Обеспечение адекватного дыхания при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Советы анестезиологам

Обновлено: 20.05.2024

Категории МКБ: Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием (S06.7), Диффузная травма головного мозга (S06.2), Другие внутричерепные травмы (S06.8), Очаговая травма головного мозга (S06.3), Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (S06.6), Травматическое субдуральное кровоизлияние (S06.5), Эпидуральное кровоизлияние (S06.4)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «23» октября 2020 года
Протокол №118

ЧМТ - это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования. К тяжелой относится ЧМТ, при которой ШКГ в течение первых 48 часов составляет от 3 до 8 баллов, вместе с анатомическим описанием вовлеченных структур [1]. Приложение 2.

Название протокола: ТЯЖЕЛАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
S06.2	Диффузная травма головного мозга
S06.3	Очаговая травма головного мозга
S06.4	Эпидуральное кровоизлияние
S06.5	Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6	Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7	Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8	Другие внутричерепные травмы

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	артериальное давление
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АКТГ	Адренокортикотропный гормон
АСТ	аспартатаминотрансфераза
БСФ	биосоциальные функции
ВЧД	внутричерепное давление
ЗЧЯ	задняя черепная ямка
ДТЧ	декомпрессивная трепанация черепа
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
КТ	компьютерная томография
МДК	мультидисциплинарная команда
МНО	международное нормализованное отношение
МР	медицинская реабилитация
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПВ	протромбиновое время
ПТИ	протромбиновый индекс
ТМО	твердая мозговая оболочка
ШКГ	шкала комы Глазго
ЧМТ	черепно-мозговая травма
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЦПД	церебральное перфузионное давление
ЭЭГ	электроэнцефалография
ЭНМГ	электронейромиография

Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи, реаниматологи, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

К тяжелой ЧМТ относятся следующие клинические формы: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление головного мозга.

Острый (2-10 недель) в зависимости от клинической формы ЧМТ.
Промежуточный. При легкой ЧМТ - до 2 месяцев, при среднетяжелой - до 4 месяцев, при тяжелой-до 6 месяцев.
Отдаленный: при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.

Классификация острого периода ЧМТ:

Закрытая ЧМТ: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.
Открытая ЧМТ:

переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей;
переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха);
раны мягких тканей с повреждением апоневроза.

по целостности ТМО открытые ЧМТ относят к:

- непроникающим,
- проникающим.
обе клинические формы могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.

Клинические формы закрытой ЧМТ:

сотрясение мозга;
ушиб мозга легкой степени;
ушиб мозга средней степени;
ушиб мозга тяжелой степени;
сдавление мозга на фоне его ушиба;
сдавление мозга без сопутствующего его ушиба;
диффузное аксональное повреждение.

По степени тяжести ЧМТ выделяют:

легкую ЧМТ - сотрясение и ушиб мозга легкой степени;
среднетяжелую ЧМТ - ушиб мозга средней степени;
тяжелую ЧМТ - ушиб тяжелой степени и сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение.

ЧМТ бывает:

изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют);
сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов);
комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы);
первичной;
вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.);
полученной впервые и повторной.

Классификация тяжелой ЧМТ:
Ушиб головного мозга тяжелой степени. Выделяют четыре клинические формы:
1) Экстрапирамидную.
2) Диэнцефальную.
3) Мезэнцефальную.
4) Мезэнцефало-бульбарную.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга:
1. На уровне мозолистого тела - 1 степени.
2. На уровне подкорковых ядер - 2 степени.
3. На уровне ствола головного мозга - 3 степени.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Факт травмы,
Головокружение и головная боль различного характера (острая или ноющая);
Тошнота, рвота;
Шум или звон в ушах, кратковременная потеря слуха;
Кондуктивная или нейросенсорная потеря слуха;
Пароксизмальное позиционное головокружение;
Нарушения речи;
Кровотечение и/или ликворея;
Амнезия, помутнение сознания: галлюцинации, бред, неадекватное поведение (агрессивное или чересчур апатичное);
Кратковременная или продолжающаяся слепота (частичная или полная);

Следы травмы (различные травмы головы - избит, падения, ДТП);
Нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов).
Нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела).
Очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
Полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;
гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени).

Заторможенность, сонливость;
Нарушение сознания — потеря сознания, сомноленция, сопор, кома, амнезия, спутанность сознания;
Проявление гематом на лице, за ушами, на шее;
Гемотимпанум (кровоизлияния в среднее ухо);
Оторея;
Окологлазной экхимоз (кровоподтеком) (Симптом очков);
Парез черепно-мозговых нервов;
Деформация лица (при переломах основания черепа);
Конвульсии, атаксия.

При ушибе головного мозга экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине наблюдаются гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). При ушибе головного мозга тяжелой степени у больных, находящихся в коме, сознание восстанавливается медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.
- При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне от нескольких часов до нескольких недель длящегося сопора или комы выраженное повышение температуры тела, учащенное, волнообразное или периодическое дыхание, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, нейродистрофические изменения кожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы.
- Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы проявляются кроме нарушения сознания вплоть до комы, общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга).
- Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. К ним относятся:
- Внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные).
- Вдавленные переломы костей черепа.
- Очаги размозжения мозга с отеком вокруг очага.
- Субдуральные гигромы.
- Напряженная пневмоцефалия.
-Особой формой является синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга - относится к тяжелой черепно-мозговой травме.
Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения головного мозга является частый переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно или в ответ на различные раздражения (при этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное состояние при диффузном аксональном повреждении головного мозга длится от нескольких суток до нескольких месяцев (а иногда и лет) и отличается развертыванием нового класса неврологических признаков - симптомов функционального и/или анатомического разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых образований мозга.
Диагностика диффузного аксонального повреждения головного мозга основывается на биомеханике ЧМТ и описанной клинической картине. Данные КТ в остром периоде диффузного аксонального повреждения головного мозга характеризуются общим умеренным или выраженным увеличением объема мозга, сужением, а в ряде случаев полным сдавлением боковых и III желудочка, субарахноидальных конвекситальных пространств и цистерн основания мозга. Изменения плотности мозговой ткани чаще носят нормоденситивный характер, но может наблюдаться снижение или повышение ее плотности. Нередко выявляются мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах мозга. Следует учитывать, что при диффузном аксональном повреждении головного мозга КТ картина порой может оставаться в пределах возрастной нормы [1].

Лабораторные исследования

ОАК (для исключения дополнительной патологии,для динамического наблюдения после проведенного лечения);
ОАМ (для исключения дополнительной патологии, для динамического наблюдения после проведенного лечения)
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, натрий, калий, осмолярность крови и мочи);
Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, АЧТВ), время свертываемости крови, длительность кровотечения;
Группа крови, резус-фактор; требования на операцию
ИФА на ВИЧ; требования на операцию
ИФА на маркеры гепатита В и С; (требования при оперативном вмешательстве)
Микрореакция с кардиолипиновым антигеном; требования на операцию
Газовый состав крови;

Характерные изменения в спинномозговой жидкости при тяжелой черепно-мозговой травмы:

- давление (определение характера нарушения ликвородинамики в остром и отдаленном периодах травмы);
- состав ликвора: эритроциты — объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтрофильный плеоцитоз осложнение гнойным менингитом; увеличение содержания белка наибольшее в остром периоде тяжелой травмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат увеличение до 3-5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе;
- продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, ферменты) - прогнозируют тяжесть последствий ЧМТ, преимущественной локализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга).

Единственным показанием для люмбальной пункции служит подозрение на воспалительный процесс, при условии отсутствии дополнительных объемных образований(гидрома, гематома, злокачественный отек). N.B!

Инструментальные исследования:

КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника являются обязательными методами обследования пострадавших с ЧМТ (золотой стандарт);
Обзорная рентгенография или КТ грудной клетки;
ЭКГ;
При подозрении на наличие сочетанной травмы: Рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного отделов позвоночника, костей верхних и нижних, таза, УЗИ и/или КТ грудной клетки, брюшной полости и почек;
Для выявления ранних посттравматических осложнений: МРТ головного мозга, транскраниальная допплерография сосудов шеи и головного мозга, ангиография сосудов шеи и головного мозга, ЭЭГ, ЭНМГ.

С помощью КТ необходимо определить:

Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;
Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах;
Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть);
Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др;
Состояние цистерн мозга;
Состояние борозд и щелей мозга;
Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);
Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);
Состояние и содержимое придаточных пазух носа;
Состояние мягких покровов черепа.
Повторную КТ головного мозга необходимо провести при угнетении сознания по ШКГ до 2 баллов у пациентов без седации, у пациентов с седацией через 6-12ч. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканном. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции. Обязательное проведение повторного КТ головного мозга после операции в течение 24 часов [2].

Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ:

"Современные рекомендации по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы"

Основой настоящих рекомендаций являются международные согласительные документы. Учитывая тот факт, что в указанных документах большинство принципов хирургического и консервативного лечения являются опциями, авторы сочли целесообразным предложить дополнительно российский вариант, который основан на опыте НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и учитывает особенности организации медицинской помощи в нашей стране.

1. Ведение больных с тяжёлой ЧМТ

1.1. Организация нейротравматологической помощи (рекомендации)
Все регионы должны иметь хорошо организованную службу нейротравматологической помощи.

Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу, и все необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой оборудования. Возможность проведения компьютерно-томографического исследования должна быть обеспечена в любой момент. В труднодоступных регионах, где нет нейрохирурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга.

1.2. Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделение реанимации (опции)

1.2.1. При поступлении в отделении реанимации необходимо провести:
• Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.
• Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости - лапароцентез)
• Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Провести общеклиническое исследование мочи.
• Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
• Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
• Осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом.
• В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям - чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток исследуют общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний - чаще.

1.2.2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга
КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.

С помощью КТ необходимо определить:
• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).
• Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.
• Состояние цистерн мозга.
• Состояние борозд и щелей мозга.
• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются).
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа.
• Состояние мягких покровов черепа.

При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканом. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.

1.2.3. Исследование церебро - спинальной жидкости
Для контроля воспалительных изменений в ликворе (подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава церебро - спинальной жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

1.2.4. Неврологический осмотр
Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания - от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание).
Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалова А.Н. и соавт. (1)

Согласно этой классификации 15 баллам по ШКГ соответствует ясное сознание, 13-14 баллам - умеренное оглушение, 11-12 баллам - глубокое оглушение, 9-10 баллам - сопор, 6-8 баллам - умеренная кома, 4-5 баллам - глубокая кома, 3 баллам - запредельная кома (атоническая).

Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

Необходимо повторять осмотр через каждые 4 часа. Пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, нужно осматривать каждые 2 часа. При сохраняющемся угнетении сознания у больного в алкогольном опьянении необходимо срочно провести КТ головного мозга.

1.3. Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ (опции)
В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненноважных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений - гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).

1.3.1. Мониторинг
Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на мониторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации. Оптимальным является непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга тем или способом (параинфракрасная церебральная оксиметрия или измерение насыщения гемоглобина в луковице яремной вены через ретроградно введенную канюлю), мониторинг артериального давления (лучше - инвазивным способом), пульсоксиметрия, мониторинг содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ.

При возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления и определения содержания газов в артериальной и венозной крови.

1.3.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 баллов и менее (кома) должна быть произведена интубация трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Любые сомнения в необходимости интубации трактуют как показания к этой манипуляции. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: или назотрахеальным способом, или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляции легких кислородо - воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40-50%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления, подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание нормокапнии (рСО₂ арт - 36-40 мм рт. ст.) и достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% - ным кислородом.

При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать длительной гипервентиляции PaCO₂ 10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по шкале комы Глазго.
- Всем больным в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД.
- Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметриязрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД> 20 mm.hg

Сроки и методы операции
- У больных с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
- У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой ТМО.

2.3. Хирургическое лечение ушибов мозга
- При ушибах мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаками масс-эффекта на КТ требуется оперативное лечение.
- Показания к нему устанавливаются также больным в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.

Сроки и методы операций
- Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных гематом.
- Бифронтальная декомпрессивная краниоэктомия в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению.
Декомпрессивные операции
- Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, могут быть показаны при стойкой внутричерепной гипертензии и диффузных паренхиматозных повреждениях у больных с клиническими и КТ признаками тенториального вклинения.

2.4. Консервативное лечение ушибов мозга
- Больные с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на КТ могут лечится консервативно, при условии мониторного контроля и КТ в динамике.

2.5. Показания к операциям на задней черепной ямке
- Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
- Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики
- Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждениях мозжечка 10-20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

2.6. Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа
- При открытых вдавленных переломах черепа, больше толщины кости, необходимо оперативное вмешательство для предупреждения инфицирования.
- Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны.
- Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально.

Сроки и методы операций при вдавленных переломах
- Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
- Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
- При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.
- Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.

Лечение черепно-мозговой травмы

Рано начатая искусственная вентиляция легких ИВЛ и седация — наиболее эффективные мероприятия для предотвращения вторичных повреждений мозга.

Показания к ИВЛ:

коматозное состояние (3-8 баллов по шкале Глазго);
нарушение ритма дыхания;
гипер, - или гиповентиляционный синдром;
сопутствующие повреждения грудной клетки;
травматический шок;
признаки нарастания внутричерепной гипертензии;
признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

Врачам предпочтительней выполнить оротрахеальную интубацию (реже вызывает осложнения), используя эндотрахеальную трубку максимального для данного больного размера. Нужно обеспечьте надежную фиксацию интубационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом — недостаточно надежные. Врачам нужно использовать специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки. Обращают внимание, чтобы не были пережаты наружные яремные вены креплениями эндотрахеальной или трахеостомической трубок.

Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков и анальгетиков этого достичь не удается, медики используют недеполяризующие мышечные релаксанты. Чтобы избежать гипоксии, все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура респиратора, должны выполняться с пре - и постоксигенацией 100% кислородом.

Выбор режима вентиляции

Мониторинг газов крови недоступен во многих больницах, поэтому капнография становится основным методом контроля за параметрами ИВЛ. Не следует забывать, что достаточно часто у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO2 и PetCO2 могут существенно различаться.

Внимание. Если у пациента с черепно-мозговой травмой имеются грубые нарушения гемодинамики или серьезная легочная патология, при выборе параметров ИВЛ на показания капнографа медикам ориентироваться полностью не стоит. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст., по возможности, должно быть применено у всех пациентов. Оно позволяет уменьшить образование ателектазов и не увеличивает внутричерепное давление.

Мозговой кровоток у большинства пациентов с ТЧМТ в первые сутки снижен за счет вазоспазма. Эти пациенты особенно чувствительны к гипокапнии, которая, как известно, усиливает вазоконстрикцию. В последующие дни отрицательное влияние гипокапнии не имеет критического значения, но долгое время снижать РаСO2

В последние годы наблюдается тенденция - приемы респираторной поддержки, которые были разработаны для лечения больных с ОРДС (малые дыхательные объемы 5-7 мл/кг идеальной массы тела, ограниченное давление на вдохе) распространять на всех больных, которым проводится ИВЛ. В том числе - на больных с ТЧМТ. Что позволяет уменьшить повреждение легких больных во время искусственной вентиляции легких. Больные седированы, и больших проблем по использованию низких дыхательных объемов не возникает. Но применять их можно, если есть возможность круглосуточного контроля газов крови и (или) выдыхаемых газов (капнография). В противном случае все возможные плюсы от применения этого режима будут перечеркнуты возникшей гиперкапнией и ростом ВЧД.

Выбор стартового режима искусственной вентиляции обусловлен пристрастиями врача и техническим оснащением отделения. Важно, чтобы больной сохранил возможность делать самостоятельные вдохи. Чаще используются режимы SIMV или BIPAP. На начальном этапе ИВЛ установите частоту дыхания 10-12 в мин, величину поддержки вдоха - 10-12 мм. рт. ст.

При проведении ИВЛ у пациентов с ВЧГ докторам важно добиться идеальной синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. При этом в большинстве случаев требуется умеренная гипервентиляция. В таких сиаутциях частоту принудительных вдохов увеличивают до 14-17 вдохов в минуту. Также требуется углубление седации, назначение мышечных релаксантов.

При дисфункции ствола мозга часто изменением параметров вентиляции не удается добиться приемлемого уровня РаCO2 и (или) PetCO2 (обычно, 35-40 мм рт. ст.). Нужно углубить седацию. Если это не помогло - врачи используют миорелак-санты. Отлучение пациентов от респиратора обычно проводится в режиме Pressure Support (PS) с постепенным снижением уровня поддержки давлением.

Стабилизация гемодинамики

Внимание. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на паретичную конечность. Снижение системного АД не характерно для больных с ЧМТ, потому что организм стремится поддерживать перфузию пораженного мозга повышением артериального давления.

Если не наблюдается глубоких стволовых поражений, гипоксии и пневмоторакса, низкое АД сведительствует о наличии гиповолемии у больного. Врачи должны установить по возможности ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Для диагностики внутрибрюшного кровотечения применяют ультразвуковой метод, лапароцентез. Во всех случаях гипотензия негативно влияет на исходы лечения. И она должна быть устранена максимально быстро.

При наличии у пациента травматического шока, инфузионную, и прочую противошоковую терапию проводят в полном объеме. Если перфузионное давление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, медики используют введение вазопрессоров - эпинефрина (Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), фенилэфрина (Мезатона). Если у больного есть стойкая тахикардия, предпочтение в таких случаях отдается фенилэфрину.

Допамин, по сравнению с другими вазопрессорами, в большей степени увеличивает степень отека мозга, потому его не используют для этих целей. Предполагается, что это связано с его способностью проникать через поврежденный ГЭБ и повышать энергетическую активность мозга.

Если у пациента артериальное давление выше нормы (САД >160-180 мм рт. ст.), в проведении срочной гипотензивной терапии обычно нет необходимости - повышенное АД часто приходит в норму после начала проведения седативной терапии. Если этого не произошло, назначают гипотензивную терапию (магния сульфат, бета-адреноблокаторы и др.).

Седативная терапия

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. То есть в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже - без искусственной вентиляции легких, например - при делирии.

В то же время, чем короче срок седации и длительность ИВЛ, тем ниже вероятность смертельного исхода. Чтобы как можно раньше установить момент, подходящий для прекращения седации, проводят динамическое неврологическое обследование. Современные рекомендации предполагают, что для этих целей нужно провести периодическое (обычно, один раз в 24 часа) прерывание седации и определить уровень сознания пациента. Некоторые исследователи считают, что такой подход оправдан для хорошо оснащенных отделений и центров, где имеется возможность проводить контроль ВЧД, ЭЭГ. Но в обычных ОРИТ больниц скорой помощи, где нет оборудования и препаратов для современного нейромониторинга, реализация этого подхода даст, скорее всего, отрицательный результат.

Рассмотрим случай, когда у пациента имеется внутричерепная гипертензия. Прекращение седации в 100% случаев приведет к росту внутричерепного давления. Понятно, что врач, не имея возможности контролировать ВЧД, никаких действий, предпринимать не будет (высокая вероятность). Если учесть, что ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40% пациентов с ТЧМТ, есть сомнения, что результаты лечения после применения «современных подходов лечения» не станут хуже. Также не вызывает сомнения, что прерывистая седация будет сопровождаться ростом скрытой судорожной активности. Да и не многие отделения имеют возможность проводить длительную седацию пропофолом - фактически единственного доступного для этих целей седатика.

Так что, традиционная непрерывная седация на протяжении 5-7 суток, представляется более логичным подходом, если проведение нейромониторинга невозможно. А вот прерывать седацию у пациентов с целью контроля их неврологического статуса при менее тяжелых поражениях мозга (шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано - частота ВЧГ в этой группе невысока.

Практически все препараты, которые используют для седативной терапии, могут снижать АД. И особенно резко это проявляется у больных с гиповолемией. При снижении САД менее 100-120 мм рт. ст. рекомендуется использзовать в/в инфузию солевых растворов. А при ее не эффективности - введение вазопрессоров. Врачам советуют не допускать даже кратковременных эпизодов гипотонии. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения.

Препараты для проведения седации

Практически во всех случаях, когда у больных с ТЧМТ требуется проведение искусственной вентиляции легких, рекомендуется сочетать введение наркотических анальгетиков (фентанил, морфин) и гипнотиков (пропофол, тиопентал натрия, оксибутират натрия, мидазолам).

Причем наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этого лечения, потому что они обеспечивают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей - что и необходимо для успешного проведения ИВЛ. По сравнению с гипнотиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.

Морфин и фентанил нужно вливать непрерывно или делать периодические болюсы. Некоторые исследователи предполагают, что станет доступен ремифентанил. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда морфин и фентанил недоступны. У больных с ТЧМТ, если нет возможности проводить ИВЛ, нужно отказаться от введения больному наркотических анальгетиков.

Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью. По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с черепно-мозговой травмой. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. У него короткий период полувыведения, потому этот препарат позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента.

Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не рекомендуется назначать пациентам с гиповолемией или гипотензией. Также отмечают, что длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (метаболический ацидоз, рабдомиолиз, почечная недостаточность и брадикардия). Высокая стоимость существенно ограничивает частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.

Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции (накопления в организме) препарата.

Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем - часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом. Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензодиазепинов.

Бензодиазепины - самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения искусственной вентиляции легких. Врачам рекомендуется обеспечить минимум в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ. Существует парадоксальная ситуация - официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ. Считается, что его использование характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается развитием гипотензии в частых случаях.

Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторами во многих ЛПУ в качестве препарата выбора. В отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница. Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая - лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов. Дозировки специалисты подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая - для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг - нагрузочная и 5 мг/кг - поддерживающая. Метод (иногда называется) «Барбитуровой комой», хорошо исследован, официально рекомендован к применению.

Третья ниша - применение с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы - 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно - в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации пропофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, по мнению некоторых ученых, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.

Методика седации тиопенталом натрия, по мнению некоторых специалистов, считается вполне приемлемым выбором для лечения больных с ТЧМТ в следующих случаях:

Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок;
Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг.

На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.

Методика применения

Тиопентал натрия 2-4 мг/кг внутривенно болюсом. Затем по 0,5-4 мг на 1 кг тела в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на симптомы: уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела, допустимый уровень артериального давления, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток скорость введения препарата необходимо снизить примерно на 50%. На 4-5-е сутки следуетпрекратить введение препарата.

Оксибутират натрия в меньшей степени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случаях, нестабильности гемодинамики у пациента. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать внутричерепное давление. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у названных выше гипнотиков.

Дозы препаратов для седации

В таблице приводятся рекомендуемые для начала седативной терапии дозы препаратов. В зависимости от достигнутого результата, в процессе терапии необходимо проводить коррекцию скорости введения препаратов.

Черепно-мозговая травма: лечение

Черепно-мозговая травма - наиболее частая причина смерти у лиц молодого возраста. Летальность при тяжелой ЧМТ (3-8 баллов ШГ) остается на очень высоком уровне - 30-50%.

Таблица 1. Шкала Глазго

на словесную ко-манду

выполнение сло-весной команды

сгибание конеч-ности на боль

разгибание ко-нечности на боль

Всего 3-15 баллов.

Соответствие характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

Ведение больных с ЧМТ

При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия - интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров. Сбор информации врачи проводят по схеме: Кто? Где? Когда? Что произошло? Из-за чего, после чего? Что было раньше?

Далее нужно определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.

Клинические проявления (симптомы) ЧМТ тяжелой степени в остром периоде

(первый период)

Критерии: 3-8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

Клиника: кома, реже глубокий сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД и ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД.

Ориентировочная продолжительность этого периода 7-14 дней.

Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период)

Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система.

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, каталептическое состояние, повышение тонуса мышц конечностей, гипертермия от 37°С до 38,5°С, артериальное давление, ЧСС нормальные или умеренно повышены, наблюдается асимметрия рефлексов.

Обследование

Больные должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования:

сразу при поступлении в отделение;
повторно через 3 часа;
затем ежесуточно;
в случае ухудшения состояния - незамедлительно;
неврологическое обследование (невропатолог);
компьютерная томография головы - если такая возможность имеется;
рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника;
эхоэнцефалоскопия (если КТ не выполнена);
люмбальная пункция, если другие методы не дают достаточной информации или подозревается менингит.

Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой черепно-мозговой травмой, одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено, следует вести как больного, имеющего травму позвоночника.

Соответственно, все больные с ЧМТ должны быть в воротниках-фиксаторах шейного отдела до момента исключения повреждения шейного отдела позвоночника.

Лабораторное обследование:

общий анализ крови и мочи,
гематокрит,
глюкоза,
мочевина,
креатинин крови,
газы крови и КОС,
электролиты крови (натрий, калий, магний),
осмолярность крови.
кровь и моча на содержание алкоголя, токсических веществ.

Мониторинг

Наряду со стандартным мониторингом (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться нейро-мониторинг. Во всех развитых странах общепризнанными методами мониторинга являются: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, тканевой микродиализ, измерение мозгового кровотока и многие другие.

Именно на основе этих данных и строится лечение больных с черепно-мозговой травмой. И, в первую очередь, благодаря внедрению современного нейромониторинга, была снижена смертность и инвалидность в этой группе больных. Но в маленьких городах и, тем более селах, использовать эти методы нет никакой возможности.

Анестезиологическое пособие

Гиперкапнии следует избегать. Лучше использовать полуоткрытый контур, большую скорость подачи газовой смеси (>6 л/мин), если нет капнографического контроля;
Режим нормовентиляции, при необходимости, умеренной гипервентиляции (РаСO2, PetCO2 32-40 мм рт. ст.);
Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола - анестезия выбора, если нет грубых гемодинамических нарушений. Также используют тиопентал натрия, наркотические анальгетики, бензодиазепины, изофлуран, севофлуран, оксибутират натрия. Натрия хлорид 0,9% - в качестве основного препарата для инфузии;
3-7,5% раствор натрия хлорида (HS) при признаках внутричерепной гипертензии.

Нельзя использовать:

фторотан,
закись азота,
р-ры глюкозы,
кетамин,
растворы альбумина и ГЭК,
декстраны.

Доказано, что систематическое применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать ранние смертельные исходы.

Особенности лечения при сочетанной травме

При сочетанной травме, наряду с традиционными мероприятиями (инфузионная терапия, восполнение кровопотери) использовать раннее назначение ингибиторов фибринолиза: болюс транексамовой кислоты 10-15 мг/кг за 10 минут, затем инфузия 1 г в течение 8 часов. Это позволяет уменьшить кровопотерю, и, возможно, и объем внутричерепного кровотечения. Избегать даже кратковременных эпизодов гипотонии. При необходимости, наряду с инфузионной терапией, ис-пользовать введение вазопрессоров.

Среднее артериальное давление нужно поддерживать чуть выше 90 мм рт. ст.

После окончания хирургического вмешательства осуществляют перевод пацинта в палату интенсивной терапии на управляемом дыхании.

Острый период ТЧМТ. Лечение

Первичное повреждение мозга, которое произошло в момент травмы, уменьшить врачи не могут. Лечение должно быть направлено на предотвращение вторичных повреждений мозга, которые развиваются уже после получения человеком травмы. Многие факторы могут способствовать возникновению их. В первую очередь это гипотензия, гипоксия, повышенное внутричерепное давление. Начать терапию нужно именно с их коррекции.

Первоочередные мероприятия

Больному нужно придать полусидячее положение с приподнятым головным концом кровати на 25-45 градусов. При наличии у пацинта проявлений аспирационного синдрома и нарушенного сознания (кома, глубокий сопор) — рекомендуется срочная интубация трахеи и проведение санации трахеобронхиального дерева. При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, необходима экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия.

Следующие параметры гомеостаза нужно контролировать и поддерживать до выхода больного из тяжелого состояния:

Читайте также: