Развитие симптоматического лечения рака (паллиативной помощи)

Обновлено: 13.05.2024

Развитие в РФ паллиативной помощи онкологическим больным - это долгая, непростая, тернистая история, которая началась еще в 1990-х, когда были открыты первые хосписы, отделения паллиативной помощи в онкодиспансерах. К сожалению, они не пустуют.

Рак легких по показателям смертности занимает одно их лидирующих позиций среди всех злокачественных образований.

Злокачественное новообразование, которое возникает и развивается в эпителиальных тканях слизистой оболочки трахеи, бронхов , называют раком легких. Данное заболевание может возникать в различных отделах легких. Рак, поражающий легкие, в наше время является одной из наиболее часто диагностируемых болезней онкологического типа, занимает одно из лидирующих мест по частоте смертности.

У 85-90% пациентов рак легкого связывают с курением, воздействие вредных химических веществ, вирусных инфекций пыли и др [1]. Большинство симптомов, встречающихся при других заболеваниях легких, включая Covid-19: боль в груди, слабость, утомляемость, сильное похудение могут навести на мысль об онкологии.

Существует несколько разновидностей рака легких, отличающихся различной степенью агрессивности. Мелкоклеточный является самым злокачественным и агрессивным типом заболевания.

Плоскоклеточный, крупноклеточный, аденокарцинома, смешанный - имеет свои разновидности. Немелкоклеточный случается чаще — его обнаруживают в 84% случаев [3].

Распространенность рака оценивается при помощи системы TNM, согласно которой выделяют 4 стадии.

A стадии характеризуется небольшими размерами (до 3 см) и отсутствием вторичных очагов, когда возможно хирургическое и комбинированное лечение опухоли. В то время, как IV стадии соответствует образование любых размеров, которое имеет хотя бы один отдаленный метастаз, и здесь уже требуется паллиативная терапия. Момент радикального лечения упущен.

Когда и каким онкологическим больным оказывается паллиативная помощь?

Почему-то читается, что она нужна людям с выраженным болевым синдромом, на последних стадиях болезни, и в случае прекращения специализированного лечения.

На самом деле паллиативная помощь может и должна оказываться параллельно со специализированным лечением, что существенно повышает эффективность последнего.

Прогноз выживаемости зависит от типа рака, скорости развития, а также степени злокачественности, способности к метастазированию и своевременно назначенному лечению. К сожалению, действие рака легких не ограничивается только легкими.

Нарушения дыхания тянут следом нарушение обмена веществ, что снижает защитные силы. Изменение гормонального фона ведет к тому, что появляются новые симптомы, например боль в суставах, сыпь и кожный зуд [2].

Большинство новообразований поражающих легкие, характеризуются быстротой распространения, способностью к раннему метастазированию (по кровеносной системе, лимфатической, а также имплантационным путем), и высокой агрессивностью.

Из-за распространения Covid-19. У 85-90% пациентов рак легкого связан с курением (вот почему об этом так часто предупреждают на пачках сигарет) [1] новой дипансеризации населения нанесен большой урон, чаще заболевание стали диагностировать лишь на поздних стадиях, когда хирургическое лечение не приводит к полному удалению опухоли и метастазов, а терапия не приносит ожидаемого результата.

В таких случаях пациенты нуждаются в паллиативном уходе.

Главная цель и задача паллиативной помощи — облегчение проявлений болезни для улучшения жизни пациента.

В онкологии паллиативная помощь это весь спектр медицинских мероприятий при неоперабельных новообразованиях. На дому весь объем паллиативной помощи оказать очень сложно. Вдобавок, страдания больного оказывают негативное влияние на психику членов в его семьи. Высококачественный паллиативный уход пациентам, больным раком легких на последних стадиях развития, оказывают в клиниках онкологии, стационарах паллиативного ухда, хосписах.

Для главной цели и задачи в условиях хосписа:

Для купирования болевых ощущений используются разные программы обезболивания от НПВС до медикаментозной седации.
В борьбе с дыхательной недостаточности в условиях хосписа эвакуируется выпот из плевральных полостей под контролем УЗИ. С помощью кислородных концентраторов различной мощности корригируется снижение насыщения кислородом крови и достигается значения SaO2 > 90% по данным пульсоксиметрии. [4]
Лечение различных сопутствующих заболеваний, среди них наиболее частая - вторичная пневмония, связанная с застойными нарушениями.
Коррекции водных, белковых и электролитных нарушений применяется инфузионная терапия и парентерельное питание.
Коррекция дисфагических нарушений: противорвотные и слабительные средства.
Симптоматическая терапия позволяет уменьшить признаки различных сопутствующих заболеваний, тягостно переносимых больным.

К сожалению в запущенных стадиях рак легких - при отсутствии лечения которого летальный исход гарантируется практически в 90% случаев в течение двух лет со дня обнаружения.

При обнаружении патологического процесса на начальном этапе шансы на благоприятный прогноз пятилетней выживаемости увеличиваются до 80%.К сожалению, для пациентов хосписа этот момент уже упущен.

Метастатические стадии рака значительно ухудшают прогнозы.[1,2]

Паллиативная помощь нужна не только больному, но и окружающим его людям. Родные и близкие часто не осознают всю тяжесть заболевания и прогноза. Очень тонкий момент это адекватное балансирование между попытками продлить жизнь и теми методами, которые помогают больному и улучшают качество жизни.

Литература:

Развитие симптоматического лечения рака (паллиативной помощи)

Для цитирования: Зомета: новое слово в паллиативной терапии больных раком легкого. РМЖ. 2007;25:1908.

Рак легкого в большинстве развитых стран является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований; ежегодно в мире более 900 тысяч заболевших умирают. В России стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого составляют 63,6 для мужчин и 7,0 для женщин; средний возраст заболевших - 64 года, на долю рака легкого приходится 14,1% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и 19,9% в структуре смертности от онкозаболеваний [1].

Рак легкого I-II клинических стадий выявляется всего у 20-22% больных, у остальных на момент установления диагноза определяют III-IV стадии. Только 10-20% из вновь заболевших могут быть оперированы; не менее 60% заболевших раком легкого имеют IIIb - IV стадии, хирургическое лечение этой группе больных не показано, так как не обеспечивает адекватного лечебного эффекта.
Долгое время считалось, что лечение больных с IIIb-IV стадиями рака легкого носит сугубо паллиативный или симптоматический характер. Однако возможности лечения как местнораспространенных, так и диссеминированных форм заболевания изменились благодаря широкому внедрению в клиническую практику препаратов платины, этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, топотекана, иринотекана. В результате этого выживаемость больных раком легкого возросла в среднем в 4-5 раз по сравнению с нелеченными больными. Основой терапевтической тактики лечения больных местнораспространенным или диссеминированным раком легкого является использование комбинированной химиотерапии. Существенное улучшение результатов лечения связано также с разработкой и внедрением в клиническую практику так называемых «таргетных» препаратов, обладающих противоопухолевым эффектом и избирательностью действия.
Комбинированная системная терапия с использованием современных цитостатиков в комбинации с таргетными препаратами позволила существенно расширить возможности лечения больных местнораспространенным или диссеминированным раком легкого. Использование системной химиотерапии у больных неоперабельными стадиями рака легкого дает улучшение выживаемости по сравнению с оптимальной симптоматической терапией. Возможности применения лучевой терапии у больных с отдаленными метастазами рака легкого ограничены; считается, что диссеминированным больным показана комбинированная лекарственная терапия, а лучевое лечение проводится по специальным показаниям (метастазы в головной мозг, надпочечники, кости). Выбор метода лечения основывается на анализе ряда факторов, наиболее важными из которых являются общее состояние больного, возраст и потеря веса. Неудовлетворительное общее состояние больных неоперабельным и распространенным раком легкого ограничивает возможности проведения лекарственного лечения, а нередко является основанием для отказа от проведения такового. Напротив, больные в удовлетворительном общем состоянии имеют лучший лечебный эффект, в этой группе выше показатели выживаемости и ниже вероятность развития серьезных осложнений.
Диссеминация заболевания - основная причина смерти больных раком легкого. Поражение костей при раке легкого отмечается у 40% больных с IIIb-IV стадиями заболевания. Метастазирование в кости зачастую сопряжено с развитием болевого синдрома, опухолевой инфильтрации костного мозга, а также такими осложнениями, как патологические переломы костей, компрессия спинного мозга, вовлечение в зонах повреждения нервных окончаний. Метастазы в кости и их осложнения ограничивают подвижность больных, значительно ухудшают качество жизни, в ряде случаев не позволяют продолжить системное противоопухолевое лечение и таким образом снижают вероятность положительного эффекта проводимой специфической терапии, ухудшают прогноз течения болезни и сокращают продолжительность жизни больных.
Весьма характерно для больных местнораспространенным и диссеминированным раком легкого развитие нарушений минерального обмена, в частности, гиперкальциемии. У больных раком легкого гиперкальциемия в 90% случаев - гуморальная, чаще всего ее развитие связано с тем, что опухолевые клетки продуцируют паратгормон-подобный белок, TNF (фактор некроза опухоли), простагландины, другие факторы, вызывающие нарушения минерального обмена. При плоскоклеточном раке легкого гиперкальциемия, ассоциированная с опухолью, наблюдается у 20-40% больных, независимо от наличия или отсутствия метастатического поражения костей. Для мелкоклеточного рака легкого характерны нейроэндокринные паранеопластические синдромы, что также может сопровождаться развитием гиперкальциемии. Клинические признаки гиперкальциемии вариабельны, зависят от скорости развития и уровня кальция в сыворотке крови. Симптомы гиперкальциемии делят на желудочно-кишечные, почечные, неврологические. Со стороны желудочно-кишечного тракта при гиперкальциемии наблюдаются тошнота, рвота, анорексия, запор. Со стороны почек отмечаются чаще полиурия, полидипсия, редко - нефрокальциноз. Неврологические симптомы (помрачение сознания, сопор, кома) развиваются при выраженной гиперкальциемии и при отсутствии ее лечения [2].
Терапевтические опции для лечения симптомов поражения костей и гиперкальциемии, а также их осложнений, ограничены и не всегда дают ожидаемый эффект. Лучевая терапия по поводу болевого синдрома при костных метастазах требуется одному из трех больных, возможные осложнения лучевой терапии - миелосупрессия, панцитопения, пневмонит. Риск переломов при метастазах рака легкого в кости - 1 на 4,5, переломы приводят к задержке лечения, а у 50% больных - к его отмене. Компрессия спинного мозга, потенциально приводящая к парапарезу или параплегии и ограничению подвижности больного, может развиться у каждого 25-го больного, а потребность в хирургическом вмешательстве по поводу осложнений метастазов в кости рака легкого возникает у каждого 20-го больного.
В настоящее время в арсенале онкологов имеется целый ряд средств, относящихся к группе препаратов паллиативной терапии, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов. Назначение бисфосфонатов, показано для лечения метастатического поражения костей и гиперкальциемии, ассоциированной с опухолью. Терапия внутривенными бисфосфонатами позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, связанного с метастатическим поражением костей скелета, снизить вероятность и частоту осложнений костных метастазов, нормализовать уровень кальция в сыворотке крови. Внутри класса бисфосфонаты условно делятся на группы в зависимости от наличия атома азота в молекуле. Препараты с двумя атомами азота, такие как золедронат (Зомета®), обладают наивысшей антирезорбтивной активностью. Отличительной особенностью аминобисфосфонатов является их способность не только подавлять активность остеокластов и таким образом снижать резорбцию костной ткани при метастазах опухоли, но и влиять на клеточное микроокружение в кости, препятствовать адгезии опухолевых клеток в кости благодаря подавлению активности ряда ферментов, в частности, матриксной металлопротеиназы ММП1 (другие бисфосфонаты на активность ММП1 не влияют). Кроме этого, для Зометы в исследованиях in vitro в отношении клеток рака легкого (а также клеток рака молочной железы, предстательной железы, миеломы) показана прямая противоопухолевая активность за счет снижения клеточной пролиферации, индукции апоптоза, подавления адгезии и инвазии в костный матрикс; эти данные подтверждаются результатами ряда клинических исследований, в которых показана способность Зометы потенцировать эффект цитостатиков.
Многочисленные клинические исследования эффективности Зометы в лечении гиперкальциемии и метастазов в кости включали больных множественной миеломой, раком молочной железы или раком предстательной железы, больных с метастазами других солидных опухолей, в том числе рака легкого, чаще объединяли для анализа в одну группу. Роль Зометы в лечении метастазов в кости рака легкого и других опухолей, кроме рака молочной железы и рака предстательной железы, наиболее полно оценена в исследовании 011-Rosen (2003-2005). В исследовании оценивали следующие показатели: время до развития первого костного осложнения (SRE - skeletal related event), риск развития костных осложнений, частоту развития костных осложнений [3].
В исследование были включены 773 больных с остеолитическими, остеобластическими, смешанными метастазами рака легкого и других солидных опухолей, за исключением рака молочной железы и рака предстательной железы. В анализируемой группе больные раком легкого составили 58% (немелкоклеточный рак - 50%, мелкоклеточный рак - 8%), раком почки - 10%, раком щитовидной железы - 2%, раком органов головы-шеи - 2%, раком, обозначенным как «другой» или «неизвестный» - 23 и 7% соответственно. Средний возраст больных в исследовании - 63 года, 66% включенных больных были мужчины, 84% больных имели статус по шкале ECOG 2 и менее. Исследование было плацебо-контролируемым, в лечебных группах больные получали Зомету в дозе 4 или 8 мг каждые 3 недели в течение 9 месяцев.
Анализ эффективности показал, что в группе больных раком легкого (254 в группе Зометы и 257 - в группе плацебо) с метастазами в кости назначение Зометы по 4 мг каждые 3 недели по сравнению с плацебо снижало вероятность развития костных осложнений на 31% (HR=0,693, р=0,003); статус ECOG в группе Зометы увеличился за время лечения в среднем на 0,99 - то есть у больных, получавших химиотерапию и Зомету, отмечено улучшение общего состояния.
Известно, что снижение маркеров костной резорбции на фоне терапии бисфосфонатами указывает на эффективность данной группы препаратов и является фактором, улучшающим прогноз течения заболевания. В настоящем исследовании у больных, получавших Зомету, отмечено значимое и достоверное снижение уровня маркеров костной резорбции по сравнению с группой плацебо. Анализ безопасности показал хорошую переносимость Зометы. Характер и частота осложнений в группе больных, получавших Зомету, практически не отличалась от группы плацебо.
В группе больных, не получавших Зомету, частота патологических переломов была почти в два раза выше (22% против 12% в группе больных, получавших Зомету, p <0,05) (рис. 1)
Среднее время без любых костных осложнений в группе Зометы было больше почти на 3 месяца (236 дней против 155 дней p=0,009). Среднее количество костных осложнений в год в группе получавших Зомету было на 56% ниже (р=0,012).
Медиана до развития первого патологического перелома было значительно больше в группе получавших Зомету: 294 дня по сравнению со 161-м днем в группе плацебо (рис. 2).
У 4% больных, получавших плацебо, в течение 6 месяцев отмечено появление гиперкальциемии, в группе Зометы появления гиперкальциемии на фоне терапии не отмечено. Таком образом, назначение Зометы больным с метастазами рака легкого в кости снижало частоту всех видов костных осложнений, увеличивало время до их развития, риск развития осложнений снижался на 31%, а также отмечалось улучшение качества жизни на 0,99 по шкале ECOG [3].
У больных раком легкого с метастатическим поражением костей и повышенными уровнями костных маркеров NTх (Н-концевой телопептид), BALP - (костно-специфичная щелочная фосфатаза) риск развития костных осложнений составляет 1,79 при повышении NTх и 1,87 при повышении BALP, увеличивается также риск прогрессирования метастазов в костях - 1,91 и 2,01 соответственно и риск смерти - 2,67 и 1,79 соответственно [4].
Недавнее исследование Major с соавт. [5] достоверно показало значительное снижение (на 46%, p=0,059) относительного риска смерти больных раком легкого с высокими уровнями обоих маркеров костной резорбции (NTх и BALP).
Назначение Зометы приводит к снижению маркеров в течение 3 месяцев терапии у 81% больных [6].
В фармакоэкономическом исследовании Delea с соавт. [7] доказана экономическая целесообразность лечения Зометой больных с костными метастазами рака легкого. В исследование было включено 324 больных. Профилактика Зометой развития костных осложнений в 1,9 раза снижала общую стоимость лечения больных диссеминированным раком легкого.
Профилактика или увеличение времени до возникновения костных метастазов у больных немелкоклеточным раком легкого в настоящее время изучается в многоцентровом клиническом исследовании (протокол 2419). Уже включено 446 больных IIIa и IIIb стадиями заболевания.
Заключение. Из приведенных выше данных следует, что назначение Зометы больным раком легкого с метастатическим поражением костей целесообразно и экономически обосновано, так как снижает риск развития костных осложнений, их частоту, увеличивает время до возникновения осложнений. Улучшение общего состояния больных и обеспечение возможности проведения специфической терапии цитостатиками в конечном счете приводит к увеличению продолжительности и повышению качества жизни больных раком легкого, а также позволяет надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических режимов и соответственно достижение большей эффективности лечения.

Литература
1. Аксель Е.М., Заболеваемость и смертность от рака легкого в России. В сб. «Новое в терапии рака легкого» под ред. проф. Н.И.Переводчиковой, М., 2003г.
2. Stewart A., Hypercalcemia Associated with Cancer. New Eng J Med, 2005; №4, vol.352: 373-379.
3. Rosen L., Gordon D., Tchekmedyian N., Yanagihara R., Hirsh V., et al., Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients with nonsmall cell lung cancinoma and other solid tumors. Cancer, 2004; vol. 100, №12: 2613-2621.
4. Brown JE et al., Bone turnover as predictor of skeletal complications in prostate cancer, lung cancer, and other solid tumors. J Natl Cancer Inst. 2005 ; 97: 59-69.
5. Major P et al., ASCO 2007, abstr 7228.
6. Lipton A., Cook R., Coleman R., Major P., Terpos E. et al., Normalization of bone markers and improved survival during zoledronic acid therapy. J Clin Onc. 2007; vol 25, № 18s: 9013
7. Delea T., Langer C., McKiernan J., et al., The cost of treatment of skeletal-related events in patients with bone metastases from lung cancer. Oncology 2004; 67: 390-396.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Р ак поджелудочной железы (РПЖ) относительно редкое заболевание - составляет 3% среди всех злокачественных опухолей, но стоит на 5 месте среди наиболее частых причин смертности от рака. В последние десятилетия отмечен устойчивый рост заболеваемости. В 1999 году в России выявлено 13 тыс. вновь заболевших, умерло 11 тыс. человек [1]. 5-летняя выживаемость при РПЖ самая низкая среди всех опухолей - 3%, медиана жизни нерезектабельных больных около 4 месяцев.

Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни. Факторами риска являются курение, сахарный диабет, хронический панкреатит. Опухоли, главным образом, развиваются из экзокринной части поджелудочной железы и в 80% случаев представлены аденокарциномой.

Главная особенность РПЖ - поздняя диагностика. Опухоль дает раннее обширное метастазирование, у 90% больных в момент постановки диагноза уже имеется местнораспространенный или диссеминированный процесс, когда радикальное хирургическое лечение невозможно.

Таким образом, при местнораспространенном процессе химио- и/или лучевая терапия, а при диссеминированном процессе - химиотерапия, являются единственными методами возможного воздействия, однако из-за низкой чувствительности опухоли стандарта паллиативного лечения РПЖ не существует.

В течение многих лет 5-фторурацил (5ФУ) был препаратом выбора для больных, которым была показана монохимиотерапия. По результатам исследований 1970-80 гг. его эффективность составляет 15-20%, однако более поздний анализ показал активность 5ФУ от 0 до 14% [2]. Эффективность таких цитостатиков, как митомицин С (митС), ифосфамид (ифо), цисплатин (ДДП) при РПЖ около 15% [2,3,4]. Еще меньшей активностью обладают стрептозотоцин и доксорубицин (Dxr) [2]. Все препараты дают только частичные регрессии опухоли. Комбинированные режимы: ФАМ (5ФУ, Dxr, митС) или СМФ (стрептозотоцин, митС, 5ФУ) - увеличивая токсичность лечения, не улучшают его результатов [5, 6]. Гормональное лечение с использованием тамоксифена или аналога соматостатина октреотида не показало какого-либо клинического значения [7].

Еще одна серьезная проблема при РПЖ - оценка эффективности лечения. Такие современные технические средства, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), из-за выраженных десмопластических реакций, включающих воспаление и фиброз внутри и вокруг опухоли, не позволяют измерить ее распространенность, уточнить локализацию внутри прилежащих тканей и, следовательно, четко интерпретировать ответ на лечение. Прежде всего, это относится к местнораспространенной опухоли.

Поэтому при РПЖ оценка качества жизни в процессе паллиативного лечения стала одним из параметров его эффективности. При этом учитывается общее состояние пациента, интенсивность боли и количество применяемых анальгетиков, меньшее значение имеет динамика массы тела.

Связанный с опухолью болевой синдром является ведущим симптомом РПЖ и наблюдается у 80% больных при установлении диагноза. Показано, что даже небольшое уменьшение размеров опухоли в процессе лечения, объективно соответствующее стабилизации, может сопровождаться значительным уменьшением болевого синдрома и количества применяемых анальгетиков [8].

Разработанная система оценки паллиативного эффекта при РПЖ включает: ослабление болевого синдрома на 50%, уменьшение суточного потребления наркотиков на 50%, улучшение общего состояния на 20% по шкале Карновского и положительную динамику веса на 7% от исходного [9]. Такая динамика этих показателей или хотя бы одного из них, сроком не менее, чем 4 недели, без ухудшения других, рассматривается как клиническое улучшение или клиническая выгода (КВ). Впервые качество жизни, как критерий эффективности лечения, было использовано при оценке роли гемцитабина в химиотерапии РПЖ.

В 1997 г. опубликованы окончательные результаты кооперативного сравнительного рандомизированного изучения эффективности гемцитабина и 5ФУ у 126 больных, проведенного в США и Канаде [11]. Объективный эффект при лечении гемцитабином составил 5,4%, при 5ФУ - не наблюдался. Симптоматическое улучшение в группе с гемцитабином составило 23,8%, в группе с 5ФУ - 4,8%. Наблюдение за больными в течение года продемонстрировало следующее: живы 18% больных, леченных гемцитабином, в сравнении с 2%, леченных 5ФУ (р = 0,0025).

Результаты проведенных в США других кооперированных исследований показали симптоматический эффект у 17 из 63 больных, получавших гемцитабин (27%) и не ответивших на лечение 5ФУ, при этом объективная регрессия опухоли составила 10,5%. Больше 6 мес. прожили 31%, более 9 мес. - 15% и более 1 года - 4% пациентов [12]. В настоящее время гемцитабин рекомендован в качестве 1 линии химиотерапии при запущенном РПЖ в России и зарубежом. Общепринятая разовая доза препарата в режиме монохимиотерапии - 1000-1200 мг/м 2 , вводимая 30-минутной внутривенной инфузией 1 раз в неделю в течение 7 недель, затем после 1-недельного перерыва в 1, 8, 15 дни.

Гемцитабин обладает минимальными побочными действиями и хорошо переносится больными. Алопеция наблюдается редко, рвота возникает в среднем у 20% пациентов. Дозолимитирующая токсичность: нейтропения III-IV ст. - 24-30%, тромбоцитопения III-IV ст. - около 5%, анемия III-IV ст. - около 7%.

Комбинированная химиотерапия

Доклинические исследования показали синергизм взаимодействия гемцитабина с 5ФУ, ДДП и рядом других цитостатиков. В связи с этим в клинике изучались двойные комбинации гемцитабина с 5ФУ, ДДП, эпирубицином у больных РПЖ. Эффективность лечения в этих исследованиях варьировала от 5 до 21%, медиана времени до прогрессирования - от 2,4 до 7,4 мес., медиана общей выживаемости - от 4,3 до 10,3 мес., 1-годичная выживаемость - от 9 до 39,5% [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Гемцитабин вводился в стандартных дозах в виде 30-минутной инфузии, 5ФУ вводился болюсно, в виде 24-часовой инфузии или длительной внутривенной инфузией (ДВИ) ± лейковорин. Использовались стандартные и высокие дозы 5ФУ, однако преимуществ у комбинации гемцитабина с высокими дозами 5ФУ не отмечено.

Таким образом, продемонстрирован большой разброс результатов. Количество больных, включенных в эти исследования, варьировало от 26 до 66, метастатическая форма заболевания составляла от 46% до 100% всей популяции, поражение печени наблюдалось в 65-87% случаев, в большинстве случаев не учитывалась степень злокачественности опухоли, которая является одним из главных прогностических факторов при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы [20]. Интерпретация полученных результатов затруднительна, кроме того, оценка влияния химиотерапии на выживаемость находится за пределами исследований по II фазе.

Активно изучается комбинация гемцитабина с доцетакселом, которая по мнению ряда исследователей является перспективной [21, 22, 23].

Опубликованы предварительные результаты рандомизированного исследования, сравнивающего активность гемцитабина в монотерапии с комбинацией гемцитабин + цисплатин при распространенном РПЖ [24]. В обеих группах гемцитабин вводился в дозе 1000 мг/м 2 в 1, 8, 15 дни каждые 29 дней. ДДП вводился в дозе 25 мг/м 2 во второй группе в те же дни, что и гемцитабин. У больных, получавших гемцитабин в монорежиме, общая эффективность лечения - 10%, у больных, получавших комбинацию - 42%. Клиническое улучшение практически одинаково в обеих группах (45% и 38%). Изучаются и другие, более сложные схемы полихимиотерапии. Villa с соавт. [25] разработал 4-х компонентный режим PEF-G, включающий гемцитабин (Гем), цисплатин, эпирубицин (эпи) и 5ФУ.

Схема лечения PEF-G:

ДДП - 40 мг/м 2 в 1 день.

Эпи - 40 мг/м 2 в 1 день.

Гем - 600 мг/м 2 1-часовая инфузия в 1, 8 дни.

5ФУ - 200 мг/м 2 /день длительная инфузия в течение всего курса.

Лечение повторяется каждые 4 недели. Максимально до 6 курсов или до прогрессирования болезни (ПБ) или неприемлемой токсичности. Оценено 43 больных, отмечена 1 полная и 24 частичных регрессии опухоли, общая эффективность лечения - 58% (25 / 43). У 14 пациентов наблюдалась стабилизация (СТ) - 33%. Медиана длительности ремиссий - 8,5 мес., медиана времени до прогрессирования - 7,5 мес., медиана выживаемости - 11 мес. Клиническая выгода лечения оценена как положительная у 22 из 28 пациентов (78%). Токсичность режима PEF-G высока: нейтропения III-IV ст. - 85%, тромбоцитопения III-IV ст. - 59%, анемия III ст. - 7%, стоматит III ст. - 12%, диарея - 6%, рвота - 6%.

Наилучшая симптоматическая терапия

Наилучшая симптоматическая терапия - одна из составляющих всего комплекса паллиативного лечения при распространенном РПЖ, ее основными методами являются лечебное питание, симптоматическое лечение, психологическая помощь.

Лечение симптомов болезни проводится с целью улучшения качества жизни пациентов и включает облегчение абдоминальных болей, прекращение снижения веса, уменьшение анорексии. Очень важна проблема оказания психологической помощи больным, т.к. при РПЖ более высока частота психических нарушений, чем при других формах рака. Больные боятся этого заболевания в связи с его репутацией смертельного и вызывающего боли, тревога и депрессия часто осложняют течение болезни. В таблице 1 представлены лечебные мероприятия, включаемые в термин «наилучшая симптоматическая терапия».

К настоящему времени рядом рандомизированных исследований установлено, что паллиативная химиотерапия превосходит по результатам наилучшую симптоматическую терапию или отсутствие дополнительного лечения (данные представлены в таблице 2).

Итак, паллиативное лечение при распространенном раке поджелудочной железы включает в себя как специфическое противоопухолевое лечение, так и симптоматическую терапию (см. табл. 3).

Рак поджелудочной железы - тяжелое заболевание, представляющее собой серьезную проблему в онкологии. Это обусловлено рядом причин:

рост заболеваемости;
поздняя диагностика (80% больных имеют запущенный опухолевый процесс);
низкая 1-годичная и 5-летняя выживаемость;
низкая чувствительность опухоли к химио- и лучевой терапии.

В последнее десятилетие повысился интерес к паллиативному лечению при распространенном РПЖ. Это связано с появлением новых препаратов и подходов к комбинированной химиотерапии, а также с введением новых критериев оценки результатов лечения, учитывающих такие параметры как качество жизни (КЖ), и клиническую выгоду (КВ).

Доказано, что химиотерапия увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни больных по сравнению с наилучшей симптоматической терапией. Максимальная эффективность химиотерапии достигается при использовании гемцитабина, который является препаратом I линии при этом заболевании.

В настоящее время химиотерапия обладает наибольшим потенциалом в паллиативном лечении распространенного РПЖ, одновременно воздействуя на опухоль и качество жизни больных.

1. Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). Москва 2001, 295 с.

2. O’Connell M.J. «Current status of chemotherapy for advanced pancreatic and gastric cancer». J. Clin Oncol 1985; 3: 1032-1039.

3. Loehrer P. et al. «Ifosfamide: an active drug in the treatment of adenocarcinoma of the pancreas». J. Clin Oncol 1985; 3:367-372.

4. Wils J., Kok T., Wagener D. et al. «Activity of cisplatin in adenocarcinoma of the pancreas». Eur. J. Cancer 1993; 29 A (2): 203-204.

5. Smith F.P., Hoth D.F., Levin B., et al. «5-fluorouracil, Adriamycin and mitomycin C (FAM) chemotherapy for advanced adenocarcinoma of the pancreas». Cancer 1981; 46: 2014-2018.

6. Wiggaus R.G., Wooley P.V., Mac Donald J.S., et al. «Phase II trial of streptozotocin, mitomycin C, and 5-fluorouracil (SM7) in the treatment of advanced pancreatic cancer». Cancer 1978; 41: 387-391.

7. Cascinu S., DelFerro E., Catalano G. «Arandomized trial of octreotide vs best supportive care only in advanced gastrointestinal cancer patients refractory to chemotherapy». Br. J. Cancer 1995; 71: 97-101.

8. Glimelius B., Hoffman K., Sjoden P.-O., et al. «Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer». Ann Oncol 7: 593-600, 1996.

9. Fink U., Russel R.C., Spittle M.E., et al. « Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer». Eur. J. Cancer 1993; 29 (suppl 6): 101.

10. Casper E.S., Green M.R., Kelsen D.F., et al. «Phase II trial of gemcitabine in patients with adenocarcinoma of the pancreas». Invest New Drugs 12: 29-34, 1994.

11. Burris H.A. III, Moore M.J., Andersen J., et al. «Improvement in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreatic cancer: A randomized trial». J. Clin Oncol 15: 2403-2413, 1997.

12. Rothemberg M.L., Moore M.J., Cripps M.C., et al. «A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer». Ann Oncol 7: 347-353, 1996.

13. Heinemann V., Wilke H., Mergenthaler H.-G., et al. « Gemcitabine and cisplatin in the treatment of advanced or metastatic pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1399-1403, 2000.

14. Scheitauer W., Kornek G.V., Raderer M., et al. «Phase II trial of gemcitabine 4, epirubicin and granulocyte cololny-stimulating factor in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma». Br. J. Cancer 80: 1797-1802, 1999.

15. Hidalgo M., Castellano D., Paz-Ares L., et al. « Phase II study of gemcitabine 4 and fluorouracil as a continious infusion in patients with pancreatic cancer». J. Clin Oncol 17: 585-592, 1999.

16. Oettle H., Arning M., Pelzer U., et al. «A phase II trial of gemcitabine in combination with 5-fluorouracil (24 hour) and folinic acid in patients with chemonaive advanced pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1267-1272, 2000.

17. Berlin J.D., Adak S., Vaughn D.J., et al. « A phase II study of gemcitabine and 5-fluorouracil in metastatic pancreatic cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group study (E3296)». Oncology 58: 215-218, 2000.

18. Cascinu S., Silva R.R., Barni S., et al. «A combination of gemcitabine and 5-fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Br. J. Cancer 80: 1595-1598, 1999.

19. Cascinu S., Frontini L., Labianca R., et al. « A combination of a fixed dose- rate infusion of gemcitabine associated to a bolus 5-fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 11: 1309-1311, 2000.

20. Luttges J., Schemm S., Vogel I., et al. «The grade of pancreatic ductal carcinoma is an independent prognostic factor and is saperior to the immunohistochemical assessment of proliferation». J. Pathol 191: 154-161, 2000.

21. Cascinu S., Graziano F., Catalano G., et al. « A phase I-II study of gemcitabine and docetaxel in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 10: 1377-1379, 1999.

22. Kakolyris S., Stathopulos G., Tsavaris N., et al. « First-line treatment with docetaxel (D) and gemcitabine (G) in patients with unresactable pancreatic cancer: A multy-center phase II study». Proc. ASCO, 1999.

23. Jacobs A.D., Otero H., Picozs V., et al. « A phase I/II study of gemcitabine (G) and docetaxel (D) in patients (Pts) with unresactable pancreatic cancer». ASCO 2000; Educational Book.

24. Colucci G., Riccardi F., Giuliani F., et al. «Randomized trial of gemcitabine above or with cisplatin in treatment of advanced pancreatic cancer: A phase II multicentre study of the Southeru Italy Oncology Group». Proc. ASCO 18: 961, 1999.

25. Reni M., Passoni P., Panucci M.G., et al. «PE7-g (cisplatin, epirubicin, 5-fluorouracil continuous infusion, gemcitabine): A new combination in advanced pancreatic adenocarcinoma. Phase II study». J. Clin Oncol 19: 2679-2686, 2001.

26. Mallison C.N., Rake M.O., Cocking J.B., et al. «Chemotherapy in pancreatic cancer. Results of a controlled, prospective, randomized multicentre trial». Br. Med. J. 1980; 281: 1589-1591.

Паллиативная химиотерапия

В идеале цель лечения онкологического заболевания — добиться ремиссии. Этим термином обозначают состояние, когда по результатам обследования в организме пациента больше не обнаруживаются признаки присутствия злокачественной опухоли. К сожалению, при раке на поздних стадиях это зачастую заведомо невозможно. Например, если диагностирован метастатический рак, то, скорее всего, вторичных очагов уже много, они находятся в разных органах, и многие из них имеют микроскопические размеры. Удалить их полностью уже не получится.

Однако, даже в таких случаях многим пациентам всё еще можно помочь. Современные онкологи зачастую рассматривают рак на поздних стадиях, при котором невозможно добиться ремиссии, как хроническое заболевание. Его нельзя полностью устранить, но можно замедлить прогрессирование, продлить жизнь пациента, сохранить хорошее самочувствие, способность заниматься повседневными делами и иногда даже работой, купировать боль и другие мучительные симптомы. Аналогично лечат и многие другие заболевания, например, артериальную гипертонию, сахарный диабет.

Для того чтобы сдержать прогрессирование болезни и уменьшить опухолевые очаги, проводят лечение противоопухолевыми препаратами. При этом зачастую используют термин «паллиативная химиотерапия». Врачи в клиниках «Евроонко» специализируются на работе с такими пациентами, мы накопили в этой сфере большой опыт. У нас всегда в наличии оригинальные противоопухолевые препараты последних поколений с доказанной эффективностью, и мы готовы начать лечение немедленно.

Какую химиотерапию называют паллиативной?

На Западе часто используется термин «лечебная химиотерапия» (curative chemotherapy). Этим словосочетанием обозначают противоопухолевую терапию, которая проводится с целью достижения ремиссии или предотвращения рецидива. Например, лечебная химиотерапия помогает полностью избавиться от заболевания при своевременно диагностированной лимфоме Ходжкина, раке яичек, остром лимфолейкозе. А с целью профилактики рецидива проводят адъювантную химиотерапию после радикальной операции.

Согласно традиционному подходу, паллиативной химиотерапией принято называть все ее виды, которые не относятся к «лечебным». Ее цели:

замедлить прогрессирование заболевания;
уменьшить размеры, количество опухолевых очагов;
продлить жизнь пациента;
улучшить самочувствие, функциональные возможности;
купировать симптомы.

Однако, в современных реалиях термин «паллиативный» сам по себе приобрел несколько иное значение. Многие эксперты считают, что так можно называть только мероприятия, которые проводятся в хосписах. Тут речь уже не идет о продлении жизни. Цель хосписной помощи — только уменьшение симптомов и создание для пациента комфортных условий. В хосписы направляют больных, для которых активное противоопухолевое лечение уже нецелесообразно, им, по прогнозам врачей, в любом случае осталось всего несколько месяцев жизни.

Термин «паллиативная химиотерапия» появился в середине прошлого века, когда продолжительность жизни пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях измерялась несколькими месяцами. Но в настоящее время ситуация сильно изменилось. Многие больные на фоне активного противоопухолевого лечения могут жить годами и хорошо себя чувствовать. Например, есть немалое количество пациентов с метастатическим раком молочной железы и простаты, которые живут дольше 10 лет. Из-за этого стала возникать путаница в терминологии, и под словосочетанием «паллиативное лечение» даже врачи нередко имеют в виду совсем разные вещи. Некоторые западные эксперты предлагают ввести новое понятие — «химиотерапия, продлевающая жизнь» (life‐extending chemotherapy).

Для пациента разбираться в этих тонкостях не менее важно, чем для врача-онколога. Это помогает принимать правильные решения по поводу дальнейшего лечения, избежать ложных ожиданий и бессмысленных трат на дорогостоящее лечение. Мы подробно рассказывали о видах лечения при раке на поздних стадиях и проблемах в современной терминологии в статье «Паллиативное лечение».

Какие противоопухолевые препараты применяются при раке на поздних стадиях?

В зависимости от типа, молекулярно-генетических свойств злокачественной опухоли и других факторов, при раке на поздних стадиях применяются разные типы препаратов, а также их комбинации:

Классические химиопрепараты — клеточные яды, которые поражают быстро размножающиеся раковые клетки.
Таргетные препараты — «снайперские винтовки», которые воздействуют на определенные молекулы-мишени, необходимые раковым клеткам для поддержания жизнедеятельности, бесконтрольного размножения.
Иммунопрепараты — лекарственные средства, которые используют ресурсы иммунной системы для уничтожения раковых клеток. Наиболее современными и перспективными представителями этой группы являются ингибиторы контрольных точек. По сути они являются теми же таргетными препаратами, но воздействуют на специфические мишени — молекулы, с помощью которых опухолевые клетки подавляют иммунную систему и тем самым уклоняются от агрессии со стороны противоопухолевого иммунитета.
Гормональная терапия применяется при злокачественных опухолях, рост которых зависит от влияния гормонов. Например, такое лечение назначают при определенных подтипах рака молочной железы, простаты.

Как проводят паллиативную химиотерапию, и как контролируют ее эффективность?

Характерная особенность химиотерапии при раке на поздних стадиях в том, что она не состоит из какого-то определенного, конечного количества циклов. Ее проводят в течение неограниченного времени, пока она помогает сдерживать болезнь и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Обычно проводят 1-2 цикла лечения (каждый цикл состоит из введения препарата и последующего перерыва, продолжается 3-4 недели), а затем выполняют обследование, чтобы проверить реакцию опухолевых очагов. Если препараты помоют, то терапию продолжают, при этом периодически повторяют контрольные обследования.

Чтобы описать, как злокачественная опухоль реагирует на химиотерапию, используют специальные термины:

Полный ответ — полное исчезновение опухолевых очагов в течение четырех недель.
Частичный ответ — уменьшение двух перпендикулярных больших диаметров очагов не менее чем вдвое в течение 4 недель.
Стабилизация заболевание — очаги имеют прежние размеры или уменьшились менее чем вдвое.
Прогрессирование заболевания — рост опухолевых очагов на фоне лечения. Это говорит о том, что химиотерапия неэффективна.

Что делать, если лечение перестало помогать?

К сожалению, любая противоопухолевая терапия при поздних стадиях рака, рано или поздно, перестает работать. Это происходит из-за того, что в опухолевых клетках возникают новые мутации, остаются самые устойчивые. Но такие ситуации зачастую еще не являются безвыходными:

В протоколах лечения — документах, на которые ориентируются онкологи — прописаны «запасные варианты». Если одна схема терапии не работает, можно назначить другую.
Если лечащий врач затрудняется назначить новую схему лечения, то можно обратиться к более опытному онкологу за вторым врачебным мнением. Такая услуга предоставляется в клиниках «Евроонко», у нас пациентов консультируют ведущие врачи.
Если все схемы лечения в рамках протоколов исчерпаны, можно провести генетическое исследование с применением современной технологии секвенирования нового поколения (NGS). Она поможет обнаружить «уязвимые места» злокачественной опухоли и подобрать персонализированное лечение.
Также пациенты из России могут принять участие в международных клинических исследованиях, в которых изучаются новые противоопухолевые препараты, определяются новые показания для уже существующих.

Лечить или не лечить?

Врач продолжает назначать противоопухолевые препараты пациенту, который находится на грани жизни и смерти. Мало того, что это бессмысленно: зачастую применяются современные препараты, которые стоят очень дорого. Это заставляет родственников больного отдавать последние деньги, брать кредиты.
Врач отказывается от лечения пациента, которому паллиативная химиотерапия еще могла бы помочь. Именно поэтому клиники «Евроонко» приглашают на первичный прием к своим онкологам даже тех больных, которые были признаны безнадежными в других клиниках. Если оказывается, что активное противоопухолевое лечение объективно имеет смысл, мы всегда стараемся помочь.

Это очень тонкая грань, и сложности с принятием решений возникают не только у российских врачей, но и у их зарубежных коллег. Существует не так много рекомендаций по поводу того, в каких случаях стоит проводить паллиативную химиотерапию, а когда ее нужно прекратить. Например, рекомендации на этот счет есть у Американского общества клинической онкологии (ASCO). Но эксперты сходятся во мнении, что данных всё еще недостаточно, нужны новые крупные исследования.

Врачи в клиниках «Евроонко» всегда внимательно оценивают состояние и характер течения заболевания у каждого пациента. Принимая решение о проведении паллиативной химиотерапии, наши онкологи всегда действуют исключительно в интересах больного. При необходимости мы собираем консилиумы с участием ведущих врачей-экспертов, консультируемся с авторитетными коллегами из США, Европы, Израиля. Если наши врачи видят, что пациенту действительно уже нельзя помочь — они честно сообщают об этом, не дают несбыточных обещаний и направляют больного в государственный хоспис.

Преимущества паллиативной химиотерапии в клиниках «Евроонко»

Опыт. Федеральная сеть клиник экспертной онкологии «Евроонко» с 2011 года специализируется на лечении онкологических заболеваний. Приоритетное направление нашей работы — лечение пациентов с онкопатологиями на поздних стадиях. Нами накоплен большой опыт в этой сфере, и у нас есть всё необходимое, чтобы оказывать помощь на уровне ведущих онкологических центров США, Европы, Израиля. При этом стоимость наших услуг ниже, чем аналогичных за границей.

Ведущие врачи. Каждый наш доктор — эксперт в своей сфере с богатым опытом работы в ведущих онкологических центрах России. Врачи «Евроонко» строго придерживаются принципов доказательной медицины, работают в соответствии с международными протоколами лечения, рекомендации авторитетных международных сообществ.

Комплексная терапия. Помимо паллиативной химиотерапии, в клиниках «Евроонко» применяются все виды лечения, которые могут потребоваться при раке на поздних стадиях:

купирование боли в соответствии с трехступенчатой схемой, рекомендованной ВОЗ, мультимодальная терапия боли;
симптоматическая терапия;
паллиативные операции, в том числе эндоскопические, эндоваскулярные;
лечение пациентов с критическими, угрожающими жизни состояниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенного современной аппаратурой;
поддерживающее лечение, которое помогает перенести противоопухолевую терапию максимально комфортно, без побочных эффектов.

Современный сервис. Условия, в которых находится пациент, получающий противоопухолевую терапию, играют огромную роль. В клиниках «Евроонко» организованы комфортабельные палаты, в том числе класса Люкс. Сервис соответствует стандарту «пять звезд» для гостиничного бизнеса. Пациенты получают здоровое вкусное питание, организован их досуг.

Симптоматическое лечение рака

Под симптоматическим лечением рака подразумевается комплекс мероприятий, который направлен на снижение или устранение тяжелых проявлений заболевания или на коррекцию осложнений, вызванных противоопухолевыми методами лечения. Оно может применяться на всех этапах лечения онкологического заболевания, а в некоторых случаях приобретает самостоятельное значение.

Медицинская помощь онкологическим больным делится на три большие группы:

Радикальное лечение — оно направлено на полную ликвидацию опухоли и всех ее очагов, с последующей перспективой полного излечения.
Паллиативное лечение направлено на уменьшение опухолевой массы или контроль ее роста. По сути здесь применяются методы лечения, которые дают временный противоопухолевый эффект. Сюда можно отнести, например, гормональную терапию при раке молочной железы или раке простаты. Эти методы сами по себе не могут уничтожить опухоль, но контролируют ее рост, благодаря чему многие пациенты могут жить долгие годы.
Симптоматическое лечение направлено на устранение тягостных или жизнеугрожающих симптомов рака и на коррекцию осложнений, вызванных противоопухолевыми методами лечения.

Иногда бывает сложно провести грань между паллиативным и симптоматическим лечением, например, когда проводится резекция опухоли с целью декомпрессии органа.

Выделяют 2 вида симптоматического лечения:

Хирургическое — санирующие вмешательства, а также операции, которые проводятся при стенозе полых органов, при компрессии сосудов, нервов, при развитии кровотечений.
Медикаментозное — обезболивающая, противовоспалительная, противорвотная терапия и др.

Показания к симптоматическому лечению

Сильные боли

Боль — это неизбежный спутник злокачественных опухолей. На ранних стадиях она часто отсутствует, но по мере прогрессирования заболевания, неизбежно усиливается и на терминальных стадиях носит уже выраженный нестерпимый характер. К счастью, современная медицина позволяет взять ее под контроль. Это можно сделать с помощью хирургических операций, лучевой терапии и медикаментозных препаратов.

Хирургические операции и лучевая терапия позволяют уменьшить объем опухолевой массы, которая сдавливает органы или нервные окончания, что само по себе приносит облегчение. Медикаментозные препараты действуют на биохимические процессы формирования боли. В рекомендациях экспертов ВОЗ выделяют 3 ступени фармакотерапии, призванной обеспечить рациональное и эффективное лечение болевого синдрома. Рассмотрим их подробнее.

Первая ступень применяется при слабой боли. Здесь используются неопиоидные анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства. Это может быть ибупрофен, мелоксикам, при боли в мышцах — диклофенак и др. Эти препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Лечение может усиливаться применением адъювантной терапии (противоопухолевой химио- или лучевой терапии).
Вторая ступень применяется при умеренной боли (от 40 до 70% по визуально-аналоговой шкале). Здесь к ненаркотическим препаратам добавляют слабые или сильные опиоиды в низких дозах. Также может назначаться адъювантная терапия.
Третья ступень используется при сильной боли (более 70% по визуально-аналоговой шкале). На этом этапе применяют сильные опиоиды (морфин), которые могут назначаться совместно с НПВС и/или адъювантной терапией.

Важным моментом эффективности такого лечения является постоянная оценка интенсивности боли, которую проводит сам пациент с помощью нумерологической или визуально-аналоговой шкалы. Помимо этого, ВОЗ рекомендует придерживаться следующих принципов лечения боли:

Применение пероральных форм препаратов (таблетки). По возможности следует избегать назначения анальгетиков в инъекциях.
Препараты нужно принимать согласно графику, не дожидаясь наступления или усиления боли.
Дозировка препаратов должна подбираться индивидуально.
При необходимости назначения других препаратов, необходимо контролировать их совместимость.

Рвота и тошнота

Прежде чем говорить о профилактике тошноты и рвоты, необходимо определиться с понятиями. Рвота — это извержение содержимого желудка наружу. Тошнота — тягостное ощущение надвигающейся рвоты. Эти состояния не только ухудшают качество жизни больных, но и могут приводить к грозным осложнениями, например, нарушению электролитного баланса, обезвоживанию и др. У онкологических больных причины развития тошноты и рвоты могут быть следующие:

Проведение противоопухолевого лечения — химиотерапия, лучевая терапия.
Опухоли желудочно-кишечного тракта.
Опухоли головного мозга.
Рак печени или метастазы в печени.
Почечная недостаточность на фоне рака почки или нарушения функции почек на фоне противоопухолевой терапии.
Опухолевая интоксикация.
Присоединение воспалительных или инфекционных заболеваний.

Тошнота и рвота — это наиболее частые осложнения, которые развиваются на фоне противоопухолевых методов лечения, их еще называют эметическими реакциями. В России был разработан следующий алгоритм профилактики:

Оценка эметогенного потенциала режима химиотерапии.
Назначение стартовой профилактической терапии в отношении тошноты и рвоты.
Назначение дополнительной терапии при развитии тошноты и рвоты.
При последующих циклах ХТ проводится измененный курс антиэметической терапии с учетом эффективности применяемых препаратов.

По срокам развития выделяют три основных и два дополнительных типа тошноты и рвоты. Основные типы:

Острая рвота — развивается в течение первых 24 часов после введения противоопухолевых препаратов. Рвота интенсивная, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота — развивается через несколько дней после начала курса ХТ. Рвота менее интенсивна, но присутствует постоянная тошнота.
Условно-рефлекторная рвота — по сути это рефлекс на химиотерапию, который проявляется приступами тошноты и рвоты как непосредственно на химиотерапию, так и на окружающую обстановку, при которой она выполняется. Она может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии.

Дополнительные типы тошноты и рвоты:

Неконтролируемая (прорывная) тошнота и рвота — возникает при неадекватной противоэметической терапии и требует коррекции лечения.
Рефрактерная рвота — развивается на последующих циклах химиотерапии, когда применяемое антиэметическое лечение на предыдущих циклах было неэффективно.

Принципы противорвотной терапии:

Она проводится обязательно, начиная с первого курса химиотерапии.
Антиэметики должны вводится до начала введения первого цитостатика.
Должны применяться наиболее эффективные схемы противорвотного лечения.
Все антиэметики, которые входят в данную схему лечения, должны применяться в адекватных дозировках.
Для поддержания необходимой концентрации действующего вещества в крови, нужно соблюдать режим применения препаратов.
Противорвотная терапия должна быть адекватна по продолжительности.

Какие препараты используются для противорвотной терапии:

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов — ондасетрон, гранисетрон, трописетрон, палосетрон.
Кортикостероиды — дексаметазон.
Антагонисты нейрокининовых рецепторов-1 — апрепитант, фосапрепитант.
Блокаторы рецепторов дофамина.

Запор

Запор — это неэффективное опорожнение кишечника. У онкологических больных он возникает из-за нарушения моторики кишечника, формирования каловых масс, а также при сужении просвета кишечника из-за опухолевого стеноза или компрессии.

Нарушение кишечной моторики может быть обусловлено следующими причинами:

Нейротоксическое действие химиопрепаратов (токсические запоры). Чаще всего они развиваются при применении препаратов платины, таксанов и винкаалкалоидов. Однако могут возникать и при повреждении слизистой оболочки кишечника.
Воспалительные заболевания кишечника — энтероколиты.
Гиподинамия — длительное пребывание в постели, малоподвижный образ жизни.
Гормональные нарушения. Например, удаление щитовидной железы или подавление функции половых желез при гормональном лечении рака.
Изменение характера питания и снижение содержания в рационе пищевых волокон.
Асцит.
Потеря жидкости при рвоте, лихорадке и других патологических состояниях.

Лечение будет зависеть от причин, вызвавших запор. При сужении просвета кишечника необходимо рассматривать вариант восстановления его проходимости. В остальных случаях назначается коррекция диеты и формирование поведенческих практик, способствующих опорожнению кишечника в одно и тоже время. Слабительные назначаются с особой осторожностью, короткими курсами и под контролем врача, поскольку есть вероятность развития осложнений.

Диарея

Учащенное опорожнение кишечника, при котором происходит выделение разжиженных и обильных испражнений. У онкобольных причинами развития диареи могут быть:

Непосредственное поражение кишечника злокачественной опухолью.
Синдром короткой кишки — развивается как последствие резекции (удаления части кишки) при лечении колоректального рака. Причиной является уменьшение всасывающей поверхности и сокращение времени прохождения каловых масс по кишечнику.
Лучевые повреждения при проведении лучевой терапии.
Нейроэндокринные опухоли, которые выделяют биологически активные вещества.
Поражение кишечника на фоне химиотерапии.

Лечение диареи направлено на восстановление водно-электролитного баланса, а также на устранение ее причины. Например, хирургическое удаление опухоли, применение препаратов, подавляющих секрецию соматостатина при нейроэндокринных опухолях и синдроме короткой кишки. В ряде случаев необходима противомикробная терапия. Антидиарейные препараты (лоперамид и др.) применяются только под контролем врача.

Кахексия и анорексия

Синдром анорексии-кахексии у больных злокачественными новообразованиями — это многофакторная патология, которая проявляется снижением объема и массы скелетной мускулатуры (количество жировой ткани при этом может не уменьшаться и даже наоборот, изначальное ожирение является одним из неблагоприятных факторов). Такое состояние развивается из-за нарушения приема пищи и изменения процессов метаболизма в организме. Эти нарушения необратимы и приводят к ухудшению состояния пациента.

Наличие синдрома кахексии-анорексии не только нарушает физический статус пациента, но и ухудшает переносимость и результативность лечения, снижает общую выживаемость и в целом качество жизни. При диагностике синдрома необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Очень важно регулярно оценивать объем потребляемой пищи, особенно белка и своевременно диагностировать проблемы, которые могут приводить к снижению аппетита — изменение вкуса и обоняния, тошнота, рвота, запоры, стоматиты и др.
Усиление катаболизма может быть связано с опухолевой интоксикацией, системным воспалением и другими опухолево-опосредованными факторами. Чаще всего такое состояние определяют по уровню СRP.
Для оценки текущего статуса пациента проводится осмотр. Особое внимание необходимо обратить на наличие отеков, стоматитов, снижение тургора кожи, по возможности проводится динамометрия.
Лечение кахексии должно быть комплексным. При этом используется противоболевая терапия, короткие курсы глюкокортикостероидов, препараты, улучшающие пищеварение (ферменты, прокинетики и др). В рационе питания необходимо увеличить количество белка и омега-3 жирных кислот. Возможно использование парентерального питания.

Лимфедема

Лимфедема — это скопление жидкости в межклеточном пространстве, которое развивается из-за нарушения оттока лимфы и приводит к увеличению объема пораженного органа. У онкологических больных лимфедема чаще всего возникает после удаления лимфатических узлов при лечении рака молочной железы и органов малого таза. Выделяют 4 стадии патологии:

1 — характеризуется периодическими отеками, которые самостоятельно проходят.
2 — отеки возникают после физических нагрузок и к концу дня. После ночного отдыха они самостоятельно проходят.
3 — отек присутствует постоянно, ткани вокруг него уплотняются.
4 — происходит деформация конечностей.

На начальной стадии отеки безболезненны и не вызывают изменения кожи. По мере прогрессирования патологии присоединяются распирающие боли, отеки распространяются выше, кожа уплотняется, на ней появляются шелушения и пигментация. Лечение лимфедемы обязательно комплексное и включает следующие процедуры:

Ручной лимфодренажный массаж.
Лечебная физкультура.
Бандажирование пораженной конечности.
Уход за кожей.

В некоторых случаях эффективно хирургическое вмешательство, при котором накладывают лимфовенозные анастомозы или производят трансплантацию лимфатических узлов.

Стомы

Гортань и трахея — трахеостома.
Пищевод и верхние отделы желудка — гастростома.
Толстый кишечник — колостома.
Мочеточник и мочевой пузырь — уростома.

Стома может быть постоянной и временной. Ее временно накладывают на период лечения, и после его окончания проводятся реконструктивные операции. Когда последующая реконструкция невозможна, стома будет постоянной.

Все стомированные пациенты в обязательном порядке проходят обучение по уходу за своей стомой. Современные средства по уходу за нею, в частности калоприемники, позволяют сохранить качество жизни на высоком уровне.

Кто оказывает симптоматическое лечение при раке

«Евроонко» специализируется на оказании медицинской помощи онкологическим пациентам, в том числе мы проводим симптоматическое и паллиативное лечение больных в терминальной стадии заболевания. На базе нашей клиники действует центр управления болью. Мы работаем в соответствии с международными протоколами лечения ASCO и NCCN и используем хирургические, лекарственные и интервенционные методы лечения. Медицинская помощь оказывается в круглосуточном режиме. Стоимость услуг можно уточнить в соответствующем разделе или позвонив по телефону.

Читайте также: