Диагностика туляремии. Принципы микробиологической диагностики возбудителей туляремии. Тулярин. Лечение туляремии и профилактика туляремии.

Обновлено: 22.09.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Туляремия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Туляремия - это природно-очаговое острое инфекционное заболевание, поражающее лимфатические узлы, кожу, иногда слизистые оболочки глаз, зев, легкие и кишечник.

Впервые симптомы туляремии упоминались в 1818 году японскими врачами, но заболевание тогда назвали «болезнью ято-био». Возбудитель же этого недуга был обнаружен значительно позже — в 1896 году в Норвегии.

Причины появления туляремии

Заболевание вызывает бактерия Francisella tularensis. Основными источниками инфекции являются грызуны: полевки, водяные крысы и домовые мыши, а также некоторые млекопитающие и определенные виды птиц.

Механизмов передачи туляремии существует несколько:

  • контактный — инфекция проникает через слизистые оболочки рта, глаз и через поврежденную кожу (при соприкосновении с зараженной водой, трупами грызунов и других зараженных животных или птиц);
  • трансмиссивный — через укус животного (чаще грызуна) или мух, комаров, клещей, слепней, оленьих кровососок;
  • фекально-оральный — бактерии попадают в организм с инфицированной пищей или водой;
  • воздушно-пылевой или воздушно-капельный — при вдыхании пыли или воздуха, в которых содержатся бактерии.

От человека к человеку заболевание не передается, т. е. больной для окружающих опасности не представляет.

Классификация заболевания

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют: бубонную, язвенно-бубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную туляремию.

По продолжительности: острая туляремия - до 3 месяцев, затяжная - до 6 месяцев, рецидивирующая.

По степени тяжести туляремия может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

Симптомы туляремии

Инкубационный период заболевания может продолжаться от трех дней до трех недель, но в среднем составляет около семи суток.

Начальные симптомы, которые продолжаются 2-3 дня, одинаковы для всех форм заболевания: туляремия манифестирует остро: температура тела повышается до 38-40°С, артериальное давление снижается, наблюдается относительная брадикардия. Пациенты жалуются на нарастающую слабость, головную боль, ломоту в теле, тошноту, отсутствие аппетита и нарушение сон. Появляются выраженные мышечные боли и сильная потливость.

В тяжелых случаях человек может испытывать эйфорию, редко наблюдаются бред и галлюцинации. У больного начинаются сильные головные боли и рвота.

Характерными признаками тяжелого течения туляремии считаются отечность и синюшно-багровый цвет лица (особенно мочек ушей, век и губ), покраснение белков глаз с возможным развитием конъюнктивита, носовые кровотечения.

Затем следует период разгара, во время которого сохраняются лихорадка, симптомы интоксикации и присоединяются типичные для каждой конкретной формы проявления болезни.

Если входными воротами инфекции стал кожный покров, развивается бубонная форма, представляющая собой регионарный лимфаденит. Поражаться могут подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, при дальнейшем распространении отмечаются вторичные бубоны. Пораженные лимфоузлы увеличены (иногда достигают размера куриного яйца), имеют отчетливые контуры, первоначально болезненны, затем боль уменьшается и стихает. Постепенно бубоны рассасываются (зачастую в течение нескольких месяцев), рубцуются либо нагнаиваются, формируя абсцессы, которые затем вскрываются с образованием свища.

Язвенно-бубонная форма обычно развивается при трансмиссивном заражении. На коже в месте внедрения микроорганизмов появляется сначала пятно, затем папула, превращающаяся в везикулу и пустулу, последняя вскрывается, обнажая небольшую (5-7 мм) малоболезненную язвочку, которую больные нередко вовсе не замечают. Язвочка имеет приподнятые края и покрытое темной корочкой дно, заживает крайне медленно. Параллельно развивается регионарный лимфаденит.

При проникновении возбудителя через конъюнктиву манифестирует язвенно-гнойный конъюнктивит с регионарным лимфаденитом.

Конъюнктивит проявляется покраснением, отеком, болезненностью, ощущением песка в глазах, затем формируются папулезные образования, прогрессирующие в эрозии и язвочки с гнойным отделяемым. Роговица обычно не поражается. Такая форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно, осложняясь дакриоциститом - воспалением слезного мешка вплоть до флегмоны, но, к счастью, встречается достаточно редко.

Туляремия.jpg

Ангинозно-бубонную форму регистрируют, если воротами инфекции служит слизистая глотки. Клинически проявляется болью в горле, дисфагией (затруднением глотания), при осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин. На поверхности увеличенных, спаянных с окружающей тканью миндалин зачастую виден сероватый, с трудом удаляемый некротический налет. С прогрессированием заболевания на миндалинах формируются язвы, а позднее - рубцы. Лимфаденит при этой форме туляремии развивается в околоушных, шейных и подчелюстных узлах.

При проникновении возбудителя с пищей или водой возникает абдоминальная форма. Для нее характерна боль в животе, тошнота (иногда рвота), отказ от пищи, диарея. Болезненность локализуется в области пупка, отмечается гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки).

Легочная форма туляремии развивается при вдыхании пыли или аэрозоли, содержащих бактерии, и встречается в двух клинических вариантах: бронхитическом и пневмоническом. Бронхитический вариант (при поражении бронхиальных, паратрахеальных, средостенных лимфатических узлов) характеризуется сухим кашлем, умеренной болью за грудиной и общей интоксикацией, протекает довольно легко, выздоровление обычно наступает через 10-12 дней. Пневмоническая форма имеет длительное, изнуряющее течение и признаки очаговой пневмонии. Пневмоническая туляремия часто осложняется бронхоэктазами (стойким расширением просвета бронхов), плевритом, абсцессами, вплоть до легочной гангрены.

У людей с ослабленным иммунитетом может развиться генерализованная форма, для которой характерны такие симптомы, как ремиттирующая лихорадка (температура в течение суток колеблется, но не достигает нормальных показателей), выраженная и длительная интоксикация, интенсивные мышечные боли, прогрессирующая слабость, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, спутанность сознания. Появляется сыпь, которая локализуется симметрично на ногах и руках; у некоторых больных элементы сыпи сгущаются на лице, шее, груди (туляремийная «маска», «воротник», «носки», «гетры»). Нередко присоединяются болезненность и отечность суставов кистей и стоп.

При любой форме туляремии лихорадка держится не более 2-3 недель, и лишь в отдельных случаях - до нескольких месяцев.

В период выздоровления температура тела редко превышает 38°С, но присутствует астенический синдром (отсутствие сил).

Диагностика туляремии

Диагностические мероприятия начинаются с осмотра пациента. Внимание обращают на воспаленные лимфоузлы, повышенную температуру тела, пятна или язвы на коже или слизистых. При обнаружении этих симптомов врач собирает эпидемиологический анамнез: возможный контакт с грызунами, укусы насекомых, купание в открытых водоемах, употребление из них сырой воды.

    Общий анализ крови. В начале болезни обычно определяется лейкопения (снижение количества лейкоцитов), а затем лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов). Также отмечается палочкоядерный нейтрофильный сдвиг формулы крови, значительная токсическая зернистость нейтрофилов, взрастает уровень моноцитов и лимфоцитов, снижается количество эозинофилов и повышается СОЭ.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

82. Возбудитель туляремии. Таксономия. Характеристи­ка. Микробиологическая диагностика. Специфическая про­филактика и лечение.

Таксономия: отдел Gracilicutes, род Francisella. Возбудитель - Francisella tularensis.

Морфология: мелкие кокковидные полиморфные палочки, неподвижные, грамотрицательные, не образующие спор, могут образовывать капсулу.

Культуральные свойства: Факультативный аэроб, оптим. температура+37С. На простые питательных средах не растет. Культивируется на желточных средах, на средах с добавлением крови и цистеина. Рост медленный. Образуют мелкие колонии, круглые с ровным краем, выпуклые, блестящие.

Биохимические свойства: слабо ферментируют до кислоты без газа глюкозу, мальтозу, левулезу, маннозу, образуют сероводород. Туляремийный микроб по вирулентности разделен на подвиды: голарктическую (не ферментирует глицерин, цитруллин), неарктическую (ферментирует глицерин, не ферментирует цитруллин; среднеазиатскую (ферментирует глицерин и цитруллин, мало вирулентен).

Антигенные свойства: Содержит соматический О-и поверхностный Vi- антигены. Имеют антигенную близость с бруцеллами. В R- форме теряют Vi- антиген, а вместе с ним вирулентность и иммуногенность.

Факторы патогенности: неарктический подвид - высокая патогенность для человека при кожном заражении, голарктический и среднеазиатский подвиды - умеренно патогенны. Вирулентными являются S-формы колоний. Патогенные свойства связаны с оболоченным антигенным комплексом и токсическими веществами типа эндотоксина. Вирулентность обусловлена:капсулой, угнетающей фагоцитоз; нейраминидазой, способствующей адгезии; эндотоксином (интоксикация); аллергенными свойствами клеточной стенки;

Эпидемиология: природно-очаговое заболевание. Источник инфекции - грызуны. Множественность механизмов передачи. Передача возбудителя через клещей, комаров. Человек заражается контактным, алиментарным, трансмиссивными путями.

Резистентность: в окружающей среде сохраняется долго, нестоек к высокой температуре, чувствителен к антибиотикам (тетрациклин, левомицетин).

Патогенез: На месте внедрения возбудителя (кожа, слизи­стые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта) развивается первичный воспалительный очаг, откуда воз­будитель распространяется по лимфатическим сосудам и узлам, поражая их с образованием первичных бубонов; в различных органах формируются гранулемы. Микроб и его токсины проникают в кровь, что приводит к бактериемии и генерализации процесса, метастазированию и развитию вто­ричных туляремийных бубонов.

Клиника. Инкубационный период 3—7 дней. Болезнь начинается остро, внезапно с повышения темпера­туры тела. Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазо-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную (септи­ческую) клинические формы туляремии.

Иммунитет. После перенесенной инфекции иммунитет со­храняется длительно, иногда пожизненно; развивается аллергизация организма к антигенам возбудителя.

Микробиологическая диагностика:

Бактериоскопическое исследование: Из исследуе­мого материала готовят мазки, окрашивают по Грамму. В чис­той культуре - мелкие кокки. В мазках из органов преобладают палочковидные формы. Спор не образуют, грамотрицательные, иногда выражена биполярная окраска.

Бактериологическое исследование и биопроба. Применяются для выделения чистой культуры бактерий туляремии. Наиболее чувствительными животными являются мыши и морские свинки, которые погибают даже при подкожном введении еди­ничных бактерий. Выделение бактерий туляремии проводят на свернутой яично-желточной среде, глюкозоцистиновом кровяном агаре. Вирулентные штаммы образуют S-формы колоний—мел­кие, гладкие, беловатого цвета с голубоватым оттенком.

Идентификацию чистой культуры проводят по морфологии бактериальных клеток, характеру роста, биохимическим и анти­генным свойствам. Биохимические свойства этих бактерий вы­являются на специальной плотной среде с ограниченным содер­жанием белка. Бактерии туляремии содержат оболочечный анти­ген, с которым связаны их вирулентные и иммуногенные свойст­ва, и О-соматический антиген. По антигенным свойствам близки к бруцеллам.

Серодиагностика. Ставится реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом. Относительно позднее появление агглю­тининов в крови (на 2-й неделе болезни) затрудняет применение этой реакции для ранней диагностики, однако их длительное сохранение делает возможной ретроспективную диагностику. Обязательно прослежива­ется нарастание титра агглютинации. Наиболее чувствительным методом серодиагностики туляремии является РПГА.

Для экспресс-диагностики применяется кровяно-капельная ре­акция: кровь из пальца наносят на стекло, добавляют каплю дистиллированной воды (для лизиса эритроцитов), вносят каплю диагностикума и смешивают стеклянной палочкой. При наличии в крови агглютининов в диагностическом титре (1:100 и выше) в капле немедленно на­ступает агглютинация диагностикума; при титрах ниже диагно­стических агглютинация происходит через 2—3 мин.

Кожно-аллергическая проба. Выпускаются два вида тулярина: для внутрикожной пробы и для надкожной. Проба высоко­чувствительна и дает положительные результаты у больных, на­чиная с 3—5-го дня болезни, но также и у переболевших и вак­цинированных, поэтому оценка реакции должна проводиться с осторожностью.

Лечение: антибиотики стрептомицинового и тетрациклинового ряда. В случае затяжного течения - комбинированная антибиотикотерапия с использованием убитой лечебной сыворотки.

Профилактика: специфическая профилактика - применяют живую туляремийную вакцину. Иммунитет длительный, проверяется с помощью пробы с тулярином.

Туляремийный диагностикум - взвесь убитых бактерий туляремии, применяется в случае постановки реакции агглютинации при серодиагностике.

Тулярин - взвесь туляремийных бактерий (вакцинного штамма), убитых нагреванием, для постановки кожно-аллергической пробы.

Туляремийная живая сухая накожная вакцина - высушенная живая культура вакцинного штамма, для профилактики.

Туляремия

Туляремия - это острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание характеризующееся многообразием путей заражения, соответственно механизму заражения развитием лихорадки, интоксикации, первичных очагов поражения на кожных покровах, конъюнктиве глаз, слизистой ротоглотки, в легких и кишечнике сопровождающихся развитием региональных лимфаденитов и различной степени генерализации процесса (гематогенная диссеминация).

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
А21.0 Язвенная (кожная) форма туляремии
А21.1 Глазная (глазобубонная) форма
А21.2 Легочная форма туляремии
А21.3 Абдоминальная (кишечная) форма
А21.7 Генерализованная форма туляремии
А21.8 Другие формы туляремии
А21.9 Туляремия неуточненная

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление
АлТ - Аланинаминотрансфераза
АсТ - Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
в/в - Внутривенно
в/м - Внутримышечно
ВГ - вирусный гепатит
ВОП - врач общей практики
ВР - время рекальцификации
ВКА - Вторичный кожный аффект
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ИФА - иммуноферментный анализ
КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний
КТ - компьютерная томография
КЩР - кислотно-щелочное равновесие
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПП - острое повреждение почек
ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПКА - Первичный кожный аффект
РТГА - реакция торможения гемагглютинации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
УПФ - Условно-патогенная флора
СЗП - свежезамороженная плазма
СМЖ - спинномозговая жидкость
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЭКГ - Электрокардиография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, пульмонологи, хирурги, офтальмологи, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [6- 18]

Классификация клинико-патогенетическая [18]:

Первично-очаговые формы:
· Язвенная (син. кожная, кожно-бубонная);
· Бубонная;
· Ангинозная (ангинозно-бубонная, ротоглоточная, фарингеальная);
· Коньюнктивальная (син. глазная, глазо-бубонная);
· Легочная (син. пневмоническая);
· Абдоминальная (син. кишечная);
· Смешанная.

Генерализованные формы:
· Первично-генерализованная (син. лихорадочная, первично-септическая, тифоидная);
· Вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы (развитие вторично-очаговых форм нехарактерно для штаммов туляремии, циркулирующих в Евразии (тип B или holarctica), такое течение характерно для штаммов циркулирующих в Северной Америке (тип А или tularensis)).
· Ангинозная;
· Бубонная;
· Пневмоническая;
· Абдоминальная (кишечная);
· Менингоэнцефалитическая;
· Смешанная;
· Вторично-септическая.
Примечание: в скобках указаны синонимы клинических форм, встречающиеся в литературе.

Классификация клинических форм туляремии основана на патогенезе заболевания с учетом механизма и пути передачи инфекции (Таблица 1):
· первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот);
· первично-генерализованная форма - протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии);
· вторичная генерализация - в виде генерализованной инфекции (бактериемии) развивается на фоне любой из первично-очаговых форм;
· вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как результат генерализации инфекции с формированием вторичных очагов в органах и тканях.

Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация туляремии [18]:

Ангинозная

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 22

Диагностические критерии [19]

Жалобы и анамнез:
· Инкубационный период при туляремии длится в среднем 3 — 7 дней, но может удлиняться до 2 — 3 недель.
Для всех форм туляремии характерно повышение температуры и симптомы интоксикации разной степени выраженности.
· острое начало заболевания;
· повышение температуры тела;
· головная боль;
· общая слабость;
· отсутствие аппетита.
При развитии очаговых форм присоединяются клинические симптомы поражения соответствующих органов и систем, которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях туляремии затруднена.

Для подтверждения подозрения на туляремию необходимо наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза - пребывание или проживание на эндемичной территории (для родного очага) туляремии в течение максимального инкубационного периода (трех недель) перед заболеванием.

Стандартное определение случая туляремии [20]:
Предположительный диагноз (случай) язвенной (кожной, язвенно-бубонной) и бубонной форм туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с одним или обоими из следующих синдромов:
Бубон (лимфаденит без периаденита) в одной из групп периферических лимфоузлов, характеризующийся как минимум тремя из следующих признаков:
− увеличение отдельного лимфоузла (лимфоузлов);
− умеренная болезненность;
− мягко-эластическая консистенция;
− подвижность при пальпации.
Первичный кожный аффект, болезненный, находящийся на одном из следующих этапов развития:
− папула;
− везикула;
− пустула (гнойная);
− язва (глубокая, сочная, с гнойно-геморрагическим отделяемым, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии).

Предположительный диагноз (случай) глазной (глазо-бубонной) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом на конъюнктиве (в виде папулы - пустулы - язвочки), выраженного конъюнктивита, одностороннего отека лица, периорбитального отека и регионального шейного (подчелюстного) лимфаденита, характеризующегося всеми свойствами туляремийного лимфаденита.

Предположительный диагноз (случай) ангинозной (ангинозно-бубонной) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом, проявляющимся выраженной односторонней гнойно-некротической ангиной и регионального шейного (подчелюстного) или заглоточного лимфаденита, характеризующимися всеми свойствами туляремийного бубона [21].

Предположительный диагноз (случай) легочной (пневмонической) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого тяжелого заболевания без альтернативного диагноза, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и увеличением (на рентггенограмме) прикорневых, паратрахеальных или медиастенальных лимфоузлов [21].

Предположительный диагноз (случай) абдоминальной (кишечной) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого тяжелого заболевания, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и болями в области мезентериальных лимфоузлов (правая подвздошная область).

Вероятный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при соответствии определению предположительного случая и наличия как минимум одного из следующего [20]:
· употребление сырого мяса животных, возможных носителей туляремии;
· употребление сырой воды из ручьев, колодцев, других открытых водоисточников;
· участие в сельскохозяйственных работах, связанных с сеном, соломой;
· укус клещей, или других кровососущих насекомых;
· охота, добыча и разделка диких и сельскохозяйственных животных, возможных носителей туляремии;
· прямой или опосредованный контакт с животными, возможными носителями туляремии;
· эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем туляремии;
· менее чем четырехкратное увеличение титра антител к F. tularensis в сыворотке крови;
· положительная кожная аллергическая проба у не привитых лиц.

Подтвержденный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при наличии как минимум одного из нижеследующего [20]:
· выделение культуры Francisella tularensis из отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений или крови;
· положительный результат ПЦР при исследовании материала от больного;
· обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F. tularensis в ИФА [23];
· четырехкратное нарастание титров антител к F. tularensis в агглютинационных тестах при исследовании парных сывороток;
· подтверждение однократного положительного результата в агглютинационном тесте другим подтверждающим тестом.

Лабораторно-этиологические исследования:
· Бактериологическое исследование - отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
· Биологическое исследование - отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
· ПЦР исследование - отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
· ИФА на антиген - отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
· ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови;
· Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) - крови.
· Коагулограмма - при развитии ИТШ и ДВС синдрома;
· Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты) - при развитии ИТШ и ДВС синдрома.
Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография грудной клетки - при наличии у больного легочной формы туляремии.
· Компьютерная томография брюшной полости - при наличии у больного абдоминальной формы туляремии.
· УЗИ лимфоузлов - при развитии лимфаденитов разной локализации.
· ЭКГ - при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.

Показания для консультации специалистов:
При возникновении подозрения на наличии у больного туляремии, возможно провести консультацию с инфекционистом КИЗ, если такая возможность имеется, однако при использовании стандартного определения случая, можно направлять больного в региональное инфекционное отделение или больницу без дополнительной консультации инфекциониста.

25.Туляремия — этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Туляремия — острое природно-очаговое зоонозное заболевание, характеризующееся поражением кожи и слизистых оболочек в месте внедрения возбудителя, регионарным лимфаденитом и симптомами выраженной интоксикации.

Этиология. Возбудителем являются мелкие, неподвижные, грам-отрицательные палочки Francissella tularensis. В зависимости от патогенности для людей и кроликов выделяют два подвида: А и В. Подвид А является более патогенным и вызывает тяжелые формы заболевания у людей. Микроб устойчив к факторам внешней среды и может сохраняться в воде до 3 мес, в пыли и земле до 5 — 6 мес, на шкурах животных — до 40 сут. Хорошо переносит замораживание, но быстро погибает при кипячении, высушивании, воздействии прямых солнечных лучей. Проявляет высокую чувствительность к дезинфицирующим средствам и таким антибиотикам, как стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Плохо растет на питательных средах и требует использования специальных обогащенных сред. К возбудителю туляремии чувствительны белые мыши и морские свинки, которых используют для постановки биологических проб.

Эпидемиология. Естественным резервуаром и источником инфекции при туляремии являются многие виды диких и домашних животных. Наибольшее значение в поддержании природных очагов имеют многочисленные виды грызунов (мыши, полевки, водяная крыса, суслики, ондатра и др.) и зайцевидные животные. Кроме того, источником инфекции могут быть белки, лисицы, собаки, кошки, верблюды, овцы, крупный рогатый скот, лошади и др.

Для туляремии возможны множественные механизмы и пути передачи инфекции. Больные животные выделяют возбудителя во внешнюю среду с экскрементами, инфицируя воду и другие объекты внешней среды (включая продукты), посредством которых происходит заражение человека. Важное значение в распространении возбудителя имеет трансмиссивный механизм, реализация которого происходит через укусы клещей, оводов, слепней и других членистоногих. Кроме того, передача возбудителя от животных к человеку может произойти контактным путем при снятии шкурок, разделывании туш и т.д. Описан и аэрогенный механизм заражения при вдыхании инфицированной пыли. В зависимости от того, каким путем возбудитель попал в организм человека, формируется соответствующая клиническая форма заболевания. Больной человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих. Восприимчивость людей к туляремии очень высокая и не зависит от возраста и пола. Чаще болеют жители сельской местности, имеющие более высокий риск инфицирования. Патогенез. Проникновение возбудителя в организм происходит через кожные покровы, имеющие микротравмы, слизистые оболочки ротовой полости, пищеварительного тракта, глаз и дыхательных путей. В месте входа инфекции происходит размножение возбудителя с развитием воспалительной реакции, которая проявляется в виде первичного аффекта. В последующем возбудитель по лимфатическим сосудам поступает в регионарные лимфати­ческие узлы, вызывая в них развитие специфической воспалительной реакции (формирование бубонов). Частично микробы разрушаются и высвобождаемый эндотоксин поступает в кровоток, вызывая развитие интоксикации. Если распространение возбуди­теля ограничивается только регионарными лимфатическими узлами, формируются локализованные формы болезни, но при их проникновении в системный кровоток они диссеминируют по всему организму, вызывая генерализованную форму с развитием в

различных органах (печени, селезенке, легких, лимфатических узлах) специфических гранулем с очагами некроза. После перенесенного заболевания у больных формируется стойкий иммунитет.

Клиническая картина. Длительность инкубационного периода при туляремии составляет в среднем 3 —- 7 сут, но иногда до 1 — 2 сут или 2 — 3 нед. Начальные проявления болезни несмотря на различия в клинических проявлениях, связанных с локализацией процесса, достаточно типичны. Болезнь начинается остро. Больные отмечают появление озноба, слабости, быстрый подъем температуры тела до 38 — 40 °С, головную боль, ломоту в теле, мышечные боли, снижение аппетита, нарушение сна. В силу развития токсико-аллергических реакций может наблюдаться сыпь различного характера: от розеолезной до петехиальной. Лихорадка сохраняется в течение 2 — 3 нед и носит неправильный характер. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются относительная брадикардия и гипотония.

Уже со 2 —4-х суток на фоне общих проявлений у больных появляются локальные проявления болезни, характер и выраженность которых определяются входными воротами инфекции. К концу первой недели заболевания выявляется увеличение печени и селезенки. Типичный признак туляремии — увеличение регионарных (по отношению к входным воротам) лимфатических узлов с возможным формированием бубонов. В зависимости от локализации процесса выделяют бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную формы болезни. По длительности течения характеризуют острую, затяжную и рецидиви­рующую туляремию.

Бубонная форма формируется при проникновении возбудителя через кожу. При данной форме никаких изменений на коже не определяется. На фоне интоксикационного синдрома на 2 —3-е сутки болезни отмечается сначала небольшая болезненность, а потом и увеличение периферических лимфатических узлов определенных групп с образованием бубона. Лимфатические узлы увеличиваются в размере, достигая 3 — 5 см. Поскольку для развития бубона не характерен периаденит, он имеет четкие контуры, не спаян с окружающей тканью, а кожные покровы над ними не изменены. Бубоны длительное время (в течение нескольких недель) сохраняются увеличенными, но впоследствии медленно рассасываются. Бубоны могут сохраняться даже на фоне удовлетворительного состояния больных и нормальной температуры тела. Однако такой исход заболевания встречается не во всех случаях, иногда отмечается нагноение и вскрытие бубона с выделением густого гноя и образованием свища. В более редких случаях происходит его склерозирование. Язвенно-бубонная форма туляремии чаще формируется при трансмиссивном заражении. Характеризуется тем, что на месте входных ворот появляется болезненное и зудящее красное пятно, которое в последующем трансформируется в везикулу, пустулу и после вскрытия — в язву. Края язвы несколько приподняты, дно покрыто корочкой, после f отпадения которой остается рубец. Обычно со дня образования язвы до ее рубцевания проходит несколько недель. Одновременно с образованием язвы у больного формируется бубон.

Глазобубонная форма является редкой формой заболевания. Обычно она развивается при поступлении возбудителя на слизистую глаза с инфицированной водой или пылью. Процесс чаще бывает односторонним. Клинически характеризуется развитием односто­роннего эрозивно-язвенного конъюнктивита, отека век. Бубон формируется в околоушной или подчелюстной областях.

Ангинозно-бубонная форма возникает при алиментарном или водном заражении. Чаще регистрируется одностороннее поражение. Больные отмечают боли в горле и затруднение глотания. В ротоглотке отмечается односторонний тонзиллит. На пораженной миндалине выражен язвенно-некротический процесс, имеются фибринозные налеты. Выявляется шейный или подчелюстной бубон.

Абдоминальная форма развивается при алиментарном заражении. Возбудитель поражает слизистую кишечника и мезентериальные лимфатические узлы. Клинически данная форма болезни будет характеризоваться появлением болей в животе, жидким стулом, тошнотой, иногда — рвотой. При пальпации живота выявляется боль в правой подвздошной или в околопупочной областях, увеличение печени и селезенки. Данная форма заболевания может вызвать затруднения в своевременной диагностике, поскольку отчетливо пропальпировать мезентериальные лимфатические узлы удается не всегда. Легочная форма туляремии возникает в случае аэрогенного (вдыхание инфицированной пыли) заражения. В зависимости от характера поражения заболевание может протекать в виде бронхитического или пневмонического вариантов. Бронхитический вариант характеризуется более легким течением, чем пневмонический. У больных на фоне выраженной интоксикация отмечаются боли в груди, сухой кашель или со скудной слизисто-гнойной мокротой. В легких могут выслушиваться сухие или влажные хрипы. Рентгенологически отмечается увеличение прикорневых, медиастинальных или паратрахеальных лимфатических узлов. При пневмоническом варианте на рентгенограмме легких выявляются очаговые инфильтраты. Развитие генерализованной формы чаще происходит при прогрессировании абдоминальной или легочной форм. Заболевание может протекать по септическому или тифоподобному вариантам.

Осложнения. Чаще развитие осложнений связано с тяжелым течением заболевания. Могут развиваться ИТШ, менингиты, менингоэнцефалиты, перикардит, миокардит. При пневмоническом варианте легочной формы развиваются бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, каверны, гангрена легких, а при абдоминальной форме — перитонит. Диагноз. Постановка диагноза основывается на характерных клинико-эпидемиологических данных, однако для его подтверждения используют лабораторные методы исследования. Поскольку возбудитель туляремии плохо растет на питательных средах, классические бактериологические методы в клинической практике не используются. Может быть использован биологический метод с заражением лабораторных животных (белых мышей или морских свинок) пунктатом из бубонов, кровью больных, отделяемым из язв. Данное исследование проводят только в специальных лабораториях, оборудованных для работы с особо опасными инфекциями. В клинической практике для диагностики туляремии применяют серологические методы РА и РИГА. Следует помнить, что при туляремии возможны перекрестные реакции в серологических тестах с бруцеллами и иерсиниями. Кроме того, используется и кожно-аллергическая проба с тулярином.

Госпитализация. Больные туляремией по клиническим показаниям госпитализируются в диагностическое отделение палатного типа (в отдельные палаты) или боксовое отделение. Особенности ухода. В острый период заболевания больные нуждаются в аналогичном уходе, как и при любом другом лихорадочном состоянии. Для ускорения рассасывания бубона применяют сухое тепло, а при его вскрытии — накладывают повязки с тетра-циклиновой мазью. Больным с глазобубонной формой туляремии следует 2 — 3 раза в сутки промывать пораженный глаз и закапывать 20 % раствор альбуцида или закладывать под веко тетрациклиновую мазь. При ангинозно-бубонной форме заболевания необходимо следить, чтобы больные регулярно полоскали ротоглотку слабыми дезинфицирующими растворами (растворами перманганата калия, фурацилина и др.)

В палатах, в которых находятся больные с туляремией, окна должны быть закрыты сеткой для исключения трансмиссивного пути распространения инфекции. При уходе за больными туляремией медицинский персонал должен следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проводить текущую дезинфекцию с использованием 5 % раствора фенола, раствора сулемы (1:1000) и др.

Лечение. В соблюдении специальной диеты больные с туляремией не нуждаются. В острый период болезни обычно назначают стол № 2 с последующим переходом на общий стол.

Больным обязательно назначается этиотропная терапия. Обычно применяется комбинированная терапия стрептомицина (1 г в, сутки) и гентамицина (80 мг 3 раза в сутки). Кроме того, назначаются доксициклин, канамицин, левомицетин, цефалоспорины третьего поколения, рифампицин. Курс лечения продолжают в течение 10—14 сут (до 5 — 7 сут нормальной температуры). Больным обязательно проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, противовоспалительная и симптоматическая терапии. Вакцинотерапия в настоящее время практически не приме­няется, ввиду низкой эффективности. При появлении флюктуации бубона необходимо его вскрытие, промывание и дренаж.

Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц, перенесших туляремию, осуществляется только после полного клинического выздоровления, стойкой нормализации температуры тела и проведения полного курса антибиотикотерапии. Профилактика. Основными направлениями в профилактике туляремии является борьба с источником инфекции (грызунами), нейтрализация путей и факторов передачи инфекции (применение репеллентов, защитной одежды и т.д.), соблюдение техники безопасности лицами, подвергающимися высокому риску инфицирования, вакцинация живой противотуляремийной вакциной определенных групп населения.

31. Возбудитель туляремии. Лабораторная диагностика туляремии.

Род Francisella Основной вид - F.tularensis - возбудитель туляремии - природноочаговой инфекции, резервуаром которой являются многие виды преимущественно мелких диких позвоночных животных (представителей четырех основных семейств - мышевидных, заячьих, беличьих и тушканчиковых). На территории России основными носителями являются мышевидные грызуны - водяные крысы, ондатры, различные виды полевок. Помимо F. tularensis к этому роду относится F. novicida, патогенность которой для человека не доказана.

Морфология.Франциселлы - мелкие кокковидные или элипсоидные полиморфные палочки, неподвижные, грамотрицательные, не образующие спор.

Культуральные свойства.Строгие аэробы, оптимум температуры около +37 градусов Цельсия, pH- близкая к нейтральной. Культивируют на агаровых и желточных средах сложного состава с добавлением цистеина, глюкозы, крови. Рост медленный. Образуют мелкие колонии, напоминающие капельки росы, круглые с ровным краем, выпуклые, блестящие, с голубоватым отливом.

Биохимические свойства. Слабо ферментируют до кислоты без газа некоторые углеводы (глюкозу, мальтозу, левулезу, маннозу), образуют сероводород. Туляремийный микроб по вирулентности для кроликов и биохимическим особенностям, а также географическому распространению разделен на подвиды (эколого - географические расы):

- голарктическую (не ферментирует глицерин, не имеет фермента цитруллинидазы, маловирулентен для кроликов и человека, распространен в Евразии);

- неоарктическую (ферментирует глицерин, не имеет цитруллинидазы, более вирулентен для кроликов и человека, распространен в Северной Америке);

- среднеазиатскую (ферментирует глицерин, имеет цитруллинидазу, мало вирулентен, вариант mediasiatica выявляют в Средней Азии, вариант japonica - в Японии).

По отношению к эритромицину голарктическая раса делится на два типа - устойчивый и чувствительный.

Антигенные свойства.F.tularensis в S (вирулентной) форме имеет два основных антигенных комплекса - О антиген (обнаруживает сходство с О - антигенами бруцелл) и Vi (капсульный) антиген. Диссоциация SàR приводит к утрате капсулы, вирулентности и иммуногенности.

Эколого-эпидемиологические особенности. На территории России выделено 7 основных ландшафтных типов природных очагов туляремии: пойменно-болотный, луго-полевой, степной, лесной, предгорно-ручьевой, тундровый и тугайный (пойменно-пустынный) со своими основными хозяевами возбудителя и эколого-эпидемиологическими особенностями. Человек очень чувствителен к туляремийному микробу, минимальная инфицирующая доза - одна микробная клетка. Животные по чувствительности к этому микроорганизму разделены на четыре группы. Особое значение в условиях Западной Сибири имеют водяные крысы и ондатры. Заражение человека может происходить путем контакта с грызунами или инфицированными ими предметами, алиментарным путем (инфицированные грызунами вода и пищевые продукты), воздушно-пылевым путем, трансмиссивно (иксодовые клещи и другие кровососы).

Клинико-патогенетические особенности.

Возбудитель туляремии является внутриклеточным паразитом. Его вирулентность обусловлена:

- капсулой, угнетающей фагоцитоз;

- нейраминидазой, способствующей адгезии;

- аллергенными свойствами клеточной стенки;

- способностью размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;

- наличием рецепторов к Fc- фрагменту IgG, подавлять активность систем комплемента и макрофагов.

Франциселлы проникают в организм через кожу и слизистые глаз, рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Г.П. Руднев (1970) предложил в патогенезе туляремии выделить следующие стадии:

1. Внедрения и первичной адаптации возбудителя.

2. Лимфогенного заноса.

3. Первичных регионарно-очаговых (туляремийный бубон) и общих реакций.

4. Гематогенных матастазов и генерализации.

5. Вторичной полиочаговости.

6. Реактивно-аллергических изменений.

7. Обратного метаморфоза и выздоровления.

В ряде случаев процесс может ограничиваться первыми тремя фазами.

Основными клиническими формами туляремии являются язвенно-бубонная (ульцерогландулярная), глазо-бубонная (окулогландулярная), легочная, абдоминальная, генерализованная, другие формы (в т.ч. ангинозно-гландулярная), неуточненная.

Бактериологические методы диагностики туляремии для человека имеют дополнительное значение и не всегда эффективны, что определяется биологическими особенностями возбудителя и особенностями инфекции у человека (малая концентрация возбудителя в органах и тканях).

Биопроба является намного более эффективным методом диагностики. Материал от больного (пунктат бубона, выделения с конъюнктивы, пленка с миндалин, мокрота и др.) используют для заражения лабораторных животных (чаще белых мышей), из органов павших животных делают высевы на питательные среды, культуру идентифицируют по совокупности следующих признаков:

а) морфология клеток и грамотрицательная окраска;

б) рост на желточной среде и специальных средах и отсутствие роста - на простых мясо-пептонных средах;

в) специфическое свечение в реакции иммунофлюоресценции (МФА);

г) агглютинация культуры туляремийной сывороткой;

д) способность вызывать гибель белых мышей и морских свинок с характерными патологоанатомическими изменениями в органах и выделением чистой культуры.

Бактериологические методы и биопробы могут выполняться только специализированными лабораториями, имеющими разрешение на работу с возбудителем туляремии (2 группа патогенности). В качестве метода выявления туляремийного микроба может использоваться МФА, реакция нейтрализация антител - РНАТ, в качестве дополнительного - ПЦР.

Наибольшее значение в лабораторной диагностике туляремии имеют серологические методы - РА, РПГА. Обязательно исследование парных сывороток крови. Дополнительными серологическими методами являются ИФА, РНИФ.

Аллергодиагностика (проба с тулярином - туляремийным аллергеном) чаще используется для оценки естественного и вакцинального иммунитета. ГЗТ развивается на первой неделе болезни, а также после вакцинации и сохраняется несколько лет. У больных накожные и внутрикожные туляриновые пробы не рекомендуются в связи с возможностью ухудшения состояния больного. Могут применяться методы аллергодиагностики in vitro - реакция лейкоцитолиза, РТМЛ и др.

На неблагополучных по туляремии территориях применяют живую туляремийную вакцину. Иммунитет длительный, проверяется с помощью пробы с тулярином. С помощью этой пробы отбирают контингенты на вакцинацию и ревакцинацию.

Читайте также: