Последствия приема трициклического антидепрессанта (ТЦА) при беременности и кормлении грудью

Обновлено: 20.09.2024

Послеродовая депрессия постепенно выходит из тени в нашей стране. Все чаще в сети появляются материалы о ней, группы поддержки для женщин, столкнувшихся с этой болезнью. Стали говорить и об эмоциональном выгорании матерей.

Людмила Петрановская называет три категории женщин, попадающих в группу риска эмоционального выгорания (астении) - мамы-перфекционистки; мамы с двумя и более детьми, с разницей в возрасте меньше 5 лет; мамы, имеющие психологические травмы. Число женщин, столкнувшихся с ПРД и/или астенией на самом деле велико.

И хоть о проблемах этих и стали говорить, все равно остается еще очень много такого, чего боятся и о чем знают очень мало. Одна из таких тем - прием антидепрессантов (АД).
Многие мамы, столкнувшиеся с даже очень серьезными психологическими проблемами, уверены, что лечение для них невозможно - ведь они кормят грудью.

Однако есть большое количество препаратов, совместимых с грудным вскармливанием!

Большинство обычно используемых современных антидепрессантов относятся к группе медикаментов, известных под общим названием SSRI - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) . Все эти препараты действуют сходным образом, увеличивая уровень естественных, повышающих настроение нейрохимических серотонинов в мозге. Они отличаются главным образом по силе действия и возможными побочными эффектами.

В 2014 году в США были опубликованы результаты исследования женщин, страдающих депрессией, показавшие, что матери, принимающие антидепрессанты и после рождения ребенка, лучше себя чувствовали и дольше кормили грудью, по сравнению с матерями, прекратившими прием АД после родов (Grzeskowiak L. E. et al. Continuation versus Cessation of Antidepressant Use in the Pre-and Post-Natal Period and Impact on Duration of Breastfeeding. — 2014).

Выводы на самом деле вполне логичные - намного проще кормить грудью, когда ты себя хорошо чувствуешь и получаешь удовольствие от процесса!

Кроме того, польза для здоровья ребенка при длительном грудном вскармливании может значительно превышать любой предполагаемый риск для ребенка от антидепрессантов. Не говоря уже о том, что ребенку всегда лучше рядом с адекватной, спокойной и вообще живой мамой!

А вот что можно прочитать в исследовании 2011 года:

Большинство современных антидепрессантов показывают очень низкую или даже неопределяемую концентрацию в плазме крови у грудных детей.

Концентрация препарата в молоке может быть использована для оценки суточной дозы препарата, попадающего в организм грудного ребенка. Детская доза на кг массы тела затем может быть выражена в процентах от материнской дозы на кг массы тела. Когда относительная доза составляет ниже 10%, концентрацию можно считать незначительной. (см. Таблицу)

Дозы препарата, получаемые детьми из грудного молока и уровень концентрации препарата в плазме крови ребенка.

К каждому препарату дается информация о торговых названиях лекарственных средств, содержащих это вещество и других названиях/написаниях препарата. Конечно, эта информация больше должна быть полезна врачам, назначающим препарат, но и обычные кормящие мамы могут там проверить полученное назначение и при необходимости обсудить более безопасные аналоги, список которых также предоставлен к каждому препарату.

Назначением антидепрессантов в России занимаются врачи со специализацией «психиатр». Они подбирают не только препарат, но и схему его приема и лечения (только медикаментозное лечение или, например, вместе с психотерапевтической работой). Большое значение имеет не только дозировка и длительность приема препарата (или препаратов), но и схема прекращения приема.

Пожалуйста, отнеситесь к этому вопросу серьезно. Вся информация в статье дана для общего понимания темы и не должна рассматриваться как прямое указание.

Если вы стесняетесь, боитесь обращаться к психиатру, возможно, вам будет комфортнее, если на прием с вами пойдет кто-то из ваших близких.

Одна из целей Всемирной недели грудного вскармливания - поддержка и информирование женщин обо всем, что касается грудного вскармливания. И, на мой взгляд, очень важно открыто говорить о проблемах, с которыми могут столкнуться кормящие женщины и о способах их решения! Ведь порой помощь находится очень близко.

Последствия приема трициклического антидепрессанта (ТЦА) при беременности и кормлении грудью

Выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода или новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т. д.) — с другой, требуется от врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности.

При решении такой альтернативы (пропорция пользы для матери и потенциального риска для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.

Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям:

— при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц;

— при суицидальных мыслях и тенденциях.

Однако в некоторых случаях, например при незапланированной беременности, прием антидепрессантов осуществляется по неведению — страдающая депрессией женщина, еще не зная о беременности, может продолжать прием психотропных средств и подвергаться их действию.

Проникая через плаценту или с молоком матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался и незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного [Выборных Д. Э., 1996].

В период лактации прием антидепрессантов в связи с возможностью перечисленных выше неонатальных осложнений также крайне нежелателен. Следует убедить мать, что в этой ситуации более целесообразно вскармливание донорским молоком или искусственными смесями.

Дифференциация антидепрессантов в соответствии со степенью риска развития токсических эффектов для грудных детей, вскармливающихся матерью, принимающей психотропные средства этого класса, приведена в табл. 16.

Таблица 16. Риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком матери, принимающей антидепрессанты [по Psychotro pic Drug Directory, 1997]

При решении вопроса о использовании антидепрессантов в период беременности необходимо учитывать данные о риске тератогенных эффектов антидепрессантов. По материалам, полученным на лабораторных животных, и результатам некоторых весьма ограниченных клинических наблюдений нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов.

Выделяют 3 класса тератогенности психотропных препаратов: класс А — тератогенность у животных отсутствует, нет исследований риска тератогенности у людей либо тератогенность у животных установлена, но отсутствует у людей;

класс Б — тератогенность у животных установлена, нет исследований риска тератогенности у людей либо нет исследований риска тератогенности как у животных, так и у людей;

класс В — тератогенность доказана, но преимущества, связанные с назначением препаратов, иногда превышают риск (например, в ситуации угрозы для жизни).

Распределение препаратов по классам тератогенности представлено в табл. 17. Данные приведены для I триместра беременности.

Таблица 17. Распределение психотропных препаратов по классам тератогенности [Becker H. e t al, 1989; Psychotropic Drug Directory, 1997]

СИОЗС: флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт)

ТЦА: имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), дезипрамин (петилил), доксепин (синекван)

ТЦА: амитриптилин, нортриптилин

Транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум), алпразолам (ксанакс), диазепам (реланиум), лоразепам (ативан), оксазепам (нозепам)

Нейролептики: производные бутирофенона и фенотиазина, рисперидон

ССОЗС: тианептин (коаксил)*

Нормотимики: препараты лития

Нейролептики: клозапин (азалептин)

* В связи с отсутствием данных о тератогенности у людей не рекомендуется к применению во время беременности .

В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ИМАО.

Введение препаратов класса Б: мелипрамина-имипрамина, анафранила-кломипрамина, доксепина-синеквана в экспериментах на животных в дозах, многократно превышающих используемые в клинической практике, может сопровождаться тератогенным эффектом. Вместе с тем на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с применением в период беременности указанных препаратов в настоящее время нет [Puzynski S., 1988]. Вместе с тем использование ТЦА, отнесенных к классу В, т. е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправданно лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.

Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще не развернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.

Триттико (Trittico)

в блистере из ПВХ/алюминиевой фольги 10 шт.; в пачке картонной 2 или 6 блистеров.

Описание лекарственной формы

Двояковыпуклые таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета, овальной формы с двумя параллельными рисками на обеих сторонах.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Тразодон, являясь производным триазолопиридина, обладает преимущественно антидепрессивным действием, с некоторым седативным и анксиолитическим эффектом. Тразодон не оказывает воздействия на МАО , что отличает его от МАО-ингибиторов, трициклических антидепрессантов.

Быстро воздействует на психические (аффективная напряженность, раздражительность, страх, бессонница) и соматические симптомы тревоги (сердцебиение, головная боль, мышечные боли, учащенное мочеиспускание, потливость, гипервентиляция).

Тразодон эффективен при расстройствах сна у больных с депрессией, увеличивает глубину и продолжительность сна, восстанавливает его физиологическую структуру и качество.

Тразодон стабилизирует эмоциональное состояние, улучшает настроение, уменьшает патологическое влечение к алкоголю у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом в период алкогольного абстинентного синдрома, также в ремиссии. При абстинентном синдроме у пациентов, страдающих зависимостью от производных бензодиазепина, тразодон эффективен при лечении тревожно-депрессивных состояний и расстройств сна. В период ремиссии бензодиазепины могут быть полностью заменены тразодоном.

Препарат не вызывает привыкания.

Способствует восстановлению либидо и потенции, как у больных с депрессией, так и у лиц не страдающих депрессией.

Механизм действия тразодона связан с высокой аффинностью препарата к некоторым подтипам серотониновых рецепторов, с которыми тразодон вступает в антагонистическое или агонистическое взаимодействие в зависимости от подтипа, а также со специфической способностью вызывать ингибирование обратного захвата серотонина.

На нейтральный захват норадреналина и дофамина влияет мало.

Препарат не влияет на массу тела.

Фармакокинетика

Абсорбция препарата из ЖКТ после приема внутрь высокая. Прием тразодона во время или сразу после еды замедляет скорость абсорбции, снижает C_max препарата в плазме крови и увеличивает T_max . T_max препарата достигается через 1/2-2 ч после приема внутрь.

Препарат проникает через гистогематические барьеры, а также в ткани и жидкости (желчь, слюна, грудное молоко).

Связывание с белками плазмы — 89-95%.

Тразодон метаболизируется в печени, активный метаболит — 1-м-хлорофенилпиперазин. T_1/2 в первую фазу составляет 3-6 ч, во вторую фазу — 5-9 ч. Выведение большей части метаболизированного препарата осуществляется через почки, с мочой (около 75%) и полностью завершается через 98 ч после приема препарата, с желчью выводится около 20%.

Исследования in vitro на микросомах человека показали, что тразодон в основном метаболизируется цитохромом P450 CYP3A4.

Показания

тревожно-депрессивные состояния эндогенной природы (в т.ч. инволюционные депрессии);

психогенные депрессии (в т.ч. реактивные и невротические депрессии);

тревожно-депрессивные состояния на фоне органических заболеваний ЦНС (деменция, болезнь Альцгеймера, атеросклероз сосудов головного мозга);

депрессивные состояния при длительном болевом синдроме;

расстройства либидо и потенции (в т.ч. эректильной дисфункции при депрессивных состояниях).

Противопоказания

повышенная чувствительность к препарату;

детский возраст до 6 лет.

С осторожностью препарат следует назначать пациентам с AV блокадой, инфарктом миокарда (ранний восстановительный период), артериальной гипертензией (может потребоваться коррекция доз гипотензивных препаратов), желудочковой аритмией, приапизмом в анамнезе, почечной и/или печеночной недостаточностью. Пациентам в возрасте до 18 лет, в связи с возможностью развития риска суицидального поведения (суицидальные планы, агрессивность, склонность к противоречию, злость).

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат не рекомендуется применять беременным женщинам.

Препарат не рекомендуется применять в период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы

Внутрь, за 30 мин до или через 2-4 ч после еды. Таблетки следует принимать целиком, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды.

Начальная доза — 50-100 мг, однократно перед сном. На 4-й день возможно увеличение дозы до 150 мг. Дальнейшее повышение дозировки должно производиться на 50 мг/сут каждые 3-4 дня, до достижения оптимальной дозы. Суточная доза более 150 мг должна быть разделена на 2 приема, причем меньшая доза принимается после обеда, а основная — перед сном.

Максимальная суточная доза для амбулаторных больных — 450 мг, для стационарных больных — 600 мг.

Детям 6-18 лет: начальная суточная доза 1,5-2 мг/кг/сут, разделенная на несколько приемов. При необходимости дозу постепенно (с интервалом 3-4 дня) повышают до 6 мг/кг/сут.

Пожилым и ослабленным пациентам: начальная доза до 100 мг/сут в несколько приемов или однократно перед сном. При необходимости возможно увеличение дозы (обычно не более 300 мг/сут).

Лечение расстройств либидо: рекомендуемая суточная доза 50 мг.

Лечение эректильной дисфункции: монотерапия — рекомендуемая суточная доза — 150-200 мг, сочетанная терапия — 50 мг.

Лечение бензодиазепиновой зависимости: рекомендуемая схема лечения основывается на постепенной, иногда в течение нескольких месяцев, редукции дозы бензодиазепина. Каждый раз, уменьшая дозу бензодиазепина на 1/4 или 1/2 табл., одновременно добавляется 50 мг тразодона. Данное соотношение оставляют неизменным в течение 3 нед, затем приступают к дальнейшему постепенному снижению дозы бензодиазепинов вплоть до полной их отмены. После этого снижают суточную дозу тразодона на 50 мг каждые 3 нед.

Побочные действия

Со стороны ЦНС: повышенная утомляемость, сонливость, возбуждение, головная боль, головокружение, слабость, миалгия, дискоординация, парестезии, дезориентация, тремор.

Со стороны ССС и кроветворной системы: снижение АД , ортостатическая гипотензия, обусловленная адренолитическим действием (особенно у лиц с вазомоторной лабильностью), аритмия, нарушение проводимости, брадикардия; лейкопения и нейтропения (обычно незначительные)..

Со стороны ЖКТ: сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита.

Прочие: аллергические реакции, раздражение глаз, приапизм (следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу).

Взаимодействие

Тразодон может усиливать действие некоторых гипотензивных препаратов и обычно требует снижение их доз.

Одновременное назначение с препаратами, угнетающими ЦНС (в т.ч. клонидин, метилдопа), усиливает действие последних.

Антигистаминные препараты и ЛС, обладающие холинолитической активностью, усиливают антихолинергический эффект тразодона.

Тразодон усиливает и удлиняет седативный и антихолинергический эффекты трициклических антидепрессантов, галоперидола, локсапина, мапротилина, фенотиазина, пимозидана и тиоксантина.

При одновременном назначении трициклических антидепрессантов и тразодона возможно возникновение кардиоваскулярных побочных эффектов.

Ингибиторы МАО повышают риск развития побочных эффектов.

При совместном применении повышает концентрацию дигоксина и фенитоина в плазме крови.

In vitro исследования метаболизма препарата указывают на возможность фармакологического взаимодействия тразодона с ингибиторами цитохрома P450 CYP3A4, такими как кетоконазол, ритонавир, индинавир и флуоксетин. Ингибиторы CYP3A4 могут приводить к существенному увеличению концентрации тразодона в плазме, повышая тем самым вероятность нежелательных явлений. Поэтому в случае приема в сочетании с сильнодействующими ингибиторами CYP3A4 дозу тразодона следует уменьшать.

При приеме тразодона в сочетании с карбамазепином концентрация тразодона в плазме снижается. Поэтому пациенты, параллельно принимающие тразодон и карбамазепин, должны находиться под тщательным наблюдением.

Передозировка

Симптомы: тошнота, сонливость, артериальная гипотензия, учащение и утяжеление побочных эффектов.

Лечение: Проведение симптоматической терапии (промывание желудка, форсированный диурез). Специфический антидот отсутствует.

Особые указания

Поскольку препарат обладает некоторой адренолитической активностью, возможно развитие брадикардии и снижения АД . Поэтому следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с нарушением сердечной проводимости, AV блокадой разной степени выраженности, недавно перенесенным инфарктом миокарда. При применении тразодона возможно некоторое снижение количества лейкоцитов, которое не требует специфического лечения, за исключением случаев выраженной лейкопении. Поэтому рекомендуется проводить исследования периферической крови, особенно при наличии болей в горле при глотании и появлении лихорадки.

Препарат не обладает антихолинергическим действием, поэтому может назначаться пациентам пожилого возраста, страдающим гипертрофией предстательной железы, закрытоугольной глаукомой, нарушениями когнитивных функций.

При появлении продолжительных и неадекватных эрекций следует обратиться к врачу.

Во время лечения следует воздерживаться от приема алкоголя.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Поскольку препарат обладает анксиолитической и седативной активностью, возможно снижение внимания и скорости реакции. Во время лечения следует воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

Использование антидепрессантов на ранних сроках беременности

Депрессия и тревожные расстройства достаточно часто встречаются у женщин в период беременности. По статистике, в США 8% - 6% женщин получали препараты антидепрессивного ряда. Лечение депрессии и тревожных расстройств во время беременности и в послеродовой период достаточно сложный, но важный процесс, так как при правильном подходе будет оказываться положительное влияние на женщину и ребёнка, а также на формирование детско-родительских отношений.

Однако, приём антидепрессантов в ранние сроки беременности может иметь негативное влияние на здоровье ребёнка. Некоторые антидепрессанты ассоциированы с появлением врождённых пороков сердца и других дефектов у плода. Но большинство исследований изучало лишь влияние препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Работ, посвящённых ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) и бупропиона, критически мало. При этом сложно проследить, вызваны ли врождённые пороки развития (ВПР) только лишь приёмом антидепрессантов в ранний период беременности или же имеет место быть влияние других факторов.

В декабре 2020 года в журнале JAMA Psychiatry было опубликовано исследование Kayla N. Anderson et all. С помощью базы данных исследования National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) авторы изучили ассоциированность ВПР с приёмом антидепрессантов, по-возможности исключив влияние факторов окружающей среды. Они отобрали детей с ВПР, не связанных с генетическими или хромосомными нарушения. Группу контроля составили дети, родившиеся в той же местности и в том же месяце, что и соответствующие респонденты из основной группы. В период с 6-го до 24-го месяца после родов матерей опрашивали на предмет приёма флуоксетина, пароксетина, циталопрама, венлафаксина или бупропиона (о других антидепрессантах матери докладывали ранее, перед внесением информации в NBDPS) во время беременности или не позднее, чем за 3 месяца до неё. Во время разговора уточняли дозу и кратность приёма препаратов.

На раннем сроке беременности антидепрессивную терапии получали 1562 (5,1%) женщин из основной группы и 467 (4,1%) женщин из группы контроля. В группе контроля чаще применялись сертралин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, бупропион. Женщины из группы контроля, принимавшие антидепрессанты, по сравнению с женщинами этой же группы, но не принимавших антидепрессанты, старше, имели лучшее образование, чаще сообщали о курении или употреблении алкоголя в ранний период беременности, уже имели по крайней мере одного ребёнка. При сравнении их с женщинами из группы контроля, получавших антидепрессанты вне раннего периода беременности, обнаружено отличие только в уровне образования.

При сравнении женщин, принимавших антидепрессанты в ранний период беременности, с женщинами без терапии, было обнаружено увеличение OR между приёмом пароксетина, флуоксетина, венлафаксина, бупропиона и ВПР. Эсциталопрам не выявлял такой связи.

Затем была исследована частота возникновения определённых видов ВПР путём её сравнения у детей матерей, принимавших антидепрессанты в раннем периоде беременности, и у матерей, находившихся на терапии вне данного периода.

Было проверено влияния на них внешних факторов. Авторы обнаружили, что приём флуоксетина коррелирует с коарктацией аорты, атрезией пищевода, цитолапрама - с нарушениями предсердножелудочковой перегородки, диафрагмальной грыжей, сертралина - с диафрагмальной грыжей, пароксетина - с анэнцефалией, краниорахишизисом, гастрошизисом, бупропиона - с диафрагмальной грыжей. Эсциталопрам практически не влиял на возникновение ВПР, а венлафаксин наоборот, коррелировал со многими из них.

Ранее данные о связи врождённых пороков сердца с антидепрессантами были получены без учёта влияния основного заболевания матери, авторы нового исследования предполагают, что ассоциированность между данными заболеваниями и препаратами может быть не столь однозначной из-за влияния на плод состояния матери, условий, в которых она проживает.

Среди антидепрессантов не из ряда СИОЗС венлафаксин продемонстрировал наибольшую частоту увеличения риска возникновения внесердечных ВПР. Ранее исследования демонстрировали противоречивые результаты: некоторые из них подтверждали ассоциированность венлафаксина с многими ВПР, а некоторые напротив, не обнаруживали связи между данным препаратом и нарушениями формирования плода.

Новое исследование с учётом состояния матери обнаружила ассоциированность бупропиона только с диафрагмальной грыжей. Предыдущие исследования, как и в случае венлафаксина, демонстрировали противоположные результаты: в одних не было связи между препаратом и каким-либо ВПР, другие же находили корреляцию с врождёнными пороками сердца.

Новое исследование имело ограничения. Во-первых, у базы данных NBDPS не было цели точно установить диагноз, в рамках которого были назначены антидепрессанты. Следовательно, установить отсутствие влияния состояния матери с максимальной точностью не удалось. Во-вторых, назначение препаратов происходило не рандомно, и авторы не могли проследить, чем были обусловлены выбор препарата, снижение или увеличение его дозировки, длительность лечения, необходимость продолжить его приём во время беременности: тяжестью состояния матери или риском рецидива.

Таким образом, лечение депрессии и тревожных расстройств в период беременннсти является непростой задачей. Новое исследование подчёркивает важность установления наиболее безопасных препаратов для терапии первой линии для данной группы пациентов. В настоящее время необходимо тщательно взвешивать риск и пользу приёма антидепрессантов при лечении тревожных и депрессивных расстройств у беременных.

Автор: Вирт К.О.

Источник: Kayla N. Anderson, Jennifer N. Lind, Regina M. Simeone, William V. Bobo, Allen A. Mitchell, Tiffany Riehle-Colarusso, Kara N. Polen, Jennita Reefhuis. Maternal Use of Specific Antidepressant Medications During Early Pregnancy and the Risk of Selected Birth Defects. JAMA Psychiatry.

Побочные эффекты антидепрессантов

С 1990 гг. антидепрессанты группы ТЦА заменяют антидепрессантами группы СИОЗС. При сравнительно одинаковом уровне эффективности СИОЗС безопаснее ТЦА. Однако у СИОЗС есть побочные действия, которые могут влиять на ход лечения.

Переносимость и побочные эффекты - это разные, но весьма тесно связанные понятия. Одной из основных причин прекращения лечения антидепрессантами является сила их побочных действий. 43 % больных депрессией прекращают прием антидепрессантов из-за побочных действий. Пациенты, принимающие ТЦА, чаще обрывают курс лечения и чаще сталкиваются с побочными эффектами, по сравнению с пациентами, принимающими СИОЗС.

Подробнее об основных побочных эффектах:

Кровотечение

- Предполагается, что СИОЗС влияют на гемостаз, воздействуя на захват серотонина тромбоцитами. Чем сильнее антидепрессанты действуют на захват серотонина, тем выше риск кровотечений. Это относится к СИОЗС и венлафаксину, антидепрессанту с самым сильным серотонинэргическим действием из группы СИОЗСиН.

- СИОЗС повышает риск кровотечений в ЖКТ.

- Риск кровотечения повышают СИОЗС, но не ТЦА.

- Риск кровотечения повышает одновременный прием СИОЗС и аспирина, СИОЗС и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Побочные действия на сердечно-сосудистую систему

- СИОЗС первоначально вводились в практику как безопасная альтернатива ТЦА. В последнее время появляются свидетельства того, что СИОЗС производят побочные действия на сердечно-сосудистую систему, например удлиняют интервал QT, тем самым повышая риск желудочковой аритмии. Однако ТЦА удлиняют интервал QT значительнее по сравнению с СИОЗС. Среди СИОЗС сильнее других воздействует на интервал QT циталопрам.

- Сердечно-сосудистые побочные реакции ТЦА вызывают чаще, чем СИОЗС; очень низкий риск такого рода побочных эффектов у миртазапина; самый высокий риск повышения давления у СИОЗСиН; среди СИОЗСиН наивысший риск повышения давления у венлафаксина (при дозировке 150 мг/день); повышение давления из-за приема СИОЗС - очень редкое явление.

- Все антидепрессанты, кроме СИОЗС, повышают пульс в покое и снижают вариабельность сердечного ритма; значительнее всего этот эффект проявляется при приеме ТЦА.

Сухость во рту

- Сухость во рту - обычный побочный эффект ТЦА.

- СИОЗС, СИОЗСиН, бупропион - все они могут вызывать сухость во рту; СИОЗСиН повышают риск сухости во рту сильнее, чем СИОЗС; флувоксамин и вортиоксетин не повышают этот риск.

Нарушение работы ЖКТ

- Серотонин играет важную роль в пищеварении, в особенности в том, что касается моторики кишечника.

- Флуоксетин чаще, чем ТЦА вызывает нарушения работы ЖКТ; флуоксетин чаще, чем другие СИОЗС вызывает тошноту, рвоту, диарею, потерю веса, анорексию; ТЦА, по сравнению с флуоксетином, реже вызывают тошноту, анорексию и потерю веса, но чаще вызывают запор и набор веса.

- Венлафаксин чаще, чем СИОЗС вызывает тошноту и рвоту.

Гепатотоксичность

- Слабостью антидепрессантов МАО и ТЦА считалась их гепатотоксичность. Новейшие исследования подтверждают это представление и, кроме того, показывают наличие риска гепатотоксического воздействия у новых антидепрессантов.

- Риск гепатотоксичности относительно выше при приеме нефазадона, бупропиона, дулоксетина, агомелатина; риск относительно ниже при приеме циталопрама, эсциталопрама, пароксетина, флувоксамина.

- В группе ТЦА высокая гепатотоксичность у кломипрамина и амитриптилина.

- Самый высокий риск гепатотоксичности у агомелатина.

- Милнаципран повышает риск гепатотоксичности значительнее, чем дулоксетин.

- СИОЗС, по сравнению с другими антидепрессантами, незначительно повышают риск гепатотоксичности.

Судороги

- Самым рискованным в отношении судорог считается бупропион. Но многое зависит от лекарственной формы. Бупропион IR (немедленное высвобождение) в дозе более 450 мг повышает риск судорог в 10 раз. Бупропион SR (пролонгированное высвобождение) в дозе до 300 мг повышает риск судорог лишь на 0,01-0,03 %. Такое же незначительное повышение наблюдается при приеме СИОЗС.

- У ТЦА эпилептогенный потенциал выше, чем у бупропиона, поэтому антидепрессанты этой группы противопоказаны пациентам с предрасположенностью к судорогам.

- Современные исследования осложняют представление о риске судорог. Новые данные говорят о том, что, похоже, все антидепрессанты способны повышать риск судорог.

- Самые рискованные антидепрессанты: тразодон, лофепрамин, венлафаксин. В группе СИОЗС наибольший риск - при приеме пароксетина и циталопрама, наименьший - при приеме эсциталопрама и сертралина.

- По другим данным, СИОЗС опаснее ТЦА и наиболее высокий риск судорог возникает при приеме сертралина.

- Масштабные исследования, тем не менее, показывают, что большие эпилептические припадки чаще случаются у пациентов, принимающих ТЦА, а не СИОЗС.

Суицид

- FDA в 2004 г. обязало производителей антидепрессантов размещать на упаковке предупреждение о повышении риска самоубийства у детей и подростков. Спорность этого правила в том, что болезнь, которую лечат антидепрессантами, сама повышает риск суицидального поведения. Ограниченность данных о связи приема антидепрессантов с суицидальными попытками по-прежнему не позволяет сделать однозначное заключение.

- Относительное повышение суицидальных рисков наблюдается при приеме венлафаксина, эсциталопрама, имипрамина, дулоксетина, флуоксетина и пароксетина.

Безопасность при передозировке

- Среди тех людей, кто совершает суицид, самым распространенным психическим расстройством является депрессия. Каждый четвертый пациент с депрессией пытается покончить с собой. По этой причине безопасность повышенных доз антидепрессантов очень важна.

- Самый высокий индекс опасности (число смертей на тысячу отравлений антидепрессантами) у амоксапина, мапротилина, дезипрамина. У всех СИОЗС и СИОЗСиН индекс опасности ниже чем у ТЦА.

- Доля смертей в общем количестве отравлений у СИОЗС меньше чем у венлафаксина и миртазапина.

Сексуальная дисфункция

- Сексуальную дисфункцию у пациентов с депрессией вызывает болезнь и лекарства, назначаемые для ее лечения. Все антидепрессанты, влияющие на захват серотонина или норадреналина, вызывают сексуальную дисфункцию. Нет доказательств того, что СИОЗС и СИОЗСиН слабее воздействуют на эту сферу по сравнению с ТЦА.

- Чаще всего сексуальную дисфункцию вызывают циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин и венлафаксин. Имипрамин - тоже, но слабее чем пять названных антидепрессантов.

- У бупропиона самое слабое побочное действие в сексуальной сфере, по сравнению с другими современными антидепрессантами.

Набор веса

- Ранее считалось, что СИОЗС и СИОЗСиН способствуют набору лишнего веса. Среди СИОЗС самым рискованный в этом отношении - пароксетин, среди ТЦА - амитриптилин. Однако в среднем набор веса при приеме амитриптилина, сертралина и флуоксетина происходит одинаково.

- СИОЗС и СИОЗСиН могут ассоциироваться с потерей веса. После 4 месяцев лечения этот эффект пропадает, а пароксетин начинает способствовать набору лишних килограммов.

- Амитриптилин и миртазапин способствуют набору веса при краткосрочном и долговременном лечении.

- Имипрамин и бупропион способствуют снижению веса или относительно замедляют набор веса при краткосрочном и долговременном лечении.

- В целом новейшие данные говорят о том, что набор веса происходит в той или иной мере при приеме всех антидепрессантов.

Гипонатриемия, нарушения сна, потливость

- Самый высокий риск в группе СИОЗС у циталопрама и эсциталопрама.

- У венлафаксина риск такой же как у СИОЗС или выше.

- Риск гипонатриемии при приеме антидепрессантов повышается у пожилых пациентов и в случае одновременного приема диуретиков.

- Действие антидепрессантов на сон может сильно различаться. Длительность сна может сокращаться, а может и увеличиваться.

- Венлафаксин уменьшает фазу REM сна, в связи с чем его назначают при лечении нарколепсии.

- У многих ТЦА очень сильный седативный эффект.

- Бупропион может вызывать бессонницу.

- Повышенная потливость встречается при приеме ТЦА, СИОЗС и СИОЗСиН.

- Потливость отмечается у 10 % пациентов, принимающих СИОЗС, венлафаксин, ТЦА.

Смертность

- Антидепрессанты повышают смертность. Есть данные, что антидепрессанты повышают риск смерти от инфаркта и инсульта. С другой стороны, влияние на тромбоциты может положительно сказываться на здоровье сердечно-сосудистой системы.

- Оценить влияние антидепрессантов на риск смерти сложно по нескольким причинам, в том числе и потому, что депрессия, как доказано, при любой степени тяжести уменьшает продолжительность жизни.

Серьезной проблемой при использовании ИМАО был риск гипертонического криза. Чтобы избежать его, пациентам приходилось существенно изменять рацион, исключая продукты, содержащие тирамин.

Внедрение ТЦА ослабило проблему смертельно опасного гипертонического криза, но ТЦА повысили риски кардио- и нейротоксичности.

СИОЗС и СИОЗСиН не угрожают гипертоническим кризом, но при этом они чаще чем ТЦА связаны с кровотечением и состоянием гипонатриемии.

В отношении безопасности передозировки СИОЗС лучше, чем ТЦА. Также ТЦА проигрывает по таким показателям как переносимость и частота преждевременного прекращения лечения.

СИОЗС и СИОЗСиН нельзя считать абсолютно безопасными препаратами для сердечно-сосудистой системы. Преимущество СИОЗС в отношении риска судорог нельзя считать доказанным.

Сексуальная дисфункция возникает при приеме СИОЗС чаще, чем при приеме СИОЗСиН и чаще при приеме СИОЗСиН, чем при приеме ТЦА.

Интересно, что при проведении исследований в контрольных группах, принимавших плацебо, проявляется примечательная закономерность. В исследованиях безопасности СИОЗС в контрольной группе было меньше побочных эффектов. В исследованиях, проверявших безопасность ТЦА, в контрольных группах, где участникам давали плацебо, было больше побочных эффектов. Видимо, это объясняется эффектом Голема - феноменом самосбывающегося пророчества. Там, где ученые были уверены в преимуществах СИОЗС, исследования даже на этапе сбора данных о действии плацебо говорили в пользу СИОЗС.

Автор перевода : Филиппов Д.С.

Источник : Wang SM, Han C, Bahk WM, Lee SJ, Patkar AA, Masand PS, Pae CU. Addressing the Side Effects of Contemporary Antidepressant Drugs: A Comprehensive Review. Chonnam Med J. 2018 May;54(2):101-112.

Читайте также: