Прогноз рака шейки матки у беременной

Обновлено: 16.05.2024

Что такое эрозия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лубнина Дмитрия Михайловича, гинеколога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Лубнина Дмитрия Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Эрозия шейки матки не является заболеванием. Это физиологическое явление, при котором цилиндрический эпителий, выстилающий канал шейки матки, выходит за пределы канала и располагается снаружи шейки. Шейка матки является неотъемлемой частью матки — входом в ее полость, по форме она напоминает узкое горлышко у фляжки. Часть шейки расположена во влагалище, ее покрывает многослойный плоский неороговевающий эпителий, по сути, кожа, только без плотного наружного слоя. На стыке канала шейки он встречается с сочным цилиндрическим эпителием, имеющим железы для производства слизи. Это зона трансформации. Когда эта зона смещается наружу, цилиндрический эпителий виден на поверхности шейки матки в виде ярко-красного пятна, окружающего вход в шейку. Подобный вид придает эрозии кислая среда влагалища, оказывающая раздражающее действие на нежный цилиндрический эпителий.

Что такое эктопия и эктропион

Термин "эктопия" заменил устаревший термин "эрозия", однако последний иногда ещё используется врачами.

Эктропион — это осложнённая форма эктопии шейки матки, выворот внутренней части шейки матки в полость влагалища

Как возникает эрозия шейки матки

Причины появления эрозии шейки матки неизвестны. На Западе она считается нормальным физиологическим явлением, не требующим вмешательства, в то время как в Китае эрозия шейки матки признана разновидностью хронического цервицита и часто подлежит лечению. [1] Считается, что раннее начало половой жизни (до 16-17 лет) также провоцирует ее появление, так как шейка матки еще незрелая в этом возрасте, и зона трансформации в норме может выступать за пределы канала шейки матки, что приводит к ее травматизации во время полового акта.

Эрозия шейки матки выявляется у 80 % сексуально активных молодых женщин, а ее распространенность снижается между 30-40 годами. Поскольку причины эрозии шейки матки до сих пор не совсем понятны, существует предположение о том, что она может быть связана с гормональными колебаниями. В пользу этой версии свидетельствует тот факт, что эрозия наиболее часто встречается у девочек-подростков и беременных женщин. [2]

Ранее считалось, что эрозия значительно более распространена у женщин, принимающих оральные контрацептивы, чем у тех, кто использует барьерные методы контрацепции. [3] Ряд современных исследователей связывают возникновение эрозии шейки матки с использованием не только оральных контрацептивов, но и внутриматочных, так как считается, что те склонны к травматизации шейки матки. Не исключается и инфекционная природа эрозии шейки матки, в частности, виновниками ее возникновения в ряде случаев называются Chlamydia trachomatis [4] , Neisseria gonorrhea [5] и вирус простого герпеса [6]

Чем опасна эрозия шейки матки

Эрозия (эктопия) шейки матки никакой опасности для организма женщины не несёт. Истинная эрозия шейки матки встречается редко, чаще всего это следствие травмы или воспаления на шейке, но может быть и следствием дисплазии шейки матки. Если истинная эрозия является следствием воспаления или травмы — она проходит в процессе лечения этих заболеваний самостоятельно. Если эрозия является проявлением дисплазии (чаще всего в довольно запущенных случаях), она иссекается при эксцизии или конизации шейки.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эрозии шейки матки

Эрозия шейки матки проявляется в основном обильными слизистыми выделениями из половых путей, а также контактными кровянистыми выделениями, возникающими после полового акта.

Причиной появления выделений является избыточное образование слизи цилиндрическим эпителием. Контактные кровотечения возникают из-за травматизации поверхностных тонкостенных сосудов, которые могут располагаться на эрозированной поверхности шейки матки. Примерно у четверти женщин, которые отмечают жалобы на посткоитальное кровотечение, была диагностирована эрозия шейки матки. [7]

Что может чувствовать женщина

В подавляющем большинстве случаев эрозия шейки матки протекает безболезненно и бессимптомно.

Патогенез эрозии шейки матки

Эрозия шейки матки — чаще всего врожденное состояние. Во время созревания репродуктивной системы цилиндрический эпителий изначально расположен снаружи шейки и по мере созревания уходит в канал шейки матки. Вероятно, не всегда этот процесс завершается до начала половой жизни, которая может влиять на скорость его завершения. Наличие эрозии также связывают с приемом контрацептивов, с периодом беременности. Предполагается, что это связано с воздействием эстрогенов на шейку матки. Наличие воспалительного процесса в канале шейки матки также может поддерживать наличие эрозии, препятствуя ее исчезновению.

Классификация и стадии развития эрозии шейки матки

Виды эрозии:

• врожденная (эктопия, псевдоэрозия);
• истинная, возникающая как проявление заболевания шейки матки, являющаяся изолированным дефектом на шейке матки и имеющая отношение к более серьезным заболеваниям.

Эрозия шейки матки по данным кольпоскопии

Осложнения эрозии шейки матки

Цилиндрический эпителий за счет особенностей своего строения легче восприимчив к развитию в нем воспаления, которое вызывают условно патогенные микроорганизмы и инфекции, передающиеся половым путем. При этом развивается такое состояние как цервицит — воспаление канала шейки матки. Цервицит может быть причиной длительного существования эрозии.

Эрозия шейки матки сама по себе не имеет никакого значения в развитии дисплазии шейки матки и рака шейки матки. Эти опасные заболевания развиваются на шейке матки независимо от наличия эрозии.

В процессе самостоятельного заживления эрозии или после проведения ее деструкции многослойный плоский эпителий нарастает на цилиндрический, в результате перекрывается часть выводных протоков желез. В результате формируются кисты на шейке матки, которые еще называются “наботовы кисты”. Они бывают различного размера и совершенно не опасны, лечить их не надо. 

Эрозия шейки матки при беременности

Эрозия шейки матки часто встречается у беременных женщин и является одной из основных причин появления кровянистых выделений во время беременности. Такое кровотечение возникает из небольших поверхностных сосудов эрозии и совершенно неопасно.

Диагностика эрозии шейки матки

Эрозия шейки матки легко выявляется при ее осмотре на кресле с использованием зеркала, она выглядит как ярко-красное пятно различного размера вокруг входа в канал шейки матки. На следующем этапе проводится кольпоскопия — исследование шейки матки под микроскопом с применением окрасок.

Осмотр

В этом исследовании есть три этапа:

1. просто осмотр шейки под микроскопом;
2. осмотр после окраски уксусной кислотой;
3. осмотр после окраски люголем. 

Кольпоскопия

Это исследование совершенно безболезненное. Кольпоскопия позволяет выявить на шейке признаки, характерные для различных заболеваний, которые не видны при обычном осмотре.

Необходимые лабораторные исследования

Третьим обязательным методом обследования является цитологический мазок с шейки матки, желательно выполнять так называемую “жидкостную цитологию”, такой вариант анализа является более информативным и точным. Цитологическое исследование позволяет не только подтвердить диагноз эрозия, но и исключить или выявить наличие атипических клеток, характерных для дисплазии шейки матки.

При отсутствии в результатах кольпоскопии и цитологического мазка патологических элементов, присущих дисплазии шейки матки, показаний для проведения биопсии шейки матки нет. 

Лечение эрозии шейки матки

Нужно ли лечить эрозию

В подавляющем большинстве случаев показаний для лечения эрозии шейки матки нет, она сама исчезает со временем. Процесс ее заживления еще называют словом “эпителизация”, то есть при этом процессе на цилиндрический эпителий нарастает многослойный плоский, и граница между этими эпителиями отодвигается ко входу в канал шейки матки.

Лечение эрозии до беременности

Большая часть исследователей сходится во мнении, что эрозия в лечении не нуждается, если протекает бессимптомно и не доставляет женщине неудобств. [9] Хотя большинство современных методов лечения в значительной степени способствуют регрессии эрозии шейки матки, некоторые симптомы могут так и не исчезнуть после лечения. [10]

Последствия эрозии шейки матки. Почему нельзя запускать патологию

Поскольку наличие эрозии шейки матки может значительно повысить восприимчивость шеечного эпителия к инфекциям, среди которых хламидии, папиломавирус, цитомегаловирус и даже ВИЧ, понимание этиологических факторов, которые способствуют возникновению эрозии шейки матки, является важным направлением для исследований. [11]

В пользу необходимости лечения эрозии шейки матки говорит тот факт, что при наличии эрозии увеличивается секреция шеечной слизи, что может доставлять женщине значительные неудобства. Кроме того, в очень редких случаях некоторые связывают с эрозией шейки матки, помимо посткоительных кровотечений, болезненные ощущения в области малого таза. [8]

Радиоволновое лечение и лазерная вапоризация

Лечение эрозии шейки матки предполагает деструкцию цилиндрического эпителия на той части шейки матки, где он располагаться не должен. Оптимально выполнить прижигание эрозии шейки матки радиоволновым прибором (Фотек, Сургитрон) или лазером. 

Описание метода прижигания эрозии шейки матки

Существует только два показания для лечения эрозии шейки матки: наличие большого количества обильных слизистых выделений из половых путей, а также появление контактных кровянистых выделений (после полового акта или в результате физической активности).

Прижигание эрозии радиоволновым прибором или лазером — это быстрая безболезненная амбулаторная процедура, которая занимает 10-15 минут. Если возникла необходимость прижечь эрозию, то бояться этого не нужно. Современные методы лечения не оказывают никакого отрицательного воздействия на шейку с точки зрения перспективы беременности и родов.

Химическая коагуляция

Химические методы (например, с помощью "Солковагина") трудоёмки и требуют нескольких посещений врача, в то время как радиоволна или лазер справляются с задачей за одну процедуру.

Диатермокоагуляция и криокоагуляция

Методы устарели и для лечения эрозии шейки матки больше не применяются.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение при эрозии шейки матки не проводят. Исключение — ситуация, когда причиной истинной эрозии является воспаление. В таком случае принимают препараты, необходимые для устранения основного заболевания, а эрозия в процессе лечения проходит самостоятельно.

В чем опасность несвоевременного прижигания эрозии

Никакой опасности для организма существование эктопии не создаёт. Наоборот, прижигание эктопии без показаний приводит к переводу переходной зоны шейки матки в канал, что не позволяет следить за изменениями эпителия в этой зоне.

Рекомендации после проведённого прижигания

После прижигания эктопии шейки матки рекомендуется воздержаться от половой жизни, активного спорта и посещения бани на 40 дней.

А возможна ли беременность после прижигания

Репродуктивная функция после прижигания эрозии не нарушается.

Лечение эрозии народными средствами

Народные методы лечения не проверяют в ходе клинических исследований, поэтому их безопасность и эффективность не доказаны.

Прогноз. Профилактика

Прогноз у эрозии шейки матки всегда благоприятный. Так как она чаще всего выявляется у женщин, рано начавших половую жизнь, профилактикой этого явления может быть только рекомендация воздержаться от столь раннего дебюта (речь идет о возрасте до 15-17 лет).

Рак тела матки

Рак тела матки - злокачественное поражение эндометрия, выстилающего полость матки. Рак тела матки проявляется кровянистыми выделениями, водянистыми белями из половых путей, болями, ацикличными или атипичными маточными кровотечениями. Клиническое распознавание рака тела матки проводят на основе данных гинекологического исследования, цитологического анализа аспиратов, УЗИ, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием, результатов гистологии. Лечение рака тела матки - комбинированное, включающее хирургический (пангистерэктомию), лучевой, гормональный, химиотерапевтический компоненты.

Общие сведения

Рак тела матки занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов, а в структуре всей женской онкопатологии - промежуточное место между раком молочной железы и раком шейки матки. Тенденция к росту заболеваемости раком эндометрия в гинекологии отчасти объясняется увеличением общей продолжительности жизни женщин и времени их нахождения в постменопаузе, а также стремительным нарастанием частоты такой патологии, как хроническая гиперэстрогения, ановуляция, бесплодие, миома матки, эндометриоз и др. Чаще рак тела матки развивается у женщин перименопаузального и постменопаузального периода (средний возраст - 60-63 года).

Причины и этапы развития

В онкогинекологии этиология рака тела матки рассматривается с точки зрения нескольких гипотез. Одна из них - гормональная, связывает возникновение рака тела матки с проявлениями гиперэстрогении, эндокринных и обменных нарушений, что отмечается у 70% больных. Гиперэстрогения характеризуется ановуляторными циклами и кровотечениями, бесплодием, поздней менопаузой, опухолевыми и гиперпластическими процессами в яичниках и матке. Гормонозависимый рак тела матки чаще встречается у пациенток с ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, феминизирующими опухолями яичника, неоднократными прерываниями беременности, получающих ЗГТ эстрогенами, имеющих отягощенную наследственную по раку яичников, эндометрия, молочной железы, толстой кишки.

Фоновыми заболеваниями для рака тела матки служат гиперплазия эндометрия, полипы матки. На фоне гиперэстрогении, как правило, развивается высокодифференцированный рак тела матки, имеющий медленный темп прогрессирования и метастазирования, который в целом протекает относительно благоприятно. Такой вариант рака эндометрия высокочувствителен к гестагенам.

Другая гипотеза опирается на данные, свидетельствующие об отсутствии эндокринно-обменных нарушений и расстройств овуляции у 30% пациенток с раком тела матки. В этих случаях онкопатология развивается на фоне атрофического процесса в эндометрии и общей депрессии иммунитета; опухоль преимущественно низкодифференцированная с высокой способностью метастазирования и нечувствительностью к препаратам гестагенового ряда. Клинически данный вариант рака тела матки протекает менее благоприятно.

Третья гипотеза связывает развитие неоплазии эндометрия с генетическими факторами.

В своем развитии рака тела матки походит этапы:

• функциональных нарушений (гиперэстрогении, ановуляции)
• морфологических фоновых изменений (железистокистозная гиперплазия эндометрия, полипы)
• морфологических предраковых изменений (атипической гиперплазии и дисплазии)
• злокачественной неоплазии

Метастазирование рака тела матки происходит по лимфогенному, гематогенному и имплантационному способу. При лимфогенном варианте поражаются паховые, подвздошные, парааортальные лимфоузлы. В случае гематогенного метастазирования отсевы опухоли обнаруживаются в легких, костях, печени. Имплантационное распространение рака тела матки возможно при прорастании опухолью миометрия и периметрия, вовлечении висцеральной брюшины, большого сальника.

Классификация рака тела матки

Согласно гистопатологической классификации, среди форм рака тела матки выделяют аденокарциному, мезонефроидную (светлоклеточную) аденокарциному; плоскоклеточный, серозный, железистоплоскоклеточный, муцинозный и недифференцированный рак.

По типу роста различают рак эндометрия с экзофитным, эндофитным и смешанным (эндоэкзофитным) ростом. По степени дифференцировки клеток рак тела матки может быть высокодифференцированным (G1), умереннодифференцированным (G2) и низкодифференцированным (G3). Наиболее часто рак тела матки локализуется в области дна, реже в области нижнего сегмента.

В клинической онкологии используются классификации по стадиям (FIGO) и системе TNM, позволяющие оценить распространенность первичной опухоли (Т), поражение лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

0 стадия (Tis) - преинвазивный рак тела матки (in situ).

I стадия (Т1) - опухоль не распространяется за пределы тела матки:

• IA (T1а) - рак тела матки инфильтрирует менее 1/2 толщи эндометрия
• IB (T1b) - рак тела матки инфильтрирует половину толщи эндометрия
• IC (T1с) - рак тела матки инфильтрирует более1/2 толщи эндометрия

II стадия (T2) - опухоль переходит на шейку матки, но не распространяется за ее границы:

• IIA (T2а) - отмечается вовлеченность эндоцервикса
• IIB (T2b) - рак инвазирует строму шейки

III стадия (T3) - характеризуется местным или регионарным распространением опухоли:

• IIIA (T3a) - распространение или метастазирование опухоли в яичник или серозную оболочку; наличие атипичных клеток в асцитическом выпоте или промывных водах
• IIIB (T3b) - распространение или метастазирование опухоли во влагалище
• IIIC (N1) - метастазирование рака тела матки в тазовые либо парааортальные лимфоузлы

IVA стадия (Т4) - распространение опухоли на слизистую толстого кишечника или мочевого пузыря.

IVB стадия (М1) - метастазирование опухоли в отдаленные лимфоузлы и органы.

Симптомы рака тела матки

При сохранной менструальной функции рак тела матки может проявляться длительными обильными менструациями, ациклическими нерегулярными кровотечениями, в связи с чем женщины могут длительное время ошибочно лечиться по поводу дисфункции яичников и бесплодия. В постменопаузе у пациенток возникают кровяные выделения скудного или обильного характера.

Кроме кровотечений при раке тела матки часто наблюдается лейкорея - обильные водянистые жидкие бели; в запущенных случаях выделения могут иметь цвет мясных помоев или гнойный характер, ихорозный (гнилостный) запах. Поздним симптомом рака тела матки служат боли внизу живота, пояснице и крестце постоянного или схваткообразного характера. Болевой синдром отмечается при вовлечении в онкопроцесс серозной оболочки матки, сдавлении параметральным инфильтратом нервных сплетений.

При нисходящем распространении рака тела матки в шейку возможно развитие стеноза цервикального канала и пиометры. В случае сдавливания мочеточника опухолевым инфильтратом возникает гидронефроз, сопровождающийся болями в области поясницы, уремией; при прорастании опухоли в мочевой пузырь отмечается гематурия. При опухолевой инвазии прямой или сигмовидной кишки возникают запоры, появляется слизь и кровь в кале. Поражение тазовых органов нередко сопровождается асцитом. При запущенном раке тела матки нередко развивается метастатический (вторичный) рак легких, печени.

Диагностика рака тела матки

Задачей диагностического этапа служит установление локализации, стадии процесса, морфологической структуры и степень дифференцировки опухоли. Гинекологическое исследование позволяет определить увеличение размеров матки, наличие инфильтрации рака параметральную и ректовагинальную клетчатку, увеличенные придатки.

Обязательным при раке тела матки является цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. Материал для гистологического исследования получают при помощи биопсии эндометрия микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопии. УЗИ малого таза - важный диагностический скрининг-тест при раке тела матки. При ультразвуковом сканировании определяются размеры матки, ее контуры, структура миометрия, характер опухолевого роста, глубина инвазии опухоли, локализация, метастатические процессы в яичниках и лимфоузлах малого таза.

С целью визуальной оценки распространенности рака тела матки выполняют диагностическую лапароскопию. Для исключения отдаленного метастазирования рака тела матки показано включение в обследование УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, КТ мочевыводящей системы и брюшной полости. При диагностике рак тела матки необходимо дифференцировать с полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, аденоматозом, подслизистой миомой матки.

Лечение рака тела матки

Вариант лечения при раке тела матки определяется стадией онкопроцесса, сопутствующим фоном, патогенетическим вариантом опухоли. При раке тела матки гинекология применяет методы хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического лечения.

Лечение начального рака тела матки может включать проведение абляции эндометрия - деструкции базального слоя и части подлежащего миометрия. В остальных операбельных случаях показана пангистерэктомия, или расширенное удаление матки с двусторонней аднексэктомией и лимфаденэктомией. При формировании пиометры проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара и эвакуация гноя.

При инвазии миометрия и распространенности рака тела матки в постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами. При органосохраняющем лечении рака тела матки (абляции эндометрия) в дальнейшем проводится индуцирование овуляторного менструального цикла с помощью комбинированных гормональных препаратов.

Прогноз при раке тела матки

Дальнейшее развитие ситуации зависит от стадии рака тела матки, возраста пациентки, патогенетического варианта и дифференцировки опухоли, наличия метастазирования и диссеминации. Более благоприятный прогноз отмечается у пациенток до 50 лет при гормонозависимом варианте рака тела матки и отсутствии метастазов: 5-летняя выживаемость в этой группе достигает 90%. Худший прогноз отмечается у женщин старше 70 лет с автономным вариантом рака тела матки - у них 5-летний порог выживаемости не превышает 60%. Выявление метастатического поражения лимфоузлов повышает вероятность прогрессирования рака эндометрия в 6 раз.

Все пациентки с раком тела матки находятся под динамическим контролем онкогинеколога и гинеколога-эндокринолога. У женщин, перенесших органосохраняющее лечение по поводу рака тела матки, после гормональной реабилитации и восстановления овуляторных циклов возможно наступление беременности. Ведение беременности у этих лиц требует учета имеющейся гинекологической ситуации. После радикального лечения рака матки путем гистерэктомии у пациенток репродуктивного возраста может развиваться постгистерэктомический синдром.

Профилактика

Комплекс превентивных мер включает устранение гиперэстрогении: контроль массы тела и течения сахарного диабета, нормализацию менструальной функции, грамотный подбор контрацепции, своевременное оперативное удаление феминизирующих опухолей и т. д.

Вторичная профилактика рака тела матки сводится к своевременному выявлению и пролечиванию фоновой и предраковой пролиферативной патологии, проведению регулярного онкоскрининга для женщин, наблюдению пациенток групп риска по раку эндометрия.

Прогноз рака шейки матки у беременной

Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, диагностируемых во время беременности. Частота его достигает 1,5 случая на 10 000 родов. Во время гестации стадирование и лечение заболевания должны соответствовать современным стандартам и быть идентичными тактике ведения больной вне беременности. Основными методами терапии инвазивного РШМ являются оперативный и медикаментозный (химиотерапия). Выбор лечебной тактики определяется сроком гестации на момент постановки диагноза, стадией заболевания, размером опухоли, а также вовлеченностью в процесс регионарных лимфатических узлов. При постановке диагноза до 20 нед. на выбор метода терапии влияет желание женщины сохранить беременность. При IА2 и IB1 стадиях и опухоли до 2 см проводится атипичная конизация шейки матки с лимфаденэктомией. В случае поражения лимфатических узлов в сроке до 22 нед. рекомендовано прерывание беременности. При желании пациентки сохранить беременность проводится неоадъювантная химиотерапия. После 22 нед. выполнение лимфаденэктомии технически сложно, стадирование проводится по результатам гистологического исследования. Химиотерапия проводится по стандартной методике с применением цисплатина в монорежиме или в комбинации с паклитакселом.

Ключевые слова: беременность, рак шейки матки, клинические рекомендации, конизация, неоадъювантная химиотерапия.

Managing invasive cervical cancer in pregnancy

Yu.G.Payanidi 1 , E.I. Borovkova 2 , Yu.E. Dobrohotova 2 , A.M. Arutunyan 2

1 Blokhin Cancer Research Center, Moscow, Russian Federation
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Cervical cancer is one of the most common cancers diagnosed during the pregnancy. Its incidence is 1.5 cases per 10 000 births. During gestation, cancer staging and treatment should meet current standards and be similar to the treatment strategy in non-pregnant women. Key treatment approaches to the invasive cervical cancer are surgery and pharmacotherapy (chemotherapy). Treatment strategy is determined by the gestational period when the condition was diagnosed, cancer stage, tumor size, and regional lymph nodes involvement. When diagnosed up to 20 weeks, treatment approach choice depends on the decision of whether to proceed a pregnancy or not. In cervix cancer stage ІА2 and stage IB1 and in tumor size less than 2 cm, conization and lymph node dissection are recommended. In case of lymph node involvement in a women who is pregnant less than 22 weeks, abortion is recommended. If a woman decides to proceed her pregnancy, neoadjuvant chemotherapy is recommended. At 22 weeks pregnancy, lymphadenectomy is challenging; cancer staging is performed by histological examination. Standard chemotherapeutic strategy involves cisplatin monotherapy or cisplatin plus paclitaxel.

Keywords: pregnancy, cervical cancer, clinical guidelines, conization, neoadjuvant chemotherapy.
For citation: Payanidi Yu.G., Borovkova E.I., Dobrohotova Yu.E., Arutunyan A.M. Managing invasive cervical cancer in pregnancy. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):135-138.

В статье представлена тактика ведения беременных с инвазивным раком шейки матки.

Введение

Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у беременных и встречается с частотой от 0,8 до 1,5 случая на 10 000 родов. Во время беременности и в течение первого года после родов верифицируется до 3% случаев болезни [1, 2].
Крупных рандомизированных исследований, на материалах которых можно основывать рекомендации по ведению беременных с РШМ, не проводилось. И при лечении этой категории больных применяются рекомендации, основанные на материалах исследований с участием небеременных пациенток. При этом дополнительно тактика ведения беременных с РШМ определяется сроком гестации, стадией опухолевого процесса и желанием пациентки сохранить беременность. Лечение должно быть индивидуальным, своевременным, с минимальным риском для женщины и плода [2].
Во время беременности РШМ в большинстве случаев диагностируется на ранних стадиях, а средний гестационный срок составляет 19,5 нед. [3, 4]. Клинические проявления РШМ во время беременности зачастую отсутствуют или могут быть приняты за акушерские осложнения (влагалищное кровотечение, тазовые боли, боли по ходу седалищного нерва, анемия).

Тактика лечения пациенток с РШМ

Тактика лечения пациенток с РШМ определяется стадией заболевания, сроком гестации, а также вовлеченностью в процесс регионарных лимфатических узлов. Основными методами лечения являются хирургический и медикаментозный (химиотерапия) 5 (табл. 1).

Согласно приказу Минздрава России № 572н от 1 ноября 2012 г. все беременные подлежат обязательному цитологическому скринингу, что позволяет своевременно поставить диагноз. При выявлении признаков, подозрительных в отношении микроинвазивного процесса, проводится атипичная конизация шейки матки с высотой конуса не более 1,5 см. Во время беременности не производится выскабливание цервикального канала в связи с высоким риском прерывания беременности после данной манипуляции. Конизация шейки матки может быть выполнена в любом сроке гестации, но не менее, чем за 4 нед. до предполагаемых родов. При IA1 стадии (инвазия до 3 мм и протяженность по горизонтали до 7 мм без сосудистой инвазии) конизация является оптимальным и безопасным методом лечения. Риск метастазирования составляет 0,8% при плоскоклеточном раке и 1,5% при аденокарциноме. При подозрении на поражение тазовых лимфатических узлов показано проведение тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) или биопсии сторожевого лимфатического узла [8].
Ведение пациенток до 22 нед. гестации с IА2 и IB1 стадией и опухолью до 2 см.
На первом этапе проводится атипичная конизация шейки матки с лимфаденэктомией. Если подтверждается метастатическое поражение лимфатических узлов, должен быть рассмотрен вопрос прерывания беременности. При отсутствии поражения лимфатических узлов возможно пролонгирование беременности с проведением стандартной терапии после родов (при IА2 стадии) или неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) (при IB1 стадии) с отсроченным стандартным лечением после родов [9] (рис. 1).

Ведение пациенток в сроке более 22 нед. с IА2 и IB1 стадией при опухоли до 2 см. В данном сроке гестации для стадирования процесса проводится атипичная конизация шейки матки. Тазовая лимфаденэктомия не выполняется в связи с техническими ограничениями, связанными с размером матки. При подтверждении IА2 стадии после родов проводится стандартное лечение, при IB1 стадии начинают неоадъювантную полихимиотерапию [9].
Ведение беременных до 22 нед. с IB1 стадией и опухолью до 2-4 см. Для уточнения распространенности процесса проводится ТЛАЭ. При подтверждении вовлечения лимфатических узлов рекомендовано прерывание беременности с последующим стандартным лечением. В случае интактности лимфатических узлов после 12 нед. начинают НАХТ [9].
Беременным в сроке гестации до 22 нед. с подтвержденным РШМ IB2 и IIA стадии рекомендовано прерывание беременности вне зависимости от вовлеченности лимфатических узлов [9]. После 22 нед. проводят несколько курсов НАХТ. Последний курс должен быть завершен не позднее 3 нед. до родов [9].

Хирургическое лечение

Диагностика РШМ основывается на гистологическом исследовании, однако прогноз заболевания определяется размером опухоли и вовлеченностью в патологический процесс лимфатических узлов. В первой половине беременности (до 22 нед.) проведение лапароскопической ТЛАЭ является безопасной и весьма информативной операцией [10]. При выявлении метастазов показано прерывание беременности и проведение химиолучевой терапии [11]. Пролонгирование беременности допустимо при интактности лимфатических узлов и начале НАХТ [11]. Проведение трахелэктомии во время беременности не рекомендовано в связи с малой эффективностью и высоким риском прерывания беременности (до 34%) [12].

Неоадъювантная химиотерапия

В случае пролонгирования беременности у пациенток с местнораспространенным РШМ проведение НАХТ позволяет стабилизировать опухолевый процесс [6]. Расчет лечебной дозы и выбор препарата идентичен таковым вне беременности. Однако необходимо учитывать, что физиологические изменения, связанные с беременностью (гемодилюция, гипопротеинемия, ускорение скорости клубочковой фильтрации, появление третьего пространства — амниотической полости), оказывают влияние на фармакокинетические свойства химиопрепаратов.
Согласно международным протоколам химиотерапия не проводится в I триместре беременности в связи с высоким риском эмбриотоксического и тератогенного действия. Во время беременности у пациенток с РШМ химиотерапию можно проводить начиная со II триместра: при IB1 стадии, отсутствии метастазов в лимфатических узлах и размерах опухоли В подавляющем большинстве случаев проведение НАХТ позволяет стабилизировать опухолевый процесс и пролонгировать беременность до периода достижения плодом жизнеспособности и зрелости. Наиболее часто схема терапии включает цисплатин (50-100 мг/м 2 ) в монорежиме или в комбинации с паклитакселом (175 мг/м 2 ). Курсы проводятся с интервалом каждые 3 нед. [13]. Реже применяется комбинация цисплатина (75 мг/м 2 ) с ифосфамидом 2 г/м 2 циклами каждые 2 нед. [12, 14].

Тактика родоразрешения беременных с РШМ

Последний курс полихимиотерапии должен быть завершен за 3 нед. до предполагаемой даты родов. Это связано с риском рождения ребенка с подавленным костным мозгом и высокой вероятностью развития у него инфекционных осложнений [14, 15]. В настоящее время рекомендовано пролонгировать беременность как минимум до доношенного срока (37 нед.), при отсутствии такой возможности — хотя бы до 34 нед. 14.
После конизации шейки матки, выполненной при IA1-IA2 стадиях, теоретически возможны влагалищные роды [9]. В случае распространенного РШМ методом родоразрешения является операция корпорального кесарева сечения с последующей операцией Вертгейма. Выбор метода родоразрешения зависит от стадии заболевания с учетом желания пациентки сохранить фертильность [1, 2, 12, 18-20].

Заключение

«Золотой стандарт» лечения РШМ у беременных еще не разработан. Следует признать, что приведенные выше клинические рекомендации ESGO, к сожалению, не могут ответить на все вопросы. Так, например, с нашей точки зрения, важным прогностическим фактором являются биологические особенности новообразования, которые в рекомендациях не учитываются. Также не ясно, какова тактика лечения при запущенных стадиях процесса и не являются ли рискованными рекомендуемые роды через естественные родовые пути при IA2 стадии заболевания и т. д. Тем не менее целесообразно следовать предложенному варианту тактических подходов, учитывая рекомендации Международного консенсусного совещания по «гинекологическим ракам», основанные на базе мирового опыта. Необходимо подчеркнуть особую роль мультидисциплинарного подхода с участием онкогинеколога, акушера-гинеколога, неонатолога, химио- и лучевого терапевтов, психолога, юриста в решении ряда важных вопросов.

Рак шейки матки при беременности

Рак шейки матки при беременности — это злокачественное новообразование, которое происходит из трансформационной зоны, экзоцервикса, эндоцервикса и выявляется в период беременности. Более чем в двух третях случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении проявляется контактной кровоточивостью, спонтанными влагалищными кровотечениями, лейкореей, болью внизу живота, нарушением функции тазовых органов. Диагностируется на основании данных гинекологического осмотра, ПЦР, цитологического анализа, кольпоскопии, гистологии биоптата. Для лечения используют органосохраняющие и радикальные хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию.

МКБ-10

Рак шейки матки (РШМ) — самая распространенная онкопатология, выявляемая у беременных. 1-3% расстройства диагностируется именно в гестационном периоде. В зависимости от региона распространенность заболевания составляет от 1,2 до 10 случаев на 10 000 беременностей. Гестация наступает у 3,1% пациенток с ранее установленным диагнозом РШМ. Болезнь чаще выявляют у сексуально активных курящих женщин, которые начли интимную жизнь до 16 лет, имеют более 2-3 половых партнеров в год, инфицированы вирусом папилломатоза человека (ВПЧ, HPV), а зачастую и другими генитальными инфекциями (хламидиозом, трихомонозом, сифилисом, гонореей, уреаплазмозом).

Причины

В подавляющем большинстве случаев злокачественное перерождение слизистой экзо- и эндоцервикса начинается задолго до гестации. Неоплазия ассоциирована с вирусами папилломатоза человека, передаваемыми при половых контактах. ДНК-содержащие папилломатозные вирусы определяются у 95% пациенток с подтвержденным диагнозом рака шейки матки. В 65-75% случаев провоцирующим фактором считаются вирусные агенты 16 и 18 серотипов, реже — HPV 31, 33, 35, других типов высокого и среднего риска. Инфицированность ВПЧ в женской популяции составляет 5-20%. У большинства пациенток вирус длительно персистирует без каких-либо клинических проявлений.

Факторы, способствующие повышению его патогенности и началу онкопроцесса, пока не выявлены. Несмотря на теоретическую возможность ускорения канцерогенеза на фоне физиологического снижения иммунитета при беременности, убедительные данные о негативном влиянии гестации на течение злокачественного процесса в шейке матке на сегодняшний день отсутствуют. Более того, по наблюдениям специалистов в сфере онкогинекологии, у двух третей беременных отмечается регресс предраковых состояний.

Обнаружению РШМ в период гестации благоприятствует ряд обстоятельств. Во-первых, многие пациентки из группы риска вне беременности крайне редко посещают медицинские учреждения с профилактической целью. Постановка на учет в женской консультации с целью получения медицинской помощи и социальных выплат предполагает регулярное наблюдение специалиста и выполнение скрининговых обследований, в ходе которых может быть обнаружен рак. Во-вторых, к 20-й неделе гестационного срока у большинства беременных происходит смещение кнаружи зоны трансформации и стыка цилиндрического шеечного эпителия с плоским влагалищным. В результате участок слизистой шейки, чаще всего поражаемый раком, становится хорошо заметным и доступным для проведения цитологического скрининга, кольпоскопии и других исследований.

Патогенез

Хотя вероятность заражения папилломавирусной инфекцией достигает 75%, у 90% женщин иммунная система быстро элиминирует возбудителя. В 10% случаев вирусные частицы персистируют в базальных эпителиальных клетках и могут регрессировать. Лишь у некоторых пациенток под влиянием неустановленных факторов ВПЧ начинает прогрессировать. ДНК вирусов встраивается в геном клеток эпителия шейки, что приводит к нарушению механизмов апоптоза и злокачественной морфологической трансформации — от легкой и умеренной дисплазии до выраженных диспластических изменений и карциномы in situ. Вирусные гены Е5 и Е6 оказывают блокирующий эффект на антионкогены p53 Rb нормальных клеточных элементов шейки матки.

Из-за инактивации опухолевого супрессора запускается бесконтрольная пролиферация опухолевых клеток. Кроме того, под влиянием белка, в синтезе которого участвует ген Е6, активируется теломераза, что способствует возникновению бессмертных клеточных клонов и развитию опухолей. Одновременно за счет блокирования циклинзависимой киназы р21 и р26 белком, производимым геном Е7, начинается активное деление поврежденных клеток. В последующем раковые клетки распространяются со слизистой на другие ткани маточной шейки, опухоль прорастает в смежные органы и метастазирует.

Классификация

Систематизация форм рака шейки матки при беременности основана на тех же критериях, что и у небеременных пациенток. С учетом типа пораженного эпителия опухоли могут быть экзофитными плоскоклеточными, происходящими из экзоцервикса (выявляются у 53,6% беременных), эндофитными аденокарциноматозными, образованными клетками эндоцервикса (диагностируются у 25,7% пациенток). В 20,7% случаев неоплазия шейки при гестации является смешанной. Для разработки оптимальной тактики ведения беременности важно учитывать стадию рака:

• Стадия 0. При прекарциноме (опухоли in situ) процесс локализован в эпителиальном слое, атипия клеток соответствует пограничному состоянию между дисплазией III степени и истинной злокачественной неоплазией. Прогноз для вынашивания беременности наиболее благоприятен, после родов возможны малоинвазивные операции.
• СтадияI. Рак не выходит за пределы шейки. Опухолевый очаг определяется микроскопически (IA, микроинвазивный рак) или макроскопически (IB). Возможно продолжение гестации и естественное родоразрешение по согласию пациентки с выполнением консервативных или радикальных вмешательств в послеродовом периоде.
• СтадияII. Карцинома распространилась на тело матки, верхнюю часть влагалища (IIA) и параметрий (IIB). Стенки таза и нижняя треть вагины в процесс не вовлечены. При гестационном сроке свыше 20 недель беременность можно пролонгировать не более чем на 8 недель до достижения плодом жизнеспособности и завершить кесаревым сечением.
• СтадияIII. Рак распространился на нижнюю треть влагалища (IIIA), доходит до стенок таза, возможно блокирование почки и возникновение гидронефроза (IIIB). Лечение рекомендуется начинать как можно раньше. В 1 триместре беременность прерывают, во 2-3 —выполняют кесарево сечение с расширенной экстирпацией матки.
• СтадияIV. В онкопроцесс вовлечена слизистая прямой кишки и мочевого пузыря либо опухоль вышла за пределы таза (IVA), имеются отдаленные метастазы (IVB). При беременности встречается редко. Обнаружение неоперабельной опухоли является основанием для проведения кесарева сечения при жизнеспособном плоде с последующей лучевой и химиотерапией.

Симптомы РШМ при беременности

Преинвазивные и малоинвазивные формы неоплазии, выявляемые у 70% беременных, протекают бессимптомно. У женщин с начальными стадиями инвазивного рака (IB, IIA) отмечаются контактные кровянистые выделения после вагинального осмотра, полового акта. Кровотечения из поврежденных сосудов неоплазии в I триместре часто ошибочно расцениваются как угрожающий спонтанный выкидыш, во II-III — как преждевременная отслойка или предлежание плаценты. Возможно появление прозрачных белей. При опухолях с распадом выделения становятся зловонными.

Боль в нижней части живота, принимаемая за угрозу прерывания беременности, возникает редко. Появление болезненности в пояснично-крестцовой области, ягодице, задней поверхности бедра обычно свидетельствует об инфильтрации тазовой клетчатки. При сдавливании опухолью мочеточников нарушается отток мочи, при прорастании мочевого пузыря, прямой кишки наблюдаются появление примесей крови в моче и кале, их отхождение через вагину.

Осложнения

При инвазивных видах рака повышается вероятность самопроизвольного прерывания гестации выкидышем или преждевременными родами. Значительная деформация органа опухолью может спровоцировать развитие истмико-цервикальной недостаточности. У пациенток, имеющих кровоточащие неоплазии, сильнее выражена анемия беременных. Уровень перинатальной смертности повышается до 11,5%. Завершение беременности естественными родами при наличии крупного объемного новообразования существенно увеличивает вероятность разрывов маточной шейки, массивных послеродовых кровотечений, гематогенного метастазирования рака. Поэтому в таких случаях рекомендовано кесарево сечение.

Диагностика

Основные задачи диагностического поиска — исключение или подтверждение злокачественности патологического процесса и точное определение стадии рака. В период гестации рекомендуется использовать методы обследования, не представляющие угрозы для плода, что усложняет постановку правильного диагноза. Наиболее информативными являются:

• Осмотр на кресле. Исследование в зеркалах позволяет обнаружить макроскопически видимые изменения экзоцервикса, трансформационной зоны, обнаружить новообразования, выступающие в полость влагалища из цервикального канала. Возможно выявление контактной кровоточивости неоплазии.
• ПЦР скрининг на ВПЧ. Хотя инфицированность вирусом папилломы не свидетельствует об опухоли шейки, получение положительного анализа повышает онконастороженность. ПЦР-диагностика дает возможность определить спектр серотипов возбудителя, провести их типирование.
• Цитология соскоба шейки матки. При беременности забор материала проводится с осторожностью, чтобы предупредить кровотечение, сохранить шеечную пробку, исключить повреждение плодных оболочек. Исследование направлено на определение дисплазии, атипии, малигнизации.
• Кольпоскопия. Дополняет результаты цитологического теста. Расширенная кольпоскопия производится при наличии лабораторных признаков предракового или ракового состояния для обнаружения в слизистой оболочке шейки патологического очага перед выполнением прицельной биопсии и контроля над забором материала.
• Гистологическое исследование биоптата. Применяется для определения вида опухоли и степени ее дифференцировки. Для снижения травматизации маточной шейки и уменьшения вероятности кровотечения беременным обычно проводят клиновидную биопсию. По мнению многих акушеров-гинекологов, забор материала не следует осуществлять ранее 2 триместра.

Для оценки состояния прямой кишки, тазовой клетчатки, мочевого пузыря, регионарных лимфоузлов могут быть рекомендованы УЗИ малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ отдельных органов, МРТ лимфатических узлов. При подозрении на метастазы предпочтительным методом обследования является МРТ всего тела. Лучевые методы диагностики беременным женщинам с подозрением на рак маточной шейки назначают ограниченно из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Заболевание дифференцируют с эрозиями, полипами, кондиломами, кистами, цервицитом, эктопией, эктропионом, дисплазией, опухолями влагалища, спонтанным выкидышем, предлежанием плаценты. Пациентку осматривает онкогинеколог, по показаниям — уролог, проктолог.

Лечение РШМ при беременности

Рак III-IV стадии является показанием для прерывания гестации на любом сроке. До 20-й недели назначается наружная лучевая терапия, провоцирующая спонтанный выкидыш при дозе 4000 сГр. После 20-недельного срока выполняется кесарево сечение и субтотальная резекция матки независимо от жизнеспособности плода. Основные методы лечения при раке маточной шейки у беременных такие же, как и вне гестационного периода:

• Органосохраняющие операции. Показаны молодым пациенткам с карциномой in situ и раком IA стадии (при проникновении в строму не глубже 3 мм), желающим сохранить фертильность. Конизация выполняется спустя 4-8 недель после медицинского аборта или через 7-9 недель после влагалищных или абдоминальных родов.
• Простая гистерэктомия. Удаление матки с сохранением придатков рекомендовано женщинам с преинвазивным и малоинвазивным раком, которые не имеют репродуктивных планов. Операция проводится как самостоятельное вмешательство в I-м триместре и одномоментно с кесаревым сечением при решении выносить беременность.
• Расширенная гистерэктомия. Является операцией выбора при раке IB-II стадий. В 1-м триместре осуществляется, в том числе, для прерывания беременности, во 2 и 3-м производится одновременно с хирургическим родоразрешением. Спустя 2-3 недели женщине рекомендована адъювантная лучевая терапия.
• Сочетанная химиолучевая терапия. Применяется при злокачественном новообразовании шейки матки III-IV стадий. Внешнее облучение позволяет не только воздействовать на опухолевый процесс, но и прервать гестацию до 20 недели. Химиопрепараты и радиометоды не используют при решении женщины сохранить плод.

Прогноз и профилактика

При диагностике у беременной рака шейки матки прогноз всегда серьезный. Наилучших результатов удается достичь при неинвазивных формах неоплазии. Пятилетняя выживаемость пациенток с раком I стадии, выявленным во время беременности, не отличается от аналогичного показателя для небеременных женщин и достигает 88%. При опухоли II стадии на протяжении 5 лет выживает до 54% онкобольных (против 60-75% женщин с диагностированным раком маточной шейки вне беременности), при III стадии — до 30-45%. При инвазивных опухолях отсрочка лечения в связи с желанием сохранить беременность ухудшает прогноз выживаемости на 5% на каждый месяц пролонгированной гестации.

После органосохраняющих операций рак рецидивирует у 3,9% пациенток, а новая беременность наступает у 20,0-48,4%. Отдаленными последствиями конизации являются истмико-цервикальная недостаточность, бесплодие, формирование ректовагинальных, уретро- и пузырно-влагалищных свищей. Профилактика предусматривает соблюдение правил сексуальной гигиены с использованием методов барьерной контрацепции, отказом от беспорядочных половых связей, регулярное диспансерное наблюдение ВПЧ-инфицированных пациенток, своевременное лечение предраковых состояний.

1. Инвазивный рак шейки матки и беременность. Клинические рекомендации ESGO, 2017)/ Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г., Хохлова С.В., Козаченко В.П., Адамян Л.В.// Онкогинекология. - 2018 - №2.

2. Гинекологический рак в сочетании с беременностью/ Урманчеева А.Ф.// Практическая онкология. - 2009 - Т.10, №4.

3. Фоновые заболевания, предрак и рак шейки матки у беременных женщин/ Степанова Р.Н., Коломеец Е.В., Тарасова Л.П.// Ученые записки Орловского государственного университета. - 2011 - №3.

4. Методы диагностики и лечения предрака шейки матки, ассоциированного с беременностью/ Доброхотова Ю.Э. , Венедиктова М.Г. , Боровкова Е.И. , Данелян С.Ж., Саранцев А.Н. , Морозова К.В. , Оруджова К.Ф.// РМЖ.Мать и дитя. - 2017 - №15.

Рак шейки матки

Рак шейки матки - опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме - ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко - рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T - распространенность опухоли; N - вовлеченность регионарных лимфоузлов; M - наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) - микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) - прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) - макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

• II A (T2 А) - опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
• II B (T2 В) - опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

• III A (T3 А) - опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) - опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

• Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
• Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином - онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
• Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки - конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

• Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
• Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия - экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции - выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. - менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах - 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Читайте также:

  
• Миома матки
  
• Аминокислоты крови. Пути поступления аминокислот
  
• Эпилепсия детей подростков с фокальными (парциальными) припадками
  
• Синдром Элерса-Данлоса (Ehlers-Danlos)
  
• Техника, этапы операции ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава