Патология перепончатых каналов лабиринта

Обновлено: 08.05.2024

Важный отдел внутреннего уха - лабиринт. Он расположен в толще кости и представлен взаимосвязанными наполненными жидкостью каналами. Лабиринт состоит из улитки, воспринимающей звуковые колебания и трансформирующей их в электрические импульсы, и вестибулярных каналов, отвечающих за чувство равновесия. При лабиринтите нарушается слух и/или вестибулярная функция.

Опасным осложнением этого заболевания является менингит. Поэтому симптомы лабиринтита - повод немедленно обратиться к ЛОР-врачу для лечения.

Причины

Нередко причина заболевания остается невыясненной. Считается, что его могут вызвать патогенные вирусы, например, гриппа, или возбудители ОРВИ. Симптомы лабиринтита могут быть связаны с инфекцией микобактериями, стрептококками, менингококками.

Другие возможные причины, вызывающие асептическое (безмикробное) воспаление внутреннего уха:

— ушиб, травма головы, сотрясение мозга;

— аллергическая реакция, например, при поллинозе;

— доброкачественное новообразование среднего уха (холестеатома);

— прием некоторых лекарств, таких как аспирин или фуросемид, в больших дозах.

Напоминать симптомы лабиринтита могут опухоли основания мозга, инсульты или нарушение кровоснабжения внутреннего уха при атеросклерозе.

Микробные токсины или другие повреждающие факторы разрушают чувствительные клетки, выстилающие каналы лабиринта изнутри, и перегородки между ними. При этом усиливается выработка лимфы, находящейся внутри улитки, развивается отек, возникает серозное воспаление.

При хроническом течении заболевания разрушаются костные стенки внутреннего уха, и инфекция легко может проникнуть в сосуды и ткани мозга. Иногда такой процесс ограничивается костным валом, и тогда лабиринтит называют ограниченным.

Симптомы

Наиболее частые симптомы лабиринтита:

— головокружение, тошнота и рвота, не приносящие облегчения;

— потеря равновесия, неожиданные падения;

— умеренная головная боль, звон или шелест в ухе, потеря слуха;

Эти признаки усиливаются при движении головой, поворотах и взгляде вверх. Они могут сохраняться в течение нескольких дней или даже недель в зависимости от степени тяжести болезни. Даже после начатого лечения лабиринтита его симптомы могут рецидивировать, поэтому больному следует быть осторожным при вождении автомобиля и работе на высоте в течение как минимум недели после выздоровления.

Случаи, требующие срочной консультации специалиста и лечения лабиринтита:

— рвота, затрудняющая прием пищи, воды или лекарств;

— лихорадка, боль в ухе, прогрессирующая потеря слуха;

— сильная головная боль или головокружение, сохраняющееся в течение нескольких часов или более;

— двоение в глазах, нарушение речи, слабость лицевых или скелетных мышц;

— недавно перенесенная травма уха или головы.

Виды

В зависимости от структурных изменений различают такие виды патологии:

— серозный: в каналах лабиринта усиливается выработка жидкости, повышается давление; эти изменения при вовремя начатом лечении лабиринтита обратимы;

— гнойный: встречается при микробном поражении, жидкость в лабиринте приобретает гнойный характер, заболевание протекает тяжелее, склонно к хронизации;

— некротический: характеризуется распадом костных тканей внутреннего уха с необратимыми изменениями слуха и вестибулярной функции, наиболее характерен для скарлатины.

В зависимости от причины различают такие варианты болезни:

бактериальный - развивается при попадании инфекции из среднего уха при отите (отогенный) или из черепа при менингите (менингогенный); симптомы лабиринтита нарастают постепенно, а при попадании инфекции напрямую из черепа возникает острое головокружение, тошнота и другие признаки;
гематогенный - вызван попаданием возбудителя или его токсинов из крови во внутреннее ухо, встречается при кори, эпидемическом паротите (свинке);
вирусный - характеризуется благоприятным прогнозом, вызван вирусами гриппа, краснухи, герпеса, кори, гепатита, вирусом Эпштейна-Барр;
травматический - возникает при переломах основания черепа, ранениях головы, а также при неудачных операциях на среднем ухе.

Самая распространенная форма лабиринтита - вирусная. Это заболевание обычно развивается у взрослых в возрасте 30 - 60 лет и редко наблюдается у детей. В группе пациентов младше 2 лет чаще встречается гнойный лабиринтит менингогенного происхождения. Отогенные гнойные лабиринтиты наблюдаются у лиц любого возраста, если у них есть холестеатома или средний отит. Если же болезнь у ребенка не вызвана менингитом, то она имеет более легкий серозный характер и благоприятное течение.

Диагностика

Успех лечения лабиринтита зависит от его своевременной диагностики. Врач расспрашивает пациента о давности появления симптомов, их связи с движениями головы, принимаемых лекарствах, сопутствующих заболеваниях. Затем проводится неврологический и ЛОР-осмотр, отоскопия, оценивается острота слуха.

При необходимости назначаются дополнительные методы исследования - компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа.

Главная задача дифференциальной диагностики - исключить транзиторную ишемическую атаку или инсульт.

Лечение

При легких формах болезни лечение лабиринтита можно проводить амбулаторно. При выраженных проявлениях необходима госпитализация. Перед транспортировкой пациенту вводят препараты, уменьшающие головокружение. Перевозят его в положении лежа на боку.

В дополнение к медикаментам, назначенным врачом, в домашних условиях рекомендуется:

лежать в наиболее удобном положении, облегчающем головокружение;
ограничить употребление соли, сахара, кофе, шоколада и алкоголя;
не курить;
находиться в тихом помещении, избегать любых стрессов и раздражителей.
для облегчения тошноты и головокружения можно воспользоваться настоями мяты, мелиссы, имбиря.

Медикаментозное лечение

В зависимости от причин болезни могут применяться антибиотики, антигистаминные средства, глюкокортикоиды. Показана дегидратационная и седативная терапия. В период выздоровления могут быть назначены витамины, общеукрепляющие средства, физиопроцедуры.

Хирургическое лечение

Лечение лабиринтита хирургическим путем проводится при гнойных и некротических формах болезни. Используется операция антромастоидотомия - вскрытие полости внутреннего уха и очищение ее от гноя и омертвевших тканей.

Возможные осложнения и прогноз

Если лабиринтит носит серозный характер и не сопровождается осложнениями, прогноз для жизни и здоровья благоприятный, то есть заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением. Иначе обстоит дело при диффузном гном или некротическом варианте. Даже несмотря на полноценное лечение, больному нередко не удается сохранить слух, а его вестибулярные функции остаются нарушенными на всю жизнь.

При любом варианте заболевания его острые проявления (головокружение, тошнота, рвота) стихают через несколько дней после начала лечения. В течение нескольких недель пациента может беспокоить позиционное головокружение.

Заболевание может иметь рецидивирующее течение. Основное осложнение лабиринтита -хроническое снижение или полная потеря слуха, особенно у детей, у которых заболевание возникло как осложнение бактериального менингита. После перенесенного менингита утрата слуха возникает у 20% детей.

Чтобы предупредить развитие такого осложнения, после перенесенной внутричерепной инфекции рекомендуется обследование у сурдолога или ЛОР-врача. При значительной потере слуха после двустороннего лабиринтита бывает необходима хирургическая помощь - установка кохлеарных имплантов. Эти устройства вживляются в ухо и замещают утраченную функцию улитки.

В тяжелых случаях при попадании бактерий в кровь болезнь может осложниться менингитом или сепсисом. В этих случаях возможен даже летальный исход болезни.

Лабиринтит

Лабиринтит - это воспаление перепончатых образований и нервных структур внутреннего уха, вызванное различными вирусами, бактериями и их токсинами, а также травмой.

Этиология и патогенез

Источником инфекции чаще всего является расположенный в непосредственной близости от лабиринта очаг воспаления в полостях среднего уха или черепе (острый и хронический средний отит, мастоидит, холестеатома, петрозит).

Переход воспалительного процесса из среднего уха возможен на любом участке стенки лабиринта, но происходит, как правило, через перепончатые образования окон лабиринта и латеральный полукружный канал. В патогенезе лабиринтита, резвившегося в результате травмы, имеет значение нарушение целостности костного и перепончатого лабиринта, степень отёка, выраженность кровоизлияния в пери- и эндолимфатическое пространство. Если дополнительно при лабиринтите происходит нарушение кровообращения в одной из конечных ветвей внутренней слуховой артерии (сдавление, стаз крови), то развивается некротический лабиринтит. При благоприятном исходе возможны фиброз и образование новой костной ткани, что приводит к уничтожению всего вестибулярного рецепторного аппарата

КТ-картина оссификации (обызвествления) лабиринта

Клиника

В типичных случаях острый лабиринтит проявляется, так называемой, “лабиринтной атакой” - внезапно развивающимся сильным головокружением в сочетании с тошнотой и рвотой, нарушением координации движения, шумом в ухе и снижением слуха. Выраженность головокружения такова, что больной не в состоянии поднять голову, повернуть её в сторону: малейшее движение усиливает тошноту и вызывает рвоту, обильное потоотделение, гиперемию или же, наоборот, побледнение кожи лица. Больному кажется, что предметы двигаются в сторону то больного, то здорового уха; одновременно у пациента имеется ощущение, что он «проваливается», «падает» с кровати (рис. лабиринтит).

Диагностика

В основе своевременной диагностики лабиринтита лежит достоверный и тщательно собранный анамнез. Кроме того, основными объективными признаки лабиринтита являются выявляемые при клиническом обследовании вестибулярные и слуховые нарушения.

При обнаружении у больного острого или хронического среднего отита исследуют фистульный симптом - появление головокружения и нистагма в сторону больного уха при компрессии воздуха в наружном слуховом проходе. При увеличении воздушного давления в наружном слуховом проходе появляется горизонтальный нистагм в сторону больного уха; того же самого можно достигнуть надавливанием пальцем на козелок больного уха.

При исследовании слуха у больных с лабиринтитом отмечают тугоухость смешанного типа, чаще с преобладанием нейросенсорной.

В общеклиническом и биохимическом анализах крови выявляются характерные признаки воспаления (лейко- или лимфоцитоз, ускорение СОЭ, повышение концентрации С-реактивного белка и т.д.).

Большое значение в постановке диагноза имеет проведение компьютерной томографии височной кости.

Лечение

Консервативное лечение включает применение специфической терапии, например, антибиотиков с учётом чувствительности к возбудителю и способности к проникновению через гематолабиринтный барьер. Также назначают препараты, оказывающие противовоспалительное (нестероидные противовоспалительные препараты), гипосенсибилизирующее действие (цетиризин). Во время лабиринтной атаки - вестибулолитики (бетагистин 48 мг/сутки) и препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха (циннаризин).

Хирургическое лечение отогенного лабиринтита заключается в обязательном удалении гнойного очага из полостей среднего уха и тщательной ревизии промонториальной стенки.

Лабиринтопатии

Лабиринтопатии - это общее название негнойных поражений внутреннего уха. Наиболее распространенными заболеваниями данной группы являются вестибулярный нейронит, кохлеопатия и болезнь Меньера. Клинические проявления включают нейросенсорную тугоухость и вестибулярный синдром различной степени выраженности. Диагностика базируется на анамнестических данных, результатах отоскопии, тестов Ринне и Вебера, вестибулярных проб, аудиометрии, КТ, МРТ. Лечение комплексное, предполагает использование медикаментозных, физиотерапевтических средств, при необходимости - проведение хирургических вмешательств.

МКБ-10

Общие сведения

Лабиринтопатии - распространенная группа болезней слухового аппарата. Показатель заболеваемости находится в пределах 12-15 случаев на 10 000 населения и продолжает увеличиваться с каждым годом. Чаще всего в популяции встречается болезнь Меньера. После обострений от 32 до 65% больных на длительный срок теряют работоспособность, а 11-19% со временем становятся инвалидами в связи с полной утратой слуха. Заболеваниям данной группы наиболее подвержены лица юношеского и среднего возраста - от 18 до 50 лет. Патологии распространены повсеместно, с одинаковой частотой встречаются среди представителей мужского и женского пола.

Причины лабиринтопатий

Этиология заболеваний до конца не изучена. У молодых пациентов причину изменений кохлеарного или вестибулярного аппарата зачастую установить не удается. У людей старше 60 лет лабиринтопатии расцениваются как результат естественных процессов старения. Принято выделять ряд факторов, способных потенцировать развитие патологий внутреннего уха. К их числу относятся:

Механическое воздействие. Дистрофия тканей кортиевого органа может быть связана с хронической акустической травмой, тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями в височной области. Иногда причиной болезни становятся последствия ранее перенесенных оперативных вмешательств в этой зоне.
Химические вещества. Поражение внутреннего уха способны провоцировать разнообразные яды и токсины, с которым больной контактирует в быту и на производстве. В их список входят хинин, анилин, сероводород, бензин, фтор, серная кислота, ртуть, мышьяк, фосфор. Аналогичную роль играют пищевые отравления испорченным мясом, рыбой, недоброкачественным алкоголем.
Бактериальные токсины. Дистрофические реакции запускаются экзотоксинами и эндотоксинами, в большом количестве продуцируемыми возбудителями следующих инфекционных заболеваний: брюшной и сыпной тифы, корь, малярия, скарлатина, грипп, эпидемический паротит.
Нарушения местного и системного метаболизма. Дисфункции лабиринта возникают на фоне выраженных гиповитаминозов, эндемического зоба, подагры, токсикозов беременных, климактерического гормонального дисбаланса, сахарного диабета. Локальные трофические изменения могут быть вызваны патологиями региональных кровеносных сосудов: атеросклерозом, аномалиями развития.

Патогенез

В основе патогенеза лабиринтопатий лежит сразу несколько факторов: нарушение вегетативной иннервации кровеносных сосудов, чрезмерная секреция эндолимфы (гидропс) и ухудшение ее обратного всасывания. Нарастание объема ушной лимфы обуславливает увеличение размеров эндолимфатического и компенсаторное уменьшение перилимфатического пространства. В результате происходит повышение давления внутри полости лабиринта и раздражение рецепторов чувствительных структур. Первыми страдают волосковые клетки, региональные нервные волокна и структуры спирального ганглия, преимущественно - основного завитка. В дальнейшем в процесс вовлекаются поддерживающие клетки, что является причиной атрофии всего кортиевого органа.

Симптомы лабиринтопатий

Клиническая картина часто возникает вскоре после перенесенных ОРВИ, гриппа и других инфекционных заболеваний. Основными проявлениями становятся вестибулярный синдром и нейросенсорная тугоухость. Первый сопровождается шаткостью ходьбы с тошнотой, рвотой, тахикардией, учащением дыхания, потливостью. У некоторых больных на этом фоне наблюдаются расстройства стула по типу диареи. Также пациенты жалуются на укачивание в транспорте, эпизоды головокружения, усиливающиеся при резких поворотах головы. Часто развивается спонтанный горизонтальный нистагм.

Нейросенсорная тугоухость характеризуется прогрессивным снижением остроты слуха. Ухудшается восприятие шепотной речи, разговорной речи в условиях посторонних шумов, затем появляются затруднения при обычном общении. Зачастую формируется звон или гул внутри ушей, заглушающий все воспринимаемые звуки, из-за чего больные испытывают чувство «заложенности». При болезни Меньера все симптомы имеют приступообразное течение, отмечается чередование лабиринтных кризов продолжительностью от 5 до 48 часов с периодами ремиссии длительностью от нескольких суток до месяцев.

Осложнения

Осложнения лабиринтопатий связаны с отсутствием своевременного устранения этиологических факторов и адекватной терапии. Чаще всего прогрессирование заболеваний внутреннего уха приводит к усугублению сенсоневральной тугоухости. Это, в свою очередь, становится причиной инвалидизации и утраты работоспособности. Значительное нарушение слуховой функции и полная глухота могут вызывать формирование психоэмоциональных расстройств, в том числе тяжелых депрессий. У людей пожилого возраста лабиринтопатии в сочетании с поражениями сосудов головного мозга провоцируют прогрессирующую потерю памяти, ухудшение процессов мышления, развитие звуковых галлюцинаций.

Диагностика

Постановка диагноза лабиринтопатий сопряжена с определенными сложностями, обусловленными отсутствием объективных изменений при отоскопии и признаков воспалительных реакций в анализах крови. Важную роль играет анамнез. При опросе пациента врач-отоларинголог обращает внимание на условия работы больного - контакт с химикатами или длительное воздействие шума. Врач выясняет наличие недавно перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний, сопутствующих метаболических нарушений, оперативных вмешательств на височной кости. Дальнейшее обследование включает:

Пробы с камертонами. В ходе теста Вебера выявляется ухудшение звукового восприятия с двух сторон. При большей выраженности патологического процесса с одной стороны вибрация камертона лучше воспринимается на противоположной стороне. При пробе Ринне больные лучше слышат звук при положении камертона непосредственно напротив слухового канала.
Тональную пороговую аудиометрию. На аудиограмме у пациентов с лабиринтопатиями отмечается снижение как воздушной, так и костной проводимости, что указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата, расположенного во внутреннем ухе.
Вестибулярные тесты. При проведении пробы Ромберга обнаруживается невозможность больного сохранять равновесие. При исследовании функции вестибулярного аппарата путем кефалографии получают III тип изображения, отвечающий двухстороннему поражению лабиринтов.
МРТ и КТ височной кости. Компьютерную или магнитно-резонансную томографию назначаются для исключения других возможных поражений структур внутреннего уха: доброкачественных и злокачественных опухолей, аномалий развития, травматических повреждений. Иногда на снимках удается определить деформацию перепончатого лабиринта.

Лечение лабиринтопатий

Основное лечение проводится в амбулаторных условиях, главную роль играют физическая активность, тренировки вестибулярного аппарата и поддерживающая медикаментозная терапия. Во время тяжелых обострений пациент госпитализируется в отоларингологический стационар, где ему назначают постельный режим, интенсивную инфузионную терапию. Лечебная программа состоит из следующих мероприятий:

Фармакотерапия. В зависимости от клинической ситуации и этиологии лабиринтопатии используются нейролептики, мочегонные, сосудорасширяющие и ангистаминные средства, препараты кальция, брома и йода, холинолитики, стрихнин, витамины группы В, С. Сразу после приступов выполняется коррекция ацидоза путем инфузии натрий гидрокарбоната.
Хирургическое лечение. Показано при неэффективности фармакотерапии. Цель операций - декомпрессия эндолимфатического пространства, улучшения оттока эндолимфы. Этот эффект может достигаться путем дренирования через барабанную полость, перфорации основания стремени, фенестрации полукружного канала, лазерной деструкции лабиринта. Также проводят химическую абляцию спиртом или стрептомицином.
Физиотерапия. В межприступный период для нормализации регионального кровообращения применяют дарсонвализацию, электрофорез с ранее назначенными препаратами, ультрафиолетовое облучение. Положительными свойствами обладают морские и хвойные ванны.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья - сомнительный. Исход заболевания во многом зависит этиологии лабиринтопатии, своевременности и качества проведенного лечения. Большинству пациентов со временем приходится использовать внешние слуховые аппараты или прибегать к оперативному слухопротезированию. Профилактика этой группы патологий заключается в исключении или минимизации контактов с ототоксическими веществами, раннем лечении инфекционных патологий, коррекции метаболических нарушений, ограничении времени работы в шумных помещениях и применении средств индивидуальной защиты.

1. Диагностика ранних форм лабиринтопатии профессионального генеза: Автореферат диссертации/ Волошин И.М. - 2007.

Перилимфатическая фистула ( Фистула лабиринта )

Перилимфатическая фистула - это дефект лабиринта, сопровождающийся образованием соустья с полостью среднего уха и приводящий к нарушению соотношения между уровнем перилимфы в улитке и полукружных каналах. При этом заболевании наблюдается внезапная глухота или сильное ухудшение слуха, шум в ушах, головокружение. Симптомы обостряются при колебаниях внутричерепного и атмосферного давления. Диагностическая программа базируется на анамнестических сведениях, результатах общего осмотра, отоскопии, аудиометрии, стабилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение осуществляется как консервативными методами, так и путем оперативного вмешательства.

Перилимфатическая фистула лабиринта является сравнительно частым заболеванием. Согласно отечественным статистическим данным, она наблюдается у 5-9% больных, страдающих хроническим средним отитом в сочетании с холестеатомой, и у 10-13% пациентов, перенесших операцию по поводу этих патологий. При этом еще у 6-12% больных с поражениями барабанной полости и антрума фистула лабиринта остается не диагностированной, так как не вызывает выраженных клинических проявлений. В структуре заболеваемости преобладают люди среднего и старшего возраста - от 30 до 55 лет, а также пациенты со «стажем» болезней среднего уха более 10 лет. Среди представителей мужского и женского пола патология встречается с одинаковой частотой.

Причины

Свищи лабиринта относятся к разряду полиэтиологических заболеваний. В качестве пускового фактора могут выступать патологические состояния воспалительного, травматического или генетического происхождения, приводящие к деструкции одной из стенок лабиринта внутреннего уха. Таким образом, причиной развития перилимфатической фистулы могут быть:

Травматические повреждения. Наиболее распространенная причина образования фистул. Чаще всего это ЧМТ по типу прямого удара в височную область, «хлыстовая» травма, реже - акустические и баротравмы, сопровождающиеся разрывами барабанной перепонки. К этой же группе относятся оперативные вмешательства на среднем или внутреннем ухе.
Врожденные аномалии развития. Часто свищи лабиринта являются врожденным дефектами. Также их образованию в детском и юношеском возрасте способствуют пороки развития височной кости, полукружных каналов, улитки.
Хронические воспалительные заболевания среднего уха. Хронические вялотекущие средние отиты, течение которых, как правило, осложняется холестеатомой, способны приводить к кариесу костных структур внутреннего уха, в особенности улитки, с последующим образованием сквозного дефекта.
Внутричерепная гипертензия. Внезапное повышение внутричерепного давления при активных занятиях спортом, в ходе родов, психоэмоциональные перегрузки, сильное чихание или сморкание, нарушение венозного оттока или быстро формирующаяся внутричерепная гипертензия другой этиологии может спровоцировать образование перилимфатической фистулы.

Механизм заболевания основывается на изменении нормальных гидродинамических показателей жидкости внутреннего уха, а именно - гидропсе, вызванном вытеканием перилимфы из улитки или полукружных каналов в полость среднего уха. При этом происходит нарушение эндокохлеарного потенциала вследствие заполнения перилимфатического пространства воздухом. Благодаря градиенту давления недостаток перилимфы может восполняться за счет спинномозговой жидкости. Последняя обладает несколько меньшей концентрацией ионов натрия (Na+), что и приводит к повышению электрического потенциала внутри лабиринта. Появлению аналогичных явлений способствуют аномальные соустья между перепончатым и костным лабиринтами, при которых смешивается эндолимфа и перилимфа.

Классификация

В клинической практике все перилимфатические фистулы классифицируют в зависимости от размеров возникшего дефекта и его точной локализации. Такое разделение актуально при решении вопроса о последующей тактике лечения, вероятности спонтанного закрытия или необходимости оперативного вмешательства. В соответствии с размером перилимфатические фистулы лабиринта разделяют на:

Маленькие - диаметр патологического отверстия не превышает 1 мм. Как правило, такие дефекты протекают без каких-либо проявлений на протяжении длительного времени, после чего увеличиваются или закрываются самостоятельно.
Средние - размер фистулы стенки лабиринта от 1 до 2 мм. Сопровождаются типичными симптомами заболевания. Подлежат консервативному лечению, закрываются после устранения ведущего этиологического фактора.
Большие - диаметр фистулы достигает 2 мм и более. Провоцируют выраженные клинические проявления. В таких случаях довольно часто используется оперативное лечение.

Перилимфатические фистулы могут формироваться на различных участках костных структур внутреннего уха. Основываясь на локализации дефекта, выделяют следующие варианты патологии: разрыв перепончатой мембраны круглого окна улитки; нарушение целостности кольцевидной связки; перелом подножной пластинки внутреннего уха; щелевой перелом промонториума лабиринта; сквозной дефект стенки полукружного канала. В последнем случае в 85-88% свищи образуются на латеральном канале, что связано с его поверхностным расположением у входа в пещеру среднего уха. Множественные дефекты встречаются редко - не более чем в 10% случаев.

Симптомы перилимфатической фистулы

Дебют заболевания зачастую внезапный. Наиболее характерным ранним признаком патологии служит безосновательное, прогрессивное ухудшение слуха или внезапная глухота. Также наблюдаются кохлеарные нарушения по типу латерализации звуковосприятия, появления гулких шумов в ухе, чувства «перепадов» или «заложенности». К вестибулярным симптомам патологии относится головокружение без истинного головокружения (спиннинг), пониженная адаптация к движениям. Все эти симптомы и синдромы могут наблюдаться изолированно или комбинироваться друг с другом.

Многие пациенты отмечают ухудшение клинической симптоматики при чихании, кашле, перепадах атмосферного давления во время использования лифта, при подъемах на большую высоту или погружении под воду. Это явление связано с изменениями гидростатического давления спинномозговой жидкости. Для перилимфатической фистулы существуют специфические симптомы: с-м Туллио и с-м Эннебера. Первый представляет собой обострение патологии на фоне громких звуков, второй - возникновение нистагма и усугубление вестибулярных расстройств при нажатии на козелок. Их возникновение объясняется колебаниями давления в барабанной полости, связанной с внутренним ухом через фистулу.

При постановке диагноза перилимфатической фистулы врач-отоларинголог руководствуется предъявляемыми пациентом жалобами, результатами опроса, контрольных лабораторных тестов, функциональных проб, при необходимости - лучевых методов исследования. На основе полученных данных проводится дифференциальная диагностика с синдромом Меньера, доброкачественным позиционным головокружением, лабиринтопатиями другой этиологии. Программа обследования больного состоит из следующих мероприятий:

Сбор анамнеза. При общении с пациентом отоларинголог уточняет наличие недавно перенесенных черепно-мозговых травм, операций в области височной кости, хронического среднего отита и воздействия факторов, способных вызывать резкие перепады внутричерепного давления, выясняет присутствие подобных расстройств среди близких родственников.
Общий и специальный осмотр. При физикальном обследовании пациента выявляются позитивные симптомы Туллио, Эннебера. Визуальный осмотр внешнего уха и барабанной перепонки не информативен за исключением фистул, вызванных хроническим отитом. У таких больных отоскопия выявляется гиперемия, отечность перепонки, отсутствие выраженного светового рефлекса и визуализации ручки молоточка.
Тональная пороговая аудиометрия. Исследование слуха дает возможность установить снижение порога восприятия звука, отвечающее смешанной тугоухости. На аудиограмме отображается костно-воздушный разрыв на средних и низких частотах при общем ухудшении как костной, так и воздушной проводимости. При изменении положения головы выраженность тугоухости может меняться.
Компьютерная стабилография. При обследовании пациента с помощью стабилографии выявляется невозможность удерживать статическое положение, указывающая на дисфункцию вестибулярного анализатора. Характер колебаний и их частота зависят от расположения и размеров фистулы, изменений давления в полости слухового канала.
Томография. На КТ височной кости при фистуле лабиринта может визуализироваться небольшой овальный или круглый дефект. Это исследование показано при невозможности провести дифференциацию с другими патологиями, используя ранее собранные данные. При необходимости дополнительно назначают МРТ височной области.

Лечение перилимфатической фистулы

Терапевтический подход зависит от выраженности клинических проявлений и результатов выполненной диагностики. Порядка 35-60% всех фистул малого и среднего размера закрываются самостоятельно или после консервативной терапии. Такие пациенты проходят лечение в амбулаторных условиях. При необходимости оперативного вмешательства больной госпитализируется в отделение отоларингологии. Комплекс медицинских мероприятий включает:

Консервативную терапию. Назначаются фармакологические средства, нормализирующие кровоснабжение внутреннего уха - витаминные комплексы, дезагреганты, спазмолитики. В зависимости от клинической ситуации дополнительно применяются мочегонные препараты, антидепрессанты, антибиотики. Важную роль играет ограничение физической активности.
Хирургическое лечение. Характер операции зависит от причин формирования фистулы, стажа заболевания, сопутствующих факторов. Распространенный вариант: тимпанотомия с закрытием дефекта соединительной, жировой тканью или хрящом. При наличии активного холестеатомного процесса прибегают к аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки слухового прохода и закрытием патологического отверстия при помощи аутотрансплантата.

Прогноз для жизни и здоровья у большинства пациентов при условии устранения всех потенциальных этиологических факторов - благоприятный. При больших фистулах полноценность восстановления слуховой функции напрямую зависит от своевременности выполнения операции. Специфической профилактики в отношении этой патологии не существует. К основным превентивным мероприятиям относятся предотвращение травматических повреждений височной области, баротравм и акустических травм путем использования специальной защитной экипировки, исключение резких перепадов атмосферного давления, психоэмоциональных перегрузок и других факторов, вызывающих внутричерепную гипертензию, раннее полноценное лечение гнойных заболеваний среднего уха.

2. Перилимфатические фистулы лабиринта в аспекте острой нейросенсорной тугоухости/ Егоров В.И., Козаренко А.В., Егоров С.В.// Российская оториноларингология.- 2008 - №51.

3. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство/ Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. - 2002.

4. Перилимфатическая фистула как возможная причина тиннитуса у детей/ Савенко И.В., Бобошко М.Ю.// Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2018 - Т. 97, №6.

Лабиринтит — воспалительное поражение структур внутреннего уха, возникающее в результате проникновения в него инфекции или являющееся следствием травмы. Клиника лабиринтита включает вестибулярные нарушения (головокружение, расстройство равновесия и координации) и симптомы поражения органа слуха (шум в ухе, снижение слуха). Диагностические мероприятия при подозрении на лабиринтит заключаются в проведении отоскопии, рентгенологического исследования, КТ, аудиометрии, электрокохлеографии, импедансометрии, вестибулометрии, электронистагмографии, калорической и прессорной пробы, лабораторных исследований для выявления возбудителя. Лечение лабиринтита может быть медикаментозным и хирургическим. В дальнейшем многим перенесшим лабиринтит пациентам необходима слуховая реабилитация: кохлеарная имплантация или слухопротезирование.

Внутреннее ухо представляет собой заполненный эндолимфой костный лабиринт, состоящий из улитки, преддверия и полукружных канальцев. В улитке находятся звуковоспринимающие клетки слухового анализатора. Преддверие и три полукружных канальца снабжены рецепторами вестибулярного анализатора, отвечающего за равновесие и ощущение расположения собственного тела в пространстве. Воспалительные изменения внутреннего уха при лабиринтите приводят к поражению рецепторного аппарата обоих анализаторов, что клинически проявляется сочетанием слуховых и вестибулярных нарушений.

Причины и патогенез возникновения лабиринтита

Вследствие внутреннего расположения лабиринта его инфицирование с развитием лабиринтита возможно только при распространении микроорганизмов или их токсинов из других инфекционных очагов. Наиболее часто причиной лабиринтита бывает средний отит. В костных структурах улитки и преддверия имеются окна, которые закрыты соединительнотканными мембранами. Таким образом внутреннее ухо отделено от барабанной полости среднего уха. При воспалении среднего уха происходит набухание и инфильтрация мембран, в результате чего они становятся проницаемы для микробных токсинов, проникающих из барабанной полости и обуславливающих серозное воспаление внутреннего уха. Развивающийся серозный лабиринтит приводит к повышению давления внутри лабиринта, что может сопровождаться прорывом соединительнотканных мембран окон в барабанную полость. Через возникшие отверстия во внутреннее ухо попадают патогенные микроорганизмы, вызывающие развитие гнойного лабиринтита.

Инфекционные агенты и их токсины через внутренний слуховой проход могут проникнуть во внутреннее ухо из полости черепа. Причиной лабиринтита в таких случаях является менингит, который в свою очередь может быть обусловлен менингококковой и пневмококковой инфекцией, гриппом, корью, туберкулезом, скарлатиной, сыпным тифом. Общие инфекционные заболевания (эпидемический паротит, простой и опоясывающий герпес, сифилис) могут стать причиной лабиринтита вследствие гематогенного заноса инфекции.

Возникновение лабиринтита возможно в результате проникновения инфекции через поврежденную барабанную перепонку при травмах уха. Лабиринтит может наблюдаться не только при прямых повреждениях — ранениях острыми предметами или травмировании перепонки инородным телом уха. Тупые черепно-мозговые травмы височно-теменной области, приводящие к переломам пирамиды височной кости и разрыву барабанной перепонки, также могут стать причиной лабиринтита.

Классификация лабиринтита

Клиническая отоларингология использует расширенную классификацию лабиринтита, основанную на нескольких критериях. По характеру возбудителя лабиринтит подразделяют на вирусный, бактериальный (специфический и неспецифический), грибковый.

В зависимости от механизма возникновения выделяют: тимпаногенный лабиринтит — вызван проникновением инфекции из среднего уха; менингогенный лабиринтит — возникает в следствие распространения инфекции с оболочек головного мозга при менингите; гематогенный лабиринтит — является результатом заноса инфекции в сосуды лабиринта с током крови; травматический лабиринтит — представляет собой инфекционное осложнение травмы уха или черепа.

По типу развившегося во внутреннем ухе воспаления лабиринтит классифицируют как серозный, гнойный и некротический. Серозный лабиринтит характеризуется выраженными экссудативными изменениями с увеличением количества эндолимфы, появлением в ней фибрина и клеток крови. При гнойном лабиринтите происходит лейкоцитарная инфильтрация, стихание воспаления сопровождается образованием грануляций. Некротический лабиринтит возникает, когда происходит нарушение кровоснабжения того или иного участка лабиринта за счет тромбоза или сдавления ветвей слуховой артерии. Некротический лабиринтит может наблюдаться в результате травмы с повреждением артерии или при сдавлении сосудов из-за выраженной отечности.

По распространенности воспалительного процесса различают диффузный и ограниченный лабиринтит.

По характеру течения лабиринтит бывает острый и хронический. Острый серозный лабиринтит характеризуется стиханием воспаления через 2-3 недели. Острый гнойный лабиринтит может иметь затяжное течение или перейти в хроническую форму. Хронический лабиринтит отличается постепенным развитием симптоматики; возможно его латентное, практически бессимптомное, течение.

Симптомы лабиринтита

Вестибулярные нарушения проявляются головокружением, возникновением спонтанного нистагма, расстройством координации движений и равновесия (вестибулярная атаксия), вегетативными нарушениями. Головокружение при лабиринтите носит системный характер. Пациенты жалуются на чувство вращения окружающих предметов или своего собственного тела в определенном направлении. В некоторых случаях лабиринтита системное головокружение сочетается с несистемным, при котором пациент отмечает неустойчивость и неуверенность при ходьбе, но не может определить направление падения.

При остром лабиринтите или обострении хронического лабиринтита головокружение возникает в виде приступов, продолжительность которых варьирует от 2-3 минут до нескольких часов. Во время приступа интенсивное головокружение сопровождается тошнотой и рвотой, усиливающимися при движении; отмечается повышенное потоотделение, бедность или гиперемия лица. Хронический лабиринтит вне обострения характеризуется периодически возникающим головокружением длительностью до нескольких минут. Характерный для лабиринтита спонтанный нистагм отличается тем, что изменяет свое направление в течение заболевания.

Расстройство равновесия у пациентов с лабиринтитом проявляется в различной степени от незначительного отклонения тела в положении стоя или при ходьбе, до падений и невозможности самостоятельного передвижения. Характерна неустойчивость в позе Ромберга. При этом отклонение или падение возможно в разные стороны в зависимости от поворотов головы. Нарушения координации выявляются при проведении пальце-носовой пробы, в ходе которой промахивание происходит в направлении медленного компонента нистагма.

Вегетативные нарушения, отмечающиеся при лабиринтите, включают изменение цвета кожных покровов (бледность или покраснение), рвоту, тошноту, брадикардию или тахикардию, дискомфорт в сердечной области. Выраженные вегетативные симптомы могут наблюдаться в период между обострениями хронического лабиринтита.

Нарушения слуха связаны с раздражением и гибелью звуковоспринимающих рецепторов. В первом случае отмечается шум в ухе, во втором — снижение или потеря слуха. При серозном лабиринтите тугоухость носит обратимый характер. При гнойном лабиринтите массовая гибель слуховых рецепторов приводит к стойким нарушениям слуха вплоть до глухоты.

Осложнения лабиринтита

Основные осложнения лабиринтита связаны с переходом воспаления на расположенные вблизи лабиринта структуры. Распространение воспалительного процесса из внутреннего уха в фаллопиев канал, где проходит лицевой нерв, приводит к возникновению периферического неврита лицевого нерва. Инфицирование сосцевидного отростка вызывает развитие мастоидита, распространением гнойного воспаления на височную кость — петрозита. Проникновение инфекции в полость черепа при гнойном лабиринтите вызывает появление отогенных осложнений: менингита, энцефалита, абсцесса головного мозга.

Диагностика лабиринтита

В зависимости от этиологии лабиринтита его диагностику отоларинголог осуществляет совместно с отоневрологом, неврологом, инфекционистом, травматологом или венерологом. Проводится отоскопия и микроотоскопия, в ходе которых могут быть выявлены характерные для среднего отита изменения барабанной перепонки или ее травматическая перфорация. Выполняется прицельная рентгенография или КТ височной кости. Травмы являются показанием для рентгенографии и КТ черепа. При подозрении на инфекционный процесс в полости черепа проводится МРТ головного мозга, при необходимости — люмбальная пункция.

Исследование слуха при лабиринтите включает: аудиометрию, исследование с камертоном, пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, электрокохлеографию, исследование слуховых ВП, отоакустическую эмиссию, промонториальный тест. Исследование вестибулярной функции у пациентов с лабиринтитом осуществляется отоларингологом или вестибулологом. Оно заключается в проведении вестибулометрии, прессорной (фистульной) пробы, стабилографии, калорической пробы. С целью выявления скрытого, не заметного при визуальном осмотре, нистагма используется видеоокулография и электронистагмография.

Установление специфического возбудителя инфекции, ставшей причиной лабиринтита, осуществляется при помощи ИФА, РИФ и ПЦР-диагностики. При наличие выделений из уха производится и бактериологическое исследование. Для диагностики врожденного сифилиса проводят RPR-тест. В ходе диагностики лабиринтит необходимо дифференцировать с абсцессом мозжечка, атаксией, болезнью Меньера, кохлеарным невритом, невриномой слухового нерва, отосклерозом.

Лечение лабиринтита

Медикаментозная терапия лабиринтита требует комплексного подхода. Она включает назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов, медикаментов, улучшающих кровообращение внутреннего уха, нейропротекторов, гипосенсибилизирующих средств. Купирование приступов головокружения при лабиринтите производится вестибулолитиками.

Тимпаногенный гнойный лабиринтит подлежит хирургическому лечению, которое заключается в проведении санирующей операции на среднем ухе, лабиринтотомии или пластики фистулы лабиринта. Если лабиринтит сопровождается мастоидитом или петрозитом, соответственно производится мастоидотомия или вскрытие пирамиды височной кости. При наличие внутричерепных осложнений лабиринтита показана лабиринтэктомия (удаление лабиринта) с дренированием полости черепа.

Стойкие нарушения слуха в результате перенесенного лабиринтита нуждаются в коррекции с помощью слухопротезирования или путем проведения слуховосстанавливающей операции (кохлеарной имплантации). С целью выбора оптимальной для пациента методики слуховой реабилитации необходима консультация сурдолога и слухопротезиста.

Прогноз лабиринтита

Острый серозный лабиринтит при своевременном лечении оканчивается полным выздоровлением пациента с восстановлением как вестибулярной, так и слуховой функции. Гнойный лабиринтит приводит к стойким вестибулярными и слуховыми нарушениям. Со временем после перенесенного лабиринтита происходит адаптация механизмов равновесия за счет здорового лабиринта второго уха, функций коры головного мозга, работы зрительного анализатора, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Однако утраченные в результате лабиринтита функции слухового анализатора не восстанавливаются, пациент теряет слух на пораженное ухо.

Читайте также: