Оценка систолической функции миокарда по ЭхоКГ. Франция выброса левого желудочка

Обновлено: 21.09.2024

Отмечается, что основанием для выпуска этого документа стало обсуждающееся выше практически полное отсутствие сведений о тактике ведения таких пациентов в стандартных рекомендациях по СН, а также попытка обратить внимание на проблему СН с восстановленной фракцией выброса.

Говоря о диагностике СН с восстановленной фракцией выброса, эксперты отметили, что рабочим определением должно быть наличие трех критериев:

1. Сведения о снижении фракции выброса

2. Абсолютное улучшение фракции выброса ≥10%;

3. Значение фракции выброса при повторном измерении >40%.

Именно такие критерии использовались в подавляющем большинстве исследований СН с восстановленной фракцией выброса.

Учитывая отсутствие сведений об эффектах долгосрочной отмены терапии у таких пациентов, а также данных исследования TRED-HF, продемонстрировавшего ухудшения течения СН даже после восстановления фракции выброса при отмене терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, подчеркивается, что все больные с СН и восстановленной фракцией выброса должны продолжать прием обозначенной в рекомендациях для пациентов с СН и низкой фракцией выброса терапии.

Что касается ведения таких пациентов, то, как отмечают авторы, следует помнить, что несмотря на восстановленную фракцию выброса такие пациенты имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, не исключено и снижение фракции выброса вновь. В связи с чем каждые 6 месяцев рекомендовано выполнение эхокардиографии, в том числе с оценкой деформации левого желудочка, каждые 6-12 месяцев - электрокардиографии (ЭКГ), а также исследование концентрации мозговых натрийуретических пептидов. В том случае, если есть основания предполагать наличие повышенного риска развития нарушений ритма сердца (например, при транстиретиновом амилоидозе), каждые 1-2 года рекомендовано выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ. Обсуждается, что после года клинически стабильной СН с восстановленной фракцией выброса можно рассмотреть выполнение ЯМР-томографии в том случае, если она не выполнялась во время СН с низкой фракцией выброса.

Оценка систолической функции миокарда по ЭхоКГ. Франция выброса левого желудочка

In connection with the growing prevalence of cardiovascular pathology, including heart failure, which in 40-49 % does not occur with echocardiography, other methods of assessing systolic function of the left ventricle are also necessary. Performing a pumping function, the heart pumps blood into the vascular system through the systole of the ventricles of the heart, which can be assessed using the analysis of mechanical systole using echocardiography (left ventricular ejection fraction - EF) and using the analysis of the electrical systole of the ventricles using electrocardiography (plateau phase index - AF). The presence of two approaches in assessing the systolic function of the ventricles of the heart provides both the control function of one method over the other and provides wide access to the population for early diagnosis of signs of systolic myocardial dysfunction. The method of evaluating the contractile function of the heart using electrocardiography showed a high correlation with the method of assessing systolic function of the left ventricle using echocardiography, both in the range of normal values and in the range of reduced systolic function. The wide availability of the electrocardiography method, the uniformity of the study, ensuring the absence of subjective influence on the result, the high correlation of the results of the assessment of systolic myocardial function with the echocardiography method, make it possible to widely use the assessment of the pumping function of the heart in medical practice using ECG.

Актуальность патологии органов кровообращения подтверждается статистическими данными заболеваемости, согласно которым общая заболеваемость системы кровообращения выросла за период 2016-2017 гг. на 2,3 % [1].

Патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место и по заболеваемости, и по смертности. В структуре общей смертности по последним данным заболевания сердечно-сосудистой системы на Украине составляют 66 %, в России - 57 %, и в совокупности смерть забирает жизнь до 2 млн человек ежегодно 4.

Сердечно-сосудистая система - это одна из важнейших систем жизнеобеспечения, осуществляющая доставку всего необходимого клеткам организма. Сердце, по существу, выполняет насосную функцию по перекачке крови. Насосная функция сердца может быть проанализирована с позиций механической систолы (эхокардиография - ФВ левого желудочка) и с позиций электрической систолы (ЭКГ - индекс ФП). При этом следует учитывать, что ФВ левого желудочка зависит не только от состояния систолической функции левого желудочка, но и от состояния клапанного аппарата сердца. Электрическая же систола желудочков (Q-T) отображает в конечном счете сократительную способность кардиомиоцитов миокарда в целом, нарушение которой является источником формирования сердечной недостаточности. Оценка систолической функции миокарда желудочков сердца с помощью электрокардиографии при использовании систолического показателя (СП), длительности интервала Q-T, объединении нескольких методов проводилась и ранее 7. Однако эти способы (одни без должного обоснования со стороны биофизики, электрофизиологии и гидродинамики, другие из-за высокой трудоемкости, ограниченной доступности) не получили широкого применения в медицинской практике.

В современной медицине оценка систолической функции миокарда левого желудочка традиционно проводится в основном с помощью эхокардиографии, при этом применяется показатель механической систолы желудочков - фракция выброса (ФВ) левого желудочка [8, 9]. Однако эхокардиография имеет свои ограничения в виде отсутствия широкой доступности для всего населения, зависимости от профессионализма специалиста, расположения электродов, что влияет на точность измерения. Также существует сложность измерения ФВ в условиях тахикардии, что затрудняет точную оценку динамики систолической функции миокарда левого желудочка. Поэтому актуальными являются поиск и обоснование оценки систолической функции миокарда левого желудочка с помощью показателей электрической систолы, регистрируемой на ЭКГ, которая лишена приведенных выше недостатков эхокардиографии.

Учитывая, что в 40-49 % случаев у лиц с клиническими проявлениями сердечной недостаточности регистрируются нормальные показатели ФВ [10, 11], необходим дополнительный показатель, который позволял бы не только регистрировать состоявшуюся сердечную недостаточность, но и оперативно отслеживать динамику этой функции миокарда в процессе течения и лечения болезни. Целью настоящего исследования являлась необходимость обоснования дополнительного критерия в изучении систолической функции миокарда левого желудочка с помощью электрокардиографии, имеющей широкую доступность и простоту использования, высокую достоверность результатов и лишенной субъективного влияния на измерение при любой ЧСС.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены результаты обследования людей различного возраста (от 4 до 78 лет), которым были выполнены эхокардиография и электрокардиография. Для исследования были отобраны 140 человек, которые были разделены на две группы, состоящие из лиц с нормальными показателями ФВ (УЗИ) и электрической систолы желудочков Q-T (ЭКГ) в количестве 100 человек и лиц с нарушением ФВ и Q-T в количестве 40 человек.

В процессе исследования, используя УЗИ сердца и ЭКГ, определяли фазу выброса левого желудочка (ФВ по Симпсону), фазу изгнания (ФИ) в ЭКГ, фазу плато (ФП) в потенциале действия (ПД) с проекцией на ЭКГ и проводили их анализ на совпадение получаемых результатов в оценке систолической функции желудочков сердца.

Результаты исследования и их обсуждение

Деятельность сердца осуществляется с использованием электрических механизмов формирования сердечных сокращений. Для одиночного кардиомиоцита его активность представлена в виде потенциала действия, отображенного на рис. 1.

Рис. 1. ПД одиночного кардиомиоцита

0 - Фаза деполяризации потенциала действия одиночного кардиомиоцита - (ПД). Фаза деполяризации мембраны одиночного кардиомиоцита длится от 1-2 до 5 мс.

1 - Фаза начальной быстрой реполяризации ПД. Длительность фазы начальной быстрой реполяризации в ПД обусловлена длительностью деполяризации всех кардиомиоцитов, отображаемых на ЭКГ комплексом QRS, и занимает всю фазу 1 ПД. Деполяризация начинается с верхушки и распространяется к основанию сердца, формируя комплекс QRS, который в свою очередь отображает фазу напряжения миокарда в цикле гемодинамики сердечного сокращения.

2 - Деполяризация всего миокарда желудочков сердца в виде комплекса QRS занимает в среднем от 50 до 100 мс, в цикле гемодинамики этот период называется фазой напряжения.

3 - Фаза медленной реполяризации, или фаза плато (ФП) ПД. Длительность ФП составляет в среднем для спокойного ритма около 250 мс. В этот период осуществляется изгнание крови из желудочков сердца в аорту, при этом выполняется насосная функция сердца. Фаза изгнания состоит из двух частей: фазы быстрого изгнания, совпадающей с фазой плато (до 120 мс), которая на ЭКГ отображается сегментом ST, и фазы медленного изгнания (до 130 мс), отображаемой на ЭКГ зубцом T, где вторая его половина совпадает с фазой конечной быстрой реполяризации ПД. В норме зубец Т обычно симметричный. Сократительную способность миокарда обеспечивают ионы Ca, максимально поступающие из внеклеточного пространства и из внутриклеточных структур, содержащих депо Ca, преимущественно в фазу плато. Конец фазы плато приходится на середину зубца Т. Поскольку сокращение миокарда возможно только при посредничестве Ca и его основной метаболизм совершается в фазе плато ПД, имеется возможность оценки сократительной функции миокарда через определение процентной доли фазы плато в фазе изгнания в целом.

4 - Фаза быстрой конечной реполяризации ПД. В эту фазу ПД снижается до -95, формируя потенциал покоя и завершая фазу медленного изгнания крови. Заключительная фаза медленного изгнания совпадает с фазой конечной быстрой реполяризации ПД и отображается на ЭКГ второй половиной зубца Т.

Электрическая систола желудочков, отображаемая на ЭКГ интервалом Q-T, по сути своей отображает потенциал действия (ПД) всех кардиомиоцитов, формируя определенное соответствие между ПД и ЭКГ, которое представлено на рис. 2.

Рис. 2. Сопряжение фаз ПД с фазами гемодинамики систолы желудочков и элементов ЭКГ

Отрезок (а). Фаза асинхронного напряжения миокарда, отображаемая на ЭКГ зубцами Q и вершиной восходящего колена зубца R, длительностью 50 мс.

Отрезок (б). Фаза изометрического напряжения миокарда, отображаемая на ЭКГ нисходящим коленом зубца R и зубцом S, длительностью 30 мс.

Отрезок (а + б). Фаза напряжения миокарда, обусловленная деполяризацией кардиомиоцитов всего миокарда, отображаемая на ЭКГ комплексом QRS, а на графике ПД она совпадает с фазой быстрой начальной реполяризации с длительностью от 50 до 100 мс в зависимости от ЧСС.

Отрезок (в). Фаза асинхронного сокращения миокарда, длящаяся по времени в среднем 120 мс. Отображается на ЭКГ сегментом ST.

Отрезок (г + д). Фаза изометрического сокращения миокарда, длящаяся по времени 130 мс и отображаемая на ЭКГ зубцом Т. Граница фазы плато с фазой быстрой конечной реполяризации проходит посередине зубца Т.

Отрезок (в + г). Часть фазы изгнания, находящейся в границах фазы плато.

Отрезок (в + г + д). Вся фаза изгнания, сопряженная с фазами ПД (фаза плато и фаза конечной быстрой реполяризации), с длительностью, зависящей от ЧСС; на ЭКГ представлена интервалом S-T.

Максимальное перемещение крови из желудочков в кровеносное русло осуществляется в фазу плато и завершается в фазу быстрой конечной реполяризации ПД. Основной пул кальция и действие механизма его внутриклеточного обмена приходится на фазу плато, занимающую определенную долю в фазе изгнания, обеспечивающую выполнение сократительной функции миокарда. Зная долю фазы плато в фазе изгнания, можно оценивать состояние систолической функции миокарда желудочков сердца, используя индекс фазы плато (индекс ФП). Индекс ФП позволяет оценивать физиологический баланс между электрической активностью кардиомиоцитов (ФП) и сердечной гемодинамикой (фаза изгнания).

Индекс ФП = (ФП/ФИ) * 100 %,

где ФП (фаза плато) = Q-T-QRS-1/2T и ФИ (фаза изгнания) = Q-T-QRS.

Основной задачей сердечной деятельности является обеспечение организма должным кровотоком в зависимости от его потребности. Это достигается удержанием насосной функции в стабильном состоянии вне зависимости от изменения ЧСС, что может быть продемонстрировано примерами электрокардиограмм при разных ЧСС.

Пример 1. Две ЭКГ одного человека с ЧСС 122 и 149, отображающие постоянство индекса ФП вне зависимости от ЧСС

Пример 2. Три ЭКГ одного человека, отображающие постоянство индекса ФП вне зависимости от ЧСС

Как видно из приведенных примеров, при изменении ЧСС сохраняется временной баланс между фазой плато и фазой изгнания, отображенный в индексе ФП.

Обязательным условием, ведущим к высокой достоверности оценки систолической функции миокарда желудочков сердца с помощью ЭКГ, является нормативный баланс между фактической и должной величиной интервала Q-T (Q-T/Q-Td * 100 = 100 ± 10 %) [12].

Вышеприведенная формула расчета индекса ФП ориентирована на лиц с нормальным показателем соотношения фактического и должного интервала Q-T.

Использование для оценки систолической функции желудочков сердца индекса ФП показало высокую корреляцию с показателями фракции выброса - ФВ. В сравнительном анализе корреляции ФВ с индексом ФП приняли участие 100 человек с нормативным значением ФВ и нормальным соотношением длительности фактической электрической систолы желудочков (Q-T) с должным значением Q-T (табл. 1).

Данные сравнения усредненных значений систолической функции левого желудочка по УЗИ и ЭКГ у лиц с исходно нормальной ФВ и нормальным интервалом Q-T

В связи с растущим распространением сердечно-сосудистой патологии, в том числе и сердечной недостаточности, которая в 40-49 % не проявляется при эхокардиографии, необходимо использование и других методов оценки систолической функции левого желудочка. Сердце, выполняя насосную функцию, нагнетает кровь в сосудистую систему через систолу желудочков сердца, оценка которой может быть проведена путем анализа механической систолы с использованием эхокардиографии (фракция выброса левого желудочка - ФВ) и путем анализа электрической систолы желудочков с использованием электрокардиографии (индекс фазы плато - ФП). Наличие двух подходов в оценке систолической функции желудочков сердца обеспечивает контрольную функцию одного метода над другим и широкую доступность населения к ранней диагностике признаков систолической дисфункции миокарда. Метод оценки сократительной функции сердца с помощью электрокардиографии показал высокую корреляцию с методом оценки систолической функции левого желудочка с помощью эхокардиографии, как в диапазоне нормальных величин, так и в диапазоне сниженной систолической функции. Широкая доступность метода электрокардиографии, унифицированность исследования, обеспечивающая отсутствие субъективного влияния на результат, высокая корреляция результатов оценки систолической функции миокарда с методом эхокардиографии позволяют широко использовать оценку насосной функции сердца в медицинской практике с помощью ЭКГ.

3. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями - проблемы и пути их решения на современном этапе // Вестник Роздравнадзора. 2016. № 5. С. 7.

6. Малов Ю.С., Борисов И.М., Галова Е.П., Яровенко И.И. Диагностические возможности электрокардиографии систолической сердечной недостаточности // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. 2018. № 3 (63). С. 86-89.

7. Суржиков П.П. Возможности определения сократительной способности миокарда методом спироартериокардиоритмографии // Международный журнал экспериментального образования. 2014. № 11-1. С. 46-48.

9. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., Foster E., Pellikka P.A., Picard M.H., Roman M.J., Seward J., Shanewise J., Solomon S., Spencer K.T., Sutton Martin St. John, Stewart W. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца» // Приложение 1 к Российскому кардиологическому журналу. 2012. № 3 (95). С. 15.

10. Бакалец Н.Ф. Сравнительный анализ хронической сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка // Проблемы здоровья и экологии. 2012. № 1 (31). С. 112-116.

12. Воробьев Л.В. Метод определения должного значения интервала Q-T не требующего дополнительной коррекции по ЧСС // Научное обозрение. Медицинские науки. 2019. № 2. C. 42-47.

13. Малов Ю.С. Удлинение систолы желудочков - признак нарушения сократительной функции миокарда // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2016. № 1. С. 5-7.

Эхокардиография у спортсменов (продолжение)

Сердце спортсмена или гипертрофическая кардиомиопатия (КГМП)

Подавляющее большинство спортсменов показывают толщину стенки ЛЖ, которая находится на эхокардиографии в пределах нормы для населения в целом ( У большинства людей с ГКМП на эхокардиографии толщина стенки 20 мм и более, небольшой размер полости ЛЖ и нарушена диастолическая функция. Тем не менее, важно понимать неоднородность этого состояния, и есть некоторые пациенты с легкой ГЛЖ и, казалось бы, нормальной диастолической функцией, которые могут участвовать в спортивных состязаниях высокого уровня, особенно в профессиональных видах спорта, имеющих старт-стопный характер, таких как футбол, баскетбол, волейбол и другие виды спорта.

Многогранная оценка сердца на эхокардиографии у спортсменов

При обследовании на эхокардиографии спортсмена мужчины с толщиной стенки ЛЖ 13-16 мм, который попадает в серую зону между физиологической ГЛЖ и ГКМП, различие между этими двумя состояниями требует от кардиолога использования нескольких источников информации из анамнеза, демографии спортсмена, электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиограмма, тесты с физической нагрузкой, магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) и оценка родственников первой степени родства с потенциальной дополнительной информацией, предоставляемой генетическими тестами.

Клинические проявления ГКМП и демография

У большинства спортсменов симптомы отсутствуют, однако боль в груди, одышка, непропорциональная усилию или более сильная, чем у сверстников, сердцебиение, головокружение при физической нагрузке и обмороки являются зловещими признаками. Спортсмену с выраженными симптомами и наличием гипертрофии левого желудочка на эхокардиографии требуется полное обследование с целью изучения возможности основной патологии. Точно так же подозрение должно вызывать отягощенный семейный анамнез. Это может включать кардиомиопатию, преждевременную внезапную смерть или другие более тонкие предположения о серьезной патологии, связанной с желудочковой аритмией, достигающей высшей точки в необъяснимом утоплении при плавании, внезапных дорожно-транспортных происшествиях и судорожных расстройствах.
Следует принимать во внимание демографические данные, поскольку физиологическая ГЛЖ наблюдается только у взрослых спортсменов мужского пола с большой площадью поверхности тела, занимающихся динамическими видами спорта. Толщина стенки ЛЖ> 12 мм у женщин спортсменок в возрасте

Эхокардиограмма при гипертрофии левого желудочка у спортсменов

Эхокардиография (ЭхоКГ) — это фундаментальный инструмент для обследования спортсмена с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). ЭхоКГ предоставляет информацию, касающуюся величины ГЛЖ, ее характер и относительного увеличения толщины стенки ЛЖ по сравнению с полостью ЛЖ. Эхокардиограмма также используется для обнаружения и количественной оценки обструкции выносящего тракта ЛЖ, включая внутриполостные градиенты, измерения диастолической функции и продольной систолической функции. Наконец, ЭхоКГ играет важную роль в стратификации риска ГКМП.

Величина гипертрофии левого желудочка на ЭхоКГ

Что касается величины ГЛЖ, то у 1,5-3% белых спортсменов толщина стенки ЛЖ> 12 мм, но никогда не превышает 16 мм. Напротив, 13-18% чернокожих спортсменов имеют толщину стенки ЛЖ> 12 мм, но, опять же, не более 16 мм. Таким образом, независимо от этнической принадлежности, толщина стенки ЛЖ 16 мм и более у спортсмена указывает на патологию.
С учетом пола у белых спортсменок толщина стенки ЛЖ не превышает 11 мм. Для сравнения 3% чернокожих спортсменок имеют толщину стенки ЛЖ> 11 мм, но не более 13 мм. Белые спортсмены подростковой возрастной группы 14-18 лет очень редко обнаруживают ГЛЖ> 12 мм (0,6%), а когда это обнаруживается, это всегда лица в возрасте ≥16 лет с размерами площади поверхности тела взрослого человека. У 7% чернокожих спортсменов-подростков толщина стенки ЛЖ ≥ 12 мм, но не более 15 мм. ГЛЖ у чернокожих спортсменов-подростков регистрируется с 15 лет. Таким образом, можно обнаружить толщину стенки ЛЖ 14-15 мм у молодых черных футболистов в возрасте 15 или 16 лет без каких-либо других признаков сердечной патологии.

Картина гипертрофии левого желудочка на ЭхоКГ

Гипертрофическая кардиомиопатия - морфологически неоднородное заболевание, и возможна почти любая картина ГЛЖ. Наиболее частая картина - асимметричная гипертрофия перегородки примерно в 60% случаев, когда соотношение перегородки к задней стенке составляет> 1,3: 1. Почти у 10% пациентов ГЛЖ ограничивается верхушкой левого желудочка. Напротив, у спортсменов с физиологическим ГЛЖ наблюдается очень гладкая, однородная картина гипертрофии, которая не отличается на эхокардиографии более чем на 2 мм между соседними сегментами сердца.
Следовательно, наличие асимметричной гипертрофии перегородки или других неоднородных паттернов ГЛЖ свидетельствует о ГКМП и требует дальнейшего обследования. В нашем опыте обследования молодых спортсменов с ГКМП мы обнаружили, что у большинства из них асимметричная гипертрофия перегородки или ГЛЖ ограничиваются верхушкой. Только у 14% наблюдается однородная картина гипертрофии левого желудочка при измерениях толщины стенки ЛЖ 13-16 мм. У таких спортсменов дополнительная информация на эхокардиограмме может облегчить дифференциацию от физиологической ГЛЖ.

Гипертрофия левого желудочка относительно размера полости левого желудочка

Возможно, наиболее полезным эхокардиографическим наблюдением для дифференциации физиологической ГЛЖ от ГКМП является соотношение толщины стенки ЛЖ по отношению к размеру полости ЛЖ. В целом у спортсменов с физиологическим ГЛЖ увеличивается размер полости ЛЖ> 54 мм. Большой размер полости ЛЖ при нормальных показателях функции может успокоить спортсмена с гипертрофией левого желудочка, поскольку это скорее отражает физиологию, чем патологию. Однако наш опыт оценки спортсменов с ГКМП показывает, что, хотя полость ЛЖ> 54 мм является хорошим дискриминатором и поддерживает предположение о физиологической ГЛЖ, у 3% спортсменов с ГКМП наблюдается сочетание легкой концентрической ГЛЖ (13-16 мм) и полости ЛЖ > 54 мм.
Отношение h / R на ЭхоКГ является полезной объективной мерой этого отношения, где h — это сумма толщины перегородки ЛЖ и задней стенки в диастоле, а R - размер конечной диастолической полости ЛЖ. Спортсмен с соотношением h / R> 0,5 следует считать имеющим патологическую ГЛЖ.

Обструкция выносящего тракта левого желудочка на ЭхоКГ

Динамическая обструкция путей оттока ЛЖ у спортсменов не наблюдается. Спортсмены обычно имеют увеличенные пути оттока левого желудочка, а не суженные, и не демонстрируют гипердинамического сокращения левого желудочка, которые необходимы для систолического движения митрального клапана вперед, что приводит к механической обструкции пути оттока левого желудочка. Наличие систолического движения створки митрального клапана кпереди и динамической обструкции оттока ЛЖ у спортсмена с ГЛЖ свидетельствует о ГКМП.

Диастолическая функция у спортсменов на ЭхоКГ

Спортсмены показывают нормальные или сверхнормальные показатели диастолической функции на ЭхоКГ, тогда как аномальное расслабление миокарда считается признаком ГКМП. Как и в случае со всеми другими аспектами этой болезни, паттерн наполнения миокарда колеблется от нормального у одних людей до серьезных нарушений у других. Различные параметры диастолической функции могут быть полезны для различения физиологической ГЛЖ и ГКМП, включая скорость притока ЛЖ, время замедления волны E, время изоволюметрической релаксации, тканевый допплер e ', соотношение E / e' и допплеровский кровоток в легочных венах. Спортсмены демонстрируют нормальные паттерны наполнения митрального клапана и нормальное соотношение E: A.
Используя тканевую допплерографию с импульсной волной для оценки скорости латерального кольца ЛЖ, спортсмены имеют нормальные или высокие значения e ', обычно значительно превышающие 10 см / с. Отношение E / e 'менее 8 также свидетельствует о нормальной физиологии сердечной мышцы. Измерения, проведенные рядом с медиальным кольцом митрального клапана, по-видимому, менее воспроизводимы при наблюдении за этим полезным эхокардиографическим открытием. Важно подчеркнуть, что, хотя все эти параметры полезны для диагностики ГКМП в крупных когортных исследованиях, их отсутствие достоверно не исключает ГКМП у спортсменов. Действительно, наш опыт показывает, что у большинства спортсменов (90%) с выявленной гипертрофической кардиомиопатией латеральное значение e '> 9 см / с, а у 92% - E / e'

Систолическая функция у спортсменов на эхокардиографии

У спортсменов на ЭхоКГ регистрируется нормальная систолическая функция, а у некоторых спортсменов на выносливость может наблюдаться погранично низкая фракция выброса из-за большой полости ЛЖ и брадикардии в покое. Напротив, люди с ГКМП имеют обычно высокую фракцию выброса и частичное сниженное укорочение, потому что у них обычно небольшая полость ЛЖ. Однако при оценке систолических кольцевых (S a) скоростей с помощью импульсно-волнового тканевого допплера большинство пациентов с ГКМП имеют низкие скорости ниже 10 см/с.
У спортсменов на эхокардиографии регистрируют гораздо более высокие значения, обычно значительно выше 10 см/с. Тканевые допплеровские исследования продольной деформации показывают, что спортсмены с физиологической ГЛЖ демонстрируют нормальные гомогенные паттерны деформации, тогда как пациенты с ГКМП имеют низкую и гетерогенную картину деформации. Исследование пациентов с ГКМП, спортсменов и здоровых людей из контрольной группы показало, что глобальная продольная деформация

Эхокардиография при легочной гипертензии (начало)

Что такое легочная гипертензия и значение эхокардиографии?

Эхокардиография показывает, что у пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) и легочным сердцем отмечается высокая заболеваемость и смертность.
На легочное сердце приходится 20% госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и 40 000 смертей в год в России.
Симптомы и физические данные, связанные с легочной гипертензией и легочным сердцем, недостаточно специфичны.
История болезни и физикальное обследование ограничены в определении этиологии, тяжести и прогноза ЛГ и легочного сердца.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Легочное сердце - это дилатация правого желудочка, гипертрофия или диастолическая или систолическая дисфункция из-за ЛГ в отсутствии болезни левого сердца.

ОБЩИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Облитерирующая: хроническая обструктивная болезнь легких, характеризующаяся разрушением легочных капиллярных пластов.
Сосудосуживающее: обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция от ожирения.
Обструктивная: острая или хроническая легочная эмболия, на которую приходится более 300 000 случаев легочной гипертонии в России каждый год; также включает первичную легочную (ПЛГ) с частотой двух случаев на миллион и соотношением женщин и мужчин 1,7: 1,0.
Гиперкинетический: шунтирование слева направо от дефекта межпредсердной или желудочковой перегородки, открытого артериального протока или аномального легочного венозного оттока, приводящего к объему правого желудочка, а затем к перегрузке правого желудочкового давления.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ПОКАЗАНИЯ ПРИ ЛГ)

Показания класса I для проведения эхокардиографии

Трансторакальная эхокардиография ( TT Э) может установить диагноз, степень тяжести и прогноз у пациентов с ЛГ с легочным сердцем или без него.
TT Э может дифференцировать острое от хронического легочного сердца и правое заболевание сердца, вторичное по отношению к заболеванию левого сердца.
Эхокардиография может определить степень дилатации правого желудочка, гипертрофию и его дисфункцию.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) может выявлять крупные проксимальные тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с гемодинамически нарушенной функцией правого желудочка.
ЧПЭхоКГ превосходит ТТЭ в обнаружении и характеристике тромбов в правом предсердии и правом желудочке, что может иметь дополнительное диагностическое значение при внутрисердечных шунтах.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование обеспечивает гистологическую и функциональную оценку легочной сосудистой системы и помогает дифференцировать первичную легочную гипертензию от хронической тромбоэмболии легочной артерии.

Показания класса I для эхокардиографии при легочной гипертонии и легочном сердце

Подозревается легочная гипертензия.
Для различия сердечной и некардиальной этиологии одышки у пациентов, у которых клинические и лабораторные признаки неоднозначны.
Оценка и наблюдение давления в легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией для оценки ответа на лечение.
Заболевание легких с клиническим подозрением на поражение сердца (подозрение на легочное сердце).
Отеки с клиническими признаками повышенного центрального венозного давления, когда подозревается потенциальная этиология болезней сердца или когда центральное венозное давление не может быть достоверно оценено, и клиническое подозрение на патологию сердца является высоким.
Одышка с клиническими признаками порока сердца.
Пациент с необъяснимой гипотонией, особенно в отделении интенсивной терапии.
Диагностика и оценка тяжести гемодинамики правосторонней клапанной регургитации.
Оценка размера, функции и / или гемодинамики правого желудочка у пациента с правосторонней клапанной регургитацией.
Тромбоэмболия легочной артерии и подозреваемые тромботические сгустки в правом предсердии или желудочке или ветвях основной легочной артерии.

М-режим и двумерная эхокардиография: морфология правого сердца. Лучшие подходы для изучения правых отделов

Парастернальная позиция ЭхоКГ по длинной и короткой осям, а также апикальные и подреберные четырехкамерные изображения.
ЧПЭхоКГ из трансгастральной позиции с видом на длинную ось и короткую ось правого желудочка (ПЖ) и средне-пищеводный четырехкамерный вид.

Ключевые диагностические особенности специфических отклонений на эхокардиографии

Диастолический диаметр правого желудочка> 3,5 см с парастернальной и подреберной проекций> 4 см и с апикальной четырехкамерной проекции указывает на расширение правого желудочка.
При легкой дилатации правого желудочка его площадь остается меньше, чем область левого желудочка.
Соотношение конечного диастолического отдела правого желудочка и левого желудочка 1,0 указывает на выраженную дилатацию правого желудочка.
Верхушка правого желудочка обычно расположена ниже верхушки левого желудочка на одну треть расстояния от основания до вершины. Любое изменение этого признака предполагает расширение правого желудочка.

Гипертрофия правого желудочка на эхокардиографии

Нормальная свободная стенка ПЖ имеет размеры от 0,2 до 0,5 см в конце диастолы. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) присутствует, если утолщение свободной стенки правого желудочка превышает 0,5 см.
ГПЖ является предиктором высокого систолического давления в правом желудочке.

Правожелудочковая систолическая дисфункция

С помощью контрастных методов установлено, что нормальная фракция выброса правого желудочка составляет ≥40%.
Систолическая функция правого желудочка на эхокардиографии обычно оценивается визуально.
Систолическое отклонение кольца трехстворчатого клапана вниз зависит от систолической функции правого желудочка.
Функция правого желудочка в норме, если отклонение фиброзного кольца к верхушке> 2 см.
Кольцевая систолическая экскурсия правого желудочка

Систолическое давление в правом желудочке и объемная перегрузка на эхокардиографии

Высокое систолическое давление в правом желудочке приводит к удлинению фазы выброса, и в результате давление в правом желудочке превышает давление в левом желудочке во время поздней систолы и ранней диастолы. Таким образом, перегрузка правого желудочка приводит к уплощенной или изогнутой перегородке в направлении левого желудочка (ЛЖ) во время поздней систолы и ранней диастолы (« D -образный ЛЖ»), которая восстанавливает свою обычную форму во время средней и поздней диастолы. Эта картина движения перегородки наблюдается у пациентов с легочной гипертензией (давление> 45 мм рт. ст.), но может отсутствовать у пациентов с повышенным конечным диастолическим давлением в левом желудочке. При перегрузке объемом правого желудочка смещение перегородки к ЛЖ наблюдается в середине диастолы, так как диастолическое давление превышает таковое в левом желудочке на этой фазе. Во время систолы перепад давления меняется на противоположный, и перегородка восстанавливает свой нормальный контур. Эта картина движения перегородки менее заметна, если сосуществуют перегрузка давлением и объемом. Парадоксальное движение перегородки редко встречается при легкой перегрузке объема и наблюдается у ≤50% пациентов с умеренной перегрузкой объемом. Хроническая перегрузка давлением приводит к дилатации и дисфункции правого желудочка, что ведет к умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации (ТР) и, следовательно, к парадоксальным перегородочным движениям от давления и перегрузки объемом.

Хроническая ЛГ приводит к расширению оттока правого желудочка и легочной артерии (ЛА) (> 3 см). При хронической ЛГ средней тяжести М-режим клапана легочной артерии показывает срединно-систолическое закрытие и потерю нормальной волны А в 30-60% случаев. При стенозе легочного клапана волна А увеличивается, а срединно-систолическое закрытие клапана отсутствует. При остром легочном сердце из-за эмболии в легочные сосуды правый желудочек и толщина его свободной стенки обычно нормальны, но наблюдается общее снижение сократимости. В этом случае могут быть видны правожелудочковые или правые предсердные тромбы.

Тромбы в правых отделах сердца на эхокардиографии

При венозной тромбоэмболии в правом предсердии, ПЖ или ЛА может наблюдаться транзитный тромб. Эти тромбы представляют собой подвижные, нерегулярные и свободно плавающие линейные образования (часто выпадающие через трикуспидальный клапан). Тромб может быть фиксирован к сети Киари или визуализирован через открытое овальное отверстие, ведущее к парадоксальной эмболии. Повреждение эндокарда, связанное с размещением правых катетеров и кардиостимуляторов или автоматических имплантируемых электродов сердечного дефибриллятора, может привести к образованию тромба in situ. На эхокардиографии эти тромбы неподвижны, имеют четкие края и широкое основание и прикреплены к стенке предсердия или катетеру, или к обоим структурам.

Читайте также: