Поражение III пары черепных нервов

Обновлено: 14.05.2024

При параличе III пары черепных нервов ограничивается подвижность глазных яблок и/или могут нарушаться зрачковые реакции. Симптомы и признаки включают диплопию, птоз, парез аддукции глаза и взора вверх и вниз. При поражении зрачка он расширен и световые рефлексы нарушены. Если поражен зрачок и усиливается ареактивность пациента, как можно скорее выполняют нейровизуализацию как можно скорее проверить наличие чрескожной грыжи.

Этиология расстройств III пары черепных нервов

Патологии третьей пары (глазодвигательных) черепных нервов, которые вызывают паралич и влияют на зрачок, как правило, являются результатом

Аневризмы (особенно в задней соединительной артерии)

Транстенториальное вклинение головного мозга Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

Реже менингита с поражением ствола мозга (например, туберкулезный менингит)

Наиболее распространенной причиной параличей с полным или частичным сохранением функций зрачка, является

Иногда, аневризма задней соединительной артерии вызывает двигательный паралич глазного нерва и сохраняет зрачок.

Симптомы и признаки поражения III пары черепно-мозговых нервов

Среди клинических проявлений - диплопия и птоз (опущение верхнего века). Пораженный глаз может при взгляде прямо отклоняться кнаружи и вниз; приведение ослаблено: глаз не пересекает среднюю линию. Нарушен взор вверх. При взгляде вниз верхняя косая мышца приводит глаз.

Зрачок может быть нормальным или расширенным; прямая или содружественная реакция на свет может снижаться или исчезать (эфферентный дефект). Ранним признаком может быть расширение зрачка (мидриаз).

Диагностика заболеваний третьей пары черепно-мозговых нервов

Дифференциальная диагностика при заболеваниях третьей пары черепных нервов включает

Поражения среднего мозга с нарушением целостности глазодвигательного пучка (синдром Клода, синдром Бенедикта)

Лептоменингеальную опухоль или инфекцию

Патологию кавернозного синуса (гигантская аневризма сонной артерии, свищ или тромбоз)

Интраорбитальные структурные повреждения (например, орбитальный мукормикоз), которые ограничивают моторику глазного яблока

Глазные миопатии (например, вследствии гипертиреоза или митохондриальных нарушений)

Заболевания с поражением нервно-мышечного аппарата (например, из-за тяжелой миастении или ботулизма)

Дифференциальный диагноз можно проводить, основываясь только на клинических симптомах. Наличие экзофтальма или энофтальма, тяжелой травмы глазницы в анамнезе или очевидное воспаление в области глазницы предполагают интраорбитальное структурное поражение. Орбитопатия при болезни Грейвса (офтальмопатия) должна предполагаться у пациентов с двусторонней слабостью мышц глаза, парезом взгляда вверх или отведения, экзофтальмом, ретракцией века, отставанием века при взгляде вниз (симптом Грефе) и нормальным зрачком.

Показано проведение КТ или МРТ. Если вместе с расширением зрачка внезапно возникает сильная головная боль (возможен разрыв аневризмы) или нарастает ухудшение состояния (возможно грыжа), нейровизулизацию (КТ или, при наличии МРТ) нужно неотложно провести. Если при подозрении на разрыв аневризмы КТ (или МРТ) недоступна или не выявила наличие крови, показана люмбальная пункция, МР- или КТ-ангиография или церебральная ангиография. При поражении кавернозного синуса или при мукормикозе для своевременного лечения необходимо немедленно провести МРТ.

Лечение заболеваний третьего черепного нерва

Различные, зависят от причины заболевания

Лечение патологии 3 черепного нерва зависит от причины их развития.

Основные положения

Симптомами и признаками являются: диплопия, птоз, нарушение аддукции и затруднения при взгляде вверх-вниз.

При поражении зрачка, нужно заподозрить аневризму и транстенториальное вклинение; если зрачок нормальный, возможна ишемия нерва (обычно вторичная по отношению к диабету или гипертонии)

Основываясь на клинической оценке и нейровизуализации, исключите другие возможные причины; если у пациента сильная головная боль или он становится все более неконтактным, немедленно нужно сделать КТ (или МРТ).

Лечение расстройства, вызывающее паралич.

Поражение III пары (окуломорных) черепных нервов

Поражение глазодвигательного (III) нерва (n. oculomotorius)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Топическая диагностика поражения глазодвигательного нерва возможна на следующих пяти уровнях:

Ядерный комплекс глазодвигательного нерва и его корешок в стволе головного мозга.
Ствол нерва в субарахноидальном пространстве.
Кавернозный синус.
Верхняя глазничная щель.
Глазница.

Одностороннее поражение на уровне ядерного комплекса или корешка III нерва в стволе головного мозга

Ипсилатерально - полный паралич III нерва

Контралатерально - птоз и парез m. rectus superior

Поражение ствола III нерва в субарахноидальном пространстве

Наблюдается полный паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением других краниальных нервов; движения глазного яблока вверх и вниз невозможны.

Поражение III нерва в кавернозном синусе

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом (с болью или без боли), с (или без) сочетанным поражением IV, VI нервов (офтальмоплегия) и I ветви V нерва с синдромом Горнера на той же стороне.

Поражение III нерва в верхней глазничной щели

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением IV, VI и первой ветви V нервов, часто - экзофтальм.

Поражение III нерва в орбите

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом. Если вовлекается зрительный нерв, развивается снижение остроты зрения. Возможен экзофтальм, хемоз.

Возможные причины поражения III нерва

полинейропатии и мононейропатии (сахарный диабет и др.), аневризмы, опухоли, туберкулёма, инфаркты мозга, энцефалиты, демиелинизирующие заболевания, менингиты, травма, ущемление височной доли в отверстии намёта мозжечка, Толосы-Ханта синдром, синус-тромбоз, каротидно-кавернозная фистула, артерио-венозная мальформация, офтальмический герпес, орбитальный псевдотумор, апоплексия гипофиза, «инсульт нерва», сифилис, врождённая гипоплазия нерва, офтальмическая мигрень, васкулит, саркоидоз, инфекционный мононуклеоз и другие вирусные инфекции, поствакцинальная нейропатия и другие заболевания. Неизвестная причина изолированного паралича III нерва - около 30 % всех случаев.

Заболевания, симулирующие поражение III нерва: тиреотоксикоз, миастения, межъядерная офтальмоплегия, содружественное косоглазие, прогрессирующая наружная офтальмоплегия.

Симптомы поражения левого III черепного нерва

Слабость леватора проявляется полным птозом, вследствие которого диплопия часто отсутствует.
Не встречающая противодействия латеральная прямая мышца отводит глаз в первичную позицию.
Интактная верхняя косая мышца является причиной инторсии глаза в покое, усиливающейся при попытке взгляда вниз.
Нормальное отведение, т.к. наружная прямая мышца интактна.
Слабость внутренней прямой мышцы ограничивает приведение.
Слабость верхней прямой и нижней косой мышц ограничивает поднятие.
Слабость нижней прямой мышцы ограничивает опускание.
Поражение парасимпатических волокон является причиной расширения зрачка с нарушением аккомодации.

Аберрантная регенерация может быть осложнением аневризмы и острого травматического, но не сосудистого поражения III ЧН. Это объясняется тем, что зндоневральная оболочка, которая может быть повреждена при травматических и компрессионных поражениях, остается интактной при сосудистой патологии. Причудливые нарушения подвижности глаз, такие как поднятие верхнего века при попытке приведения или опускания глаза (феномен псевдо-Gracie), связаны с неправильным ростом аксонов, реи н нервирующих несоответствующие мышцы. Возможны зрачковые нарушения.

Причины изолированного поражения III пары черепных нервов

Идиопатическое поражение: причина неизвестна в 25% случаев.
Сосудистые заболевания, такие как гипертензия и диабет, являются самой частой причиной поражения III пары черепных нервов без зрачковых нарушений, поэтому всем пациентам нужно проводить измерение кровяного давления, уровня глюкозы крови и анализ мочи. В большинстве случаев спонтанное восстановление происходит в течение 6 мес. Диабетическое поражение III пары черепных нервов часто сопровождается периорбитальными болями и иногда бывает первым проявлением диабета, поэтому наличие болей не помогает дифференцировать аневризматическое и диабетическое поражения III пары черепных нервов.
Травма, прямая и вторичная к субдуральной гематоме с вклинением крючка, является частой причиной. Однако поражение III пары черепных нервов после незначительной травмы головы, не сопровождавшейся потерей сознания, должно насторожить врача в отношении возможного наличия базальной внутричерепной опухоли, вызывающей натяжение нервного ствола.
Аневризма задней соединительной артерии у ее соединения с внутренней сонной - очень важная причина изолированного болезненного поражения III пары черепных нервов со зрачковыми нарушениями.
Другие нечасто встречающиеся причины: опухоли, сифилис и васкулит при коллагенозах.

Лечение поражения III пары черепных нервов

Нехирургическое лечение включает использование призм Fresnel, если угол отклонения маленький, одностороннюю окклюзию для устранения диплопии (если птоз частичный или уменьшается) и инъекции токсина CI. boiulinum в интактиую латеральную прямую мышцу для предотвращения ее контрактуры до уменьшения или стабилизации девиации.

Хирургическое лечение, как и при поражении других глазодвигательных нервов, должно рассматриваться только после прекращения спонтанного улучшения, обычно не ранее 6 мес после начала заболевания.

Глазодвигательный нерв

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) смешанный, имеет двигательные и вегетативные нервные волокна, являющиеся отростками клеток соответствующих ядер, расположенных в покрышке среднего мозга. В составе глазодвигательного нерва имеются также чувствительные проприоцептивные волокна от тех мышц глазного яблока, которые этот нерв иннервируют. Глазодвигательный нерв 10-15 корешками отделяется от медиальной поверхности ножки мозга (в межножковой ямке) у переднего края моста. Затем нерв проходит в боковой стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В глазнице или перед входом в нее глазодвигательный нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Верхняя ветвь (r. superior) глазодвигательного нерва идет сбоку от зрительного нерва, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу глаза.

Нижняя ветвь (r. inferior) более крупная, лежит также сбоку от зрительного нерва. Она иннервирует нижнюю и медиальную прямые мышцы глаза, а также нижнюю косую мышцу глаза. Вегетативные волокна отходят от нижней ветви глазодвигательного нерва в виде глазодвигательного (парасимпатического) корешка [radix oculomotoria (parasympathica)]. Этот корешок содержит преганглионарные волокна, идущие к ресничному узлу. Ресничный узел имеет поперечник около 2 мм, находится на латеральной поверхности зрительного нерва. Отростки клеток этого узла (постганглионарные волокна) идут к ресничной мышце глаза и к мышце, суживающей зрачок.

Ядерный комплекс глазодвигательного нерва

Ядерный комплекс III пара черепных нервов (глазодвигательного) расположен в среднем мозге на уровне верхнего холмика, вентральнее сильвиева водопровода. Он состоит из следующих парных и непарных ядер.

Ядро леватора - непарная каудальная структура среднего мозга, иннервирующая оба леватора. Поражения, ограниченные этой областью, вызывают двухсторонний птоз.
Ядро верхней прямой мышцы парное, иннервирует контралатеральную верхнюю прямую мышцу. Поражение ядра III пары черепных нервов не влияет на ипсилатеральную, а влияет на контралатеральную верхнюю прямую мышцу.
Ядра медиальной прямой, нижней прямой и нижней косой мышц являются парными и иннервируют соответствующие ипсилатеральные мышцы. Поражения, ограниченные ядерным комплексом, относительно редки. Чаще поражения связаны с сосудистыми нарушениями, первичными опухолями и метастазами. Вовлечение парного ядра медиальной прямой мышцы вызывает двухстороннюю межъядерную офтальмоплегию с косоглазием, характеризующуюся экзотропией, нарушением конвергенции и приведения. Поражения всего ядра часто сочетаются с поражением соседнего и каудального ядра IV пары черепных нервов.

Пучок глазодвигательного нерва

Пучок состоит из эфферентных волокон, идущих из ядра III пары черепных нервов через красное ядро и медиальную часть ножки мозга. Затем они выхолят из среднего мозга и идут в межножковом пространстве. Причины ядерного и пучкового поражения сходны, за исключением того, что пучок может демиелинизироваться.

Синдром Benedikt при повреждении пучка, проходящего через красное ядро, характеризуется поражением ипсилатерального III пары черепных нервов и контралатеральными экстрапирамидными симптомами, такими как гемитремор.
Синдром Weber при повреждении пучка, проходящего через ножку мозга, характеризуется поражением ипсилатерального III пары черепных нервов и контралатеральным гемипарезом.
Синдром Nothnagel при поражении пучка и верхней ножки мозжечка характеризуется поражением ипсилатерального III пары черепных нервов и мозжечковой атаксией. Основными причинами являются сосудистые нарушения и опухоли.
Синдром Claude является сочетанием синдромов Benedikt и Nothnagel.

Базилярная часть глазодвигательного нерва

Базилярная часть начинается рядом «корешков», покидающих средний мозг на медиальной поверхности ножки мозга, перед объединением в основной ствол. Далее нерв проходит латеральнее между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями и параллельно задней соединительной артерии. Поскольку нерв, проходя основание черепа в субарахноидальном пространстве, не сопровождается другими черепными нервами, изолированное поражение III пары черепных нервов, как правило, является базилярным. Существуют 2 основные причины:

Аневризма задней соединительной артерии до ее соединения с внутренней сонной артерией обычно проявляется как острое, болезненное поражение III пары черепных нервов со зрачковыми реакциями.
Травма головы, осложненная экстрадуральной или субдуральпой гематомой, может привести к нижнему вклинению височной доли через намет мозжечка. Сдавление III пары черепных нервов, проходящего над краем намета, сначала вызывает ирритативный миоз с последующим мидриазом и полным поражением III пары черепных нервов.

Интракавернозная часть глазодвигательного нерва

Глазодвигательный нерв входит в кавернозный синус, пронизывая dura mater латеральнее заднего наклоненного отростка. В кавернозном синусе глазодвигательный нерв идет в латеральной стенке над IV парой черепных нервов. В передней части кавернозного синуса нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые проникают в орбиту через верхнюю глазничную щель внутри круга Zinn. Основными причинами поражения интракавернозной части III пары черепных нервов могут быть:

Диабет, который может вызывать сосудистое поражение (при нем зрачок обычно интактен).
Апоплексия гипофиза (геморрагический инфаркт), который может вызывать поражение III пары черепных нервов (например, после родов), если гипофиз выбухает латерально и прижимается к кавернозному синусу.
Интракавернозная патология, такая как аневризма, менингиома, каротидно-кавернозное соустье и гранулематозное воспаление (синдром Tolosa-Hunt), может быть причиной поражения III пары черепных нервов. Вследствие его близости к другим черепным нервам интракавернозные поражения III пары черепных нервов обычно сочетаются с поражением IV и VI пар черепных нервов, а также первой ветви тройничного нерва.

Инграорбитальная часть глазодвигательного нерва

Верхняя ветвь иннервирует леватор и верхнюю прямую мышцу.
Нижняя ветвь иннервирует медиальную прямую, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. Ветвь к нижней косой мышце содержит также преганглионарные парасимпатические волокна от ядра Edinger-Westphal, иннервирующие сфинктер зрачка и цилиарную мышцу. Поражения нижней ветви характеризуются ограничением приведения и опускания глаза и расширенным зрачком. Поражения обеих (верхней и нижней) ветвей обычно являются травматическими или сосудистыми.

Пупилломоторные волокна глазодвигательного нерва

Между стволом мозга и кавернозным синусом пупилломоторные парасимпатические волокна расположены поверхностно в верхнемедиальной части III пары черепных нервов. Они кровоснабжаются пиальными кровеносными сосудами, тогда как основной ствол III пары черепных нервов - посредством vasa nervorum. Зрачковые нарушения являются очень важными признаками, часто помогая дифференцировать "хирургическое" поражение от «терапевтического». Зрачковые нарушения подобно другим проявлениям поражения III пары черепных нервов бывают полными иди частичными, а их обратное развитие может иметь некоторые особенности. Таким образом, умеренный мидриаз и ареактивность могут быть клинически значимыми.

«Хирургические» поражения (аневризмы, травма и вклинение крючка) вызывают зрачковые нарушения, сдавливая пиальные сосуды и поверхностно расположенные зрачковые волокна.
«Терапевтические» поражения (гипертензия и диабет) обычно щадят зрачок. Это объясняется тем, что микроангиопатия в этих случаях, поражая vasa nervorum и вызывая ишемию основного ствола нерва, щадит поверхностные зрачковые волокна.

Эти принципы, однако, не безошибочны; зрачковые нарушения могут появляться при некоторых поражениях III пары черепных нервов. связанных с диабетом, тогда как интактность зрачка не позволяет во всех случаях исключить аневризму или другие компрессионные поражения. Иногда зрачковые нарушения могут быть лишь признаком поражения III пары черепных нервов (базальный менингит, вклинение крючка).

Параличи III пары черепных нервов

Параличи III пары черепных нервов могут представлять собой широкий спектр патологических процессов, от практически доброкачественных до угрожающих жизни пациента. Локализация вызвавшего этот процесс поражения обусловливает рекомендуемые лабораторные исследования и обследования методами получения изображений. Локализацию поражения в большинстве случаев можно определить на основании субъективных симптомов и клинических признаков. Дифференциальная диагностика изолированного поражения черепного нерва III пары может быть различной в зависимости от возраста пациента и относительных нарушений движений глазного яблока и зрачковых реакций. Необходимо, чтобы пациентам, относящимся к группе риска, производилось адекватное обследование на наличие аневризмы артерии головного мозга с использованием компьютерной томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии или ангиографии головного мозга с катетеризацией.

Ключевые слова

Об авторах

Кристофер Эстопинал

Патрик Лавин

Email: patrick.lavin@vanderbilt.edu
д. м. н., проф. отдела неврологии и офтальмологии

Список литературы

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Читайте также: