Признаки опухоли основной (клиновидной) пазухи носа на рентгенограмме

Обновлено: 18.05.2024

Что такое мицетома околоносовой пазухи? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мисюриной Юлии Викторовны, ЛОРа со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Мисюриной Юлии Викторовны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Мицетома (Mycetoma) — это грибковое поражение околоносовой пазухи, при котором скопление грибов и их отростков в просвете пазухи формируют шар. Как правило, болезнь сопровождают боль в лице, гнойные выделения и неприятный запах из носа, но иногда она протекает бессимптомно [11] .

Мицетому околоносовой пазухи также называют грибковым телом, грибковым шаром или синулитом. Мицетома околоносовых пазух не имеет ничего общего с грибковым поражением стопы (мадурская стопа, мадуромикоз, фикомицетома), которое представляет собой хроническое заболевание, проявляющееся безболезненным поражением подкожной клетчатки стоп.

Распространённость мицетомы

Слизистая пазухи обычно не вовлечена в воспалительный процесс или может быть воспалена частично, в месте контакта с мицетомой. В связи с этим мицетому связывают с возникновением хронического риносинусита. По данным исследований, грибковые риносинуситы встречаются примерно в 8 % случаев от всех риносинуситов. Причём от 13,5 до 16,9 % из них протекает бессимптомно [14] . Однако отсутствие иммунологических методов диагностики и положительного эффекта противогрибковой терапии при консервативном лечении хронического риносинусита до сих пор ставит под сомнение факт влияния грибов на возникновение риносинусита [7] .

Причины мицетомы

Известно более 100 видов грибов, поражающих организм человека. Мицетому формируют грибы рода Пеницилл (Penicillium), Кандида (Candida), Аспергилл (Aspergillius), Мукор (Mucor), Альтернанрия (Alternaria) и Цефалоспориум (Cephalosporium) [4] . Этим грибам не нужен свет, поэтому придаточные пазухи являются идеальной средой для их развития и размножения [11] .

Грибы широко распространены в природе, например аспергиллы содержатся в гниющих продуктах, испорченной пище, почве и домашней пыли. Чаще всего в организм человека они попадают с воздухом. При этом грибы могут высеиваться со слизистой оболочки носа, пазух и носоглотки и у здоровых людей.

К факторам, провоцирующим развитие мицетомы, можно отнести длительный приём антибиотиков и иммунодепрессантов, а также сниженный иммунитет из-за сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, трансплантации органов, лучевой терапии или гемодиализа при почечной недостаточности [11] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мицетомы околоносовой пазухи

Проявления мицетомы неспецифичны и напоминают рецидивирующий хронический синусит, для которого характерны стойкие выделения из носа, затруднённое носовое дыхание, головная боль или боль в области околоносовой пазухи. Реже снижается обоняние, закладывает уши, повышается температура тела, возникает общее недомогание и кашель (в особенности у детей) [1] .

Мицетома длительное время (от года до нескольких лет) может существовать бессимптомно и определяться только при рентгенологическом обследовании. Это связано с тем, что она находится в пазухе, но не прикреплена к слизистой и никак на неё не воздействует. Поэтому клинические проявления болезни зависят от локализации «грибкового шара». Чаще всего мицетому находят в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, реже — в клиновидной.

При поражении верхнечелюстной пазухи пациентов, как правило, беспокоит постоянная ноющая или приступообразная головная боль, ощущение тяжести, давление в подглазничной области, зубная боль, иногда заложенность носа со слизистыми и слизисто-гнойными выделениями.

При локализации в основной (клиновидной) пазухе у пациента наблюдается постоянная выраженная головная боль (иногда болит только одна половина головы), ощущение «стекания» носового секрета по задней стенке и периодический кашель.

Если отростки грибов прорастают в стенки сосудов, это приводит к тромбозу и кровотечениям [5] [6] .

Патогенез мицетомы околоносовой пазухи

В основном мицетома гайморовой пазухи образуется тогда, когда через сообщающийся канал зуба в неё попадает пломбировочный материал. В состав пломбы входят оксид цинка и сульфат бария, образующие пищевую среду для аспергиллов, что провоцирует развитие мицетомы.

Также существует теория развития мицетомы, у которой нет достоверных лабораторных подтверждений, но она выглядит достаточно правдоподобно. Эта теория также основана на образовании в пазухе питательной среды, но на фоне нарушения выделительной функции. Согласно этой теории, клетки крови, которые запрограммированны бороться с паразитам, мигрируют в просвет пазухи и «атакуют» грибы, вырабатывая при этом токсичные белки (катионный эозинофильный протеин и эозинофильный нейротоксин). Однако белки разрушают не только тело гриба, но и поражают слизистую пазухи, что провоцирует хроническое воспаление, при котором реснитчатый эпителий, выстилающий просвет пазухи, меняется на многослойный, лишённый ресничек. Это затрудняет отток содержимого пазухи в полость носа. Изменения происходят и на клеточном уровне: количество вырабатывающих слизь бокаловидных клеток увеличивается, а подслизистый слой утолщается, что провоцирует отёк. Эти изменения, как правило, необратимы.

Застой содержимого внутри пазухи приводит к размножению условно-патогенной флоры, которая уже присутствует в пазухе, поэтому гнойный риносинусит периодически обостряется [2] .

Классификация и стадии развития мицетомы околоносовой пазухи

Мицетома относится к грибковым заболеваниям носа и околоносовых пазух. В зависимости от локализации болезни можно выделить мицетому верхнечелюстной, клиновидной и лобной пазухи. Поражение, как правило, изолированное и одностороннее.

Единой классификации грибковых синуситов не существует, но нидерладский оториноларинголог В. Дж. Фоккенс вместе с соавторами выделила пять форм грибковых заболеваний:

Острый инвазивный грибковыйриносинусит (включая риноцеребральный мукормикоз) — молниеносная форма, приводящая к разрушению костной ткани (некрозу). Развивается у людей со сниженным иммунитетом и длится меньше 4 недель. Сопровождается лихорадкой, нарушением сознания, сильной головной болью, отёком и покраснением мягких тканей лица, выпячиванием глазного яблока и ослабеванием мышц глаза.
Хронический инвазивный грибковый риносинусит — локальное поражение пазухи, которое длится не меньше 3 недель. Болезнь прогрессирует медленно и характеризуется некрозом кости. Процесс может распространиться в глазницу, альвеолярный отросток и мозговые оболочки. Протекает бессимптомно.
Гранулематозный инвазивный грибковый риносинусит — похож на предыдущую форму, но отличается присоединением воспалительных образований.
Грибковый шар (мицетома) — скопление грибковых колоний, которые не воздействуют на слизистую пазухи напрямую, поэтому может долгое время протекать бессимптомно.
Неинвазивный (аллергический) грибковый синусит — хроническая форма. Развивается при наличии сопутствующей патологии, например аллергии и астмы. В полости носа при осмотре можно обнаружить полипы [9] .

Из классификации видно, что мицетома относится к неинвазивным формам грибкового поражения пазух носа, т. е. не поражает слизистую оболочку пазух.

Американский учёный К. Т. Монтоне на основе различных клинико-диагностических признаков выделяет уже не 5, а 6 форм грибковых заболеваний носа, причём разделяет их на две группы:

инвазивные формы:
острый инвазивный (фульминантный (молниеносный) и некротизирующий) грибковый риносинусит;
хронический гранулематозный грибковый риносинусит;
хронический инвазивный грибковый риносинусит;
неинвазивные формы:
сапрофитные (плесневые) грибковые инвазии;
мицетома (грибковое тело);
аллергический (эозинофильный) грибковый синусит [10] .

Инвазивные формы чаще развиваются у людей с иммунодефицитом и сопровождаются некрозом кости [12] .

Официально течение мицетомы не разделяют на стадии, но по выраженности клинических проявлений можно выделить 2 стадии: бессимптомное течение и стадию возникновения симптомов. Время проявления яркой клинической картины индивидуально.

Осложнения мицетомы околоносовой пазухи

Грибковое тело может не влиять на слизистую околоносовой пазухи и не вызывать никаких последствий, но при сопутствующей патологии, снижающей иммунитет и нарушающей обмен веществ, например при сахарном диабете или ожоговой болезни, а также при длительном лечении препаратами железа, болезнь может распространиться. Установлено, что при кетоацидозе у людей с сахарным диабетом в крови повышается содержание свободного железа, необходимого для жизнедеятельности грибов. Благоприятным условием также является кислая среда в тканях, характерная для кетоацидоза. Грибы рода Аспергилл способны проникать вглубь тканей. Там они формируют паутину из своих отростков, разрушают окружающие ткани и повреждают сосуды, что приводит к кровотечению.

Длительное пребывание грибкового шара в пазухе повышает чувствительность организма к грибам, вызывая как локальную аллергию (например, аллергический ринит), так и системную, которая проявляется как хроническое воспаление. Кроме этого, длительное присутствие мицетомы осложняется хроническим риносинуситом в форме гнойного воспаления и локальных односторонних разрастаний полипов, затрудняющих носовое дыхание [8] .

Диагностика мицетомы околоносовой пазухи

При передней риноскопии врач орошает полость носа раствором анестетика и осматривает анатомические структуры носа с помощью носового зеркала или эндоскопа (жёсткого или гибкого). При этом он оценивает размер, цвет слизистой носовых раковин, отмечает возможные деформации носовой перегородки и наличие полипозных разрастаний. Но диагностировать мицетому околоносовой пазухи только на основании данных обычного осмотра ЛОР-органов сложно.

В первое время видимые симптомы патологии могут отсутствовать или проявляться в форме увеличения и посинения нижней носовой раковины на стороне поражения. Однако эти признаки характерны не только для мицетомы, но и для других патологических состояний носа, например бактериального синусита, кисты или вазомоторного ринита [3] . Отличиить мицетому от этих болезней можно только комплексно, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Инструментальная диагностика

Стандартные рентгенологические методы недостаточно информативны, поскольку они не могут дать объёмную послойную картину черепа, как КТ. На рентгенограммах утолщённая воспалённая слизистая оболочка пазухи имеет серый цвет, участки кальцификатов, которые образуют грибы мицетомы, — белый, а воздух — чёрный. Эти участки характерны только для мицетомы.

Мультиспиральная компьютерная томография остаётся эффективным и единственным способом диагностики мицетомы околоносовой пазухи. Использование трёхмерной реконструкции даёт представление об объёмном взаиморасположении костей, позволяет оценить состояние верхнечелюстной пазухи и зубочелюстной системы (целостность зубов, степень разрушения, цвет, положение в зубном ряду, подвижность, глубину зубодесневых каналов), а при наличии инородных тел точно показывает их форму, размер и местонахождение.

При магнитно-резонансной томографии исследование можно выполнить в двух режимах. С помощью T1-режима в центре поражённой пазухи обычно определяется образование, окружённое слоем жидкости, с низкой интенсивностью сигнала. Такое образование будет тёмным. В режиме T2 МРТ может дать ложноотрицательный результат. При этом режиме грибковое тело имеет низкую интенсивность и выглядит как область, лишённая сигнала, поэтому на снимке может быть принята за воздух.

Лабораторная диагностика

Мицетому можно ошибочно принять за неагрессивную опухоль околоносовой пазухи [12] . Опухолевый процесс диагностируется по данным компьютерной томографии с контрастированием или на МРТ. Чтобы исключить этот диагноз, лечащий врач назначает дополнительные методы обследования:

Микроскопическое исследование — специально окрашенные мазки из пазухи рассматривают под микроскопом. Позволяет быстро подтвердить диагноз.
Культуральное исследование — биоматериал пациента помещают в специальную среду для размножения микроорганизмов. Помогает выявить природу патогена, хотя в большинстве случаев грибы за пределами изначальной бактериальной флоры погибают.

Часто патогенное содержимое пазухи изучают уже после выполненной операции. Например, при гистологическом исследовании операционного материала хирурги удаляют из пазухи плотные массы и рассматривают их клеточный состав под микроскопом. Только после этого они ставят точный диагноз.

Лечение мицетомы околоносовой пазухи

Системные противогрибковые средства не используют, поскольку мицетома относится к неинвазивным грибковым болезням.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Цель операции — удалить грибковое тело и восстановить отток содержимого из пазухи. Если мицетома находится в верхнечелюстной пазухе, этого можно добиться двумя способами: экстраназальным вскрытием через переднюю стенку пазухи (операция по Калдвелл — Люку) и эндоназальным — через расширение естественного соустья пазухи на перегородке под эндоскопическим контролем [2] . Обе операции являются приемлемыми, выбор зависит от возможностей клиники и врача.

При операции по Калдвелл — Люку разрезают слизистую в преддверии ротовой полости, вскрывают костную стенку пазухи и удаляют мицетому, формируя отверстия между пазухой и нижним носовым ходом. Эта операция очень травматична: после неё пациенты восстанавливаются в течение 7-14 дней. В позднем послеоперационном периоде, в среднем через год, обычно формируется рубец в месте разреза [6] .

Альтернативой является эндоскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Вскрытие через полость носа считается более физиологичным способом: после такой операции не образуются рубцы, пациенты восстанавливаются примерно через 7 дней.

Если мицетома находится в клиновидной пазухе, её вскрытие проводят только эндоназально.

Операция проходит под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от объёма вмешательства и наличия или отсутствия противопоказаний к проведению наркоза. Ведение пациента в первые 7-10 дней после операции предусматривает местное лечение, которое включает в себя орошение носа физиологическим раствором и антисептиками. При скоплении кровяных сгустков и выраженном отёке врач промывает оперированную пазуху через соустье.

Критериями эффективности удаления грибкового тела считаются:

уменьшение выраженности основных симптомов болезни, например выделений и заложенности носа;
восстановление носового дыхания и обоняния;
улучшение качества жизни пациента [1] .

Сроки, когда наступает улучшение, индивидуальны, но обычно восстанавливается в течение 6 месяцев.

Операцию проводят в плановом порядке. Это значит, что пациент должен пройти все обследования согласно стандарту оказания медицинской помощи, в том числе электрокардиограмму, флюорографию органов грудной клетки, биохимическое исследование крови, тест на определение группы крови, резус фактора и реакции на сифилис, а также сдать общий анализ крови и мочи. Если у пациента обострилось сопутствующее хроническое заболевание, то его обязательно нужно компенсировать.

Консервативное лечение и прокол поражённого синуса не являются радикальными методами лечения и могут применяться при гнойном воспалении пазухи как предоперационная подготовка.

Прогноз. Профилактика

При грибковом риносинусите, протекающем без осложнений, прогноз в большинстве случаев благоприятный и зависит от выраженности поражения и длительности процесса.

При мицетоме прогноз благоприятный только при условии своевременно выполненной операции: после вмешательства и восстановления нормальной работы пазухи процент излечения приближается к 100 %.

Профилактика мицетомы околоносовой пазухи

Для профилактики мицетомы необходимо своевременно обращаться к врачу за медицинской помощью при частых эпизодах головной боли, выделений и заложенности носа, особенно при рецидивирующем риносинусите. Самостоятельное употребление антибиотиков также может спровоцировать формирование мицетомы, поэтому не стоит их употреблять без назначения лечащего врача [1] .

К тому же важно соблюдать личную гигиену, вести здоровый образ жизни и контролировать количество потребляемого сахара.

Рак полости носа и околоносовых пазух

Рак полости носа и околоносовых пазух - злокачественные опухоли, поражающие носовую полость, верхнечелюстные, лобные, решетчатую или клиновидную придаточные пазухи. Проявляется ощущением давления, затруднением носового дыхания, выделениями из носа и носовыми кровотечениями. В ряде случаев отмечаются онемение и ощущение мурашек на коже лица, экзофтальм, лицевые деформации и выпадение зубов. Диагноз рака околоносовых пазух и носовой полости устанавливается с учетом анамнеза, данных внешнего осмотра, риноскопии, рентгенографии, КТ, МРТ и результатов биопсии. Лечение оперативное в сочетании с предоперационной радиотерапией и химиотерапией.

Общие сведения

Рак полости носа и околоносовых пазух - новообразования эпителиального происхождения, локализующиеся в носовой полости и придаточных синусах. Составляют 1,5% от общего количества онкологических заболеваний. Обычно поражают людей старше 40 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Рак околоносовых пазух в 75% случаев возникает в зоне верхнечелюстного синуса, в 10-15% - в носовой полости и основной (решетчатой) пазухе, в 1-2% - в зоне клиновидного и лобного синусов. Рак полости носа и придаточных синусов распространяется на близлежащие ткани, включая костные структуры, метастазирует в регионарные лимфоузлы, но очень редко дает отдаленные метастазы. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии.

Причины

Причина рака полости носа пока не выяснена, но установлены три группы факторов, способствующих развитию данной патологии: профессиональные вредности, хронические воспалительные процессы и вредные привычки. Риск развития рака околоносовых пазух и носовой полости повышается при постоянном контакте с вредными веществами, вдыхаемыми в процессе выполнения профессиональных обязанностей. Наибольшая вероятность возникновения онкологических поражений наблюдается у пациентов, занимающихся деревообработкой, обработкой кожи и производством никеля. Особенно значим контакт с химическими соединениями, используемыми при производстве мебели. По статистике, у краснодеревщиков рак полости носа и придаточных пазух становится причиной гибели в 6,6 раз чаще, чем в среднем по популяции.

Большую роль в развитии рака околоносовых пазух и полости носа играет курение. Некоторые специалисты в числе факторов риска указывают употребление алкоголя. Вероятность развития этой группы заболеваний увеличивается при хроническом рините, риносинусите, гайморите (воспалении надчелюстных пазух), фронтите (воспалении лобных пазух), сфеноидите (воспалении клиновидной пазухи) и этмоидите (воспалении решетчатого лабиринта). Имеет значение национальность пациентов - рак околоносовых пазух и носовой полости чаще выявляется у жителей Китая и Средней Азии.

Классификация

В связи с особенностями локализации выделяют пять видов данной патологии: рак полости носа и четыре типа рака околоносовых пазух: верхнечелюстной, фронтальной, основной и решетчатой. С учетом особенностей гистологического строения различают семь разновидностей опухоли: плоскоклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный, аденокистозный и недифференцированный рак, аденокарцинома и прочие виды рака.

При определении прогноза и тактики лечения используют сложную классификацию TNM, в которой отражены особенности каждой стадии рака околоносовых пазух (прорастание тканей, уровень поражения тех или иных близлежащих органов) с учетом локализации. В клинической практике нередко пользуются упрощенной классификацией:

1 стадия - рак полости носа и околоносовых пазух не распространяется на костные структуры, регионарные лимфоузлы не задействованы.
2 стадия - новообразование распространяется на костные стенки, но не выходит за пределы пазухи, лимфоузлы интактны.
3 стадия - рак околоносовых пазух и носовой полости разрушает кость и прорастает в соседние полости, есть метастазы в регионарных лимфоузлах.
4 стадия - опухоль прорастает скуловые кости, нижнюю челюсть и кожу лица. Регионарные лимфоузлы теряют подвижность, спаиваются с окружающими тканями с образованием инфильтратов или распадом.

Из-за редкого отдаленного метастазирования в этой классификации не отражен вариант рака околоносовых пазух с гематогенными метастазами.

Симптомы рака полости носа

Симптомы этой группы болезней отличаются большим разнообразием. Картина заболевания определяется локализацией, размером и видом новообразования. На начальных стадиях обычно наблюдается бессимптомное течение или скудные проявления, напоминающие хронический ринит либо синусит. Пациенты с раком околоносовых пазух предъявляют жалобы на боль в зоне придаточных пазух, головную боль, заложенность носа и носовые выделения. Некоторые больные отмечают снижение обоняния. Иногда первым признаком болезни становится увеличение регионарных лимфоузлов.

Остальные проявления обусловлены локализацией рака полости носа и околоносовых пазух и повреждением близлежащих анатомических структур. При опухолях внутренних отделов гайморовой пазухи наблюдаются боль в верхней челюсти, отдающая в ухо либо висок, сильная головная боль, выделения и кровотечения из соответствующей половины носа. При новообразованиях в задненаружном отделе верхнечелюстного синуса возможны затруднения при приеме пищи, вызванные прорастанием рака околоносовой пазухи в жевательные мышцы.

Опухоли передненижнего отдела гайморовой пазухи могут распространяться на верхнюю челюсть и твердое небо, вызывая интенсивную зубную боль, потерю зубов и образование язв на деснах. При прорастании таких новообразований в жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав выявляются затруднения при попытке открыть рот. При поражении мягких тканей лица отмечаются лицевые деформации. Отек век, слезотечение, сужение глаза или экзофтальм характерны для рака околоносовой пазухи, локализующегося в верхней части задневнутренней зоны верхнечелюстного синуса. Рак лобных пазух проявляется резко выраженными болями в области лба, отеком век, смещением глаза и деформацией лица.

Диагностика

Диагноз рака околоносовых пазух и полости носа основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах осмотра и дополнительных исследований. При сборе анамнеза отоларинголог выясняет наличие вредных привычек, профессиональных вредностей и хронических воспалительных заболеваний. При внешнем осмотре врач обращает внимание на деформации лица, состояние век, наличие одностороннего экзофтальма, возможность свободных движений нижней челюстью и т. д.

Рак полости носа обнаруживаются при проведении риноскопии. Фарингоскопия позволяет выявлять вторичные изменения, обусловленные прорастанием рака околоносовых пазух в ротовую полость и полость носоглотки. Наряду с фарингоскопией осуществляют фиброскопию, в процессе которой специалист изучает поверхность носоглотки и берет с измененного участка образец ткани для гистологического исследования. При расположении опухоли в придаточном синусе врач выполняет пункцию с забором материала.

Всех пациентов с подозрением на рак полости носа и придаточных пазух направляют на обзорную рентгенографию соответствующей области. При возможности проводят рентгенографию с использованием контрастного вещества, КТ и МРТ. При подозрении на прорастание рака околоносовых пазух в полость черепа назначают рентгенографию черепа. В некоторых случаях осуществляют диагностическую гайморотомию. Для выявления гематогенных метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости.

Лечение

Лечебная тактика при раке околоносовых пазух и носовой полости определяется индивидуально с учетом локализации, размера, гистологического типа и распространенности новообразования. Как правило, используют комбинированную терапию, включающую в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. В предоперационном периоде пациентам с раком полости носа и околоносовых синусов назначают дистанционную телегамматерапию и химиотерапию. Операцию проводят через 3 недели после окончания химио- и радиотерапии.

Объем хирургического вмешательства зависит от вовлечения различных органов и анатомических структур. В ряде случаев при раке околоносовых пазух приходится выполнять экзентерацию глазницы, удаление верхней челюсти и другие травматичные операции. При прорастании новообразования в полость черепа к участию в оперативном лечении привлекают нейрохирурга. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и сосудосуживающие средства, проводят радио- и химиотерапию. При серьезных косметических дефектах осуществляют пластические операции в отдаленном периоде. При распространенном и рецидивирующем раке полости носа и синусов лечение консервативное.

Прогноз

Прогноз при раке околоносовых пазух и носовой полости в первую очередь зависит от стадии заболевания. На 1-2 стадии средняя пятилетняя выживаемость после хирургического удаления новообразования составляет 75%. Применение комбинированной терапии позволяет повысить этот показатель до 83-84%. На 3-4 стадиях выживаемость резко снижается. При метастазах в регионарных лимфатических узлах до 5 лет с момента постановки диагноза удается дожить всего 37% пациентов, получавших комбинированную терапию. При использовании только лучевой терапии или только оперативного вмешательства пятилетняя выживаемость на этой стадии по различным данным колеблется от 18 до 35%. Трехлетняя выживаемость на 4 стадии составляет чуть более 30%.

Кисты околоносовых пазух

Кисты околоносовых пазух - доброкачественные образования, расположенные в полостях верхнечелюстных, лобных, решетчатых или клиновидных пазух и представляющие собой тонкостенный мешок, заполненный жидкостью. Ведущие клинические проявления включают в себя головную боль, чувство тяжести в участке поражения, слизистые или гнойные носовые выделения. В запущенных случаях возникает деформация носовой полости. Диагностика базируется на результатах физикального обследования, риноскопии, мезофарингоскопии, диагностической пункции, рентгенографии, КТ и МРТ. Основное лечение - хирургическое.

Кисты околоносовых пазух - самое распространенное негнойное заболевание этих анатомических областей. Согласно статистическим данным, они наблюдаются примерно у 10% населения, из них у 5-8% протекают бессимптомно на протяжении всей жизни. Чаще всего как сами образования, так и их клинические проявления возникают у людей в возрасте от 12 до 21 года, реже - у представителей средней возрастной группы. Коэффициент заболеваемости у мужчин и женщин составляет 2:1. В 80% случаев кисты выявляются в верхнечелюстной пазухе, значительно реже - в лобных и клиновидных синусах.

Причины кист околоносовых пазух

Кисты придаточных синусов чаще всего являются результатом воспалительных изменений слизистых оболочек. Зачастую их формирование обусловлено хроническими заболеваниями, при которых не происходит регенерации нормальных тканей, не восстанавливается проходимость выводящих протоков слизистых желез. Это гаймориты, фронтиты, этмоидиты и сфеноидиты бактериального или аллергического происхождения. В роли способствующих факторов выступают аномалии носовой полости (искривление носовой перегородки, гипоплазии носовых раковин), хронические риниты. Одонтогенные кисты развиваются на фоне стоматологических патологий - пороков развития молочных зубов или запущенного кариозного процесса.

Патогенез

Ретенционные кисты образуются из желез, находящихся в слизистой оболочке синуса, при нарушении оттока их секрета. Это происходит на фоне воспалительных реакций в результате закупорки некротизированными массами просвета выводящего протока, растяжения его проксимальной части и тканей самой железы. Иногда формированию кист предшествует сдавливание вышеупомянутых структур соединительной тканью. Радикулярные одонтогенные кисты гайморовых пазух являются результатом некротических изменений и эпителиальных гранулем апикальной части зуба, пораженного кариесом, в сочетании с атрофией костной ткани верхней челюсти. Фолликулярные зубные кисты возникают из ретинированного зубного зачатка и при воспалительных поражениях молочных зубов. Врожденные кисты появляются на фоне аномалий развития потоков слизистых желез, непосредственно железистой ткани или прилегающих структур.

Все кисты придаточных носовых пазух классифицируются по происхождению и вторичным патологическим изменениям в синусе. Такое разделение обусловлено особенностями лечебного подхода к каждой из выделенных форм, необходимостью решения вопроса о проведении хирургического вмешательства и объеме операции. На основании морфологических характеристик и механизма возникновения принято различать следующие формы кист:

Ретенционные или истинные. Представляют собой образования из соединительной ткани и коллагеновых волокон, выстеленные цилиндрическим мерцательным эпителием изнутри и снаружи. Для них характерна плазмоцитарная инфильтрация стенок.
Ложные или кистоподобные образования. В отличие от истинных кист не имеют внутренней эпителиальной выстилки, располагаются в толще слизистой оболочки пазухи. Зачастую провоцируются аллергическими заболеваниями.
Одонтогенные. К ним относятся два подвида: радикулярные (околокорневые) и фолликулярные. Первые образуются на фоне поражения верхушки корня кариозного зуба, вторые растут из зубного фолликула.
Врожденные. Этот вариант кист обусловлен пороками развития, деформациями верхней челюсти, лобной, клиновидной или решетчатой костей, аномалиями слизистых оболочек придаточных пазух, которые способствуют формированию кистозных полостей.

Симптомы кист околоносовых пазух

Длительное время образования могут никак не проявляться. Первыми симптомами обычно становятся дискомфорт, тупые непостоянные головные боли с эпицентром в лобной области или зоне проекции верхнечелюстного синуса. При локализации кист в клиновидной пазухе болевой синдром приобретает опоясывающий характер. Возникают рецидивирующие синуситы, продолжительные слизистые выделения из носа, количество которых может меняться при изменении угла наклона головы. Часто отмечается постоянное или перемежающееся чувство заложенности носа. На фоне ОРВИ, бактериальных заболеваний носа и носоглотки имеющиеся проявления усиливаются. Обострения симптоматики также провоцируются резкими колебаниями атмосферного давления - подъемом на большую высоту или погружением под воду.

Кисты больших размеров способны приводить к истончению и деструкции стенок придаточных пазух. Клинически это сопровождается усилением болевых ощущений в области пораженного синуса, симптомами раздражения тройничного нерва, обильным слезотечением, реже - видимой деформацией верхней челюсти или лобной кости. Массивные одонтогенные кисты проявляются ощущением тяжести и напряженности, «хрустом пергамента», общей припухлостью при пальпации щеки со стороны поражения, «герберовским валиком» - выпячиванием дна носовой полости. В запущенных ситуациях визуально определяется выпирание передней стенки гайморовой пазухи.

Осложнения

Осложнения заболевания связаны с ухудшением дренажа пазухи и разрушением ее костных стенок. Нарушение оттока приводит к хроническим синуситам, нагноению содержимого кист. В дальнейшем полость синуса растягивается вследствие заполнения слизистым, гнойным, серозным содержимым или воздухом - формируется мукоцеле, пиоцеле, гидроцеле или пневмоцеле. Разросшиеся кистозные структуры становятся причиной асимметрии лица, опускания твердого неба и образования свищей. Постоянные слизистые выделения способствуют формированию хронических ринитов, назофарингитов, ларингитов и воспалительных поражений других нижерасположенных анатомических структур дыхательной системы.

Постановка диагноза кисты параназальных синусов основывается на комплексном анализе жалоб больного, результатов физикального обследования и вспомогательных исследований. Довольно часто подобные образования становятся случайной находкой во время профилактических осмотров, в ходе диагностики других патологий или при подготовке к постановке зубных протезов. Информативны следующие диагностические методы:

Передняя и задняя риноскопия. При визуальном осмотре носовых ходов отоларинголог может выявить умеренное количество патологических выделений, после эвакуации которых обнаруживается отечность и покраснение слизистых оболочек, белесовато-синюшный цвет носовых раковин.
Мезофарингоскопия. При осмотре задней стенки глотки определяется стекание патологических масс слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможна незначительная или умеренная гиперемия слизистой оболочки. При смене положения головы количество выделений меняется.
Рентгенография околоносовых пазух. Позволяет визуализировать кистозные образования в виде округлой тени внутри пневматизированной полости синуса. Для максимальной информативности снимки выполняются в двух проекциях. При необходимости исследование проводится с контрастным усилением.
КТ иМРТ придаточных пазух. При недостаточной информативности рентгенологической диагностики показана КТ лицевого скелета. Она дает возможность уточнить локализацию кисты, размеры ее полости. При наличии признаков сопутствующего поражения мягких тканей или развития осложнений используется магнитно-резонансная томография.
Диагностическая пункция. При аспирации содержимого кистозной полости удается получить желтоватую или бурую жидкость, которая относительно быстро кристаллизируется. При ее цитологическом исследовании определяется альбумин, кристаллы холестерина, муцин, щелочной альбуминат, окись железа.

Лечение кист околоносовых пазух

Лечение заболевание исключительно хирургическое, проводится только при наличии клинической симптоматики, высоком риске развития осложнений, прогностически неблагоприятных результатах рентгенографии или компьютерной томографии. В современной отоларингологической практике используется два основных метода удаления кист придаточных синусов:

Классический. Для получения доступа к пазухе разрез выполняется по слизистой оболочке под верхней губой. Вскрывается наружная стенка синуса, через сформированное отверстие удаляется кистозное образование. Недостаток этого варианта лечения - заращение костного дефекта рубцовой тканью, что ухудшает нормальные функции пазухи.
Эндоскопический. При этом вмешательстве специальный эндоскопический инструментарий вводится через носовую полость и естественные отверстия синусов. Удаление патологического образования проводится без разрезов, время пребывания в стационаре ограничивается несколькими днями.

При необходимости оперативное лечение дополняется симптоматической фармакотерапией. В зависимости от клинических проявлений заболевания и жалоб пациента могут использоваться обезболивающие и антигистаминные препараты, сосудосуживающие носовые капли и др. При подозрении на присоединение бактериальной флоры показана антибиотикотерапия, подобранная в соответствии с результатами микробиологического исследования гнойных выделений.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и здоровья при кистах околоносовых пазух благоприятный. При современной диагностике и правильном лечении наступает полное выздоровление. Рецидивы нехарактерны. В тяжелых запущенных случаях возможно развитие склонности к рецидивирующим и хроническим синуситам. Специфической профилактики в отношении патологии не разработано. Общие превентивные меры включают раннюю диагностику и лечение воспалительных или аллергических болезней носовой полости и придаточных пазух, соответствующую терапию стоматологических заболеваний, коррекцию аномалий развития носоглотки и верхней челюсти.

Сфеноидит

Сфеноидит - воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Основные клинические проявления - головная боль, повышение температуры тела до фебрильных цифр, нарушения зрения и обоняния, астеновегетативный синдром, наличие гнойных или катаральных выделений, дисфункция III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов. Диагноз базируется на анамнестических сведениях и жалобах больного, результатах риноскопии, диагностического зондирования, лабораторных тестов, лучевых методов исследования. В лечении используют антибактериальные препараты, симптоматические медикаментозные средства, оперативные вмешательства.

Сфеноидит - относительно редкое заболевание в отоларингологии. Поражение придаточных пазух носа в сочетании с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости наблюдается у 10-17% населения Земли. Воспаление клиновидного синуса составляет всего 3-5% среди всех вариантов данной патологии. Чаще всего оно встречается у подростков и лиц среднего возраста. У детей до 3-х лет болезнь практически всегда протекает с осложнениями, при этом в каждом пятом случае выявляется поражение глазниц. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Интракраниальные осложнения обнаруживаются у 2-3% пациентов.

Причины сфеноидита

В основе этиологии заболевания лежит проникновение патогенных микроорганизмов в полость сфеноидальной пазухи. В роли возбудителей выступают стафилококки, стрептококки, грибы или вирусы. Довольно часто сфеноидит возникает на фоне скарлатины, гриппа, ОРВИ, острых ринитов, риносинуситов, назофарингитов или тонзиллитов. Иногда причиной развития болезни становятся специфические патологии клиновидной кости - сифилис, туберкулез, остеомиелит. Хронический вариант часто является результатом некорректной терапии острого процесса. Выделяют ряд факторов, способствующих формированию сфеноидита:

Аномалии развития. Включают врожденные пороки носоглотки и клиновидной пазухи с нарушением ее вентиляции: искривление носовой перегородки в задневерхней части, атрезию или стеноз входных отверстий, наличие дополнительных бухт или трабекул в синусе, его чрезмерную узость или малый объем.
Травматические повреждения. Травмы средней трети лицевого черепа могут сопровождаться деструкцией костных структур клиновидной кости и задней части носовой перегородки, приводящей к обтурации выводящих протоков пазухи. Аналогичное состояние иногда возникает при проникновении инородных тел в соустье синуса.
Объемные образования. Патологию провоцируют кисты, полипы, доброкачественные и злокачественные опухоли, располагающиеся рядом с устьем сфеноидальной пазухи и перекрывающие его просвет.
Иммунодефицитные состояния. Способствовать развитию сфеноидита могут заболевания и состояния, приводящие к снижению общих и местных защитных сил организма: переохлаждение, ВИЧ-инфекция и СПИД, сахарный диабет, авитаминозы, гипотиреоз, длительный бесконтрольный прием цитостатиков и глюкокортикоидов, онкогематологические заболевания, врожденные нарушения иммунитета.

При проникновении патогенной микрофлоры, содержащейся во вдыхаемом воздухе, в полости основного синуса возникает деструкция эпителиальных клеток с развитием воспалительных изменений. На фоне общей отечности сужается просвет естественного входного отверстия, ухудшается воздухообмен, что способствует дальнейшему прогрессированию воспаления. Из-за лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки выводной проток полностью закупоривается, отток экссудативных масс прекращается. Эти изменения в комбинации с локальным кислородным голоданием создают благоприятные условия для жизнедеятельности анаэробной микрофлоры и образования гнойного экссудата. Последний постепенно полностью заполняет всю клиновидную пазуху, провоцируя головную боль и ощущение давления на глазные яблоки.

Второй путь развития сфеноидита основывается на формировании отека без непосредственного инфицирования пазухи. Длительно протекающие инфекционные поражения носоглотки или новообразования этой области проводят к отечности слизистых естественного отверстия синуса, вход в пазуху перекрывается снаружи. Внутри синуса поглощается оставшийся кислород, накапливается углекислый газ, оказывающий цитотоксическое воздействие на клетки слизистой оболочки, что приводит к развитию воспаления и деструкции. Третий патогенетический вариант заключается в проникновении микроорганизмов в клиновидную полость из других инфекционных очагов гематогенным, лимфогенным или контактным путем.

С учетом этиологии, продолжительности и особенностей клинической симптоматики принято выделять несколько форм сфеноидита. Использование классификации позволяет упростить процесс диагностики и подбор соответствующей терапевтической схемы. В практической отоларингологии различают две основных формы воспаления клиновидной пазухи:

Острая. Сопровождается ярко выраженными проявлениями, продолжается до 20-23 дней. Развивается на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей.
Хроническая. В клиническом течении имеются периоды обострений и ремиссий. Зачастую симптомы сохраняются на протяжении нескольких месяцев. В качестве провоцирующих факторов часто выступают врожденные аномалии и хронические патологии носоглотки.

На основании клинических и морфологических особенностей выделяют две формы хронического сфеноидита:

Экссудативная. В симптоматике этого варианта заболевания превалирует синдром патологических выделений. Различают два подвида хронического воспаления основной пазухи - катаральное и гнойное.
Продуктивная. Преимущественно сопровождается изменениями со стороны слизистой оболочки. Возможно ее патологическое утолщение (пристеночно-гиперпластическая форма) или образование полипов, кист (полипозный и кистозный подвиды).

Симптомы сфеноидита

Клинические проявления зачастую малоспецифичны. Наиболее распространенным первым симптомом острого сфеноидита является ноющая головная боль средней интенсивности без четкой локализации. Пациенты описывают ее как «болевые ощущения в центре головы». Одновременно повышается температура тела до 37,5-38,5° С. При заполнении полости синуса экссудативными массами эпицентр болевого синдрома смещается в затылочную область, возникает иррадиации в глазницу, виски. Тяжелые формы проявляются сильной жгучей и давящей болью в орбитах, что ощущается больными как «выдавливание глаз». При пребывании в условиях жары и повышенной сухости воздуха болевой синдром усиливается. Анальгетики обычно неэффективны.

При хроническом сфеноидите головная боль выражена незначительно. Основную роль в таких случаях играют астеновегетативные нарушения. В клинической картине преобладают неврологические расстройства: потеря аппетита, ухудшение качества сна и памяти, бессонница, парестезии, головокружения, генерализованная слабость и недомогание, повышенная раздражительность. Один из основных симптомов как острой, так и хронической формы патологии - наличие выделений слизистого или гнойного характера. Отмечаются постоянный дискомфорт и чувство раздражения в глубине носа и глотки, которые не изменяются после покашливания. У некоторых больных появляется неинтенсивный неприятный запах изо рта.

Реже первыми симптомами сфеноидита становятся расстройства зрительного и/или обонятельного анализатора. При распространении воспалительного процесса на полость носа возникает дисфункция обонятельных рецепторов, что вызывает искажение восприятия запахов, а в тяжелых случаях - аносмию. При вовлечении в патологический процесс хиазмы зрительных нервов наблюдается снижение остроты и частичное выпадение полей зрения, формируются скотомы, фотофобия. При сопутствующем поражении отводящего нерва развивается диплопия, глазодвигательного - птоз верхнего века, блокового - косоглазие.

Осложнения сфеноидита связаны с распространением патогенной флоры в прилегающие структуры. Относительно часто, особенно в детском возрасте, заболевание приводит к гнойно-септическим поражениям орбиты, которые впоследствии могут стать причиной полной утраты зрения. Реже возникают внутричерепные осложнения, связанные с проникновением инфекционных агентов в среднюю черепную ямку через кровеносные сосуды центральной нервной системы или при деструкции клиновидной кости. К таковым относятся гнойный менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса. На фоне системного иммунодефицита или отсутствия лечения происходит генерализация процесса с развитием сепсиса, септикопиемии и образованием метастатических очагов инфекции.

Постановка диагноза осуществляется с учетом данных анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При опросе больного отоларинголог выясняет текущие жалобы, первичные симптомы заболевания и динамику их развития, наличие способствующих факторов, сопутствующих патологий. Как правило, опытный врач уже на этом этапе может установить предварительный диагноз. Для подтверждения сфеноидита проводятся:

Передняя и задняя риноскопия. Острое поражение клиновидной пазухи сопровождается гиперемией и отеком слизистой оболочки, скоплением патологических масс в общем и верхнем носовом ходу, между средней раковиной и носовой перегородкой. Хронический вариант отличается умеренным количеством вязкого секрета, стекающего по бледной, истонченной оболочке задней стенки глотки.
Диагностическое зондирование. Суть процедуры заключается в визуализации и аспирации содержимого основной пазухи. Наличие слизистых или гнойных выделений в ее просвете указывает на сфеноидит. Полученный материал направляется на микроскопическое и бактериологическое исследование, позволяющее выявить возбудителя, определить его чувствительность к основным группам антибиотиков.
Лабораторные тесты. В клиническом анализе крови обнаруживается лейкоцитоз выше 9´10 9 /л, повышение СОЭ более 10 мм/час. При воспалении бактериальной этиологии в лейкоцитарной формуле наблюдается нейтрофилез (сдвиг влево), при вирусной - сдвиг вправо. При затяжном, вялотекущем характере заболевания возникает анемический синдром.
Рентгенография околоносовых пазух. Основная диагностическая методика, используемая для подтверждения поражения сфеноидальной пазухи. Для максимальной информативности рентгенографию выполняют в двух проекциях. На сфеноидит указывает затемнение просвета синуса - симптом «вуали». Зачастую в процесс вовлекаются лабиринты решетчатой кости. При низкой диагностической ценности снимков дополнительно проводят КТ околоносовых пазух.

Лечение сфеноидита

Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение отечности слизистых оболочек носоглотки и клиновидного синуса, стимуляцию оттока патологических масс, борьбу с инфекционными агентами. В зависимости от степени тяжести и характера патологических изменений используют медикаментозные и/или хирургические средства. Программа лечения сфеноидита включает:

Антибиотикотерапию. Имеет решающее значение в лечении. Вначале применяют антибиотики широкого спектра действия - пенициллины или цефалоспорины II-III поколения. При необходимости после получения данных о чувствительности высеянной микрофлоры медикаменты заменяют. При вирусном или грибковом происхождении заболевания назначают противовирусные или антимикотические средства соответственно.
Симптоматическую фармакотерапию. Включает сосудосуживающие препараты, уменьшающие отечность и угнетающие процесс экссудации. С учетом клинической картины используют жаропонижающие, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. Выраженную интоксикацию купируют путем внутривенной инфузионной терапии. С целью профилактики расстройств ЖКТ массивную антибиотикотерапию дополняют пробиотиками.
Оперативные вмешательства. К хирургическим методикам (сфенотомии) прибегают при продуктивных формах хронического сфеноидита, невозможности восстановить проходимость входного отверстия клиновидной пазухи другим путем и неэффективности консервативного лечения. При эндоназальном доступе под визуальным контролем расширяют естественное соустье синуса и опорожняют его полость. При экстраназальном варианте операции проводят вскрытие пазухи путем удаления задней трети носовой перегородки, средней носовой раковины и задних ячеек решетчатой кости.

Прогноз при остром сфеноидите благоприятный, при хронической форме сомнительный. Своевременно начатое лечение в подавляющем большинстве случаев дает возможность избежать внутричерепных септических осложнений. К профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить вероятность воспаления сфеноидального синуса, относятся полноценное лечение поражений носовой полости, носоглотки, ротоглотки и иммунодефицитных состояний, коррекция врожденных пороков развития, предупреждение переохлаждений и травматических повреждений лицевого черепа, рациональный прием ранее назначенных медикаментозных средств.

Киста околоносовой пазухи - симптомы и лечение

Что такое киста околоносовой пазухи? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нагорной Оксаны Александровны, ЛОРа со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Нагорной Оксаны Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Киста околоносовой пазухи (paranasal sinus cysts) — это патологическое образование, которое состоит из оболочки и полости, содержащей жидкость.

Синонимы заболевания: мукоцеле околоносовой пазухи и ретенционная киста. Код по Международной классификации болезней (МКБ-10): J34.1 - киста или мукоцеле носовых синусов.

Кисты бывают от небольших размеров, еле различимых на компьютерной томографии, до огромных, занимающих всю полость пазухи [13] [15] .

Кисты могут формироваться в различных околоносовых пазухах:

в верхнечелюстных — 80 % от всех случаев;
в решётчатом лабиринте (в ячейках решётчатой кости, в верхней группе околоносовых пазух) — 15 %;
в клиновидной и лобной пазухах — 5 % [1][3] .

Эпидемиология

Зачастую кисты развиваются без симптомов и выявляются случайно на рентгенограмме черепа, поэтому оценить их распространённость сложно. При случайных рентгенологических и МРТ-исследованиях, по разным данным, кисты встречаются у 10-30 % пациентов [3] [14] [15] .

Причины заболевания

хронический ринит и синусит;
травмы с повреждением стенок околоносовых пазух — переломы верхней челюсти и орбиты, огнестрельные лицевые ранения, грубые стоматологические вмешательства и др.;
длительное воздействие аллергенов и фоновых аллергических заболеваний — при аллергии выделятся много слизи и увеличивается вязкость назального секрета, что блокирует протоки желёз;
хронический полипозный риносинусит; ;
апикальный периодонтит — воспаление в области верхушки корня зуба;
анатомические особенности — наличие костных выступов (септ) в просвете синуса, дополнительное соустье пазухи, аномальное развитие крючковидного отростка и др. [12][13]

Симптомы кисты околоносовой пазухи

Кисты околоносовых пазух часто протекают бессимптомно. Клинические признаки, как правило, появляются при большом размере кисты и связаны с её давлением на стенки пазухи. Симптомы становятся выраженными, когда киста полностью закрывает просвет придаточной пазухи носа [10] .

Самый частый симптом у пациентов с кистой верхнечелюстных пазух — это периодическая тупая головная боль на стороне кисты, возникающая из-за раздражения рецепторов тройничного нерва.

Со временем хронический болевой синдром приводит к изменениям со стороны психики: больные становятся раздражительными, развивается депрессия и нарушается сон.

Другие симптомы заболевания схожи с острым воспалением в пазухе (гайморитом):

дискомфорт и чувство наполнения в области поражённой пазухи, которые усиливаются при наклонах головы вперёд;
односторонняя заложенность носа;
ощущение давления, тяжести и напряжённости около глазницы;
боль в щеке, распространяющаяся на скулу и зубы;
обильная вязкая слизь, стекающая по задней стенке глотки;
нарушение обоняния;
отёк щеки;
дискомфорт в области челюсти и лба;
признаки интоксикации (повышение температуры, общее недомогание, утомляемость, разбитость, снижение аппетита), которые появляются при нагноении кисты.

Если киста появилась давно и достигла больших размеров, то может сместиться глазное яблоко, из-за чего ухудшится зрение. Кисты ячеек решётчатого лабиринта вызывают изменения в слезовыводящих путях и приводят к хроническому слезотечению. Поэтому некоторые пациенты обращаются сперва не к отоларингологу, а к офтальмологу [11] .

В редких случаях может произойти самопроизвольный разрыв кисты и её опорожнение. При этом из одной половины носа вытекает прозрачная жёлтая жидкость. Когда отхождение жидкости прекращается, симптомы, связанные с давлением кисты на стенки пазухи, стихают.

В целом, клинические признаки болезни достаточно разнообразны и зависят от того, где расположена киста, её размера и продолжительности заболевания.

Патогенез кисты околоносовой пазухи

На слизистую оболочку носа и околоносовые пазухи постоянно воздействуют различные факторы: инфекционные агенты, химические вещества, температура и другие физические свойства воздушного потока.

Непрерывное выделение слизи и её циркуляция в полостях пазух и носа позволяют согревать и увлажнять вдыхаемый воздух, очищать его от взвешенных частиц, бактерий, вирусов и грибковых спор.

Cлизь состоит из двух слоёв:

Наружного густого гелеобразного слоя толщиной 2 мкм. Его выделяют специальные бокаловидные клетки, расположенные в слизистой оболочке.
Лежащего под ним более жидкого слоя (золя) толщиной 2-4 мкм. Золь выделяют подслизистые ацинозные железы. В нём содержатся ферменты, разрушающие плёнки болезнетворных микробов, и белки иммунной защиты: лизоцим и лактоферрин.

Киста формируется из-за изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух: отёка, нарушения оттока слизи, гипоксии и ряда других причин, провоцирующих закупорку выводных протоков ацинозных желёз.

В дальнейшем продукты воспаления растягивают концевые отделы желёз. Их просвет постепенно заполняется густым содержимым, и формируется киста. Расширение протоков желёз ведёт к атрофии их перегородок, преобразованию малых желёз и кист в большие кисты. Киста растёт до тех пор, пока давление внутри неё не сравняется с давлением окружающих тканей [9] .

Кроме механической закупорки протоков желёз, к появлению кисты приводит повреждение ресничек мерцательного эпителия слизистой носа. В результате окончательно блокируется продвижение секрета из железистых протоков.

Также кисты могут развиваться как осложнение отёчной формы гайморита [10] . Воспалительный экссудат в просвете пазухи раздражает слизистую оболочку и усиливает выделения секрета в её полость. Если воспалительная жидкость не рассасывается, не выводится и длительно давит на слизистую оболочку, то это приводит к дистрофии и рубцовым изменениям желёз. При этом железы продолжают вырабатывать слизистый секрет. В результате формируются небольшие шаровидные ёмкости с тонкими фиброзными стенками, заполненные специфической жидкостью — будущие кисты [2] .

Классификация и стадии развития кисты околоносовой пазухи

По внутреннему содержимому кисты околоносовых пазух бывают:

слизистыми;
гнойными;
серозными;
заполненными воздухом [8] .

По месту образования различают кисты:

верхнечелюстной пазухи;
лобной пазухи;
этмоидальные (в передних и задних ячейках решётчатого лабиринта);
клиновидные (в самой задней пазухе, расположенной под основанием черепа).

По происхождению:

Ретенционные кисты — истинные кисты, которые возникают из-за полной или частичной непроходимости выводных протоков желёз, вырабатывающих слизь. Истинные кисты выстланы эпителием слизистой оболочки [13][14] .
Ложные кисты — это кистоподобные образования, происхождение которых до конца не изучено. Чаще возникают у мужчин. Возможные причины появления ложных кист: патология верхних зубов, воздействие аллергенов или инфекции. Ложные кисты образуются в толще слизистой оболочки и не имеют эпителиальной выстилки [13][14][15] .
Одонтогенные кисты формируются вокруг воспалённого корня верхнего зуба и заполнены гноем. Они бывают радикулярными и фолликулярными. Первые образуются около воспалённого корня кариозного зуба и постепенно прорастают через атрофированную костную ткань челюсти в пазуху. Вторые возникают из фолликула воспалённого молочного зуба [1][8] .

Стадии заболевания

Различают три стадии развития кисты околоносовой пазухи:

Бессимптомная — период, когда киста в пазухе не вызывает дискомфорта, обычно её размеры не превышают 1 см. У некоторых пациентов эта стадия может протекать длительно и не переходить в последующие. В таком случае кисту случайно обнаруживают при рентгенологическом или томографическом исследовании по другому поводу [3] . Как правило, лечение в этом случае не требуется, нужно лишь наблюдать, не будет ли киста расти.
Стадия клинических проявлений — киста становится больше 1 см и появляются первые симптомы: головная боль и заложенность носа.
Стадия развития осложнений — симптомы становятся выраженными: появляется гнойный насморк, сильно болит голова, возникают признаки интоксикации и отекают веки. Оболочка кисты может самопроизвольно прорваться, и патологическое содержимое истечёт из неё, в таком случае самочувствие временно улучшится.

Осложнения кисты околоносовой пазухи

Осложнения, связанные с нагноением кист:

гнойный риносинусит;
флегмона орбиты — разлитое гнойное воспаление глазничной клетчатки с её расплавлением и омертвением;

Осложнения, связанные с увеличением размеров кисты:

Блок соустья пазухи и прилегающих внутриносовых структур — развивается из-за скопления циркулирующей слизи в околоносовых пазухах. Проявляется болезненностью в области переносицы, угла глаза или лба.
Деформация лицевого скелета — редкое осложнение, при котором лобный отросток верхней челюсти выпячивается, переносица и слёзная борозда уплощаются и смещается глазное яблоко.
Компрессия орбиты — сдавливаются структуры внутри глазницы, из-за чего нарушается зрение.

Диагностика кисты околоносовой пазухи

Диагностика включает: эндоскопию, рентгенографию придаточных пазух носа, мультиспиральную и конусно-лучевую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Эндоскопия

Врач осматривает полость носа жёстким или гибким эндоскопом. Метод позволяет оценить состояние выводного соустья, а также наличие или отсутствие отделяемого из синусов. Визуализировать кисту можно, если есть фонтанелла — добавочное соустье или дополнительное отверстие на стенке верхнечелюстной пазухи [9] .

Рентгенография придаточных пазух носа

Скрининговый метод, позволяющий заподозрить кисту. Снимок делается в прямой проекции. Недостатки метода: невозможно посмотреть в проекциях сверху и сбоку, нет визуализации клиновидной пазухи, часто кисту ошибочно принимают за синусит.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ — это метод лучевой диагностики, основанный на сканировании организма рентгеновскими лучами. Позволяет получить качественное трёхмерное изображение околоносовых пазух, полноценно изучить форму, плотность, размеры кисты и оценить её распространение в прилежащие структуры черепа [5] .

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

КЛКТ — это современный рентгеновский метод исследования, разновидность компьютерной томографии. Он высоко информативен и применяется при диагностике в стоматологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Позволяет выполнять точные измерения и визуализировать мельчайшие детали как костей, так и мягких тканей [4] .

Другие достоинства КЛКТ: лучевая нагрузка ниже, чем при КТ, нет наложения анатомических структур и искажения их размеров [4] [5] .

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ проводится в двух режимах:

Т1 — кисты дают средний либо слабый сигнал. Сила сигнала зависит от концентрации в них белка.
Т2 — кисты дают очень интенсивный сигнал. Размеры кисты на изображении могут быть больше, чем на самом деле.

Вариабельность сигнала при МРТ не позволяет поставить окончательный диагноз. Чтобы уточнить или подтвердить его, после МРТ, как правило, проводится КЛКТ [16] .

Лечение кисты околоносовой пазухи

Лечение зависит от типа кисты, её расположения и размера. Если она меньше 1 см и нет выделений, то врач предлагает консервативные методы: регулярное обследование, таблетки, спреи и капли. Если киста больших размеров или есть гнойное отделяемое, то потребуется операция.

Медикаментозное лечение кист

Метод позволяет устранить неприятные симптомы и причины образования кисты: отёк, воспаление и блок соустья пазухи. Медикаментозное лечение эффективно и может облегчить состояние пациента на ранних стадиях заболевания. Однако оно не поможет, когда фиброзная оболочка кисты стала слишком плотной.

Применяются препараты:

сосудосуживающие капли — быстро уменьшают отёк в области соустья и нормализуют вентиляцию пазух полости носа; лекарства этой группы вызывают зависимость, безопасно использовать их можно не более 5 дней подряд;
антигистаминные средства — помогут, если киста вызвана аллергией;
муколитики — нормализуют отток слизи;
антисептики — помогают бороться с воспалением и очищают поверхность слизистой оболочки полости носа;
топические глюкокортикостероиды — наиболее эффективны при лечении аллергической риносинусопатии, затяжных синуситов, гиперплазии слизистой оболочки в области соустья и остиомеатального комплекса;
обезболивающие — уменьшают боль, возникшую из-за давления кисты на окружающие ткани [6] ;
пробиотики — нормализуют микрофлору полости носа и носоглотки, что важно при лечении хронического воспаления верхних дыхательных путей.

Хирургическое лечение

киста более 8 мм;
неэффективность консервативного лечения;
признаки нагноения внутри кисты [7] .

Самый популярный метод лечения кист — это прокалывание, или пункция. Хирург прокалывает стенку кисты тонкой иглой и откачивает гнойное отделяемое [1] . Однако этот метод имеет только временный эффект. Прокалывание кисты, как и самопроизвольное вытекание её содержимого, на некоторое время избавляет от боли. Но постепенно киста снова срастается и начинает накапливать гнойную жидкость. Чтобы удалить её полностью, потребуется более серьёзное хирургическое вмешательство [8] .

Гайморотомия по Колдуэллу — Люку

Проводится через разрез под верхней губой в полости рта. Это классический метод удаления кисты пазухи, однако сейчас он практически не используется из-за высокой травматичности: после операции могут формироваться рубцы, спайки и нарушаться работа пазух.

Микрогайморотомия

Малоинвазивная хирургическая методика, которая проводится через переднюю стенку гайморовой пазухи. В кости формируется отверстие 4-8 мм, и киста удаляется специальными инструментами. Выполняется под общим обезболиванием. Недостатком является риск повреждения ветвей тройничного нерва и формирование стойкой лицевой невралгии.

Функциональная эндоскопическая ринохирургия (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS-хирургия)

Этот метод считается самым щадящим и эффективным: при процедуре не делаются ненужные надрезы и проколы на лице пациента. Выполняется через полость носа под контролем эндоскопа. Позволяет достигнуть всех околоносовых синусов, включая клиновидную, лобную пазухи и клетки решётчатого лабиринта. Операцию проводят под местной и общей анестезией [17] .

можно применять для лечения детей;
уменьшают вероятность рецидива кисты;
в стационаре нужно находиться не более двух дней;
разрез быстро заживает;
операция не оставляет шрамов;
нет риска, что появятся спайки [18] .

Относительные недостатки: требуются подготовленные специалисты и специальное оборудование, из-за чего операция стоит дорого.

Кисты околоносовых пазух возникают при длительном отёке слизистой оболочки полости носа и пазух. Причина этого — воспалительные и аллергические заболевания, поэтому прогноз зависит от их течения. Важно не допускать обострения болезни, которая привела к образованию кисты.

Если нормализовать функции носа, поддерживать адекватную вентиляцию околоносовых пазух и корректно провести операцию по удалению кисты, то прогноз благоприятный и риск рецидива крайне мал.

Чтобы предотвратить появление кист пазух, необходимо:

своевременно лечить насморк и синусит;
регулярно посещать стоматолога и вовремя лечить зубы;
своевременно устранять аллергию и избегать аллергенов;
проходить профилактические осмотры у оториноларинголога и аллерголога, соблюдать их рекомендации [6][8] .

При появлении боли и других симптомов кисты пазухи нужно немедленно обратиться к врачу.

Читайте также: