Раннее выявление рака груди. Скрининг населения на рак молочной железы.

Обновлено: 17.05.2024

Скрининг — это способ выявления лиц с ранней бессимптомной стадией заболевания. Он проводится на большой популяции людей, которых ничего не беспокоит. Большинство людей, проходящих скрининг, окажутся здоровыми. В том случае, если при скрининговом методе обследования будут получены подозрительные на злокачественное новообразование результаты, человеку необходимо будет пройти дообследование. Это позволит исключить заболевание или установить точный диагноз.

Какие существуют методы скрининга рака молочной железы?

В данной статье будут перечислены основные доступные методы скрининга рака молочной железы:

Маммография;
УЗИ молочных желез;
МРТ молочных желез.

Другие методы обследования, как, например, самообследование молочных желез или контроль уровня онкомаркеров , не являются достаточно эффективными для раннего выявления бессимптомного заболевания.

Появляющиеся новые методики с более высокой эффективностью (молекулярное исследование молочных желез, цифровой томосинтез) пока в основном недоступны для населения нашей страны.

Что такое маммография?

Основным методом скрининга рака молочной железы является маммография. Этот метод основан на получении рентгеновского снимка молочных желез при помощи низкодозового излучения. Во время процедуры лучи проходят сквозь ткани молочных желез. В зависимости от плотности участков железы формируется итоговое изображение. По нему судят о наличии или отсутствии патологических образований.

Существуют два самых распространенных варианта маммографии: пленочная и цифровая. Первый вид маммографии позволяет получить снимки на пленке, второй — в цифровом варианте для хранения на электронных носителях.

Методика проведения маммографии

Перед проведением процедуры необходимо снять одежду и украшения до пояса. Затем молочные железы поочередно зажимаются пластинами рентген-аппарата. Снимки выполняются в двух проекциях: в прямой и боковой. Длительность процедуры обычно не превышает 10-15 минут.

Недостатки маммографии

Невозможность проведения исследования при беременности и лактации в связи с лучевой нагрузкой;
Дискомфорт в связи с компрессией груди; для женщин в возрасте 40-49 лет из-за более высокой плотности молочных желез.

Исследование может причинить дискомфорт в связи с техникой его проведения. Некоторые пациентки отмечают болезненность во время сжатия молочной железы между двумя пластинами аппарата. Однако это ощущение редко бывает интенсивным или длится долгое время. Сообщите врачу, если во время проведения маммографии чувствуете значительную боль.

Однако несмотря на некоторые недостатки метода, маммография признана стандартом скрининга рака молочной железы во всем мире. Именно при внедрении этой методики удалось снизить смертность от злокачественных новообразований данной локализации.

Что такое УЗИ молочных желез?

Другим методом является ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Ультразвуковые волны проходят через ткани молочных желез, отражаются от лежащих на их пути структур и попадают на датчик, фиксирующий результаты в режиме реального времени на экране монитора.

Методика проведения УЗИ молочных желез

Перед проведением процедуры пациентка снимает одежду по пояс. Исследование проводится в положении лежа на спине, руки подняты над головой для лучшей визуализации желез и лимфатических узлов. Врач УЗ диагностики покрывает молочные железы специальным гелем для улучшения передачи ультразвуковых волн. Далее врач перемещает датчик по коже под разными углами для получения изображений в нескольких проекциях. Длительность УЗИ составляет до 15 минут.

Недостатки УЗИ молочных желез

Данный метод обладает несколько меньшей чувствительностью и специфичностью относительно маммографии;
Не позволяет обнаружить небольшие отложения кальция, которые могут являться косвенными признаками наличия онкологического заболевания.

УЗИ молочных желез не является методом выбора при решении вопроса о скрининге рака молочной железы. Согласно данным исследования , данный метод увеличивает частоту ложноположительных результатов, что приводит в дальнейшем к ненужным вмешательствам (в том числе биопсии). Этот метод может дополнять маммографию при неоднозначных находках либо использоваться для оценки образования, которое было выявлено при пальпации.

Что такое МРТ молочных желез?

Это метод исследования, проводимый в специальных аппаратах (магнитно-резонансных томографах).

Суть состоит в воздействии специальными импульсами в магнитном поле и приеме сигнала для создания изображения органа в любой плоскости. Несмотря на то что МРТ является самым новым из уже перечисленных методов, при его применении в качестве скрининга может повыситься число ложноположительных результатов и гипердиагностики. В связи с этим существуют определенные показания (например, принадлежность пациентки к группе высокого риска ), при наличии которых скрининг с помощью МРТ может быть полезен.

Есть ли новые методы скрининга?

В последние годы в развитых странах начали появляться более эффективные методы скрининга, такие как цифровая полноформатная маммография, цифровой томосинтез, молекулярное исследование молочных желез. Данные методики не находятся в широком применении в настоящий момент, но являются многообещающими альтернативами стандартных методов скрининга.

Какие существуют плюсы и минусы скрининга?

Необходимо понимать, что скрининг — это не метод предотвращения развития рака. Это способ выявить его как можно раньше, чтобы повысить шансы пациента на излечение.

Сама методика скрининга работает на больших группах населения, и ее глобальной целью является снижение смертности от конкретного вида заболевания. Поэтому женщина, проходящая скрининг рака молочной железы, должна понимать риски и пользу данного мероприятия.

Риски

Все методы скрининга не являются стопроцентной гарантией наличия или отсутствия заболевания. Кроме того, методы скрининга являются человеко-зависимыми. То есть мнения по поводу одного и того же снимка могут разниться между специалистами. Есть вероятность, что у части здоровых людей будет заподозрено злокачественное новообразование (ложноположительный результат). Это приведет к дальнейшему обследованию и возможному психологическому дискомфорту пациента, однако диагноз не подтвердится. Противоположный вариант: скрининг может не показать признаков рака, когда на самом деле заболевание уже развивается (ложноотрицательный результат). В таком случае в интервале до следующего обследования можно пропустить симптомы и раннюю стадию заболевания.
Гипердиагностика. В этом случае скрининг позволит выявить злокачественное новообразование, что также приведет к дообследованию и лечению. Однако существуют пациенты, которым эти этапы могут быть не нужны в связи с наличием другой патологии, которая сейчас важнее, чем подозрение онкологическое заболевание.

Польза

Скрининг повышает шанс на полное излечение. В случае выявления рака на ранней стадии возможно менее травматичное и более комплексное лечение пациента.

Кому рекомендован скрининг рака молочной железы?

В Российской Федерации существует программа диспансеризации населения. Она включает в себя профилактические осмотры врачей-специалистов и некоторые методы инструментальных и лабораторных обследований. Эта программа необходима для раннего выявления наиболее распространенных и значимых заболеваний среди населения. Диспансеризация также включает в себя обследование молочных желез.

Согласно программе диспансеризации , маммография в двух проекциях с двойным прочтением (то есть снимки просматриваются двумя врачами-рентгенологами, оформляются два независимых заключения) проводится всем женщинам в возрасте от 40 до 75 лет с частотой 1 раз в 2 года.

Такие временные рамки установлены из-за того, что в группе пациентов до 40 лет существующие методы скрининга не так информативны, а шанс выявить рак молочной железы относительно невысок. Однако он существует, особенно в группах высокого рискаю В возрасте старше 75 лет повышается риск гипердиагностики.

Немного иные особенности проведения скрининга наблюдаются за пределами РФ. Например, согласно рекомендациям Европейского Общества Клинической Онкологии , женщине без факторов высокого риска развития рака молочной железы показано регулярное проведение маммографии (1 раз в 1-2 года) в возрасте от 50 до 69 лет. В возрасте от 40 до 49 лет и от 70 до 74 лет регулярная маммография возможна, однако доказательства ее пользы менее убедительны.

Согласно рекомендациям Американского Онкологического Сообщества , в возрасте от 40 до 49 лет вопрос решается индивидуально с лечащим врачом после оценки рисков и преимуществ. В случае превалирования пользы маммографию проводят 1 раз в 2 года. В группе пациентов от 50 до 74 лет маммография показана всем женщинам 1 раз в 2 года.

Скрининг рака молочной железы позволяет выявить опухоль на раннем этапе. При нераспространенной и еще бессимптомной форме рака лечение может быть более комплексным и полным. Это, безусловно, улучшает результаты лечения пациенток. Однако при прохождении скрининга необходимо помнить о возможных рисках и пользе. Поэтому решение о возрасте начала скрининга рака молочной железы, частоте и методах должно быть индивидуальным и приниматься совместно с лечащим врачом.

Скрининг рака молочной железы

Скрининг представляет собой комплексную программу обследования для выявления новообразований на максимально ранних стадиях, когда заметные клинические проявления отсутствуют. На сегодняшний день разработано несколько программ скрининга, которые позволяют обнаружить разные виды рака, в том числе и рак молочной железы. Именно это онкологическое заболевание является самым распространенным у женщин, поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение крайне актуальны.

Самообследование груди

Самообследование молочной железы — наиболее простой и доступный метод диагностики. Врачи рекомендуют выполнять эту процедуру каждый месяц всем женщинам, начиная с возраста 20 лет. Чтобы самообследование молочных желез было информативным, необходимо соблюдать определенные правила:

Осмотр лучше всего проводить в один и тот же день менструального цикла, оптимально - на 7-10 сутки от начала менструации. В этот период ткань молочной железы наименее плотная и хорошо поддается прощупыванию.
Если месячные прекратились или отсутствуют по разным причинам, то можно выбрать определенную дату и проводить самообследование молочных желез именно в этот день.
Результаты обследования необходимо заносить в дневник и ориентироваться на них при последующих осмотрах.

Самообследование проводят стоя перед зеркалом, предварительно раздевшись до пояса. Сначала грудь осматривается визуально. Необходимо обратить внимание на размер груди, состояние кожных покровов, симметричность сосков. Аналогичный осмотр проводится, когда руки подняты вверх и когда корпус наклонен вперед. Также следует повернуть корпус в стороны и следить за тем, чтобы молочные железы перемещались симметрично. На следующем этапе приступают к пальпации (прощупыванию) груди. Для этого необходимо сомкнуть пальцы вместе и подушечками прощупать всю толщу желез, в том числе и подмышечные впадины. Аналогичные действия повторяют в положении лежа. На завершающем этапе проводится осмотр соска на предмет выделений.

Клинический скрининг

Клиническое обследование проводится врачом в клинике. Эту процедуру рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, чей возраст превышает 40 лет. Кроме визуального осмотра и пальпации молочных желез врач может выдать направление на диагностические процедуры, которые могут предоставить более объективную информацию о состоянии здоровья женщины. К ним относятся маммография, УЗИ молочной железы, биопсия, МРТ и др.

Отдельно стоит сказать об анализах на онкомаркеры. Применять их в качестве скрининга не совсем показательно и оправдано. Такой анализ имеет смысл при уже выявленном опухолевом процессе. Онкомаркеры помогут отследить ответ на лечение, оценить динамику течения заболевания, но для раннего выявления рака молочной железы они не применяются.

Скрининговая маммография

Маммография — это один из самых эффективных методов выявления рака молочной железы, он позволяет обнаружить опухоль минимальных размеров, которую невозможно прощупать руками. Исследование безболезненно и требует минимальных временных затрат.

Маммографию относят к рентгенологическим методам диагностики. Проводится обследование на специальном аппарате - маммографе. Наиболее распространены рентгеновские маммографы. Они отличаются хорошим качеством изображения, низкой стоимостью исследования и высокой информативностью. В качестве альтернативы может быть предложена МРТ-маммография, оптическая маммография, ультразвуковая маммография. Периодичность прохождения скрининга рака молочной железы - один или два раза в год.

Процедуру необходимо планировать на такой срок менструального цикла, когда грудь наименее болезненна. Это связано с особенностями проведения исследования. Маммограф имеет две горизонтальные платформы, на которые помещается грудь и слегка сдавливается. Это необходимо делать для того, чтобы снизить толщину тканей и уменьшить мощность рентгеновского излучения. Давление, которое оказывается на грудь, не очень большое и продолжается всего несколько секунд, но в некоторых случаях женщины могут испытывать дискомфорт и даже умеренную боль.

Маммография считается абсолютно безопасным методом диагностики и позволяет выявить рак на начальных стадиях. Примерно в 10% случаев опухоль не удается обнаружить, что связано с особенностями ее локализации и строением, тем не менее, метод активно применяется при скрининге.

Нужен ли скрининг, если нет симптомов

Рак молочной железы коварен тем, что на ранних стадиях никак не проявляет себя. Определенные симптомы могут возникать лишь на второй стадии, а на третьей стадии они становятся выраженными. Если начать лечить рак на первой стадии, то показатель пятилетней выживаемости составит до 97%, на второй стадии он снижается до 75%, на третьей - до 50% и на четвертой - до 10%. То есть, чем раньше выявлена болезнь, тем более благоприятным будет прогноз.

Согласно исследованиям, показатель смертности от рака молочной железы ниже на 30-50% в тех группах, где женщины регулярно проходят скрининг и владеют техникой самообследования молочных желез. Этот факт еще раз подтверждает пользу скрининга рака молочной железы.

Объем обследования зависит не от симптомов, а от возраста женщины. До 40 лет достаточно проводить самообследование молочных желез раз в месяц. В возрасте от 40 до 50 лет кроме самообследования необходимо раз в год консультироваться с врачом, а после 50-летнего возраста 1-2 раза в год проходить скрининговую маммографию.

Противоречия скрининга рака молочной железы

Главное противотечение скрининга при раке молочной железы заключается в гипердиагностике. У некоторых женщин, особенно пожилого возраста, после прохождения маммографии могут отмечаться ложноположительные результаты. В итоге врачом назначаются дополнительные диагностические тесты, которые помогают подтвердить или опровергнуть рак молочной железы. Неточность полученной информации приводит к лишним финансовым и временным затратам, что вызывает недовольство у пациентов.

Необходимо помнить, что любой метод диагностики, даже самый современный и продвинутый, не гарантирует абсолютную точность результатов, в том числе и при выявлении рака молочных желез. Однако частота выявления злокачественных опухолей при проведении скрининга значительно превышает частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Как скрининги помогают снизить риск смерти из-за рака молочной железы?

На этот вопрос ответили ученые из Лондонского университета королевы Марии и Центральной больницы г. Фалун (Швеция). Они проанализировали данные более 52000 женщин в возрасте 40-69 лет, которые регулярно обследовались в период с 1977 по 2015 гг. (до постановки диагноза РМЖ).

Исследователи обнаружили, что у женщин, которые проходили скрининги, следуя действующим рекомендациям, риск смерти в течение 10 лет после выявления заболевания был ниже на 60%, а через 20 лет — на 47% (относительный риск — 0,40 и 0,53 соответственно). Все участницы получали своевременное лечение в соответствии с утвержденными на тот момент гайдлайнами.

«В последние годы новые методы лечения рака молочной железы позволили снизить смертность от этого заболевания, — комментирует профессор Стивен Даффи из Лондонского университета королевы Марии, старший автор исследования. — Но мы получили еще одно подтверждение, что терапия идет рука об руку со скринингом РМЖ. Выявление опухолей на ранней стадии помогает эффективнее их лечить. Наше исследование призвано дать уверенность женщинам, мужчинам и их врачам в том, что регулярные обследования (в частности, маммография) — лучший способ снизить риск смерти от РМЖ. Ее преимущества перевешивают риски».

Когда скрининг рака молочной железы не проводится

К проведению скрининга не существует ни относительных, ни абсолютных противопоказаний. Проходить регулярное обследование не требуется женщинам, чей возраст превышает 70 лет. В этом возрасте выявляется так называемый «клинически незначимый» рак молочной железы, при котором состояние здоровье женщины сильно не изменяется до конца жизни. Во всех остальных случаях не стоит пренебрегать скринингом. Регулярное выполнение простых действий и прохождение обследования помогут выявить рак на самых ранних стадиях и эффективно устранить его.

Скрининг рака молочной железы (РМЖ)

Эпидемиологическими исследованиями установлено несколько факторов риска рака молочной железы (РМЖ):

возраст старше 40 лет;
ранние менструации;
поздняя менопауза (риск в 2 раза выше у женщин с менопаузой в 55 лет);
отсутствие родов увеличивает шанс на 30%;
поздняя первая беременность (риск выше на 40% с первой беременностью после 30 лет);
приём экзогенных эстрогенных контрацептивов более 4 лет;
ожирение;
злоупотребление алкогольными напитками.

Некоторые авторы к факторам неблагоприятного прогноза относят и увеличение риска РМЖ в 4 раза у женщин, перенесших операции по поводу фиброаденомы, но здесь возможна иная патогенетическая трактовка. Удаление яичников, наоборот, значительно уменьшает вероятность заболевания РМЖ.

Анализ рандомизированных контролируемых исследований доказал, что маммографический скрининг женщин 50-69-летнего возраста снижает смертность от РМЖ на 20-25%. Метаанализ семи рандомизированных исследований, включавших 500 тысяч женщин, показал снижение смертности в опытной группе на 25%. Среди женщин, которые фактически приняли участие в скрининге, смертность снизилась на 30-35%. В США скрининг среди женщин 40-69 лет привёл к тому, что в 80% диагностируется опухоль менее 2 см. В России I и II стадии РМЖ выявляются в 61,4%.

Предлагаем результаты восьми рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности маммографического скрининга РМЖ с длительностью наблюдения от 10 до 18 лет. В исследовании, проведенном в США, участвовали более 60 тысяч женщин в возрасте 40-64 лет, рандомизированных на две примерно равные группы: опытную, в которой ежегодно проводилась маммография, и контрольную. Анализ смертности в этих группах показал, что в опытной группе произошло статистически достоверное снижение смертности на 30% (ОР=0,71). Однако дальнейший анализ выявил, что скрининг статистически достоверно снижает смертность только у женщин в возрасте старше 50 лет. ОР смерти от РМЖ среди женщин в возрасте 50-64 лет, входящих в опытную группу, был равен 0,68.

Аналогичные результаты получены в Швеции, где рандомизированные исследования проведены в 5 городах. В скрининге в общей сложности участвовали около 300 тысяч женщин, половине из которых делали маммографию один раз в 2-3 года. Анализ результатов 12-летнего наблюдения показал, что смертность от РМЖ среди женщин, входящих в опытную группу, статистически достоверно снизилась на 24%, ОР для женщин в возрасте старше 50 лет был 0,76. Маммографический скрининг женщин в возрасте моложе 50 лет оказался неэффективен.

Результаты исследования, проведенного в Шотландии, выявили более скромное и статистически недостоверное снижение смертности от РМЖ в группе женщин старше 50 лет (ОР=0,86). Особенностью этого исследования являлось то, что маммография проводилась в начале исследования, а затем через 3, 5 и 7 лет.

В 2 рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в Канаде и изучавших эффективность маммографического скрининга среди женщин в возрасте 40-49 и 50-59 лет, не было выявлено снижение смертности в опытной группе в результате ежегодной маммографии. Однако необходимо отметить, что эти исследования неоднократно подвергались критике за недостаточную стандартизацию оборудования и методов оценки маммограмм.

Снижение смертности от РМЖ в результате маммографического скрининга женщин в возрасте 40 лет происходит только через 10-12 лет после начала скрининговой программы, т.е. у женщин, достигающих возраста 50 лет. Таким образом, рекомендуется проведение маммографического скрининга только среди женщин 50-69 лет.

Самообследование как метод скрининга РМЖ

Самообследование молочных желёз не может применяться как метод скрининга РМЖ. Женщинам, практикующим самообследование, должны быть даны те же рекомендации по регулярному маммографическому обследованию, что и остальным.

Исследование, проведенное в Китае, где были рандомизированы 267 тысяч женщин в возрасте 35-65 лет, половине из которых было рекомендовано проводить самообследование, а другой - нет, не выявило разницы в смертности от РМЖ между опытной и контрольной группами (30,9 и 32,7 на 100 тыс. населения).

В исследовании по изучению эффективности самообследования как метода скрининга РМЖ, проведенном в Англии, участвовали женщины 2 административных районов. Женщины в возрасте 45-64 лет, проживающие в этих районах, обучались самообследованию молочной железы и наблюдались в течение 10 лет. Статистически анализ не выявил разницы в смертности от РМЖ между 2 районами, в которых были внедрены методы самообследования, и контрольными районами.

Исследование роли самообследования как метода скрининга РМЖ, проведенное в Москве, в котором женщины, включенные в опытную группу, обучались самообследованию и наблюдались в течение 15 лет, выявило увеличение выживаемости больных РМЖ в опытной группе. Показатели смертности от РМЖ были одинаковыми в опытной и контрольной группах. Аналогичные результаты были получены в Санкт-Петербурге.

Материалы конгрессов и конференций

Среди разнообразных заболеваний молочной железы у женщин рак (РМЖ) представляет важнейшую проблему из-за высокой заболеваемости и смертности от него. В последние годы РМЖ прочно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женского населения России, а абсолютное число заболевших и умерших в 2000 г. превысило 40 тыс. и 21 тыс. соответственно. В РФ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стандартизованных показателях, составляя ? от заболеваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от РМЖ, где она составляет уже 1/3 от показателя заболеваемости. Выявляемость заболевания на профосмотрах в целом по стране остается низкой, не превышая 18%, а показатель запущенности (это больные III и IV стадиями), который является ведущим критерием качества диагностики, напротив, высоким - около 40 %. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: летальность на первом году с момента установления диагноза равна почти 13%.

Очевидно, что результаты лечения лучше при ранних стадиях заболевания, поэтому необходимы мероприятия, направленные на снижения количества запущенных форм РМЖ. Основными причинами запущенности являются несвоевременное обращение больных за медицинской помощью (41%), недостаточная онкологическая квалификация врачей (39%) и скрытое течение заболевания (20%).

Современная онкология выделяет четыре основных пути снижения смертности от РМЖ:

фундаментальные исследования: изучение патогенеза, механизмов метастазирования, генной инженерии, протеомики и т.д. могут обеспечить принципиально новые пути лечения и профилактики РМЖ. Однако в настоящее время имеется большой разрыв между достижениями теоретической и экспериментальной биологии и практической онкологией.

совершенствование методов специального лечения: раннее выявление РМЖ создает прочную основу для выполнения органосохраняющих операций в т.ч. с определением сторожевого лимфоузла в комбинации с современной лучевой терапий. Огромным потенциалом обладает лекарственная терапия. Большинство больных получают и будут получать комбинированное местное и системное лечение. Перспективны различные варианты биотерапии, прежде всего генотерапии.

первичная профилактика, которая в идеале должна снизить заболеваемость, делает только первые практические шаги пока за счет реализации антиэстрогенного эффекта. Возможности ее пока ограничены.

Мы придерживаемся точки зрения, что ранний РМЖ - это преинвазивный (неинфильтрирующий) внутрипротоковый и внутридольковый рак, а также "микроинвазивный" рак с очагами начинающейся инвазии (Tis,T1mic,a,bNoMo), который на сегодняшний день составляет 10-12%. К сожалению, "минимальный" рак это не всегда ранний РМЖ.

При раннем РМЖ можно вылечить большинство больных (хотя у 10-15% больных этой стадии в последующем будут выявлены метастазы). Тем не менее, на выявление опухоли размером 1 см 3 и менее мы должны ориентировать практических врачей (ориентировать онко-рентгено-маммологическую службу на поиски только рака in situ является преждевременным и нереалистичным). На сегодняшний день показатели ранней диагностики по стране явно неудовлетворительные. Очевидно, что реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ на сегодняшний день в основном определяются удельным весом ранних стадий РМЖ. В связи с этим основные усилия должны быть направлены на разработку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ. Встают вопросы: возможно ли это? Как это сделать? Кто это будет делать? Где взять деньги?

Теоретические предпосылки возможностей ранней диагностики. Согласно известной модели период "естественной истории роста" РМЖ (Schwartz J.,1961) - это время от появления гипотетической "первой" раковой клетки до смерти больной. Опухоль достигает размеров 1 см 3 через 30 удвоений, т.е. за период от 2 до 18 лет в зависимости от времени удвоения (ВУ) опухоли. Темпы роста и метастазирования опухоли определяют важнейшую особенность "естественной истории" заболевания.

РМЖ является гетерогенным заболеванием, проявляющимся по многим параметрам, что клинически выражается в высоко агрессивном или относительно доброкачественном течении болезни. Стремительно и быстрорастущие раки с коротким ВУ, как правило, редко обнаруживаются на маммограммах, выполняемых при скрининге с интервалом 1-2 года, и их называют "интервальными". Эти опухоли, в основном, рано метастазируют, эти раки клинически бывают "ранними", а биологически - "поздними". Эти опухоли полностью подтверждают теорию Фишера о том, что РМЖ - первично диссеминированный опухолевый процесс. Опухоли с большим ВУ, медленно растущие, (высокодифференцированные, диплоидные) преимущественно выявляются при маммографическом скрининге. Наша задача - прервать "естественную историю" опухоли, и чем раньше мы это сделаем, тем больше шансов на успех.

Согласно клинической классификации РМЖ можно ожидать успехов в ранней диагностике только при узловых формах и раке Педжета.

1. Формирование групп повышенного риска развития спорадического РМЖ (фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) с атипической пролиферацией эпителия). Интерес онкологов к различным формам ФКБ (мастопатии) и доброкачественным опухолям молочной железы объясняется как интерес к заболеваниям, на фоне которых может развиться злокачественный процесс. У больных с ФКБ с атипической пролиферацией эпителия частота возникновения РМЖ в 25-30 раз выше, чем в общей популяции. Это группа повышенного риска. Однако эта многотысячная группа пациенток в большинстве своем выпадает из поля зрения онкологических учреждений. По существу многомиллионная армия женщин с ФКБ оказалась бесхозной, только с середины 90-х годов этими больными стали активно заниматься маммологи (врачебная специальность, которая существует де факто, а не юридически). Научная работа по этим направлениям практически не ведется, а она открывает огромные перспективы ранней диагностики РМЖ. Врачи-онкологи должны поменять взгляды на ФКБ как не относящуюся к онкологии.

2. Выявление лиц с генетической предрасположенностью развития РМЖ (ВRCA ? положительные - риск развития 80-90%). Фундаментальными работами в генетике и молекулярной биологии показано, что РМЖ - болезнь генома. В стране налажена методика определения мутаций генов BRCA ?, создан обширный банк данных (успехи генетики открывают перспективы не только для ранней диагностики, но и лечения и профилактики РМЖ).

3. Открытие сети маммологических кабинетов, отделений, диспансеров, центров. С начала 90-х гг. в стране стала активно формироваться новая отрасль клинической медицины - маммология. В 1990 г. был организован первый в РФ специализированный московский городской маммологический диспансер (МГМД) с филиалом. Ежегодно его посещают около 100 тыс. женщин, из них у 2-5% выявляется РМЖ (I-II стадии у 66%). В настоящее время в Москве функционирует трехуровневая маммологическая служба: I уровень - 17 маммографических кабинетов; II уровень - 11 окружных маммологических отделений; III уровень - МГММД и его филиал. На сегодняшний день у нас в стране практически сформировалась новая клиническая дисциплина - маммология. Ее опорными пунктами являются специализированные маммологические диспансеры, центры, отделения, кабинеты. Они играют роль консультативно-диагностических и лечебных учреждений. В РФ насчитываются более 1000 маммографических кабинетов, несколько десятков отделений, около 10 центров. Приказом министра здравоохранения в 2000 г. образован Федеральный маммологический центр Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ.

4. Создание выездных комплексных маммологических групп является одной из форм реализации ранней диагностики РМЖ в условиях РФ путем приближения специализированной онко-маммологической помощи женскому населению районов, удаленных от профильных медицинских учреждений. Кроме того, низкая информированность населения, недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети являются основанием для создания и работы выездных маммологических групп в составе врача маммолога, рентгенолога, специалиста ультразвуковой диагностики, цитолога, рентгенолаборанта, регистратора. Прием пациентов ведется на базе поликлиники или женской консультации. Рентгеномаммография (РМГ) является обязательным условием эффективной работы. Цель работы - выявление патологии молочной железы в ранней стадии и формирование групп повышенного риска возникновения РМЖ. При выездной форме работы количество выявленных больных с I стадией возрастает по сравнению с приемом по обращаемости. Такая форма активного выявления раннего РМЖ необходима.

5. Формирование региональной и федеральной программ скрининга, диспансеризации женского населения (РМГ скрининг, УЗ маммография, врачебный осмотр, самообследование и т.д.). Мировой опыт экономически развитых стран Европы, Америки показывает, что эффективные программы скрининга практически здорового населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания позволяют выявить РМЖ на ранней стадии, что при современном специальном лечении способствует увеличению продолжительности жизни больной и позволяет снизить смертность на 25-30%. Скрининговые программы трудоемки, сложны в организационном и экономическом отношении. Диагностические методы скрининга должны быть безопасны, просты, недороги, высоко чувствительны и специфичны.

Впервые в стране подготовлена федеральная целевая программа "Онкология" 1999-2008 гг., в которой большой раздел посвящен ранней диагностике РМЖ, однако она еще не заработала в полном объеме, а региональные программы по ранней диагностике РМЖ (в Москве, Санкт-Петербурге, Удмуртии и т.д.) уже работают несколько лет.

Проведенный анализ технической оснащенности регионов РФ показал, что необходимо переоснащать парк маммографов в стране. В РФ имеется 1294 маммографа (3,7 на 1 млн. населения), из них 741 подлежит замене. Необходимы 12 маммографов на 1 млн., т.е. еще 1175 аппаратов. 70% регионов имеют слабую оснащенность, а такие регионы как Камчатка, Чукотка, Курган, Белгород и др. вообще не имеют современных маммографов. О каком вообще РМГ скрининге может идти речь в масштабах страны? Можно только сегментировать страну на регионы и там проводить скрининг. Кроме того, РМГ скрининг имеет ряд недостатков:

Считается, что будущее маммографии за малодозными маммографами с объемным изображением, позволяющим производить прицельную пункцию, практически безвредными в плане радиационной безопасности.

Очевидно, что не создано метода, который бы абсолютно достоверно выявлял РМЖ в ранней стадии, поэтому важна комбинация ряда методов, включая клинический осмотр и самообследование.

Для раннего выявления внутрипротокового рака незаменимым методом является дуктография.

Разработаны различные методики получения материала из патологического очага, в том числе дрель-биопсия под контролем УЗИ, на вертикальных и горизонтальных стереотаксических установках, не только для цитологического, но и гистологического исследования.

Выявление и лечение раннего РМЖ требует новой идеологии, технического обеспечения.

Важно не только маркировать не пальпируемые новообразования специальными маркировочными мандренами перед хирургическим лечением, но и выполнить контрольную РМГ удаленного сектора молочной железы, чтобы убедиться в адекватности хирургического вмешательства.

Поскольку все методы имеют свои недостатки, не снимается вопрос о совершенствовании диагностической аппаратуры и создании новой.

7. Подготовка кадров. Для эффективного решения проблемы ранней диагностики РМЖ необходим новый подход к подготовке кадров, способных овладеть сложнейшей диагностической и лечебной техникой. Требуют пересмотра программы подготовки студентов по онко-маммологии в системе высшего и среднего медицинского образования. В 1997 г. в РМАПО при кафедре клинической радиологии был создан первый в стране курс маммологии. Ежегодно на курсе проходят подготовку около 120 врачей различных специальностей из всех регионов страны. Нами разработана программа по маммологии, изданы несколько пособий для врачей, готовится руководство для врачей по маммологии. В настоящее время в стране функционируют уже 5 таких курсов. На повестке дня стоит вопрос о создании кафедр маммологии в системе последипломного образования и субспециальности врач-маммолог.

8. Пропаганда эффективности ранней диагностики. В стране плохо поставлена санитарно-просветительская работа. Большинство женщин с проблемами молочной железы просто не знают, куда идти, к кому обращаться, да и к тому же боятся онкологических учреждений, калечащих операций. Одной из важнейших функций маммологических и онкологических учреждений должно стать усиление санитарно-просветительской работы среди населения и медицинской общественности, убеждающей в целесообразности регулярного обследования молочных желез. Немаловажная задача - дискредитация в глазах общественности агрессивного нашествия малограмотных "народных целителей". Эффективную пропаганду медицинских знаний нужно считать одной из организационных форм ранней диагностики и снижения смертности от РМЖ.

С экономической точки зрения лечение больных ранним РМЖ более выгодно. Лечение больных РМЖ III стадии обходится в 15-30 раз дороже, чем при I стадии. В то же время на диагностику тратится только 5% средств, а 95% - на лечение. Это соотношение необходимо изменить в сторону увеличения расходов на диагностику.

Программы ранней диагностики РМЖ должны реализовываться за счет:

Так бюджеты общественных Фондов США по исследованию РМЖ насчитывают более 20 млн. долларов, которые идут на внедрение новых диагностических технологий. Кроме того, в США организованы 18 Центров "женского здоровья".

В Москве с успехом функционирует московская ассоциация "Маммология". Принято решение о создании "Российской ассоциации маммологов", которые, наряду с государственными структурами, будут решать вопросы стратегии инвестиций, участвовать в финансировании государственных программ.

Имеется мнение, что скрининг может осуществлять гинеколог в женских консультациях и смотровых кабинетах поликлиник. Эта работа только начинается и дальнейшая практика должна показать, насколько эффективен такой подход.

Очевидно, что при адекватном финансировании реализация на практике ранней диагностики, несомненно, приведет к снижению смертности от рака молочной железы.

Список литературы:

Пинхосевич Е.Г., Легков А.А., Бурдина Л.М. Этапы создания маммологической службы в г. Москве и пути ее дальнейшего развития// Актуальные проблемы маммологии.-Москва.-2000.-с.5-13.
Рожкова Н.И. Современное состояние маммологической службы в Российской Федерации// Актуальные вопросы маммологиию-Москва.-2001.-с.13-22.
Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы//СПб.-Гиппократ.-1992.-240 с.
Barbara K. Rimer Breast cancer screening// Diseases of the breast Ed. By Jay R. Harris, Marc E. Lippman, Monica Morrow, Samuel Hellman.-Leppincott-Raven.-Philadelphia-New York.- P.307-322.
Tabar L., Duffy S., Vitak B. et al. The natural history of breast carcinoma: What have we learned from screening? //Cancer-1999-Vol. 86.-P.449-462.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO).
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Раннее выявление злокачественных опухолей - скрининг

Цель скрининга - раннее активное выявление и лечение бессимптомного рака. Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, которые сами обратились за медицинской помощью и, чаще всего, имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен, что противоречит укоренившемуся среди врачей мнению, будто любой скрининг должен дать положительный результат.

Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хороший пример использования этого метода - работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы и рака толстой кишки с применением теста на скрытую кровь. Об эффективности того или иного метода скрининга можно предварительно судить на основании результатов эмпирических исследований, а именно проспективных (когортных) и ретроспективных (методом «случай-контроль»). Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется длительное наблюдение за популяцией; кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основании сравнения смертности от рака этого органа в Исландии и Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг женского населения, и Дании, где организованной программы скрининга рака шейки матки не было.

Скрининг должен привести к снижению смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Промежуточные признаки эффективности метода - снижение частоты выявления распространенных форм, увеличение частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости. Нельзя оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания.

Во-первых, продолжительность жизни больного растет за счет увеличения отрезка времени между выявлением заболевания и смертью, причем это увеличение происходит не из-за истинного удлинения жизни больного, т.е. переноса летального исхода на несколько лет вперед, а в результате того, что скрининговый тест отодвигает точку отсчета выживаемости, т.е. время постановки диагноза, назад.

Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу, в связи с ранним появлением симптомов.

И, наконец, в-третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга могут никогда не проявиться клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В англоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Предполагаемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность должны быть высокими. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, желудка, толстой кишки и рака шейки матки. В то же время целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, т.к. заболеваемость и смертность от рака этого органа еще относительно невысока.

Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые прогрессируют и дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на предклинических стадиях и соответствующее лечение, всё равно прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. В то же время скрининг, направленный на выявление образований, которые в его отсутствие никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.

Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного с предклинической формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательным. Эффективность также зависит от того, насколько правильно используемый тест предсказывает наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть предсказывающей способностью теста (ПСТ). Положительная ПСТ должна с высокой вероятностью предсказывать, что у человека с положительным тестом есть рак.

Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом. Специфичность теста - процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден. ПСТ рассчитывается как процент рака среди всех тест-положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности ПСТ выше для тех форм рака, у которых высока заболеваемость и смертность в популяции. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже ПСТ, а значит, и эффективность скрининга (Табл. 1).

Таблица 1. Гипотетическая модель скрининга среди населения
с высокой и низкой частотой искомой формы рака.

Низкая частота искомой формы рака	Диагноз рака подтвержден		Всего	Высокая частота искомой формы рака	Диагноз рака подтвержден		Всего
Низкая частота искомой формы рака	+	-	Всего	Высокая частота искомой формы рака	+	-	Всего
Тест +	120	3993	4117	Тест +	1240	3934	5174
Тест -	41	95842	95883	Тест -	410	94416	94826
Всего	165	99835	100000	Всего	1650	98350	100000
Чувствительность 73%; специфичность 96%; ПСТ+ = 3%				Чувствительность 73%; специфичность 96%; ПСТ+ = 24%

Метод лечения выявленных при скрининге предклинических образований должен быть обоснован соответствующими клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт показал, что тактика лечения выявленных при скрининге образований иногда чрезмерно радикальна и зачастую наносит ущерб здоровью человека.

Необходимые условия эффективности программы массового скрининга:

разработка протокола программы;
подготовка специалистов, участвующих в программе;
определение населения, которое будет охвачено скринингом:
- создание базы данных;
персональное приглашение;
пропаганда программы в СМИ;
проведение пилотного исследования;
оценка эффективности программы на всех ее этапах:
- процент прошедших скрининг из числа приглашенных,
- процент выявленных случаев рака (и на какой стадии),
- процент ложноположительных результатов,
- процент ложноотрицательных результатов,
- процент интервальных раков;
мониторинг всех этапов программы;
методы лечения выявленного образования;
выживаемость;
смертность.

Эффективность методов скрининга

Ниже перечислены различные методы скрининга: с доказанной эффективностью, действенность которых находится на стадии изучения, и методы, которые оказались неэффективными.

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:

маммографический скрининг рака молочной железы у женщин моложе 50 лет;
скрининг РШМ : тестирование на ВПЧ ;
скрининг рака толстой кишки: сигмоидоскопия;
скрининг рака легкого: низкодозовая СКТ ;
скрининг рака желудка: тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;
скрининг рака яичника: маркер СА 125 + УЗИ ;
скрининг рака кожи (меланома): визуальное обследование;
скрининг рака полости рта: визуальное обследование.

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:

скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;
скрининг РМЖ : самообследование.

Раннее выявление злокачественных опухолей - скрининг - играет важную роль в снижении смертности, а в некоторых случаях, когда речь идет о выявлении предрака, и заболеваемости от злокачественных опухолей. В связи с этим разработка новых методов скрининга, включая выявление молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза, имеет большое значение.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Читайте также: