Показания, доступ и ход операции пластики параэзофагеальной грыжи

Обновлено: 22.09.2024

Я уже писал статью о том, что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, желудочная грыжа), ее причины и методы лечения. Прочитать ее можно здесь. В данной статье пойдет речь о хирургическом лечении ГПОД.

Показание к хирургическому лечению ГПОД

Насчет показаний к операции до сих пор ведутся жаркие споры. Дело в том, что сама по себе грыжа не является показанием к операции, показанием являются симптомы и заболевания вызванные ею. Грыжа пищевода встречается, по разным данным, от 40 до 70% населения земли, но подавляющие большинство людей ее никак не ощущают, и даже не знают о ее наличии. К врачу попадают 10 — 12% пациентов, которым она доставляет проблемы. Наиболее частым проявлением, сопровождающим это заболевание, является рефлюкс-эзофагит. В результате нарушения анатомии, сфинктер между пищеводом и желудком перестает закрываться, и желудочное содержимое попадает в пищевод, вызывая воспаление. Из жалоб наиболее часто бывает изжога и отрыжка. Второй частой проблемой грыжи пищевода является проблемы с легкими. Дело в том, что желудок, а часто и пряди большого сальника проникают в грудную клетку (заднее средостение) и сдавливают легкие. У пациентов появляется одышка, после еды, кашель, частые пневмонии и бронхиты. Кроме того на фоне этого заболевания нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера, и желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, а оттуда в трахею, что также приводит к развитию легочных заболеваний.

Следующей частой проблемой, является железодефицитная анемия, из-за, во-первых эрозий в желудке и пищеводе, и за нарушения пищеварения в грудном желудке (желудке находящемся в грудной клетке), а во вторых из-за нарушения всасывания железа. Таким образом показанием к оперативному лечению грыжи пищевода являются заболевания и симптомы сопровождающее это заболевания, бессимптомные течение не подлежит хирургическому лечению. Подытоживая перечислим показания к операции по поводу грыжи пищевода:

Тяжелое течение рефлюкс-эзофагита, не поддающиеся консервативному лечению
Грыжи большого размера, из-за частых осложнений
Вне пищеводные проявления ГПОД, кашель, одышка, боли в груди и эпигастрии
Железодефицитная анемия
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе
Параэзофагеальная грыжа (из-за опасности ущемления)

И еще одно не стандартное показание к операции, хоть и не приносит вред здоровью, но значительно снижает качество жизни, это неконтролируемая отрыжка.

Подготовка к оперативному лечению ГПОД

Перед оперативным вмешательством проводят обследование, с целью определить объем и вид операции. С этой целью выполняют гастроскопию и рентгенографию пищевода, желудка и ДПК с барием. Иногда при необходимости выполняют КТ. Так же пациентов консультируют смежные специалисты, кардиолог, терапевт, при необходимости пульмонолог.

Обычно за две недели до операции назначают препараты, блокаторы протонной помпы (омез, нексиум и др.). Это делается для снятия воспаления в пищеводе, и облегчения оперативного вмешательства.

Перед операцией нельзя ничего пить и есть. В современных клиниках подготовку кишечника перед операцией не проводят. Мужчинам необходимо сбрить волосяной покров на животе, от мечевидного отростка до паха, желательно это сделать за два, три дня до операции. В некоторых клиниках, пациент поступает вообще в день операции

Виды операций в лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

По методу доступа бывают открытые, большим разрезом, и лапароскопическим, через проколы. Кроме того операция может выполняться через брюшную полость или через грудную клетку (торакотомия или торакоскопия). Нужно сказать, что в настоящее время в специализированных клиниках, практически не выполняют операций открытым способом (лапаротомия или торакотомия, то есть операция с большим разрезом), так же в прошлое уходит и операция через грудную клетку. Несмотря на то, что доступ через грудную клетку предоставляет хирургу отличный обзор, такая операция сопровождается большим количеством осложнений. Лапароскопический доступ обеспечивает малую травматичность, отличный обзор операционного поля, и лучший косметический эффект.

Основные задачи и методы хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основная задача стоящая перед хирургом, это восстановить, насколько это возможно, нормальную анатомию. То есть низвести кардиальный отдел желудка, абдоминальный (брюшной) отдел пищевода в брюшную полость и выполнить ушивание расширенного отверстия диафрагмы. Эти задачи не всегда просто выполнить, так как грыжа может быть больших размеров, пищевод укорочен и фиксирован в грудной клетке. Хирургу приходится работать в двух анатомических областях: грудной клетке и брюшной полости. С целью низведения желудка и пищевода, при помощи ультразвукового скальпеля производится пересечение сосудов и тканей окружающих пищевод и начальный отдел желудка. Обязательным условием является иссечение грыжевого мешка. После того, как желудок и часть пищевода опущены в брюшную полость, выполняют пластику пищеводного отверстия. (крурорафию)

Пластика пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия)

Если по поводу типа фундопликации, хирурги занимающиеся лечением ГПОД ведут споры, то насчет необходимости ушивания ножек диафрагмы, таких споров нет. Все считают что это делать обязательно. Другое дело, что часто это бывает нетривиальной задачей, диастаз (расстояние между) ножек может достигать до 10 см, и при недостаточном выделении, или слабости тканей, швы прорезываются, и происходит рецидив грыжи пищевода. Поэтому иногда для пластики диафрагмы используют сетки, различный форм и производителей. Использование таких сеток незначительно снизило риск рецидивов, но как оказалось вшивание сетки, может повлечь за собой очень тяжелое осложнение, прорезывание сетчатого импланта в просвет пищевода. Это серьезное осложнение в результате которого, иногда приходится удалять полностью пищевод, и замещать его желудком. Кроме того сетчатый имплант часто фиксируется степлером, при этом может произойти повреждение сердца. Поэтому использование сетки до сих пор не получило широкого распространения. И даже те хирурги, кто используют ее, говорят, о необходимости соблюдать крайне осторожный подход в выборе варианта пластики ГПОД, сеткой. После завершения крурорафии, приступают к формированию рефлюксной манжеты. Мы в случаях, когда дефект между ножками диафрагмы большой, и просто ушить его невозможно, используем способ пластики стенкой желудка. Этот метод защищен патентом на изобретение и хорошо себя зарекомендовал.

Фундопликация во время операции по поводу ГПОД

Несмотря, на то что есть работы показывающие, что при отсутствии рефлюкса-эзофагита, достаточно низведение (опущение) желудка и брюшного отдела пищевода в брюшную полость, для купирования симптомов, подавляющее число хирургов выполняют фундопликацию (формирование манжеты из желудка, вокруг пищевода, с целью предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод). Проблема в том, что при отсутствии такой манжеты в 80% случаев развивается рефлюкс эзофагит.

Какая операция лучше по Тупе или Ниссену

По объему фундопликации различают частичную, 270 градусов, по Тупе и Дору, и полную фундопликация, 360 градусов с охватом всего пищевода, по Ниссену. Какую манжету формировать, один из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии грыжи пищевода, и на съездах такие дискуссии получаются наиболее жарким. Приверженцы фундопликации по Тупе, пластика по Дору практически не выполняется, так как признана не эффективной, так вот приверженцы фундопликации по Тупе считают, что возникает меньше нарушений моторики и реже встречается нарушение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), их оппоненты утверждают. что правильно выполненная полная фундопликация ничуть не чаще приводит к проблемам, но в случае такой фундопликации реже бывают рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. И большинство хирургов все же предпочитают выполнять полную, 360 градусную фундопликацию в различных модификациях Ниссена. Такая методика при правильном выполнении имеет сопоставимое с методикой Тупе осложнения, но при этом реже наступает рецидив ГПОД.

Фиксирование фундопликационной манжеты

Еще одним дискутабельным вопросом в хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является фиксация фундопликационной манжеты к ножкам диафрагмы. До сих пор консенсуса в этом вопросе достигнуть не удалось, но проведенные исследования показывают меньшее количество рецидивов у пациентов, которым была выполнена фиксация манжеты. Поэтому все больше хирургов выполняют такую фиксацию.

Осложнения и неблагоприятные явления хирургического лечения ГПОД

Операция устранения грыжи пищевода, достаточно сложное хирургическое вмешательство, имеющее множество нюансов, но в руках опытного хирурга, достаточно безопасная.

Во время операции может развиться кровотечение, что может потребовать переход из лапароскопической операции в открытую.

Возможно повреждение желудка или пищевода, что более опасно. Дело в том, что грыжа, может значительно изменить нормальную анатомию, а из-за сопутствующего воспаления, бывает трудно определить где начинается стенка желудка или пищевода.

Также не редко описано такое осложнение, как пневмоторакс. При работе в грудной клетке, хирург может повредить плевру и воздух начинает скапливаться в плевральной полости. Это состояние не угрожает жизни, если оно вовремя распознано и в плевральную полость на сутки устанавливается дренаж.

Во время операции могут быть повреждены передний и задний блуждающие нервы или они включаются в состав фундопликационной манжеты, что приводит к нарушениям моторики желудочно кишечного тракта, диареям, вздутиям живота, нарушениям пищеварения. В случае повреждения одного переднего вагуса, функции ЖКТ чаще всего восстанавливаются самостоятельно.

перечисленные осложнения встречаются не часто, и в специализированных клиниках составляют 2 — 8%.

Наиболее частым осложнением, или даже негативным последствием операции, является развитие дисфагии, нарушения прохождения пищи по пищеводу. Такое осложнение встречается до 30% всех операций по поводу грыжи пищевода. В подавляющем числе случаев дисфагия проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения, но в некоторых случаях требуется эндоскопическое бужирование.

В целом хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в специализированных клиниках, считается безопасным.

Как хирургическое лечение ГПОД выполняю я

Я больше 15 лет выполняю хирургическое лечение по методу профессора Оноприева В.И., и Дурлештер В.М. Мои учителя разработали метод для открытой операции, который я адаптировал для лапароскопического доступа. Данная методика защищена двумя патентами на изобретение, а Владимир Иванович получил государственную премию, в том числе и за внедрение это операции.

Мы выполняем полную фундопликацию на 360 градусов, методика предполагает более тщательную мобилизацию желудочно пищеводного перехода, что почти всегда позволяет низвести желудок, без какого либо натяжения в брюшную полость, сформировать свободную, мягкую фундопликационную манжету, что предотвращает развитие дисфагии (нарушения глотания). Тщательная мобилизация позволяет избежать повреждения блуждающих нервов, и предотвращает их включение в манжету, что значительно улучшает функциональный результат. После того, как нижняя треть пищевода и желудок возвращены в брюшную полость, выполняется ушивание ножек диафрагмы, после чего дно желудка фиксируется к ее ножкам в 4 местах, что позволяет сформировать манжету без натяжения, и одновременно усиливает ножки пищеводного отверстия, тем самым снижая количество рецидивов. В среднем операция длится час, час двадцать

Лапароскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Лапароскопические операции при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются своей деликатностью и функциональностью. Увеличенное изображение на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования в этой области — блуждающий нерв, желудочные сосуды и фасциальные пространства для бережного оперирования.

Лапароскопические операции по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), минимальные сроки восстановления, более 2000 проведенных операций на ГПОД.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Видео из операционной. Лапароскопическая коррекция ГПОД с сетчатым имплантом по авторской методике

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — патологическое расширение пищеводного отверстия диафрагмы, при котором растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате, верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера. При этом пациент начинает испытывать изжогу, особенно ночью в горизонтальном положении, боль за грудиной, перебои в области сердца, сухой кашель.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Пищевод и верхняя часть желудка выделяются из спаек и низводятся в брюшную полость до нормального уровня. Затем я выполняю крурорафию (уменьшение отверстия в диафрагме до нормальных размеров) и фундопликацию (создание манжетки из стенки желудка для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод).

Авторская методика модицифированной фундопликации по методу Тоупе на 270 градусов

Мы усовершенствовали технику лапароскопической операции при лечении ГПОД, которая позволяет снизить количество рецидивов до 2% через год и 4% через 5 лет после оперативного вмешательства. На эту методику нами получен патент РФ.

Отличительной особенностью моей техники является бережное оперирование, восстановление анатомии верхнего этажа брюшной полости и создание функционального пищеводно-желудочного клапана, позволяющего пациенту в дальнейшем вести обычный образ жизни, без приема медикаментов. При выделении пищевода и желудка я использую современный аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), который дает возможность, не повреждая окружающие структуры, «заваривать» сосуды. Применение современных синтетических рассасывающих шовных материалов и противоспаечных барьеров также повышает результативность выполняемых мною операций. Использование фундопликации по методу Тоупе (Франция, 1984 г.) на 270 градусов, позволяет мне гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде.

Использование модифицированной мной фундопликации по методу Тоупе (Франция, 1984 г.) на 270 градусов, позволяет мне гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде. В сравнении с фундопликацией по Ниссену на 360 градусов, где формируются абсолютный клапан, который не существует в природе, предложенная методика лишена всех недостатков.

Методика фундопликации по Ниссену на 360 градусов

Я постоянно указываю на вредность фундопликации по Ниссену. Со мной в этом вопросе солидарны многие ведущие гастроэнтерологи нашей страны. В качестве обобщающего опыта отрицательного использования фундопликации по Ниссену привожу лекцию профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

Опыт профессора Пучкова в лечении ГПОД

Мой опыт насчитывает более 2000 операций по поводу ГПОД и , и обобщен в трех монографиях: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», а также более, чем в 50 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".

Мои семинары по лапароскопическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других заболеваний органов брюшной полости посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые тоже требуют оперативного лечения. В данной ситуации эндоскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные операции на разных органах брюшной полости. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30-40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При этом лапароскопическим доступом через те же проколы на передней брюшной стенке одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После операции на коже живота остаются 3—4 разреза длиной по 5—10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 — 6 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.

В передаче «Врачи» на телеканале ТВЦ я подробно и доступно рассказал о новейших методах радикального лечения грыжи пищевода и хронической изжоги.

Отзыв оставила Чеснокова Наталья Владимировна, г.Екатеринбург.

Вопросы, чаще всего задаваемые пациентами с грыжей пищевода

Какую анестезию Вы используете при лапароскопическом лечении ГПОД?

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении грыжи пищевода, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно с размещенной на сайте информацией.

Необходимо ли как-то готовиться к операции по поводу лапароскопического лечение грыжи пищевода?

Если Вы планируете хирургическое лечение ГПОД, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

Можно ли выполнить за один раз операцию по поводу пищевода и миомы матки?

Методики малоинвазивной хирургии позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

Где я могу прооперироваться у Вас по поводу ГПОД?

Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

Больше информации по теме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Отзывы пациентов

05.07.2022 14:35:00 Дмитрий Лозовицкий

24.05.2022 13:08:00 Шакиров Голибжон

Уважаемый Константин Викторович!
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.

08.02.2022 12:06:00 Отзыв пациента после операции у профессора Пучкова К.В. по поводу ГПОД

23.10.2021 09:41:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником landisch1111

Можно было бы выразить еще раз лично благодарность за операцию мне! Вы, знаете вот прошло 9 месяцев после операции, понятное дело что исчезли все симптомы, такие как затекание пищи в пищевод вплоть до рта, изжога, дискомфорт, у меня пропало давление! Так как Вы удалили мне огромную липому которая давила на сердце и легкие! Я Вам благодарна вот низкий поклон, шрамы вообще почти не заметны, еще благодарность огромная вашему сыну Дмитрию за внимательно отношение к моей скромной персоне после операции.

26.09.2021 11:59:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта 2020 года была прооперирована Константином Викторовичем, по поводу ГПОД + было проведено РЧА пищевода (до этого 2 года была на препаратах), прошло уже 1.5 года, все отлично, ИПП не принимаю (хотя нарушаю рекомендации по неперееданию), от души благодарна профессору Пучкову, дай Вам Бог крепкого здоровья! не понимаю почему гастроэнтерологи открещиваются и отговаривают людей от операции, ведь сидеть на дорогущих препаратах типа Париета до конца жизни так себе перспектива, если можно координально решить проблему. От ИПП ведь медленно разрушается организм, и как пополнять организм витаминами, если с грыжей даже от воды изжога, что уж говорить о фруктах и всем остальном.

27.07.2021 12:16:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником shtan778

Я тоже у Пучкова сделала операцию и счастлива! После двойни появилась грыжа. Прошло 6 лет сначала более менее было норм, просто спала на высокой подушке, но потом и 30 градусов кровать и подушки дополнительно, уже не помогало(( спишь почти сидя и все равно связки хрипят после захлеста кислоты и каждые 2 недели ОРЗ и ОРВИ. Терпение лопнуло и страх пропал. Прошла обследование за 3 дня в клинике у Пучкова и тут же операция! Сейчас ровно 2 месяца! Я сплю на ровной кровати! И сон стал наслаждением, а не страхом уснуть и проснуться с кашлем и потом снова орви.

26.07.2021 17:02:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником sweet_secret.krd

Хочу выразить огромную благодароность профессору Пучкову К.В. за проведенную неделю назад операцию!! А также обслуживание и послеоперационный уход в клинике.
Огромное спасибо!

14.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

03.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу генитального пролапса

02.03.2021 20:35:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта будет год после операции проведенной Вами по поводу ГПОД, чувствую себя прекрасно. Слава Богу я вас нашла вовремя! Вы лучший врач, Спасибо Вам

28.01.2021 16:28:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником icherkayev

Ровно год был на такой операции у Вас)) Спасибо Вам большое, все хорошо, изжоги нет болей тоже. Вобщем проблема устранена. Клиника огонь у вас все как в 7 звездочном отеле.

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником - Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам.
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова "Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь" на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака "Золотой лапароскоп."
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Санников Е.Н. Опыт лапароскопического хирургического лечения параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Пермский медицинский журнал. 2014. Т. XXXIII. № 5. С. 22-29.

Цель. Представить опыт лапароскопического хирургического лечения параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы. В период 2012-2014 гг. в клинике факультетской хирургии на базе отделения абдоминальной хирургии ГБУЗ РБ ГКБ № 21 девять пациентов с параэзофагеальными грыжами, содержащими как минимум 50 % желудка, были оперированы лапароскопически. На этапе предоперационного обследования комплекс общепринятых методов включал магнитно-резонансную томографию диафрагмы и манометрию нижнего пищеводного сфинктера.

Результаты. Лапароскопическое хирургическое лечение состояло из полного иссечения грыжевого мешка, крурорафии, протезирующей пластики диафрагмальных ножек при площади грыжевого дефекта в диафрагме более 4 см 2 с последующей перитонизацией сетки фрагментом грыжевого мешка, фундопликации. Фундопликация не выполнялась у пациентки с толстокишечной параэзофагеальной грыжей. Среднее время операции составило 110 мин. Интраоперационных, ранних, поздних послеоперационных осложнений не было.

Выводы. Лапароскопическое хирургическое лечение параэзофагеальных грыж является безопасным методом, но некоторые детали и техника оперативного пособия остаются предметом обсуждения. К примеру: всегда ли необходимо выполнять фундопликацию при хирургическом лечении параэзофагеальных грыж, какой метод пластики диафрагмы является оптимальным.

Ключевые слова. Параэзофагеальная грыжа, сетка, фундопликация, лапароскопическая хирургия.

Aim. To present the experience of laparoscopic surgical treatment of paraesophageal hiatal hernias.

Materials and methods. During the period of 2012-2014, at the clinic of faculty surgery, on the basis of abdominal surgery unit of City Clinical Hospital №21, nine patients with paraesophageal hernias containing not less than 50 % of the stomach underwent laparoscopic surgery. At the stage of preoperative examination, complex of the generally accepted methods included magnetic resonance tomography of diaphragam and monometry of lower esophageal sphincter.

Results. Laparoscopic surgical treatment consisted of complete excision of the hernial pouch, cruroraphy, prosthetic plasty of diaphragm crura with the area of hernial defect in the diaphragm more than 4 cm 2 followed by peritonization of the net using hernia pouch fragment, fundoplication. Patients with colonic paraesophageal hernia did not experience fundoplication. A mean time of the operation was 110 minutes. No intraoperative, early, late postoperative complications were observed.

Conclusions. Laparoscopic surgical treatment of paraesophageal hernias is a safe method, but some details and technique of operative means remain the issue of discussion: for example, is it always necessary to carry out fundoplication in case of surgical treatment of paraesophageal hernias, what technique of diaphragm plasty is an optimal one.

Key words. Paraesophageal hernia, net, fundoplication, laparoscopic surgery.

Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю лапароскопических вмешательств в хирургии грыж пищеводного отверстия диафрагмы, многие вопросы остаются актуальными и по сей день [4, 5].

В настоящее время не вызывает сомнения, что оптимальным способом коррекции грыжевого дефекта является сшивание ножек диафрагмы позади пищевода с формированием из предварительно мобилизованного дна желудка манжеты по типу ниссен [5]. Если при скользящих грыжах адекватность закрытия дефекта обусловливается в основном качеством формирования манжеты и швов между ножками диафрагмы, то при параэзофагеальных грыжах реализации этих условий зачастую бывает недостаточно. Этот вид грыж, характеризующийся большим количеством осложнений и высокой летальностью [15], вызывает также значительные трудности при выделении грыжевого мешка, одной из стенок которого, как правило, является проксимальная часть желудка [18]. Важнейшей задачей остается закрытие значительного по размерам грыжевого дефекта, большая часть которого находится кпереди от пищевода. Пластика местными тканями чревата разволокнением ножек диафрагмы и несостоятельностью наложенных швов [11].

Таким образом, хирургическое лечение параэзофагеальных грыж сопровождается значительно большим, по сравнению со скользящими грыжами, количеством рецидивов [6].

Любопытно, что первая в истории грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, описанная на секционном материале итальянским анатомом Giovanni Battista Morgagni, была параэзофагеальной [16], что, вероятно, связано с явной клинической и патолого-анатомической картиной данного заболевания.

Материалы и методы исследования

В клинике факультетской хирургии БГМУ на базе 1-го хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 21 в 2012-2014 гг. выполнено 9 лапароскопических операций больным с параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Среди пациентов были 6 женщин и 3 мужчины, средний возраст составил 61 год, вес в среднем 67,5 кг. Двое пациентов поступили в отделение абдоминальной хирургии в экстренном порядке с симптомами кишечной непроходимости, у одного из них во время лапароскопии выявлено ущемление содержимого грыжевого мешка. Остальные пациенты оперированы по поводу параэзофагеальной грыжи в плановом порядке.

На этапе предоперационного обследования выполнялся тщательный сбор анамнеза и жалоб. Только у 6 пациентов были жалобы на изжогу, отрыжку кислым в течение нескольких лет до поступления в стационар. У больного с ущемленной параэзофагеальной грыжей и ранее имели место периодические приступы боли в грудной клетке. Жалобы на дисфагию, кашель, осиплость голоса не наблюдались ни у одного больного. Пациенты, попавшие в отделение экстренно, имели схожие симптомы при поступлении: многократную обильную рвоту, умеренные боли в животе. У двух пациентов параэзофагеальная грыжа была выявлена случайно во время планового обследования и не сопровождалась симптомами. Из инструментальных методов обследования перед оперативным лечением всем больным выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и грудной клетки, рентгенконтрастное исследование пищеводно-желудочного перехода, водно-перфузионная манометрия пищевода с измерением давления нижнего пищеводного сфинктера, фиброгастроскопия, магнитно-резонансная томография диафрагмы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: неоднородное затемнение левого легочного поля с участками просветления с четкими контурами - петля поперечной ободочной кишки в полости заднего средостения

Рис. 2. Рентгенконтрастное исследование пищеводно-желудочного перехода в случае антральной параэзофагеальной грыжи

МРТ диафрагмы проводилась в случаях, когда постановка диагноза вызывала затруднение, а также с целью измерения грыжевого дефекта в диафрагме и выбора метода круропластики (рис. 3).

По данным ФГДС у пациенток с явлениями кишечной непроходимости выявлено увеличение размеров желудка с большим количеством застойного содержимого. Рефлюкс-эзофагит 1-2-й степени по Savary-Miller имел место у 6 пациентов.

Рис. 3. МРТ диафрагмы, органов верхнего этажа брюшной полости: а - объемное образование в области левого реберно-диафрагмального угла размерами 11,0×11,5×10,9 см с наличием гипоинтенсивных округлых сливных включений - петля поперечной ободочной кишки вместе с большим сальником. На снимке (б) отчетливо визуализируется пролабирование дна желудка выше пищеводного отверстия диафрагмы на 6,7 см, диффузное накопление контраста измененной стенкой желудка размером 8,0×5,8×5,6 см, размеры пищеводного отверстия - 5,1×3,3 см

Всем пациентам перед оперативным лечением проводилось измерение давления нижнего пищеводного сфинктера с помощью водно-перфузионной манометрии на аппарате «Гастроскан-Д» (Россия, Фрязино) (рис. 4). У четырех пациентов, имевших жалобы на изжогу, наблюдалось снижение давления нижнего пищеводного сфинктера ниже нормальных значений (ниже 10 мм рт. ст). У остальных давление нижнего пищеводного сфинктера было в пределах нормы (10- 20 мм рт. ст). У двух пациентов имела место неэффективная моторика пищевода: снижение амплитуды перистальтических волн в нижней трети пищевода ниже 30 мм рт. ст.

Всем больным выполнено оперативное пособие: грыжесечение, задняя или передняя крурорафия, круроэзофагопластика, диафрагмокруропластика. В случаях, когда площадь грыжевого дефекта в диафрагме превышала 4 см 2 , выполнена протезирующая диафрагмокруропластика с перитонизацией сетчатого импланта. При размерах пищеводного отверстия менее 4 см 2 - пластика диафрагмы местными тканями. Фундопликация произведена всем пациентам независимо от исходного состояния моторики пищевода, кроме пациентки с толстокишечной параэзофагеальной грыжей.

Техника операции. С помощью зажима Babcock содержимое грыжевого мешка низведено в брюшную полость (рис. 5). Во всех случаях тракционными движениями книзу грыжевой мешок полностью выделен из полости заднего средостения при помощи гармонического ультразвукового скальпеля и аппарата LigaSure. На этом этапе важно с особой осторожностью производить мобилизацию задней стенки мешка, которая, как правило, представлена задней стенкой дна желудка. Из этих соображений выделение грыжевого мешка стоит начинать с передней полуокружности (рис. 6).

Рис. 4. Плато манометрической кривой (1) соответствует зоне давления покоя нижнего пищеводного сфинктера

Рис. 5. Лапароскопическая картина толстокишечной параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Рис. 6. Этап выделения грыжевого мешка из полости средостения

Во всех случаях пищеводно-желудочный переход располагался в области пищеводного отверстия диафрагмы, длина пищевода была достаточной.

Короткие желудочные сосуды в области проксимальной части дна желудка пересечены с помощью ультразвукового скальпеля. На передней стенке пищевода сформирована симметричная манжета из передней и задней стенок желудка, фиксирована 3 узловыми швами. Длина манжеты не превышала 2 см. Третьим швом манжета фиксирована к правой ножке диафрагмы с целью предотвращения соскальзывания манжеты и миграции ее в грудную клетку в послеоперационном периоде. Пациентке с толстокишечной параэзофагеальной грыжей, принимая во внимание нормальное расположение пищеводно-желудочного перехода, желудка и сохранение острого угла Гиса, решено было не выполнять фундопликацию.

C техническими сложностями вследствие натяжения наложены узловые швы на ножки диафрагмы впереди и позади пищевода. Затем при грыжевом дефекте в диафрагме более 4 см 2 (7 пациентов) на разволокнившиеся волокна диафрагмы на некотором расстоянии от пищеводно-желудочного перехода уложен сетчатый имплант прямоугольной формы размером 6×11 см, фиксирован герниостеплером по периметру (рис. 7). В шести случаях использована легкая пористая композитная сетка. У пациентки с ущемленной грыжей операция проходила в условиях экстренной операционной с использованием имевшегося в наличии полипропиленового сетчатого импланта, что не является критичным ввиду последующей перитонизации сетки.

Рис. 7. Сетчатый имплант поверх сшитых диафрагмальных ножек

Поверх сетчатого импланта уложен фрагмент грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода при выделении (рис. 8). Грыжевой мешок также фиксирован к диафрагме герниостеплером по периметру (рис. 9).

Рис. 8. Фрагмент грыжевого мешка для перитонизации сетчатого импланта

Рис. 9. Фиксация грыжевого мешка к диафрагме поверх сетки

Интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений не было. Среднее время операции составило 110 мин. Среднее время пребывания пациента в стационаре после оперативного лечения - 7 суток. В раннем послеоперационном периоде жалобы на изжогу и дисфагию отсутствовали. На 7-е сутки после операции выполнено контрольное рентгенконтрастное исследование пищеводно-желудочного перехода.

Результаты и их обсуждение

В срок от 3 до 6 месяцев после операции оценено качество жизни пациентов с помощью специализированного опросника GIQLI, который состоит из 36 вопросов и включает в себя разделы, посвященные желудочно-кишечным симптомам, эмоциональному статусу, физическим функциям организма, социальным функциям, стрессовому фактору медицинского вмешательства. В среднем качество жизни составило 118 баллов, что соответствует индексу качества жизни здорового человека [14].

В 1992 г. была выполнена первая лапароскопическая операция по поводу гигантской параэзофагеальной грыжи, но до настоящего времени хирурги не пришли к консенсусу по поводу оптимального метода лапароскопического лечения [8, 18].

Попытки были направлены в первую очередь на низведение желудка в брюшную полость и не подразумевали полного выделения грыжевого мешка, сопровождались большим количеством осложнений, частота конверсий составляла 50 %. По-видимому, это связано с поздним осознанием хирургами, что задняя стенка грыжевого мешка является проксимальной частью желудка [8, 19].

В последние 10 лет значительно возросла оперативная активность в данном направлении [13], летальность составляет менее 0,5 %, при этом пациенты чаще всего преклонного возраста и имеют сопутствующую соматическую патологию [10].

Одной из проблем является пластика грыжевых ворот при гигантских параэзофагеальных грыжах, когда вследствие большой площади грыжевого дефекта в диафрагме натяжение между ножками усугубляется их дистрофией, в этом случае надежная крурорафия едва ли представляется возможной. Швы, накладываемые на разволокненные ножки диафрагмы, прорезываются, что в результате приводит к рецидиву грыжи. По литературным данным рецидив параэзофагеальной грыжи при выполнении крурорафии для ликвидации грыжевых ворот без имплантации сетчатого протеза составляет 42 % [11].

Однако описаны многочисленные угрожающие жизни пациентов осложнения при использовании синтетических сетчатых материалов в области пищеводно-желудочного перехода. Среди них: эрозия висцеральных органов [2], миграция сетки в просвет пищевода [12], миграция сетки в просвет аорты с развитием кровотечения [17], псевдоахалазия пищевода [3] и другие. К тому же, по мнению некоторых зарубежных авторов, процессы рубцевания, усиливающиеся при реакции тканей организма на инородный материал, значительно затрудняют повторное вмешательство в случае рецидива грыжи.

В нашем случае при площади грыжевого дефекта в диафрагме более 4 см 2 осуществлялась протезирующая диафрагмокруропластика. Перитонизация сетчатого протеза фрагментом грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода, позволяет избежать осложнений в послеоперационном периоде, связанных с взаимодействием органов брюшной полости и сетки, а именно: спаечного процесса в брюшной полости, эрозии стенки желудка, эрозии стенки тонкой кишки, миграции сетки в просвет пищевода или желудка.

Принимая во внимание отсутствие симптомов рефлюкса до операции у пациентки с толстокишечной параэзофагеальной грыжей, фиксацию желудка под диафрагмой, сохранение острого угла Гиса, решено не выполнять мобилизацию дна желудка и фундопликацию. Хотя, по мнению некоторых зарубежных авторов, манипуляции в области пищеводно-желудочного перехода могут послужить причиной возникновения симптомов рефлюкса даже при отсутствии таковых до операции [7].

Лапароскопическое хирургическое лечение параэзофагеальных диафрагмальных грыж больших размеров является эффективным и безопасным методом лечения, при площади пищеводного отверстия диафрагмы более 4 см 2 оптимальным методом является укрепление швов между ножками диафрагмы прямоугольным сетчатым имплантом с перитонизацией последнего фрагментом грыжевого мешка.

Розенфельд И.И. Анализ эффективности использования крурорафии как базовой техники лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Consilium Medicum. 2020; 22 (8): 36-40.

На основании лечения 406 пациентов, имеющих диагноз «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД) и перенесших хирургическое вмешательство в рамках пилотного этапа исследования с 2014 по 2017 г., были собраны данные, представленные в статье. Показаны сравнительные результаты крурорафии пациентов, имеющих выраженные малую и большую ГПОД.

Ключевые слова: малые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, крурорафия, лапароскопическая пластика, техника операции.

Для цитирования: Розенфельд И.И. Анализ эффективности использования крурорафии как базовой техники лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Consilium Medicum. 2020; 22 (8): 36-40. DOI: 10.26442/20751753.2020.8.200329

Analysis of the effectiveness of using crurorhaphy as a basic technique of laparoscopic plastics of hernia of the esophageal aperture of the diaphragm

Igor I. Rozenfel'd*

Tver State Medical University, Tver, Russia

Based on the treatment provided to 406 patients diagnosed with hiatal hernia who underwent surgery as part of the pilot phase of the study from 2014 to 2017, data were collected that are presented in this article. Comparative results of cruraraphy of patients with pronounced small and large hernia of the alimentary opening of the diaphragm are shown.

Key words: small hernias of the esophageal aperture of the diaphragm, giant hernias of the esophageal aperture of the diaphragm, crurorhaphy, laparoscopic plastic, surgery technique.

For citation: Rozenfel'd I.I. Analysis of the effectiveness of using crurorhaphy as a basic technique of laparoscopic plastics of hernia of the esophageal aperture of the diaphragm. Consilium Medicum. 2020; 22 (8): 36-40. DOI: 10.26442/20751753.2020.8.200329

Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это заболевание, причиной которого является смещение органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД).

Существует предположение, что ГПОД занимают одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения, хотя на самом деле определить степень распространения данного заболевания невозможно за счет того, что довольно часто оно протекает беcсимптомно, а критерии, которые используются при проведении диагностических исследований, являются довольно субъективными.

Несмотря на то, что в большинстве случаев ГПОД диагностируются случайно, они довольно часто связаны с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Параэзофагеальные грыжи, имеющие клинические проявления, способны прогрессировать и приводить к развитию таких осложнений, как рефлюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, перфорация и стриктура пищевода, пищеводное кровотечение, ущемленная грыжа. Своевременная диагностика и лечение бессимптомных ГПОД в большинстве случаев осуществляются за счет проведения запланированного хирургического вмешательства [1].

В клинических рекомендациях Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов по хирургическому лечению ГЭРБ говорится, что крурорафия обязательно показана при лапароскопических антирефлюксных операциях (II уровень доказательности) [1, 2].

Цель настоящего исследования - оценка эффективности крурорафии как этапа лапароскопического вмешательства у пациентов, имеющих ГПОД.

Материал и методы

Данное исследование является отдельным элементом обобщенного рандомизированного исследования, которое направлено на определение оптимальной методики хирургического лечения ГПОД. Исследование проводилось с января 2014 по декабрь 2017 г.

В настоящее исследование включены 406 пациентов, имеющих грыжу в области ПОД.

Критерии включения:
• ГПОД 1-3-го типов по классификации Л. Хилла [1], включая осложненные ГЭРБ;
• пациенты, способные перенести плановую лапароскопическую операцию;
• пациенты, доступные наблюдению в течение 24 мес после операции по комплексному обследованию в клинике.

Критерии исключения:
• возраст пациентов моложе 20 и старше 80 лет;
• индекс массы тела менее 16 и более 39 кг/м 2 ;
• пациенты с выраженной сопутствующей патологией и операционным риском по шкале ASA III класса и более;
• нарушение перистальтики пищевода со значением более 4 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) при дисфагии и временем пассажа контраста по пищеводу свыше 7 с;
• интраоперационная недостижимость показателя 3 см и более для абдоминального отдела пищевода, невзирая на расширенную параэзофагеальную медиастинальную диссекцию.

Для решения задач исследования были выделены 2 группы в зависимости от размера грыжевого дефекта (ПОД). В 1-ю группу вошли 314 пациентов с площадью дефекта менее 10 см 2 , во 2-ю - 92 пациента с площадью дефекта более 10 см 2 . Измерение грыжевого дефекта осуществлялось интраоперационно по приведенной далее методике [3, 4].

Лапароскопическое хирургическое вмешательство, связанное с формированием ГПОД и ГЭРБ, выполнялось под интубационной многокомпонентной анестезией с помощью лапароскопического оборудования и инструментов фирмы Storz. Больной находился в положении Фаулера (15-20°), хирург и ассистент стояли справа от больного, а ассистент с видеокамерой - слева от больного (американская позиция). Операцию выполняли с давлением пневмоперитонеума 12-15 мм рт. ст. через 4 троакара [7].

Десятимиллиметровый троакар, который использовался первым, вводился на расстоянии 4-5 см выше пупка по левой парастернальной линии и использовался для лапароскопа. Второй 5 мм троакар вводился ниже мечевидного отростка по срединной линии и использовался для рабочих инструментов. Третий 5 мм троакар вводился на расстоянии 2-3 см при смещении в правую сторону от левой среднеключичной линии ниже уровня реберной дуги и был использован для введения рабочих инструментов. Четвертый троакар диаметром 5 мм был введен по правой парастернальной линии, на более низком уровне, чем реберная дуга, использовался в качестве ретрактора для печени (рис. 1) [8, 9].

В начале операции с помощью электрохирургической техники выполнялось рассечение верхней части малого сальника и париетальной брюшины над правым и верхним краями ПОД с частичным выделением правой ножки и началом иссечения грыжевого мешка (рис. 2).

Обеспечивалась тракция кардиальной и субкардиальной части желудка. Далее разрез париетальной брюшины переходил влево по ходу верхнего края ПОД с продолжением иссечения грыжевого мешка (рис. 3).

После этого разрез брюшины переходил в направлении левого края ПОД с завершением иссечения грыжевого мешка и выделением левой ножки диафрагмы (рис. 4).

После полного выделения левой ножки диафрагмы выполнялось пересечение желудочно-селезеночной связки с коагуляцией 2-5 коротких желудочных артерий с помощью биполярного коагулятора (рис. 5).

После мобилизации абдоминального отдела пищевода и его тракции завершалось выделение ножек диафрагмы с идентификацией заднего ствола блуждающего нерва. На этом же этапе выполнялась параэзофагеальная диссекция пищевода.

С помощью нити выполнялись оценка вертикального и горизонтального размеров ПОД, а также расчеты площади грыжевого дефекта. Вертикальный размер определялся между максимально верхней и максимально нижней точками ПОД в месте соединения ножек. Горизонтальный размер - как расстояние между максимально удаленными точками правой и левой ножек ПОД. Расчет площади грыжевого дефекта осуществлялся по формуле:

где S - площадь грыжевого дефекта ПОД (см 2 ), h - горизонтальный размер (см), v - вертикальный размер (см) 2.

После этого была проведена задняя крурорафия 2-3 узловыми интракорпоральными нерассасывающимися швами (3/0). Во время сшивания обеих ножек диафрагмы позади пищевода, в то время как калибровочный зонд диаметром 30 Fr был введен в желудок, сшивание проводилось таким образом, чтобы верхний шов до пищевода, полностью поднятого кверху на 0,5 см, не доходил. Далее выполнялась фундопликация по Ниссену с длиной манжетки 3 см также нерассасывающимся шовным материалом.

Послеоперационные осложнения классифицировались по шкале Clavien-Dindo.

Миграция абдоминального отдела пищевода размером менее 2 см, которая не сопровождалась симптомами и не увеличивалась в размерах в динамике, по данным литературы, считалась ложным (малым) анатомическим рецидивом. Псевдорецидивы не имеют клинического значения и в основном являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании.

Анатомический (рентгенологический) рецидив - рецидивная ГПОД, формирующаяся в результате несостоятельности пластики хиатального дефекта, что сопровождается миграцией кардии и дна желудка. Нередко это происходит вместе с фундопликационной манжетой на уровень диафрагмы или выше ее. Основанием для установления анатомического рецидива в данном научном исследовании является миграция кардии и дна желудка размером более 2 см в наибольшем измерении выше уровня диафрагмы при рентгеноскопии пищевода и желудка.

Клинически значимый анатомический рецидив - это анатомический рецидив, сопровождающийся симптомами ГПОД или симптомами ГЭРБ.

Основанием для установления данной патологии в исследовании является миграция кардии и дна желудка размером более 2 см выше уровня диафрагмы при рентгеноскопии пищевода и желудка в сочетании со значением более 4 баллов в соответствии с ВАШ, применяемой для рефлюксных симптомов, или болевого синдрома, или внепищеводных симптомов. По литературным данным, эти рецидивы клинически значимы, поскольку существенно нарушают качество жизни пациента, и часто являются показанием к повторным операциям.

Бессимптомный анатомический рецидив - это анатомический рецидив, который не сопровождается какими-либо симптомами. Основанием для установления такого рецидива в данном исследовании является выявление миграции кардии и дна желудка размером более 2 см выше уровня диафрагмы при рентгеноскопии пищевода и желудка при условии 0 баллов по ВАШ для всех симптомов. Данные рецидивы имеют гораздо меньшее клиническое значение по сравнению с симптомными, поскольку не нарушают качество жизни пациентов и могут требовать повторной операции, только если перейдут в симптомные.

Функциональный рецидив - это рецидив, который развивается в результате несостоятельности фундопликационной манжетки. Основанием для установления такого рецидива является выявление рефлюкс-эзофагита при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) и/или патологическое значение более 14,7 индекса DeMeester - показателя суточной рН-метрии, который должен учитывать экспозицию соляной кислоты в пищеводе. Данная экспозиция должна быть учтена в течение всего времени исследования. Помимо этого, она должна быть учтена при вертикальном и горизонтальном положении тела. Анатомические рецидивы, в точности как функциональные рецидивы, делятся на бессимптомные и симптомные рецидивы.

Симптомный функциональный рецидив - это функциональный рецидив, который сопровождается симптомами ГЭРБ.

Основанием для постановки диагноза такого рецидива в данном исследовании были выявление рефлюкс-эзофагита при ФЭГДС и/или патологическое значение индекса DeMeester более 14,7 в сочетании со значением более 4 баллов по ВАШ, используемой для оценки рефлюксных симптомов, или болевого синдрома, или внепищеводных симптомов. Такие рецидивы клинически значимы, поскольку существенно нарушают качество жизни пациентов и часто являются показаниями к пожизненной терапии ингибиторами протонной помпы или повторных операций.

Бессимптомный функциональный рецидив - это функциональный рецидив без симптомов ГЭРБ. Основанием для установления такого рецидива в данной работе было выявление рефлюкс-эзофагита при ФЭГДС и/или патологическое значение индекса DeMeester более 14,7 при условии 0 баллов ВАШ для рефлюксных симптомов, или болевого синдрома, или внепищеводных симптомов. Бессимптомные функциональные рецидивы имеют гораздо меньшее клиническое значение по сравнению с симптомными, поскольку они не нарушают качества жизни и могут требовать терапии ингибиторами протонной помпы или повторной операции, только если перейдут в симптоматические функциональные рецидивы.

Сочетание анатомического и функционального рецидива является наиболее неблагоприятным неудовлетворительным результатом лапароскопических хирургических вмешательств, связанных с ГПОД, поскольку резко нарушает качество жизни пациентов и в подавляющем большинстве случаев требует выполнения повторной операции. Также возможно сочетание бессимптомного анатомического рецидива и бессимптомного функционального рецидива, которое не имеет существенного клинического значения.

Частота анатомических и функциональных рецидивов является одним из главных критериев сравнения в данной исследовательской работе.

Что делать при больших размерах дефекта при крурорафии - открытый вопрос по сей день. При проявлении больших дефектов ПОД определенное количество швов на ножки довольно часто накладываются над пищеводом.

Прогрессирование анатомических изменений с развитием симптоматики полностью оправдывает то, что перемещение участка желудка на 2 см выше диафрагмы, в случае если больного ничего не беспокоит, является актуальным. Вопрос стоит о привлечении в исследование группы больных с бессимптомным анатомическим рецидивом. Это является единственно верным решением.

Четкое обоснование взаимосвязи между крурорафией и функциональным рецидивом заключается в том, что данный рецидив развивается в результате несостоятельности фундопликационной манжетки.

Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты. При проведении исследования осложнений типа интраоперационного в 1 и 2-й группах не было.

Среди пациентов 1-й группы была женщина, у которой проявились послеоперационные осложнения (0,3%), связанные с пароксизмом аритмии, принадлежащие к степени II по классификации Clavien-Dindo. У пациентки из 2-й группы послеоперационные осложнения проявились в форме ателектазы с лихорадкой, которая по классификации Clavien-Dindo относится к осложнениям степени I.

Говорить о достоверных отличиях в частоте проявления послеоперационных осложнений у пациентов 1 и 2-й группы не приходится за счет того, что по разным показателям они отличаются, но в среднем являются очень близкими. Например, 0,3% против 1,1% в соответствии с точным критерием Фишера. Показатель среднего послеоперационного дня во 2-й группе составил 5,4±1,7 (2-13) дня в 1-й группе и 5,2±1,7 (3-12) - во 2-й (табл. 1).

Отдаленные результаты в двух исследовательских группах представлены в табл. 2.

Таблица 1. Сравнение непосредственных результатов между 1 и 2-й группами

Показатель	1-я группа (n=314)	2-я группа (n=92)	p
Интраоперационные осложнения	0	0	-
Послеоперационные осложнения	1 (0,3%)	1 (1,1%)	0,4023
Послеоперационный койко-день	5,4±1,7 (2-13)	5,2±1,7 (3-12)	0,1987

Таблица 2. Отдаленные результаты исследований пациентов 1 и 2-й групп

Показатель	1-я группа (n=314)		2-я группа (n=92)		p
Показатель	абс.	%	абс.	%	p
Анатомические рецидивы всех видов	13	4,1	13	14,1	0,0014
Анатомический рецидив с проявлением сопутствующей симптоматики, совмещенный с функциональным рецидивом	8	2,5	7	7,6	0,0236
Анатомический рецидив с проявлением сопутствующей симптоматики	3	0,9	4	4,3	0,0494
Анатомический рецидив без проявления сопутствующей симптоматики и совмещенный с функциональным рецидивом	1	0,3	0	0	0,7734
Анатомический рецидив без проявления сопутствующих симптомов	1	0,3	1	1,1	0,4023
Функциональные рецидивы всех видов	7	2,2	3	3,2	0,4035
Функциональный рецидив с проявлением сопутствующих симптомов	6	1,9	2	2,2	0,5739
Функциональный рецидив без проявления сопутствующих симптомов	1	0,3	1	1,1	0,4032
Рефлюкс-эзофагит	12	3,8	10	10,8	0,0086
Индекс DeMeester	13,1±26,1	1,1-176,1	28,3±46,0	3,9-207,6
Длительная функциональная дисфагия	6	1,9	2	2,2	0,5739
Стриктуры	0	0	0	0	-
Повторные операции	4	1,3	5	5,4	0,0086

Выводы

По частоте объединения анатомических рецидивов с функциональными, а также с повторными хирургическими операциями по этому поводу крурорафия дала достоверно худшие результаты во 2-й группе, т.е. при больших ГПОД. Аналогичные результаты были получены по объективным показателям функциональных рецидивов: частоте рефлюкс-эзофагита и индексу DeMeester. Достоверных отличий между сравниваемыми группами по частоте только анатомических рецидивов выявлено не было.

Результаты крурорафии в 1-й группе, т.е. при малых ГПОД, можно считать приемлемыми как по частоте объединения анатомических рецидивов с функциональными, а также с повторными хирургическими операциями по этому поводу, так и отдельно по частоте только анатомических рецидивов.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests

Литература/References

Читайте также: