Прекращение искусственной вентиляции легких

Обновлено: 21.09.2024

Прекращение длительной ИВЛ, извлечение интубационной трубки из просвета гортани и трахеи и переход к самостоятельному дыханию - ответственные шаги после осуществления продолжительной искусственной вентиляции легких. Любой ошибочный шаг на этой стадии лечения способен нивелировать достигнутые терапевтические результаты.

Начало постепенного прекращения вспомогательной вентиляции является таким же важным моментом, как и начало. Специалисты считают, что продолжительное использование данного метода провоцирует развитие зависимости от аппарата у неврологических пациентов. Человек попросту привыкает к аппарату, у него может наблюдаться ослабление мышечного аппарата.

Условия прекращения респираторной поддержки

Ключевым требованием к прекращению ИВЛ является пресечение недостаточности дыхания и восстановление газообмена в легких при самостоятельной дыхательной активности. При самостоятельном дыхании РаО2 должно достигнуть 80 мм.рт.ст, сердечный ритм, дыхательные движения, показатели давления должны пребывать в пределах нормы.

Во время перехода на самостоятельную дыхательную активность и при извлечении интубационной трубки из гортани и трахеи пациент должен самостоятельно делать вдох с показателями разрежения не менее 20 см. вод.ст.

После прекращения продолжительной искусственной вентиляции легких извлечение интубационной трубки должно осуществляться спустя несколько часов после возвращения самостоятельной дыхательной активности у человека. За этот промежуток времени не должно наблюдаться таких признаков:

Динамического дыхательного утомления или истощения.
Симптомов дыхательной недостаточности.
Газообмен в легких должен быть стабильным.

Временной промежуток, в котором происходит адаптация пациента, зависит от различных факторов - от продолжительности дыхания с помощью аппарата, от характера заболевания. Длительность восстановления колеблется от нескольких часов до нескольких суток, кроме того, могут потребоваться специальные дыхательные упражнения, чтобы восстановить мышечный аппарат и укрепить его. Чтобы провести постепенную адаптацию с самостоятельному дыханию и плавно тренировать дыхательные мышцы, часто прибегают к помощью специального т-образного коннектора. Он подсоединяется к интубационной трубке, аппарат отключается. Через вход этого коннектора человек вдыхает воздух, обогащенный кислородом.

Определение подготовленности пациента к переводу

Ключевыми показателями для извлечения интубационной трубки являются:

Человек находится в полном сознании.
Пациент может выполнять указания доктора.
Самостоятельная дыхательная активность, без динамического истощения, спустя несколько часов после отключения аппарата.
Больной реагирует на присутствие в трахее интубационной трубки.
Гемодинамические дисфункции и анемия отсутствуют.

Перед изъятием трубки проводится тщательный туалет дыхательных путей. Они должны быть полностью проходимыми. Если на протяжении нескольких суток у пациента не отмечается динамика к самостоятельному дыханию, ИВЛ заменяют интубацией через трахеостому. Важно вовремя обнаружить ошибки при прекращении вентиляции. Иногда, чтобы сохранить функцию диафрагмы, прибегают к электрической стимуляции нервов в ней.

Методики «отлучения» от респиратора

Чтобы прекращение искусственной вентиляции легких было успешным, прибегают к помощи таких средств:

Ингаляции кислородом.
Повышение качества баланса электролитов, восстановление нормы РН.
Терапия, направленная на нормализацию сердечного ритма.
Уменьшение уровня нагрузки после отлучения от респиратора.
Проведение основных мероприятий, которые направлены на предотвращение ишемического заболевания миокарда.
Стимулирование диуреза.
Плавный переход к самостоятельной дыхательной активности.

Если у пациента отмечается наличие сопутствующей обструкции дыхательных путей и другие нарушения (левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда), при высоких дыхательных нагрузках среднее внутриплевральное давление может существенно снижаться. Так происходит увеличение постнагрузки, появляется ишемия или застойные явления в сосудах легких. В этих случаях уменьшают потребность в вентиляции теми методами, которые способствуют улучшению механики внешнего дыхания и уменьшают минутную вентиляцию.

Положительный результат приносит применение самостоятельных вдохов и выдохов с постоянно положительным давлением. Либо же применяется неинвазивная респираторная поддержка. Чтобы улучшить функционирование сердца и уменьшить признаки ишемии, используют терапию медикаментозными средствами.

Адаптация больного к ИВЛ

Искусственная вентиляция легких обеспечивает циркуляцию воздуха и улучшает газообмен в альвеолах легких, а некоторых случаях используется для введения специальных смесей газов. Однако, в то время как простые способы при помощи мешка и других средств не вызывают сложностей, аппаратный метод вентиляции нередко осложняется нарушением адаптации.

Плохая адаптация не позволяет использовать систему вентиляции легких полноценно, больной теряет силы, происходит ухудшение газообмена, а в некоторых случаях это приводит к баротравме легких. Проблемы, связанные с вентиляцией легких характерны для интенсивной терапии и практически не возникают в анестезиологической практике из-за применения миорелаксантов (расслабляющие препараты, снижающие двигательную активность). Зачастую причиной нарушений является несовпадение дыхания больного с ритмом аппарата ИВЛ.

Виды нарушения адаптации

Если адаптация проходит хорошо, спонтанные дыхательные движения во время ИВЛ у больного отсутствуют, а при отключении аппарата происходит остановка дыхания. В остальных случаях проблемы с подключением искусственного дыхания разделяются на типы согласно реакции и поведения пациента:

Сопротивление системе искусственной вентиляции во время принудительного вдоха. Возникает при болевом синдроме, пневмонии и непроходимости бронхов.
Попытки вдоха между циклами, дыхание, опережающее поступление воздуха. Зачастую больной пытается самостоятельно вдохнуть воздух при недостаточном объеме или частоте минутного дыхания.
Полное несовпадение с ритмом ИВЛ. Зачастую наблюдается при технических неисправностях, нарушении кровообращения в легких, ацидозе.

Причины затруднения адаптации

Довольно часто, как только действие миорелаксантов (применяются для интубации трахеи) заканчивается, и самостоятельное дыхание возвращается к пациенту, он начинает бороться с респиратором. Проблемы могут возникнуть по нескольким причинам:

Неверные параметры.
Непроходимость дыхательных путей.
Дыхательные движения сопровождаются болью.
Острые нарушения кровообращения в легких.
Заболевания сердца.
Избыток газа или воздуха в плевральной области.
Нарушение кислотности крови, ацидоз.
Неисправность аппарата.

Замечено, что пациенты, у которых присутствует нервно-мышечная дыхательная недостаточность, депрессия дыхательного центра или они сильно утомлены продолжительной одышкой, легче приспосабливаются к ИВЛ.

Методы адаптации

Перед тем как приступить к синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, важно выяснить причину возникновения спонтанных вдохов. В некоторых случаях это может говорить о наличии осложнений или непроходимости дыхательных путей. Тогда какой-либо из методов адаптации больного не принесет желаемого результата. Для начала необходимо стабилизировать его состояние (при начинающейся пневмонии, пневмотораксе и т. д.), провести санацию органов дыхания, и лишь затем приступать к повторному подключению к системе. Если нарушения адаптации не исчезают, использует одну из следующих методик:

Угнетение самостоятельного дыхания пациента при помощи лекарственных препаратов. Данный метод применяется при полном несовпадении самостоятельного дыхания с искусственной вентиляцией легких:

агония, предсмертное состояние больного;
постреанимационный период после перенесенной клинической смерти;
повышенная двигательная активность, перевозбуждение;
острая дыхательная недостаточность, удушье;
коматозное состояние при продолжительном астматическом приступе.

Подбор параметров ИВЛ к дыханию больного. Наиболее частой причиной затруднения адаптации является недостаточный минутный объем дыхания (МОД). Изменение параметров помогает приспособить пациента к аппарату. Для этого сначала увеличивается частота и объем дыхания. Если самостоятельное дыхание больного прекращается, показатели постепенно снижают до тех пор, пока попытки самостоятельных вдохов и выдохов вновь не появятся. Таким образом, выяснив критическую величину МОД, параметры ИВЛ устанавливаются на 1,5 л/мин выше.

Адаптация при помощи вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). Использование триггерных систем с функцией отклика на воздушный поток позволяет адаптировать больного к аппарату в кратчайшие сроки. В таком случае сама система адаптируется к дыханию пациента, откликаясь на каждую попытку вдоха или выдоха. Данный способ вентиляции легких в некоторых случаях может полностью заменить ИВЛ (когда ритм и частота дыхания больного не нарушены).

Для того чтобы помочь больному приспособиться к аппарату искусственной вентиляции важно точно определить причину возникновения спонтанных вдохов и выдохов. Кроме того, важно оценить общее состояние здоровья пациента и только после этого выбирать оптимальный метод адаптации.

Прекращение искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) относится к числу достаточно травматичных способов интенсивной терапии, при проведении которой возможно развитие различных осложнений.

Все осложнения, связанные с проведением ИВЛ можно условно разделить на две группы: ранние и поздние. Осложнения, входящие в первую группу, возникают в первые минуты и часы после начала ИВЛ, а для развития осложнений второй группы обычно необходимо несколько суток или даже недель.

Нарушения гемодинамики обычно развиваются сразу после интубации пациента и начала аппаратного дыхания. Особой предрасположенностью к ним отличаются пациенты с гиповолемией. Причиной расстройств гемодинамики после начала ИВЛ служит снижение венозного возврата к сердцу вследствие положительного давления в дыхательных путях во время искусственного вдоха, нарушение диастолического наполнения желудочков, а также остаточное действие препаратов, использовавшихся для интубации пациента. Невыраженные расстройства гемодинамики обычно не требуют серьезной коррекции; в других случаях пациенту может потребоваться проведение инфузионной терапии и назначение инотропной поддержки.

Баротравма может проявиться как в самом начале ИВЛ, так и в более позднем периоде. Предпосылками к ее развитию служат: исходное наличие у пациента легочной патологии в виде буллезной эмфиземы, пневмосклероза, деструктивной пневмонии, неправильная настройка параметров ИВЛ, использование агрессивных режимов у пациентов с сохраненной дыхательной активностью, автоциклирование респиратора и так далее. Это осложнение обычно проявляется развитием пневмоторакса, либо пневмомедиастинума или даже пневмоперикарда (значительно реже). Лечение последствий баротравмы заключается в коррекции режима и параметров вентиляции, а также устранению пневмоторакса (пневмомедиастинума). Более мягким вариантом баротравмы является развитие интерстициальной эмфиземы легких.

Ателектаз при проведении ИВЛ может иметь свой причиной как неправильное стояние эндотрахеальной (трахеостомической) трубки — ее расположение в одном из главных бронхов (чаще в правом), так и закупорку главного или долевых бронхов сгустками мокроты. Все это приводит к гиповентиляции или полному отсутствию вентиляции перекрытых отделов бронхолегочного дерева. Ателектаз проявляется ослаблением дыхания над пораженным участком, а также характерной рентгенологической картиной. Лечение ателектаза заключается в устранении его причины и дальнейшем продолжении ИВЛ.

Обструкция эндотрахеальной (трахеостомической) трубки является достаточно частым поздним осложнением ИВЛ, которое очень опасно для пациента при его несвоевременном распознавании. Обструкция обычно происходит за счет высыхания мокроты на внутренней поверхности трубки, при этом наиболее опасен вариант обструкции по клапанному механизму, когда воздушная смесь поступает к пациенту во время вдоха, а выдох невозможен. Пациент ведет себя крайне беспокойно, жалуется на нехватку воздуха. Заподозрить обструкцию трубки можно при выполнении ее санации или при попытке вентилировать пациента при помощи мешка AMBU. Лечение состоит в немедленной переинтубации пациента, либо замене трахеостомической трубки.

Стенозы трахеи также относятся к поздним осложнениям ИВЛ. Они проявляются после экстубации пациента. Клиническая картина зависит от уровня и степени стеноза, но обычно включает в себя затруднение дыхания и стридор различной степени выраженности. Все это может потребовать реинтубации пациента или наложения трахеостомы. Лечение стенозов обычно хирургическое.

Вентилятор-ассоциированная пневмония является поздним осложнением механической вентиляции легких. Она обычно развивается начиная с третьи суток пребывания пациента на ИВЛ. Как правило, вентилятор-ассоциированная пневмония вызывается внутрибольничной флорой реанимационного отделения, а отсюда плохо поддается стандартной антибактериальной терапии. Наиболее частые возбудители: клиебсиелла, ацинетобактер, золотистый стафилококк. Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии проводится на основании клиники (стойкая лихорадка, аускультативная картина), лабораторных данных, рентгенологической картины. Обязателен посев мокроты и определение чувствительности выделенной культуры к антибиотикам. Лечение заключается в назначении эмпирической, а затем и прицельной антибактериальной терапии, обычно состоящей из антибиотиков резерва. Эффективно также назначение антибиотиков и антисептических средств ингаляционно.

Синуситы развиваются обычно вследствие длительной интубации трахеи, особенно назотрахеальной. Относятся к поздним осложнениям ИВЛ. Проявляются общевоспалительной реакцией, явная клиническая симптоматика может отсутствовать. Диагностируются обычно с помощью ренгтгенографии черепа и компьютерной томографии. Лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов. При необходимости проводится хирургическая санация очага.

Инфицирование трахеостомы также относится к поздним осложнениям. Проявляется видимым инфицированием отверстия, в котором находится трахеостомическая трубка. Диагностика обычно не вызывает затруднений. Лечение заключается в назначении антибактериальных и антисептических средств на место инфекции. Системная антибактериальная терапия требуется редко.

Респираторная поддержка является одним из самых популярных методов лечения в интенсивной терапии. Значительное число разнообразной патологии стало курабельным благодаря данному способу лечения. Количество пациентов, которые нуждаются в респираторной поддержке, сильно зависит от профиля отделения интенсивной терапии. Например, в отделениях, где находятся преимущественно пациенты после плановых операций, процент пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке будет чаще всего невысоким, в то время как в отделениях реанимации больниц скорой медицинской помощи число пациентов на ИВЛ значительно выше.

Длительная искусственная вентиляция лёгких способствует развитию в организме пациента различных изменений, которые приводят к зависимости пациента от респиратора. Эта зависимость выражается в частичной или полной неспособности пациента поддерживать значения газообмена на нормальном уровне после отключения от респиратора. При длительной респираторной поддержке развивается атрофия дыхательных мышц и диафрагмы, а также психологическая зависимость пациента от аппарата ИВЛ.

Нельзя не принимать во внимание и значительное число специфической респираторной патологии, прежде всего, вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая может увеличить сроки респираторной поддержки и значительно осложнить отлучение пациента от респиратора.

Особенно трудным может происходить отлучение пациентов с разнообразной нейромышечной патологией, например, с миастенией, а также пожилых пациентов, больных с выраженными нарушениями жирового обмена, синдромом сонного апноэ и так далее. При прочих равных условия обычно работает такое правило: чем ниже сроки респираторной поддержки, тем проще отлучение пациента от вентилятора.

Следует также понимать, что отлучение пациента от респиратора — это не быстрый процесс и здесь также прослеживается зависимость: чем больше сроки респираторной поддержки, тем длительнее происходит отлучение от респиратора при прочих равных условиях.

Процесс отлучения начинается ещё во время проведения искусственной вентиляции лёгких. В процессе осуществления респираторной поддержки уже необходимо представлять себе план отлучения пациента. Первоначально следует добиться стойкой положительной динамики в лечении той патологии, которая послужила причиной возникновения дыхательной недостаточности и потребности пациента в искусственной вентиляции лёгких. Также значительную роль играет качество осуществления общего ухода за пациентом и слаженная работа всего медицинского персонала отделения.

Значительная роль принадлежит степени седации пациента. Рекомендуется поддерживать минимально необходимый уровень седации, так как седативные препараты обладают способностью угнетать не только сознание, но и дыхательную функцию пациента.

Выполнение трахеостомии в ранние сроки (если есть основания полагать, что респираторная поддержка будет длительной) позволяет значительно улучшить качество ухода за пациентом, добиться снижения уровня седации, принимать пациенту пищу естественным способом. Все это также способствует более быстрому отлучению пациента от вентилятора.

Для отлучения пациента используется ступенчатая схема снижения уровня респираторной поддержки. Большое значение принадлежит качественной настройке вентилятора в процессе проведения респираторной поддержки. Это позволяет не угнетать полностью дыхательную функцию (если она сохранена) и, соответственно, снизить зависимость пациента от респиратора.

Общая схема отлучения от респиратора выглядит следующим образом: принудительные режимы вентиляции → принудительно-вспомогательные режимы вентиляции → вспомогательные или интеллектуальные режимы вентиляции → спонтанное дыхание с поддержкой давлением или объемом → отсоединение от вентилятора.

Данная схема является условной и отражает лишь общий принцип отлучения от респиратора - снижение уровня респираторной поддержки. Например, вентиляция зачастую сразу начинается с принудительно-вспомогательных режимов (SIMV или PSIMV), либо может сразу начинаться с поддержки спонтанного дыхания давлением или объемом.

Значительная роль в процессе отлучения пациента от респираторной поддержки принадлежит так называемым интеллектуальным режимам ИВЛ (например, режим ASV в респираторах Galileo или режим Smart Care в респираторах Evita). Данные программные алгоритмы способны на основании исходных данных пациента определять необходимую индивидуально для него степень респираторной поддержки, постепенно снижая её уровень вплоть до того момента, когда дыхательная функция пациента восстанавливается настолько, что он может быть отключен от респиратора.

Процесс отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких является одним из самых важных этапов лечения коронавирусной инфекции при благоприятном течении. Это связано как со скоростью самого процесса отлучения от ИВЛ, так и с тем, что при коронавирусной инфекции искусственная вентиляция легких проводится в течение длительного времени. Поэтому процесс отлучения от ИВЛ может быть достаточно длительным и трудным как для врача, так и для пациента. Кроме этого, нужно иметь в виду тот факт, что значительная часть пациентов с коронавирусной инфекцией — это люди пожилого и старческого возраста, что также вносит свои коррективы в процесс перевода их на спонтанную вентиляцию.

При планировании отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких прежде всего необходимо оценить его компенсаторные резервы и способность к самостоятельному дыханию. Для начала процедуры отлучения пациент должен быть полностью стабилен в плане дыхания, гемодинамики, состояния внутренней среды организма, устранения основных очагов инфекции. В частности, очень важны такие критерии, как достаточный уровень сознания, положительная клинико-рентгенологическая динамика патологии легких, нормализация податливости лёгочной ткани, снижение сопротивления дыхательных путей, адекватная нервно-мышечная проводимость, нормоволемия. Важно, чтобы у пациента было компенсированное состояние кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Параметры оксигенации также должны быть хорошими.

Если состояние пациента позволяет начать отлучение от вентилятора, то интенсивистом принимается решение о начале перевода пациента на спонтанное дыхание. Если говорить упрощенно, то отлучение от вентилятора представляет собой процесс постепенного переноса функционирования системы дыхания от аппарата к пациенту. На этом этапе возможен возврат к каким-то предыдущим этапам алгоритма отлучения и задержка на каком-то из них, если состояние пациента пока не позволяет перейти к следующему. Здесь очень важно не спешить и понимать, что чем длительнее по времени была искусственная вентиляция легких, тем длительнее будет процесс отлучения от вентилятора.

Общая схема отлучения пациента от длительной ИВЛ следующая. Пациент переводится с принудительного режима на принудительно-вспомогательный режим. В процессе вентиляции пациента на принудительно-вспомогательном режиме проводится постепенное уменьшение частоты принудительных вдохов с тем, чтобы стимулировать рост числа самостоятельных вдохов у пациента. При этом самостоятельные вдохи пациента получают поддержку давлением или объемом, что позволяет пациенту более комфортно себя чувствовать на начальном этапе отлучения от вентилятора. В дальнейшем постепенно пациента переводят на режим поддержки самостоятельного дыхания давлением или объемом (чаще давлением). В этом режиме пациенту постепенно уменьшают поддержку давлением, внимательно следя за тем, чтобы достигалась необходимая минутная вентиляция и не было тахипноэ. Это очень ответственный этап отлучения от вентилятора, так как принудительная вентиляция со стороны вентилятора отсутствует, и минутная вентиляция зависит в основном от самого пациента, поэтому при использовании данного режима на вентиляторе должен быть настроен режим вентиляции по апноэ. В дальнейшем возможен перевод пациента в режим спонтанной вентиляции через респиратор с тем или иным уровнем поддержки давлением, либо, если пациент демонстрирует хорошую работу внешнего дыхания, возможен перевод пациента сразу на спонтанную вентиляцию после проведения теста на самостоятельное дыхание. Как правило, после отлучения от вентилятора пациенту на некоторое время понадобится оксигенотерапия.

В случае использования для отлучения от вентилятора интеллектуальных режимов, процесс отлучения значительно упрощается, так как алгоритм интеллектуального режима сам подбирает необходимый уровень поддержки и снижает его по мере восстановления спонтанного дыхания у пациента. Если пациент демонстрирует хорошее восстановление дыхательной функции, степень поддержки постепенно снижаются, а если наоборот, наблюдается ухудшение состояния пациента, то степень респираторной поддержки возрастает до необходимого уровня. По мере восстановления спонтанного дыхания пациента достаточно перевести на спонтанную вентиляцию через респиратор или, если это позволяет респираторная функция, полностью перейти на спонтанное дыхание с оксигенотерапией.

Таким образом, мы рассмотрели основной алгоритм отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких при коронавирусной инфекции.

Читайте также: