Рекомендации по скринингу рака эндометрия (РЭ)

Обновлено: 01.05.2024

Цель диагностического алгоритма: выявление и лечение следующих групп пациенток с заболеваниями эндометрия:

Полипы эндометрия
Гиперплазия эндометрия
Аномальные маточные кровотечения

Рак эндометрия - диагностика и лечение на ранних стадиях заболевания

Основная цель скрининга: выявление патологии эндометрия и нарушений менструального цикла, своевременное лечение - что является профилактикой рака эндометрия , а также выявление рака эндометрия на ранних стадиях (I-II)

Экспертное ультразвуковое 3D/4D исследование органов малого таза с допплерометрией
Аспирационная биопсия эндометрия

! ВАМ ПОЛЕЗНО ЭТО ЗНАТЬ!

Полип эндометрия - это гиперпластический процесс в эндометрии, связанный с разрастанием эндометрия.

Исходя из особенностей строения полипы эндометрия подразделяют на:

железистый
железисто-фиброзный
фиброзный
аденоматозный или предраковый полип - это преимущественно железистые клетки, некоторая часть из которых имеет атипические признаки (признаки перерождения в рак).

Чаще всего в начале заболевания полипы протекают бессимптомно и выявляются при ультразвуковом исследовании.

В запущенных случаях могут появится следующие симптомы :

Аномальные маточные кровотечения (АМК)
Мажущие кровянистые выделения вне цикла
Болезненные менструации
Бесплодие

Диагностика и лечение

Наиболее достоверной первой линией диагностики полипа является 3/4D УЗИ

Лечение полипа эндометрия всегда хирургическое с верификацией морфологического типа строения полипа

Методом выбора является гистерорезектоскопия во время которой под контролем глаза удаляют тело и ножку полипа не зависимо от труднодоступности локализации полипа в полости матки.

Гистерорезектоскопия позволяет избежать кюретажного выскабливания. В случае наличия раковых клеток эндометрия - злокачественный процесс будет распространяться по травмированному кюреткой эндо- и миометрию. Гистерорезектоскопия предотвращает диссеменацию ракового процесса.

Гистология полипа позволяет не только выявить морфологический тип строения полипа, но и раковые клетки на начальной стадии до появления первых симптомов заболевания.

После получения гистологического заключения решается вопрос о необходимости и целесообразности медикаментозной терапии.

Аденоматозный полип предрасполагает к раку матки. Ведение такой пациентки должен осуществлять гинеколог-онколог.

Гиперплазия эндометрия

В соответствии с современной классификацией гиперплазию эндометрия делят на 2 формы:

Гиперплазия без атипии
Атипическая гиперплазия

При атипической гиперплазии эндометрия риск развития рака эндометрия может возрастать до 30 - 50%.

Атипическая гиперплазия в 25-46% случаев может сочетаться с раком эндометрия .

Факторы риска гиперплазии и рака эндометрия:

Избыточная масса тела
Сахарный диабет второго типа
Хроническая ановуляция,бесплодие, эндометриоз,миома матки,аномальные маточные кровотечения
Менопаузальная безконтрольная гормонотерапия эстрогенами и без «прикрытия» гестагенами (add-back терапия)
Адьювантная терапия рака молочной железы тамоксифеном

Диагностика и лечение гиперплазии эндометрия

Ациклические маточные кровотечения в репродуктивном возрасте, а также наличие кровянистых выделений после наступления менопаузы - основные клинические симптомы гиперплазии эндометрия .

Гиперплазия эндометрия может протекать совершенно бессимптомно .

УЗИ органов малого таза - диагностическая процедура первой линии в диагностике гиперплазии эндометрия

УЗ-признаки гиперплазии эндометрия:

Толщина эндометрия на 5-7 день менструального цикла более 7-8 мм у женщин репродуктивного возраста
Толщина эндометрия более 3-4 мм у женщин после наступления менопаузы

Диагноз гиперплазия эндометрия ставится только после получения гистологического заключения .

Методом выбора является гистерорезектоскопия с последующим гистологическим исследованием.

Гистерорезектоскопия является авторзависимой технологией.

Очень важно, чтобы во время проведения исследования был диагностирован и взят на гистологическое исследование весь патологически измененный эндометрий.

Аспирационная пайпель-биопсия эндометрия может использоваться как дополнительный метод диагностики в качестве контроля за течением заболевания.

Недостаток метода заключается в том, что :

процедура проводится без визуального контроля
есть риск получения ложноотрицательного результата
частичный забор патологически измененного эндометрия

Гиперплазия эндометрия без атипии диагноз, требующий тщательного наблюдения периодического УЗИ и гистологического контроля и/или медикаментозного лечения.

Гиперплазия эндометрия с атипией - максимальная настороженность пациентки и врача гинеколога- онколога, УЗИ и аспирационная биопсия, при необходимости гистерорезектоскопия и радикальное лечение - удаление матки.

Особенную настороженность необходимо проявлять при появлении кровянистых выделений из половых путей после наступления менопаузы . Так как под этим симптомом может «маскироваться» атипическая гиперплазия и/или рак эндометрия.

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Аномальные маточные кровотечения - кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней).

Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 10-30%, в перименопаузе до 50%.

Среди женщин репродуктивного возраста до 20-30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений , в пери- и постменопаузе этот показатель возрастает до 70%.

Международная федерация акушер-гинекологов позволяет классифицировать АМК по характеру и этиологии:

Полип эндометрия
Аденомиоз
Лейомиома
Малигнизация и гиперплазия
Коагулопатия
Овуляторная дисфункция

С точки зрения профилактики рака эндометрия имют значения следующие понятия:

Полип эндометрия
Гиперплазия и малигнизация

Особенности диагностики и ведения пациенток с полипами и гиперплазией эндометрия рассмотрены выше и в повторном описании не нуждаются !

Рак эндометрия (рак тела матки) - симптомы и лечение

Что такое рак эндометрия (рак тела матки)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ильина Антона Алексеевича, онколога-гинеколога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Ильина Антона Алексеевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Рак эндометрия (endometrial cancer) — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток внутреннего слоя матки. Основным симптомом, который появляется уже на начальной стадии болезни, являются кровянистые выделения из половых путей.

Рак эндометрия ещё называют раком тела матки и аденокарциномой эндометрия.

Распространённость

Рак эндометрия — это самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Но если болезнь выявлена своевременно и проведено адекватное лечение, большинство пациенток выздоравливает [1] .

В основном раком эндометрия заболевают женщины в постменопаузе: более 90 % случаев диагностируются после 50 лет. Чаще всего болезнь встречается среди пациенток в возрасте 65-69 лет — заболеваемость среди них составляет 98,1 на 100 тыс. женщин. Средний возраст на момент начала болезни — 63 года. До 49 лет рак эндометрия встречается относительно редко: в 4-5 % от всех случаев [11] .

Факторы риска

Около 5 % случаев рака эндометрия имеют наследственный характер. Злокачественная опухоль эндометрия может развиться при наследственном неполипозном колоректальном раке (синдроме Линча) [12] . Болезнь возникает из-за поломки генов MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2. При таких мутациях риск развития рака эндометрия и колоректального рака составляет 24-51 %, рака яичников — 11-15 % [13] .

Помимо генетической предрасположенности, на заболеваемость влияют следующие факторы:

лишний вес (риск развития рака эндометрия повышается в 1,32 раза); (в 2,54 раза); (в 2,1 раза);
раннее начало и позднее прекращение менструаций: до 10-12 и после 55 лет (в 2,1 раза); (в 2,9 раза);
приём Тамоксифена — гормонального препарата для лечения рака молочной железы (в 2,5 раза);
монотерапия эстрогенами более пяти лет (в 10-30 раз); ;
лучевая терапия на органы малого таза.

Ожирение является одним из основных факторов риска. Жировая ткань преобразует в эстрогены другие гормоны — андрогены. Если уровень эстрогенов значительно повышен, то риск развития опухолей эндометрия также увеличивается. Получается, чем больше жировой ткани, тем выше вероятность заболеть раком эндометрия.

Тамоксифен — это препарат, который используется при лечении рака груди. В ткани молочной железы он действует как антиэстроген, но в матке механизм действия иной, аналогичный гормону эстрогену. При лечении Тамоксифеном рекомендуется ежегодно наблюдаться у гинеколога.

При синдроме поликистозных яичников значительно повышается уровень андрогенов и эстрогена, а также снижается уровень прогестерона. Изменение соотношения эстрогена и прогестерона является одной из основных причин развития рака эндометрия.

Предшествующая лучевая терапия. Радиация используется для лечения некоторых типов опухолей. При облучении сложно, а иногда невозможно не затронуть смежные органы. Радиация повреждает ДНК здоровых тканей и может приводить к развитию рака в прежде здоровых органах.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака эндометрия

Эффективных программ скрининга рака эндометрия пока не существует. Единственный способ обнаружить заболевание на ранней стадии — это ежегодно посещать гинеколога. Также к доктору нужно обратиться, если болит низ живота или появились кровянистые выделения из половых путей между менструациями или в постменопаузе. Кровянистые выделения при раке эндометрия встречаются у 90 % пациенток. Чаще всего выделения слабые или умеренные, их характер зависит от распространения опухоли.

Признаком злокачественной опухоли также может быть изменение характера выделений, даже без примеси крови [2] . Боль, потеря веса и тяжесть в животе появляются уже на поздних стадиях болезни.

Патогенез рака эндометрия

Матка состоит из двух частей: тела и шейки. В теле матки выделяют три слоя:

наружный — серозная оболочка;
средний — миометрий, или мышечный слой;
внутренний — эндометрий, который частично отторгается вместе с кровью при каждой менструации.

Аденокарцинома развивается непосредственно из эндометрия.

В 1963 году была предложена и обоснована теория о двух основных типах аденокарциномы матки. Первый вариант наблюдается у 60-70 % пациенток и протекает с нарушениями углеводного и жирового обмена на фоне избыточного количества эстрогенов [14] [15] . Женщины с этим типом рака страдают маточными кровотечениями, бесплодием, ожирением и сахарным диабетом. У них поздно наступает менопауза и развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (качественно-количественное изменение его клеток).

Второй патогенетический вариант болезни встречается у 30-40 % пациенток. У них описанные выше нарушения выражены слабо или отсутствуют [14] [15] . Изменения в эндометрии носят атрофичный характер, развиваются полипы, атипическая гиперплазия и рак.

Отнести заболевание к первому типу можно в следующих случаях:

присутствует более половины перечисленных признаков;
симптомы гиперэстрогении (болезненные менструации и маточные кровотечения вне их) сочетаются с обменными нарушениями, например с ожирением и сахарным диабетом.

Согласно другому разделению, к первому типу рака эндометрия относят эндометриоидный рак, ко второму — неэндометриоидный (серозный или светлоклеточный). Они встречаются в 80-90 % и 10-20 % случаев соответственно [3] . Такое разделение связано с различиями в молекулярном профиле опухолей, методах лечения и прогнозе.

Чаще всего раковые опухоли образуются из-за повреждения гена-супрессора PTEN, который подавляет развитие и рост раковых клеток. Данная аномалия встречается у 83 % пациенток с раком эндометрия [4] .

Болезнь также может развиваться при поломке в системе репарации (т. е. исправления) ошибок спаривания нуклеотидов. Эта система отвечает за важный этап нормального деления здоровых клеток. Рак эндометрия первого типа, как правило, связан с мутациями в генах KRAS и CTNNB. Второй тип часто протекает на фоне хромосомной нестабильности, генетических расстройств и мутации в гене р53.

Классификация и стадии развития рака эндометрия

В онкологии существуют две системы TNM, т. е. стадирования рака — FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) и AJCC (American Joint Committee on Cancer). Обе системы используют следующие ключевые параметры для описания рака и установки стадии:

размер опухоли (Tumor);
наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах (Node);
наличие или отсутствие метастазов опухоли (Metastasis) [5] .

Исходя из этих признаков, выделяют четыре основные стадии. Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз — после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается более точным и окончательным. Со временем опухоль может расти или распространяться на органы, в которых её раньше не было, а также повторно развиваться после полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.

Стадии рака эндометрия по системе TNM

Более схематично стадии рака эндометрия отражены на рисунке:

Согласно международной гистологической классификации рака тела матки, выделяют несколько видов опухолей:

Злокачественные эпителиальные опухоли. В эту группу входят различные виды рака, среди которых эндометриальная аденокарцинома, серозный и светлоклеточный рак.
Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли — аденосаркома и карциносаркома.
Мезенхимальные опухоли — леймиосаркома, эпителиоидная и миксоидная леймиосаркома, эндометриальная стромальная саркома низкой и высокой степени злокачественности.

Лучший прогноз имеет эндометриоидная форма, худший — серозная и светлоклеточная, но основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Например, выживаемость с IV стадией эндометриоидного рака ниже, чем с I стадией светлоклеточного.

Рак тела матки также классифицируется на основании вида клеток, из которых он развился. Чтобы установить разновидность рака и его дифференцировку, исследуются удалённые органы или их части. Тип опухоли устанавливает эксперт-патолог, работающий с тканями под микроскопом.

Дифференцировка — это схожесть раковой клетки со здоровой. Она отражает, насколько быстро опухоль может расти и распространяться. Описаны три степени дифференцировки: G1, G2, G3, где G3 — самая неблагоприятная с быстрым ростом опухоли. Сейчас чаще выделяют только два класса: низкой злокачественности (low grade) и высокой (high grade). Low grade включает G1 и G2, a high grade — G3.

Осложнения рака эндометрия

Без специализированного лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует: боль и кровотечение из половых путей усиливаются, мочевой пузырь и прямая кишка сдавливаются, их функции нарушаются. У пациенток учащается мочеиспускание и стул либо, наоборот, возникают запоры.

Если опухоль проросла в мочевой пузырь и кишку, в моче и кале может появиться кровь. Очаги опухоли могут также образоваться в других органах и тканях: печени, лёгких и брюшной полости. При метастазах в лёгких появляется кашель, боль в грудной клетке и одышка; метастазы в печени проявляются болью в правом подреберье [6] .

Диагностика рака эндометрия

В отличие от рака шейки матки для рака эндометрия не существует программ скрининга. Диагноз устанавливается после комплексного обследования, которое включает:

осмотр на гинекологическом кресле;
подтверждение наличия опухолевых клеток;
магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием;
ультразвуковое исследование (УЗИ);
компьютерную томографию (КТ).

Осмотр на гинекологическом кресле позволяет оценить, где расположена и насколько распространилась опухоль, а также выявить, поражены ли смежные органы малого таза.

Подтверждение наличия опухолевых клеток, или верификация, — это необходимый компонент обследования. Получить клетки можно двумя способами:

Пайпель-биопсия — процедура, при которой эндометрий забирается из полости матки с помощью тонкого зонда. Не требует общего наркоза и специальных условий.
Гистерорезектоскопия — операция, при которой перед забором эндометрия врач может осмотреть полость матки. Гистероскопия предпочтительна при безоперационном лечении, проводится под наркозом и редко занимает более 15 минут. Точность гистероскопии выше, чем пайпель-биопсии, и составляет около 72 % [7] .

Ультразвуковое исследование может быть выполнено через брюшную стенку и интравагинально, т. е. через влагалище. Интравагинальное УЗИ позволяет лучше оценить состояние эндометрия, аномальное утолщение которого может косвенно указывать на онкологическое заболевание. Данная процедура является относительно простой и не требует специальной подготовки, поэтому часто назначается пациенткам на первом этапе диагностики. Правильно интерпретировать результаты УЗИ может только врач-онкогинеколог.

Магнитно-резонансная томография с контрастированием является более точным методом диагностики по сравнению с УЗИ. МРТ назначается при планировании лечения и позволяет определиться с объёмом операции.

Компьютерную томографию (КТ) с контрастированием применяют, чтобы определить, есть ли метастазы в органах грудной клетки и брюшной полости.

Специфических онкомаркеров для диагностики рака эндометрия не существует. Один из немногих маркеров с относительной чувствительностью — Са-125, но такой анализ не входит в стандартное обследование. Этот онкомаркер выявляется при лимфоме, раке яичников, поджелудочной и молочной железы. Также его уровень может повышаться при беременности, различных воспалительных заболеваниях или доброкачественных образованиях, например кистах яичников и миоме матки.

Лечение рака эндометрия

Основной метод лечения рака эндометрия — это операция, при которой удаляются тело и шейка матки с придатками.

Операция может проводиться через три вида доступа:

лапаротомный (разрез передней брюшной стенки);
лапароскопический (через проколы 5-10 мм);
влагалищный.

Чаще всего применяется лапароскопия, так как после неё пациентки быстрее всего восстанавливаются.

Необходимость лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов) зависит от наличия факторов риска метастазирования опухоли, результатов морфологического заключения и данных инструментальной диагностики. При удалении лимфатических узлов важно оценить, есть ли в них опухолевые клетки, что имеет решающее значение при планировании лечения после операции.

Чем больше объём операции, тем выше риски послеоперационных осложнений. При удалении лимфоузлов примерно в половине случаев образуются лимфокисты — отграниченные скопления лимфатической жидкости в малом тазу [8] . Чтобы минимизировать риски их развития и избежать лимфодиссекции, в некоторых клиниках используется технология определения сигнальных лимфоузлов (СЛУ). Во время процедуры в шейку матки вводится краситель, который по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Затем хирург находит лимфоузлы, в которых накопился краситель, и удаляет узел, расположенный ближе всего к матке. Далее, непосредственно во время операции, проводится гистологическое исследование, позволяющее подтвердить или исключить наличие метастазов в СЛУ и избежать их полного удаления.

Если женщина планирует беременность, то в некоторых случаях допустимо безоперационное лечение. Оно возможно при эндометриоидном типе рака, стадии IA и высокой дифференцировке. Лечение проводится гормональными препаратами, которые блокируют работу яичников и оказывают терапевтический эффект на опухоль. Применяются два основных препарата: Мегестрола ацетат и Медроксипрогестерон.

Продолжительность гормонального лечения, как правило, составляет 6-12 месяцев. Затем при хорошем эффекте врач может разрешить беременность. После родов зачастую рекомендуется удалить матку, так как опухоль часто развивается повторно.

Лучевая терапия или химиотерапия на первом этапе менее эффективны, чем хирургическое лечение. Они назначаются, если нельзя провести операцию, например при тяжёлых хронических заболеваниях, распространённости опухоли и лечении рецидивов.

Чтобы предотвратить повторное появление опухоли, после операции могут проводиться дистанционное облучение малого таза и брахитерапия (контактная лучевая терапия, при которой источник излучения вводится внутрь поражённого органа).

Метод подбирается врачом в зависимости от типа и стадии рака, состояния лимфатических узлов. Например, при неэндометриоидном раке после операции назначается химиотерапия в сочетании с брахитерапией, а при эндометриальном раке I стадии может быть достаточно брахитерапии или наблюдения.

Прогноз. Профилактика

Без лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует и со временем приводит к гибели пациентки.

Для оценки прогнозов в онкологии используется термин «пятилетняя выживаемость», который сравнивает пациентов с конкретной стадией болезни с людьми из общей популяции. Например, если пятилетняя выживаемость при первой стадии болезни достигает 95 %, то такие пациенты по сравнению со здоровыми людьми с вероятностью 95 % проживут пять лет.

При своевременном выявлении и лечении рак эндометрия имеет самые благоприятные прогнозы среди всех злокачественных опухолей женских половых органов:

для I стадии пятилетняя выживаемость составляет 85-95 %;
для II — 65-70 %;
для III — 29 % [9] .

Стадия болезни является самым значимым фактором при определении прогноза, но далеко не единственным. Онкологи оценивают гистологический тип опухоли, её дифференцировку, размеры, расположение в матке, прорастание или метастазирование в другие органы и лимфатические узлы. Точный прогноз врач сможет дать только после всестороннего анализа этих параметров.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ (РАК ТЕЛА МАТКИ) — СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ

Распространённость

В основном раком эндометрия заболевают женщины в постменопаузе: более 90 % случаев диагностируются после 50 лет. Чаще всего болезнь встречается среди пациенток в возрасте 65-69 лет — заболеваемость среди них составляет 98,1 на 100 тыс. женщин. Средний возраст на момент начала болезни — 63 года. До 45 лет рак эндометрия встречается относительно редко: в 4-5 % от всех случаев.

Факторы риска

Около 5 % случаев рака эндометрия имеют наследственный характер. Злокачественная опухоль эндометрия может развиться при наследственном неполипозном колоректальном раке (синдроме Линча). Болезнь возникает из-за поломки генов MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2. При таких мутациях риск развития рака эндометрия и колоректального рака составляет 24-51 %, рака яичников — 11-15 %.

Помимо генетической предрасположенности, на заболеваемость влияют следующие факторы (повышают риск развития):

ПОЧЕМУ СТОИТ ЛЕЧИТЬ РАК В HADASSAH

Собственная передовая лаборатория, а также врачи-эксперты всех специальностей открывают возможности для проведения диагностики и создания плана лечения в кратчайшие сроки.

Применение новейших мировых рекомендаций в лечении рака дает возможность подобрать максимально эффективное лечение на основе мировой статистики, исключает руководство мнением одного врача.

Многоэтапный контроль проведения любой манипуляции позволяет точно следовать стандартам. Это подтверждается результатами проверки зарубежными экспертами.

Участие и взаимодействие врачей разных специальностей в ведении одного пациента (онкологи-хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты)

Тактика лечения основана на итогах консилиума, в котором участвуют как минимум 3 эксперта. Возможно содействие ведущих израильских врачей, специализирующихся на лечении конкретного заболевания.

Признаком злокачественной опухоли также может быть изменение характера выделений, даже без примеси крови. Боль, потеря веса и тяжесть в животе появляются уже на поздних стадиях болезни.

В 1963 году была предложена и обоснована теория о двух основных типах аденокарциномы матки. Первый вариант наблюдается у 60-70 % пациенток и протекает с нарушениями углеводного и жирового обмена на фоне избыточного количества эстрогенов. Женщины с этим типом рака страдают маточными кровотечениями, бесплодием, ожирением и сахарным диабетом. У них поздно наступает менопауза и развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (качественно-количественное изменение его клеток).

Второй патогенетический вариант болезни встречается у 30-40 % пациенток. У них описанные выше нарушения выражены слабо или отсутствуют. Изменения в эндометрии носят атрофичный характер, развиваются полипы, атипическая гиперплазия и рак.

Согласно другому разделению, к первому типу рака эндометрия относят эндометриоидный рак, ко второму — неэндометриоидный (серозный или светлоклеточный). Они встречаются в 80-90 % и 10-20 % случаев соответственно. Такое разделение связано с различиями в молекулярном профиле опухолей, методах лечения и прогнозе.

размер опухоли (Tumor);
наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах (Node);
наличие или отсутствие метастазов опухоли (Metastasis).

Стадии рака эндометрия по системе TNM

Есть отдалённые метастазы, в том числе в лимфоузлах в паху или в пределах брюшной полости, за исключением метастазов в тазовых или парааортальных узлах, во влагалище, придатках матки и тазовой брюшине

Более схематично стадии рака эндометрия отражены на рисунке:

Пайпель-биопсия — процедура, при которой эндометрий забирается из полости матки с помощью тонкого зонда. Не требует общего наркоза и специальных условий.
Гистерорезектоскопия — операция, при которой перед забором эндометрия врач может осмотреть полость матки. Гистероскопия предпочтительна при безоперационном лечении, проводится под наркозом и редко занимает более 15 минут. Точность гистероскопии выше, чем пайпель-биопсии, и составляет около 72 %.

Чем больше объём операции, тем выше риски послеоперационных осложнений. При удалении лимфоузлов примерно в половине случаев образуются лимфокисты — отграниченные скопления лимфатической жидкости в малом тазу. Чтобы минимизировать риски их развития и избежать лимфодиссекции, в некоторых клиниках используется технология определения сигнальных лимфоузлов (СЛУ). Во время процедуры в шейку матки вводится краситель, который по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Затем хирург находит лимфоузлы, в которых накопился краситель, и удаляет узел, расположенный ближе всего к матке. Далее, непосредственно во время операции, проводится гистологическое исследование, позволяющее подтвердить или исключить наличие метастазов в СЛУ и избежать их полного удаления.

для I стадии пятилетняя выживаемость составляет 85-95 %;
для II — 65-70 %;
для III — 29 %.

Значение поликлинического эхографического скрининга в снижении заболеваемости раком эндометрия

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

По данным Я.В. Бохмана [6], пик заболеваемости раком эндометрия приходится на 59 лет и только в 16% случаев он встречается в репродуктивном возрасте [7]. Смертность при раке эндометрия остается высокой и, по сводным данным 69 клиник, пятилетняя выживаемость составляет 66,6% [2]. Определенный практический интерес представляют сведения о 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от стадии заболевания. По сводным данным 120 клиник МФГА (1994), при I стадии она составила 76, при II - 59, при III - 29 и при IV - 10% [1].

Ежегодно в мире на 100 000 женщин от рака тела матки умирает 9-10, а в нашей стране 7-8 женщин [8].

В настоящее время установлено, что в большинстве случаев рак эндометрия является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний. Так, Г.М. Савельева и В.Н. Серов [9] наблюдали переход доброкачественных новообразований эндометрия в рак у 79% женщин, Я.В. Бохман - у 73%, В.Ф. Савинова с соавт. [10] - у 26%. Г.М. Савельева и В.Н. Серов [9] к предраковым заболеваниям относят атипическую гиперплазию, аденоматозные полипы, железисто-кистозную гиперплазию в менопаузе (особенно рецидивирующую) или развившуюся на фоне нейроэндокринных нарушений. Т.В. Харитонова [1] к потенциально злокачественным новообразованиям также относит атипическую гиперплазию и аденоматоз, которые при отсутствии соответствующего лечения, по мнению автора, могут трансформироваться в рак. Другие виды патологии эндометрия переходят в рак крайне редко [9].

Следовательно, представленные данные свидетельствуют, что в большинстве случаев рак тела матки является вторичным и возникает вследствие злокачественной трансформации доброкачественных новообразований эндометрия. Поэтому для его профилактики основное внимание должно быть сосредоточено в первую очередь на диагностике доброкачественных новообразований эндометрия.

Материалы и методы

С целью выяснения возможностей эхографии в снижении заболеваемости раком эндометрия было проведено клиникоультразвуковое исследование в одной из поликлиник Москвы. Обследование осуществляли в течение последних 7 лет. Общая численность прикрепленных к поликлинике женщин составила 14 500 человек. Обследовано 13 088 женщин, у которых проведено более 40 тыс. ультразвуковых исследований. Возраст пациенток варьировал от 16 до 87 лет и составил в среднем 52,8 лет. В репродуктивном возрасте находилось 3582 женщины, в климактерическом - 5283 и в постменопаузальном - 5815.

Исследование осуществляли с помощью ультразвуковых приборов с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Обследование женщин репродуктивного возраста осуществляли только в первые 2-3 дня после менструаций, когда эндометрий еще не выражен. Особое внимание обращали на состояние срединного маточного эха (М-эха). За срединное маточное эхо принимали отражения, возникающие от стенок полости матки и эндометрия. При выявлении патологического образования в зоне срединного маточного эха определяли его размеры, локализацию, оценивали характер контуров и внутреннюю структуру. Измеряли также размеры матки и яичников, оценивали их эхоструктуру. Обращали внимание на состояние смежных органов.

Результаты исследований

Патология эндометрия при патоморфологическом исследовании установлена в 304 наблюдениях, однако клинические проявления заболевания отмечены только у 18% из них. Гиперплазия эндометрия имела место у 53 больных (железисто-кистозная - 48 и атипическая - 5), полипы - у 199 (железисто-кистозные - 15, железисто-фиброзные - 180 и аденоматозные - 4) и рак - у 36. При анализе распространенности злокачественного процесса установлено, что IA стадия заболевания констатирована у 10 пациенток, IB стадия - у 24 и II стадия - у 2. В целом, точность ультразвукового выявления патологии эндометрия (специфичность) в наших наблюдениях составила 92,2% и ее отсутствие (чувствительность) - 97,3%. При этом правильность диагностики гиперплазии эндометрия оказалась возможной - в 86,4%, полипов - в 87,9% и рака - в 25%.

Учитывая достаточно высокую информативность эхографии в диагностике патологии эндометрия, естественно, возникает вопрос об эффективности ее применения в профилактике рака эндометрия. Для решения поставленной задачи мы проанализировали результаты эхографии у тех женщин, у которых она либо вообще не применялась, либо с момента ее проведения прошло более 1 года (I группа). Рак тела матки в этой группе установлен у 31 больной. Интенсивный показатель онкологической заболеваемости составил 52,1. Во II группу вошло 5 женщин с раком эндометрия, но у которых с момента проведения ультразвукового исследования прошло менее 1 года. Интенсивный показатель рака эндометрия - 11,9. Следовательно, эти данные свидетельствуют о том, что применение эхографии и проведение соответствующих лечебных мероприятий позволило снизить частоту рака эндометрия в 4,4 раза.

Представленные нами данные свидетельствуют о высокой информативности эхографии в выявлении патологии эндометрия, а также таких доброкачественных ее форм, как гиперплазия и полипы. В то же время определение нозологической принадлежности рака оказалось низким и составило только 25%. Последнее, с нашей точки зрения, в первую очередь обусловлено тем, что в значительном числе случаев (28%) имелась IА стадия заболевания, при которой в связи с частым отсутствием характерных эхографических признаков рак нередко ошибочно принимается в основном за гиперплазию эндометрия. Это, в частности, подтверждают наши исследования, проведенные у стационарных больных, у которых точность определения нозологической принадлежности рака оказалась значительно выше и составила 82,8% [11]. Последнее объясняется тем, что рак поздних стадий у стационарных больных встречался чаще, чем у поликлинических, что значительно облегчало установление его нозологической принадлежности.

Важный аспект эхографического скрининга - более раннее выявление рака эндометрия. Это впервые нами было отмечено при применении трансабдоминальной [12], а затем и трансвагинальной эхографии (таблица). Представленные в таблице данные свидетельствуют, что в условиях эхографического скрининга произошло значительное увеличение частоты диагностики I стадии рака эндометрия и выраженное уменьшение выявления других стадий заболевания.

Таблица. Частота выявления рака эндометрия, %, в условиях поликлинического эхографического скрининга.

Эхография	Стадия заболевания
Эхография	I	II	III	IV
Не применялась	50	32	10	8
Трансабдоминальная	75	20	5	0
Трансвагинальная	95	5	0	0

Известно [1, 6, 9, 10], что из всех доброкачественных новообразований эндометрия наибольшей потенциальной способностью к злокачественному перерождению обладают атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы. Однако в связи с тем, что в проведенном нами исследовании они наблюдались в относительно небольшом числе случаев (9) и встречались значительно реже, чем рак, то их выявление и своевременное удаление не могло иметь решающего значения в уменьшении частоты возникновения этой патологии. Другой, по-видимому, более важной причиной снижения онкологической заболеваемости было своевременное выявление железисто-кистозной гиперплазии, которая встречается значительно чаще, чем атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы.

Определенный практический интерес представляют данные исследования 5 женщин, у которых, несмотря на применение эхографии, был установлен злокачественный процесс.

Наблюдение 1. Больная, 58 лет. Последнее ультразвуковое исследование - норма. Оперирована через 8 мес после ультразвукового исследования в связи с появлением кровяных выделений из половых путей. При патоморфологическом исследовании установлена IА стадия рака эндометрия. Патологический процесс ограничивался поражением только слизистой тела матки.

Наблюдение 2. Больная, 53 года. При первом ультразвуковом исследовании в январе 1996 г. установлен полип эндометрия (железисто-фиброзный) размерами 0,9x1,8x1,8 см, который был удален при гистерографии. Через 1 год (1997/I) - данные эхографии в пределах нормы. Через 3 мес при ультразвуковом исследовании установлено утолщение эндометрия до 6 мм. Высказано предположение о наличии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. При патоморфологическом исследовании установлен рак IБ стадии с инвазией в мышцу матки на глубину 2 мм.

Наблюдение 3. Больная, 49 лет. При ультразвуковом исследовании в июле 1996 г. патологии со стороны эндометрия не обнаружено. Через 5 мес проведено повторное ультразвуковое исследование в связи с жалобами на прекращение менструаций и схваткообразные боли внизу живота. При ультразвуковом исследовании установлено фрагментарное утолщение М-эха до 6 мм, гематоцервикс и гематометра. На операции и при патоморфологическом исследовании установлен рак матки IА стадии.

Наблюдение 4. Больная, 64 года. В мае 1998 г. в связи с однократными кровяными выделениями из половых путей произведено ультразвуковое исследование. При его проведении патологии со стороны эндометрия не обнаружено. Через 1 мес произведено диагностическое выскабливание и надвлагалищная ампутация матки. При патоморфологическом исследовании обнаружена злокачественная опухоль диаметром 2 мм без инвазии в миометрий. Заключительный диагноз: рак матки IА стадии.

Наблюдение 5. Больная, 53 года. При предыдущем исследовании в другой поликлинике медицинского центра патологии о стороны эндометрия не обнаружено. При исследовании, спустя 11 мес, отмечено, что матка имеет нормальные размеры, полость ее фрагментарно расширена до 3 мм. Эндометрий утолщен до 7 мм. Непосредственно к нему в области задней стенки матки примыкает участок повышенной эхогенности с неровными контурами толщиной 0,9 см. Высказано предположение о наличии рака эндометрия с прорастанием задней стенки матки. Патоморфологический диагноз - рак тела матки IБ стадии.

Отрицательные результаты эхографии у этих больных, с нашей точки зрения, могут быть обусловлены следующими причинами: возникновением патологии эндометрия после проведения эхографии; недостаточно высокой разрешающей способностью современной ультразвуковой аппаратуры и невозможностью обнаружить небольшие, а также малоотличающиеся по эхогенности от мышцы матки образования; появлением злокачественного процесса на фоне нормального или атрофического эндометрия. Последнее, по данным Я.В. Бохмана [6], наблюдается у каждой четвертой больной.

Важное практическое значение имеет решение вопроса о том, через какие временные интервалы необходимо проводить ультразвуковое исследование с тем, чтобы до минимума снизить неблагоприятные исходы при рассматриваемой патологии. Результаты проведенного исследования дают основание полагать, что оно должно производиться не реже 1 раза в 1-1,5 года. Это, с одной стороны, позволит своевременно выявлять доброкачественные новообразования и в связи с этим даст возможность избежать их злокачественной трансформации, а с другой - диагностировать рак эндометрия на ранних стадиях в случае его возникновения не на фоне доброкачественных заболеваний, т.е. de novo.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что эхография представляет собой ценный метод, массовое использование которого в сочетании с проведением соответствующего лечения может способствовать значительному снижению заболеваемости раком тела матки. Для этого необходима четкая организация системы диспансеризации, совершенная аппаратура и достаточный опыт врача.

Литература

Харитонова Т.В. Рак тела матки // Онкогинекология. - 2000. - Т. 2. - N2. -С. 44-48. Ашрафян Л.А. Стандартизированная диагностика рака эндометрия. / Дисс. . д-ра мед. наук. - М. - 1989. - 278 с.
Максимова Н.А. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики рака эндометрия // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1999. - N3. - С. 196-201.
Пурде М.К., Хинт Э.К. Заболеваемость раком тела матки в Эст. ССР //Матер. симп. "Карцинома эндометрия". - Тбилиси. - 1988. - С. 13-14.
Черквиани Т.Л., Чачанидзе Н.И., Робакидзе З.О. и др. Особенности распространения рака тела матки в Грузии за 23 года (1965- 1987) // Матер. симп. "Карцинома эндометрия". - Тбилиси. - 1988. - С. 13-14.
Бохман Я.В. Лекции по онкологии. - Ташкент: Медицина, 1985.- 304 с.
Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. -N4. -С. 107-116.
Черквиани Л.И., Черквиани Т.Л. Состояние и перспективы развития проблемы карциномы эндометрия // Матер. симп. "Карцинома эндометрия". - Тбилиси. - 1988. - С. 3-9.
Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина, 1980. -168 с.
Савинова Т.В. Рак эндометрия начальной стадии //Акуш. и гинек. - 1988. - С. 19-21.
Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова и М.В. Медведева). - М.: Видар, 1997. - С. 120-130.
Демидов В.Н., Красикова С.П. Рак эндометрия - возможные пути его профилактики //Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатологии. - М. - 1991. - С. 66-78.

УЗИ сканер HS70

Читайте также: