Нарушения речи при миастении. Клиника и диагностика миастенической реакции

Обновлено: 18.05.2024

Миастения - хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание поперечнополосатой мускулатуры, связанное с изменением нервно-мышечной передачи, при котором образуются антитела (IgG) к холинорецепторам нервно-мышечным синапсам.
Миастения - заболевание редкое (0,4 на 100 000 населения). В последнее время интерес к миастении резко возрос, и, возможно, в результате этого возросло число диагностированных случаев. Миастения может начинаться в любом возрасте: описаны врожденные формы, а также начало болезни в возрасте 70-80 лет. Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год; у женщин заболевание встречается в 3-4 раза чаще.

Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.

Значительно более редкая форма - врожденная миастения - обусловлена генетически детермированным дефектом нервно-мышечных синапсов. Врожденная миастения проявляется при рождении (слабый крик, затруднение сосания) у детей, матери которых миастенией не болеют. В последующем клинические проявления приобретают перманентный характер. Обычно значительно выражены птоз верхних век и различные формы косоглазия, возможны умеренные проявления бульбарного синдрома. В меньшей степени страдают мышцы лица, конечностей, туловища.

Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся у матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.
Врожденная миастения встречается крайне редко, в то время как неонатальная миастения отмечается у 20% детей, рожденных от больных матерей. Симптомы (маскообразное лицо, слабое сосание, дисфагия, регургитация, дыхательные расстройства) обычно появляются в первые сутки жизни, иногда позже, вплоть до 10 суток. Обычно неонатальная миастения проходит за 24-36 часов, однако иногда сохраняется несколько недель.

Протокол "Болезни нервно-мышечного синапса"

Код по МКБ 10: G 70

G 70.0 Myastenia gravis

G 70.2 Врожденная и приобретенная миастения

G 70.8 - Другие нарушения нервно-мышечного синапса

G 70.9 - Нарушения нервно-мышечного синапса неуточненные

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация миастении

1. Генерализованная миастения:

1.1. Миастения новорожденных.

1.2. Врожденная миастения:

- доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

1.3. Юношеская миастения.

1.4. Генерализованная миастения взрослых:

- с ранним развитием атрофии.

2. Глазная миастения:

Классификация миастении по Б.М. Гехт

1. Степень генерализации двигательных расстройств:

2. Степень тяжести двигательных нарушений:

3. Течение миастенического процесса:

3.1. Ремиттирующее (миастенические эпизоды).

3.2. Непрогрессирующее (миастеническое состояние).

4. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов:

4.1. Полная (вплоть до восстановления работоспособности).

4.2. Неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию).

4.3. Плохая (больные нуждаются в постороннем уходе).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на патологическую утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, нарушения глотания, звукопроизношения; опущение верхнего века, двоение в глазах, ограничения активных движений, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, эмоциональная лабильность; в анамнезе данные состояния провоцируются физической нагрузкой, стрессом, менструацией, инфекцией, повышением температуры окружающей среды, а улучшает состояние - отдых, сон. Дебют миастении после провоцирующих факторов, начинаясь нередко с моносимптомов.

Физикальные обследования: неврологический статус - патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, усиливающаяся после нагрузки, преимущественно с вовлечением функциональных мышц, проксимальных отделов конечностей, шеи, туловища, снижение сухожильных рефлексов. Диплопия, птоз, дисфагия, дизартрия, слабость жевательных мышц, нарушение дикции, Расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Птоз может быть односторонним, двусторонним, асимметричным или симметричным. Диагностическим критерием служит появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или быстрого многократного открывания или закрывания глаз. В более поздние стадии заболевания возможны атрофии мышц. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30-40 минут после подкожного введения 0,05 % раствора прозерина в разовой возрастной дозировке. Определяется нарастание мышечной силы.

Лабораторные исследования: выявление антител к антигенам холинорецепторам и антител к антигенам мышц (отсутствие последних свидетельствует против опухоли тимуса) в сыворотке крови.

Инструментальные исследования

Электромиография. Для миастении характерно временное снижение амплитуды мышечного ответа при постоянной стимуляции нерва с частотой 3-10 Гц. При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды, а при других заболеваниях (миотонии, полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, нейропатиях) происходит неуклонное снижение амплитуды ответа. При регистрации активности отдельных мышечных волокон часто выявляются характерные признаки поражения нервно-мышечных синапсов.

Рентгенография грудной клетки направлена на выявление тимомегалии или тимомы.

КТ средостения: наиболее точный метод при тимомах, но менее надежный при гиперплазии.

Показания для консультаций специалистов:

1. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.

2. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.

3. Кардиолог для коррекции сердечнососудистых нарушений.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

4. Неврологический осмотр.

5. Консультация кардиолога.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Осмотр психолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

2. УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Заболевание

Слабость скелетных мышц

Клиническая симптоматика

ЭМГ

Проба с прозерином

Проксимальных отделов, мышц туловища, шеи, нарастает после физической нагрузки, уменьшается после отдыха, сна

Птоз, диплопия, дисфагия, дизартрия, нарушение дикции, слабость мышц, снижение сухожильных рефлексов с угасанием при повторном исследовании, нарушения дыхания и сердечнососудистой системы

При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды

Через 30-40 минут после введения р-ра прозерина в возрастной дозе происходит нарастание мышечной силы

Опухоль ствола мозга

Постоянная слабость в контралатеральных конечностях

Птоз, нарушения движения глаз, зрачковых реакций, поражение других черепно-мозговых нервов, чувствительные, мозжечковые нарушения

Не влияет на силу мышц

Боковой амиотрофический склероз

Постоянная слабость мышц, центральные и периферические парезы

Атрофии, фасцикуляции мышц, повышение сухожильных рефлексов, атрофии жевательных, мимических, височных мышц. Не поражаются наружные глазные мышцы

Выраженная денервация и фасцикуляции, но повторная стимуляция не вызывает слабости мышц

Введение прозерина усиливает фасцикуляции, но не влияет на силу мышц

Преходящая мышечная слабость

Бульбарные расстройства, диплопия, гиперрефлексия, отсутствие брюшных рефлексов, расстройство чувствительности координации, скотома, побледнение дисков зрительных нервов, псевдобульбарные расстройства

Введение прозерина не влияет на мышечную силу

Мышечная слабость, нарастающая при целенаправленных действиях

Легкий птоз, гипо- и арефлексия, симптомы поражения вегетативной нервной системы, боли в конечностях, парезы не характерны, если бывают, то проходят быстро

При повторном раздражении с высокой частотой отмечается повышение вызванных мышечных потенциалов

Лечение

Тактика лечения: подбор дозы ингибиторов антихолинэстеразы. В тяжелых случаях - глюкокортикоидная терапия, анаболические стероиды, плазмаферез. При тимоме и тимомегалии - тимэктомия.
Лечение неонатальной миастении симптоматическое. Наиболее важные задачи - профилактика аспирации, питание, поддержание дыхания. На короткое время могут потребоваться ингибиторы АХЭ. Новорожденным обычно назначают неостигмин (1-2 мг внутрь или одна тридцатая от этой дозы парентерально каждые 3 часа) или пиридостигмин (4-10 мг внутрь каждые 4 часа).

Цель лечения: улучшение двигательных функций мышц с увеличением силы, работоспособности, улучшения глотания, речи, предупреждение осложнений - миастенического и холинергического кризов, психологическая и социальная адаптация.

Немедикаментозное лечение:

- дозированная лечебная физкультура;

- физиолечение - электрофорез с новокаином на синокаротидную область с двух сторон, электрофорез с прозерином по методике С.М. Вермеля и глазнично-затылочной, электрофорез с кальцием на воротниковую зону с целью стимуляции симпатико-адреналовой системы.

- занятия с психологом.

Медикаментозное лечение

Антихолинэстеразные средства (АХЭС) тормозят распад ацетилхолина в синапсе и тем самым увеличивают мышечную силу. Чаще всего применяют пиридостигмин (калимин). При приеме внутрь его действие начинается через 10-30 минут, достигает пика через 2 часа, а затем через 2 часа постепенно ослабевает. К АХЭС относятся также - прозерин, галантамин, нейромидин. Прозерин (неостигмин) назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Препараты назначают в индивидуальных возрастных дозировках. Их лучше назначать внутрь и после еды, в течение длительного времени, в сочетании с препаратами красавки для уменьшения выраженности мускариноподобного эффекта.

Доза и частота приема ингибиторов АХЭ определяется тяжестью симптомов и индивидуальной чувствительности к препарату. Лечение приходится подбирать методом проб и ошибок. Вначале обычно назначают пиридостигмин взрослым по 60 мг каждые 4 часа или эквивалентную дозу другого препарата. Больной должен тщательно наблюдать за изменениями самочувствия; подбор схемы лечения возможен только при активном сотрудничестве больного с врачом. Парентеральное введение показано при внезапном ухудшении состояния, после операции, при дисфагии.

При тяжелой форме миастении необходимы глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 1-3 мг/кг сут.; анаболические стероиды - ретаболил в возрастной дозировке 1 раз в 1-3 недели до 10-12 инъекций на курс. Дексаметазон (20 мг/сут., в течение 10 сут. с последующим повторением 10-дневным курсом) весьма эффективен и в большинстве случаев вызывает улучшение или ремиссию, продолжающиеся не менее 3 мес. после отмены. Дексаметозон показан главным образом в тех случаях, когда не удается добиться эффекта с помощью низких доз преднизолона.

Плазмаферез проводят с целью удалить антитела, вызывающие миастению. С помощью плазмафереза можно добиться временного улучшения при тяжелой, устойчивой к лечению генерализованной миастении. Улучшение может продолжаться несколько месяцев, однако для стойкого улучшения плазмаферез приходится повторять. Наилучшие результаты получены при сочетании кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмафереза. Плазмаферез должен проводиться только в центрах, имеющих достаточный опыт применения этого опыта.

В особо тяжелых случаях необходимы цитотоксические иммунодепрессанты - азатиоприн, хлобутин (детям раннего и младшего возраста назначать нежелательно). Азатиоприн (2,5 мг/кг) назначают вслед за плазмаферезом, чтобы добиться устойчивой ремиссии. Эффект наступает в течение нескольких месяцев. Взрослым препарат обычно назначают по 50 мг 3 раза в сутки. Иногда азатиоприн эффективен при устойчивости к кортикостероидам. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени.

Иммуномодулирующая терапия. Иммуноглобулин (октагам, сандоглобуллин, хумаглобин и др.) вводят внутривенным введением в дозе 0,4 г/кг/сут. в 1 мл физиологического раствора, в течение 3-5 дней подряд (скорость инфузии 6-8 час), 5 дней ежедневно или 3 раза в неделю в течение 2-х недель.

Вспомогательное медикаментозное лечение: Стимуляторы симпатоадреналовой системы - препараты калия, кальция, эфедрин, экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин.

- антагонисты альдостерона - верошпирон;

- поливитамины: группы В, С, Е;

- ноотропные препараты: энцефабол, ноотропил;

- блокатор фосфодиэстеразы - эуфиллин.

При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки, прежде всего, следует позаботиться о проходимости дыхательных путей, удалив слизь из глотки, и предупреждение аспирации, иногда необходима интубация. Больному нужно дать кислород (через маску или назальный катетер). В отсутствии признаков передозировки АХЭС можно ввести п/к 0,05% раствор прозерина в возрастной дозе. При этом предварительно вводят п/к атропин для устранения побочных эффектов.

Профилактические мероприятия:

- предупреждение миастенических и холинергических кризов;

- профилактика бульбарных, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений;

- профилактика вирусных и бактериальных инфекций;

- профилактика перегревания, стрессовых ситуаций.

Исключить прием: нейролептики, транквилизаторы, снотворные, наркотики, антибиотики (аминогликозиды, стрептомицин, полимиксин, линкомицин), хинидин, новокаинамид, триамцинолон, дифенин, триметин, пенициламин, салуретики, антиконвульсанты. Т.е. препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет и наблюдение у невропатолога по месту жительства, регулярный прием антихолинэстеразных препаратов, дозированная физическая нагрузка.

Перечень основных медикаментов:

- аскорбиновая кислота, таблетки 0,05

- атропин, ампулы 0,1% 1 мл

- галантамин 0,25% 1 мл

- калимин (пиридостигмина бромид) драже 0,06

- калия оротат таблетки 0,1 и 0,5

- кальция лактат таблетки 0,5

- нейромидин, таблетки 20 мг

- пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл

- преднизолон таблетки 0,005

- преднизолона гемисукцинат ампула 0,025

- прозерин, ампулы 0,05% 1 мл

- тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл

- цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

- азапритиоприн, таблетки 50 мг

- верошпирон таблетки 0,025

- дексаметазон, таблетки 0,5 и 1 мг

- дексаметазон, ампулы 1 мл по 0,004

- иммуноглобулин человека для внутривенного введения (Хумаглобин), 5 мл (250 мг), 10 мл (500 мг), 20 мл (1000 мг), 50 мл (2500 мг), 100 мл (5000 мг)

- ноотропил, ампулы 5 мл 20%

- пантокрин таблетки 0,15

- ретаболил, ампулы 1 мл 5% (50 мг)

- танакан, таблетки 40 мг

- церебролизин, ампулы 1 мл

- экстракты элеутерококка 50 мл

- эуфиллин раствор 10 мл 2,4 %

- эуфиллин таблетки 0,15

- эфедрин таблетки 0,025; 0,002; 0,003; 0,01

Индикаторы эффективности лечения:

1. Увеличение мышечной силы.

2. Повышение двигательной активности.

3. Улучшение эмоционально-волевой сферы.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая): патологическая утомляемость, слабость поперечнополосатых мышц, двоение в глазах, птоз, дисфагия, дизартрия, одышка, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Кризы при миастении

Кризы при миастении - это состояния острой декомпенсации патологии в виде пароксизмального нарушения витальных функций. Резкое усиление мышечной слабости сопровождается угнетением дыхания, бульбарными, сердечно-сосудистыми расстройствами. Чаще всего кризы сочетают в себе признаки миастенического и холинергического вариантов, что придает им более тяжелое течение. В диагностике используют клинические, лабораторные методы, электронейромиографию, КТ и МРТ органов грудной клетки. Неотложные состояния требуют ИВЛ, медикаментозной терапии, экстракорпоральной детоксикации, решения вопроса о хирургической коррекции.

МКБ-10

Общие сведения

Кризы при миастении достаточно редки - в общей популяции регистрируется 50-400 случаев на 1 млн. населения. На протяжении жизни их испытывают 10-45% пациентов с мышечной слабостью, особенно в первые два года болезни. Ежегодный риск возникновения кризов находится в пределах 2-3%. Декомпенсация миастении может наступить в любом возрасте, но значительно чаще встречается среди людей 18-40 лет. В гендерной структуре пароксизмальных состояний практически пятикратное преимущество принадлежит женщинам репродуктивного периода. В пожилом возрасте существенно возрастает показатель распространенности среди мужчин, выравнивая соотношение с женщинами.

Причины кризов

Осложненное течение характерно для приобретенной генерализованной миастении или локальных форм, за исключением глазной. Хотя некоторые авторы указывают на роль наследственной предрасположенности, но врожденные варианты болезни крайне редко сопровождаются кризами. Возникновение тяжелой декомпенсации связано с рядом внешних и внутренних факторов. Значимыми триггерами выступают следующие состояния:

Респираторные инфекции. Вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей являются наиболее распространенной причиной клинического ухудшения при миастении - на их долю приходится 30-70% случаев. Значение имеют как бронхолегочные заболевания, так и ОРВИ с поражением верхних отделов респираторного тракта. Отдельное место занимают аспирационная пневмония, сепсис.
Операции. Частой причиной становятся оперативные вмешательства, выполняемые под общей анестезией, особенно тимэктомия. Декомпенсацию наблюдают при миастенических кризах в анамнезе, длительности заболевания свыше 3 месяцев, наличии бульбарных симптомов перед операцией. В зоне повышенного риска находятся пациенты, у которых экстубация была отложена более чем на 24 часа.
Прием лекарств. Прямым или опосредованным влиянием на нервно-мышечную передачу обладают многие лекарства. Дебют миастении либо развитие криза могут провоцировать бензодиазепины, миорелаксанты, антидепрессанты. Так действуют антибиотики (аминогликозиды, макролиды, тетрациклины), йодсодержащие вещества, препараты магния. Важное значение имеет нарушение схемы приема кортикостероидов и антихолинэстеразных средств.
Эндокринно-обменные нарушения. Миастения подвержена декомпенсации на фоне дисфункции щитовидной железы, сахарного диабета, ожирения. Риск кризов увеличивается вдвое при патологии тимуса (тимомах). Имеют значение гормональные сдвиги у женщин - при менструациях, климаксе, в период беременности, после родов. Усугубить мышечную слабость могут электролитные расстройства (гипокалиемия, гипофосфатемия).

Вероятность тяжелого пароксизмального течения увеличивается у пожилых людей с сопутствующей соматической патологией (гипертонической, ишемической болезнью), при травмах. Провоцирующим фактором могут стать тяжелые стрессовые ситуации, интенсивные физические нагрузки, перегревание. В группу риска попадают лица в возрасте до 18 и старше 60 лет, с ранней генерализацией миастении, длительно принимавшие антихолинэстеразные препараты. Более половины кризов ассоциируют с неправильным ведением пациентов, но в трети случаев явную причину определить не удается.

Патогенез

Основой патогенеза кризов при миастении является массивная аутоиммунная агрессия против структур мионеврального синапса. Патологический процесс сопровождается образованием антител к ацетилхолиновым рецепторам, белкам постсинаптической мембраны (MuSK, LRP4), что приводит к комплемент-связанной деструкции и резкому уменьшению их количества. В результате не происходит генерации потенциала действия на постсинаптической мембране, что проявляется курареподобным блоком нервно-мышечной проводимости.

Особый механизм развития присущ холинергическому кризу. Генез моторных и вегетативных расстройств связан с гиперполяризацией постсинаптических мембран, вызванной чрезмерным количеством ацетилхолина. Как результат, снижается чувствительность незатронутых аутоиммунным процессом никотиновых и мускариновых рецепторов. Во всех случаях появление криза обусловлено передозировкой антихолинэстеразных препаратов. Кроме мышечной слабости, он характеризуется комплексом холинергических эффектов.

Дыхательные расстройства во время кризов обусловлены феноменом генерализации мышечного утомления, распространяющегося на области, испытывающие функциональную нагрузку. Респираторные расстройства при осложненном течении патологии связаны со слабостью скелетной мускулатуры: диафрагмы, межреберий, брюшного пресса. Не последнюю роль в этом процессе играют нарушение функции надгортанника, накопление слизи в дыхательных путях при недостаточности кашлевого толчка.

Согласно классификации миастении по степени тяжести, кризы относят к V классу, когда дыхательные и бульбарные нарушения достигают такого уровня, что без искусственной вентиляции легких и зондового питания не обойтись. Разделение же самих пароксизмов достаточно условно, поскольку один быстро переходит в другой. В практической неврологии выделяют следующие кризы:

Миастенический. Возникает при неэффективности ингибиторов холинэстеразы. Встречаются парциальные (дыхательный, кардиальный) или генерализованные варианты.
Холинергический. Обусловлен нерациональным использованием антихолинэстеразных средств. По клиническим формам схож с миастеническим, но протекает с мускариновыми и никотиновыми эффектами.
Смешанный. Встречается чаще других. Представляет собой наиболее тяжелый вариант криза, который имеет две фазы - миастеническую и холинергическую.

Существует три типа дыхательных расстройств при декомпенсированной миастении - скелетно-мышечный, бульбарный, смешанный. Первый характеризуется поражением мышц грудной клетки и диафрагмы. Бульбарный вариант предполагает парез надгортанника и западение языка с развитием асфиксии. У большинства пациентов оба типа развиваются одновременно.

Симптомы кризов при миастении

Декомпенсация болезни возникает внезапно (за 12-48 часов), сопровождается резким ухудшением жизненно важных функций из-за прогрессирующей мышечной слабости. Иногда наблюдается подострое развитие, когда симптомы нарастают в течение 3-14 дней. У пятой части пациентов кризы являются первым проявлением миастении, что обычно наблюдается при ее поздней манифестации. Склонность к повторному развитию пароксизмов свидетельствует о крайне тяжелом течении основного заболевания.

Миастенический и холинергический кризы имеют ряд общих признаков, к которым относят нарастающую слабость скелетной и бульбарной мускулатуры, глазодвигательные нарушения, гипомимию. Наиболее грозный симптом - дыхательные нарушения, представляющие прямую угрозу жизни пациента. Оба варианта характеризуются психомоторным возбуждением с беспокойством, страхом, спутанностью сознания, обусловленными нарастающей гипоксией головного мозга.

Миастенический криз

Помимо описанных симптомов, миастенический криз сопровождается вегетативной дисфункцией - гипергидрозом, гиперсаливацией, бледностью и цианозом кожных покровов. Он развивается постепенно, так как необходимо время на вовлечение вспомогательной мускулатуры. Пациент принимает вынужденную позу - полусидя, держась за спинку кровати для фиксации плечевого пояса. При генерализованном приступе усиливаются общая слабость, птоз, ограничивается подвижность глазных яблок. Бульбарные нарушения сочетаются с расстройствами дыхания и деятельности сердца.

Одним из вариантов проявления парциального кардиального миастенического криза становятся приступы, схожие со стенокардическими: пациент ощущает дискомфорт в области сердца, перебои в его работе. Объективно выявляют гипотонию, тахикардию. Пароксизм обычно возникает в ночное время, проходит после приема антихолинэстеразных препаратов. Парциальные дыхательные кризы развиваются по бульбарному или спинальному типу с нарастанием слабости в соответствующих группах мышц.

Холинергический криз

Характеризуется парадоксальным снижением мышечной силы в ответ на введение антихолинэстеразных средств. В клинической картине присутствуют отчетливо выраженные мускариновый и никотиновый эффекты. Первый проявляется усилением секреции слюны и бронхиальной слизи, повышенной потливостью, сужением зрачков. Возникают абдоминальные боли, диспепсические явления (тошнота, рвота, понос), брадикардия. Активация никотиновых рецепторов сопровождается мышечными фасцикуляциями, судорогами.

Смешанный криз

Учитывая быструю трансформацию кризов при миастении, их разграничение затруднено, поэтому чаще констатируют смешанный вариант. Он сопровождается несостоятельностью бульбарных и дыхательных мышц при незначительном снижении силы в конечностях. Сопутствующие нарушения туловищной локализации остаются чувствительны к анитихолинэстеразным препаратам. Но в сочетании с холинергическими симптомами такой криз представляет существенную опасность для пациента.

Осложнения

Кризы угрожают остановкой дыхания и сердечно-сосудистой недостаточностью, повышающими летальность при миастении вдвое. У трети пациентов пароксизмы имеют тенденцию к рецидивированию. При миастеническом кризе возрастает риск экстубационной дыхательной недостаточности, частота которой составляет 27%. Поражение бульбарных мышц ведет к развитию аспирационных состояний (пневмонии, синдрома Мендельсона).

Важной задачей для врача-невролога является ранняя диагностика дыхательных нарушений с выявлением риска кризового течения миастении. Тяжесть процесса устанавливается по международной классификации, шкале мышечной силы. Клиническими критериями являются прогрессирующая мышечная слабость, дисфагия, респираторный дистресс (одышка, тахипноэ, вовлечение вспомогательных мышц). Для выявления факторов декомпенсации применяются методы лабораторного и инструментального контроля:

Биохимический анализ крови. Определение концентрации антител, направленных против ацетилхолиновых рецепторов и мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK), проводится иммуноферментным анализом, радиоиммунологическим методом. Исследование газов артериальной крови при дыхательных расстройствах показывает гиперкапнию, гипоксию, снижение сатурации.
Фармакологические пробы. При введении антихолинэстеразных ЛС наблюдается регресс симптоматики миастенического криза. Холинергическая форма сопровождается отрицательной прозериновой пробой, при которой симптомы не исчезают, а нарастают. Если же пациент нуждается в ИВЛ, то проводить ее для разграничения двух вариантов нет необходимости.
Электрофизиологическое исследование. Ритмическая стимуляционная электронейромиография является наиболее чувствительным тестом для обнаружения нарушений в мионевральном синапсе. Электрофизиологическим предиктором развития криза признается генерализованное снижение М-ответа на первый вызванный электрический стимул в пораженной мышце.
Томография.КТ-сканирование грудной клетки выполняется для исключения патологии вилочковой железы - тимомы. Исследование имеет гораздо более высокую информативность по сравнению с традиционной рентгенографией. Высокой точностью при выявлении мягкотканных образований обладает МРТ, ее выполнение увеличивает диагностическую ценность рентгенологического метода.

Дифференцировать кризы при миастении необходимо с другими тяжелыми состояниями, сопровождающимися респираторными расстройствами. В списке вероятных заболеваний могут присутствовать синдром Ламберта-Итона, ботулизм, полиомиелит. Необходимо учитывать врожденные миастенические состояния, острые нарушения мозгового кровообращения, синдром Гийена-Барре и прочие нарушения со схожей симптоматикой.

Лечение кризов при миастении

Консервативное лечение

Резкая декомпенсация мышечной слабости - это жизнеугрожающее состояние, требующее оказания ургентной помощи. Все пациенты поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводится восстановление дыхания и сердечной деятельности. В терапии кризов практикуется последовательный междисциплинарный подход, включающий общие и патогенетические (специфические) мероприятия консервативной коррекции.

Купирование дыхательной недостаточности проводится путем санации ротоглотки и трахеобронхиального дерева, интубации трахеи, перевода пациента на ИВЛ. Объем респираторной поддержки определяется тяжестью нарушений. Одновременно отменяют препараты антихолинэстеразного ряда и другие, усугубляющие проведение нервных импульсов. К мероприятиям общего характера относят выявление и устранение инфекционных осложнений, профилактику тромбозов. Специфическое лечение при кризах включает:

Введение иммуноглобулинов. Может рекомендоваться как метод первой линии при лечении тяжелой генерализованной миастении и кризов. Внутривенные иммуноглобулины G способны угнетать аутоиммунную агрессию, оказывая быстрый кратковременный эффект. Метод дает сопоставимые с плазмаферезом результаты, но более доступен и прост в применении, лучше переносится пациентами.
Плазмаферез.Экстракорпоральная детоксикация считается эффективным методом лечения кризовых состояний при миастении, назначается перед и после тимэктомии. Обменный плазмаферез позволяет вывести из плазмы крови антитела, обеспечивая большинству пациентов позитивный эффект, сохраняющийся 1-2 месяца. Альтернативой является селективная иммуносорбция.
Кортикостероидную терапию. Патогенетически обосновано применение пульс-терапии кортикостероидами (метилпреднизолоном), которая способна купировать проявления криза. У некоторых пациентов сопровождается кратковременным ухудшением состояния или резистентностью. Риск негативных явлений уменьшается при одновременном применении плазмафереза, иммуноглобулинов.

В комплексной терапии используются различные средства симптоматической и вспомогательной коррекции, действие которых направлено на усиление выработки ацетилхолина, улучшение мышечной функции, подавление побочных эффектов патогенетического лечения. Используются метаболические средства (метионин, глутаминовая кислота, витамины), препараты кальция, адаптогены. Профилактику кортикостероид-ассоциированного остеопороза осуществляют ретаболилом, фторидом натрия.

Хирургическое лечение

Своевременное удаление тимуса (тимэктомия) оказывает превентивный эффект - уменьшает частоту и тяжесть кризов при миастении, особенно при ранней декомпенсации. В послеоперационном периоде у 6-22% пациентов отмечаются рецидивы тяжелых пароксизмов, но риск отрицательных последствий снижается при использовании малоинвазивных техник: цервикотомии, частичной стернотомии, торакоскопии под видеоконтролем. Пациенты с тяжелыми бульбарными расстройствами нуждаются в трахеостомии.

Экспериментальное лечение

Для лечения кризов при миастении предлагают использовать другие иммуносупрессивные препараты - азатиоприн, мофетила микофенолат, циклоспорин. Их рассматривают в качестве альтернативы кортикостероидам при наличии противопоказаний или неадекватного терапевтического ответа. Но в силу отсроченного действия эти препараты обладают ограниченным применением. При злокачественном течении болезни отмечена эффективность моноклональных антител (ритуксимаба).

Прогноз и профилактика

Своевременно оказанная медицинская помощь делает прогноз благоприятным, исход кризов может ухудшиться из-за сопутствующей патологии. Смертность от декомпенсации миастении составляет около 4%, но за счет активной респираторной поддержки и ранней интенсивной терапии ее удается избежать. Прогрессирование моторных нарушений оказывает инвалидизирующий эффект, снижая качество жизни. Для профилактики кризов проводят динамическое наблюдение за пациентами, рассматривают целесообразность тимэктомии, устраняют факторы риска, в том числе разъясняют важность правильного приема лекарств .

2. Особенности течения миастенического криза при позднем дебюте заболевания/ Лапшина О.В., Седышев Д.В., Беляков К.М., Антипенко Е.А., Густов А.В.// Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 4.

3. Миастения. Принципы диагностики и лечения, тактика ведения больных/ Малкова Н.А.// Медицина неотложных состояний. - 2008. - 1(14).

Миастения

Миастения - это аутоиммунное заболевание, вызывающее слабость мышц из-за нарушения в работе нервно-мышечной передачи. Чаще всего нарушается работа мышц глаз, лицевых и жевательных мышц, иногда - дыхательной мускулатуры. Это определяет характерные для миастении симптомы: опущение нижнего века, гнусавость голоса, нарушения глотания и жевания. Диагноз миастении устанавливается после прозериновой пробы и анализа крови на наличие антител к рецепторам постсинаптической мембраны. Специфическое лечение миастении заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов, таких как амбенония хлорид или пиридостигмин. Эти средства восстанавливают нервно-мышечную передачу.

Миастенией (или ложным/астеническим бульбарным параличом, или болезнью Эрба-Гольдфлама) называют заболевание, основным проявлением которого является быстрая (болезненно быстрая) утомляемость мышц. Миастения - это абсолютно классическое аутоиммунное заболевание, при котором клетки иммунной системы, по той или иной причине уничтожают другие клетки собственного же организма. Такое явление можно считать обычной реакцией иммунитета, только направлена она не на чужеродные клетки, а на свои.

Патологическая утомляемость мышц была описана клиницистами в середине XVI века. С тех пор заболеваемость миастенией стремительно растет и выявляется у 6-7 человек на каждые 100 тыс. населения. Женщины болеют миастенией в три раза чаще мужчин. Самое большое количество случаев развития заболевания наблюдается у людей в возрасте от 20 до 40 лет, хотя болезнь может развиться в любом возрасте или быть врожденной.

Причины миастении

Врожденная миастения является следствием генной мутации, из-за которой нервно-мышечные синапсы не могут нормально функционировать (такие синапсы - это что-то вроде "переходников", которые позволяют нерву взаимодействовать с мышцей). Приобретенная миастения встречается чаще врожденной, но легче поддается лечению. Существует несколько факторов, которые при определенных условиях могут стать причиной развития миастении. Наиболее часто патологическая мышечная утомляемость формируется на фоне опухолей и доброкачественной гиперплазии (разрастания тканей) вилочковой железы - тимомегалии. Реже причиной возникновения болезни становятся другие аутоиммунные патологии, например - дерматомиозит или склеродермия.

Описано достаточно случаев выявления миастенической слабости мышц у больных с онкологическими заболеваниями, например, с опухолями половых органов (яичников, предстательной железы), реже - легких, печени и др.

Как уже упоминалось, миастения - это заболевание аутоиммунной природы. Механизм развития болезни основан на выработке организмом антител к белкам-рецепторам, которые находятся на постсинаптической мембране синапсов, осуществляющих нервно-мышечную передачу.

Схематически это можно описать так: отросток нейрона имеет проницаемую мембрану, через которую могут проникать специфические вещества - медиаторы. Они нужны для передачи импульса от нервной клетки к мышечной, на которой есть рецепторы. Последние на мышечных клетках теряют способность связывать медиатор ацетилхолин, нервно-мышечная передача значительно затрудняется. Именно это и происходит при миастении: антитела разрушают рецепторы на "второй стороне" контакта между нервом и мышцей.

Симптомы миастении

Миастению называют "ложным бульбарным параличом" из-за того, что симптомы этих двух патологий действительно похожи. Бульбарный паралич - это повреждение ядер трех черепно-мозговых нервов: языкоглоточного, блуждающего и подъязычного. Все эти ядра располагаются в продолговатом мозге и их поражение крайне опасно. Как при бульбарном параличе, так и при миастении, возникает слабость жевательных, глоточных и лицевых мышц. В итоге это приводит к самому грозному проявлению - дисфагии, то есть нарушению глотания. Патологический процесс при миастении, как правило, первыми затрагивает мышцы лица и глаз, затем - губ, глотки и языка. При длительном прогрессировании заболевания развивается слабость дыхательных мышц и мышц шеи. В зависимости от того, какие группы мышечных волокон поражены, симптомы могут комбинироваться в разных вариантах. Есть и универсальные признаки миастении: изменение выраженности симптомов в течение дня; ухудшение состояния после длительного напряжения мышц.

При глазной форме миастении болезнь затрагивает только глазодвигательные мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, поднимающую верхнее веко. Как следствие, основными проявлениями будут: двоение в глазах, косоглазие, сложность в фокусировке взгляда; невозможность долго смотреть на объекты, расположенные очень далеко или очень близко. Кроме этого, почти всегда присутствует характерный симптом - птоз или опущение верхнего века. Особенность этого симптома при миастении заключается в том, что он появляется или усиливается к вечеру. Утром же его может не быть вовсе.

Патологическая утомляемость лицевой, жевательной мускулатуры и мышц, ответственных за речь, приводит к изменению голоса, трудностям с приемом пищи и речью. Голос у больных миастенией становится глухим, "носовым" (такая речь звучит примерно так же, как если бы человек просто говорил, зажав нос). При этом говорить очень тяжело: короткий разговор может настолько утомить больного, что ему необходимо будет несколько часов на восстановление. То же самое касается и слабости жевательных мышц. Жевание твердой пищи может оказаться для человека с миастенией физически непосильной задачей. Больные всегда стараются четко планировать время еды, чтобы принимать пищу в момент максимального действия принимаемых лекарств. Даже в периоды относительного улучшения самочувствия, больные предпочитают есть в первой половине дня, поскольку к вечеру симптомы усиливаются.

Поражение мышц глотки - более опасное состояние. Здесь проблема, напротив, состоит в невозможности принимать жидкую пищу. При попытке выпить что-то больные часто поперхиваются, а это чревато попаданием жидкости в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.

Все описанные симптомы заметно усиливаются после нагрузки на ту или иную группу мышц. Например, длительный разговор может стать причиной еще большей слабости, а жевание твердой пищи часто приводит к дополнительному ухудшению работы жевательных мышц.

И, наконец, несколько слов о самой опасной форме миастении - о генерализованной. Именно она обеспечивает стабильный 1% смертности среди больных данной патологией (за последние 50 лет показатель смертности снизился с 35% до 1%). Генерализованная форма может проявляться слабостью дыхательных мышц. Расстройство дыхания, которое возникает по этой причине, приводит к возникновению острой гипоксии и смерти, если больному вовремя не была оказана помощь.

Миастения со временем неуклонно прогрессирует. Темп ухудшения может существенно различаться у разных больных, возможно даже временное прекращение прогрессирования болезни (впрочем, это встречается достаточно редко). Ремиссии возможны: как правило, они возникают спонтанно и заканчиваются так же - "сами по себе". Обострения миастении могут носить эпизодический или длительный характер. Первый вариант называется миастеническим кризом, а второй - миастеническим состоянием. При кризе симптомы проходят достаточно быстро и полностью, то есть во время ремиссии никаких остаточных явлений не наблюдается. Миастеническое состояние - это длительно существующее обострение с наличием всех симптомов, которые, тем не менее, не прогрессируют. Продолжаться такое состояние может в течение нескольких лет.

Диагностика миастении

Наиболее показательное при миастении исследование, которое может дать неврологу массу информации о заболевании - это прозериновая проба. Прозерин блокирует работу фермента, расщепляющего ацетилхолин (медиатор) в пространстве синапса. Таким образом, количество медиатора увеличивается. Прозерин обладает очень мощным, но кратковременным эффектом, поэтому для лечения этот препарат почти не используется, а вот в процессе диагностики миастении прозерин необходим. При помощи последнего проводится несколько исследований. Сначала больного осматривают, чтобы оценить состояние мышц до пробы. После этого подкожно вводится прозерин. Следующий этап исследования производится через 30-40 минут после приема препарата. Врач повторно осматривает больного, выясняя тем самым реакцию организма.

Кроме того, подобная же схема применяется для электромиографии - регистрации электрической активности мышц. ЭМГ проводится дважды: до введения прозерина и через час после него. Исследование позволяет определить, действительно ли проблема заключается в нарушении нервно-мышечной передачи или нарушена функция изолированно мышцы или нерва. Если даже после ЭМГ остаются сомнения в природе заболевания, может понадобиться проведение ряда исследований проводящей способности нервов (электронейрографии).

Важно исследование анализа крови на наличие в ней специфических антител. Их обнаружение - достаточный повод для постановки диагноза миастении. При необходимости делают биохимический анализ крови (по индивидуальным показаниям).

Ценную информацию может дать компьютерная томография органов средостения. В силу того, что большой процент случаев миастении можно связать с объемными процессами в вилочковой железе, КТ средостения таким больным проводят достаточно часто.

В процессе диагностирования миастении необходимо исключить все прочие варианты - заболевания, которые имеют сходную симптоматику. В первую очередь это, конечно, уже описанный выше бульбарный синдром. Помимо этого, проводится дифференциальная диагностика с любыми воспалительными заболеваниями (энцефалит, менингит) и опухолевыми образованиями в области ствола мозга (глиома, гемангиобластома и др.), другой нейро-мышечной патологией (БАС, синдром Гийена, миопатии). В ряде случаев похожие на миастению симптомы может давать нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт) в бассейне позвоночной артерии.

Лечение миастении

Цель лечения при миастении - увеличить количество ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Это делается не путем увеличения синтеза этого вещества (это достаточно сложно), а путем угнетения его разрушения. Для этого в практической неврологии используются препараты из той же группы, в которую входит неостигмин. Для длительного лечения выбираются препараты другого типа: оптимальным вариантом здесь считается средство с мягким и длительным действием. Наиболее часто сейчас используются производные пиридостигмина и амбенония.

В случае тяжелого течения и стремительного прогрессирования болезни назначаются препараты, угнетающие иммунный ответ. Как правило, используют глюкокортикоиды, реже - классические иммунодепрессанты. При подборе стероидов всегда стоит проявлять максимальную осторожность. Больным с миастенией противопоказаны препараты, содержащие фтор, поэтому спектр лекарств для выбора оказывается не очень большим. Всем больным миастенией старше 69 лет проводится удаление вилочковой железы. Также к этому методу прибегают при обнаружении в тимусе объемного процесса и в случае резистентной к лечению миастении.

Препараты для симптоматического лечения подбираются индивидуально, исходя из особенностей каждого больного. Человек с миастенией должен соблюдать некоторые правила в своем образе жизни, чтобы ускорить выздоровление или продлить ремиссию. Не рекомендуется проводить слишком много времени под солнечными лучами и переносить излишние физические нагрузки. Перед тем, как самостоятельно начать принимать какое-либо лекарство, консультация с врачом абсолютно необходима. При миастении противопоказаны некоторые средства. К примеру, прием определенных антибиотиков, мочегонных средств, успокаивающих препаратов и лекарств, содержащих магний - последние могут значительно ухудшить состояние больного.

Прогноз при миастении зависит от массы факторов: от формы, времени начала, типа течения, условий, пола, возраста, качества или наличия/отсутствия лечения и т. д. Легче всего протекает глазная форма миастении, тяжелее всего - генерализованная. На данный момент при строгом соблюдении рекомендаций врача почти все больные имеют благоприятный прогноз.

Так как миастения - это хроническое заболевание, то чаще всего больные вынуждены постоянно принимать лечение (курсами или непрерывно) для поддержания хорошего самочувствия, но качество их жизни от этого страдает не очень сильно. Очень важно своевременно диагностировать миастению и остановить ее прогрессирование до момента появления необратимых изменений.

Миастения у детей

Миастения - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц.

• Миастения, генерализованная форма, прогрессирующее течение, средняя степень тяжести, достаточная компенсация на фоне АХЭП.

• Миастения, локальная (глазная) форма, стационарное течение, легкая степень тяжести, хорошая компенсация на АХЭП.

• Миастения, генерализованная форма с дыхательными нарушениями, прогрессирующее тяжелое течение с недостаточной компенсацией на АХЭП.

Существует несколько классификаций миастении. Наиболее распространена в мире классификация по Оссерману (принята как международная в 1959г. в Лос-Анжелесе, модифицирована в 1971г. Оссерманом и Дженкиным).

2 - острое начало, более длительное (от 3 месяцев до 1 года) развитие синдрома, течение с ремиссиями, но неуклонным прогрессирование,

3 - постепенное начало, медленное развитие на протяжении нескольких лет и последующее медленно прогрессирующее течение,

В 1965 г. А.Г. Пановым, Л.В. Довгелем и В.С. Лобзиным разработана классификация миастении по локализации патологического процесса с учетом нарушения

а) лицевая форма (глазная, глоточно-лицевая), б) скелетно-мышечная форма: без нарушения дыхания и с нарушением дыхания.

Наиболее удобна для практического врача классификация, предложенная в 1965 г. Б.М. Гехтом. В ней учитывается характер течения заболевания, степень генерализации миастенического процесса, тяжесть двигательных расстройств и степень их компенсации на фоне ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), что помогает достаточно полно и точно сформулировать диагноз.

1. Миастенические эпизоды (однократный или ремиттирующее течение) - преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).

2. Миастенические состояния (т.е. стационарное течение) - стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).

4. Злокачественная форма - острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).

- генерализованные процессы: генерализованные без бульбарных нарушений, генерализованные и генерализованные с нарушением дыхания.

Этиология и патогенез

По современным представлениям, основой патогенеза миастении является аутоиммунная реакция, вызванная связыванием антителами ацетилхолиновых рецепторов (АХР) постсинаптических мембран поперечнополосатой мускулатуры. Число этих рецепторов значительно снижено под воздействием этих аутоантител. В некоторых случаях при аутоиммунной миастении гравис (МГ) не выявляются антитела (АТ) к АХР, и такая форма получила название серонегативной миастении гравис (СН-МГ). Термин «серонегативная» является неточным по отношению к группе пациентов, включая детей, имеющих АТ класса IgG к мышечной специфической рецепторной тирозинкиназе (МуСК). Эта форма получила название МуСК-МГ. Хотя получены убедительные доказательства патогенности АХР АТ, патогенетическая роль МуСК АТ остается неясной. Могут выявляться и другие АТ, роль которых не установлена, в том числе к титину, рианодиновым рецепторам и внутриклеточному АХР-связанному протеину рапсину.

Механизм, запускающий выработку АТ, остается неизвестным. На роль вилочковой железы указывает сочетание АХР и лимфоидной гиперплазиии опухолей тимуса, а также эффективность тимэктомии. При МуСК-МГ если и выявляются, то лишь небольшие гистологические изменения тимуса. На наличие генетической предрасположенности указывает относительно часто наблюдающиеся клинические и электромиографические (ЭМГ) симптомы у родственников больного и часто встречающиеся отдельные группы антигенов главного комплекса тканевой совместимости человека (HLA).

Отмечается сочетание с другими аутоиммунными расстройствами, особенно с патологией щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз), ревматоидным артритом, красной волчанкой и диабетом. По данным некоторых исследователей злокачественные опухоли отмечались у 5% детей.

Эпидемиология

Миастения - заболевание относительно редкое, хотя существует достаточно оснований считать, что наблюдают его значительно чаще, чем считали ранее. Наиболее предрасположены к заболеванию лица с фенотипом HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3. Распространенность миастении составляет 0,5 - 5 случаев на 100 тыс. населения, однако в настоящее время имеется тенденция к увеличению числа больных и составляет 10 - 24 случая на 100 тыс. населения. Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства (чаще у девочек и в подростковом возрасте) и заканчивая глубокой старостью. Дети и подростки до 17 лет составляют 9-15% больных миастенией. В детском возрасте чаще встречается ювенильная форма миастении. Приблизительно у 5-20% младенцев (по данным разных источников), рожденных больными миастенией матерями, развивается транзиторная неонатальная миастения (ТНМ), обусловленная переносом через плацентарный барьер антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) от матери.

Наиболее высокая заболеваемость отмечается в 2-х возрастных категориях: 20-40 лет (в этот период чаще болеют женщины) и 65-75 лет (в этот период мужчины и женщины поражаются одинаково часто). Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год.

При сборе анамнеза и жалоб обращают внимание на изменчивость симптомов в течение суток, связь их с нагрузкой, наличие частичных или полных ремиссий, обратимость симптомов на фоне приема ингибиторов АХЭ (на время их действия) и на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии.

Клинический осмотр должен включать исследование общего неврологического статуса, а также проверку силы произвольных мышц лица, шеи, туловища и конечностей до и после нагрузки (оценка силы в баллах, где 0 - отсутствие силы, 5 - сила данной группы мышц здорового человека). Одним из самых важных клинических тестов для диагностики миастении является наличие синдрома патологической мышечной утомляемости: нарастание симптомов после нагрузки. Например, нарастание птоза, глазодвигательных нарушений при фиксации взора, после зажмуривания; снижение силы в отдельных группах мышц после повторных активных движений в исследуемой конечности, приседаний или ходьбы; появление или нарастание речевых нарушений при счете, чтении вслух и т.д. При этом не выявляется никаких симптомов органического поражения нервной и нервно-мышечной системы (при отсутствии сопутствующих заболеваний): нет нарушений в рефлекторной и координаторной сфере, сохранена чувствительность, в типичных случаях отсутствуют мышечные атрофии, сохранен мышечный тонус.

Симптомы болезни могут развиваться в любом возрасте старше одного года, но наиболее часто проявляются у девочек в подростковом возрасте. Начало болезни может быть постепенным или внезапным.

• поражением глазодвигательных мышц с диплопией, офтальмоплегией и птозом (могут быть симметричными, асимметричными или односторонними),

При обследовании детей с развившейся дыхательной недостаточностью при отсутствии легочной патологии необходимо учитывать возможность ЮМГ, даже если отсутствуют другие симптомы этого заболевания.

Первоначально мышечная сила может быть нормальной или почти нормальной, и поэтому мышечную силу нужно оценивать до и после физической нагрузки. Частота случаев, при которых поражение ограничено только глазодвигательными мышцами (глазная миастения), существенно отличается в различных публикациях, но, вероятно, составляет 20-50%, и до 80% у маленьких детей в Китае. МуСК-МГ чаще встречается у женщин, в клинической картине преобладает слабость глазодвигательных мышц и мышц черепа, отмечаются частые респираторные кризы. Различия между МуСК-МГ и АХР-МГ еще предстоит выяснить.

Преходящий миастенический синдром, проявляющийся у таких детей в первые дни жизни и продолжающийся в течение 1-1,5 мес., обусловлен переносом через плацентарный барьер антител к АХР от матери.

• сопутствующими заболеваниями, и являются отличительным признаком состояния, называемого сейчас ВМС с эпизодическим апноэ).

Таким образом, отличием всех симптомов миастении является динамичность в течение суток, усиление после нагрузки, обратимость или уменьшение степени их выраженности после отдыха.

Миастенический криз, при котором по разным причинам происходит резкое ухудшение состояния с нарушением витальных функций. Молекулярной основой миастенического криза, вероятно, является резкое уменьшение количества функционирующих АХР вследствие массированной атаки их аутоантителами. Часто миастенический криз провоцируется бронхолегочной инфекцией, а в ряде случаев на фоне криза развивается пневмония, и тогда нарушения дыхания могут носить смешанный характер.

Дифференцировать миастенический криз от других тяжелых состояний, сопровождающихся респираторными расстройствами, можно по наличию:

• слабости и утомляемости мышц конечностей и шеи (уменьшающихся в ответ на введение ингибиторов АХЭ).

Следует отличать миастенический криз от холинергического (Приложение Г2), который развивается при избыточной дозе ингибиторов АХЭ. Общими симптомами кризов является выраженная слабость произвольной мускулатуры с нарушением дыхания и бульбарным синдромом, психомоторное возбуждение и нарушение сознания (сопор, кома).

Смешанные (миастенический + холинергический) кризы встречаются у больных миастенией при неправильном приеме и / или изначально узком диапазоне терапевтических доз ингибиторов АХЭ, а также на фоне состояний, вызывающих общую или мышечную слабость различного генеза (интеркуррентные инфекции, соматические, гормональные нарушения, прием препаратов, влияющих на сократительную функцию произвольных мышц и др.).

Комментарии: Антитела к АХР выявляются у детей в пределах 60-80%. В препубертатном возрасте тест положителен примерно у 50% детей. Титр антител снижается у успешно пролеченных пациентов. Из серонегативных на антитела к АХР, около 40-50% серонегативны на антитела к МуСК. Более высокая частота наличия этих антител у детей точно не установлена, но они могут присутствовать при начале заболевания в раннем детском возрасте.

• Рекомендуется проведение итерационной стимуляции нерва (ИСН), что позволяет выявить электрическую нервно-мышечную блокаду.

Комментарии: Этот тест вызывает стресс, особенно у маленьких детей, и поэтому должен выполняться щадяще. Технические трудности у маленьких детей также составляют проблему, и поэтому перед тем, как объявлять тест положительным, нужно быть полностью уверенным, что снижение амплитуды происходит по миастеническому типу. Суммарные потенциалы действия мышцы фиксируются с поверхностных электродов, лучше над слабой мышцей; частота стимуляции нерва 3Гц и 5Гц. Снижение амплитуды более чем на 10% в промежутке с третьего по пятый потенциал считается положительным результатом. Одноволоконная ЭМГ, позволяющая выявить усиленное «дрожание» при сокращении пар волокон, является более чувствительным, чем классическая ИСН, но трудновыполнимым у детей методом. Нормальная ИСН не исключает диагноза ЮМГ.

• Рекомендуется в диагностически сложных случаях проводится морфологическое исследование мышечного биоптата (световая, электронная микроскопия, гистохимическое, иммуногистохимическое, иммунофлуоресцентное и другие виды визуального изучения нервно-мышечного соединения и окружающих его тканей).

Комментарии: Основные качественные и количественные изменения при миастении обнаруживаются в постсинаптической мембране, которая содержит АХР, и в стадии развернутой клинической картины число АХР снижается до 10-30% от нормальных значений, падает их плотность.

• Рекомендуется применение антихолинэстеразных препаратов - проба с ингибиторами АХЭ: неостигминаметилсульфат (код АТХ: N07AA01), пиридостигмина гидрохлорид (код АТХ: N07AA02). После введения одного из этих препаратов эффект наблюдается в одной или нескольких ослабленных мышцах. Наиболее часто проводится проба с неостигминаметилсульфатом. Доза подбирается индивидуально из расчета 0,125 мг/кг массы тела (ориентировочно: 1,5мл 0,05% раствора - при массе тела до 70кг и 2мл - при массе тела более 70кг или при выраженной генерализованной слабости мышц конечностей без учета массы тела). Можно избрать любой парентеральный путь введения препарата, но обычно делается подкожная инъекция. Оценивается действие препарата через 30-40 минут.

Комментарии: Положительной полной проба считается при восстановлении мышечной силы до 5 баллов с компенсацией бульбарных и глазодвигательных нарушений, положительной неполной - при нарастании силы на 1-2 балла, но без полного ее восстановления и (или) сохранении редуцированного бульбарного или глазодвигательного дефекта. Частичная компенсация заключается в избирательном действии ингибиторов АХЭ на отдельные группы мышц, как правило, с нарастанием силы произвольных мышц на 1балл. Выделяется сомнительная прозериновая проба, когда отмечается некоторая положительная динамика в отношении отдельных симптомов (уменьшение птоза на 1-2мм, некоторое увеличение объема движений глазных яблок, несколько более звонкий голос, впечатление о некотором нарастании силы мышц конечностей и т.д.

• Рекомендуется введение внутримышечное или подкожное неостигмина метилсульфата при подозрении на транзиторную неонатальную форму (миастения новорожденных).

Комментарии: Клинические симптомы позволяют поставить правильный диагноз, если известно о существовании миастении у матери, но заболевание матери может быть недиагностированным или протекать бессимптомно. Диагноз подтверждается при внутримышечном или подкожном введении Неостигмина метилсульфата (Код АТХ: N07AA01); ИСН также может выполняться для подтверждения диагноза, но ее проведение в этом возрасте технически затруднительно и болезненно. Для диагностики, а затем и для лечения, предпочтительнее применять Неостигмина метилсульфат (код АТХ: N07AA01, Прозерин), особенно перед кормлением, так как его эффект продолжается дольше, что дает больше времени для обследования (например, разовая доза 0,1 мг перед кормлением, а дополнительные дозы - по мере необходимости). Если диагноз миастении вызывает сомнения, требуется динамическое наблюдение, проведение пробного курса ингибиторов АХЭ (пиридостигмина гидрохлорид в сочетании с препаратами калия - только строго избегая холинергических реакций), повторное клиническое и электромиографическое (ЭМГ) обследование.

Антихолинэстеразный тест и ИСН не обладают высокой чувствительностью и специфичностью, тогда как наличие антител к АХР специфично для миастении гравис.

Читайте также: