Раннее выявление несовместимости по резус фактору. Скрининг женщин на несовместимость по резус фактору.

Обновлено: 02.05.2024

При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, реже по системе АВ0 и еще реже по некоторым другим факторам крови. В результате такой несовместимости возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного. В каких случаях необходимо делать укол антирезусного иммуноглобулина? На вопросы о резус-факторе и иммунологическом конфликте отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

Врач акушер-гинеколог, у которого Вы наблюдаетесь по беременности, будет проводить динамический контроль за уровнем титра антител в крови. И, при необходимости, назначит введение Иммуноглобулина в 28 недель беременности.

Вероятность резус-конфликта - не более 5%. Вы вполне можете выносиь здорового ребёнка.

Если нет антител, то сенсибилизация не произошла. Вероятность резус-конфликта примерно 5%.

Полученный титр антител - это пассивные антитела антирезусного иммуноглобулина. Продолжайте вынашивать беременность и определяйте титр антител в динамике.

Рекомендуем обратиться в гематологический центр для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

В Вашем случае, лучше всего, попытаться получить письменное подтверждение из стационара, где Вам ввели иммуноглобулин в сроке 6-8 недель. Вероятно, доктор хотела бы определить величину титра антител.

Ваши опасения напрасны. Отечественные препараты, предоставляемые на фармацевтическом рынке, допущены и рекомендованы для применения Министерством Здравоохранения РФ. Вам предоставляется право выбора.

Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без учёта резус-принадлежности её крови, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода в предыдущих беременностях или рождения ребёнка с ГБН являются прогностически неблагоприятными и указывают на повышенный риск заболевания плода при данной беременности. У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо с ранних сроков (6-12 недель) или при первом обращении исследовать кровь на наличие антиэритроцитарных АТ и определять их титр в динамике (1 раз в месяц на протяжении всей беременности). Титр АТ соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором в ней ещё возможна реакция агглютинации «Аг-АТ» (титр АТ может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Абсолютная величина титра АТ в крови матери при определении степени тяжести заболевания плода не имеет решающего значения для прогноза развития заболевания у плода/новорождённого (возможно рождение детей с резус-отрицательной кровью у резус-сенсибилизированных женщин). Титр АТ в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться, а иногда наблюдается скачкообразное изменение титра (чередующиеся повышение и понижение), что имеет относительное значение.

Появление титра антител на данном сроке может быть связано с начальной стадией сенсебилизации ( в динамике титр будет расти) или с введением Вам в 15 недель антирезусного иммуноглобулина (титр будет падать). В случае сенсебилизации введение иммуноглобулина в 28 недель уже не показано. Для прояснения ситуации рекомендуется сдать повторно титр антител. При его возрастании Вам необходимо проконсультироваться у акушер-гинеколога.

Тест, к сожалению, не обладает 100% точностью. Вам необходимо в 28 недель сдать кровь на антирезусные антитела, при их отсутствии ввести дозу антирезусного иммуноглобулина.

Согласно стандартам оказания помощи беременным кровь на антитела у резус положительных женщин при резус отрицательном отце берется один раз в месяц.

Перед планированием беременности необходимо пройти полный комплекс: осмотр и обследование, включая консультации смежных специалистов (терапевт, ЛОР, стоматолог). Вероятность возникновения конфликта по среднестатистическим данным составляет 10%. Если Вы будете наблюдаться и выполнять все рекомендации врача - все будет хорошо.

Рекомендуем повторить определение группы крови второго мужа. При резус-отрицательной группе крови конфликта не будет.

При медикаментозном прерывании беременности женщинам с отрицательным резус - фактором при супруге с положительным резус-фактором показано введение иммуноглобулина антирезус Д.

Нет, не мог. Несовместимость по группе крови проявляется преимущественно на поздних сроках беременности.

Причин самопроизвольного аборта может быть множество.При любом исходе подтвержденной беременности у резус отрицательной женщины при резус положительном отце и отсутствии антител в крови необходимо введение иммуноглобулина антирезус Д в определенные сроки. Вам рекомендуем записаться на прием к врачу акушер - гинекологу по программе «Подготовка к будущей беременности». Специалисты нашего центра проконсультируют Вас по интересующим вопросам, назначат необходимое обследование, подготовят и запланируют вместе с Вами Вашу беременность.

От введения иммуноглобулина после прерванной беременности вреда не будет. Вам необходимо сдать антирезусные антитела через 2 месяца.

На Вашем сроке необходимо сдать кровь на антирезусные антитела. При благоприятном течении беременности и при отсутствии эпизодов кровотечения одну дозу иммуноглобулина Вам необходимо ввести в 28 недель, а затем повторить введение в первые 72 часа после родов при положительном резусе у новорожденного.

Если беременность замерла на сроке более 10 недель, введение иммуноглобулина в Вашем случае обязательно. При последующих беременностях необходимо контролировать уровень антител и вводить в регламентированные сроки антирезусный иммуноглобулин.

На данном сроке на поверхности эритроцитов еще нет антигенов, поэтому резус - конфликт не может возникнуть, иммуноглобулин вводить не нужно. Рекомендуем Вам пройти дообследование, выявить причину неразвивающейся беременности и приступить к планированию следующей.

Перед введением иммуноглобулина необходимо сдать анализ крови на антирезусные антитела. При отрицательных результатах можно ввести иммуноглобулин позже 28 недель беременности.

Иммуноглобулин до планирования беременности не вводится, сдайте до наступления беременности на антирезусные антитела.

Во время беременности можно провести обследование на резус - принадлежность плода. В течение всей беременности каждые две недели сдавайте кровь на антирезусные антитела. По результатам анализов в 28 недель решается вопрос о введении иммуноглобулина.

Теоретически ошибка возможна. ПЦР метод более надёжный для определения резус-фактора, но когда делается по фетальной ДНК - возможны ошибки. Переделайте ребёнку резус фактор методом ПЦР, но в другом месте.

Резус-несовместимость

Прежде чем приступить к вопросу резус-конфликта необходимо разобраться: а что же такое резус-положительная и резус-отрицательная группа крови?

Резус-фактора определяется особым белком-D на поверхности мембраны эритроцита. Если этот белок присутствует, то человек считается резус-положительным (85% населения Земли), если отсутствует, тогда человек резус-отрицательный (15% населения Земли). Резус-фактор обозначается как Rh+ и Rh-. Этот термин был введен в 1940 году учеными Александром Винером и Карлом Ландштейнером. Резус-конфликт матери и плода представляет собой иммунологическую несовместимость по резус-фактору крови в том случае, если у беременной он отрицательный, а у плода положительный. Опасность резус-конфликта заключается в том, что он может вызвать внутриутробную смерть плода, мертворождение, невынашивание беременности. Это осложнение беременности может возникнуть у будущей матери с отрицательным Rh как в процессе вынашивания плода, так и во время родов.

Иммунный конфликт матери и плода может проявиться в случае, если плод унаследовал Rh+ от отца. При этом обязательным условием является контакт крови Rh- матери с Rh+, достаточно пропотевания Rh+ эритроцитов плода через сосудистую стенку, либо возможно развитие резус-конфликта при:

Что такое резус - несовместимость?

Наличие отрицательного Резус-фактора (Rh(-) фактор) у мамы и положительного Резус-фактора (Rh(+) фактор) у папы называется Резус- несовместимостью.

Резус-Фактор- это небольшие протеиновые тельца-антигены на эритроцитах, наших красных кровяных тельцах. У большинства людей они присутствуют, тогда говорят о Резус (+) факторе, если у человека их нет Резус (-). Антигены бывают 3-х видов (СDЕ), но вызывающий самые большие неприятности антиген: D.

Группа крови при этом может быть любая (т.е. беременная женщина и её супруг могут быть с любым сочетанием I,II,III,IV группы), только вышеназванное сочетание резусов является резус- несовместимым.

Сочетание наоборот, т.е. мама с Rh(+), а папа с Rh(-), или совпадение резусов не являются резус- несовместимыми.

Ребенок при этом может унаследовать отрицательный резус или положительный резус. Если Rh(-), тогда никакой проблемы не будет. Однако при резус-положительном факторев некоторых случаях может развиться резус-конфликт. Хотелось бы сразу успокоить родителей, имеющих резус-несовместимость: в настоящее время, благодаря прививкам, ранней диагностике и контролю, резус- конфликт развивается крайне редко.

Резус-несовместимость наблюдается в среднем у 13% пар, но только у 1% развивается резус- конфликт. Таким образом, резус несовместимость и резус-конфликт не одно и тоже, и далеко не у каждой пары с резус-несовместимостью возникает резус-конфликт. Пишу об этом столь подробно по причине большой путаницы. К сожалению, не только со-стороны пациентов, но и со стороны врачей. К нам часто приходят семейные пары, с трагедией в голосе сообщающие, что они резус-несовместимые и у них скорее всего будет выкидыш или мертвый ребенок.

Что происходит при резус - несовместимости?

При наличии резус-несовместимости, если у ребенка положительный резус, во время беременности или при родах в кровеное русло мамы могут попасть красные кровяные тельца (эритроциты) плода. Только тогда, при смешивании крови мамы и плода, запускается защитный механизм. На эритроцитах плода имеются Rh положительные антигены (в том числе и самый сильный D антиген). Мама будет от них защищаться ( в её- то теле их нет!), вырабатывая антитела (своё войско) двух видов: М и G, чтобы уничтожить чужеродные тельца. В норме кровь ребенка и мамы не контактируют: у мамы своя кровеносная система, у плода своя. От мамы к нему поступают только полезные вещества, служащие питанию и росту плода. Причём, прежде чем попасть к ребенку они должны пройти плацентарный барьер- строгого досмотрщика, преграждающего путь подозрительным и очевидно вредным веществам. Антитела М через этот барьер не проходят, поэтому ребенку они вреда не приносят. Антитела G вырабатываются медленно, за 3-6 недель, и на поздних сроках тоже не опасны. Поскольку до беременности антител не было, то при первой беременности, как правило, конфликт не наступает: , т.к. в первый раз организм мамы вырабатывает его в очень небольших количествах.

Проблема состоит в том, что наш защитный механизм очень хитрая штука: как и в случае борьбы с инфекцией, в имунной системе сохраняется память о неприятеле. При последующих беременностях, (опять- таки только в случае наследования положительного резуса!) выработка антител подготовленным к встрече организмом идет с гораздо большей скоростью и в большем количестве. Тогда антитела G могут попасть в кровь плода с целью уничтожения антигенов, но заодно уничтожаются и эритроциты плода что приводит к развитию внутриутробной Гемолитической анемии разной степени тяжести.

При легкой степени анемии на УЗИ- плода изменений не видно, при средней наблюдается состояние, называемое Эритробластоз (замена разрушенных эритроцитов на молодую команду, как защита против анемии). При этом, из разрушенных эритроцитов выделяется пигмент билирубин- вещество, которое откладывается в тканях организма, окрашивая их в желтый цвет(желтуха) являясь также весьма опасным для головного мозга плода. Кроме того, в связи с развивающейся сердечной недостаточностью, у плода происходит задержка жидкостей в организме: между оболочками брюшной полости, вокруг легких, сердца и т.д.

Это состояние называется Водянкой плода и является опасным для его жизни. К счастью тяжёлые осложнения у плода развиваются крайне редко: только у 10% из всех случаев резус-конфликта. Напомню статистику: Только 13% пар имеет резус несовместимость, только у 1% из этих пар развивается резус-конфликт и только у 10% всех резус конфликтов болезнь проявляется в тяжелой форме! Чаще всего это случаи, когда беременная не посещала врачей, не встала вовремя на учет, отказалась от иньекции Rho-gam. Поэтому раннее обращение к врачу и регулярное наблюдение поможет рождению у вас здорового малыша.

Состояния при которых может произойти контакт крови мамы и плода:

Угроза выкидыша, сопровождающаяся кровотечением

Биопсия ворсин хориона

Низкое предлежание плаценты

Травма во время беременности

Роды (как кесарево сечение так и нормальные)

В вышеперечисленных случаях, для уничтожения в организме матери антигена, проводится иммунизация мамы: иньекция анти D-гамма глобулина (Rhogam 300 mgr) в течении первых 3-х суток после выше перичисленных состояний. Анти D-гамма глобулин (другое название антирезусный Д-иммуноглобулин) уничтожает D антиген в организме беременной или роженицы и не дает начаться иммунной реакции. Поскольку антигены будут нейтрализованы маме не понадобится вырабатывать антитела и при последующих беременностях опасности не будет. Литературные данные говорят о том, что иммунизацию не поздно провести и в течении 14-28 дней (как было сказано выше, опасные антитела G образуются в течение 3-6 недель), но на практике стараются сделать иньекцию в первые 3 дня.

Как ведется беременность при резус-несовместимости и диагностируется резус-конфликт?

Если у беременной отрицательный, а у супруга положительный резус, при первом посещении проводится анализ на выявление антител, называемый непрямая проба Кумбса (Indirect Coombs). При (-) результате (т.е. все в порядке, антитела не образовывались) анализ повторяется в 20 недель и затем контролируется через каждые 4 недели. Если же результат оказывается положительным, т. е. выявляется наличие антител, проводится определение их уровня в крови: 1/16- нет риска для плода, 1/32 и выше: необходимо дополнительное исследование: детальное УЗИ-плода в отделении перинатологии и амниоцентез. Амниоцентез- это забор небольшого количества околоплодной жидкости с помощью процедуры, очень похожей на обычную иньекцию, только в околопупочной области беременной женщины. При этом появляется возможность оценить состояние плода (степень анемии) и выработать тактику лечения: решение вопроса о внутриутробном переливании крови ребенку (замещении разрушенных эритроцитов плода и возмещении, таким образом, анемии) и досрочном родоразрешении.

Несовместимость по группе крови

Возможна ли несовместимость по группе крови? Как правило в случае, если у мамы I группа(О), у папы II(А) или III(В), и соответственно, у ребенка II(А) или III(В), говорят несовместимости по группе крови. Встречаясь примерно в 20% случаев ( даже чаще, чем резус несовместимость) она не имеет большого значения на практике т.к. если конфликт и развивается, то протекает в очень легкой форме. Может развиваться, в отличии от резус-конфликта, и при первой беременности, но не становится опасней при последующих. Причиной легкого течения является меньшая защитная реакция, т.к. на поверхности эритроцитов мало А и В антигенов; образование в организме мамы чаще всего антител М, которые не проходят через плаценту, и образование антител G в очень небольших количествах. В связи с легкостью течения, не существует тестов для внутриутробного выявления конфликта по группе крови, не требуется амниоцентез и лечение до родов. Если после рождения у ребенка развивается ранняя желтуха (в связи с разрушением эритроцитов и отложением билирубина в тканях), подозревают конфликт по группе и проводят пробу Кумбса. Как правило для лечения достаточно фототерапии.

1. Сочетание конфликта по Резусу и Группе

При конфликте по группе крови, резус- конфликт протекает намного легче. Мамины антитела против А и В антигенов уменьшают количество Rh(+) эритроцитов плода, ( действуя похоже с иньекцией анти Д-гамаглобулина).

2. Теория передачи резуса от бабушки (Grandmother Theory)

Согласно этой теории резус- антигены плода наследуется от бабушки ребенка(маминой мамы). Например: ребёнок Rh(+) а мама Rh(-). Значит бабушка была Rh(+). Или наоборот, у резус-положительной мамы ребенок Rh(-). Смотрите резус маминой мамы : он будет отрицательным!

Резус- несовместимость-это отрицательный Резус-фактор (Rh(-) фактор) у мамы и положительный Резус-фактора (Rh(+) фактор) у папы.

Rh- фактор: протеиновые тельца (антигены) на эритроцитах. Они либо есть Резус (+) фактор, либо нет: Резус (-).

Если ребенок наследует Rh(-) фактор никакой проблемы не будет. При резус-положительном факторе может развиться резус-конфликт: всего в 1% случаев резус-несовместимости.

Резус-конфликт могут вызвать следующие состояния: выкидыш, аборт, замершая беременность, внематочная беременность, кровотечение во время беременности, беременность двойней, роды, амниоцентез, биопсия хориона, травма во время беременности, низкое предлежание плаценты.

В этих случаях проводится иммунизация мамы: иньекция анти D-гамма глобулина в течении первых 3-х суток. Анти D-гамма глобулин уничтожает D антиген в организме беременной или роженицы и не дает начаться имунной реакции.

Ведение беременности: если у беременной отрицательный, а у супруга положительный резус, при первом посещении проводится анализ на выявление антител, контролируемый в дальнейшем через каждые 4 недели. Если результат показывает наличие антител, проводится определение их уровня в крови: 1/16- нет риска для плода, 1/32 и выше: необходимо дополнительное исследование: детальное УЗИ-плода в отделении перинатологии и амниоцентез. При этом оценивается состояние плода , вырабатывается

Резус-конфликт и беременность: что делать

Для многих «разнорезусных» родителей риск резус-конфликта становится серьезным поводом для тревоги. Другие утверждают, что уже имеют резус-положительных детей, и каждый из них родился здоровым. Так почему же резус-конфликт возникает не во всех случаях? И как наверняка узнать его риск?

Что такое резус-несовместимость

Резус-фактор крови - это особый белок на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов).

При попадании такого белка в резус-отрицательный (Rh-) организм иммунные силы последнего вырабатывают защиту - антитела, атакующие «неприятеля» при повторной встрече с ним.

В случае беременности речь идет об антителах матери, «нападающих» на эритроциты плода. В результате чего беременность может закончиться гемолитической болезнью новорожденных (ГБН), невынашиванием или внутриутробной гибелью ребенка.

Почему «конфликт» не у всех

Для того, чтобы у матери появились резус-антитела, кровь плода должна попасть в ее кровоток в достаточном объеме.

Такая ситуация практически не возникает при здоровой беременности, и по данным статистики составляет всего около 10% случаев.

Угроза конфликта значительно возрастает, если беременности предшествовали аборты, выкидыши, угрозы прерывания с отслойкой плаценты или осложнения в предыдущих родах.

В этом случае в крови матери сначала появляются антитела класса М, которые, ввиду своих размеров, не представляют опасности для плода. IgM просто не способны проникнуть через плацентарный барьер, чего нельзя сказать о, приходящих им на смену, антителах класса G.

IgG значительно мельче своих предшественников, легко проникают к плоду и сохраняются в крови мамы на долгие годы.

Таким образом, высокий риск резус-конфликта уже при текущей беременности имеет место только у женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом. Тогда как в остальных случаях этот риск минимален.

Как проверить

Всем резус-отрицательным женщинам при постановке на учет показан анализ крови на резус-фактор и группу крови.

Тот же самый анализ рекомендован и отцу ребенка.

Если, резус-фактор обоих родителей отрицательный, волноваться попросту не о чем. Но, если папа оказался «положительным» - беременная должна будет ежемесячно сдавать кровь на антирезусные антитела до 28 недель.

Если к указанному сроку антитела в крови так и не появятся, женщину направят на профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина, и на этом поиск антител прекратится.

Введение иммуноглобулина также допустимо в первые 72 часа после родов, при рождении резус-положительного малыша, если ранее иммунизация не проводилась.

Если же антитела все же появились до 28 недель, и нарастают, беременную направят на более углубленное обследование для выяснения степени резус-конфликта, лечения и, при необходимости, экстренного родоразрешения.

Как узнать свой риск

На сегодня единственной рекомендуемой и финансируемой Минздравом мерой прогнозирования конфликта является анализ крови на антирезусные антитела.

Однако есть и другой вариант решения «задачи».

Уже с 10 (при одноплодной) и 12 недель (при многоплодной) беременности можно определить резус плода по крови матери.

Для исследования не требуется особой подготовки и практически нет противопоказаний. А его достоверность составляет 99%.

Анализ активно применяется в США, Японии и большинстве стран Западной Европы. И за время своего существования зарекомендовал себя как абсолютно безопасный и высокоэффективный.

врач клинической лабораторной диагностики, врач-онколог, специалист научно-консультационного отдела лаборатории KDL. Стаж работы 15 лет

Иммунологическая несовместимость крови матери и плода

При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по резус-фактору , реже по системе АВ0 и еще реже по некоторым другим ( система Келл, Даффи, Лютеран, Льюис, система Рр ) факторам крови. В результате такой несовместимости возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Резус-фактор и гемолитическая болезнь

Резус-фактор (Rh) является белком, который в основном содержится в эритроцитах крови человека и в гораздо меньшем количестве содержится в лейкоцитах и тромбоцитах. Различают несколько разновидностей резус-фактора. Так антиген-D присутствует в крови у 85% людей. Антиген С (Rh') содержится в крови у 70% людей, а антиген Е (Rh") имеется у 30% людей. Кровь, в которой отсутствуют перечисленные антигены, которые представляют собой разновидности резус-фактора, является резус-отрицательной.

Чаще всего гемолитическая болезнь плода и новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по фактору D. При этом материнская кровь должна быть резус-отрицательной. А кровь плода содержит резус-фактор. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может также возникнуть при несовместимости крови матери и плода по группе крови (по системе АВ0). Групповая принадлежность крови человека обусловлена присутствием в ней определенных антигенов. Так, наличие в крови антигена "А" обусловливает II(А) группу крови. Наличие антигена "В" - III (В) группу крови. Совместное присутствие антигенов "А" и "В" обусловливает IV (АВ) группу крови. При отсутствии обоих антигенов у человека определяется I (0) группа крови. Иммунологическая несовместимость чаще всего проявляется в том случае, если у матери имеется I (0) группа крови, а у плода II(А) или III (В). Клетки крови плода, содержащие резус-фактор или групповые антигены и обладающие соответствующей антигенной активностью, проникают в материнский кровоток. Вследствие этого происходит иммунизация женщины, что сопровождается выработкой в ее организме или антирезус-антител или антител против групповых антигенов.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие иммунизации материнского организма , которая происходит либо уже при первой беременности плодом с резус-положительной кровью или с наличием в его крови соответствующих групповых антигенов, либо после переливания резус-положительной крови. Наиболее часто элементы крови плода, содержащие соответствующие антигены, попадают в материнский кровоток во время родов, особенно при оперативных вмешательствах, когда выполняют кесарево сечение или ручное отделение плаценты и выделение последа. Попадание элементов крови плода в материнский кровоток и последующая иммунизация женщины возможны и во время беременности при нарушении целостности ворсин плаценты, что бывает при токсикозе беременных, угрозе прерывания беременности, предлежании плаценты, при отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода.

Принимая во внимание, что резус-фактор образуется с самых первых дней беременности, а в первые недели беременности образуются эритроциты, попадание их в материнский организм и иммунизация возможны при выполнении абортов или при внематочной беременности. После первой беременности иммунизируется около 10% женщин.

Иммунные антитела , которые выработались в организме женщины, проникают обратно в кровоток плода и воздействуют на его эритроциты. При этом происходит разрушение эритроцитов, что влечет за собой образование непрямого токсического билирубина, анемию и кислородное голодание (гипоксию). У плода развивается гемолитическая болезнь. Нарушается структура и функция печени плода, снижается выработка белка в организме плода, нарушается циркуляция крови в его организме с явлениями сердечной недостаточности. У плода в организме накапливается излишняя жидкость, что проявляется в виде отеков и асцита. Часто поражается ткань головного мозга. Развитие гемолитической болезни плода возможно уже с 22-23 недель беременности.

Диагностика гемолитической болезни

Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методик, и основывается на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод. Результаты только одного какого-либо теста не могут служить объективным и достоверным признаком возможного осложнения и требуют дополнения результатами других методов исследования.

Если в беседе с женщиной с резус-отрицательной кровью или с I(0) группой крови выясняется, что ей вводили донорскую кровь без учета резус- или групповой принадлежности, а также если у нее были самопроизвольные прерывания беременности в поздние сроки или имела место гибель плода при предыдущих беременностях, или рождение ребенка с желтушно-анемической или отечной формой, то эти факторы являются прогностически неблагоприятными с точки зрения высокого риска поражения плода при данной беременности.

Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со II-то триместра беременности. Чрезмерное увеличение этих показателей в сравнении с нормативными для данного срока беременности в совокупности с результатами других исследований позволяет заподозрить наличие имеющейся патологии.

Определение антител в крови беременной имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.

Титр антител в течение беременности может нарастать, быть неизменным, снижаться, а также может отмечаться попеременный подъем и спад титра антител. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее велика.

Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса

Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса могут быть использованы такие инструментальные методы диагностики как кардиотокография (КТГ) и ультразвуковое исследование. По данным КТГ в случае страдания плода отмечаются явные признаки нарушения сердечного ритма плода, урежение сердцебиений, монотонный ритм и т.п. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры плода, состояние его внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объем околоплодных вод. Определяют также функциональную активность плода и с помощью допплерографии изучают интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод .

Ультразвуковое исследование у женщин с ожидаемой гемолитической болезнью плода следует проводить в 20—22 нед., 24—26 нед., 30—32 нед., 34—36 нед. и незадолго до родоразрешения. До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни эхографически не выявляются. Повторные исследование необходимы для исключения в динамике гемолитической болезни плода. У каждой беременной сроки повторных сканирований вырабатываются индивидуально, при необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1—2 недель.

Принимая во внимание, что при гемолитической болезни плода происходит отек плаценты , то ее утолщение на 0,5 см и более может свидетельствовать о возможном заболевание плода. Однако при этом следует исключить и другие осложнения, при которых также может происходить утолщение плаценты (например, внутриутробное инфицирование или сахарный диабет).

Для гемолитической болезни плода наряду с утолщением плаценты возможно и увеличение размеров его живота по сравнению с грудной клеткой и головкой плода. Такое увеличение обусловлено чрезмерными размерами печени плода, а также излишним скоплением жидкости в его брюшной полости (асцит). Отек тканей плода проявляется в виде двойного контура его головки. При выраженной водянке плода дополнительно также отмечаются скопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), признаки отека стенок кишечника.

При ультразвуковом сканировании оцениваются и поведенческие реакции плода (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода). При нарушении его состояния отмечаются соответствующие патологические реакции со стороны этих показателей. По данным допплерографии отмечается снижение интенсивности кровотока в фето-плацентарном комплексе.

Важное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах оптической плотности билирубина , группы крови плода, титра антител. Накануне родоразрешения околоплодные воды целесообразно исследовать для оценки степени зрелости легких плода.

Для исследования околоплодных вод, начиная с 34—36 недель беременности, выполняют амниоцентез , который представляет собой пункцию полости матки для взятия пробы околоплодных вод. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем с обезболиванием и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Амниоцентез может быть выполнен либо через переднюю брюшную стенку, либо через канал шейки матки. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение тонуса матки, отслойка плаценты, кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспаления.

По величине оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если она более 0,1, оценивают возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При величине этого показателя более 0,2 можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни.

Выявление группы крови плода по околоплодным водам является одним из тестов, определяющих прогноз для плода. Чаще можно ожидать развитие гемолитической болезни вследствие несовместимости по резус-фактору, при одногруппной крови матери и плода.

Важное значение имеет определение группы крови при подозрении на развитие АВ0-конфликтной беременности . Значимым диагностическим тестом является определение титра антител в околоплодных водах.

Для исследования крови плода используют пункцию сосудов пуповины ( кордоцентез ) под ультразвуковым контролем. Исследование полученной таким образом крови плода позволяет определить его группу крови и резус-принадлежность, оценить уровень гемоглобина, белка сыворотки крови и ряда других показателей, отражающих наличие и тяжесть осложнения.

В рамках ведения беременности у всех пациенток и их мужей следует определить резус-принадлежность и группу крови при первом обращении к врачу, не зависимо от того, предстоят ли роды или планируется прерывание беременности . У беременных с первой группой крови, если у их мужей другая группа крови, необходимо провести исследование на определение групповых антител. Беременных с резус-отрицательной кровью необходимо обследовать на наличие антител и их титра 1 раз в месяц до 20 недель, а далее 1 раз в 2 недели. Если у беременной с резус-положительной кровью имеется указание на рождение ребенка с гемолитической болезнью, следует исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител, а также на "анти - с" антитела, если кровь мужа содержит антиген "с". Наличие резус-сенсибилизации у беременных не является показанием для прерывания беременности.

Профилактика и лечение гемолитической болезни плода

Всем беременным с резус-отрицательной кровью, даже при отсутствии у них в крови антител, а также при наличии АВ0 сенсибилизации следует провести в амбулаторных условиях 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии продолжительностью по 10-12 дней, в сроки 10-22, 22-24, 32-34 недели.

В рамках проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии назначают: внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы; внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконата по 0,5 - 3 раза, препараты железа, витамин Е по 1 капсуле. На ночь применяют антигистаминные препараты: димедрол 0,05 или супрастин 0,025.

При осложненном течении беременности: угроза прерывания, ранний токсикоз беременных, гестоз и пр., пациентки должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводится курс десенсибилизирующей терапии.

Беременным, у которых имеется высокий титр резус-антител , а в анамнезе у них были самопроизвольные выкидыши или роды плодом с отечной или тяжелой формой гемолитической болезни, рекомендуется применять плазмоферез . Эта процедура позволяет удалить из плазмы крови антитела. Плазмоферез проводят 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23—24 нед. беременности, до родоразрешения.

Для лечения гемолитической болезни плода применяется также гемосорбция с использованием активированных углей для удаления из крови антител и уменьшения степени резус-сенсибилизации. Гемосорбцию применяют у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Гемосорбцию начинают проводить с 20-24 недель в стационаре, с интервалом в 2 недели.

Лечение гемолитической болезни плода во время беременности возможно также путем переливания крови плоду под ультразвуковым контролем .

Беременных с резус-сенсибилизацией госпитализируют в родильный дом в 34-36 нед. беременности. При АВ0 - сенсибилизации госпитализация осуществляется в 36-37 недель. При наличии соответствующих показаний, указывающих на выраженный характер осложнения, госпитализация возможна и в более ранние сроки.

При наличии гемолитической болезни плода целесообразно досрочное родоразрешение в связи с тем, что к концу беременности увеличивается поступление антител к плоду. При выраженной гемолитической болезни плода беременность прерывают в любые сроки беременности. Однако в большинстве случаев беременность удается пролонгировать до приемлемых сроков родоразрешения. Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии . Сразу после рождения ребенка быстро отделяют от матери. Из пуповины берется кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводится специальный тест, позволяющий выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

Лечение гемолитической болезни новорожденного

При гемолитической болезни новорожденного различают три ее формы: анемическую, желтушную и отечную . При лечении анемической формы гемолитической болезни новорожденных при цифрах гемоглобина менее 100 г/л проводят переливания резус-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного. Для лечения желтушно-анемической формы гемолитической болезни новорожденных применяют заменное переливание крови, фототерапию, инфузионную терапию . При тяжелом течении гемолитической болезни новорожденного заменное переливание крови выполняется неоднократно в комплексе с терапией, направленной на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином.

Действие фототерапии или светолечения направлено на разрушение непрямого билирубина в поверхностных слоях кожи новорожденного под воздействием лампы дневного света или синего (длина волны 460А). При выполнении инфузионной терапии внутривенно капельно вводят растворы гемодеза, глюкозы, альбумина, плазмы в различных комбинациях.

Лечение отечной формы гемолитической болезни новорожденного заключается в немедленном заменном переливании одногруппной резус-отрицательной эритро-массы. Одновременно проводится дегидратационная терапия, направленная на устранение отеков .

Для предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного необходимо, чтобы при любом переливании крови она была одногруппной и сходной по резус-принадлежности.

Первая беременность и резус-конфликт

Читайте также: