Панкреатодуоденальная резекция - ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.

Обновлено: 19.05.2024

Стандартная панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Уиппла, - сложная хирургическая манипуляция, включающая удаление головки поджелудочной железы (в отдельных случаях - вместе с телом органа), желчного пузыря и части его протоков, начального отдела тонкой кишки, близлежащих лимфоузлов, нередко - части желудка.

ее выполнение требует привлечения сразу нескольких опытных специалистов;
после операции пациент проходит реабилитацию;
она помогает продлить жизнь при самых неутешительных диагнозах.

В нашей клинике операция Уиппла выполняется хирургами высокой квалификации, с многолетним стажем.

Показания к панкреатодуоденальной резекции

Заболеваемость раком растет ежегодно. В значительной степени подвержена злокачественным новообразованиям пищеварительная система. Операция Уиппла выполняется при раке:

головки поджелудочной железы;
желчного пузыря;
двенадцатиперстной кишки;
желчных протоков.

Операция выполняется в срочном порядке, то есть почти сразу после обнаружения проблемы, поскольку промедление при раке ухудшает прогноз. Также к манипуляции прибегают при псевдоопухолевом или псевдотуморозном панкреатите - хроническом воспалении поджелудочной железы, сопровождающемся ее увеличением.

Порядок проведения операции

Панкреатодуоденальная резекция требует согласованной работы нескольких хирургов, ее продолжительность может составлять до пяти часов. Сложная операция обязательно выполняется последовательно:

Осуществляется доступ к очагу заболевания. Практикуется разрез по передней брюшной стенке, возможно проникновение с помощью лапароскопа. Для снижения кровопотери временно перевязываются сосуды. Удаляются желчный пузырь и часть протока. Далее удаляются часть желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.
Формируется соединение между оставшейся частью желчного протока и петлей тощей кишки. Все разрезы ушиваются хирургическими нитями. Через нос в желудок вводится зонд, по которому будет осуществляться питание больного на этапе восстановления.

Клиника К+31 оснащена новейшей аппаратурой, хирурги имеют большой опыт работы, что позволяет выполнить сложную процедуру панкреатодуоденальной резекции успешно.

Возможные осложнения

На вероятность появления осложнений после проведенной гастродуоденальной резекции и их выраженность влияют следующие факторы:

распространенность опухоли;
наличие уже имеющихся хронических заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем;
возраст пациента - как правило, чем пациент старше, тем сложнее он переносит резекцию.

Осложнения могут наблюдаться после любой хирургической манипуляции, операция Уиппла не исключение. В основном они бывают связаны с удалением части поджелудочной железы, желчного пузыря и желудка, то есть не являются врачебным упущением. Чаще всего отмечаются диарея, запоры, нарушение пищеварительной функции, сахарный диабет, потеря веса, кишечная непроходимость, кровотечение.

Квалифицированные специалисты нашей клиники выполняют операцию в строгом соответствии с российскими рекомендациями и протоколами, с учетом международного опыта. Врачи К+31 прикладывают все усилия для того, чтобы пациент перенес сложную процедуру с минимальными последствиями.

Реабилитация

Восстановление после операции длительное и энергоемкое. Несколько дней пациент находится в реанимации, ему внутривенно вводятся витамины, микроэлементы. Затем осуществляется перевод в палату, где человек начинает вставать, ходить. В случае проведения операции лапароскопически эти сроки сокращаются.

Поскольку в ходе операции удаляется часть пищеварительной системы, то на этапе восстановления и после требуется соблюдать диету. Наши специалисты подробно объяснят, что можно есть, как готовить, укажут продукты, которые стоит исключить из меню.

Операция Уиппла сопровождается серьезным вмешательством в организм, требует работы нескольких хирургов за одним операционным столом. После манипуляции больной проходит реабилитацию. Но следует помнить, что панкреатодуоденальная резекция - это шанс продлить жизнь онкобольным с раком органов пищеварительной системы.

Панкреатодуоденальная резекция - ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), впервые выполненная Whipple в 1939 г., считается одним из наиболее сложных оперативных вмешательств в хирургии органов брюшной полости. В 1994 г. Gagner и Pomp произвели лапароскопическую пилоросохраняющую (п) ПДР, однако этот вариант операции до настоящего времени применяется в ограниченном числе клиник [2, 15, 18, 20].

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование результатов РА пПДР у 7 и Тр-варианта этой операции также у 7 больных. Принцип выполнения пПДР при РА- и Тр-операциях был одинаковым и заключался в экстрафасциальном удалении комплекса органов с первичной перевязкой артерий и вен, кровоснабжающих головку ПЖ и двенадцатиперстную кишку, строгом соблюдении техники nо touch [7, 14, 19, 22].

Состав операционной бригады при всех вмешательствах был одинаковым. В Тр-варианте операцию производили через двуподреберный лапаротомный доступ.

В предоперационном периоде выполняли мультиспиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию с болюсным усилением, ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопическое УЗИ с дуплексным сканированием воротной и верхней брыжеечной вен. Ни в одном из анализируемых наблюдений признаков инвазии опухолей в луковицу двенадцатиперстной кишки не выявлено, что определяло оправданность выполнения пПДР.

Состояние больных было оценено по шкале ASA. Статус всех больных в обеих группах соответствовал ASA III.

При уровне общего билирубина крови выше 250 ммоль/л перед оперативным вмешательством проводилось дренирование билиарного тракта в соответствии с международными рекомендациями (ERAS society, 2013 г.) [17]. Объективная информация о больных приведена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных и способы выполнения операций

У 6 из 7 больных, оперированных РА-методом, имелись аденокарциномы головки ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока. Во время предоперационного обследования у одной больной диагностирована внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома, однако при гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена микрокистозная форма серозной цистаденомы. У всех больных, оперированных Тр-способом, была аденокарцинома. Степень дифференцировки и размер опухолей, поражение лимфатических узлов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Морфологическая характеристика аденокарцином

При оценке результатов операций учитывали длительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, количество удаленных лимфатических узлов, интраоперациоиные осложнения. В послеоперационном периоде оценивали послеоперационные осложнения по классификации Клавьена—Диндо, возникновение панкреатическиx свищей по классификации международной группы экспертов ISGPF. Кроме того, определяли длительность дренирования брюшной полости и срок пребывания больных в стационаре после операции [1, 4, 6, 9, 11].

Техника PA пПДР

При РА-операциях больной располагался на операционном столе на спине с разведенными ногами. Тележку пациента (робот) устанавливали со стороны головы больного. Ассистент располагался между ног больного.

Операцию выполняли с помощью четырех роботических манипуляторов, несущих три инструмента и видеолапароскоп, и двух ассистентских инструментов. Использовали следующие роботические инструменты: двуокончатый зажим, биполярный зажим (мэриленд), монополярные ножницы, ультразвуковые ножницы (HarmonicACE), иглодержатель. Арсенал ассистента состоял из мягкого кишечного зажима и отсосной трубки. Схема расположения роботических и ассистентских портов изображена на рис. 1.

Рис. 1. Расположение инструментальных портов при РА пПДР.

Вмешательство начинали с диагностической лапароскопии, во время которой исключали наличие имплантационных метастазов. Первым этапом выполняли холецистэктомию.

Далее двуокончатым зажимом в третьем манипуляторе оттесняли правую долю печени вверх таким образом, чтобы гепатодуоденальная связка была в натянутом состоянии. Рассекали брюшину вдоль правой стенки гепатикохоледоха от ворот печени до стенки двенадцатиперстной кишки. Вместе с лимфатическими узлами (группы 12a, 12 В, 12р по JPS) отделяли жировую клетчатку, окружающую гепатикохоледох, печеночные артерии и воротную вену от уровня ворот печени до двенадцатиперстной кишки. Выделяли устье желудочно-двенадцатиперстной артерии. Клетчатку с лимфатическими узлами смещали в сторону удаляемого комплекса, а в случае их полного отделения извлекали из брюшной полости.

На общий печеночный проток накладывали малый сосудистый зажим («бульдожку») тотчас выше устья пузырного протока. Для наложения зажима применяли следующий прием. Вне брюшной полости толстой лигатурой бранши зажима связывали таким образом, чтобы их кончики были фиксированы в раскрытом состоянии. В этом состоянии зажим вводили в брюшную полость через просвет 12-миллиметрового ассистентского порта. Раскрытые бранши зажима заводили на общий печеночный проток. Ножницами пересекали фиксирующую их лигатуру, что обеспечивало сжимание браншей (рис. 2).

Рис. 2. Методика временного клипирования общего желчного протока при РА пПДР.

Общий печеночный проток пересекали ножницами тотчас под наложенным зажимом. Дистальную культю желчного протока фиксировали зажимом и смещали в сторону двенадцатиперстной кишки и латерально. Клипировали и пересекали желудочно-двенадцатиперстную артерию у устья. Выполняли лимфаденэктомию вдоль общей печеночной артерии вплоть до чревного ствола (группы лимфатических узлов 8а, 8р).

На следующем этапе операции рассекали желудочно-ободочную связку от средней трети большой кривизны желудка до привратника. Выполняли мобилизацию антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами (группа 6). На расстоянии 3 см от привратника двенадцатиперстную кишку пересекали аппаратом EndoGIA с синей кассетой.

По нижнему краю ПЖ в области перешейка вскрывали брюшину. Зажимом мэриленд, используя биполярную коагуляцию, разделяли жировую клетчатку в проекции верхней брыжеечной вены. Идентифицировали переднюю поверхность вены и формировали тоннель над конфлюенсом верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Перешеек железы пересекали аппаратом EndoGIA с синей кассетой. Механический шов на дистальной культе ПЖ отсекали ножницами с монополярной коагуляцией мелких кровоточащих сосудов. Определяли локализацию культи панкреатического протока. Дистальную культю ПЖ дополнительно мобилизовывали на протяжении 10—15 мм.

Рис. 3. Методика осуществления оптимальной тракции проксимальной культи ПЖ при РА пПДР.

Верхнюю брыжеечную вену по ее правому контуру сверху вниз отделяли от паренхимы головки и крючковидного отростка П.Ж. Клипировали и пересекали верхнюю панкреатодуоденальную вену и (при необходимости) ствол Генле. Мелкие венозные сосуды, впадающие в верхнюю брыжеечную вену, коагулировали биполярным зажимом. После этого верхнюю брыжеечную вену смещали влево, рассекали заднюю стенку ее соединительнотканного ложа и выделяли верхнюю брыжеечную артерию. Правую полуокружность артерии от уровня ее устья до первой еюнальной артерии обнажали параадвентициально, отделяя от нее жировую клетчатку, нервные стволы и лимфатические узлы (группа 14р), входящие в состав mesopancreas (рудиментарная брыжейка ПЖ). Нижнюю панкреатодуоденальную артерию клипировали и пересекали. В результате головка и крючковидный отросток ПЖ лишались магистрального артериального кровоснабжения и венозного оттока. Лишь после этого начинали манипулировать на тканях, непосредственно прилежащих к опухоли.

На следующем этапе операции производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Париетальную брюшину по латеральному контуру «подковы» двенадцатиперстной кишки рассекали монополярными ножницами. Вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой ПЖ при опухоли Т2 отделяли вместе с фасцией Трейтца—Тольда от фасции Герота, что обеспечивало выделение задней поверхности mesopancreas. При опухолях Т3 мобилизацию проводили ниже фасции Герота, обнажая нижнюю полую и почечную вены, аортокавальный промежуток. Брыжейку ободочной кишки в области печеночного изгиба отделяли по бессосудистой зоне и смещали вниз. Крючковидный отросток ПЖ вместе с вертикальной и начальным отделом нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки смещали вверх от нижней полой вены. Выделяли нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, создавая тоннель в корне брыжейки между фасциями Трейтца—Тольда и Герота. Продвигаясь между листками фасций, достигали париетального листка брюшины с левой стороны от аорты. Париетальную брюшину по периметру начальной части тощей кишки вскрывали через образованное окно в корне брыжейки. В результате мобилизации mesopancreas и mesoduodenum (рудиментарная брыжейка дуоденоеюнального перехода) приобретали подвижность, образуя единую брыжейку с тощей кишкой.

Тощую кишку перемещали через сформированное окно в корне брыжейки слева направо на протяжении 30—50 см и пересекали аппаратом EndoGIA на уровне первой сосудистой аркады.

Аборальную культю тощей кишки оставляли на правой стороне корня брыжейки. Mesopancreas и mesoduodenum послойно пересекали ультразвуковыми и монополярными ножницами вдоль верхней брыжеечной артерии. В результате завершали выделение панкреатодуоденального комплекса (рис. 4). При опухолях Т3 из аортокавального промежутка удаляли жировую клетчатку с лимфатическими узлами (группа 16а2).

Рис. 4. Пересечение mesopancreas и mesoduodenum на финальном этапе мобилизации панкреатодуоденального комплекса при РА пПДР.

Культю тощей кишки смещали к культе ПЖ и подшивали тремя швами к ее задней поверхности на расстоянии 10—15 мм от края культи. Вскрывали просвет кишки ножницами (длина разреза кишечной стенки на 5—7 мм меньше диаметра культи ПЖ). Панкреатоеюноанастомоз формировали конец в бок непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 или 5/0.

С культи общего печеночного протока снимали зажим-«бульдожку», извлекали его из брюшной полости. На расстоянии около 10 см от панкреатоеюноанастомоза стенку тощей кишки рассекали ножницами и накладывали гепатикоеюноанастомоз непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0.

Контролировали гемостаз в ложе удаленного панкреатодуоденального комплекса и зон лимфаденэктомии. Производили минилапаротомию по средней линии живота. Разрез длиной 5—6 см обеспечивал свободное извлечение резецированных органов. Панкреатодуоденальный комплекс и желчный пузырь извлекали из брюшной полости, предварительно поместив их в пластиковый контейнер.

В рану выводили антральный отдел желудка с культей двенадцатиперстной кишки и тощую кишку. На расстоянии 60—70 см от гепатикоеюноанастомоза накладывали дуоденоеюноанастомоз конец в бок однорядным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. Желудок с тощей кишкой погружали в брюшную полость. Операцию завершали обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Результаты

Результаты хирургического лечения отражены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты Р.А. пПДР и Тр пПДР

Длительность РА пПДР колебалась от 305 до 670 мин и составила в среднем 460,71±119,77 мин, что превысило временные затраты при Тр пПДР (220—385 мин). Как при РА-, так и Тр-вмешательствах не было интраоперационных осложнений. Потери крови возникали за счет капиллярного кровотечения во время лимфаденэктомии. Конверсий доступа при РА пПДР не было.

Использование роботического комплекса da Vinci в хирургии ПЖ является дальнейшим развитием лапароскопической хирургии. R. Cirocci и соавт. [8] при анализе литературы с 2003 по 2012 г. сообщили о 207 роботических ПДР.

Чаще (70%) выполняется гастропанкреатодуоденальная резекция, а не пПДР [13, 16, 22].

Стандартный вариант техники операции в настоящее время отсутствует, ряд хирургов используют РК лишь на завершающем этапе операции — при формировании анастомозов, а мобилизацию органов осуществляют лапароскопическим методом, в том числе с использованием «руки помощи» [10, 19, 21].

При этом принцип no touch применяется, что, на наш взгляд, с онкологической позиции является слабым местом этих методик.

Наибольшим опытом выполнения РА ПДР обладает хирургический коллектив, возглавляемый P. Giulianotti, — в 2010 г. авторы опубликовали результаты 60 ПДР [13].

Длительность операции колебалась от 240 до 660 мин (в среднем 421 мин); средний объем кровопотери составил 394 мл (от 80 до 1500 мл). При малом диаметре протока ПЖ или «мягкой» железе производили окклюзию протока биологическим клеем. Конверсия доступа потребовалась в 11 (18,3%) наблюдениях, в основном из-за трудностей выделения верхних брыжеечных вены или артерии. Релапаротомия была выполнена в 4 наблюдениях. Панкреатические свищи после формирования панкреатикоеюноанастомоза возникли у 4 (21%) больных, после окклюзии протока ПЖ — у 15 (36,5%) больных. Умерли 3 больных.

Сравнительный анализ результатов роботических и Тр ПДР был проведен в 2011—2013 гг. разными хирургами [3, 5, 7].

Учитывая отсутствие рандомизации, можно говорить о предварительных данных, свидетельствующих о прецизионности и онкологической адекватности РА ПДР. Длительность операции в роботическом варианте, как правило, превышает таковую при Тр-способе оперирования, при этом объем кровопотери был несколько меньше, как и длительность пребывания больных в стационаре.

Наш небольшой опыт пПДР с использованием РК показал обнадеживающие результаты. Обязательным условием должно являться доскональное предоперационное обследование, позволяющее определить расположение и размеры опухоли, исключить опухолевую инвазию в верхние брыжеечные сосуды.

Первая пПДР у нас заняла 11 ч (670 мин). В ходе операции мы столкнулись с рядом технических трудностей, не характерных для открытого варианта операции. В частности, ограниченная площадь работы манипуляторов затрудняла идентификацию начальной части тощей кишки. Но основная проблема заключалась в трудностях, связанных с достижением гемостаза. При Тр-способе оперирования хирург обеспечивает гемостаз из мелких сосудов с минимальной потерей времени, не теряя ориентации в хирургическом поле. При РА-операции даже незначительное количество крови, поступающее из мелкого сосуда, закрывает поле зрения, существенно ухудшая видимость. Для обнаружения кровоточащего сосуда требуется дополнительное время, что увеличивает объем кровопотери. Для исключения возникновения кровотечения при РА-операции диссекция тканей, даже выполняемая в бессосудистых зонах межфасциальных пространств, требует использования коагуляции и работы с малыми порциями тканей, что увеличивает длительность операции.

По мере накопления опыта РА-операций вообще и пПДР, в частности, время выполнения хирургических вмешательств уменьшается. Последние пПДР мы выполняли за 5—6 ч. Очевидным преимуществом РА-варианта операции являлась прецизионность выделения магистральных сосудов, лимфатических узлов, формирования анастомозов.

Преимущества роботического варианта утрачиваются в тех случаях, когда диаметр патологического образования превышает 2—3 см, имеется прорастание опухоли за пределы фасции Трейтца—Тольда. В таких ситуациях существенно затрудняются фиксация тканей роботическими инструментами, создание необходимых тракции и противотракции для обеспечения работы в слое. Именно поэтому РА-операции целесообразно выполнять при опухолях, соответствующих Т1−2 [7, 16, 21].

Число больных, у которых опухоли головки ПЖ диагностируются на стадии Т1−2, невелико, поэтому РА-операции удается делать нечасто. В результате накопление материала, достаточного для проведения статистического исследования, растягивается на длительное время.

Таким образом, робот-ассистированная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (РА пПДР) позволяет получить результаты, аналогичные таковым при традиционном варианте операции и обеспечить прецизионность удаления лимфатических узлов и формирования анастомозов. За счет минимальной травматизации тканей послеоперационный период протекает для больных более комфортно. Показаниями к РА пПДР являются аденокарцинома головки ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока, нейроэндокринные неоплазии и кистозные опухоли головки ПЖ, стадируемые как Т1−2. Частота послеоперационных осложнений пока остается на том же уровне, что и при традиционном варианте операции.

Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Уиппла) - операция, которое проводится для лечения рака поджелудочной железы. Опухоли в этом месте - редкое явление, но крайне тяжелое, и хирургическое вмешательство сегодня - единственный эффективный метод лечения. Методика применяется для удаления опухоли в головке поджелудочной железы, большом сосочке или верхней части двенадцатиперстной кишки.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Основные преимущества операции Уиппла

удаляется вся опухоль целиком;
восстанавливаются протоки поджелудочной железы и желчных путей;
практически единственный эффективный метод лечения рака поджелудочной железы.

Показания

рак и опухоли головки поджелудочной железы;
рак и опухоли большого дуоденального сосочка;
новообразования билиарнопанкреатической области;
рак и опухоли 12-перстной кишки.

Противопоказания

тяжелые общетерапевтические болезни в стадии декомпенсации;
кахексия - раковая или другая;
выраженное метастазирование рака.

Возможность проведения такой операции в «СМ-Клиника» определяется после полного обследования пациента и онкологического и терапевтического консилиума.

Подготовка и предоперационные исследования

Перед операцией ПДР пациент проходит расширенное предоперационное исследование. Оно включает ряд стандартных процедур:

клинический и биохимический анализы крови;
общий анализ мочи;
анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
флюорографию;
ЭКГ.

Кроме этого, нужно сделать:

КТ органов брюшной и грудной полости с контрастированием;
онкоскрининг - МРТ, КТ, кровь на онкомаркеры, УЗИ.

С результатами нужно пойти к терапевту и хирургу, посетить анестезиолога, потому что вмешательство проходит под общим наркозом.

Как проходит панкреатодуоденальная резекция?

Операция Уиппла проходит под общим наркозом и может выполняться двумя способами:

традиционная (открытая) операция через разрез в брюшной полости;
лапароскопическое вмешательство через небольшие проколы в животе.

Иногда перед резекцией выполняется диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить распространение рака за пределы поджелудочной железы. Если опухоль дала метастазы, хирург может решить не продолжать операцию.

Техники проведения классической и лапароскопической панкреатодуоденэктомии практически одинаковы - в ходе операции удаляется полностью опухоль и часть поджелудочной железы, 12-перстной кишки, при необходимости - часть желудка, желчный пузырь. Между удаленными частями ЖКТ накладываются анастомозы (соединяющие их элементы), чтобы восстановить проходимость и целостность соединений желудка, 12-перстной кишки, желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Операция выполняется только в стационаре в условиях командной работы хирургов и онкологов. Одновременно в операционной бригаде работают 3-4 хирурга. Время выполнения операции зависит от сложности - от 3 часов.

Восстановление после панкреатодуоденэктомии

После вмешательства пациент от 3 суток проводит в отделении интенсивной терапии, а потом - от 14 суток в стационаре. Ему ставят капельницы, обеспечивают уход за дренажными трубками и швами.

В первый день после операции разрешено пить прозрачные жидкости небольшими глотками. Во второй день необходимо соблюдать нулевую лечебную диету. Начиная с третьего дня после операции можно вводить в рацион твердую пищу.

После операции рекомендована химиотерапия и облучение. Это повышает выживаемость на 10%.

Возможные осложнения

Внутрибрюшной абсцесс, лихорадка, вздутие живота, лейкоцитоз, непроходимость.
Свищ поджелудочной железы.
Паралич желудка от 4 до 6 недель, появляется у 25% пациентов, потому что орган адаптируется к новым условиям функционирования.
Диарея при употреблении жирной пищи, которая уходит после курса лечения ферментами.
Потеря веса от 5% до 10%.
Рецидив онкологии, метастазирование в легкие, печень и брюшину.

Наши специалисты

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - удаление части поджелудочной железы, части желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря с реконструкцией пищеварительного тракта.
Показания к панкреатодуоденальной резекции: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (эта операция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, рака периампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки). Значительно реже ПДР применяется: при псевдотумарозном панкреатите, абсцессе головки поджелудочной железы, пенетрации опухоли желудка в головку поджелудочной железы, кистах головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
ПДР - технически сложная и травматичная операция. Эффективность оперативного вмешательства оценивается не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью реабилитации оперированных пациентов, восстановления утраченной функции и качеством жизни.
Наиболее выраженные адаптационно-компенсаторные перестройки в органах наблюдаются в течение первых 12 месяцев послеоперационного периода. Практически все пациенты нуждаются в комплексной медикаментозной терапии. У пациентов нередко имеют место симптомы недостаточности ферментов поджелудочной железы (вздутие живота, урчание, учащенный жирный стул), для коррекции которых всем больным необходимы ферментные препараты (в частности Креон). Пациентам с дефицитом массы тела показана нутриционная поддержка (анаболические гормоны, пищевые смеси или коктейли для энтерального питания), пробиотики при выявлении дисбактериоза кишечника.

Эндоскопическая подслизистая диссекция при раннем раке

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) — малоинвазивное хирургическое вмешательство, позволяющее удалять рак на самых ранних стадиях и доброкачественные патологические образования в органах тракта: пищеводе, желудке, двенадцатиперстной, толстой кишке.

Во время ЭПД не делают разрезов на коже, ее выполняют в ходе ФГДС или колоноскопии. Врач удаляет опухоль, которая находится в слизистой оболочке, и захватывает более глубокий слой — подслизистую основу.

ЭПД — малоинвазивная, но в то же время очень сложная в техническом исполнении операция. Ее умеют выполнять далеко не все врачи-эндоскописты. Здесь нужны специальные навыки, опыт. В международной клинике Медика24 работают ведущие доктора, которые успешно выполняют хирургические вмешательства любой степени сложности.

Преимущества эндоскопической подслизистой диссекции

Цель хирурга во время любой операции — не только устранить патологические изменения, но и нанести организму как можно меньшую травму, минимизировать риски, максимально сократить восстановительный период. Поэтому в последние годы активно развиваются малоинвазивные методики. Одной из них стала эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка и других органов ЖКТ. Врачи быстро оценили ее преимущества и стали активно применять для удаления злокачественных опухолей на самых ранних стадиях, локализующихся в слизистой оболочке, предраковых состояний. В ряде случаев эндоскопическая резекция слизистой стала применяться как альтернатива более травматичным операциям, во время которых удаляют часть органа.

Основным ограничением к применению эндоскопической резекции слизистой является размер новообразований. После удаления опухолей диаметром более 2 см часть их ткани может остаться, и в будущем это приведет к рецидиву. Чтобы решить эту проблему, в годах прошлого столетия был разработан метод эндоскопической подслизистой диссекции. Он позволяет удалять более крупные злокачественные опухоли на ранних стадиях единым блоком с окружающими тканями.

Таким образом, ЭПД обладает двумя важными преимуществами по сравнению с эндоскопической резекцией слизистой оболочки:

С помощью нее можно радикально удалять более крупные злокачественные опухоли.
Более высокая точность патоморфологической верификации края резекции. Этот показатель очень важен. Позитивный край резекции говорит о том, что рядом с линией разреза обнаружены раковые клетки, и опухолевая ткань могла быть удалена не полностью. Негативный край резекции свидетельствует о том, что рак, скорее всего, был удален полностью.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Показания к эндоскопической подслизистой диссекции

Как уже было отмечено выше, ЭПД в ряде случаев намного эффективнее эндоскопической резекции слизистой оболочки. В то же время, она, при правильном определении показаний, способна стать полноценной альтернативой хирургической резекции.

Эндоскопическую подслизистую диссекцию применяют при следующих патологиях:

Злокачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на самых ранних стадиях, которые не распространились за пределы подслизистого слоя, не вторглись в окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы, являются высоко или умеренно дифференцированными.
Злокачественные опухоли на ранних стадиях и полипы толстой кишки.
Предраковые состояния, например, пищевод Барретта.

Кроме того, эндоскопическая подслизистая диссекция помогает уточнить стадию рака, правильно составить дальнейшую программу лечения, определиться, требуется ли пациенту более агрессивное хирургическое вмешательство.

За последние годы показания к ЭПД при онкологических заболеваниях существенно расширились, и стали проводить все более агрессивные вмешательства при более крупных новообразованиях. Так, описаны случаи успешного применения эндоскопической подслизистой диссекции при опухолях желудка диаметром от 5 до 10 см, многоочаговых поражениях пищевода, когда удаляли ткани протяженностью 18 см. Ведь в конечном итоге важен не диаметр опухоли, а глубина ее проникновения в стенку органа. Если биопсия показала, что инвазии (распространения раковых клеток) в подслизистую основу нет, или она ограниченная, и при этом отсутствуют другие факторы риска, то ЭПД зачастую является предпочтительным методом радикального лечения. Если же опухоль проникает глубоко в подслизистую основу, то требуется хирургическая резекция пораженного органа. В противном случае высок риск рецидива.

Подготовка к операции

Подготовка зависит от того, на каком органе будет проводиться операция.

К вмешательствам на толстой и прямой кишке нужно готовиться так же, как к колоноскопии. В течение 1-3 дней нужно соблюдать диету, запрещается твердая пища, разрешается пить только прозрачные напитки. Вечером накануне и с утра в день операции кишечник готовят с помощью слабительных, проводят очистительную клизму. В современных клиниках ЭПД проводят под легким наркозом — седацией, поэтому за 10-12 часов до вмешательства нельзя ничего есть и пить.

Если нужно удалить патологическое образование в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, то особой подготовки не требуется. Единственное условие — такие операции необходимо выполнять натощак.

До операции врач принимает пациента, изучает результаты обследования, рассказывает о том, с какой целью назначено вмешательство, как оно будет проходить, каковы возможные риски. Пациент должен сообщить о своих сопутствующих заболеваниях, лекарственных препаратах, которые он регулярно принимает, аллергических реакциях на лекарства.

Если пациент принимает препараты для предотвращения образования тромбов (аспирин и другие НПВС, антикоагулянты), то во время операции повышается риск кровотечения. Поэтому врач может на время отменить терапию.

Необходимо пройти стандартное предоперационное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертываемости крови, группы AB0, , тесты на инфекции (вирусные гепатиты B и C, сифилис, ВИЧ), ЭКГ, флюорографию (если нет свежей за последний год), получить консультацию у терапевта.

Как проводится ЭПД?

Эндоскопическую подслизистую диссекцию проводят в состоянии легкого наркоза — седации. Благодаря этому пациент не чувствует боли и дискомфорта.

При ЭПД опухолей толстой и прямой кишки пациента укладывают на левый бок с согнутыми ногами и коленями, приведенными к груди. В кишку через задний проход вводят колоноскоп — инструмент в виде тонкой гибкой трубки с видеокамерой на конце.

Если нужно удалить опухоль в верхних отделах пищеварительного тракта, то пациента просто укладывают на левый бок. В рот помещают загубник — пластиковое устройство, которое не дает сжать зубы и предотвращает повреждение инструмента. Через рот вводят гибкий фиброэндоскоп.

Хирургическое вмешательство состоит из нескольких этапов:

Врач достигает концом эндоскопа места, в котором находится опухоль, осматривает его.
По границе патологически измененной области наносят метки с помощью коагулятора. Это нужно для того, чтобы обеспечить точность последующих манипуляций и снизить риск кровотечения (коагулятор прижигает кровеносные сосуды).
В подслизистый слой с помощью иглы вводят раствор натриевой соли гиалуроновой кислоты. За счет этого опухоль отделяется от тканей, расположенных под ней, приподнимается, и ее становится проще удалить.
Опухоль удаляют с помощью электрохирургического ножа. За счет того что на инструмент подается высокочастотный электрический ток, он прижигает ткани и останавливает кровотечение.
Если это необходимо, на оставшийся дефект накладывают швы.
Удаленную опухоль отправляют в патоморфологическую лабораторию для изучения под микроскопом и оценки края резекции.

По результатам биопсии врач принимает решение о необходимости дальнейшего лечения, более радикального хирургического вмешательства.

Обычно эндоскопическая подслизистая диссекция продолжается не более 1,5 часа, но в некоторых случаях затягивается на 3 часа и дольше. Сроки госпитализации в среднем составляют 4-5 дней.

Читайте также: