться к опытным врачам.

Лечение

Лечение меланомы требует комплексного подхода. Для этого назначаются следующие мероприятия:

1. Хирургическая операция.

Является основным методом лечения меланомы кожи. Операция становится единственным способом терапии рака, если он диагностирован на 1-2 стадии развития. Для того чтобы снизить риск рецидива меланомы, в ходе операции удаляется опухоль вместе со здоровыми клетками.

Назначается для уничтожения быстро растущих раковых клеток. В связи с агрессивностью опухоли, ранним появлением метастазов до сих пор не разработаны единые схемы химиотерапии меланомы. Врачи подбирают препараты и их дозировки индивидуально в зависимости от стадии развития рака. При выявлении меланомы на поздних стадиях химиотерапия носит паллиативный характер.

3. Лучевая терапия.

Высокие дозы излучения способствуют разрушению раковых клеток. Таким образом удается улучшить прогноз для дальнейшего лечения и выздоровления. Лучевая терапия может назначаться в комбинации с операцией и химиотерапией. При неоперабельной меланоме лучевая терапия носит паллиативный характер.

Препараты, усиливающие защитные функции организма, необходимы для включения противоопухолевого иммунного ответа. В результате иммунная система начинает бороться с раковыми клетками самостоятельно. К препаратам, используемым в ходе иммунотерапии, относятся:

интерферон-альфа;
интерлейкин-2;
реаферон;
ипилимумаб.

Благодаря иммунотерапии удается снизить риск развития рецидива заболевания.

5. Диетическое питание.

Диета, назначаемая в составе комплексного лечения меланомы, требует исключения следующих продуктов:

консервов;
пряностей;
продуктов копчения;
острых и жирных блюд.

В ежедневном меню должно содержаться достаточное количество свежих овощей, фруктов, зелени, злаков, нежирных сортов мяса и рыбы, птицы, молочных продуктов. Благодаря подобному рациону в организм поступают витамины, минералы, микро- и макроэлементы. Они необходимы в период лечения и восстановления.

Стадии и прогноз

Определение стадии опухолевого процесса необходимо для назначения соответствующего лечения. В зависимости от того, на каком этапе произошла диагностика рака кожи, определяется дальнейший прогноз. Чем позже выявлена опухоль, тем он неблагоприятнее. В соответствии с размерами образования, его локализацией, степенью прорастания в окружающие ткани и метастазирования выделяют следующие стадии меланомы:

первая. Характеризуется неглубоким проникновением в толщу кожи. На данной стадии толщина меланомы не превышает 1 мм. Патологический процесс не распространяется на близлежащие лимфатические узлы. Опухоль не кровоточит, не образует язв;
вторая. Сопровождается более быстрым распространением опухолевого процесса. Рак прорастает в кожу на глубину до 2 мм. Изменения характеризуются соответствующей клинической картиной. Опухолевое образование покрывается язвами, кровоточит и шелушится. На второй стадии меланомы регионарные лимфатические узлы не поражаются;
третья. Опухолевый процесс распространяется на близлежащие лимфатические узлы. Это ухудшает прогноз для дальнейшей терапии и выживаемости. На данной стадии требуется проведение комплексного лечения, включающего оперативное вмешательство и химиотерапию;
четвертая. Последняя и наиболее тяжелая стадия меланомы. Характеризуется наличием множественных очагов метастазов. Они распространяются с током крови и лимфы. Меланома на данной стадии развития имеет неблагоприятный прогноз в плане выздоровления. Лечение бывает неэффективно. В некоторых случаях назначается только паллиативная терапия.

Рецидив и тактика лечения

Риск рецидива зависит от степени прорастания опухоли, наличия метастазов. Чаще всего повторная меланома локализуется рядом с предыдущим очагом. Для того чтобы снизить риск развития рецидива опухолевого образования, врачи рекомендуют следовать следующим профилактическим мерам:

ограничить время нахождения под ультрафиолетовыми лучами;
проводить регулярный самоосмотр родинок;
использовать защитную одежду при контакте с токсическими веществами;
проходить профилактический осмотр у дерматолога.

При возникновении подозрений на наличие опухолевых образований кожи рекомендуем обращаться к врачам Юсуповской больницы. Специалисты клиники используют современную аппаратуру для диагностики заболеваний. Терапия проводится согласно последним мировым онкологическим рекомендациям. Записаться на прием можно по телефону.

Сбор анамнеза у больного с раком кожи.

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия, 454092

Базально-клеточный рак кожи: новые возможности патогенетической терапии

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(6): 4‑8

Писклакова Т.П. Базально-клеточный рак кожи: новые возможности патогенетической терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(6):4‑8.
Pisklakova TP. Basal cell carcinoma: new opportunities for pathogenetic therapy. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(6):4‑8. (In Russ.).

Базально-клеточный рак кожи (БКРК, базалиома, базально-клеточная карцинома) - новообразование, которое представляет собой медленно развивающуюся опухоль, возникающую в эпидермисе либо в придатках кожи, обладающую значительной способностью к местно-инвазивному и деструирующему росту, в редких случаях метастазирующую и приводящую к смерти больного. В работе представлены современный взгляд на патогенез БКРК и краткие сведения о методах его лечения. В развитии БКРК в 90% случаев ответственны мутации в генах РТСН и ингибитор Хэджхог, что характерно для патологического пути Хэджхог. Это послужило основой разработки новейших методов лечения, основанных на понимании необходимости подавления продукции данных генов. Кратко изложена информация о новых фармацевтических препаратах, подавляющих патологический путь Хэджхог. Так, препарат Висмодегиб (ингибитор SMO) прошел клинические испытания и показал свою эффективность в лечении метастатического и неоперабельного БКРК. Это существенно расширяет возможности онкологов в оказании медицинской помощи больным, страдающим данными формами БКРК.

Базально-клеточный рак кожи (БКРК, базалиома, базально-клеточная карцинома) - новообразование, которое представляет собой медленно развивающуюся опухоль, возникающую в эпидермисе либо в придатках кожи, обладающую способностью к местно-инвазивному и деструирующему росту, в редких случаях метастазирующую и приводящую к смерти больного. По МКБ 10-го пересмотра эта опухоль относится к злокачественным новообразованиям кожи (ЗНК) и регистрируется наряду с плоскоклеточным и метатипическим раком кожи под шифром С44 как «другие злокачественные новообразования кожи» (International Statistical Classification, 1992). Первым базалиому описал Jacob в 1872 г. и назвал ее разъедающей язвой (ulcus rodens). Позже, в 1903 г., Krompecher доказал эпителиальный характер опухоли и предложил назвать ее «базально-клеточным раком кожи», выделив в отдельную нозологическую форму из спиноцеллюлярных раков.

Методы, используемые для лечения БКРК, в настоящее время крайне разнообразны и эффективны в 90-95% случаев, если выбор метода лечения проводится с учетом многих факторов: числа очагов пролиферативного роста; глубины инфильтрации опухоли; размеров, локализации новообразования/новообразований; общего состояния больного [6]. Их можно подразделить на следующие группы:

- методы, разрушающие новообразование (кюретаж, электрокоагуляция, хирургическое иссечение, операция по Mohs, лучевая терапия, криодеструкция, лазерная абляция, радиотерапия, химическая деструкция, местные цитостатики);

- иммунологические препараты (реаферон, имиквимод);

- комбинированные методы (воздействие на опухоль двух различных разрушающих методов, например хирургическое иссечение и лучевая терапия; обкалывание очага базалиомы реафероном с последующей криодеструкцией);

- комплексные методы (сочетание разрушающего метода с системным введением цитостатика, ретиноида или иммуномодулятора).

К сожалению, у 5-10% больных БКРК, несмотря на проводимую активную терапию различными методами, развивался рецидив опухоли. Такие очаги БКРК в отечественной литературе называют рецидивными формами БКРК. Несмотря на полноценное лечение, в ряде случаев новообразование продолжало увеличиваться в размерах, инфильтрация подлежащих тканей приводила к разрушению подлежащей хрящевой и костной ткани, появлялись глубокие язвы, что осложнялось не только грубыми косметическими дефектами, кровотечениями, но и могло привести к летальному исходу. В первой половине ХХ века данные разновидности БКРК называли «ulcus terebrans» («язва грызущая»), в настоящее время они называются «гигантскими», «неоперабельными», «прогрессирующими». Справедливости ради надо отметить, что зачастую после появления рецидива БКРК больные при хорошем клиническом самочувствии и отсутствии субъективных ощущений длительно, в течение 10-15 лет, не обращались за медицинской помощью, это приводило к медленному прогрессирующему росту опухоли до стадии Т3-Т4 (рис. 1, 2). Рисунок 1. Женщина, 85 лет. В 47 лет получила лучевую терапию БКРК височной области. Через несколько лет возник краевой рецидив. К врачам не обращалась. Опухоль медленно увеличивалась. Диагноз: БКРК,Т4N0M0. Рисунок 2. Мужчина, 65 лет. Болен 15-20 лет. За медицинской помощью обратился впервые. Из анамнеза: в 12 лет при лечении микроспории проводилась рентгеноэпиляция. Диагноз: множественный БКРК (5 очагов пролиферативного роста). По данным Е.В. Левченко [7], к факторам, препятствующим выполнению хирургического вмешательства при неоперабельном БКРК, можно отнести: предшествующее лечение новообразования, агрессивный тип опухоли (склеродермоподобная, инфильтративная форма), локализацию в средней трети лица и на ушных раковинах, нечеткие границы и значительный размер БКРК, поражение периневральных структур, иммуносупрессию. В редких случаях, когда возникали метастазы в лимфоузлах и внутренних органах, прогноз был пессимистический, так как 5-летняя выживаемость достигала лишь 10% [7, 8].

Генетические исследования, которые были начаты два десятилетия назад, позволили продвинуться в понимании этиологии БКРК. Были выявлены дефекты в генах РТСН1 у больных СГГ, клинические проявления которого разнообразны и включают не только гипертелоризм, макроцефалию, врожденную катаракту, одонтогенные кисты, кисты ладоней, spina bifida, полидактилию, гипогонадизм, но и онкологические заболевания: множественный БКРК в юном возрасте и медуллобластомы. При этом были выявлены варианты мутаций в гене РТСН. Дальнейшие исследования показали, что при единичном (спорадическом) БКРК также выявляются мутации в гене РТСН и SMO, что характерно для патологического пути Хэджхог и является важным фактором в развитии 90% случаев БКРК [7]. Путь Хэджхог является важным и абсолютно необходимым в эмбриональном развитии, в тканях взрослого человека не активируется за исключением стволовых клеток, фолликулов и клеток кожи. Термин Хэджхог (от англ. Hedgehog) возник по аналогии описания личинок фруктовых мушек (Drosophila melanogaster), у которых при появлении генных мутаций PTCH возникали шипы, напоминающие иглы ежа. Ключевые компоненты патологического пути Хэджхог были впервые описаны в 1980 г. Каскад начинается с Hh-лиганда, связывающего трансмембранный рецептор, известный как РТСН. В 1993 г. были описаны три гомолога Нh-лиганда у млекопитающих: Sonic Hedgehog, Indian Hedgehog, Desert Hedgehog. При отсутствии мутаций и лиганда РТСН-рецептор ингибирует нижеследующий протеин каскада - Smoothened (SMO). При патологической активации патологического пути Хэджхог РТСН1 не может реализовать ингибицию SМО, что через семейство протеинов Gli, являющихся факторами транскрипции, способствует активированию тех таргетных генов, которые могут вызвать онкогенный эффект в клетке через механизмы ангиогенеза, регуляции клеточного цикла, пути антиапоптоза. Патологический путь Хэджхог также дирижирует важными взаимодействиями с другими молекулами и путями, включая р53, PI-3, K/aKT/mTOR и ретиноевую кислоту. Эти интерактивные взаимодействия могут порождать разнообразие механизмов устойчивости для медикаментов. Заболеваний, в патогенезе которых играет роль патологический путь Хэджхог, известно достаточно много (кроме БКРК и медуллобластомы): это и гематоонкологические заболевания, отдельные опухоли желудочно-кишечного тракта.

В регистрационном многоцентровом международном исследовании II фазы ERIVANCE BCC по изучению Висмодегиба принимали участие 33 пациента с метастатическим БКРК и 71 пациент с неоперабельным раком; все они получали препарат по 150 мг в сутки. Большинство метастазов обнаружены были в легких и лимфатических узлах (61%). Больные с метастазами БКРК ранее получали хирургическое (97%), лучевое лечение (58%), а также системную терапию (30%). Согласно данным финального анализа (30 мес наблюдения), у 48,5% больных метастатическим БКРК достигнут объективный ответ на лечение. Для когорты больных с метастатическим БКРК медиана выживаемости без прогрессирования заболевания составила 9,3 мес, медиана общей выживаемости - 33,4 мес [10, 11]. Оценка эффективности лечения была проведена у 63 больных неоперабельным БКРК. В 38% случаев заболевание изначально не поддавалось хирургической коррекции, у 62% пациентов хирургическое вмешательство было противопоказано по причине множественных рецидивов (25%), угрозы формирования косметического дефекта (51%), либо в случае наличия обеих причин - 14%. Лучевая терапия была ранее проведена в 21% случаев, не показана либо невозможна у 79% пациентов неоперабельным БКРК. Частота объективного ответа составила 60,3%. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 12,9 мес, медиана общей выживаемости не была достигнута, более половины пациентов живы [10, 11].

В 2012 г. опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с целью определения эффективности Висмодегиба, в которое были включены 42 пациента с СГГ. Основная цель - выявить сравнительный уровень появления новых операбельных очагов БКРК в группе плацебо и больных, получающих терапию. Дополнительными целями являлись эволюция частоты небольших по размеру очагов, длительность эффекта Висмодегиба после окончания терапии и безопасность препарата. В среднем по 44 очага пролиферативного роста было у каждого пациента, получавшего Висмодегиб по 150 мг ежедневно в течение 18 мес или до появления непереносимых нежелательных явлений; 37 очагов было у пациентов, получавших плацебо. В 1-й группе через 1 год возникло в среднем два новых очага БКРК у каждого пациента, во 2-й группе - 29. В группе больных, принимающих Висмодегиб, диаметр очагов уменьшился на 65%, в группе плацебо - на 11%.

У 54% лечение Висмодегибом было прекращено из-за нежелательных явлений терапии. Учитывая вышесказанное, был сделан следующий вывод: поскольку СГГ является пожизненным состоянием больного, лечение должно быть длительным, эффективным и безопасным. Возможно дальнейшее изучение Висмодегиба в интермиттирующем режиме или применение топического препарата, наносимого на очаги БКРК.

Интересные результаты были получены в исследовании топического применения LDE-225 в лечении СГГ [11]. В этом исследовании 8 пациентов получали лечение в виде 0,75% крема и отдельно в виде кремовой основы. На 27 поражений наносились дважды в день в течение 4 нед крем или основа; 14 очагов смазывали основой, 13 - кремом с LDE-225. Клинический ответ был получен во всех очагах, обработанных LDE-225, за исключением одного (3 ответа были полные, 9 частичные). Клинический ответ был только в одном случае из 14 при лечении основой препарата. Крем LDE-225 и основа крема не вызвали побочных явлений. При определении системной абсорбции концентрация LDE-225 была ниже на 50% от допустимой, составляя у 4 пациентов, которые имели самый высокий уровень LDE-225, 0,11 нг/мл. По итогам 1-й и 2-й фазы для пациентов с СГГ использование топического LDE-225 оказалось рациональной возможностью значительно сократить системные воздействия на организм.

Больные метастатическим и прогрессирующим БКРК попадают в поле зрения специалистов различных медицинских направлений. Появление Висмодегиба - первого ингибитора сигнального пути Хэджхог существенно расширило возможности онкологов в оказании медицинской помощи больным неоперабельными и метастатическими формами БКРК.

Читайте также: