Оценка активности туберкулеза. Оперативная активность при туберкулезе

Обновлено: 02.05.2024

Клиническая классификация туберкулеза включает в себя такие основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

I. Основные клинические формы»

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Туберкулез органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

3) Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей а суставов

Туберкулез мочевых, половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез прочих органов

II Характеристика туберкулезного процесса - локализация и протяженность в легких по долям и сегментам, в других системах - по локализации поражения.

а) Инфильтрация, распад, обсеменение

б) Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бацилловыделение:

а) С выделением микобактерий туберкулеза (БК+)

б) Без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)

Ш. Осложнения:

Легочное кровотечение

Спонтанный пневмоторакс

Легочно-сердечная недостаточность

Почечная недостаточность

Свищи бронхиальные, торакальные и др.

IV. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза

Органов дыхания:

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения

Кальцинаты в легких и лимфатических узлах

Плевропневмосклероз, цирроз

Бронхоэктазы

Состояние после хирургического вмешательства и др.

Других органов:

Рубцовые изменения в различных органах и их последствия

Обызвествления

Состояние после оперативного вмешательства

Давая характеристику туберкулезного процесса, следует руководствоваться данной классификацией с указанием всех ее пунктов. Пример: Инфильтратbвный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК-, без осложнений.

2. Микобактерии туберкулеза, морфология, виды, химический состав.

Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулеза, палочка Коха, бацилла Коха) относится к обширной группе микобактерий.

В патологическом материале, полученном от больного туберкулезом, микобактерии туберкулеза имеют форму слегка изогнутых палочек длиной 1-10 мкм и шириной 0.2-0.6 мкм. Микобактерия туберкулеза имеет микрокапсулу, клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с органеллами и ядро. Клеточная стенка имеет Гр(+) строение. Спор не образуют, неподвижны.

Основными биохимическими компонентами микобактерий являются белки, углеводы и липиды. Белки (туберкулопротеиды) являются основными носителями антигенных свойств и проявляют специфичность в реакциях ГЗТ. Углеводы представлены в основном полисахаридами пептидогликана. Липиды клеточной стенки (корд-фактор) отвечают за вирулентность микобактерий. С липидной фракцией также связывают кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза (устойчивость к кислотам, спиртам, щелочам).

Кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза определяет тот факт, что они не окрашиваются по Граму, а для их выявления применяют окраску по методу Циля-Нильсена. При этом микобактерий окрашиваются в красный цвет, а все остальное в синий.

Микобактериям туберкулеза свойственен выраженный полиморфизм. Существуют различные виды микобактерий:

Обычные микобактерий туберкулеза

L-формы - представляют собой микобактерий, потерявшие клеточную стенку (обычно вследствие длительной противотуберкулезной химиотерапии). L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Они могут длительное время персистировать в организме, индуцируя противотуберкулезный иммунитет, а также превращаться обратно в бактериальные формы.

Фильтрующиеся формы - ультрамелкие формы микобактерий, не видимые в световой микроскоп и также возникающие при длительном приеме противотуберкулезных препаратов. Введение фильтрирующихся и L-форм микобактерий лабораторным животным вызывает в их организме неспецифические и параспецифические воспалительные изменения.

По видовой принадлежности (т.е. патогенности для различных видов животных и человека) выделяют

Микобактерии туберкулеза человеческого типа (m. tuberculosis) - в подавляющем большинстве случаев именно они вызывают туберкулез у человека

Микобактерии бычьего типа (m. bovinus) - также могут вызывать заболевание человека, но значительно реже (10-15% туберкулеза легких и 15-20% внелегочных форм). В районах, неблагополучных по туберкулезу скота, у 20-30% бактериовыделителей обнаруживают МБТ бычьего типа.

Атипичные формы: птичий тип (m. avium), мышиный тип (m. muris) и др. У человека они могут вызывать заболевания легких, называемые микобактериозами, которые по клиническим и морфологическим признакам во многом сходны с туберкулезом.

Оценка активности туберкулеза. Оперативная активность при туберкулезе

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый - выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы - кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю - Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 - 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 - 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. - 1995. - № 1. - С. 21-5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996.

12. Методы определения активности туберкулеза легких.

4. Повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Решающее значение в установлении активности процесса имеет обна- ружение микобактерий туберкулеза в мокроте. К бацилловыделшпелям относят больных, у которых найдены микобактерий любым методом иссле- дования, даже однократно, при наличии клинико-рентгенологических дан- ных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса. При отсутствии явных рентгенологических изменений туберкулезного характера в легких или при наличии неактивного по клинико-рентгенологическим данным туберкулезного процесса, необходимо двукратное обнаружение микобактерий туберкулеза.

О методах обнаружения микобактерий туберкулеза - см. вопрос № 6.

13. Туберкулезная интоксикация; у детей и подростков, диагностика, клиника, лечение.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков представляет собой комплекс функциональных нарушений в системах и органах, возникающих в период виража туберкулиновой реакции, то есть при первой регистрации у ребенка положительной туберкулиновой пробы.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков является единственной безлокальной формой туберкулеза, т.е. морфологические изменения в легких отсутствуют. Причиной туберкулезной интоксикации является массивная бактериемия, вызывающая в различных органах и системах па-распецифические и токсико-аллергические реакции.

В клинической картине на первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, вялость, слабость, головные боли, расстройства сна, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность (частая смена настроения). Также характерна субфебрильная температура вечером (37.0-37.1°С), потливость. Отмечается увеличение лимфатических узлов - шейных, затылочных, подчелюстных.

Часто туберкулезная интоксикация может протекать под маской различных заболеваний: ОРВИ, гриппа, ревмокардита.

Диагностика:

Клинические данные и данные анамнеза

Гиперергический характер туберкулиновой пробы и вираж туберкулиновой реакции

В клиническом анализе крови определяется повышение СОЭ, эозино-филия, лимфопения, при исследовании белковых фракций - уменьшение альбуминов и повышение а2-глобулинов (снижение альбумин-глобулинового коэффициента).

Лечение типичное для туберкулеза (см. соответствующие вопросы).

Исходы туберкулезной интоксикации:

Выздоровление

Прогрессирование процесса и его переход в локальные формы туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс).

14. Первичный туберкулезный комплекс, диагностика, клиника, лечение.

Первичный туберкулезный комплекс является одной из форм первичного туберкулеза и включает в себя триаду изменений в легких:

Первичный аффект (первичный легочный очаг) - фокус казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Локализуется в основном субплеврально.

Лимфаденит с казеозным перерождением лимфатических узлов и явлениями периаденита.

Лимфангит - воспаление лимфатических сосудов.

Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса весьма разнообразны. Он может протекать с остро выраженными клиническими симптомами, нередко симптомы бывают мало выражены, возможно и бессимптомное течение.

При обширном поражении легкого наблюдается чаще острое течение с клиническими симптомами, характерными для пневмонии. Больного беспокоят повышенная температура в течение 1-2 недель, сильный кашель, неприятные ощущения в грудной клетке. При физикальном исследовании отмечают влажные хрипы, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания над пораженным участком при аускультации.

По клинической картине заболевание напоминает пневмонию, однако существует ряд признаков, не характерных для пневмонии и позволяющих провести дифференциальную диагностику:

Медленное начало заболевания (пневмония начинается остро)

Нормальное количество лейкоцитов в анализе крови (при пневмонии наблюдается значительный лейкоцитоз)

При туберкулезе на рентгенограмме затемнение локализуется в средней доле или в III сегменте верхней доли, в то время как при пневмонии чаще поражаются нижние отделы легкого. Кроме того, при туберкулезе характерна тесная связь инфильтрата с корнем.

Обычная антибактериальная терапия при туберкулезе не приносит результата.

Рентгенологически в развитии первичного туберкулезного комплекса выделяют 3 стадии:

Пневмоническая стадия - выявляется интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью корня. Корень расширен, в нем намечаются контуры увеличенных лимфатических узлов. Для этого периода характерна выраженная клиническая картина (см. выше).

Стадия организации и уплотнения (стадия биполярности) -размеры затемнения начинают уменьшаться за счет рассасывания перифокального воспаления. Появляется «симптом биполярности»: четко виден фокус в легочной ткани и фокус в лимфатических узлах корня легкого, связанные дорожкой лимфангита.

Стадия петрификации - на месте фокуса пневмонии формируется кальцинат в легком (очаг Гона) и кальцинат в лимфатических узлах, которые остаются на всю жизнь и свидетельствуют о перенесенном туберкулезе. Петрификация начинается обычно через 10-12 месяцев от начала заболевания, при интенсивной химиотерапии -значительно раньше. Формирование обызвествленных очагов заканчивается обычно через 2-2.S года. Клинические симптомы в этой стадии отсутствуют.

Диагностика основывается на:

Данных анамнеза и клинической картине

Результатах туберкулиновой пробы

Рентгенологической картине (см. выше)

Типичных изменениях в анализе крови (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, незначительное повышение СОЭ и др.)

Описанные выше три стадии характерны для благоприятного течения. При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса возникают различные осложнения:

Туберкулез бронха - от инфильтративной до свищевой формы

Бронхогенная диссеминация в нижележащие отделы легких (при свищевой форме туберкулеза бронхов)

Лимфогематогенная диссеминация. в легкие и другие органы.

Поражение серозных оболочек - чаще всего экссудативный плеврит на стороне поражения.

Формирование каверны на месте первичного очага.

Образование первичной железистой каверны на месте лимфатических узлов.

При выраженном увеличении лимфатических узлов возможно сдавление бронхов с развитием ателектаза.

Хронизация процесса и течение его по принципу первичного хронического туберкулеза с частыми обострениями.

Лечение первичного туберкулезного комплекса так же как и других форм туберкулеза проводится противотуберкулезными химиопрепаратами, средствами патогенетической терапии и другими методами (см. соответствующие вопросы).

14.2 Критерии активности туберкулезного процесса

Туберкулез сомнительной активности - туберкулезные изменения неясной ак тивности в легких и других органах, выявленные впервые или у лиц, снятых с диспансерного учета. Для определения активности туберкулезного процесса выделена нулевая (0) группа диспансерного наблюдения, назначение кото рой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий;

Активный туберкулез - это специфический воспалительный процесс в любом органе, вызванный микобактериями туберкулеза, и определяемый комплек сом лабораторных, клинических и рентгенологических признаков. Больные с активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, противо эпидемических и социальных мероприятий. Всех больных активным туберку лезом зачисляют в I группу диспансерного наблюдения. После хирургическо го вмешательства у пациента, состоящего в II группе, дальнейшую тактику наблюдения решает ЦВКК;

Остаточные изменения - плотные и кальцинированные очаги, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными поло стями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сег ментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточ ные изменения считают большими.

Прекращение бактериовыделения

для больных туберкулезом, получающих лечение препаратами основного ряда в режиме I и II категорий, при получении двух отрицательных последователь ных микроскопических исследований по завершении полного курса лечения (в середине и конце поддерживающей фазы);

для больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью, получающих ле чение противотуберкулезными препаратами резервного ряда при получении двух отрицательных последовательных (с месячным интервалом) результатов бактериологических исследований (посев).

После заключения ЦВКК о прекращении бактериовыделения, больной дол жен быть снят с эпидемиологического учета, как бактериовыделитель.

14.3 Группы риска по туберкулезу

Группы риска различны в разных регионах. В каждой стране должны быть определены свои группы риска, принимая во внимание медицинские, социальные и культурные факторы. Группа считается группой риска при уровне заболеваемости в 3-5 раз выше, чем в среднем по стране. Фокусирование осмотров и профилактических мероприятий на группах риска может значительно снизить заболеваемость туберкулезом. Некоторые группы риска не имеют доступа к медицинским услугам и требуют дополнительных усилий. Люди, ответственные за принятие решений в группах риска должны быть вовлечены в планирование и реализацию мероприятий по выявлению туберкулеза.

Туберкулез в группах риска распространяется быстрее, чем среди общего населения. Поэтому раннее выявление случаев туберкулеза очень важно, а активный поиск оправдан. В странах, где большинство людей вакцинированы БЦЖ, для выявления туберкулеза эффективны флюорография и анализ мокроты.

2 ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ

1. Васильева И.А., Самойлова А.Г., Зимина В.Н., Комиссарова А.Г., Багдасарян Т.Р., Ловачева О.В. Лечение туберкулеза: опыт прошлого, современное состояние и перспективы // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 5. С. 31-38.

2. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Кучерявая Д.А. Мониторинг туберкулеза в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 12. С.40-49.

3. Копылова И.Ф., Ломова Л.А. Исходы туберкулеза легких у больных без бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) // Туберкулез и болезни легких. 2009. № 9. С. 12-19.

4. Туберкулез в Российской Федерации 2012/2013/2014гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015. 312 с.

5. Рыжкова О.А., Стрельцова Е.Н., Сайфулин М.Х., Попова Н.А., Аверенкова Н.С. Пути выявления больных туберкулезом легких среди взрослого населения // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 5. С.162.

Туберкулез является одной из основных социально значимых и социально зависимых инфекционных болезней во всем мире. Туберкулез остается глобальной проблемой здравоохранения не только стран Азии и Африки, несущих основное бремя туберкулеза, но и государств Европы [1]. В настоящее время в России отмечаются улучшение и стабилизация эпидемиологических показателей по туберкулезу, но развитие эпидемии ВИЧ-инфекции и рост туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя требуют совершенствования методов диагностики и лечения и при их несовершенстве могут привести к росту заболеваемости и смертности. Возрастная структура заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в России и по регионам показывает преобладание лиц молодого работоспособного возраста. В структуре выявляемого туберкулеза до настоящего времени лидирует туберкулез легких как наиболее эпидемически опасная локализация, на долю которой приходится до 90,4% случаев [1, 2].

Клиническая классификация туберкулеза, применяемая в Российской Федерации, включает несколько основных принципов - это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), фазы течения и наличие бактериовыделения. Выделяют туберкулез с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ(+)) и без выделений микобактерий туберкулеза (МБТ(-)) [3].

К бактериовыделителям МБТ(+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. Безусловно, бактериовыделители представляют наибольшую опасность для общества.

В диагностике туберкулеза легких без бактериовыделения может помочь наличие факторов, способствующих развитию туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, наличие медико-биологических (ВИЧ, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания и другие заболевания, сопровождающиеся снижением иммунитета) и социальных (пребывание в местах лишения свободы, миграция, низкий уровень жизни и т.д.) факторов, изменение туберкулиновой чувствительности, рентгенологические признаки перенесенного туберкулеза. Важную роль в оценке активности туберкулезного процесса при ограниченных и «малых» формах туберкулеза играет ретроспективная оценка флюорограмм и рентгенограмм. Диагностика активности туберкулеза легких при отсутствии кислотоустойчивых микобактерий должна строиться на основании данных целого комплекса обследований [5].

Провести исследование и сравнительный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения за 3 года (с 2014 по 2016 гг. включительно).

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили статистические данные методического кабинета КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой г. Воронежа, а именно 30 и формы 089у (экстренного извещения на инфекционное заболевание), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследования и их обcуждение

Проведен детальный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с 2014 по 2016 гг. включительно по следующим категориям: гендерный признак, социальный статус на момент заболевания, место проживания, метод выявления заболевания, сроки предыдущего флюорографического исследования, наличие вредных привычек, туберкулезного контакта, полости распада в легком. Дан сравнительный анализ больных туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения в каждой категории, а также определено наличие бактериовыделения в различных клинических формах туберкулеза легких с 2014 по 2016 гг.

В 2014 г. в Воронежской области выявлено 526 новых случаев туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 217 пациентов (41,25%). Анализ клинических форм показал следующую картину: у пациентов с очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких - в 61,29%, инфильтративным туберкулезом легких - в 36,59%, с туберкулемой легкого - в 88,89%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2015 г. в Воронежской области диагностировано 518 новых случаев туберкулеза легких. Туберкулез без бактериовыделения выявлен у 222 пациентов (42,86%). У больных очаговым туберкулезом легких бактеровыделение отсутствовало в 97,3% случаев, диссеминированным туберкулезом легких - в 67,74%, инфильтративным туберкулезом легких - в 36,3%, туберкулемой легкого - в 100%. Бактериовыделение подтверждено в мокроте в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2016 г. наблюдалась аналогичная статистическая картина. Выявлен 491 новый случай туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 214 пациентов (43,58%). У больных очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких - в 61,54%, инфильтративным туберкулезом легких - в 39,95%, с туберкулемой легкого - в 90,91%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при кавернозном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.

Гендерные аспекты и социальный статус больных туберкулезом легких без бактериовыделения в 2014-2016 гг.

Читайте также: