Оценка давления в легочной артерии. Конечное диастолическое давление в левом желудочке

Обновлено: 06.05.2024

Кардиология:

Оценка диастолической функции левого желудочка. Расчеты

Оценка диастолической функции должна быть неотъемлемой частью ЭхоКГ, особенно у больных с одышкой и другими симптомами сердечной недостаточности. Это обусловлено тем, что почти у половины больных с сердечной недостаточностью систолическая функция левого желудочка нормальная и симптомы обусловлены нарушением диастолической функции.

Это так называемая диастолическая сердечная недостаточность или сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Оценка диастолической функции у этих больных имеет первостепенное значение для диагностики этого состояния и его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися одышкой, для оценки прогноза, определения лежащей в основе патологии сердца и выбора лечения. Наилучшим методом оценки диастолической функции в настоящее время является ЭхоКГ.

Под нормальной диастолической функцией подразумевается способность левого желудочка заполняться необходимым объемом крови в покое и при физической нагрузке с минимальными изменениями его давления наполнения и без развития венозного застоя в легких. Нарушение диастолической функции приводит к повышению давления наполнения левого желудочка.
Давление наполнения левого желудочка считают повышенным при конечном диастолическом давлении в левом желудочке > 16 мм рт. ст. и среднем давлении заклинивания легочной артерии > 12 мм рт. ст.

Диастола включает в себя 4 периода:
1) изоволюмического расслабления;
2) быстрого (раннего) диастолического наполнения;
3) медленногодиастолического наполнения (диастазиса);
4) сокращения предсердий.

Изоволюмическое расслабление возникает сразу после окончания систолы желудочков, охватывает период от закрытия створок аортального до открытия створок митрального клапана и приводит к быстрому снижению давления в левом желудочке. Когда давление в левом желудочке становится ниже, чем в левом предсердии, открывается митральный клапан и начинается быстрое наполнение за счет разности давлений между камерами.

Причем, 75—80% наполнения левого желудочка происходит в эту фазу. Во время быстрого наполнения (в норме в течение приблизительно 100 мс) продолжается расслабление миокарда левого желудочка и давление в нем снижается до минимального. После этого давление в левом желудочке начинает увеличиваться, выравнивается давление между левым предсердием и левым желудочком и снижается скорость наполнения вплоть до его прекращения (фаза диастазиса). Затем в систолу предсердий давление в левом предсердии вновь становится выше, чем в левом желудочке, что приводит к дополнительному притоку крови, который составляет около 20—25% наполнения левого желудочка в норме. Разность между давлением в левом предсердии и левом желудочке называется трансмитральным градиентом давления. Его достаточно точно отражают скорости трансмитрального кровотока, которые легко определяются при допплеровском исследовании.

Во время быстрого наполнения формируется пик Е — пик раннего диастолического наполнения, во время систолы предсердий формируется пик А — пик позднего диастолического наполнения. При исследовании трансмитрального кровотока оценивают максимальную скорость пиков Е и А, отношение Е/А и время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT), которое является временным интервалом, измеряемым от вершины пика Е до пересечения нисходящей части спектра раннего трансмитрального кровотока с изолинией, и время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT) — интервал от момента окончания аортального до начала трансмитрального кровотока. 1VRT рассчитывается с помощью одновременной записи аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме. Окончание аортального кровотока можно также определить с помощью фонокардиограммы (II тон).

Диастолическая функция миокарда связана с особенностями расслабления и пассивными свойствами миокарда. Расслабление миокарда является активным энергозависимым процессом, связанным с удалением кальция из цитозоля кардиомиоцита при участии кальциевой АТФазы. Скорость расслабления определяется свойствами кардиомиоцитов. Она замедляется при повышении внутриклеточной концентрации кальция, снижении концентрации АТФ, повышении посленагрузки, повышении преднагрузки. Пассивные свойства миокарда, которые связаны с диастолической функцией, — жесткость (AP/AV) и обратная величина — податливость (AV/AP). Повышение жесткости и снижение податливости миокарда связаны с состоянием самих кардиомиоцитов (например, их гипертрофией) и внеклеточного матрикса (избыточным накоплением коллагена — фиброзом).

Помимо допплеровских изменений при ЭхоКГ можно выявить признаки нарушения диастолической функции левого желудочка в М- и В-режимах. В М-режиме при диастолической дисфункции снижаются наклон и скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка. В М- и В-режимах увеличивается размер и объем левого предсердия. Обычно, хотя и не обязательно, выявляется увеличение толщины стенки и массы миокарда левого желудочка.

При тканевом допплеровском исследовании определяют скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Em), которая коррелирует со способностью миокарда к расслаблению (х — постоянная времени падения давления в левом желудочке в фазу изоволюмического расслабления), и оценивают отношение Е/Ет, увеличение которого свидетельствует о повышении давления в полости левого желудочка.

При диастолической дисфункции давление наполнения при нагрузке повышается. Сердечный выброс у этих больных за счет высокого давления наполнения увеличивается. При этом пик Е увеличивается, тогда как Em не увеличивается вообще или увеличивается незначительно, в результате отношение Е/Ет повышается. Отношение Е/Ет хорошо коррелирует с одновременно измеренным ДЗЛА как при нагрузке, так и в покое, и значения этого отношения > 15 при нагрузке и в покое свидетельствует о ДЗЛА > 20 мм рт. ст.

Оценка типов давления наполнения и степени диастолической дисфункции позволяет выявлять патологию сердца до клинических проявлений (диастолическая сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, болезнь Фабри и амилоидоз), особенно при нормальной фракции выброса левого желудочка.

Параметры диастолической функции, такие как Е, Е/А, DT, E/Em и объем левого предсердия, являются прогностическими факторами при различных состояниях. Даже в отсутствие симптомов диастолическая дисфункция свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Поэтому оценка типа диастолического наполнения позволяет выбрать оптимальную лечебную стратегию.

Эхокардиография при легочной гипертензии (начало)

Что такое легочная гипертензия и значение эхокардиографии?

Эхокардиография показывает, что у пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) и легочным сердцем отмечается высокая заболеваемость и смертность.
На легочное сердце приходится 20% госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и 40 000 смертей в год в России.
Симптомы и физические данные, связанные с легочной гипертензией и легочным сердцем, недостаточно специфичны.
История болезни и физикальное обследование ограничены в определении этиологии, тяжести и прогноза ЛГ и легочного сердца.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Легочное сердце - это дилатация правого желудочка, гипертрофия или диастолическая или систолическая дисфункция из-за ЛГ в отсутствии болезни левого сердца.

ОБЩИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Облитерирующая: хроническая обструктивная болезнь легких, характеризующаяся разрушением легочных капиллярных пластов.
Сосудосуживающее: обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция от ожирения.
Обструктивная: острая или хроническая легочная эмболия, на которую приходится более 300 000 случаев легочной гипертонии в России каждый год; также включает первичную легочную (ПЛГ) с частотой двух случаев на миллион и соотношением женщин и мужчин 1,7: 1,0.
Гиперкинетический: шунтирование слева направо от дефекта межпредсердной или желудочковой перегородки, открытого артериального протока или аномального легочного венозного оттока, приводящего к объему правого желудочка, а затем к перегрузке правого желудочкового давления.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ПОКАЗАНИЯ ПРИ ЛГ)

Показания класса I для проведения эхокардиографии

Трансторакальная эхокардиография ( TT Э) может установить диагноз, степень тяжести и прогноз у пациентов с ЛГ с легочным сердцем или без него.
TT Э может дифференцировать острое от хронического легочного сердца и правое заболевание сердца, вторичное по отношению к заболеванию левого сердца.
Эхокардиография может определить степень дилатации правого желудочка, гипертрофию и его дисфункцию.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) может выявлять крупные проксимальные тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с гемодинамически нарушенной функцией правого желудочка.
ЧПЭхоКГ превосходит ТТЭ в обнаружении и характеристике тромбов в правом предсердии и правом желудочке, что может иметь дополнительное диагностическое значение при внутрисердечных шунтах.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование обеспечивает гистологическую и функциональную оценку легочной сосудистой системы и помогает дифференцировать первичную легочную гипертензию от хронической тромбоэмболии легочной артерии.

Показания класса I для эхокардиографии при легочной гипертонии и легочном сердце

Подозревается легочная гипертензия.
Для различия сердечной и некардиальной этиологии одышки у пациентов, у которых клинические и лабораторные признаки неоднозначны.
Оценка и наблюдение давления в легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией для оценки ответа на лечение.
Заболевание легких с клиническим подозрением на поражение сердца (подозрение на легочное сердце).
Отеки с клиническими признаками повышенного центрального венозного давления, когда подозревается потенциальная этиология болезней сердца или когда центральное венозное давление не может быть достоверно оценено, и клиническое подозрение на патологию сердца является высоким.
Одышка с клиническими признаками порока сердца.
Пациент с необъяснимой гипотонией, особенно в отделении интенсивной терапии.
Диагностика и оценка тяжести гемодинамики правосторонней клапанной регургитации.
Оценка размера, функции и / или гемодинамики правого желудочка у пациента с правосторонней клапанной регургитацией.
Тромбоэмболия легочной артерии и подозреваемые тромботические сгустки в правом предсердии или желудочке или ветвях основной легочной артерии.

М-режим и двумерная эхокардиография: морфология правого сердца. Лучшие подходы для изучения правых отделов

Парастернальная позиция ЭхоКГ по длинной и короткой осям, а также апикальные и подреберные четырехкамерные изображения.
ЧПЭхоКГ из трансгастральной позиции с видом на длинную ось и короткую ось правого желудочка (ПЖ) и средне-пищеводный четырехкамерный вид.

Ключевые диагностические особенности специфических отклонений на эхокардиографии

Диастолический диаметр правого желудочка> 3,5 см с парастернальной и подреберной проекций> 4 см и с апикальной четырехкамерной проекции указывает на расширение правого желудочка.
При легкой дилатации правого желудочка его площадь остается меньше, чем область левого желудочка.
Соотношение конечного диастолического отдела правого желудочка и левого желудочка 1,0 указывает на выраженную дилатацию правого желудочка.
Верхушка правого желудочка обычно расположена ниже верхушки левого желудочка на одну треть расстояния от основания до вершины. Любое изменение этого признака предполагает расширение правого желудочка.

Гипертрофия правого желудочка на эхокардиографии

Нормальная свободная стенка ПЖ имеет размеры от 0,2 до 0,5 см в конце диастолы. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) присутствует, если утолщение свободной стенки правого желудочка превышает 0,5 см.
ГПЖ является предиктором высокого систолического давления в правом желудочке.

Правожелудочковая систолическая дисфункция

С помощью контрастных методов установлено, что нормальная фракция выброса правого желудочка составляет ≥40%.
Систолическая функция правого желудочка на эхокардиографии обычно оценивается визуально.
Систолическое отклонение кольца трехстворчатого клапана вниз зависит от систолической функции правого желудочка.
Функция правого желудочка в норме, если отклонение фиброзного кольца к верхушке> 2 см.
Кольцевая систолическая экскурсия правого желудочка

Систолическое давление в правом желудочке и объемная перегрузка на эхокардиографии

Высокое систолическое давление в правом желудочке приводит к удлинению фазы выброса, и в результате давление в правом желудочке превышает давление в левом желудочке во время поздней систолы и ранней диастолы. Таким образом, перегрузка правого желудочка приводит к уплощенной или изогнутой перегородке в направлении левого желудочка (ЛЖ) во время поздней систолы и ранней диастолы (« D -образный ЛЖ»), которая восстанавливает свою обычную форму во время средней и поздней диастолы. Эта картина движения перегородки наблюдается у пациентов с легочной гипертензией (давление> 45 мм рт. ст.), но может отсутствовать у пациентов с повышенным конечным диастолическим давлением в левом желудочке. При перегрузке объемом правого желудочка смещение перегородки к ЛЖ наблюдается в середине диастолы, так как диастолическое давление превышает таковое в левом желудочке на этой фазе. Во время систолы перепад давления меняется на противоположный, и перегородка восстанавливает свой нормальный контур. Эта картина движения перегородки менее заметна, если сосуществуют перегрузка давлением и объемом. Парадоксальное движение перегородки редко встречается при легкой перегрузке объема и наблюдается у ≤50% пациентов с умеренной перегрузкой объемом. Хроническая перегрузка давлением приводит к дилатации и дисфункции правого желудочка, что ведет к умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации (ТР) и, следовательно, к парадоксальным перегородочным движениям от давления и перегрузки объемом.

Хроническая ЛГ приводит к расширению оттока правого желудочка и легочной артерии (ЛА) (> 3 см). При хронической ЛГ средней тяжести М-режим клапана легочной артерии показывает срединно-систолическое закрытие и потерю нормальной волны А в 30-60% случаев. При стенозе легочного клапана волна А увеличивается, а срединно-систолическое закрытие клапана отсутствует. При остром легочном сердце из-за эмболии в легочные сосуды правый желудочек и толщина его свободной стенки обычно нормальны, но наблюдается общее снижение сократимости. В этом случае могут быть видны правожелудочковые или правые предсердные тромбы.

Тромбы в правых отделах сердца на эхокардиографии

При венозной тромбоэмболии в правом предсердии, ПЖ или ЛА может наблюдаться транзитный тромб. Эти тромбы представляют собой подвижные, нерегулярные и свободно плавающие линейные образования (часто выпадающие через трикуспидальный клапан). Тромб может быть фиксирован к сети Киари или визуализирован через открытое овальное отверстие, ведущее к парадоксальной эмболии. Повреждение эндокарда, связанное с размещением правых катетеров и кардиостимуляторов или автоматических имплантируемых электродов сердечного дефибриллятора, может привести к образованию тромба in situ. На эхокардиографии эти тромбы неподвижны, имеют четкие края и широкое основание и прикреплены к стенке предсердия или катетеру, или к обоим структурам.

Эхокардиография при легочной гипертензии (продолжение)

Допплерэхокардиография сердца при легочной гипертензии

Систолическое и диастолическое давление в легочной артерии на импульсный и непрерывный волновой допплер: методы диагностики и основные диагностические особенности

Систолическое давление ПА оценивается с использованием упрощенного уравнения Бернулли: ΔP = 4V2; где, [V = пиковая скорость регургитации на трикуспидальном клапане (РTК)] + право предсердное давление
Время начала пиковой скорости на легочном клапане (время ускорения) является показателем легочной гипертензии на эхокардиографии. Время ускорения 110 мсек). Кривая скорости потока ЛА также может показывать срединно-систолическое снижение кровотока, что соответствует срединно-систолическому закрытию легочного клапана, наблюдаемого в М-режиме.
Соотношение РТК/ VTI ПЖ, равное 0,175, коррелирует с легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС)> 2 единиц Вуда, и ЛСС можно оценить как: ЛСС = 10 × РТК/ VTI ПЖ, где РТК = пиковая скорость регургитации на трикуспидальном клапане в м/с, а VTI ПЖ = интеграл скорости по времени в выводном тракте правого желудочка (ВОПЖ) по импульсному волновому допплеру с парастернальной короткоосевой проекции. ЛСС> 2 единиц Вуда указывает на легочную гипертензию.
Систолические, диастолические и рестрикционные потоки печеночных вен у пациентов с ЛГ в правом предсердии демонстрируют изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются в легочных венах у пациентов с высоким давлением в левом предсердии.
Большинство пациентов с легочной гипертензией на эхокардиографии имеют регургитацию на легочном клапане.

Таким образом, диастолическое давление ЛА на эхокардиографии может быть оценено как 4V2 + правое предсердное давление, где V = конечная диастолическая скорость легочной регургитации полученной с помощью допплера непрерывной волны. Диастолическая дисфункция правого желудочка на импульсном и непрерывном волновом допплере: основные диагностические особенности:

Принципы, используемые для оценки диастолической функции левого желудочка, могут быть применены к правому желудочку.
При легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка наблюдается уменьшение E-волны и увеличение A-волны скорости притока через трикуспидальный клапан в соответствии с аномальной релаксацией правого желудочка.
При уменьшении податливости правого желудочка волна E становится преобладающей (псевдонормализация) до тех пор, пока не сформируется ограничительный паттерн с отношением волны E к А> 2.

Клапанная регургитация при легочной гипертензии и легочное сердце на эхокардиографии

Трикуспидальная регургитация (ТР): методы диагностики и основные диагностические особенности. Импульсный и непрерывный волновой допплер:

Трикуспидальный клапан является структурно нормальным, а ТР, как правило, легкой или умеренной.
Ранняя скорость притока через трикуспидальный клапан ≥1 свидетельствует о тяжелой ТР.
При умеренном значении TР характер кровотока в печеночных венах свидетельствует о снижении нормального систолического кровотока.
При тяжелой ТР может наблюдаться отсутствие или обратный систолический кровоток.
Интенсивность спектрального сигнала при тяжелом ТР аналогична притоку через трикуспидальный клапан, и часто волна «V» или снижение скорости во второй половине систолы рассматривается как выравнивание давления в правом желудочке и правом предсердии.

Цветной допплер при легочной гипертензии

• Следующие параметры на эхокардиографии соответствуют тяжелой регургитации на трехстворчатом клапане:

Радиус площади проксимальной поверхности (PISA) 10,6 мм для предела Найквиста 28 см/с.
Радиус PISA 6,8 мм для ограничения Найквиста 41 см/сек.
Струя площадью 10,6 см2.
Струя длиной 5,3 см.
Отношение струи к правой предсердности> 40%.
Ширина вены контракта составляет ≥6,5 мм.

• Точная оценка степени тяжести ТР по эхокардиографии требует интеграции доплеровских параметров с параметрами давления ЛА, размерами и функции правого желудочка, а также размера и давления в правом предсердии.

Эхо-КГ стандарты 2019

Эхокардиографические параметры соответствуют рекомендациям по ВSE 2019 (Британское общество эхокардиографии).

Линейные размеры левого желудочка и масса ЛЖ
Объемы левого желудочка
Фракция выброса левого желудочка
Объем левого предсердия
Индексированная конечная диастолическая площадь правого желудочка
Индексированная/неиндексированная область правого предсердия
Диаметр правого желудочка и выводного тракта правого желудочка
Изменение фракционной площади правого желудочка
Размеры корня аорты
Тканевый допплер: митральное кольцо s′ и правый желудочек s′

Исключение: возраст старше 60 лет, люди с ожирением (ИМТ >30), спортсмены, беременные.

Конец систолы желудочков — когда АоКл первоначально закрывается, щелчок закрытия на PDW трассе АоКл.

В апикальных 2- или 4-камерных проекций конец систолы — время до открытия МтКл, достигнут максимальный объем ЛП.

Конец диастолы желудочков — кадр до закрытия МтКл, наибольший размер полости ЛЖ, зубец R ЭКГ.

Референтные значения для ЛЖ

1.1. Линейные измерения и масса миокарда ЛЖ

Линейный измерения ЛЖ и его стенок производятся в парастернальной позиции по длинной оси.

Измерения строго перпендикулярно длинной оси ЛЖ, чуть ниже уровня кончиков створок МтКл.

Внутренние размеры можно получить в 2D- и M-режиме; предпочтительный 2D-режим.

Таблица. Линейные размеры ЛЖ и масса миокарда ЛЖ (используется линейный метод)

Толщина стенки ЛЖ сама по себе не означает, что у человека гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

Скорее, наличие или отсутствие ГЛЖ определяется по массе ЛЖ после индексации по ППТ.

Толщину стенки в сочетании с LVIDd используют для определения относительной толщины стенки (RWT):

Комбинация индексированной массы ЛЖ и относительной толщины стенки может использоваться для определения геометрии ЛЖ.

При увеличении массы RWT >0,42 определяет концентрическую ГЛЖ, если RWT ≤0,42 эксцентрическую ГЛЖ.

Концентрическая ГЛЖ характерна для пациентов с повышенной постнагрузкой, такой как стеноз аорты или гипертензия.

Эксцентрическая ГЛЖ чаще встречается при повышенной преднагрузкой на ЛЖ.

Например, компенсаторная гипертрофия при хронической аортальной и митральной регургитации.

Заблуждение, что концентрическая ГЛЖ является синонимом равномерного утолщения стенок миокарда.

Если масса ЛЖ в норме (нет ГЛЖ) и RWT >0,42 — концентрическое ремоделирование, предвестник гипертрофии.

1.2. Объемные измерения

Объемы ЛЖ измеряются по Симпсону биплан в А4С и А2С, которые должны различаться на угол поворота 60°.

Метод «площадь-длина» (A-L) не должен использоваться как синоним метода Симпсона.

Референтные интервалы BSE для объема LA не применяются к значениям, полученным с использованием метода A-L.

Изображение должно быть максимально большую площадь ЛЖ, избегая при этом укорочения.

Объемные измерения основаны на маркировке границы между плотным миокардом и полостью ЛЖ.

На уровне МтКл контур замыкается прямой линией между противоположных участков митрального кольца.

Длина ЛЖ определяется как расстояние от центра этой линии и наиболее удаленная точка контура ЛЖ.

Объемы ЛЖ следует оценивать после индексации в ППТ — LVEDV(i) и LVESV(i).

Таблица. Референтные значения объема ЛЖ для бипланового метода Симпсона.

1.3 Фракция выброса левого желудочка

Таблица. Референсные интервалы для ФВЛЖ одинаковы для мужчин и женщин для метода Симпсона (биплан)

Значительно снижена	Нарушена	Пограничная	Норма
LVEF (%)	≤35%	36-49%	50-54%	≥55%

Ни один параметр не определяет диастолическую функцию, LVEF точно так же не может обеспечить бинарное нормальное / ненормальное пороговое значение для систолической функции.

Таким образом, BSE выявило, что пациенты с ФВ от 50 до 54% имеют «гранично низкий ФВЛЖ».

Сонографисту и клиницисту требуется дополнительная информация, прежде чем отмечать такого пациента как имеющего нормальную или ненормальную систолическую функцию.

Дополнительная информация, которая поможет определить, в норме ли пациент, может включать объемы ЛЖ и допплеровскую визуализацию тканей (s ‘и e’), предыдущие отчеты эхо, историю болезни, сердечно-сосудистые симптомы, семейный анамнез и функциональные данные.

Может потребоваться рекомендовать повторение эхо-сигнала через 6-12-месячный интервал.

1.4 Левое предсердие

Таблица. Объем левого предсердия измеряется методом Симпсона (биплан)

Норма	Пограничный	Расширенный
LAVi (мл/м 2 )		34-38	>38

Референтные пределы объема левого предсердия одинаковы для мужчин и женщин.

Объем ЛП должен быть получен из апикальных 4- и 2-камерных окон с использованием бипланового метода Симпсона и проиндексирован для ППТ.

Объем ЛП должен быть получен из апикальных 4- и 2-камерных окон (разделенных поворотом на 60 °).

Максимальный объем ЛП получен непосредственно перед открытием МтКл; значения оценивают после индексации ППТ.

Регулярное использование линейных размеров ЛП не рекомендуется, но может использоваться в некоторых клинических сценариях.

Например, при оценке диастолической дисфункции LAVi >34 мл/м 2 является одним из маркеров наличия повышенного давления наполнения.

BSE рекомендует рутинное использование индексированной конечно-диастолической площади правого желудочка (RVED) и индексированной площади RA.

Стандартные линейные измерения, включая базальный диаметр правого желудочка (RVD1) и диаметр оттока правого желудочка (RVOT), должны быть дополнительно получены у всех пациентов.

Впервые BSE выступает за использование индексированных параметров при рутинной оценке размеров правого желудочка (RV) и правого предсердия (RA).

Этими параметрами являются индексированная конечно-диастолическая (RVED) площадь правого желудочка и индексированная площадь RA.

Оценка размера ПЖ и фракционного изменения площади (FAC).

От апикального 4-камерного окна, сфокусированного на ПЖ, следует провести контур от латерального кольца трикуспидального клапана вдоль свободной стенки до верхушки и обратно вдоль межжелудочковой перегородки до медиального кольца трикуспидального клапана.

Это должно быть выполнено в конце диастолы (левая панель), и область, проиндексированная по BSA, предоставит нам индексированную конечную диастолическую зону ПЖ.

Этот процесс можно повторить в конечной систоле (правая панель), из которого мы можем получить FAC следующим образом: FAC = (диастола RVA — систола RVA) / диастола RVA × 100%.

Измерения тела правого желудочка.

Все измерения должны быть получены в конце диастолы в апикальной 4-камерной проекции с фокусом на правый желудочек. RVD1: Базальный диаметр ПЖ — в базальной трети, RVD2: Средний диаметр ПЖ, измеренный на уровне сосочковых мышц ЛЖ. RVD3: длина ПЖ от плоскости трехстворчатого кольца до вершины ПЖ.

Оценка RVOT (RVOT1). Из окна PSAX и в конце диастолы измерение следует проводить от передней стенки аорты непосредственно до свободной стенки RVOT (на уровне аортального клапана). Представление PSAX более воспроизводимо, чем RVOT PLAX.

Таблица. Референсные значения правых камер сердца

Мужчины	Норма
Males
Индексы
RVED area (см 2 /м 2 )	≤13.6
RA area (см 2 /м 2 )	≤11
Абсолютные значения
RVOT proximal (мм)	24-44
RVOT distal (мм)	16-29
RVD1 (мм)	26-47
RVD2 (мм)	19-42
RVD3 (мм)	55-87
RA area (см 2 )	≤22
Функция правого сердца
FAC (%)	≥30
Женщины
Индексы
RVED area (см 2 /м 2 )	≤12.6
RA area (см 2 /м 2 )	≤11
Абсолютные значения
RVOT proximal (мм)	20-42
RVOT distal (мм)	14-28
RVD1 (мм)	22-43
RVD2 (мм)	17-35
RVD3 (мм)	51-80
RA area (см 2 )	≤19
Функция правого сердца
FAC (%)	≥35

1.5 Размеры аорты

Размеры аорты следует измерять с помощью 2D-изображения из окна PLAX.

Индексы должны быть получены с использованием методологии от внутреннего края к внутреннему краю (IE-IE) в конечной диастоле, определяемой как начало комплекса QRS.

Все значения должны быть индексированы по росту, а не по ППТ.

Таблица. Референсные пределы для рекомендуемых измерений размеров корня аорты представлены

КТ также может получить информацию о коронарных артериях, что позволяет избежать инвазивной ангиографии.

Аорту следует измерять в конце диастолы, так как это измерение более воспроизводимо.

Измерения следует проводить на трех уровнях, включая: синус Вальсальвы (красная линия); синотрубчатый переход (зеленая линия); проксимальная восходящая аорта определяется как область на 1 см выше синотубулярного соединения (синяя линия).

Если есть расширение выше этого уровня, следует измерить максимальный размер и указать в отчете.

Результаты измерений следует сообщать после индексации роста.

Таблица. Нормальные референсные значения для аорты индексированные к росту

1.6 Нижняя полая вена

Осмотр нижней полой вены с подреберья должен быть включен. в рамках планового трансторакального Эхо-КГ.

Диаметр НПВ измеряют в положении пациента лежа на спине 1-2 см от стыка с правым предсердием по длинной оси.

Диаметр НПВ уменьшается в ответ на вдох, когда отрицательное внутригрудное давление приводит к увеличение наполнения ПЖ из системных вен.

Диаметр НПВ и процентное уменьшение диаметра при вдохе коррелируют с давлением ПП.

Взаимосвязь может быть определена количественно как индекс сжимаемости.

Оценка инспираторной реакции часто требует короткого вдоха, так как нормальное вдох может не вызвать этого отклик.

Диаметр НПВ 50% при вдохе, предполагает нормальное давление в ПП, равное 3 мм рт. (диапазон 0-5 мм рт. ст.).

В сценариях, в которых диаметр НПВ и разрушение не укладывается в эту парадигму, промежуточное значение 8 мм Рт. Ст. (Диапазон 5-10 мм рт. Ст.).

У молодых спортсменов и пациентов на ИВЛ НПВ может быть расширена при нормальном давлении.

Использование размера и динамики НПВ рекомендуется для оценки давления в ПП.

Эта оценка следует использовать для оценки давления в легочной артерии на основание скорости ТР.

Понятие о давлении, сопротивлении и ритме сердца

Возьмите в ладонь резиновую грушу и заполните ее водой. Теперь сожмите ее изо всех сил, стараясь не оставить внутри ни одной капли. Вода выльется из выходного отверстия, и чем больше оно будет, тем меньше надо прилагать усилий. И - наоборот. Чем уже отверстие — тем труднее выжать из полости груши всё без остатка. Теперь сделаем тоже самое, но попробуем сложить вместе две резиновые груши. Заполним их одинаковым объемом воды, но у одной сделаем большое отверстие для выхода, а у другой — маленькое. Из первой при сжатии вода выльется легко, от небольшого сдавливания, а чтобы опорожнить вторую, потребуется гораздо больше силы. Так происходит и с сердцем. За одним важным исключением: его некому сдавливать, и всю работу выполняет его собственный мышечный аппарат.

Сжимаясь, или «сокращаясь», в фазу систолы, оно выталкивает из своих желудочков всю поступившую из предсердий кровь, а в фазу диастолы - отдыхает, набираясь сил для очередного сокращения, которое последует через доли секунды.

Та сила, с которой мышца сердца сжимает этот объем крови в полости желудочков, создает давление, в результате которого кровь выбрасывается в магистральные сосуды. Но скорость, с которой она покинет желудочки, будет зависеть не только от силы сдавливания, но и от того, насколько ей трудно или легко уйти из желудочка в просвет сосуда. То есть, если вернуться к нашим двум резиновым грушам: через большее отверстие она пойдет, или через меньшее. Иными словами, важно еще и то, какое сопротивление будет оказано этому выбросу со стороны, так сказать, его принимающей, т.е. сосудистого русла. Тут мы с вами пришли к пониманию нескольких главных законов, управляющих и движением крови в сердце, и ее передвижением в организме, т.е. к тому, благодаря каким силам и по каким течениям двигалась наша байдарка.

Итак, несколько новых понятий: , и .

Самый простой и давно известный важнейший параметр, который можно измерить и выразить в цифрах, это давление. Но что такое давление? Поверьте, если вы хотите понять, что с вашим ребенком, это надо знать отчетливо. Только тогда вы сможете понять, о чем вам будут говорить врачи. На самом деле это очень просто.

Давление крови - это цифра, говорящая о двух важнейших сторонах движения крови: о ее объеме и сопротивлении ее потоку в каждый отдельный отрезок времени. Оно может быть измерено в любом сосуде, в любой сердечной камере. И оно дает достаточно точное представление о том, что там, внутри камеры, происходит каждую фазу сердечного цикла.

Пока мы говорим только о работе здорового сердца. И понятно, что чем больше объем крови в желудочке, тем больше нужно усилие, чтобы его выбросить, т.е. подвергнуть его большему давлению. И — чем больше сопротивление выбросу, тем больше нужно усилие (давление), чтобы опорожнить желудочек, готовя его к новой порции крови.

Сосудистое русло оказывает сопротивление кровотоку все целиком, от начала, т.е. от восходящей аорты, до самых мелких артерий и капилляров — в большом круге, и легочных артерий, артериол и капилляров — в малом круге. Следовательно, мощный левый артериальный желудочек работает против сопротивления гигантского по объему сосудистого русла всего тела. Правый желудочек, венозный, более тонкостенный, работает против такого же гигантского по объему, но значительно более эластичного, короткого и «мягкого» сосудистого русла легких. Соответственно и цифры давления в полостях желудочков разные, и в сосудах, отходящих от них. В таблице №1 эти цифры отражены, и можно видеть, что давление в нормальных условиях в правом желудочке и легочной артерии составляет примерно одну треть от давления в левом желудочке и сосудах большого круга. Вспомните при этом, что количество, т.е. объем крови, выбрасываемой при каждом сокращении из каждого желудочка - в норме одинаково. До сих пор мы говорили только о сжатии объема крови под давлением. Это так называемое систолическое давление, или — максимальное давление, создающееся в системе в момент сокращения.

Но есть и вторая цифра — это давление крови в сосудах в период диастолы, или расслабленного и заполняющегося сердца. В этой фазе клапаны аорты и легочной артерии закрыты и при их целостности кровь в сосудах оказывается под давлением замкнутой системы сосудистого русла тела (в большом круге) и легких (в малом круге). Поэтому цифр давления две - так называемое «верхнее» (систолическое) и «нижнее» (диастолическое) давление.

Читайте также: