КТ, МРТ при истечении ликвора в височной кости

Обновлено: 16.05.2024

Ликворея - истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа вследствие повреждения костей основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности субарахноидального пространства, а также при ранении стенок желудочков мозга или базальных цистерн [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
G96.0	Истечение цереброспинальной жидкости (ликворея)

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВЧД	-	внутричерепное давление
КТ	-	компьютерная томография
МРТ	-	Магниторезонансная томография
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
НЛ	-	назальная ликворея
СКТ	-	спиральная компьютерная тмомграфия
ТМО	-	твердая мозговая оболочка
ЦСЖ	-	цереброспинальная жидкость
ЧМТ	-	черепно-мозговая травма

Пользователи протокола: оториноларингологи, терапевты, невропатологи, нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· причина: 1) черепно-мозговая травма; 2) ятрогенная (в результате медицинских манипуляций и операций);
· время возникновения после травмы: 1) немедленная; 2) отсроченная: а) ранняя (до одного месяца); б) поздняя (спустя один месяц и больше);
· источник ликвореи: 1) субарахноидальный; 2) желудочковый; 3) цистернальный; 4) смешанный;
· локализация ликворной фистулы: 1) решетчатая пластинка и ячейки решетчатой кости; 2) лобная пазуха; 3) клиновидная пазуха; 4) крыша орбиты; 5) пирамида височной кости; 6) множественная;
· латерализация фистулы: 1) односторонняя: а) слева; б) справа; 2) двусторонняя; 3) по средней линии;
· количество фистул: 1) одна; 2) две; 3) три и больше;
· место наружного истечения ликвора: 1) назальная; 2) ушная; 3) глазничная; 4) носоглоточная; 5) парадоксальная ринорея (истечение ЦСЖ через слуховую трубу в носовую часть глотки при целости барабанной перепонки и переломах каменистой части пирамиды височной кости в области ячеек сосцевидного отростка); 6) смешанная;
· характер истечения ликвора: 1) скудный (до 1 мл в сутки); 2) умеренный (до 30 мл в сутки); 3) профузный (больше 30 мл в сутки);
· тип ликвореи: 1) явная (истечение ЦСЖ во внешнюю среду; 2) скрытая (отсутствуют внешние признаки истечения ЦСЖ);
· варианты истечения ЦСЖ: 1) постоянное; 2) периодическое;
· состояние ликворного давления: 1) гипотензия; 2) нормотензия; 3) гипертензия;
· звенья преимущественного нарушения системы ликворообращения: 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворорезорбция;
· клинические формы ликвореи: 1) неосложненная; 2) осложненная. Осложнения: гнойно-воспалительные (мозга и его оболочек, бронхо-лёгочной системы, желудочно-кишечного тракта); пневмоцефалия и др;
· прогностические варианты течения ликвореи: 1) благоприятный (спонтанное прекращение ликвореи); 2) неблагоприятный; (непрекращающаяся ликворея).

NB! Предложенная классификация дает возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства при решении вопроса об его проведении.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Клиническая картина назальной ликвореи включает триаду симптомов, обусловленных:
· непосредственно ликвореей;
· последствиями, связанных с ней менингитов;
· перенесенной ЧМТ.

Общемозговые симптомы:
· головная боль, обычно несильная, но постоянная, сжимающего характера головная боль в сопровождении чувства заложенности в ушах, головокружения, сердцебиения, неприятных ощущений в груди, в животе, парестезий, слабости и других вегетативно-сосудистых и вегетативно-висцеральных признаков;
· выраженная цефалгия в вертикальном положении, существенно уменьшающие при переходе в горизонтальное положение;
· возможны нарушения психики, в основном синдромы пограничного уровня эмоционально-личностный и астенический. Их выраженность зависит от тяжести перенесенной ЧМТ, локализации поражения вещества головного мозга, возраста пострадавшего, его анамнеза и др;
· эмоционально-личностные нарушения проявляются в виде апатии, снижения критики к своему состоянию, ограничения инициативы, ухудшения памяти, прежде всего на текущие события.
· астенический синдром при ликворее характеризуется ощущениями слабости, усталости, быстрой физической и психической истощаемостью, нарушениями концентрации внимания, снижением умственной деятельности, порой в сочетании с вегетативными проявлениями. Для больных с ликвореей типичны постоянный дискомфорт, снижение работоспособности, подавленное настроение, замкнутость, страх, а у перенесших гнойный менингит - боязнь его повторения. Менингеальные симптомы для ликвореи при отсутствии грубого синдрома внутричерепной гипертензии и вне менингита мало характерны. Обычно, если они и проявляются, то незначительно, и связаны с перенесенной ЧМТ.

Физикальное обследование:
· очаговая неврологическая симптоматика. Среди гнездных признаков в клинике посттравматических ликвореи центральное место принадлежит таким краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия. Это объясняется биомеханикой травмы, когда при прямом ударном механизме происходит повреждение обонятельных трактов за счет переломов решетчатой кости или повреждения базальных отделов лобных долей, а при противоударном - разрыв обонятельных нитей. Глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов) особенно часто встречаются при переломах костных структур в области верхней глазничной щели. Повреждения зрительного нерва наблюдаются у трети больных: от снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до слепоты. Частой находкой у больных с ПБЛ являются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтанный нистагм, реже - нарушения вкуса. Выпадение слуха, вестибулярной функции, повреждение лицевого нерва в большинстве случаев наблюдается при поперечном переломе пирамиды. Двигательные и чувствительные нарушения у больных с НЛ встречаются сравнительно редко, указывая, как правило, на факт перенесенной ЧМТ.
· очаговая риноотосимптоматика. Истечение прозрачной жидкости из носовых ходов является основным клиническим признаком риноликвореи. Визуально явная ликворея обнаруживается в 90% наблюдений, имея в большинстве из них постоянный или интермиттирующий характер. При этом постоянное истечение жидкости из носовых ходов периодическое типично для особенно кранионазальной при перемене формы положения ликвореи, тела - для краниосинусоназальной. Для разграничения кровотечения от ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке - положительная при ликворее.
По интенсивности выделения ликвора прослеживаются следующие варианты НЛ: “редкие капли”, “частые капли”, профузная, “порционная” (симптом “чайника”), а также увлажнение носовых ходов.
Истечение прозрачной жидкости из наружного слухового прохода - основной клинический признак отореи. При этом отоскопия часто обнаруживает рубцовую деформацию барабанной перепонки или же травматическую перфорацию. Соматическая симптоматика. К нередким клиническим симптомам относится ночной кашель - следствие раздражения ликвором слизистой оболочки верхних дыхательных путей в горизонтальном положении. Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого простого гастрита с нарушением секреторной и кислотообразовательной функций, а также моторными расстройствами.

Лабораторные исследования:
Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением.
· в поздние сроки необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава цереброспинальной жидкости, которая содержит намного больше глюкозы (2,3-4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях [1] (УД-С).
· в диагностике ликвореи помогает выявление beta-2 transferrin, который присутствует только в ликворе или beta-trace protein (нормальная концентрация в ликворе - 18. 4 mg/l, а в крови только 0. 59 mg/l) [1,2].

Инструментальные исследования:
· Риноскопия имеет важное, а нередко решающее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и гипертрофирована. При скрытой форме ликвореи можно отметить повышенную влажность слизистой оболочки за счет переувлажнения ликвором. Возможно выявление сращений носовой перегородки с латеральной стенкой полости носа, а также внутриносовых мозговых грыж.

· При отоскопии у больных с НЛ в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости, возможно выявить травматическую перфорацию барабанной перепонки и истечение кровянистой жидкости, а в промежуточном или отдаленном - ее рубцовую деформацию.

· Эндоскопия носа. В случаях явной и, особенно, профузной ликвореи эндоскопическая методика существенно помогает в определении топики патологического процесса. Если же истечение ликвора носит скрытый или периодический характер, то диагностическая ценность осмотра полости носа при помощи эндоскопов снижается. В прямой видимости эндоскописта находится только решетчатая пластинка и естественные соустья околоносовых пазух.
Обследование остальных зон основания черепа требует тракции внутриносовых структур для проведения эндоскопа. Это достаточно болезненная манипуляция, требующая применения не только аппликационной, но инъекционной (1% раствор лидокаина с добавлением адреналина) местной анестезии. Диагностическая эндоскопия при травматической назальной ликворее практически во всех случаях позволяет визуализировать повышение влажности слизистой оболочки одного из носовых ходов, своеобразные «пузыри», являющиеся важным диагностическим признаком назальной ликвореи, иногда ликворную «дорожку», начинающуюся из естественного соустья околоносовых пазух, реже - базальное менингоцеле. [2,4,10].(УД-В).

· Компьютерная томография. должна быть первым этапом исследования у больных с клинически диагностированной ликвореей (и после подтверждения присутствия ликвореи лабораторным анализом в сомнительных случаях).КТ позволяет визуализировать состояние как мозгового вещества и ликворных пространств, так и костей свода и основания черепа. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ у большинства больных с ПБЛ на КТ определяются последствия повреждений мозга различной выраженности, преимущественно кистозно-атрофических очаговых в виде изменений, атрофических чаще или односторонних с преобладанием в полюсно-базальных отделах лобных долей. КТ существенно дополняет и превосходит данные краниографии по выявлению переломов костей свода и основания черепа, наличия пневмоцефалии. Однако для выявления и уточнения локализации мелких дефектов основания черепа, ликворных фистул обычная компьютерная томография часто оказывается недостаточной.

· С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать спиральную КТ (СКТ). Метод обладает чувствительностью 70-93,3% и точностью 92%. Являясь эффективной в диагностике даже небольших костных дефектов и переломов основания черепа, СКТ, все же, не дает возможности зарегистрировать факт истечения ликвора и, таким образом, ответить на вопрос, сопровождается ли обнаруженная патология ликворной фистулой. Одной из модификаций метода является КТ с трехмерной реконструкцией. Однако широкого распространения это исследование не получило из-за возможности большого количества артефактов и, как следствие, ложноположительных результатов.

· КТ-цистернография. Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных препаратов. Контрастное вещество вводится эндолюмбально из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела. Под местной анестезией производят пункцию субарахноидального пространства тонкой иглой в промежутках L3-L4 или L4-L5. Измеряют величину ликворного давления, ЦСЖ отправляют для исследования. В течение следующих 30-40 мин. пациент находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положением головы. Вначале выполняют боковую сканограмму, по которой планируют необходимое количество сканов во фронтальной проекции.
Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5 мм, как правило, доказательно ликвора за пределы выявляет проникновение субарахноидального контрастированного пространства. Однако следует помнить, что у больных с рецидивирующей ликвореей и скудным характером истечения ЦСЖ данные КТ-цистернографии могут быть отрицательными.
Противопоказания к КТ-цистернографии: 1) окклюзия ликворных путей, препятствующая обследованию в остром периоде тяжёлой ЧМТ пациентов с явлениями отёка-набухания мозга; 2) признаки воспалительного процесса. В настоящем КТ-цистернография в силу своей информативности и адекватности при определении не только состояния костных структур основания черепа, но и анатомо-топографической локализации ликворных фистул может быть отнесена к «золотому стандарту» в диагностике базальных ликворей [4,6] (УД-С).

· Магнитно-резонансная томография. МРТ при базальной ликворее обеспечивает полипроекционность исследования и высокую контрастность изображения - как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств, так и воздухоносных придаточных пазух носа. Однако отсутствие при МРТ сигналов от костных структур ограничивают использование метода для диагностики повреждений основания черепа. Имеются также значительные трудности в выявлении симптома “ликворной дорожки” вследствие невозможности постоянного истечения ликвора во время исследования (в положении лежа на спине) и в идентификации ЦСЖ при получении сигнала повышенной интенсивности от околоносовых пазух. Применяемая в последнее время ликворочувствительная МРТ позволяет все же выявить «ликворную дорожку» из полости черепа в полость носа со скоростью потока 0,5 мм/сек. Преимуществами MR исследования (с T2-весовых последовательностей) является возможность выявления менингеальной и / или церебральный грыж. Кроме того, благодаря повышенной внутренней контраст между ЦСЖ и окружающими тканями, четко отграничив границу между ЦСЖ и веществом мозга, может помочь в идентификации расположения источника ликвореи. Чувствительность МРТ-цистернографии составляет 80-87% [7]. При использовании режимов spin-echo и fast spin-echo на T2-взвешенных изображениях эти значения могут увеличиться [8] (УД-С).

· МРТ-цистернография эффективна в диагностике небольших фистул (размерами менее 2 мм), а также при наличии множественных дефектов, которые могут выявляться в различных проекциях. Большим преимуществом является то, что в процессе исследования пациент не подвергается рентгеновскому облучению.
Отсутствие риска осложнений и высокая точность позволяют рассматривать в будущем МРТ-цистернографию как метод выбора при диагностике базальной ликвореи.

NB! Каждый из диагностических методов, обладая определенными преимуществами, имеет свои недостатки и ограничения по применению. Для уточнения локализации ликворной фистулы нередко целесообразно использовать комбинацию современных нейрорадиологических методов. Оптимален следующий алгоритм диагностики ликвореи. При наличии клинических признаков ликвореи, установленных на основании анамнеза, жалоб пациента и при риноскопии, следует провести тест на наличие в отделяемом полости носа β2-трансферина и beta-trace protein. При положительных разрешающей ликворной результатах этих тестов способности. При установлении фистулы производится ее выполняется КТ точной хирургическое высокой локализации закрытие. При отрицательном КТ-результате выполняется МРТ-цистернография и при установлении локализации фистулы проводится операция. Если и МРТ-цистернография не вносит ясности, то осуществляют инвазивные диагностические методы исследования (КТ-цистернография, флуоресцеиновый тест и др.(4)

Показания для консультации специалистов: возникают при выявлении соответствующей сопутствующей соматической патологии.

Диагностический алгоритм:

МРТ при ликворрее

МРТ-цистернография. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ головного мозга, цветовая обработка изображения. Ликворрея через наружный слуховой проход слева.

Ликворрея - утечка ликвора может быть из носа (риноррея) и из наружного слухового прохода (оторрея). При этом должно быть травматическое или операционное повреждение черепа. Ликыор вытекает через фистулу из субдурального или субарахноидального пространства. При подозрении на ликворрею капли вытекающей жидкости сперва идентифицируют как СМЖ. Следующим этапом выполняют КТ тонкими срезами с захватом лицевого черепа, пазух и височных костей. Следующим этапом выполняют КТ-цистернографию или МРТ головного мозга, иногда с МР-цистернографией. При МРТ головного мозга обычно удается увидеть постравматическую грыжу через решетчатую кость или височную кость, соответственно. При МРТ головного мозга могут также определяться гипотензивные синдромы после люмбальной пункции или спонтанные. Гипотензивный синдром при МРТ головного мозга выглядит как пахименингит - утолщение и контрастирование оболочек часто в сочетании с субдуральной гигромой или гематомой. Желудочки при МРТ выглядят суженными, гипофиз, напротив, увеличенным. Венозный отток по яремным венам снижен, что приводит к расширению синусрв при МР-венографии.

МРТ головного мозга. Т2-взвешенная корональная МРТ. Стрелкой показана фистула.

Спонтанная ликворея

Спонтанная ликворея — это истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из врожденных или образовавшихся вследствие разных нетравматических причин дефектов, которые образуются в костях черепа и твердой мозговой оболочке.

Истечение спинномозговой жидкости (ликвора) может быть постоянным или периодическим, капельным или струйным. Усиление ликвореи возможно при изменении положения головы, натуживании. Иногда спонтанная ликворея бывает скрытой. При скрытой спонтанной ликворее спинномозговая жидкость (ликвор) затекает в носоглотку или поглощается подкожной клетчаткой.

Выработка спинномозговой жидкости (ликвора) осуществляется грануляциями в желудочках головного мозга.

Спонтанная ликворея составляет около 20% среди всех случаев ликвореи. Различают несколько видов спонтанной ликвореи в зависимости от места истечения спинномозговой жидкости (ликвора) из полости черепа:

носовая ликворея (наиболее частая форма)
ушная ликворея
орбитальная (очень редкая форма)

Спонтанную ликворею разделяют по её происхождению:

первичная (идиопатическая) спонтанная ликворея — явную причину установить не удается
вторичная спонтанная ликворея — к образованию ликворной фистулы приводит определенная патология

Причины и механизмы возникновения спонтанной ликвореи

Носовая спонтанная ликворея

Наиболее часто врожденный или приобретенный дефект костей основания черепа (передней черепной ямки) при носовой спонтанной ликворее локализуется в следующих его образованиях:

клиновидном синусе (43%)
решетчатой кости (29%)
ситовидной пластинке (29%)

Реже дефект основания черепа находится в задней стенки лобной пазухи. Ещё реже ликворная фистула может располагаться в пирамиде височной кости. В этом случае спинномозговая жидкость (ликвор) попадает сначала в полость среднего уха, а потом через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.

Источник назальной спонтанной ликвореи на МРТ головного мозга с контрастированием (показан белой стрелкой).

Ушная спонтанная ликворея

При ушной спонтанной ликворее нарушается целость барабанной перепонки и костный дефект локализуется в крыше барабанной полости (средняя или задняя черепная ямка).

Предрасполагающие факторы для возникновения спонтанной ликвореи:

ожирение
врожденные дефекты основания черепа (ситовидная пластинка, решетчатая, клиновидная и лобная пазухи)
широкие ячейки (гиперпневматизация) клиновидного синуса
пустое турецкое седло

Локализация спонтанной ликвореи в боковом отделе клиновидной кости, а также большие дефекты костей основания черепа увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы спонтанной ликвореи у пациента.

В основе спонтанной ликвореи может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение твердой мозговой оболочки, гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки. Причиной спонтанной ликвореи могут так же являться патологические процессы головного мозга и костей черепа (воспалительного, опухолевого или дисэмбриогенетического происхождения). Ряд авторов считают, что при спонтанной ликворее постоянно или периодически у пациентов повышается внутричерепное давление, что препятствует самостоятельному закрытию дефекта твёрдой мозговой оболочки (фистулы). Другие авторы предполагают развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном давлении.

Разрыв перепонки круглого окна в стенке костного лабиринта, отделяющего полость среднего уха от полости улитки, лежит ниже овального окна, закрытого слуховой косточкой. Может быть истоником ушной спонтанной ликвореи.

Чаще всего дефект твёрдой мозговой оболочки (ликворная фистула) образуется в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врожденные дефекты, формирующиеся в эмбриональном периоде.

Ушная спонтанная ликворея имеет возрастные отличия. У детей причиной является врожденный порок развития лабиринта, который способствует возникновению рецидивирующего менингита и глухоты. У взрослых причинами спонтанной ликвореи может быть выпячивание паутинной оболочки через врожденный дефект крыши барабанной полости, либо приобретенный дефект паутинной оболочки вследствие динамических факторов (повышенное внутричерепное давление). Дефекты крыши барабанной полости чаще являются множественными.

Орбитальная спонтанная ликворея

Возникновение орбитальной спонтанной ликвореи связывают с повторяющимися воспалительным процессом в лобных пазухах (хронический фронтит). Патологический процесс при орбитальной спонтанной ликворее захватывает у пациента орбиту глазного яблока и переднюю черепную ямку.

Спонтанная ликворея встречается чаще у женщин, страдающих ожирением (94%). Средний возраст больных со спонтанной ликвореей составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/м2.

Клинические проявления и симптомы спонтанной ликвореи

Для спонтанной ликвореи характерны головные боли при смене положения тела (ортостатические головные боли). Это может быть связано с понижением внутричерепного давления (интракраниальная гипотензия). Описаны случаи, когда головные боли у пациентов при спонтанной ликворее появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела. Такие головные боли носят антиортостатический характер, что можно объяснить повышением внутричерепного давления у пациента.

В случае длительной и обильной ликвореи у больного могут наблюдаться признаки общего ослабления (астенизации) и обезвоживания (дегидратации) в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы у пациента могут отсутствовать.

При явной носовой ликворее у больных может возникать ночной кашель в результате попадания спинномозговой жидкости (ликвора) в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине. Это может повлечь за собой последующее развитие бронхита.

Важным симптомом носовой спонтанной ликвореи у пациентов является нарушение обоняния в виде его снижения или понижения (аносмия, гипосмия). Нарушение обоняния возникает чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.

Для отореи (истечение ликвора из уха) характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку спинномозговая жидкость (ликвор) сообщается с перилимфой через водопровод улитки.

Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания спинномозговая жидкость (ликвор) в дыхательные пути. Если спинномозговая жидкость (ликвор) в большом количестве скапливается у пациента в желудке, могут наблюдаться явления гастрита.

Диагностика спонтанной ликвореи

Если у пациента в анамнезе имелся эпизод неменингококкового менингита, особенно рецидивирующего характера, то это может свидетельствовать об имеющейся у него ликворее.

Диагностика у больного явной ликвореи не представляет для врача большой трудности. При носовой спонтанной ликворее после наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Отличить выделения из носа у пациента при ликворее от вазомоторном и аллергическом рините можно путем определения уровня глюкозы в выделяемой из носа жидкости. В ликворе он значительно выше, чем в отделяемом при рините. При смачивании ликвором салфетки или носового платка последний высыхает не отвердевая в отличие от выделений при рините. Разработан так же альтернативный метод дифференциальной диагностики спонтанной ликвореи. Он заключается в анализе продуктов двумерного электрофореза носового отделяемого. При незначительном или периодическом истечении ликвора у пациента диагностика спонтанной ликвореи становится затруднительной.

В зависимости от причин возникновения (этиологии), клинических проявлений, симптомов и возможностей лечебного учреждения для распознавания спонтанной ликвореи у больного используются следующие методы:

тест на β-2-трансферрин
эндоскопический осмотр
радиоизотопные методы диагностики
тесты с красителями
лучевые методы диагностики - МРТ, КТ, рентгенография костей черепа с контрастированием ликвора

Эндоскопический осмотр полости носа чаще всего служит для визуального определения изливающейся спинномозговой жидкости (ликвора) и/или места ее истечения. Эндоскопическое исследование полости носа в синем свете еще более эффективно. При длительно существующей у больного носовой ликворее в ряде случаев можно определить атрофические изменения слизистой оболочки с истончением и мацерацией покровного эпителия.

Радиоизотопный метод является достаточно чувствительным для диагностики ликвореи вообще, но не для локализации ликворного свища. Используются так же тесты с красителями — индигокармином, флюоресцирующими веществами, метиленовой синью.

Определение β-2 фракции трансферрина (тау-белка) в отделяемом из носа в настоящее время является золотым стандартом при подтверждении диагноза спонтанной ликвореи. β-2 фракция трансферрина (тау-белок) является специфическим белком, который содержится только в ликворе.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и его ликворных цистерн (цистернография) проводится при диагностике спонтанной ликвореи.

Для уточнения локализации свищевого хода у пациента используются современные лучевые методы диагностики:

Эффективность и чувствительность КТ-цистернографии в диагностике спонтанной ликвореи достигает 71-87%. Если при КТ томографии точно определяются повреждения основания черепа, то при ясной клинической картине спонтанной ликвореи необходимость в других методах диагностики отпадает.

МРТ превосходит КТ в распознавании энцефалоцеле — грыжевое выпячивание в просвет дефекта черепа. Но МРТ хуже выявляет костные повреждения основания черепа. Эффективность и чувствительность МРТ-цистернографии при спонтанной ликворее достигает 78%. Чувствительность комбинации МРТ-методов: спин-эхо (SE) T1W1 в аксиальной и сагиттальной проекциях, SE T2W1 в аксиальной и коронарной проекциях, FLAIR составляет 100% при спонтанной ликворее.

При компьютерной томографии костей черепа с цистернографией визуализируется костный дефект правой решетчатой пластинки (указано красной стрелкой).

Ликворея

Ликворея - это истечение спинномозговой жидкости (ликвора) через дефекты в твердой мозговой оболочке. Патология в основном возникает при черепно-мозговых травмах, реже причиной выступают церебральные опухоли, врожденные дефекты, осложнения нейрохирургических вмешательств. При ликворее прозрачная жидкость без запаха вытекает из уха или носа, зачастую присоединяются нарушения сознания и признаки очагового повреждения структур ЦНС. Для диагностики заболевания выполняется КТ и МРТ головного мозга, эхоэнцефалография, рентгенконтрастные исследования. Лечение проводится консервативным и/или хирургическим способом.

МКБ-10

Общие сведения

Ликворея возникает у 2-3% людей с травмами головы и в 5-11% случаев при переломе основания черепа. При тяжелых повреждениях лицевого скелета и назоэтмоидальноорбитального комплекса частота осложнения достигает 40%. Патология имеет большое клиническое значение в клинической неврологии, поскольку указывает на обширную травматизацию внутричерепных структур и требует неотложного комплексного лечения. Усилия врачей направлены на совершенствование диагностики ликвореи, что важно для ее своевременной и адекватной терапии.

Причины ликвореи

Основным этиологическим фактором патологического состояния называют ЧМТ, которые сопровождаются повреждениями костных структур и подлежащих оболочек мозга. Чаще всего проблема развивается при травмах основания черепа, пирамиды височной кости, лобной пазухи. По биомеханике повреждения различают ЧМТ следующих видов: ударно-противоударные, ускорения-замедления и сочетанные. Другие причины ликвореи:

Объемные новообразования. Опухоли мозга и костных структур, имеющие инвазивный тип роста, способны повреждать оболочки и формировать дефект для истечения ликвора. Патология наблюдается при запущенных стадиях, когда новообразование достигает больших размеров.
Врожденные пороки развития. При черепно-мозговых и спинномозговых грыжах развиваются патологические пути оттока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Патология проявляется с раннего детства, сопровождается другими неврологическими нарушениями.
Ятрогенные факторы. Вторичная ликворея возникает как осложнение нейрохирургических операций, при которых случайно травмируется твердая мозговая оболочка. Такая ситуация возможна при тяжелых травмах головы, дефиците современного оборудования для интраоперационной нейровизуализации.

Патогенез

При переломах черепа смещенные костные фрагменты повреждают мозговые оболочки, в результате чего наблюдается истечение ликвора. Существует 3 ведущих механизма повреждений: ущемление отломками костей, прободение церебральных оболочек, обширные разрывы без признаков регенерации. Пролабирование оболочек мозга в костные дефекты препятствует их заражению и способствует формированию грыжи, содержащей элементы мозгового вещества.

Высокая частота ликвореи обусловлена особенностями анатомического строения основания черепа. Кости имеют неоднородную структуру, содержат большое количество воздухоносных полостей и отверстий для сосудисто-нервных пучков. Мозговые оболочки плотно прилегают к твердым структурам, поэтому их разрывы наблюдаются даже при минимальных травмах головы и смещении внутричерепного содержимого.

По времени развития выделяют первичную (раннюю) ликворею, появляющуюся в первые 24 часа после травмы, и вторичную (позднюю) возникающую спустя несколько дней и даже недель. Отдельным вариантом является скрытая ликворея, когда пациенты не замечают выделения ЦСЖ из носа или ушного прохода. В практической неврологии и нейрохирургии важное значение имеет классификация болезни по локализации:

Назальная - вытекание цереброспинальной жидкости из одного или обоих носовых ходов.
Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухового прохода.
Послеоперационная - патологическое выделение ликвора после трепанации черепа и других нейрохирургических манипуляций.

Симптомы ликвореи

В 97% случаев наблюдается вытекание прозрачной жидкости из носового или слухового хода. Ликворея носит постоянный или интермиттирующий характер, объем выделений варьирует от 1 до 30 мл в сутки. При перемене положения тела и наклонах головы количество отделяемого возрастает. Жидкость не имеет запаха и посторонних включений, при назальной форме пациенты могут принимать ее за первый симптом насморка или респираторной аллергии.

В горизонтальном положении, особенно во время сна, ликвор затекает из носовой полости в горло и раздражает слизистые. Больных беспокоят мучительные кашлевые приступы, которые уменьшаются в позе полусидя. Профузная ликворея сопровождается попаданием ЦСЖ в желудок. При этом возникает клиника острого неинфекционного гастрита: боли и рези в эпигастрии, дискомфорт после еды, тошнота и рвота.

Клиническая картина посттравматической ликвореи нередко сопровождается признаками сотрясения или ушиба головного мозга. Пациенты предъявляют жалобы на головные боли, слабость, головокружение и сильную тошноту. Симптомы усиливаются при попытках встать с постели и активных движениях. Также возникают вегетативные реакции: приливы крови к лицу, чрезмерная потливость, нарушения сердечного ритма.

Неврологические проявления включают асимметрию сухожильных рефлексов, анизокорию, нистагм. При более серьезных травмах головного мозга возникает двигательная дисфункция, умеренные менингеальные симптомы. Больные сообщают о кратковременной потере памяти на момент травмы, реже встречается ретроградная и антеградная амнезия.

Осложнения

Первичная оценка состояния пациентов с предполагаемой ликвореей проводится врачом-неврологом. Степень нарушения сознания определяется с помощью Шкалы Комы Глазго, далее проводится полный неврологический осмотр. Для обследования больных с сочетанными травмами привлекают нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, травматолога. В комплексную диагностическую программу входят следующие методы:

КТ головного мозга. Рентгенологическая диагностика с высокой точностью показывает костные дефекты, которые могут стать причиной повреждения dura mater. Дополнительные сведения для нейрохирургии дает церебральная МРТ, направленная на визуализацию содержимого черепной коробки.
КТ-цистернография. Нейровизуализация с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных веществ - «золотой стандарт» в диагностике ликвореи. Методика определяет локализацию ликворных фистул, состояние костных структур пораженной области.
Эхоэнцефалография. Церебральная сонография используется для быстрой и неинвазивной диагностики внутричерепных новообразований, визуализации косвенных признаков повреждения головного мозга. Важнейший показатель ЭхоЭГ - состояние срединных структур (М-эхо).
ЛОР-обследование. При риноскопии определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки, истечение водянистой жидкости по носовым ходам. Для уточнения топики патологического процесса проводится эндоскопия носа. При отоликворее визуализируется травматическая перфорация барабанной перепонки.
Анализ ликвора. Микроскопическое и микробиологическое исследование вытекаемой жидкости необходимо для подтверждения ликвореи. При обнаружении в ликворе признаков гнойного воспаления, проводится расширенная диагностика для определения патогенного возбудителя.

Дифференциальная диагностика

При нетяжелых вариантах ЧМТ важно отличать назальную ликворею от серозного ринита, поскольку выделяющаяся жидкость не имеет патогномоничных признаков. ЦСЖ содержит много глюкозы (2,3-4 ммоль/л) и мало белка (0,1-0,22 ммоль/л), чем отличается от воспалительного экссудата, который образуется при ЛОР-заболеваниях. Дифференциальная диагностика также проводится с доброкачественными опухолями назальной полости, которые продуцируют слизь.

КТ-цистернография. Симптом «ликворной дорожки» — контрастированная СМЖ в правой половине полости носа (стрелка)

Лечение ликворея

Консервативная терапия

Основная задача - создать благоприятные условия для закрытия дефекта мозговых оболочек и формирования рубца на месте истечения ликвора. Пациентам назначают строгий постельный режим, приподнимание головного конца кровати на 30-70°. На период лечения исключаются любые физические нагрузки, натуживание, эмоциональное перенапряжение. Комплексная терапия при ликворее включает следующие направления:

Дегидратация. Мочегонные препараты используются для уменьшения внутричерепного давления и нормализации циркуляции ликвора. Это ускоряет закрытие и регенерацию повреждений церебральных оболочек.
Антибактериальная терапия. Превентивный прием противомикробных препаратов необходим для профилактики гнойных менингитов. Лекарства подавляют бактерии, колонизирующие верхние дыхательные пути, и препятствуют их распространению на структуры ЦНС.
Дренирование ЦСЖ. Процедура проводится при неэффективности других консервативных методов лечения. Ликвороприемник устанавливают на уровне головы больного, чтобы избежать вторичной внутричерепной гипотензии.

Хирургическое лечение

Помощь нейрохирургов требуется при ликворее, продолжающейся более 7 суток. Чтобы устранить дефект и прекратить истечение цереброспинальной жидкости, проводятся открытые транскраниальные или мини-инвазивные трансназальные вмешательства. Преимущества эндоскопической хирургии: минимальная травматизация тканей, отсутствие риска послеоперационной аносмии. Техника операции подбирается индивидуально с учетом характера и тяжести травмы.

Существует 2 точки зрения относительно сроков выполнения нейрохирургического вмешательства. Сторонники ранних операций (в первые 1,5 недели после травмы) сообщают, что со временем возрастает риск развития менингита, из-за чего адекватное лечение осложняется. Медики, предпочитающие отсроченные операции, подчеркивают высокую частоту самопроизвольного прекращения ликвореи в течение 2-3 недель консервативной терапии.

Результативность хирургического вмешательства зависит от расположения ликворной фистулы, точности предоперационной диагностики, опыта нейрохирурга. Большинству пациентов требуется однократная операция. При повреждении латеральной стенки клиновидной пазухи может потребоваться повторное вмешательство, поскольку интраоперационная визуализация таких дефектов затруднена.

Реабилитация

Восстановительный период после операций в нейрохирургии занимает около 6 недель. Пациентам назначают комплексное медикаментозное лечение: антибактериальные, дегидратационные и симптоматические препараты. Поясничный дренаж устанавливается не более чем на 2-3 суток. Постепенная активизация пациентов начинается со второго дня послеоперационного периода, при этом важно избегать наклонов головы, поднятия тяжестей, повышения внутрибрюшного давления.

Прогноз и профилактика

Что покажет КТ височных костей, как делают, подготовка и противопоказания

Височная кость является важной анатомической структурой - она участвует в формировании черепной коробки, здесь расположен слуховой аппарат, проходят крупные нервы и артерии. Обычные методы диагностики, такие как рентгенография или УЗИ, зачастую не позволяют диагностировать патологические изменения в этой области. КТ височных костей − более точное исследование, которое дает возможность выявлять заболевания на ранней стадии.

Что покажет КТ височных костей

Во время КТ получают послойные снимки височной кости и окружающих тканей в трех плоскостях. Толщина среза составляет всего несколько миллиметров, что позволяет врачу-рентгенологу рассмотреть не только все анатомические образования, но и минимальные патологические изменения.

На полученных снимках хорошо видны следующие структуры:

пирамида височной кости;

ячейки и антрум сосцевидного отростка;

улитка, преддверие, передний и задний полукружный каналы;

слуховые косточки среднего уха;

стенки наружного слухового прохода;

Снимок (томограмма) височных костей в осевой проекции

С помощью КТ височных костей можно выявить любые заболевания воспалительного, травматического, опухолевого характера. Метод применяется для диагностики следующих патологий:

объемных образований, кист костной ткани и слухового аппарата;

воспалительных процессов (мастоидиты, отиты, остеомиелиты);

травматических повреждений (трещины, переломы);

дегенеративных изменений (отосклероз, дисплазия);

Большим преимуществом КТ перед другими диагностическими методами является возможность получения трехмерной модели височной кости. 3D-изображение необходимо перед хирургическим вмешательством, часто по поводу установки имплантата внутреннего уха, поскольку дает максимально четкое представление об особенностях анатомии у конкретного пациента.

Иногда во время КТ височной кости дополнительно вводят контрастирующее вещество на основе йода. Введенный фармпрепарат хорошо поглощает рентгеновские лучи и делает изображения более отчетливыми. Контрастирование необходимо для уточнения характера изменений в мягкотканных образованиях, прилегающих к височной кости. Также методика позволяет отчетливо визуализировать церебральные артерии и вены. Вместе с тем, данная процедура обходится немного дороже стандартного исследования: пациенту нужно будет доплатить за количество использованного контраста.

Показания к КТ височных костей

В большинстве случаев КТ височных костей назначают ЛОР-врачи, неврологи, нейрохирурги, реже специалисты другого профиля. Обычно основанием для проведения томографии являются выявленные на рентгенограмме или во время УЗИ патологические изменения. Именно КТ височных костей позволяет разрешить все сомнения и поставить точный диагноз.

Показаниями для компьютерной томографии височной кости служат:

нарушения работы слухового аппарата (прогрессирующее ухудшение слуха, звон или шум в ухе и пр.);

вестибулярные расстройства (головокружение, шаткость при ходьбе);

длительный болевой синдром в области уха, в половине головы, особенно сопровождающийся неврологической симптоматикой;

выделения из слухового прохода различного характера (гной, кровь, ликвор);

клинические данные, свидетельствующие об опухолевом процессе;

нарушение работы лицевого нерва с развитием слабости мимической мускулатуры;

травмы головы с подозрением на перелом основания черепа и височной кости.

Также рекомендуют КТ височных костей перед запланированным хирургическим вмешательством, для контроля за проводимой терапией.

Кому противопоказана КТ височной кости

Компьютерная томография височных костей не проводится женщинам в период беременности, поскольку рентгеновские лучи негативно влияют на развитие плода. В случае томографии с контрастированием противопоказаниями являются:

нарушение фильтрационных характеристик почек;

непереносимость препаратов на основе йода;

повышенная функция щитовидной железы.

Как проходит компьютерная томография височных костей

Записаться в диагностический центр «Магнит» можно по телефону, указанному на сайте. Сотрудник подберет для вас наиболее удобное время, разъяснит особенности процедуры, одновременно вы сможете уточнить точную стоимость обследования.

Идя на томографию, потребуется взять с собой направление, имеющиеся на руках медицинские документы. В случае запланированной КТ височных костей с контрастированием нужно заранее сдать анализ на креатинин. Он необходим для оценки функционального состояния почек.

В центре «Магнит» обследование проводят на современном мультиспиральном томографе Siemens. Аппарат установлен в отдельной комнате, где и будет проходить сканирование.

Внешний вид компьютерного томографа и положение пациента на столе аппарата перед началом исследования

Непосредственно перед исследованием специалист центра проинструктирует больного и предложить занять положение на спине на столе томографа.

Во время сканирования стол с пациентом будет плавно перемещаться по направлению к тоннелю аппарата. Таким образом, голова будет находиться на уровне источника излучения и датчиков. Каких-либо неприятных ощущений во время исследования не возникает, тем более что сама процедура длится всего 1-2 минуты.

Все это время персонал будет находиться в соседней комнате и наблюдать за ходом исследования. В тоннеле томографа есть переговорное устройство, по которому пациент всегда может связаться с медперсоналом.

КТ височной кости с введением контраста длится немного дольше: от 15 до 25 минут, так как исследование включает несколько этапов. Первоначально выполняют нативное сканирование, после которого внутривенно вводят йодсодержащий препарат (Ультравист). Контраст относительно редко вызывает побочные реакции, иногда наблюдаются небольшое головокружение или подташнивание. Эти неприятные явления самостоятельно проходят в течение нескольких минут. Завершающий этап - повторное сканирование с получением максимально контрастных изображений.

После получения снимков и их обработки компьютерной программой врачу потребуется некоторое время для анализа данных. Обычно на это уходит не более 1,5-2 часов .

Когда назначают КТ височных костей детям

Данный вид исследования рекомендуют детям только при наличии веских оснований. Это связано с тем, что организм ребенка более чувствителен к рентгеновскому излучению, чем у взрослого пациента. КТ височных костей назначают тогда, когда другие методы исследования (рентген, УЗИ, МРТ) не дают достаточно информации для постановки диагноза. Детям компьютерная томография височных костей чаще всего проводится в случае черепно-мозговой травмы с переломами костей черепа, одностороннего нарушения слуха, при подозрении на новообразование.

В центре «Магнит» мультиспиральную КТ делают детям начиная с пяти лет. Современное оборудование и программное обеспечение позволяют подобрать оптимальный режим сканирования и, таким образом, существенно снизить лучевую нагрузку на организм. Процедуру с контрастированием в нашем центре проводят детям, достигшим двенадцатилетнего возраста.

Положение ребенка на столе компьютерного томографа перед исследованием

Компьютерная томография височной кости не причиняет маленькому пациенту дискомфорта или боли. Поскольку сканирование длится считанные минуты, дети хорошо переносят диагностику. Однако при запланированной томографии родителям все же следует психологически подготовить ребенка: рассказать о процедуре и почему так важно ее пройти.

Преимущества КТ височных костей

Компьютерная томография является оптимальным вариантом для исследования костей, в том числе черепа. Костная ткань хорошо поглощает рентгеновские лучи, в результате получают четкие ее изображения. Данный метод незаменим в диагностике скрытых переломов и трещин, он хорошо выявляет деструктивные изменения.

На КТ-снимке виден перелом пирамиды височной кости (указан стрелками)

Другими преимуществами мультиспиральной томографии являются:

высокая скорость сканирования;

относительно низкий уровень лучевой нагрузки;

неинвазивность и безболезненность;

доступность для выполнения пациентам с ферромагнитными имплантатами, электронными устройствами;

возможность получения трехмерной модели исследуемой зоны.

КТ височных костей имеет вполне доступную цену. В диагностическом центре «Магнит» ее можно пройти за 2450 рублей. Такая низкая, по сравнению с другими медучреждениями Санкт-Петербурга, цена объясняется проводимой в этом месяце специальной акцией.

Читайте также: