Примеры оптической когерентной томографии (ОКТ) при невусе хориоидеи

Обновлено: 21.09.2024

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Сивцев Вражек пер., 26/28, Москва, Российская Федерация, 119002

Невусы хориоидеи: особенности клинического течения

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(1): 5‑11

Частота невусов хориоидеи (НХ) варьирует в пределах 1—10%. Дифференцировать маленькую меланому и малигнизированный НХ трудно. Для обозначения нетипичных невусов, занимающих промежуточное место между невусом и истинной меланомой хориоидеи, используют термины «прогрессирующий невус» и «подозрительный невус». Риск трансформации НХ в меланому колеблется в пределах 0,78—7%, что требует детализации их клинической картины. Цель — изучить особенности клинической картины невусов хориоидеи с учетом характера их роста. Материал и методы. Наблюдали 80 (84 глаза) пациентов с НХ, мужчин 23, женщин 57; средний возраст 65,33±3,26 года. Срок наблюдения составил 12—48 мес. В 26 (30,95%) случаях выявлено комбинированное поражение: НХ и возрастная макулярная дегенерация. Результаты. НХ чаще встречается у женщин (71,25%). В правом глазу НХ локализован в 36 глазах, в левом — в 48. Билатеральный НХ наблюдали в 5% случаев. Длительность наблюдения 12—48 мес. Юкстапапиллярно НХ локализовался в 11,9%, 29,76% — в макулярной зоне. В 10 глазах НХ распространялся на пара- и фовеолярную зоны. Для НХ типична округлая форма (73,8%), овальную форму имели 26,2%. Вариации диаметра НХ при первичном обращении составили 1—9 мм (среднее 2,93 мм). Выделены признаки стационарных невусов, не требующих наблюдения. Увеличение размеров НХ, появление изменений в надлежащей сетчатке свидетельствуют о его прогрессии. Заключение. По клинической картине НХ следует классифицировать на стационарные и прогрессирующие. Наличие признаков прогрессирования в нем диктует необходимость тщательного наблюдения пациентов. Увеличение признаков прогрессирования деструкции в надлежащей сетчатке, появление первых признаков нарушения зрительных функций — факторы высокого риска развития меланомы.

Невус хориоидеи (НХ) — доброкачественная опухоль, начинающая свой рост в наружных ее отделах. Большая часть невусов возникает с рождения, но пигментация их проявляется значительно позже. Чаще их обнаруживают случайно на четвертом десятилетии жизни. По данным литературы 60—90-х годов XX в., частота НХ варьирует в пределах 1—10% [1, 2]. Прицельное исследование, проведенное во время общей аутопсии, выявило НХ в 6,5% глаз [3]. Последующие клинические наблюдения показали присутствие НХ у 6—6,5% взрослого населения [2, 4]. Этот показатель, вероятнее всего, значительно выше и зависит от тщательности офтальмоскопии и степени окраски невуса. К примеру, G. Brown и соавт. [5], прицельно обследовав 800 человек, по офтальмоскопическим признакам диагностировали НХ у 374 (46,75%) обследованных, причем 5,1% невусов оказались беспигментными. Клинически Н.Х. выявляют в возрасте 18—84 лет (средний возраст 56, 62—69 лет и даже 74 года) [6—9]. Около 89% невусов расположены в заднем полюсе глаза, 11% — в области экватора и в преэкваториальной зоне. Ранее Н.Х. определяли как одиночное пигментированное поражение хориоидеи синевато-серого или серого цвета с максимальным диаметром до 500 мкм [2].

В большинстве случаев опухоль плоская, может проминировать, но не более 0,33 мм [10]. В последние годы в литературе наметилась тенденция относить к НХ пигментные образования, превышающие указанные параметры в 32 и 11 раз соответственно [8, 9, 11]. В то же время длительные наблюдения свидетельствуют, что при диаметре НХ 5 мм и толщине 1,5 мм озлокачествление его в течение года наступает у 2%, через 5 лет — у 9%, а через 10 лет — у 13% пациентов [11]. Большинство меланом хориоидеи, которые в конечном счете приводят к гематогенному метастазированию, на момент выявления и начала лечения имеют размер 7×2 мм [10, 12, 13]. Связано это с тем, что дифференцировать маленькую меланому и малигнизированный НХ чрезвычайно трудно. На протяжении многих лет это служило причиной использования различной терминологии для характеристики НХ. С 30-х годов прошлого столетия такие исследователи, как H. Wagener (1930), A. Reese (1957), W. Green (1985) и E. Albers (1997) рассматривали НХ как доброкачественную меланому, но меланома по сути своей не может быть доброкачественной. С конца 90-х годов ХХ века для обозначения нетипичных невусов, занимающих по офтальмоскопической картине промежуточное место между невусом и истиной меланомой хориоидеи, в литературе начали использовать термины «прогрессирующий невус» [14] и «подозрительный невус» [15]. Поскольку в целом риск трансформации НХ в меланому колеблется в пределах 0,78—7% [9, 11, 16, 17], возникает объективная необходимость детализации клинической картины НХ, не представляющих угрозу жизни пациента, и раннее выявление малигнизированных невусов. Цель — изучить особенности клинической картины невусов хориоидеи с учетом характера их роста.

Материал и методы

Всего под наблюдением находятся 80 пациентов с НХ (84 глаза), средний возраст 65,33±3,26 года. Мужчин — 23 (23 глаза), средний возраст 63,05±5,75 лет, женщин — 57 (61 глаз), средний возраст 66,71±3,96 года. Средний срок наблюдения составил 1,74±0,2 года (12—48 мес.). В 26 случаях выявлено комбинированное поражение: НХ и возрастная макулярная дегенерация (ВМД).

Во всех случаях НХ обнаружили случайно во время диспансерного осмотра или при офтальмоскопии в связи с жалобами пациентов на снижение зрения.

Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование и при необходимости применены специализированные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) с прицельным сканированием в зоне локализации НХ и цифровая фоторегистрация глазного дна. Результаты сопоставляли с данными архивных фотографий глазного дна. При наличии дополнительных включений на его поверхности выполняли аутофлюоресценцию (АФ), флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ) и оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ). Оценивали следующие параметры невуса: форму, максимальный диаметр, проминенцию и его локализацию (в том числе удаленность от макулярной зоны), степень интенсивности окраски, наличие или отсутствие друз на поверхности невуса и других включений.

Статистическую обработку выполняли в программе Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

Возраст, когда впервые выявляют НХ, колеблется, по данным литературы, от 4 до 87 лет (в среднем 57 лет) [18]. В наблюдаемой группе больных с НХ (80 человек) средний возраст оказался несколько выше как среди мужчин, так и среди женщин, что можно объяснить меньшей возрастной вариацией (20—84 года). Этим же можно объяснить и достаточно высокий процент сочетанного поражения: ВМД и НХ (30,95%).

Мнения о гендерной предрасположенности к НХ разноречивы: новообразование выявляли у 60% женщин и 40% мужчин [18] или наоборот, значительно чаще у мужчин [19]. По нашим данным, НХ чаще встречаются у женщин (71,25%), что соответствует частоте меланом хориоидеи: у женщин она составляет 65,55%, у мужчин — 34,45% [20].

В правом глазу НХ был выявлен несколько реже (36 глаз), в левом — чаще (48 глаз). В 4 случаях (5%, все женщины) НХ имели билатеральную локализацию. Длительность наблюдения составила 12—48 мес (в среднем 1,74±0,2 года). Локализация Н.Х. представлена на рис. 1. Преимущественно невусы располагались в темпоральной половине (68,67%), в назальной половине и по средней линии — практически одинаково часто (14,28 и 15,47% соответственно). Юкстапапиллярную локализацию невусов наблюдали в 11,9%, в макулярной зоне — в 29,76% случаев. В 10 глазах НХ распространялся на пара- и фовеолярную зоны (рис. 2). Соответственно локализации невуса у всех больных отсутствовали изменения в поле зрения в виде абсолютных или относительных скотом. Именно сохранность зрения, в том числе периферического, характерна для истинных НХ [7]. Максимальный диаметр и форма НХ представлены в табл. 1. Толщина их, по данным эхобиометрии, составила от 0 до 1 мм.

Таблица 1. Форма и диаметр невусов хориоидеи

Рис. 1. Схема распределения невусов хориоидеи (84 глаза). Объяснение в тексте.

Рис. 2. Фотографии глазного дна — стационарные невусы хориоидеи с полным сохранением зрительных функций. а — парамакулярный; б — парафовеолярный.

Оказалось, что для НХ более типична округлая форма (73,8%), овальную форму наблюдали в 26,2% всех случаев.

Вариации максимального диаметра НХ при первичном обращении составили 1—9 мм (в среднем 2,93 мм). В процессе роста организма возможно увеличение и невусов. Не так давно было показано, что диаметр НХ может увеличиваться в среднем на 0,06 мм в год, более часто это наблюдали у лиц моложе 40 лет [18, 21]. Исходя из этих данных, можно полагать, что с учетом факта появления НХ с рождения истинно доброкачественные образования к моменту их выявления (шестая декада жизни) не должны превышать 4—5 мм в диаметре. Как показывают наши данные, при среднем возрасте пациентов 65,33±3,26 года выявленные НХ имели максимальный диаметр до 5 мм в 84,52% случаев, и только у 4,76% обследованных он оказался более 7 мм. Между тем в последние годы к НХ рекомендуют относить пигментные новообразования хориоидеи с большими вариациями диаметра (3—16 мм) и толщины (0,8—3,6 мм) [8, 11, 18, 22], и это при том, что 4,5—7% НХ малигнизируются [9, 11, 23]. Учитывая наблюдаемую корреляцию величины диаметра НХ с частотой их озлокачествления, предлагаемое в литературе увеличение диаметра для хориоидального невуса не допустимо.

Поверхность невуса может быть окрашена в достаточно ровный интенсивно коричневый или аспидно-серый цвет (табл. 2), границы образования четкие и неровные. Равномерно пигментированную окраску НХ наблюдали чаще при небольших невусах, размеры которых с учетом возраста пациентов на протяжении длительного времени практически не менялись. С помощью ФАГ и АФ выявляли гипофлюоресценцию, а на ОКТ над невусом — небольшую пролиферацию пигментного эпителия (ПЭ) при отсутствии изменений в надлежащей сетчатке (рис. 3).

Таблица 2. Характеристика окраски невусов хориоидеи

Рис. 3. Фотография (а), ФАГ (б) и ОК-томограмма (в) глазного дна больного Б., 56 лет. Диагноз: невус хориоидеи. б — отсутствие накопления красителя в новообразовании; в — над невусом незначительная пролиферация ПЭ.

Создается впечатление, что аспидно-серая окраска появляется по мере увеличения размеров невуса. Можно предположить, что подобный признак обусловлен возникающими в надлежащей сетчатке изменениями. Действительно, при ОКТ у таких пациентов выявляли наличие субретинальной жидкости, друзы (от единичных до множественных) (рис. 4, а) и изменения в надлежащем ПЭ (см. рис. 4, б). Появлению друз на поверхности и вокруг НХ можно найти объяснение в крайне медленном увеличении образования за счет его «биологической активности». Появление незначительной транссудации в надлежащей сетчатке при НХ обусловлено нарушением ассоциативных связей ПЭ и подлежащих хориокапилляров [24, 25]. Эти изменения в прилежащих сосудах хориоидеи возникают вследствие пропотевания флюоресцеина в момент исследования. Образующиеся друзы формируют микродефекты в пигментном эпителии, что сопровождается пятнистым окрашиванием поверхности невуса. Флюоресцировать друзы начинают в течение 1-й минуты ангиографии, свечение их сохраняется на протяжении всего периода исследования. Флюоресцирующие друзы располагаются на поверхности невуса и по его окружности. Как правило, при ангиографии визуализируется значительно большее количество друз, чем при офтальмоскопии (рис. 5). Описанные изменения, свидетельствующие о прогрессии НХ, встречаются нечасто. В наблюдаемой нами группе пациентов прогрессирующие невусы выявили в 14 (16,67%) из 84 глаз. Таким образом, НХ можно представить двумя типами: стационарным и прогрессирующим.

Рис. 4. Фотография (а) и ОКТ (б) глазного дна больной Ч., 54 года. Диагноз: невус хориоидеи. Объяснение в тексте.

Рис. 5. Фотография (а), ФАГ (б), АФ (в) глазного дна больного П., 82 года. Диагноз: прогрессирующий невус. ПОУГ. Миопия высокой степени. Объяснение в тексте.

Отсутствие в литературе четкого подразделения НХ с учетом их состояния (стационарного или прогрессирующего) привело к тому, что в качестве включений на поверхности НХ начали описывать геморрагии [26] и оранжевый пигмент [8, 26, 27]. C этим положением нельзя согласиться, так как еще в 1973 г. было показано, что быстрая аккумуляция липофусцина клетками ПЭ и макрофагами над опухолью хориоидеи есть признак ее бесспорной злокачественности [28]. Последующие клинические наблюдения, исследования с использованием ФАГ и АФ подтвердили значимость симптома «полей оранжевого пигмента» для постановки диагноза меланомы хориоидеи [17, 28, 29].

При определении прогрессирования невуса, локализующегося в макулярной зоне, во избежание ошибки следует учитывать возможность присутствия инволюционных дистрофических изменений в надлежащей сетчатке у лиц старших возрастных групп (рис. 6). В подобной ситуации помогает офтальмоскопия глазного дна парного глаза: наличие дистрофических изменений в макулярной зоне подтверждает инволюционный характер изменений в сетчатке и ПЭ [30].

Рис. 6. Фотографии правого (а) и левого (б) глазного дна больной Б., 76 лет. Диагноз: OU — ВМД, сухая форма; OD — стационарный невус хориоидеи.

Разделение НХ на стационарные и прогрессирующие имеет принципиальное значение для выработки индивидуальной тактики ведения больного [14]. Стационарные Н.Х. не требуют лечения. Прогрессирующие Н.Х. при первом визите пациента нередко представляют затруднения при дифференциации их с начальной меланомой хориоидеи (рис. 7).

Рис. 7. Фотография (а) глазного дна и ФАГ (б) больной Л., 56 лет. Диагноз: начальная меланома.

К факторам, свидетельствующим в пользу меланомы, относят толщину образования от 2 мм и более, наличие субретинальной жидкости, симптома «полей оранжевого пигмента» [11]. Возможность озлокачествления прогрессирующих НХ, сложность их дифференциации с начальной меланомой определяют тактику ведения таких больных: прогрессирующие НХ, локализующиеся вне макулярной зоны, подлежат локальному разрушению.

Заключение

Частота НХ значительно больше, чем их выявляют при офтальмоскопии. Возможность роста образования, его озлокачествления позволяет рекомендовать тщательную офтальмоскопию по всем меридианам при обращении пациентов к офтальмологу. По клинической картине НХ следует классифицировать на стационарные и прогрессирующие. Наличие признаков прогрессирования в нем диктует необходимость тщательного наблюдения за такими пациентами. Появление первых симптомов снижения зрительной функции, приобретение невусом более сероватой окраски (увеличение субретинальной жидкости) требуют проведения локального лечения.

ОКТ-ангиография в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи

Цель: изучить особенности ангиоархитектоники начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью ОКТ-ангиографии (ОКТА).

Пациенты и методы. Обследовано 128 пациентов с начальными новообразованиями хориоидеи: 41 — с меланомой (1-я группа), 42 — с прогрессирующим (2-я группа) и 45 — со стационарным (3-я группа) невусом. Всем больным проводили общеофтальмологические обследования и с использованием специальных инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование (УЗИ), флюоресцентная ангиография (ФАГ), спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), ОКТА)).

Результаты. ОКТА у всех больных с начальной меланомой хориоидеи выявила неоваскулярную сеть под ретинальным пигментным эпителием. Диагностировали петлевидный, коленчато-извитой с неравномерным просветом гетерогенный характер сосудистой сети с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенный под сосудами сетчатки. Ограничивающую аваскулярную зону, соответствующую склону опухоли, определили в 19 (46,3 %) из 41 случая. По периферии опухоли нашли ободок расширенных гиперрефлективных хориокапилляров. При прогрессирующем невусе хориоидеи у 39 (92,9 %) из 42 больных определили гиперрефлективные гомогенные расширенные хориокапилляры в зоне фокуса более яркого свечения по сравнению с окружающими хориокапиллярами. Аваскулярную зону в центре невуса с окружающими расширенными гиперрефлективными хориокапиллярами выявили в 3 (7,1 %) из 42 случаев. При стационарном невусе хориоидеи у всех 45 больных диагностировали гомогенные изорефлективные хориокапилляры, сходные по яркости свечения с окружающими сосудами.

Заключение. Таким образом, комплекс клинико-инструментальных методов, включающих ОКТА, дает возможность установить диагноз злокачественной опухоли сосудистой оболочки на ранних стадиях. При этом ОКТА позволяет визуализировать сосудистую сеть на уровне хориоидеи при начальной меланоме хориоидеи в 100 % случаев; отличить новообразованные опухолевые сосуды от хориокапилляров при начальной меланоме хориоидеи; предоставляет возможность установить верный диагноз и оказать своевременную помощь больным с доброкачественными и злокачественными опухолями хориоидеи.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

доктор медицинских наук, профессор, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии,

ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062

кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии, врач отдела офтальмоонкологии и радиологии,

аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии,

Список литературы

2. Singh P., Singh A. Choroidal melanoma. Oman J Ophthalmol. 2012;5(1):3-9. DOI: 10.4103/0974-620X.94718

3. Мякошина Е.Б. Комплексная диагностика начальной меланомы хориоидеи. REJR. 2016;6(4):19-28. DOI: 10.21569/2222-7415-2016-6-4-19-28

4. Augsburger J.J. Differential diagnosis of choroidal neoplasms. Oncology. 1991;5(2):87-96.

5. Smith L.T., Irvine R. Diagnostic significance of orange pigment accumulation over choroidal tumors. Am. J. Ophthalmol. 1973;76:212-216.

6. Sumich P., Mitchell P., Wang J.J. Choroidal nevi in a white population: the Blue Mountains Eye Study. Arch. Ophthalmol. 1998;116(5):645-650.

7. Brown G.C., Shields J.A., Augsburger J.J. Amelanotic choroidal nevi. Ophthalmology. 1981;88:1116-1121.

8. Shields C.L., Furuta M., Berman E.L., Choroidal nevus transformation into melanoma: Analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol. 2009;127(8):981-987. DOI: 10.1001/archophthalmol.2009.151

9. Бровкина А.Ф., Стоюхина А.С., Попова З.С. Невусы хориоидеи: особенности клинического течения. Вестник офтальмологии. 2015;131(1):5-11. DOI: 10.17116/oftalma201513115-11

10. Lassau N., Paturel-Asselin C., Guinebretiere J.M., Leclère J., Koscielny S., Roche A., Chouaib S., Peronneau P. New hemodynamic approach to angiogenesis: color and pulsed Doppler ultrasonography. Invest. Radiol. 1999;34(3):194-198.

11. Petit T.H., Barton A., Foos R.Y., Christensen R.E., Fluorescein Angiography of Choroidal Melanoma. Arch. Ophthalmol.1970;83:27-38.

12. Бровкина А.Ф., Склярова Н.В., Юровская Н.Н. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестник офтальмологии 2004;120(6):8-11.

13. López-Sáez M.P., Ordoqui E., Tornero P., Baeza A., Sainza T., Zubeldia J.M., Baeza M.L. Fluorescein-induced allergic reaction. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 1998;81(5):428-430.

14. Ghassemi F., Reza Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018;12:207- 214. DOI: 10.2147/OPTH.S148897

15. Valverde-Megías A., Say E.A., Ferenczy S.R., Shields C.L. Differential macular features on optical coherence tomography angiography in eyes with choroidal nevus and melanoma. Retina. 2017;37(4):731-740. DOI: 10.1097/IAE.0000000000001233

16. Toledo J., Asencio M., García J.R., Morales A., Tomkinson C., Cajigal C. OCT Angiography: Imaging of choroidal and retinal Tumors. Ophthalmology Retina. 2018; 2(6):613-622. DOI: 10.1016/j.oret.2017.10.006

17. Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. Оптическая когерентная томография — ангиография в диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи. Вестник офтальмологии. 2018;134(3):4- 18. DOI: 10.17116/oftalma201813434

18. Neroev V., Saakyan S., Myakoshina E. OCT Angiography in the diagnosis of small choroidal tumors. Journal of Global Pharma Technology. 2018;10(5):249-256.

19. Ghassemi F., Reza Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018;12:207- 214. DOI: 10.2147/OPTH.S148897

20. Sahel J.A., Pesavento R., Frederick A.R., Albert D.M. Melanoma arising de novo over a 16 month period. Arch. Ophthalmol. 1988;106(3):381-385. DOI: 10.1001/archopht.1988.01060130407031

21. Shields C.L., Furuta M., Thangappan A. Metastasis of uveal melanoma millimeterby-millimetr in 8033 consecutive eyes. Arch. Ophthalmol. 2009;127(8):989-998. DOI: 10.1001/archophthalmol.2009.208

23. Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Ширина Т.В. Особенности метастатического поражения и выживаемости больных увеальной меланомой в зависимости от метода проведенного лечения. Российский онкологический журнал. 2012;2(2):55-59.

24. De La Hoz Polo M., Torramilans L.A., Pozuelo Segura O., Anguera Bosque A., Esmerado Appiani C., Caminal Mitjana J.M. Ocular ultrasonography focused on the posterior eye segment: what radiologists should know. Insights Imaging. 2016;7(3):351-364. DOI: 10.1007/s13244-016-0471-z

25. Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Пармон Я.В. Классификация опухоле-ассоциированных ретинальных изменений при увеальных новообразованиях. Российский офтальмологический журнал. 2010;4:25-32.

26. Singh A.D., De Potter P., Fijal B.A. Lifetime prevalence of uveal melanoma in white patients with oculodermal melanocytosis. Ophthalmology. 1998;105(1):195-198.

27. Shields C.L., Kaliki S., Rojanaporn D., Enhanced depth imaging optical coherence tomography of small choroidal melanoma: comparison with choroidal nevus. Arch Ophthalmol. 2012;130(7):850-856. DOI: 10.1001/archophthalmol.2012.1135

Доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным ОКТ-ангиографии

Для цитирования: Саакян С.В., Орлова Е.Н., Мякошина Е.Б. Доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным ОКТ-ангиографии // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 37. С. 8-10.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Цель работы - выявить доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным оптической когерентной томографии (ОКТ)-ангиографии.
Материал и методы. В комплекс обследований вошли 46 пациентов (46 глаз) с начальной меланомой хориоидеи (средний возраст - 59,67 ± 14,2 года). Группа контроля - парные глаза (n = 46). Выполнены визометрия с оценкой максимальной корригированной остроты зрения вдаль и ОКТ-ангиография.
Результаты. Максимально корригированная острота зрения вдаль снижалась в глазу с меланомой хориоидеи по сравнению с парным здоровым глазом; р < 0,05. ОКТ-ангиография показала увеличение площади и периметра фовеолярной аваскулярной зоны по сравнению с парным глазом; р < 0,05.
Заключение. Исследование особенностей зрительных функций и их корреляция с офтальмоскопией имеют значение в выявлении первых признаков развития меланомы хориоидеи. ОКТ-ангиография является методом выбора диагностики доклинических изменений макулы у пациентов с начальной меланомой хориоидеи.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОКТ-ангиография, макула, начальная меланома хориоидеи

Рис. 2. Фовеолярная аваскулярная зона при начальной меланоме хориоидеи (А) и в парном здоровом глазу (Б) (зона ФАЗ и ее параметры отмечены красным)

Меланома хориоидеи - злокачественная внутриглазная опухоль, протекающая бессимптомно или вызывающая искажение изображения, незначительное снижение зрения [1, 2]. Методом исследования состояния центральной области глазного дна является оптическая когерентная томография (ОКТ) [3, 4], в том числе с ангиографическим режимом (ОКТ-А) [5, 6]. Она позволяет неинвазивно выявлять особенности микроциркуляции глазного дна, оценивать состояние фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) [7].

Цель работы - выявить доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным ОКТ-ангиографии.

Материал и методы

Обследовано 46 пациентов (92 больных и парных здоровых глаза) с начальной меланомой хориоидеи в возрасте от 17 до 84 лет (средний возраст - 59,67 ± 14,2 года). Группа контроля была представлена парными здоровыми глазами (n = 46).

Всем больным проводили общеофтальмологические обследования, включающие визометрию с оценкой максимальной корригированной остроты зрения вдаль (МКОЗд) и специальные инструментальные методы диагностики (ультразвуковое исследование, спектральную ОКТ, ОКТ-А).

При офтальмоскопии оценивали степень пигментации, дистрофические изменения (друзы, оранжевый пигмент) прилежащей к меланоме сетчатки, наличие интра- и субретинального экссудата (рис. 1). Все опухоли локализовались внемакулярно: экваториально - 25, верхние отделы - 10, нижние отделы - 11.

ОКТ-А выполняли на оптическом когерентном томографе OCT-Angiography Software for RS-3000 Advance, Nidek (Япония) c применением алгоритма амплитудно-декорреляционной спектроскопии (SSADA) и En Face в режиме AngioRetina. Исследование макулярной зоны проводили с центральной фиксацией взгляда пациента с помощью протокола Retina Map. Размеры зон сканирования составляли 6 × 6 мм. Оценивали площадь (FAZ area) и периметр (FAZ perimeter) фовеолярной аваскулярной зоны.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 (StatSoft, США) методом Манна - Уитни, с помощью корреляционного анализа по Спирмену.

1. Xu Y., Lou L., Wang Y. et al. Epidemiological study of uveal melanoma from US surveillance, epidemiology, and end results program (2010-2015) // J. Ophthalmol. 2020. Vol. 19. ID 3614039.

2. Бровкина А.Ф., Панова И.Е., Саакян С.В. Офтальмоонкология: новое за последние два десятилетия // Вестник офтальмологии. 2014. Т. 130. № 6. C. 13-19.

3. Мякошина Е.Б., Саакян С.В. Оптическая когерентная томография в диагностике начальной меланомы хориоидеи // Вестник офтальмологии. 2020. Т. 136. № 1. С. 56-64.

4. Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н. Дистантная опухолеассоциированная макулопатия при начальной меланоме хориоидеи // Российский офтальмологический журнал. 2011. № 3. С. 41-45.

5. Ghassemi F., Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus // Clin. Ophthalmol. 2018. Vol. 12. P. 207-214.

6. Megías A., Say E.A., Ferenczy S.R., Shields C.L. Differential macular features on optical coherence tomography angiography in eyes with choroidal nevus and melanoma // Retina. 2017. Vol. 37. № 4. P. 731-740.

7. Li Y., Say E.A., Ferenczy S. et al. Altered parafoveal microvasculature in treatment-naïve choroidal melanoma eyes detected by optical coherence tomography angiography // Retina. 2017. Vol. 37. № 1. P. 32-40.

8. O'Leary S.W., Ramsey M.S. Unsuspected uveal melanoma diagnosed after cataract extraction // Can. J. Ophthalmol. 1990. Vol. 25. № 7. P. 333-335.

9. Nentwich M.M., Mackert M.J., Hintschich C., Messmer E.M. Large choroidal melanoma diagnosed after cataract surgery // Int. Ophthalmol. 2012. Vol. 32. № 5. P. 481-483.

Preclinical Macula Changes in Small Choroidal Melanoma According to OCT-Angiography

S.V. Saakyan, PhD, Prof., Ye.N. Orlova, PhD, Ye.B. Myakoshina, PhD

Scientific Medical Research Helmholtz Center

Purpose - reveal preclinical macula changes in small choroidal melanoma according to OCT angiography.
Material and methods. The study involved 46 patients (46 eyes) with small choroidal melanoma at an average age of 59.67 ± 14.2 years. Control group - paired eyes (n = 46). Visometry was performed with an assessment of maximum corrected distance visual acuity and OCT angiography.
Results. The maximally corrected distance visual acuity decreased in an eye with choroidal melanoma compared with a paired healthy eye, p < 0.05. OCT angiography showed an increase in the area and perimeter of the foveolar avascular zone compared to the paired eye, p < 0.05.
Conclusion. The study of the features of visual functions and their correlation with ophthalmoscopy is important in identifying the first signs of the development of choroidal melanoma. OCT angiography is the method of choice for diagnosing preclinical macular changes in patients with small choroidal melanoma.

Спектральная оптическая когерентная томография в режиме enhanced depth imaging в диагностике начальных новообразований хориоидеи

Диагностика начальных новообразований хориоидеи предполагает детальную интерпретацию офтальмоскопических и томографических признаков. Выявление наиболее значимых томографических признаков очень важно при дифференциальной диагностике, особенно при схожей офтальмоскопической картине и наличии противопоказаний к проведению флуоресцентной ангиографии. Своевременная диагностика доброкачественных и злокачественных малых новообразований обусловливает возможность проведения адекватного органосохраняющего лечения на ранних сроках их развития.
Методическое пособие, подготовленное В.В. Нероевым, д.м.н., профессором, директором Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, С.В. Саакян, д.м.н., профессором кафедры глазных болезней Медицинского государственного медико-стоматологического университета, Е.Б. Мякошиной, к.м.н., научным сотрудником отдела офтальмоонкологии и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, предназначено для врачей-офтальмологов поликлиник, специализированных офтальмологических стационаров и консультативных центров.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невус, меланома, метастаз, отграниченная гемангиома, меланоцитома

Последние годы наблюдается рост распространенности новообразований органа зрения - 11-12 случаев на 100 000 населения. У большинства пациентов, обратившихся за медицинской помощью, регистрируется далеко зашедшая стадия заболевания, что требует хирургического вмешательства, приводит к инвалидизации и снижению качества жизни. Утрата зрительных функций, метастазирование, неблагоприятный жизненный прогноз при первичных злокачественных опухолях определяют медицинскую и социальную значимость своевременной адекватной терапии, особенно органосохраняющего характера. Проведение подобных мероприятий возможно только при раннем выявлении внутриглазных опухолей хориоидеи.

Несмотря на многообразие современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования, часто диагноз злокачественной опухоли при детальном обследовании не подтверждается. Вместе с тем выявление меланомы хориоидеи на начальной стадии связано с некоторыми сложностями из-за полиморфизма клинической картины.

Золотым стандартом ранней диагностики патологии заднего полюса глаза остается флуоресцентная ангиография (ФАГ). Последние десятилетия активно применяется метод аутофлуоресценции. Однако на основании только ФАГ провести дифференциальную диагностику злокачественной опухоли с другими заболеваниями, симулирующими ее, не всегда удается.

Опухоли хориоидеи подразделяют на доброкачественные (стационарный и прогрессирующий невус, отграниченная гемангиома, меланоцитома) и злокачественные (меланома, метастаз).

Клинически стационарные невусы хориоидеи характеризуются плоским пигментированным или беспигментным очагом с ровными четкими границами, гладкой поверхностью.

Прогрессирующие невусы проявляются проминирующим фокусом в постэкваториальной зоне аспидного или светло-серого цвета с зеленоватым оттенком, диаметром 0,5-4,5 мм, четкими или нечеткими перистыми очертаниями, неровной поверхностью. Зачастую выявляют экссудативные изменения в прилежащей сетчатке, поражение ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (компрессию, дегенерацию, облитерацию хориокапилляров с формированием друз, серозную отслойку РПЭ), снижающие остроту зрения и провоцирующие появление дефектов в поле зрения. Сходство клинической картины можно объяснить общим происхождением от клетки-родоначальника - меланоцита при невусе хориоидеи и увеальной меланоме.

Офтальмоскопически отграниченная гемангиома хориоидеи представляет собой очаг постэкваториальной локализации розового, желтовато-серого или оранжевого цвета округлой или овальной формы с неровными нечеткими границами, наличием бледных или пигментированных очагов в прилежащем РПЭ и микрокист или крупных полостей в нейроэпителии, обильной васкуляризацией.

Меланоцитому отличает густопигментированный темно-коричневый или черный проминирующий фокус, расположенный папиллярно, юкстапапиллярно, реже на средней периферии, с неровными нечеткими перистыми границами, неровной поверхностью.

Клинически начальная меланома хориоидеи визуализируется как проминирующий, чаще солитарный очаг, цвет которого варьируется от желтого до темно-аспидного, округлой или овальной формы, с неровными нечеткими границами, гладкой или неровной поверхностью, оранжевым пигментом и наличием субретинальной жидкости, преимущественно постэкваториальной локализации.

При метастазировании рака молочной железы в хориоидею на глазном дне выявляют диффузный, быстро разрастающийся, проминирующий очаг кремового или бледно-желтого цвета, c пигментированными гранулами на поверхности, преобладанием диаметра над проминенцией. Часто наблюдается вторичная распространенная отслойка сетчатки с транссудатом над опухолью и в отдаленных зонах глазного дна, сопровождающаяся отеком диска зрительного нерва.

При метастазах меланомы кожи имеет место очаг темно-серого или коричневого оттенка, при метастазах почечно-клеточной карциномы и рака щитовидной железы - очаг оранжево-красного цвета. При раке легкого, кишечника метастаз имеет двугорбую или трехгорбую форму, наблюдаются кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм. Однако в ряде случаев офтальмоскопическая картина исследуемых опухолей может быть сходной, в связи с чем требуются дополнительные обследования, позволяющие провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей, а следовательно, назначить своевременное адекватное лечение.

Метод оптической когерентной томографии (ОКТ), разработанный в конце прошлого века и в настоящее время модифицированный для изучения не только сетчатки, но и хориоидеи в режиме enhanced depth imaging, все чаще применяется в ранней диагностике заболеваний глазного дна 4. Однако единая интерпретация дифференциально-диагностических томографических признаков начальных внутриглазных опухолей хориоидеи до сих пор не разработана.

Показания и противопоказания

Оптическая когерентная томография показана в целях диагностики и дифференциальной диагностики начальных опухолей хориоидеи: невуса (стационарного и прогрессирующего), отграниченной гемангиомы, меланоцитомы, меланомы и метастаза.

психические заболевания в анамнезе;
недостаточная прозрачность преломляющих сред глаза;
проминенция опухоли более 3,5 мм.

Материально-техническое обеспечение

Спектральный оптический когерентный томограф SOCT Copernicus HR (Optopol, Польша).
Ретиноангиотомограф HRA + OCT в режиме enchanced depth imaging (Heidelberg, Германия).

Описание медицинской технологии

Обследовано 677 больных, рандомизированных на шесть групп:

1-я группа: 77 больных (56 женщин, 21 мужчина, возраст 63,02 ± 2,6 года), 154 глаза - стационарные невусы хориоидеи;
2-я группа: 103 больных (72 женщины, 31 мужчина, возраст 60,9 ± 1,88 года), 206 глаз - прогрессирующие невусы хориоидеи;
3-я группа: 17 больных (6 женщин, 11 мужчин, возраст 49,6 ± 0,77 года), 34 глаза - меланоцитома;
4-я группа: 92 больных (35 женщин, 57 мужчин, возраст 50,7 ± 0,24 года), 184 глаза - отграниченная гемангиома хориоидеи;
5-я группа: 344 больных (226 женщин, 118 мужчин, возраст 59,1 ± 0,09 года), 688 глаз - начальная меланома хориоидеи;
6-я группа: 44 больных (32 женщины, 12 мужчин, возраст 58,3 ± 1,95 года), 88 глаза - метастаз в хориоидею.

Манифестацию начальных опухолей хориоидеи наблюдали чаще у женщин в возрасте 51-70 лет.

Показанием для офтальмоскопии служили снижение зрения, метаморфопсия, искажение формы предметов. После двукратной инстилляции раствором алкаина на переднюю поверхность роговицы устанавливали трехзеркальную линзу Гольдмана. На глазном дне выявляли патологический очаг. Затем проводили ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным эхографии, проминенция очага составила от 1,0 до 3,0 мм (в среднем 2,1 ± 0,15 мм), диаметр основания - 3,0 до 10,0 мм (в среднем 7,95 ± 0,17 мм). После офтальмоскопии и УЗИ выполняли ОКТ.

Технически ОКТ осуществляется следующим образом. Пациент размещает подбородок на подставке и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого камера закрепляется нажатием кнопки фиксатора и регулируется четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, используется внешняя подсветка. Пациент должен смотреть прямо перед собой не мигая. Оптимальное расстояние между глазом и линзой камеры - 9 мм. Исследовали зону очага, макулу и сопредельные с опухолью зоны.

При стационарном невусе хориоидеи у 77 больных (77 глаз) во всех случаях диагностирован ровный хориоидальный профиль. В хориоидее - компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени (рис. 1).

При прогрессирующем невусе хориоидеи у 103 больных (103 глаза) отмечалось незначительное веретенообразное изменение хориоидального профиля. Томографически диагностированы потеря, ретракция, нерегулярность светочувствительных клеток. В случае прогрессирующих невусов хориоидеи имело место скопление интра- и субретинальной жидкости, проявлявшееся кистовидным отеком, локальной отслойкой нейроэпителия. Изменения в РПЭ характеризовались отслойкой с гиперрефлективным содержимым (друзой).

В хориоидее выявлена компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени во всех случаях, что затрудняло визуализацию увеальных сосудов (рис. 2).

Томографически меланоцитома у 17 больных (17 глаз) характеризовалась резко приподнятым, гиперрефлективным, истонченным слоем ткани над очагом (возможно, пролиферация глиальных элементов с пигментной абсорбцией в случае папиллярной локализации) с оптическим затемнением под ним, соответствующим расположению очага. Зафиксированы резкое истончение и полная дезорганизация ретинальных слоев с отсутствием визуализации каждого слоя в отдельности (рис. 3).

Кроме того, выявлены атрофически-деструктивные изменения в прилежащей к образованию сетчатке (гиперрефлективность), что позволило дифференцировать меланоцитому от начальной меланомы хориоидеи.

Визуализация хориоидеи и ее сосудов оказалась затруднительной из-за эффекта тени. Меланоцитома характеризовалась отсутствием интра- и субретинальной жидкости.

Томографически при отграниченной гемангиоме хориоидеи у 92 больных (92 глаза) отмечалось дугообразное изменение хориоидального профиля с гладким контуром (рис. 4).

У пациентов с отграниченной гемангиомой хориоидеи выявлены нерегулярность фоторецепторов, интра- и субретинальное скопление жидкости. Вместе с тем отмечались томографические особенности скопления экссудата, характерные для отграниченной гемангиомы хориоидеи: сегментарные отслойки нейроэпителия, кистовидные полости больших размеров, диффузный отек.

При отграниченной гемангиоме хориоидеи обнаружена отслойка РПЭ с гипорефлективным содержимым.

Дезорганизация пигмента в РПЭ характеризовалась формированием пигментных фокусов преимущественно на уровне РПЭ.

Дефекты РПЭ при отграниченной гемангиоме хориоидеи имели место в 87% случаев. При гемангиоме хориоидеи хориокапилляры визуализировались во всех случаях. В зоне локализации опухоли определялась оптическая тень с нечеткими контурами опухоли.

У пациентов с метастатической карциномой хориоидеи наблюдалось мелкобугристое изменение хориоидального профиля (рис. 5).

Томографической особенностью слоя нейроэпителия при метастатической карциноме хориоидеи оказалась потеря фоторецепторов во всех случаях.

Интра- и субретинальное скопление жидкости проявлялось расслоением сетчатки на уровне средних и внутренних слоев, отслойками РПЭ с гипорефлективным содержимым, отслойкой нейроэпителия, кистовидным отеком.

Дезорганизация РПЭ в случае метастатической карциномы хориоидеи характеризовалась наличием пигментных фокусов на уровне средних и внутренних слоев сетчатки.

На уровне хориоидеи отмечалась частичная компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом», визуализацией склеры и хориокапилляров.

Томографически при начальной меланоме хориоидеи у всех 344 обследуемых больных наблюдалось формирование дугообразного изменения хориоидального профиля вследствие объемного опухолевого процесса в сосудистой оболочке. Регистрировалась дольчатость фоторецепторов (рис. 6).

У пациентов с начальной меланомой хориоидеи диагностировано появление интра- и субретинальной жидкости в виде диффузного кистовидного отека и отслойки нейроэпителия.

При начальной меланоме хориоидеи слой РПЭ видоизменяется. Томография показывает отслойку РПЭ с гиперрефлективным содержимым, дезорганизацией пигмента РПЭ с формированием пигментных фокусов, локализующихся на разных уровнях сетчатки, и дефекты пигментного эпителия.

Отслойка пигментного эпителия при начальной меланоме хориоидеи проявляется его приподнятостью вместе со всей сетчаткой над слоем хориокапилляров и имеет вид холма, верхние контуры которого окаймлены высокорефлективной полосой РПЭ.

Для начальной меланомы хориоидеи характерно гиперрефлективное содержимое отслойки, морфологически связанное с друзами.

При дезорганизации пигмента в РПЭ формируются пигментные фокусы в виде скопления пигмента, высвободившегося из клеток РПЭ.

Локализация пигментных фокусов выявлена на уровне РПЭ, средних и внутренних слоев сетчатки.

Нарушение структуры сетчатки проявлялось также окончатыми дефектами РПЭ, диагностируемыми на томограмме оптически гипорефлективными зонами на уровне пигментного эпителия.

При начальной меланоме хориоидеи выявлена компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени во всех случаях, вследствие чего измерить калибр увеальных сосудов не удалось.

Осложнения при использовании медицинской технологии

Использование медицинской технологии осложнениями не сопровождалось.

Эффективность медицинской технологии

У 677 больных изучены томографические признаки новообразований хориоидеи:

стационарные невусы хориоидеи (n = 77);
прогрессирующие невусы (n = 103);
меланоцитома (n = 17);
отграниченная гемангиома (n = 92);
начальная меланома (n = 344);
метастазы в хориоидею (n = 44).

Показаны особенности каждой нозологии. Благодаря расширению диагностических возможностей за счет внедрения спектральных оптических томографов процент установления правильного диагноза увеличился. В свою очередь своевременное выявление злокачественных опухолей (начальной меланомы хориоидеи и метастазов в хориоидее) позволяет проводить раннее адекватное органосохраняющее лечение, способствующее снижению инвалидизации и улучшению жизненного прогноза пациентов.

Меланома хориоидеи, развившаяся из невуса

Известно, что подозрительными являются 25 % невусов хориоидеи, а риск озлокачествления их составляет 2-13 % с тенденцией к увеличению по мере удлинения сроков наблюдения. Считают, что в течение 5 лет переходу в злокачественную опухоль подвергается 5,8 %, а в течение 10 лет — 13,9 % прогрессирующих невусов хориоидеи. В статье описан клинический случай развития меланомы хориоидеи, через 5,5 лет после выявления, прогрессирующего невуса у пациента, отказавшегося от наблюдения. В представленном случае имело место сочетание двух факторов риска озлокачествления невуса, что существенно повышает вероятность такого исхода. Необходимо длительное диспансерное наблюдение за пациентами с первого дня постановки диагноза «невус хориоидеи с признаками прогресии».

Ключевые слова

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Важным и сложным вопросом современной офтальмоонкологии является дифференциальная диагностика прогрессирующих невусов хориоидеи (ПНХ) и начальных меланом хориоидеи (МХ). Известно, что подозрительными считаются 25 % НХ [1], а риск озлокачествления их составляет 2-13 % с тенденцией к увеличению по мере удлинения сроков наблюдения 3. По данным литературы, в течение 5 лет озлокачествлению подвергается 5,8 %, а в течение 10 лет — 13,9 % ПНХ [5]. Наиболее значимые клинические факторы риска трансформации невуса в МХ: снижение зрения, появление оранжевого пигмента на поверхности невуса, увеличение его толщины и диаметра в процессе наблюдения, появление симптома «пустоты» по данным ультразвукового исследования (УЗИ), наличие субретинальной жидкости (по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) [2, 5]. При отсутствии факторов риска в течение 5 лет возможно озлокачествление 1,1-3 % случаев 8. При сочетании более двух факторов риск перехода в злокачественную стадию ПНХ может достигать 55 %. В связи с этим такие НХ, по мнению C.L. Shields et al. [5, 6], можно расценивать как начальные меланомы.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент К., 58 лет. Обратился в ФГБНУ «НИИГБ» с жалобами на плавающие помутнения перед обоими глазами. На момент первичного осмотра: Vis OU = 0,9 shp-0,5 = 1,0. Внутриглазное давление: OU = 18 мм рт. ст. Периметрия — без патологии.

Передний отрезок обоих глаз без патологии, деструкция стекловидного тела.

При осмотре глазного дна правого глаза парамакулярно снаружи выявлен пигментированный очаг с чёткими границами и друзами на поверхности (рис. 1, а). Глазное дно левого глаза — без очаговой патологии.

Рис. 1. Фото глазного дна (а), ранняя (b), средняя (c) и поздняя (d) фазы флюоресцентной ангиографии при первичном обращении пациента. Границы невуса указаны стрелками. — зона гиперфлюоресценции в центре невуса

Fig. 1. Fundus photo (а), early (b), middle (c) and late (d) stages of fluorescein angiography at the primary patient examination. Arrows indicate the nevus borders, - hyperfluorescent nevus center

При проведении УЗИ правого глаза выявлена дополнительная тень проминенцией 2,32 мм и диаметром 6,36 мм.

С целью уточнения диагноза пациенту была выполнена флюоресцентная ангиография. В зоне пигментированного очага во всё фазы исследования визуализировано блокирование фоновой хориоидальной флюоресценции. В центре очага, начиная с артерио-венозной фазы, видна пятнистая гиперфлюоресценция, интенсивность которой нарастала в процессе исследования. В позднюю фазу (через 40 мин после введения контрастного вещества) в данной зоне сохранялась сливная гиперфлюоресценция с точечными участками более яркой гиперфлюоресценции по типу «hot spot» (рис. 1, b-d).

Выявленный очаг был расценен как прогрессирующий невус, и пациенту рекомендовано динамическое наблюдение.

При повторном осмотре через 3 мес. динамики по состоянию очага зафиксировано не было, в связи с чем рекомендован повторный осмотр через 6 мес. Однако пациент отказался от наблюдения и обратился в ФГБНУ «НИИГБ» только через 5,5 лет, когда появилось снижение зрения правого глаза. На момент повторного осмотра: vis OD = 0,7 н/к; vis OS = 1,0; внутриглазное давление: OU = 18 мм рт. ст. Периметрия: справа — парацентральная абсолютная скотома. Передний отрезок обоих глаз без патологии, деструкция стекловидного тела.

При офтальмоскопии правого глаза парамакулярно снаружи — проминирующий, неравномерно пигментированный очаг неправильной формы с нечёткими границами, доходящий до фовеа, поля оранжевого пигмента по краям образования (рис. 2). Глазное дно левого глаза — без очаговой патологии.

Рис. 2. Фото глазного дна пациента через 5,5 лет после первичного обращения

Fig. 2. Fundus photo after 5.5 years after first patient’s visit

При проведении УЗИ правого глаза выявлена дополнительная тень проминенцией 3,36 мм и диаметром 10,1 мм. Таким образом, за 5,5 лет диаметр опухоли увеличился на 58,81 %, а проминенция его — на 44,83 %, что нетипично для прогрессирующего невуса.

С целью уточнения диагноза и определения тактики ведения пациенту была проведена ОКТ, в том числе в режиме EDI (enhanced depth imaging — режим получения изображения в глубине тканей). Выявлена двугорбая элевация хориоидального комплекса с интенсивно-гиперрефлективной структурой под мембраной Бруха, блокирующей сигнал от подлежащих тканей. В центральной, наиболее проминирующей части очага выявлены участки нарушения целостности мембраны Бруха, протяжённая щелевидная отслойка пигментного эпителия, над ней — умерено-гиперрефлективное содержимое, в котором определялись единичные полости и точечные интенсивно гиперрефлективные включения. Дифференцировка вышележащих слоёв сетчатки нарушена. Между горбами образования — отслойка нейроэпителия с признаками отёка и разрыва фоторецепторов. По нижнему краю очага — единичные полости непосредственно под мембраной Бруха (рис. 3). Выявленные ОКТ признаки соответствуют картине меланомы хориоидеи [9, 10].

Рис. 3. Оптическая когерентная томография: горизонтальный (а) и вертикальный (б) сканы через образование: а — красные стрелки — щелевидная отслойка пигментного эпителия, — гиперрефлективное содержимое над отслойкой пигментного эпителия; b — синие стрелки — единичные полости под мембраной Бруха, — отслойка нейроэпителия между горбами опухоли

Fig. 3. OCT horizontal (a) and vertical (b) scans across the tumor: а - red arrows - slit-like pigment epithelium detachment, - hyperreflective content above the pigment epithelium detachment; b - blue arrows - single cavities under the Bruch’s membrane, - neuroepithelium detachment between the tumor apices

Сопоставление результатов флюоресцентной ангиографии, выполненной при первичном обращении, с результатами ОКТ, выполненной спустя 5,5 лет, свидетельствовало о соответствии зоны сливной гиперфлюоресценции зоне протяжённой щелевидной отслойки пигментного эпителия с умеренно гиперрефлективным содержимым на поверхности, что ретроспективно может свидетельствовать о наличии отслойки ретинального пигментного эпителия уже на момент проведения флюоресцентной ангиографии. В местах яркой гиперфлюоресценции по типу «hot spot» — зоны дефекта ретинального пигментного эпителия.

Ухудшение зрительных функций, увеличение размера очага поражения, данные ОКТ послужили основанием для диагноза — меланома хориоидеи, развившаяся из ПНХ.

После общего обследования, подтвердившего локальность опухоли, пациенту была проведена брахитерапия (апикальная доза 127 Гр). Через 4 мес. после брахитерапии отмечена положительная динамика — уменьшение проминенции и диаметра МХ до 1,08 и 7,93 мм соответственно.

Через 20 мес. после брахитерапии на глазном дне в зоне облучения на ОКТ визуализируется рубец с гиперплазией пигмента в центральной зоне (рис. 4), проминенция, по данным УЗИ, составляет 0,47 мм. Таким образом, после брахитерапии зафиксирована полная резорбция меланомы. По данным МРТ органов брюшной полости и КТ органов грудной клетки патологии не выявлено.

Острота зрения правого глаза 0,01 н/к. Периметрии: сужение поля зрения с носовой стороны с захватом точки фиксации.

Рис. 4. Фото глазного дна через 20 мес. после брахитерапии

Fig. 4. Fundus photo, 20 months after brachytherapy

Таким образом, представленный клинический случай подтверждает возможность развития МХ из прогрессирующего невуса и утвердившееся в литературе мнение, что сочетание двух и более факторов риска (в нашем случае увеличение размеров очага, появление оранжевого пигмента), выявляемые в процессе динамического наблюдения, свидетельствуют о переходе невуса в меланому. Переход ПНХ в представленном наблюдении в начальную меланому в течение 5,5 лет диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за пациентами с первого дня постановки диагноза «невус хориоидеи с признаками прогресии».

Читайте также: