Развитие яичек эмбриона. Формирование мужских половых органов у плода

Обновлено: 24.09.2024

Доступная, качественная и высокотехнологичная медицинская помощь женщине и ребенку, содействие сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья в семье и как следствие - снижение материнских и перинатальных потерь, детской инвалидности.

Внимание!

На сегодняшний день Перинатальный центр остается одним из медицинских учреждений, не перепрофилированных для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией.

В период сложившейся эпидемиологической обстановки хотим обратить внимание, что у нас одноместные палаты, а это значит:
- вы сможете проводить время со своим малышом только наедине;
- ежедневный осмотр врачами малыша и мамы проводится в индивидуальном порядке в палате;
- отсутствуют контакты с другими пациентами;
- запрещены посещения родственниками;
- питание по графику с разграничением по времени;
- уникальная современная вентиляционная система, в каждой палате установлен фильтр тонкой очистки (Hepa H13),что дает 99% очистку воздуха от вирусов, бактерий и токсичной пыли.

При входе всем пациентам проводят измерение температуры тела, в случае повышения температуры более 37˚С пациент в Перинатальный центр не допускается.

Данные меры исключают риск заражения коронавирусной инфекцией.

ВНИМАНИЕ.

Мы рады пригласить будущих мам в Областной перинатальный центр для подписания диспансерных книжек (на сроке после 28 недель).

Весь комплекс медицинских услуг по родоразрешению Вы сможете получить по полису ОМС.

⚡⚡⚡ Закрытие на плановую дезинфекцию акушерских стационаров ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» запланировано на период с 08:00 17 октября по 08:00 31 октября 2022 года.

В период закрытия будет осуществляться прием:
- беременных и рожениц до 33 недель 6 дней включительно,
- пациенток гинекологического профиля для плановых оперативных вмешательств.
Беременные высокой группы риска в сроках 34 недели и более, а также пациентки гинекологического профиля для оказания экстренной помощи, в указанные период, госпитализируются в Клиническую больницу №9.

Основание: приказ Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 11.10.2022 №1277.

P.S. В декабре 2022 года закрытия на дезинфекцию не будет.

С учетом эпидемиологической ситуации, в настоящее время продолжает действовать ограничение на посещения пациентов стационарных отделений Перинатального центра.

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области информирует, что в рамках реализации типового пилотного проекта «Репродуктивное здоровье», утверждённого Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации Голиковой Т.А. от 25 ноября 2021 года № 12752п-П12, продолжается проведение регулярных встреч граждан с экспертами по проблемным вопросам репродуктивного здоровья.

Встречи проводятся каждую субботу на канале «Репродуктивное здоровье», который доступен по ссылкам:

График просветительского проекта «Репродуктивное здоровье» на август - декабрь 2022 год

№ п/п

Дата

Время

Эксперт

Наименование темы

Ожирение как междисциплинарная проблема. Профилактика и коррекция нарушений пищевого поведения. Правильное питание и психологические аспекты нарушений женского здоровья.

Современные возможности лекарственного и хирургического лечения нарушений мужского репродуктивного здоровья. Вспомогательные репродуктивные технологии при мужском бесплодии.

Беременность, роды и аборты у подростков. Особенности профилактического осмотра несовершеннолетних. Современные методы контрацепции для подростков и молодежи.

Миома матки: бессимптомная, симптомная. Семейные формы. Возможные варианты обследования и лечения.

Последствия перенесенного COVID-19 у женщин (постковидный синдром).

Рак предстательной железы и стереотипы мужского репродуктивного здоровья. Возможности современной медицины и правильное отношение к своему здоровью.

ВИЧ, гепатит и беременность. Профилактика ВИЧ и гепатита среди молодежи.

Доброкачественная дисплазия молочных желез. Предраковые заболевания и факторы риска развития злокачественных новообразований молочной железы. Что надо знать: простые ответы на вопросы женщин.

«Письма к сыну»: о каких эндокринных аспектах репродуктивного здоровья нам необходимо рассказывать подросткам

Репродуктивное здоровье онкопациентов: возможности стать родителями реальны.

Профилактика послеродовой депрессии, в том числе в период ограниченного социального общения. Постковидный синдром.

Планирование семьи при сахарном диабете и патологии щитовидной железы: на что обратить внимание.

Онкология и беременность: сохранение репродуктивной функции, подготовка и ведение беременности при онкозаболеваниях.

Подростковая беременность: аборт нельзя родить. Где поставить знак препинания или что делать в непростой ситуации?

Современная эстетическая и пластическая гинекология. Единство красоты, сексуальности и психологического комфорта.

Мы то, что мы едим. Питание и мужская фертильность. Что и как необходимо есть, пить для сохранения фертильности?

Медико-генетическое консультирование при планировании беременности. Вспомогательные репродуктивные технологии, программы помощи семьям. Неэффективность ВРТ и пути преодоления.

Не только гены: роль родителей в формировании детского ожирения. Влияние ожирения на соматическое, психологическое и социальное благополучие детей и подростков.

Новые возможности в медицине и репродукции (генетика, иммунология, клеточные технологии, эндокринология, репродуктивная хирургия, гинекология, урология, онкология).

⚡⚡⚡ Партнерские роды возобновились.

На основании п. 811. Постановления Главного Государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 №4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» партнёр, присутствующий при партнерских родах, обязан предоставить результат обследования на туберкулез (флюорографию органов грудной клетки) давностью не более 1 года.

Кроме того, будущему отцу нужно при себе иметь паспорт, сменную обувь (чистые резиновые сланцы), сменную чистую одежду (футболку и штаны), можно пару чистых носовых платков, пачку влажных антибактериальных салфеток и маленькую бутылочку с питьевой водой.

⚡⚡⚡ Информация для сопровождающих лиц

⚡⚡⚡ Информация для пациентов с бесплодием, нуждающихся в проведении ВРТ

В соответствие с приказом Минздрава РФ от 31.07.2020 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», который вступил в силу 01.01.2021, наличие показаний к проведению программ ВРТ осуществляет лечащий врач. Он же оформляет направление на проведение лечение бесплодия методом ЭКО.

Развитие фетальных яичек при неосложненном течении беременности (обзор)

Чехонацкая М.Л., Колесникова Е.А., Маслякова Г.Н., Спиркина Т.В.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

Резюме

Ключевые слова

Обзор

В последнее время все больше и больше супружеских пар сталкиваются с проблемой бесплодия. Причем бесплодными оказываются и женщины, и мужчины почти в равной степени. В свете современной демографической ситуации бесплодие - не только медицинская, но и важная социальная проблема, в связи с чем тема нормального онтогенеза, критических сроков развития половой системы будущего мужчины заслуживает пристального внимания специалистов.

С 33 - 35 суток из гонотом (от греч. gonos -семяи tome -отрезок- рассечение) - сегментированных участков боковой мезодермы - образуются половые валики - зачатки половых желез, состоящие из мезенхимных клеток первичной почки и покрытые целомическим эпителием [2]. В конце 5-й - начале 6-й недели в толщу половых валиков мигрируют первичные половые клетки - гоноциты, которые первоначально образуются в стенке желточного мешка. Они мигрируют по кровеносным сосудам и мезенхиме брыжейки задней кишки.С этого момента начинается становление гонадного пола [2,3,4,5].

Первичные половые клетки стимулируют пролиферацию и дифференцировку мезенхимных клеток, дающих начало соединительно-тканным перегородкам и клеткам Лейдига - интерстициальным гландулоцитам, и клеток целомического эпителия. Целомический эпителий дает начало половым шнурам, врастающим в половые валики. В дальнейшем половые шнуры развиваются в семенные канальцы, но часть этих шнуров превращается в сеть семенника [6, 7].

Эпителиосперматогенный слойсеменных канальцевсостоит из сперматогенных клеток, находящихся на разных стадиях развития, и поддерживающих эпителиоцитов, или клеток Сертоли (сустентоцитов) [8,9]. Клетки Сертоли вместе с половыми клетками образуют стенку извитых семенных канальцев и отделены от клеток Лейдига базальной мембраной. Они служат опорой длясперматогониевисперматоцитови участвуют вэндокринной регуляции сперматогенеза [8,9]. Основные продукты клеток Сертоли:фактор регрессии мюллеровых протоков(секретируется вэмбриональном периоде), андрогенсвязывающий белок,активиниингибин [9,10,11,12]. Соседние клетки Сертоли соединены между собойплотными контактами, благодаря чему сперматогенные клетки располагаются в двух ярусах. Клетки Сертоли выполняют трофическую функцию по отношению к сперматогенным элементам адлюминального слоя и могут выполнять функциифагоцитов. Наряду с другими структурами стенки канальца, они формируютгематотестикулярный барьер. Являясь микроокружением сперматогенных клеток, клетки Сертоли участвуют всперматогенезе [13]. Под влиянием фолликулостимулирующего гормона гипофиза клетки Сертоли синтезируют андрогенсвязывающий белок, который переносит мужские половые гормоны к сперматогенным клеткам [12,13,14]. Периодически контакты гематотестикулярного барьера открываются, пропуская дифференцирующие клетки в адлюминальную область [13,14].

Клетки Сертоли секретируют целый ряд пептидов, действующих наклетки Лейдига. Во-первых,ингибин, активин иИФР-Iусиливают экспрессиюрецепторов лютеинизирующего гормонана клетках Лейдига и тем самым активируютстероидогенез [10,12]. Стимулятором синтеза ингибина, активина и ИФР-I в клетках Сертоли являетсяхорионический гонадотропин. Во-вторых,трансформирующие факторы роста α- и β - подавляют стероидогенез в клетках Лейдига. В то же время образование трансформирующих факторов роста в клетках Сертоли тормозится фолликулостимулирующим гормоном.Сперматогониистимулируютсинтез ингибинаи подавляютсинтез эстрадиолав клетках Сертоли.Сперматоциты II порядкаисперматидыусиливают действиефолликулостимулирующегогормонана клетки Сертоли. Механизмы взаимодействийполовых клетокс клетками Сертоли пока не выяснены [12,15,16].

Клетки Лейдига располагаются в строме яичка вокруг извитых семенных канальцев и секретируют основное количествотестостерона (этот гормон образуется также вкоре надпочечников). Тестостерон и его производные регулируютдифференцировку половых органов,половое развитие,сперматогенези образование спермыи необходимы для поддержанияполового влечения,потенциииэякуляции [6,17,18].

Канальцы сети яичка, приближаясь к белочной оболочке средостения, сливаются в выносящие канальцы, формирующиеся путем перестройки эпителиальной выстилки канальцев первичной почки. Выносящие канальцы яичка, собираясь, переходят далее в канал придатка яичка, проксимальный отдел которого, многократно извиваясь, образует придаток семенника, тогда как его дистальная часть покрывается гладкомышечными клетками и становится семявыносящим протоком [4,10,16,19].

После миграции и половой дифференцировки первичные половые клетки под влиянием определенных факторов превращаются в яичках в сперматогонии. Однако для окончательной дифференцировки в сперматозоиды половые клетки должны пройти стадии размножения, роста, созревания и формирования [3,9,14].

Во время оплодотворения происходит хромосомная детерминация, при этом Y-хромосома обеспечивает последующее генетическое развитие мужского пола. Y-хромосома содержит в себе ген SRY, который кодирует регуляторный фактор TDF(английскоеTestis determining factor; фактор, определяющийтестикулы) - один из индукторов мужской половой системы, фактор, детерминирующий развитие мужских гонад. Этот ген представляет собойДНК-связывающий белок, который усиливает действие другихфакторов транскрипцииили сам по себе является фактором транскрипции.Экспрессияэтого гена прямо или косвенно приводит к появлению первичныхполовых тяжей в индифферентных гонадах. Индифферентные гонады состоят из коркового и мозгового вещества. В женском организме в гонадах развивается корковое вещество, а мозговое вещество атрофируется, в мужском организме, наоборот, атрофируется корковое вещество, а развитие получает мозговое. Первичные половые тяжи - закладки семенных канальцев - формируются в центральной части ещё недифференцированныхгонад, превращая их вяички. Яички начинают выработкутестостерона, а такжеантимюллерова гормона, подавляющего развитие мюллерова протока [5,18].

Процесс опущения яичек - это не до конца изученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.

Принято выделять пять этапов миграции яичка:

- миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;

- формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;

- прохождение яичекчерез паховый канал в мошонку;

- облитерация вагинального отростка брюшины.

Имеются данные, что яичко опускается в мошонку вследствие активного роста губернакулюм, и каждая фаза опущения яичка регулируется гормонами. В частности, удлинение губернакулюма происходит под влиянием мюллерова ингибирующего фактора, а опущение из пахового канала в мошонку- при активации андрогенов, вырабатываемых эмбриональным яичком [3,6,10, 17].

Проходя сквозь стенку брюшной полости, яичко выпячивает впереди себя все ее слои, из которых впоследствии формируются его оболочки. Снаружи большая часть семенника покрыта серозной оболочкой - брюшиной, под которой располагается плотная соединительнотканная белочная оболочка [1, 4, 20]. На заднем крае яичка она утолщается, формируя средостение, от которого вглубь железы отходят соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на дольки. В каждой дольке находится от 1 до 4 извитых семенных канальцев. Каждый семенной каналец имеет диаметр от 150 до 250 мкм и длину от 30 до 70 см. Приближаясь к средостению, канальцы (300-450 в каждом семеннике), сливаются и становятся прямыми, а в толще средостения соединяются с канальцами сети семенника. Из этой сети выходят (около 10) выносящие (эфферентные) канальцы, впадающие в проток придатка [14,19].

Внутреннюю выстилку семенных канальцев образует эпителиосперматогенный слой (или так называемый сперматогенный эпителий), расположенный на базальной мембране.

Кнаружи от эпителиосперматогенного слоя семенного канальца расположена собственная оболочка, состоящая из трех слоев: базального, миоидного и волокнистого. Базальный слой (внутренний волокнистый слой), расположенный между двумя базальными мембранами (сперматогенного эпителия и миоидных клеток), состоит из сети коллагеновых волокон. Миоидный слой образован миоидными клетками, содержащими актиновые филаменты. Миоидные клетки обеспечивают ритмические сокращения стенки канальцев. Наружный волокнистый слой состоит из двух частей. Непосредственно к миоидному слою примыкает неклеточный слой, образованный базальной мембраной миоидных клеток и коллагеновыми волокнами. За ними расположен слой, состоящий из фибробластоподобных клеток, прилежащий к базальной мембране эндотелиоцитов гемокапилляра [1,9,11].

В соединительной ткани между семенными канальцами расположены гемокапилляры и лимфокапилляры, которые обеспечивают обмен веществ между кровью и сперматогенным эпителием. Избирательность поступления веществ из крови в сперматогенный эпителий и различия в химическом составе плазмы крови и жидкости из семенных канальцев позволили сформулировать представление о гематотестикулярном барьере. Гематотестикулярным барьером называется совокупность структур, располагающихся между просветами капилляров и семенных канальцев [1,4,8].

Эпителиосперматогенный слой имеет две основных популяции клеток. Это сперматогенные клетки, находящиеся на различных стадиях дифференцировки (стволовые клетки, сперматогонии, сперматоциты, сперматиды и сперматозоиды) и поддерживающие клетки, или сустентоциты, или же клетки Сертоли. Обе популяции клеток находятся в тесной морфофункциональной связи [8,9,11].

Поддерживающие клетки (клетки Сертоли) лежат на базальной мембране, имеют пирамидальную форму и достигают своей вершиной просвета извитого семенного канальца. Ядра их имеют неправильную форму с инвагинациями, трехчленное ядрышко (ядрышко и две группы околоядрышкового хроматина) [1,6,8]. В цитоплазме особенно хорошо развита агранулярная эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи. Встречаются также микротрубочки, микрофиламенты, лизосомы и особые кристаллоидные включения. Обнаруживаются включения липидов, углеводов, липофусцина. На боковых поверхностях сустентоцитов образуются бухтообразные углубления, в которых располагаются дифференцирующиеся сперматогонии, сперматоциты и сперматиды [1,6,18].

Между соседними поддерживающими клетками формируются зоны плотных контактов, которые подразделяют сперматогенный эпителий на два отдела - наружный базальный и внутренний адлюминальный. В базальном отделе расположенысперматогонии, имеющие максимальный доступ к питательным веществам, поступающим из кровеносных капилляров. В адлюминальном отделе находятся сперматоциты на стадии мейоза, а также сперматиды и сперматозоиды, которые не имеют доступа к тканевой жидкости и получают питательные вещества непосредственно от клеток Сертоли [2, 6, 18].

Таким образом, развитие яичка представляет собой сложный многозвеньевой процесс с тонкой регуляцией, в связи с чем воздействие любого повреждающего агента в любые сроки гестации может привести к патологии со стороны развивающегося органа.

Развитие яичек эмбриона. Формирование мужских половых органов у плода

Чехонацкая М.Л. 1 Колесникова Е.А. 2 Хворостухина Н.Ф. 1 Чехонацкий И.А. 3 Новичков Д.А. 1 Степанова Н.Н. 1

1 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

1. Джамалудинова А.Ф., Гонян М.М. Репродуктивное здоровье населения России // Молодой ученый. 2017. № 14-2 (148). С. 10-13.

2. Мирский В.Е., Рищук С.В., Душенкова Т.А., Дудниченко Т.А. Динамика андрологической заболеваемости у школьников Фрунзенского района Санкт-Петербурга // Профилактическая и клиническая медицина. 2015. № 3 (56). С. 31-39.

3. Морозов Д.А., Пименова Е.С., Городков С.Ю., Захарова Н.А. Оценка репродуктивной системы и расчет риска развития субфертильности у пациентов с односторонним крипторхизмом // Детская хирургия. 2016. Т. 20, № 2. С. 60-65.

4. Хворостухина Н.Ф., Салов И.А., Новичков Д.А. Профилактика плацентарной дисфункции у беременных с острым аппендицитом // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16. № 2. С. 11-17.

5. Делягин В.М., Тарусин Д.И., Уразбагамбетов А. Ультразвуковые исследования при патологии органов мошонки // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014. № 3 (56). С. 61-69.

6. Mbaeri T.U., Orakwe J.C., Nwofor A.M.E., Oranusi C.K., Mbonu O.O. Ultrasound measurements of testicular volume: Comparing the three common formulas with the true testicular volume determined by water displacement. African Journal of Urology. 2013. vol. 19. no. 2. Р. 69-73.

7. Favorito L.A., Costa S.F., Julio-Junior H.R., Sampaio F.J. The importance of the gubernaculum in testicular migration during the human fetal period. International Brazilian Journal Urology. 2014. vol. 40. no. 6. Р. 722-729.

8. Hutson J.M., Southwell B.R., Li R., Lie G., Ismail K., Harisis G., Chen N. The regulation of testicular descent and the effects of cryptorchidism. Endocrine Reviews. 2013. vol. 34. Р. 725-752.

9. Danon D., Ben-Shitrit G., Bardin R., Machiach R., Vardimon D., Meizner I. Reference values for fetal penile length and width from 22 to 36 gestational weeks. Prenatal Diagnosis. 2012. vol. 32. no. 9. Р. 829-832.

10. Akpinar F., Yilmaz S., Akdag Cirik D., Kayikcioglu F., Dilbaz B., Yucel H., Gelisen O. Sonographic Assessment of the Fetal Penile Development. Fetal Pediatric Pathology. 2016. vol. 35. no. 2. Р. 88-92.

11. Favorito L.A., Sampaio F.G. Testicular migration chronology: do the right and the left testes migrate at the same time? Analysis of 164 human fetuses. BJU International. 2014. vol. 113. no. 4. Р. 650-653.

12. Чехонацкая М.Л., Василевич Л.К., Бондаренко Н.А. Влияние особенностей течения беременности на формирование яичек плода // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 2. C. 234-240.

13. Ramareddy R.S., Alladi A., Siddappa O.S. Ectopic testis in children: experience with seven cases. The Journal of Pediatric Surgery. 2013. vol. 48. Р. 538-541.

14. Zhang L., Chen M., Wen Q., Li Y., Wang Y., Wang Y., Qin Y., Cui X., Yang L., Huff V., Gaoa F. Reprogramming of Sertoli cells to fetal-like Leydig cells by Wt1 ablation. Proceedings of the National Academy Sciences of the United States of America. 2015. vol. 112. no. 13. Р. 4003-4008.

15. Чехонацкая М.Л., Колесникова Е.А., Маслякова Г.Н., Спиркина Т.В. Развитие фетальных яичек при неосложненном течении беременности (обзор) // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. Т. 4. № 1. С. 62-64.

Известно, что возникновение ургентных заболеваний при беременности оказывает негативное влияние на структуру и функцию плаценты, что сопровождается нарушением синтеза стероидных гормонов и непосредственно отражается на перинатальных исходах [4]. В то же время можно предположить, что изменение гормонального фона при осложнениях гестации может оказать влияние на процесс формирования тестикул плода и в дальнейшем стать причиной снижения фертильности у мужчин. В связи с этим представляется актуальным изучение эхографических параметров физиологического процесса развития половых органов плодов мужского пола для диагностики и прогнозирования возможных аномалий развития репродуктивной системы мужского населения. Необходимо отметить, что в доступной литературе содержится минимальное количество информации о строении, морфометрических показателях и эхографической анатомии репродуктивных органов у мальчиков-подростков [5]. А найти в опубликованных работах аналогичные сведения касательно физиологии антенатального периода развития плодов мужского пола практически невозможно.

Цель исследования: изучить динамику развития органов половой системы плодов мужского пола при физиологическом течении беременности.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 376 беременных с физиологическим течением гестации в период с 20-й недели до начала родового акта. Критериями включения стали: одноплодная беременность, физиологическое течение беременности и родов, головное предлежание, наличие плода мужского пола, отсутствие врожденных пороков развития, соответствие фетометрических показателей сроку гестации, оценка новорожденного по шкале Апгар 8-10 баллов.

Ультразвуковое исследование плода выполнялось каждые 4 недели на аппарате Voluson 730 Pro (Австрия) с применением трансдьюсера 3,5 МГц. Размеры мошонки плода определяли в плоскости, при которой срединный шов располагался по центру, разделяя мошонку на две равные части. В этой проекции измеряли длину - от корня полового члена до наиболее удаленной точки противоположного контура мошонки, и толщину - перпендикулярно к длине. Объем мошонки рассчитывался в кубических миллиметрах по эмпирической формуле: V=0,523×n×c², где n, с - длина и толщина мошонки соответственно, а значение 0,523 - постоянный коэффициент. Длину полового члена измеряли от корня до головки, толщину - в месте его максимальной ширины. Длину яичка определяли в проекции, где гиперэхогенная полоска средостения яичка визуализировалась по центру изображения. Перпендикулярно к центру полученной длинной оси вычисляли короткую ось, которая характеризовала толщину яичка. Объем яичек также рассчитывали по формуле: V=0,523×n×c², где n, с - соответственно длина и толщина яичка в миллиметрах, а 0,523 - постоянный коэффициент [6].

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Excel MS Office Professional и Statistiсa 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Динамический контроль ультразвуковых параметров при измерении мошонки плода свидетельствовал о прогрессирующем увеличении ее длины, толщины и объема в зависимости от срока беременности (табл. 1).

Размеры мошонки плода в зависимости от срока гестации при физиологическом течении беременности

Методы диагностики и хирургического лечения крипторхизма у детей

В учебно-методическом пособии освещены вопросы эмбриологии, анатомии, гистологии яичка, приведены различные диагностические методы, применяемые у пациентов с аномалиями положения и развития гонад (физикальное обследование, ультразвуковое сканирование, доплеросонография, изучение гормонального профиля больных детей, андрологическое обследование). Рассмотрены основные принципы оперативного вмешательства у детей с крипторхизмом.

В пособии даны как современные литературные данные, так и результаты собственного исследования авторов, объектом которого служили 190 пациентов с крипторхизмом в возрасте от 11 мес до 34 лет, наблюдавшихся в период с 1980 по 2001 гг. в клинике детской хирургии Нижегородской медицинской академии.

Пособие предназначено для студентов 5—6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также для хирургов, педиатров, эндокринологов.

Об аномалиях положения и развития яичек известно достаточно давно: еще Клавдий Гален в 200 г. н.э. упоминал о брюшном расположении яичка у плода и о процессе опускания семенника. В Средние века было известно о связи бесплодия с дистопией яичка. В 1762 г. Джон Гунтер опубликовал свои работы по эмбриологии яичка, описав паховый тяж — губернакулюм.

И на сегодняшний день проблема крипторхизма остается одной из наиболее важных в детской хирургической практике. Актуальность данного вопроса обусловлена как высокой распространенностью патологии, риском малигнизации в отдаленном периоде, так и социальной значимостью порока, поскольку мальпозиция яичек является одной из причин мужского бесплодия.

Что касается частоты встречаемости порока, то по данным разных авторов она составляет от 33% у недоношенных новорожденных (Ashkraft K.W., 2000) до 4—6% у доношенных детей на 1-м году жизни (Окулов А.Б. и др., 1990; Schoenberger B. et al., 1997) и до 5% у мальчиков старше года (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986).

Относительно фертильной функции данные литературы очень противоречивы: сохранная фертильность у мужчин, ранее оперированных по поводу одностороннего крипторхизма, колеблется от 93 до 19%, хотя чаще говорится о 40—60% пациентов с нормальной репродуктивной функцией.

Риск ракового перерождения в 33 раза выше для неопущенного яичка по сравнению с нормально расположенным (Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995).

Подобная статистика свидетельствует о том, что проблема лечения пациентов с крипторхизмом еще далека от разрешения и требует самого пристального внимания.

Эмбриогенез, анатомия и гистология яичка

Закладка половой системы на ранних стадиях эмбриогенеза протекает у обоих полов одинаково (индифферентная стадия). Зачатки половых желез в виде валиков появляются уже у 3—4-недельного зародыша (длиной 4—5 мм) на медиальной стороне первичной почки (мезонефроса). При этом гистологический анализ не позволяет дифференцировать яичник от семенника. Одновременно от протока первичной почки (мезонефрального, или вольфова, протока), дающего начало мужской половой системе, отщепляется идущий параллельно вольфову парамезонефральный (мюллеров) проток, в последующем образующий органы женской половой системы. Развитие мужской половой железы из индифферентной гонады происходит у эмбрионов длиной 17—20 мм на 6-й неделе развития: в паренхиме гонады начинается образование клеточных тяжей — зачатков будущих семенных канальцев.

Парамезонефральный (мюллеров) проток в мужском организме атрофируется и от него остаются только верхний (гидатида Морганьи) и нижний конец («мужская маточка», залегающая в толще предстательной железы).

Оболочки яичка (в то же время являющиеся слоями мошонки) располагаются в следующем порядке:

кожа, tunica dartos (мясистая оболочка),
fascia spermatica externa,
m. cremaster (мышца, поднимающая яичко) и fascia cremasterica,
fascia spermatica interna,
tunica vaginalis (производное processus vaginalis), состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которыми имеется полость (cavum vaginale).

Яичко имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток (epididymis), в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток (ductus deferens).

Основным источником кровоснабжения семенника является тестикулярная артерия (ветвь брюшной аорты). В кровоснабжении органов мошонки принимают участие: артерия семявыносящего протока (ветвь внутренней подвздошной артерии), кремастерная артерия (от нижней надчревной артерии из системы наружной подвздошной артерии), задние мошоночные и промежностная артерии (система внутренней подвздошной артерии) и передние мошоночные артерии (система бедренной артерии). Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой.

Основной морфологической и функциональной единицей семенника является семенной каналец. Выстилка его представлена сперматогенным эпителием, между клетками которого расположены поддерживающие клетки Сертоли (сустентоциты), участвующие в обеспечении питания сперматогенных клеток. В рыхлой соединительной ткани между петлями семенных канальцев залегают интерстициальные клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон. Процесс созревания мужских половых клеток (сперматогенез) протекает в просвете извитых семенных канальцев, при этом последовательно образуются сперматогонии, сперматоциты I и II порядка, сперматиды и, наконец, зрелые сперматозоиды.

Нозологические формы крипторхизма

Термин «крипторхизм» (от греч. cryptos и orchis) дословно означает «скрытое яичко» и подразумевает отсутствие тестикулы в мошонке. Различают два вида крипторхизма — ретенцию и эктопию яичка.

Ретенция — это задержка семенника на пути опускания в мошонку. Может быть два варианта ретенции: брюшная, или абдоминальная (если яичко остается в брюшной полости), и паховая, или ингвинальная (в случае задержки гонады в паховом канале).

Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде волокон соединительной ткани (так называемое третье паховое кольцо), то проводник яичка (гунтеров тяж) отклоняется от нормального пути и направляется через подкожную клетчатку в другие анатомические области. Отклонение яичка, уже спустившегося через паховый канал, от пути следования в мошонку называется эктопией. Формы ее разнообразны: паховая (в отличие от паховой ретенции, когда гонада располагается внутри пахового канала, при паховой эктопии яичко лежит на поверхности его передней стенки, т.е. на апоневрозе наружной косой мышцы живота), лонная, бедренная, промежностная, пенеальная, перекрестная (в противоположную половину мошонки).

Хирургическое лечение крипторхизма

С самого начала истории лечения крипторхизма предпочтение отдавалось хирургическим способам. Первая операция по поводу крипторхизма была произведена в 1820 г. и закончилась смертью больного. Такой исход был наиболее частым в доантисептическую эру за счет проникновения инфекции через необлитерированный вагинальный отросток и развития перитонита. В связи с этим предлагались различные способы бескровного лечения крипторхизма: массаж, ношение бандажа, применение вакуум-шприца и другие, которые были, однако, абсолютно неэффективны. Появление асептики послужило толчком к развитию хирургии крипторхизма и в 1879 г. была выполнена первая успешная орхиопексия мальчику 3 лет. Оперативный метод и на сегодняшний день остается ведущим в коррекции патологии.

Девять месяцев внутриутробного развития: девочки и мальчики

Беременность, роды и детство — это три кита, определяющие будущее здоровье взрослого человека. Если кто-то верит в понятие «судьбы», то должен знать, что именно жизнь в утробе матери, сам процесс рождения на свет и детство больше всего влияют на дальнейшую жизнь человека. Внутри этих трех китов спрятан еще один практически невидимый «кит» — геном (генотип) зачатого ребенка. Современные науки позволяют изучать его на молекулярном уровне.

Набор генов, размещенных в хромосомах, человек получает от двух родителей — папы и мамы. Казалось бы, такой набор должен быть неизменным, но в реальной жизни генотип — это динамическая система, которая меняется постоянно. Эти изменения происходят от момента зачатия до конца жизни человека, как и любого живого существа, имеющего в своем составе закодированную информацию в виде РНК и ДНК. Благодаря таким изменениям произошла эволюция растительного и животного мира, возникли тысячи различных представителей флоры и фауны как прошлого, так и настоящего. И этот процесс изменений в генах никогда не останавливается. Фактически это постоянное приспособление (адаптация) живого организма к изменениям внутренней и внешней сред.

В последние годы особенно бурно начала развиваться эпигенетика — наука, которая, собственно, является симбиозом нескольких отраслей знаний о живом — медицины, генетики, биохимии, биологии, экологии и др. Она изучает процессы изменений в генах в зависимости от изменений внутренней и внешней окружающей среды живых организмов — генотипическую активность, как принято говорить среди ученых. Интерес к изменениям в геноме возник в процессе изучения причин болезней и влияния раннего развития (в том числе в период беременности) на их появление у взрослых людей.

На получение здорового потомства и исход беременности влияют очень многие факторы, и в первую очередь — состояние женского организма. Гены, которые ребенок получает от родителей, определяют строение клеток, тканей, органов. Состояние матери, ее питание, протекание беременности — это еще одна большая группа факторов, влияющих на здоровье будущего ребенка. Сюда добавляются факторы внешней среды, в которой живет мать, — их влияние на организм беременной женщины тоже предопределяет здоровье потомства. Причем к этим факторам относятся не только экологические (загрязнение производственными отходами, высокие или низкие температуры, шумы и т. д.), но и политические, общественные (война, экономический кризис, разруха). Влияют на будущего ребенка доминирующее отношение окружающих к беременным женщинам и детям (агрессия, равнодушие, уважение к семье и материнству и т. д.) и непосредственно отношения между этой женщиной, ее мужчиной и другими членами семьи. Даже при отличном здоровье женщины проявления жестокости и насилия в отношениях между будущими отцом и матерью может привести к серьезным осложнениям беременности, родов и заболеваниям новорожденного.

Отличается ли внутриутробное развитие и здоровье девочек от мальчиков? Если говорить о закладке и развитии половых органов, то в этом будет самое большое различие, хотя этапы закладки и формирования половых органов у девочек и мальчиков очень похожи. А как насчет здоровья в целом?

Между реакциями плода-девочки и плода-мальчика на внутренние и внешние факторы заметна определенная разница. Первые исследования, изучавшие влияние этих факторов на внутриутробное развитие и выживаемость девочек и мальчиков, а также состояние новорожденных, проводились в 1980-х.

Оказывается, более вероятен негативный исход беременности тогда, когда плод — это мальчик, и наоборот — беременности девочками протекают более спокойно. Такой феномен наблюдали и в процессе исследований, проходивших в начале этого столетия.

Девочки растут медленнее, чем мальчики, начиная с доимплантационного периода плодного яйца. Эмбрионы-мальчики и плоды-мальчики более чувствительны к нарушениям питания, которые могут возникнуть как в результате дисфункции плаценты, так и вследствие неправильного питания самой матери. Внутриутробная задержка роста встречается чаще у мальчиков, также в случаях беременности мальчиком чаще бывают отклонения со стороны строения и функции плаценты (детского места). К сожалению, плодов-мальчиков гибнет до рождения больше, чем девочек. Поэтому беременность мальчиком повышает риск осложнений.

Как объяснить такую разницу во внутриутробном развитии девочек и мальчиков и в исходе беременности? Ученые и врачи считают, что это можно объяснить отличиями в потреблении питательных веществ плодами-мальчиками. Питание матери и способность плаценты использовать питательные вещества женского организма для нужд растущего плода являются предпосылками того, какие у него будут размеры. Напомню читателям, что детское место развивается из плодного яйца, то есть имеет генетическую и хромосомную идентичность с плодом. Образно говоря, плацента — порождение плода, хотя формирование детского места и эмбриона идут разными путями с первых недель беременности. Поэтому при здоровом зачатии вариант развития здоровой плаценты и здорового плода наиболее закономерен. И наоборот: при дефектном зачатии нарушения будут наблюдаться как со стороны плода, так и со стороны плаценты, которая не может выполнять свою функцию полноценно. Такие беременности чаще всего прерываются.

Когда ученые сравнили данные измерений плацент и плодов, было обнаружено, что между ними существует пропорциональное соотношение. Иными словами: меньшие дети имеют меньшие детские места. Размеры плаценты и размеры плода обычно одинаковы и для девочек, и для мальчиков. Однако в процессе сравнения выяснилось, что у девочек и мальчиков значительно отличаются пропорции тела, а также соотношение веса плаценты к весу плода. У девочек это соотношение больше, хотя сама плацента меньшего размера.

Независимо от размеров плаценты плоды-мальчики обычно длиннее плодов-девочек. Это натолкнуло на мысль, что плацента мальчиков работает эффективнее, позволяя плоду больше вырасти, однако ее резервная способность (или объем) меньше, чем у плаценты девочек. Это обуславливает большую чувствительность мальчиков к нехватке питательных веществ, а также быстрее вызывает у них нарушения в развитии.

Другими словами, плоды-девочки имеют больший резерв выживания за счет резерва плаценты, поэтому их реакция на стресс и нарушения питания со стороны организма матери меньшая, чем у мальчиков. И действительно, если оценивать продолжительность жизни современных людей, то в преимущественном большинстве стран женщины живут дольше и отличаются более крепким здоровьем.

Ближе к рождению девочки имеют меньшую окружность головы по сравнению с мальчиками, но их тело «круглее», в то время как мальчики длиннее и тоньше. Предполагается, что в развитие мозга у мальчиков вкладывается больше питательных веществ, чем в их тело. Но это лишь догадки, и ученые не учитывают факт, что на рост и формирование тела влияют также половые гормоны, эстрогены и тестостерон. Даже если принять во внимание, что в половом отношении плоды неактивны, все же развитие яичек и яичников приводит к совершенно разному балансу половых гормонов у мальчиков и девочек. А это тоже влияет на усвоение питательных веществ.

То, что у плодов-мальчиков чаще наблюдается нехватка питания («недоедание»), подтверждается тем, что мальчики чаще рождаются с низким весом, особенно по отношению к их росту. Такие мальчики в будущем больше рискуют обзавестись сердечно-сосудистыми заболеваниями. Точно такой же риск имеют и женщины, родившиеся с низким весом.

Интересно, что многие заболевания могут быть «запрограммированы» у плода при нарушении усвоения питательных веществ или их нехватке, а также при наличии ряда осложнений беременности. Хронический стресс (переживания, страхи, негативные эмоции) тоже влияет на «программирование» болезней будущего ребенка. Основная причина такой закономерности кроется в энергетическом дефиците, который может быть при дефиците питательных веществ. Организм плода старается выжить, поэтому программа самосохранения приводит к тому, что кровью с кислородом и питательными веществами (особенно глюкозой) в первую очередь обеспечиваются органы, выполняющие чрезвычайно важную роль в функционировании плода, — мозг и сердце. В другие же внутренние органы доставка крови, наоборот, уменьшается. Это приводит к тому, что рост и развитие этих органов нарушается, обуславливая в будущем появление многих заболеваний определенных органов и систем органов у взрослого человека (например, повышенное давление развивается из-за кислородного голодания почек в определенные периоды внутриутробного развития).

Эксперименты на животных подтвердили, что стресс и питание матери значительно влияют на формирование здоровья будущего потомства. Плоды-самки также оказались устойчивее к стрессу и нехватке питательных веществ по сравнению с плодами-самцами, что подтвердило аналогичные наблюдения у людей.

Однако при родах в срок мальчики появляются на свет сильнее и здоровее девочек, к тому же девочки рождаются обычно чуть позже мальчиков. Данная тенденция, скорее всего, объясняется следующим: так как девочки обычно весят меньше мальчиков, если сравнивать один и тот же срок беременности, то получается, что девочки «добирают» вес и поэтому появляются на свет чуть позже. Особенно заметной разница в сроке родов оказалась у девочек и мальчиков с весом, меньшим нормы. Причем наибольшая разница в весе разнополых плодов наблюдается в конце второго триместра (в районе 26-28 недель), но дальше природа делает все, чтобы увеличить вес девочек ближе к сроку родов.

Естественно, это далеко не все особенности и различия в развитии девочек и мальчиков во внутриутробном периоде. Только в последние несколько лет исследователи начали выяснять влияние половой принадлежности на развитие плода, а также на возникновение ряда заболеваний у новорожденного и в дальнейшем у взрослого человека. Параллельно тщательно изучаются осложнения беременности и влияние их на развитие плодов-девочек и плодов-мальчиков, а также исход подобных осложненных беременностей.

Итак, беременности девочками проходят с меньшим количеством осложнений, девочки рождаются более слабыми, с меньшим весом и чуть позже мальчиков.

Смотрите видео по теме: Здоровье девочек в первый год жизни

Читайте также: