Механизмы развития предменструального синдрома. Теория водной интоксикации при ПМС

Обновлено: 18.05.2024

Предменструальным синдромом (сокращенно ПМС, или как его ошибочно порой называют «постменструальный синдром») называется сложный комплекс негативных симптомов, возникающий у женщин в дни, предшествующие менструации. Предменструальный синдром (ПМС) может проявляться в ряде нервно-психических, обменно-эндокринных или вегетативно-сосудистых нарушений, причем у каждой пациентки симптомы ПМС индивидуальны.

Согласно статистике, предменструальному синдрому (ПМС) подвержены, по разным данным, от 50 до 80 % всех женщин планеты. Многие из них — в достаточно легкой форме, при которой не возникает необходимости обращения к врачу. Однако нужно знать, что со временем и при соответствующих обстоятельствах ПМС может прогрессировать, поэтому если Вы испытываете какие-либо боли или нервные расстройства перед менструацией, постарайтесь не допустить усугубления ситуации.

Случается, что изменения в самочувствии или поведении женщины возникают после наступления менструации. Так как происходит это через 2-3 недели, многие ошибочно называют его постменструальным синдромом.

В целом же, по информации врачей нашего медицинского центра, от ПМС чаще всего страдают женщины в возрасте от 20 до 40 лет, реже встречаются случаи возникновения предменструального синдрома вместе с наступлением менархе и еще реже — в предклимактерическом периоде.

Симптомы ПМС (предменструального синдрома)

Врачи-гинекологи, специалисты в данной области говорят, что существует около 150 симптомов предменструального синдрома (ПМС), которые, к тому же, встречаются в разных сочетаниях. Однако наиболее распространены из них следующие: небольшое увеличение массы тела, боли в области поясницы и в тазовых органах, вздутие живота, тошнота, огрубение и болезненность молочных желез, повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница или, в некоторых случаях, напротив, чрезмерная сонливость.

Большинство молодых женщин говорит о том, что в дни, предшествующие менструации, они часто испытывают не только физический, но и эмоционально-психологический дискомфорт. Многие испытывают приступы необоснованной агрессии, могут наблюдаться неадекватные поведенческие реакции, плаксивость, быстрая смена настроений. При этом замечено, что некоторые женщины неосознанно испытывают страх наступления ПМС и менструации, и поэтому становятся еще более раздражительными и замкнутыми, даже до наступления этого периода.

В свое время проводились исследования, направленные на выяснение влияния ПМС на активность и трудоспособность женщины. Результаты их оказались весьма неутешительными. Так, на последние несколько дней менструального цикла приходится около 33 % случаев острого аппендицита, 31 % острых вирусных инфекций и респираторных заболеваний, около 25 % женщин госпитализируют именно в этот период. 27 % женщин во время постменструального синдрома начинают принимать транквилизаторы или некоторые другие препараты, влияющие на нервно-психическое состояние, что тоже негативно сказывается как на дальнейшем состоянии здоровья, так и на трудоспособности.

Как отмечает врач-гинеколог нашего медицинского центра «Евромедпрестиж» Усатенко Федор Николаевич, в клинической практике различают четыре наиболее распространенных формы предменструального синдрома. Первая из форм постменструального синдрома — нервно-психическая, характеризующаяся слабостью, плаксивостью, депрессией или, наоборот, чрезмерной и необоснованной раздражительностью, агрессией. Причем последнее, как правило, преобладает у молодых девушек, тогда как женщины чуть более старшего возраста чаще подвержены депрессии и меланхолии.

Отечная форма ПМС представляет собой огрубение, набухание и болезненность молочных желез, отечность лица, ног и кистей рук, потливость. При этой форме ПМС резко выражена чувствительность к запахам, возможно изменение вкусовых ощущений. Многие женщины, страдающие этим видом предменструального синдрома, считают, что причина подобных состояний в респираторных или вирусных инфекциях и обращаются за помощью к терапевту. Между тем, врачи-гинекологи нашего медицинского центра рекомендуют вам внимательно за собой понаблюдать и в том случае, если симптомы возникают исключительно перед началом менструации, посетить гинеколога. В данном случае только он сможет назначить вам подходящее лечение.

Третья форма ПМС называется цефалгической. При этой форме ПМС женщина испытывает головные боли, тошноту, иногда рвоту, головокружения. Примерно у трети наблюдаются боли в сердце и подавленное психологическое состояние. Если в этой ситуации провести черепно-мозговую рентгенографию, можно увидеть усиление сосудистого рисунка в сочетании с гиперостозом (разрастание слоя кости). Кроме того, изменяется количество кальция в организме женщины, что может привести к хрупкости и ломкости костей.

И, наконец, последняя, так называемая кризовая форма постменструального синдрома (ПМС), проявляется в появлении адреналиновых кризов, которые начинаются с чувства сдавливания под грудью и сопровождаются значительно учащенным сердцебиением, онемением и похолоданием рук и ног. Возможно частое и обильное мочеиспускание. Кроме того, половина женщин говорит о том, что во время подобных кризов они испытывают сильно обостренный страх смерти, что негативно отражается на их психическом и эмоциональном состоянии.

Как отмечают специалисты нашего медицинского центра, кризовая форма ПМС является самой тяжелой и требует обязательного медицинского вмешательства. При этом она не возникает сама по себе, а является следствием не вылеченных предыдущих трех форм. Поэтому при любых негативных симптомах и ухудшении общего состояния здоровья в дни, предшествующие менструации, лучше всего обратиться к гинекологу, так как только он сможет определить, насколько серьезна ситуация и назначить необходимое лечение.

Причины ПМС (предменструального синдрома)

Уже несколько десятилетий ученые-медики пытаются выяснить те причины и факторы, которые приводят к возникновению предменструального синдрома. На сегодняшний день существует несколько теорий, однако ни одна из них не способна объяснить все симптомы, сопровождающие ПМС.

Другая теория — теория водной интоксикации — говорит о том, что симптомы ПМС проявляются при нарушениях водно-солевого обмена жидкости в организме. Кроме того, существует мнение о том, что ПМС — это следствие авитаминоза, в частности, нехватки витаминов В6, А, магния, кальция, цинка. Однако это еще не до конца проверено на практике, хотя в некоторых случаях терапия витаминами дает положительный результат при лечении ПМС. Также некоторые медики говорят о генетическом факторе развития предменструального синдрома.

В нашем медицинском центре «Евромедпрестиж» врачи гинекологи и гинекологи-эндокринологи придерживаются мнения о том, что в основе предменструального синдрома лежит не одна какая-то причина, а их совокупность, причем для каждой женщины они могут быть индивидуальны. Поэтому прежде чем назначать лечение, наши врачи проводят комплексное мини-обследование с целью максимально точной постановки диагноза.

Лечение ПМС (предменструального синдрома)

Направление лечения предменструального синдрома (ПМС) во многом определяют индивидуальные особенности женского организма и те симптомы, которые испытывает пациентка. Общим для всех форм проявления ПМС является совет вести менструальный календарь, и по возможности записывать свои ощущения в дни перед менструацией. Это наглядно показывает, есть ли у женщины именно ПМС или причины недомогания кроются в другом, негинекологическом нарушении.

В нашем медицинском центре врачи практикуют комплексное лечение предменструального синдрома, включающее в себя применение половых гормонов, витаминов, других лекарственных средств по мере необходимости, а также специальной диеты и лечебной физкультуры. Последние два метода рекомендуются в любом случае, какими бы не были симптомы. Медикаментозная же терапия назначается врачом на свое усмотрение.

Гормональная теория ПМС

Расскажем немного о том, какие лекарства назначаются женщинам, страдающим предменструальным синдромом (ПМС). Во-первых, это синтетические аналоги естественных гормонов гестагенов, который способствует восстановлению гормонального баланса и ликвидирует проявления ПМС. Они применяются достаточно давно, примерно с 50-ых годов ХХ века и остаются популярными до сих пор, так как эффективны в большинстве случае. Редко, но все-таки встречаются ситуации, при которых гестагены не рекомендуется применять из-за индивидуальных особенностей гормональной системы женщины. Поэтому до назначения лечения специалисты нашего медицинского центра «Евромедпрестиж» предварительно проводят исследование на тестах функциональной диагностики, а также исследуют уровень содержания гормонов в крови пациентки. Все это позволяет сделать заключение о возможности применения гестагенов для лечения ПМС. В случае наличия противопоказаний врач подбирает другое лечение с использованием других медикаментозных препаратов.

Лечение ПМС витаминными препаратами включает в себя, как правило, применение витаминов А и Е в совокупности. Проводятся серии примерно по 15 уколов. Кроме того, по усмотрению специалиста и на основе анализа для лечения ПМС могут быть назначены препараты магния, кальция или витамин В6, который активизирует обмен эстрогенов и препятствует их накоплению.

Диета также занимает важное место в лечении предменструального синдрома. Она основана на том, что женщина должна потреблять ту, пищу которая содержит достаточно большое количество клетчатки. Примерное соотношение белков, жиров и углеводов должно быть 15 %, 10 % и 75 %. Стоит ограничить говядину, так как некоторые ее виды содержат искусственные эстрогены, уменьшить количество потребляемых жиров из-за того, что они могут негативно влиять на печень и вызывать задержку жидкости в организме. Излишние белки также не рекомендуются, так как они повышают потребность организма в минеральных солях, из-за чего вводно-солевой обмен может нарушиться.

Теория водной интоксикации при постменструальном синдроме

Помимо пищи, богатой клетчаткой, женщине, страдающей ПМС, можно посоветовать есть больше овощей, фруктов, пить травяные чаи и соки, особенно морковный и лимонный. А вот напитков, содержащих кофеин, следует избегать, так как этот компонент способен усиливать раздражительность, беспокойство и нарушения сна. То же самое относиться и к алкоголю, но его действие еще более негативно, так как он влияет непосредственно на печень, снижая ее способность перерабатывать гормоны, и таким образом эстрогены скапливаются в организме.

Также при предменструальном синдроме (ПМС) довольно эффективна физиотерапия. Женщине предлагают лечебную аэробику, или специальную гидротерапию в сочетании с массажем. Доказано, что физические упражнения способны снять стресс и сбалансировать гормональную систему. Однако не стоит увлекаться такими видами спорта, как тяжелая атлетика, бокс и т.п. Слишком сильные физические нагрузки не только не лечат, но и обостряют протекание предменструального синдрома (ПМС). Гинекологи нашего медицинского центра рекомендуют женщинам, страдающим ПМС, такие виды спорта, как бег трусцой, ходьба, велосипед по ровной местности на небольшой скорости. Предварительно, конечно, стоит посоветоваться с врачом, который подберет наилучший режим упражнений.

Механизмы развития предменструального синдрома. Теория водной интоксикации при ПМС

М. В. Майоров,
Женская консультация медсанчасти № 2 Харьковского завода тракторных двигателей

Для клинической картины ПМС характерными является цикличность и индивидуальность болезненных проявлений. Здесь, как ни при каком другом заболевании, справедливо положение: у каждой больной своя болезнь. Характерными для ПМС являются следующие симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сна, отеки, боли в спине и в области таза, жажда, повышенный аппетит, напряжение и болезненность молочных желез, нарушение координации, метеоризм, зуд всего тела, боли в области сердца, тахикардия, повышение температуры тела, озноб, ухудшение памяти, зрения и др. Часто отмечаются нервно-психические проявления: раздражительность, плаксивость, депрессия, агрессивность, плохое настроение, нерешительность, забывчивость, ощущение одиночества, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед «ожидаемым несчастьем» и др. Эти явления возникают во второй фазе менструального цикла за 2-14 дней до менструации. М. Н. Кузнецова (1970) предлагает различать легкую и тяжелую формы ПМС. К легкой форме ПМС относят появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов; к тяжелой форме — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены. Также выделяется три стадии ПМС: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. В. П. Сметник, Ю. А. Комаровой (1987) очерчены четыре основных клинических формы ПМС в зависимости от преобладания тех или иных симптомов: нервно-психическая, отечная, цефалгическая, кризовая. Выделение этих форм и стадий весьма условно, но полезно для характеристики особенностей проявления ПМС и для выбора терапевтической тактики.

В течение многих лет различными исследователями разных стран предпринимались многочисленные попытки прояснить этиологические моменты и патогенетические механизмы ПМС. Производились исследования секреции пролактина, эстрогенов, прогестерона, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, показателей водно-солевого обмена, не выявившие существенных различий в группах больных ПМС и здоровых женщин. Аналогичные исследования проводились с такими гормонами, как ФСГ, ЛГ и эстрадиол; полученные данные свидетельствуют об отсутствии различий. Предположения о роли витаминной недостаточности (в частности, гиповитаминоз витамина В6 — пиридоксина) также не нашли подтверждения. Поэтому многочисленные теории патогенеза ПМС (гормональная, водной интоксикации, аллергическая, психосоматических нарушений, пролактиновая, простагландиновая, пептидов интермедиальной доли гипофиза и др.) имеют лишь историческое значение.

Таким образом, никаких устойчивых эндокринных или обменных нарушений у больных с ПМС обнаружено не было. По-видимому, ПМС представляет собой непостоянное сочетание различных синдромов, а не отдельный синдром. По современным представлениям, ПМС является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПМС, по-видимому, объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушения биохимических процессов в этих областях.

Лечение предменструального синдрома представляет довольно сложную задачу, исходя из особенностей многообразия клинической симптоматики. Целью лечения является нормализация функций гипоталамуса, дегидратация, лечение сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, инфекций и интоксикаций. Лечение ПМС должно быть комплексным, целенаправленным, индивидуальным и длительным. Рекомендуется проведение трехмесячных курсов лечения с последующим перерывом в 2-3 месяца. В перерывах между циклами лечения поддерживающая терапия проводится при наличии показаний. К. И. Малевич, П. С. Русакевич (1994) рекомендуют так называемый «биопсихосоциальный подход», включающий следующие компоненты: проведение разъяснительной работы с пациентками и членами их семей, изменение образа жизни и характера работы, использование дифференцированной медикаментозной терапии, соблюдение диетического режима (ограничение во второй фазе менструального цикла употребления чая, кофе, жидкости, молока, поваренной соли, животных жиров), психотерапия, аутогенная тренировка.

Фармакотерапия

При лечении ПМС широкое применение находит гормональная терапия. Гестагены (норколут, оргаметрил, дуфастон, примолют-нор) назначают по 5-10 мг в день с 16-го дня менструального цикла в течение 10 дней. При декомпенсированной форме ПМС молодым женщинам показано применение оральных контрацептивов (ОК) по контрацептивной схеме: монофазных — овидон, ригевидон, марвелон, мерсилон, фемоден и др., трехфазных: три-регол, тризистон, триквилар. Женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии показаны либо «чистые гестагены», либо сочетание их с андрогенами — метилтестостероном, который назначают под язык по 25 мг с 6-го по 16-й день менструального цикла. При проведении гормональной терапии используют прерывистые курсы по 2-3 месяца с аналогичными интервалами. При гиперпролактинемии показан парлодел (бромокриптин) — по 1,25 мг (полтаблетки) в день с 16-го по 25-й день менструального цикла либо в течение 8-10 дней начиная за два дня до появления жалоб на мастодинию и галакторею.

Учитывая многообразие клинических проявлений и различные звенья патогенеза в комплексную терапию включают антигистаминные препараты, дегидроэрготамин, препараты, улучшающие мозговой метаболизм (аминалон, пирацетам, ноотропил, кавинтон, циннаризин и др.) в обычных дозировках. Широкое применение находят различные методы немедикаментозной терапии: физиотерапия, бальнеотерапия, иглорефлексотерапия и др., а также гомеопатические препараты, назначаемые индивидуально, исходя из классического принципа Ганемана.

Комплексное и рациональное лечение предменструального синдрома позволяет устранить или значительно уменьшить болезненные проявления этого заболевания.

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (Женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального союза журналистов Украины

«Generalia praecedunt, specialia sequuntur» («Общее предшествует, конкретное следует», лат.)

Трудно найти заболевание, столь часто встречающееся у большинства представительниц прекрасного пола. Таковым является предменструальный синдром (ПМС) — сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями различной степени выраженности (Сметник В. П., 1990). В научных публикациях можно встретить также другие названия этого патологического состояния: синдром предменструального напряжения, циклическая болезнь, овариальный циклический синдром, предменструальная болезнь, предменструальные дисфорические расстройства (PreМenstrual Disphoryc Disorders, PMDD) или DACH-syndrome (аббревиатура: Depression — депрессия, Anxiety — беспокойство, тревога, Craving — изменение пристрастий, Hyperhydratation — гипергидратация, отеки).

Первая публикация, давшая официальное определение данному патологическому состоянию, относится к 1931 году, когда Роберт Франк (Frank R. T.) впервые систематизировал, сформулировал и объяснил некоторые из причин предменструальных физических и психических нарушений. Описанные в его статье «The hormonal causes of premenstrual tension» (1931) циклические эмоциональные расстройства, увеличение массы тела, геморрагии различных типов, отеки и даже приступы эпилепсии были представлены автором как «предменструальное напряжение».

Системное изучение предменструальных расстройств, их комплексное обобщение, как самостоятельной нозологии, и сама дефиниция «предменструальный синдром» принадлежат Катарине Дальтон. Доктор Дальтон, получившая медицинский диплом в Лондоне в 1948 году, находилась на пороге открытия, связанного с диагностикой и лечением ПМС. Исходной точкой для научных изысканий стало ее собственное состояние: циклические приступы мигрени и головной боли заставили по-новому оценить жалобы многих пациенток. В 1953 году в соавторстве с доктором Раймондом Грином Катарина Дальтон опубликовала свою первую статью, посвященную ПМС.

За последние десятилетия прошлого века, благодаря совместной работе специалистов разных отраслей медицины, учение о ПМС приобрело научную глубину и масштабность, а также практический опыт лечения. Но и сегодня, находясь на перекрестке медицины, социальной сферы и даже политики, это патологическое состояние временами становится причиной жарких дискуссий и споров. Так, например, неожиданный удар по ПМС был нанесен сторонницами феминистского движения, поскольку сам факт признания правомочности данной патологии опровергал их основное положение: между женщинами и мужчинами не должно быть никаких различий. С другой же стороны, ПМС — важный козырь в руках и женоненавистников, среди которых бытует мнение, что поведение женщины непредсказуемо и зависит от «нестабильного состояния их бурных гормонов». В настоящее время ПМС, наряду с атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, ожирением, синдромом хронической усталости и проч., рассматривается как болезнь цивилизации, преимущественно поражающая горожанок, особенно, представительниц интеллектуального труда и, в меньшей степени, женщин, чья деятельность связана с физическими нагрузками.

По различным данным, ПМС наблюдается у 75-95 % женщин; при этом отмечается, что 45 % жалуются на нервное напряжение перед менструацией, а у 30 % иногда появляются прочие предменструальные симптомы. Первые признаки синдрома обычно наблюдаются через несколько дней после овуляции, и исчезают с началом менструации. По мнению Кузнецовой М. Н. (1973), в понятие «предменструальный синдром» должно входить не всякое ухудшение самочувствия перед менструацией, а определенный патологический симптомокомплекс нейро-эндокринного характера, сочетающий в себе не менее 3-4 выраженных симптомов ПМС, возникающих за 2-14 дней до менструации, исчезающих с началом или в первые дни менструации и приводящих к снижению трудоспособности или «качества жизни» женщин.

Обычно ПМС страдают женщины детородного возраста, однако, нередко его проявления отмечаются сразу с менархе (первая в жизни менструация) или иногда появляются только в предклимактерическом периоде. Определенную роль играют провоцирующие факторы: роды и аборты, особенно патологические, нервнопсихические стрессы, инфекционные заболевания и др.

Для клинической картины ПМС характерными являются цикличность и индивидуальность болезненных проявлений. Здесь, как ни при каком другом заболевании, справедливо положение: у каждой больной своя болезнь. Описано более 150 (!) симптомов, встречающихся при ПМС. Характерными являются следующие : головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения сна, отеки, боли в спине и в области таза, жажда, повышенный аппетит, напряжение и болезненность молочных желез, нарушение координации, метеоризм, зуд всего тела, боли в области сердца, тахикардия, повышение температуры тела, познабливание и озноб, снижение памяти, зрения и др. В значительном числе случаев также отмечаются нервнопсихические проявления: раздражительность, плаксивость, депрессия, агрессивность, плохое настроение, нерешительность, забывчивость, ощущение одиночества, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед «ожидаемым несчастьем» и др.

Эти явления возникают во второй фазе менструального цикла за 2-14 дней до менструации. Кузнецова М. Н. (1970) предлагает различать легкую и тяжелую формы ПМС. К легкой форме ПМС относят появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов; к тяжелой форме — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены. Также выделяется три стадии ПМ С: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. Сметник В. П. и Комаровой Ю. А. (1987) очерчены четыре основные клинические формы ПМС, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов: нервно-психическая, отечная, цефалгическая, кризовая. Выделение этих форм и стадий весьма условно, но полезно для характеристики особенностей проявления ПМС и для выбора терапевтической тактики.

Помимо четырех основных форм ПМС, существуют так называемые атипические формы, к которым относятся: вегето-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офтальмоплегическая мигрень, гиперсомническая форма, «циклические аллергические реакции» (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит).

Согласно данным Татарчук Т. Ф. и соавт. и на основании анализа современной литературы, можно выделить следующие факторы риска развития ПМС : европеоидная раса; проживание в крупных промышленных и административных центрах; занятие интеллектуальным трудом; поздний репродуктивный возраст; наличие проявлений ПМС у родственниц первой генерации; частые стрессовые ситуации; частые беременности или наоборот — их отсутствие; выкидыши и / или искусственные аборты в анамнезе; токсикоз беременных и / или послеродовая депрессия в анамнезе; наличие побочного действия во время приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (головная боль, депрессия, увеличение массы тела и проч.); воспалительные заболевания гениталий или гинекологические операции в анамнезе (гистерэктомия, операции на придатках матки, в том числе, перевязка маточных труб); генитальный кандидоз; черепно-мозговые травмы или нейроинфекции в анамнезе; нейро-эндокринные заболевания, особенно, ожирение; недостаточная физическая активность; несбалансированное питание (недостаточность кальция, калия, микроэлементов, витаминов группы В и С, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов в пищевом рационе); перегрузки в работе при отсутствии рационального режима труда и отдыха.

В течение многих лет исследователями разных стран предпринимались многочисленные попытки прояснить этиологические моменты и патогенетические механизмы ПМС. Производились исследования секреции пролактина, эстрогенов, прогестерона, активности ренин-ангиотензиновой системы (альдостерон), показателей водно-солевого обмена, не выявившие существенных различий в группах больных ПМС и здоровых женщин. Аналогичные исследования проводились с такими гормонами, как ФСГ, ЛГ и эстрадиол; полученные данные свидетельствуют об отсутствии особых различий. Предположения о роли витаминной недостаточности (в частности, гиповитаминоз В 6 -пиридоксина) также не нашли подтверждения. Поэтому многочисленные теории патогенеза ПМС (гормональная, водной интоксикации, аллергическая, психосоматических нарушений, пролактиновая, простагландиновая, пептидов интермедиальной доли гипофиза и др.) имеют лишь историческое значение.

Таким образом, никаких устойчивых эндокринных или обменных нарушений у больных с ПМС обнаружено не было. По-видимому, ПМС представляет собой непостоянное сочетание различных синдромов, а не определенный отдельный синдром. По современным представлениям, ПМС является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПМС чаще всего объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушения биохимических процессов в этих областях.

В правильной диагностике ПМС большую роль играет простой, но очень эффективный метод — самонаблюдение. Желательно ведение дневника в течение не менее двух-трех менструальных циклов, где пациентка отмечает свои жалобы и интенсивность их проявления. Используются лабораторные методы определения гормонального статуса, ультразвуковое исследование гениталий и другие дополнительные методы исследования, назначаемые в зависимости от клинических проявлений.

Лечение ПМС, исходя из особенностей многообразия клинической симптоматики, представляет довольно сложную задачу для терапии. Долгое время тезис Severino (1964) «…этиология ПМС неизвестна, течение вариабельно, лечение симптоматическое…» для некоторых специалистов был удобным «штампом», объясняющим собственную некомпетентность в диагностике и лечении этого патологического состояния. Однако со временем, в ходе накопления знаний о механизмах развития ПМС и его клинических особенностях, данное высказывание утратило свою категоричность, а лечение, переходя из разряда чисто симптоматического, все более приближается к патогенетическому. Его целью является нормализация функций гипоталамуса, дегидратация, лечение сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, инфекций и интоксикаций.

Терапия ПМС должна быть комплексной, целенаправленной, индивидуальной и длительной.

Рекомендуется проведение трехмесячных курсов с последующим перерывом в 2-3 месяца. В перерывах между циклами поддерживающая терапия проводится при наличии показаний. Малевич К. И. и Русакевич П. С. (1994) рекомендуют так называемый «био-психосоциальный подход», включающий следующие компоненты: проведение разъяснительной работы с пациентками и членами их семей, изменение образа жизни и характера работы, использование дифференцированной медикаментозной терапии, соблюдение диетического режима (ограничение во вторую фазу менструального цикла употребления чая, кофе, жидкости, молока, поваренной соли, животных жиров), психотерапия, аутогенная тренировка.

Седативное лечение : сонапакс, беллоид, белласпон, беллатаминал, адаптол, рудотель, мебикар, сибазон и др. назначают по 1 таблетке 2-3 раза с 14- го дня менструального цикла по 1-й день менструации включительно. Эффективны различные лекарственные травы, обладающие седативным действием, комбинированные препараты типа персена, ново-пассита. В некоторых случаях показано применение антидепрессантов (особенно, с седативным эффектом — амитриптиллин).

Витаминотерапия: назначают витаминные комплексы, содержащие витамины А, Е, С (аевит, триовит, три-ви-плюс и др.). Имеются рекомендации применения больших доз пиридоксина — до 200 мг в сутки.

Ингибиторы простагландин-синтетазы : ибупрофен, напроксен, ортофен и др. назначают за 2-3 дня до менструации по 1 драже 2-3 раза в день после еды.

При лечении ПМС широкое применение находит гормональная терапия. Гестагены (норколут, оргаметрил, утрожестан, дуфастон, примолют-нор) назначают по 5-20 мг в день, начиная с 16- го дня менструального цикла в течение 10 дней. При декомпенсированной форме ПМС показано применение КОК по контрацептивной схеме (с 1- го по 21-й день менструального цикла). Женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии показаны «чистые гестагены» или сочетание их с андрогенами, например, с метилтестостероном, который назначают под язык по 25 мг с 6- го по 16-й день менструального цикла. При проведении гормональной терапии используют прерывистые курсы по 2-3 месяца с аналогичными интервалами. При гиперпролактинемии показан парлодел (бромокриптин) — по 1,25 мг (полтаблетки) в день — с 16- го по 25-й день менструального цикла, либо в течение 8-10 дней, начиная за два дня до появления жалоб на мастодинию и галакторею.

Учитывая многообразие клинических проявлений и различные звенья патогенеза, в комплексную терапию часто включают антигистаминные препараты, дегидроэрготамин, препараты, улучшающие мозговой метаболизм (аминалон, пирацетам, ноотропил, сермион, инстенон, кавинтон, циннаризин и др.) в обычных дозировках. Широкое применение находят различные методы немедикаментозной терапии: физиотерапия, бальнеотерапия, иглорефлексотерапия и др., а также гомеопатические препараты, назначаемые индивидуально, исходя из классического принципа Ганемана.

Включение в схему лечения ПМС препаратов природного происхождения, регулирующих кровоснабжение, трофику, метаболизм и функциональное состояние ЦНС, а также обладающих эстрогеноподобным действием, целесообразно ввиду нейро-эндокринной природы последнего. Активными компонентами подобных фитопрепаратов традиционно являются экстракты боярышника колючего, валерианы лекарственной, зверобоя продырявленного, мяты перечной, мелиссы лекарственной, хмеля обыкновенного, цимицифуги и др.

Комплексное и рациональное лечение ПМС позволяет устранить или значительно уменьшить болезненные проявления этого заболевания. По утверждению Цицерона, « Ea maxime conducunt, quae sunt rectissima » («Наиболее полезно то, что наиболее справедливо», лат.).

Л И Т Е Р А Т У РА

1. Бек В. Акушерство и гинекология; пер. с англ. — Москва, 1998, 719 с.

2. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. — Москва, 1990.

3. Кузнецова М. Н. Клиника, диагностика и лечение предменструального синдрома / / Акушерство и гинекология, № 8, 1969, с. 58-62.

4. Кузнецова М. Н. Предменструальный синдром и его лечение / / Акушерство и гинекология, № 5, 1973, с. 55-59.

5. Суслопаров Л. А. (ред.) Гинекология. Новейший справочник. — Москва-СанктПетербург, 2003, 688 с.

7. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. — Минск, 1994, 368 с.

8. Манухин И. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — Москва, МИА, 2001.

9. Марторано Дж., Морган А., Фрайер У. Предменструальный синдром, пер. с англ. — СПб.,1998.

10. Пауэрстейн К. Дж. (ред.) Гинекологические нарушения, пер. с англ. — Москва, 1985, 592 с.

11. Серова Т. А. Здоровье женщины: менструальный цикл и гормоны в классической и нетрадиционной медицине. — Ростовна-Дону, Феникс, 2000.

12. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1. — Киев, 2003, 300 с.

13. Budoff P. W. Use of prostaglandin inhibitors in the treatment of premenstrual syndrome / / Clin. Obstetr. Gynecol. 1987; 30: 453-464.

14. Dalton K. The Premenstrual Syndrome and Progesterone. — London, Heinemann Medical Books, 1977.

15. Massil H. Y., Obrein S. Approach to the management of premenstrual syndrome / / Clin. Obstet. Gynecol. 1987; 30: 443-452

16. Maxson W. S. Tht use of progesterone in the treatment of PMS / / Clin. Obstet. Gynecol. 1987; 30: 465-477.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром - циклически повторяющийся симптомокомплекс, наблюдающийся во второй половине менструального цикла (за 3 -12 дней до менструации). Имеет индивидуальное течение, может характеризоваться головной болью, резкой раздражительностью или депрессией, плаксивостью, тошнотой, рвотой, кожным зудом, отеками, болями в животе и в области сердца, приступами сердцебиения и т. д. Нередко наблюдаются отеки, кожные высыпания, метеоризм, болезненное нагрубание молочных желез. В тяжелых случаях может развиться невроз.

Общие сведения

Предменструальным синдромом, или ПМС, называются возникающие во время менструального цикла (чаще во второй фазе) вегето-сосудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные расстройства. Синонимами данного состояния, встречающимися в литературе, являются понятия «предменструальная болезнь», «синдром предменструального напряжения», «циклическая болезнь». С предменструальным синдром не понаслышке знакома каждая вторая женщина в возрасте после 30 лет, у женщин до 30 лет это состояние встречается несколько реже - в 20% случаев. Кроме того, проявления предменструального синдрома обычно являются спутниками эмоционально-неустойчивых, худощавых, астенического типа телосложения женщин, чаще занимающихся интеллектуальной сферой деятельности.

Причины предменструального синдрома

До настоящего времени гинекология как наука не может однозначно сказать, какие факторы и причины лежат в основе развитии предменструального синдрома. Считается, что способствуют возникновению и более тяжелому течению ПМС ранее перенесенные стрессы, нейроинфекции, хирургическое прерывание беременности (аборт), травмы и операции, а также различные гинекологические и общесоматические заболевания, создающие фон для проявлений предменструального синдрома.

Наиболее распространенным является мнение, что причинами, определяющими развитие предменструального синдрома, являются гормональные колебания, происходящие в женском организме в течение менструального цикла. Эти наблюдения лежат в основе гормональных теорий происхождения предменструального синдрома.

Одна из теорий рассматривает как основополагающую причину предменструального синдрома - изменение соотношения гормонов прогестерона и эстрогена во второй половине менструального цикла. Избыток выработки эстрогенов ведет к задержке жидкости в тканях, отекам, набуханию молочных желез, сердечно-сосудистым нарушениям. Влияние эстрогенов на структуры головного мозга вызывает нервно-эмциональные нарушения - депрессию или агрессию, раздражительность, плаксивость и т. д. Другая гормональная теория связывает предменструальный синдром с гиперсекрецией гормона пролактина, вызывающего задержку воды и натрия, изменения в грудных железах.

В развитии предменструального синдрома также доказана определенная роль простагландинов - гормоноподобных веществ, вырабатывающихся в тканях организма и участвующих в регуляции многих физиологических процессов. Избыток простагландинов вызывает мигренеподобные головные боли, пищеварительные расстройства, вегето-сосудистые реакции.

Другие многочисленные теории рассматривают в качестве причин возникновения предменструального синдрома расстройства водно-солевого обмена (теория водной интоксикации), дефицит витаминов (витамина А, В6) и микроэлементов (кальция, магния, цинка), генетический фактор, гипоталамические нарушения. Ряд исследователей полагает, что предменструальный синдром вызывается целым комплексом причин, которые являются индивидуальными в каждом клиническом случае. Поэтому диагностика предменструального синдрома имеет свою специфику и определенные сложности.

Симптомы предменструального синдрома

Исходя из ведущих симптомов, сопровождающих предменструальный синдром, различают следующие формы расстройств: нейропсихическая, цефалгическа, отечна, кризовая, атипичные. Часто эти формы предменструального синдрома не существуют изолированно, поэтому лечение ПМС обычно носит симптоматический характер.

Для нейропсихической формы предменструального синдрома характерны нарушения в эмоциональной и нервной сферах: бессонница, слабость, неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, агрессия, утомляемость, беспричинная тоска, депрессия (вплоть до суицидальных мыслей), необоснованное чувство страха, сексуальные нарушения, слуховые и обонятельные расстройства, головокружение. На фоне нейропсихических расстройств также отмечаются нарушения со стороны аппетита, метеоризм (вздутие живота), болезненность и нагрубание грудных желез.

В клинической картине цефалгической формы предменструального синдрома ведущими являются вегето-сосудистые и неврологические симптомы: мигренеподобные приступы головной боли, понос, сердцебиение, боли в области сердца, гиперчувствительность к запахам и звукам, нервозность, бессонница. Характерной является головная боль, пульсирующая в висках, сопровождающаяся отечностью век, тошнотой и рвотой. Цефалгическая форма предменструального синдрома часто развивается у женщин с отягощенным анамнезом, перенесших черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, тяжелые стрессы. Из сопутствующих патологий эти женщины обычно страдают сердечно-сосудистой патологией, гипертензией, желудочно-кишечными заболеваниями.

При отечной форме предменструального синдрома ведущим проявлением становится внутритканевая задержка жидкости и связанные с этим отеки лица и конечностей, увеличение веса, жажда, сниженное мочеотделение. Кроме того, отмечаются нагрубание молочных желез, зуд кожи, нарушение пищеварения (метеоризм, запоры, поносы), головные и суставные боли и т. д.

Течение кризовой формы предменструального синдрома проявляется симпато-адреналовыми кризами, характеризующимися приступами подъема артериального давления, тахикардии, сердечных болей без отклонений на ЭКГ, панического страха. Окончание криза, как правило, сопровождает обильное мочеотделение. Нередко приступы провоцируются стрессами и переутомлениями. Кризовая форма предменструального синдрома может развиваться из нелеченных цефалгической, нейропсихической или отечной форм и обычно проявляется после 40 лет. Фоном для протекания кризовой формы предменструального синдрома служат заболевания сердца, сосудов, почек, пищеварительного тракта.

К циклическим проявлениям атипичных форм предменструального синдрома относят: повышение температуры тела ( во второй фазе цикла до 37,5 °С), гиперсомнию (сонливость), офтальмоплегическую мигрень (головные боли с глазодвигательными нарушениями), аллергические реакции (язвенный стоматит и язвенный гингивит, астмоидный синдром, неукротимая рвота, иридоциклит, отек Квинке и др.).

При определении тяжести течения предменструального синдрома исходят из количества симптоматических проявлений, выделяя легкую и тяжелую форму предменструального синдрома. Легкая форма предменструального синдрома проявляется 3-4 характерными симптомами, появляющимися за 2-10 дней до начала менструации, либо наличием 1-2 значительно выраженных симптомов. При тяжелой форме предменструального синдрома количество симптомов увеличивается до 5-12, они появляются за 3-14 дней до начала менструации. При этом все они или несколько симптомов выражены значительно.

Кроме того, показателем тяжелой формы течения предменструального синдрома всегда является нарушение трудоспособности, вне зависимости от выраженности и количества других проявлений. Снижение трудоспособности обычно отмечается при нейропсихической форме предменструального синдрома.

Принято выделять три стадии в развитии предменструального синдрома:

стадию компенсации - симптомы проявляются во вторую фазу менструального цикла и проходят с началом менструации; течение предменструального синдрома с годами не прогрессирует
стадию субкомпенсации - количество симптомов увеличивается, тяжесть их усугубляется, проявления ПМС сопровождают всю менструацию; с возрастом течение предменструального синдрома утяжеляется
стадию декомпенсации - раннее начало и позднее прекращение симптомов предменструального синдрома с незначительными «светлыми» промежутками, тяжелое течение ПМС.

Диагностика предменструального синдрома

Основным диагностическим критерием предменструального синдрома является цикличность, периодический характер возникающих накануне менструации жалоб и их исчезновение после менструации.

Диагноз «предменструальный синдром» может быть поставлен на основании следующих признаков:

Состояние агрессии или депрессии.
Эмоциональная неуравновешенность: перепады настроения, плаксивость, раздражительность, конфликтность.
Плохое настроение, чувство тоски и безысходности.
Состояние тревоги и страха.
Снижение эмоционального тонуса и интереса к происходящим событиям.
Повышенная утомляемость и слабость.
Понижение внимания, ухудшение памяти.
Изменение аппетита и вкусовых пристрастий, признаки булимии, увеличение веса.
Бессонница или сонливость.
Болезненное напряжение молочных желез, отеки
Головные, мышечные или суставные боли.
Ухудшение течения хронической экстрагенитальной патологии.

Проявление пяти из вышеперечисленных признаков при обязательном наличии хотя бы одного из четырех первых позволяет с уверенностью говорить о предменструальном синдроме. Важным звеном диагностики является ведение пациенткой дневника самонаблюдения, в котором она на протяжении 2-3 циклов должна отмечать все нарушения в своем самочувствии.

Исследование в крови гормонов (эстрадиола, прогестерона и пролактина) позволяет установить форму предменструального синдрома. Известно, что отечная форма сопровождается уменьшением уровня прогестерона во второй половине менструального цикла. Цефалгическая, нейропсихическая и кризовая формы предменструального синдрома характеризуются повышением в крови уровня пролактина. Назначение дополнительных методов диагностики диктуется формой предменструального синдрома и ведущими жалобами.

Выраженное проявление церебральных симптомов (головные боли, обмороки, головокружение) является показанием для проведения МРТ или КТ головного мозга для исключения его очаговых поражений. Показательными при нейропсихической, отечной, цефалгической и кризовой формах предменструального цикла являются результаты ЭЭГ. В диагностике отечной формы предменструального синдрома большую роль играет измерение суточного диуреза, учет количества выпитой жидкости, проведение проб для исследования выделительной функции почек (например, проба Зимницкого, проба Реберга). При болезненном нагрубании молочных желез необходимо проведение УЗИ молочных желез или маммографии для исключения органической патологии.

Обследование женщин, страдающих той или иной формой предменструального синдрома, проводится с участием врачей различных специальностей: невролога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, психиатра и т. д. Назначаемое симптоматическое лечение, как правило, приводит к улучшению самочувствия во второй половине менструального цикла.

Лечение предменструального синдрома

В лечении предменструального синдрома применяются медикаментозные и немедикаментозные методы. Немедикаментозная терапия включает в себя психотерапевтическое лечение, соблюдение режима труда и полноценного отдыха, лечебную физкультуру, физиотерапию. Важным моментом является соблюдение сбалансированного рациона питания с употреблением достаточного количества растительного и животного белка, растительной клетчатки, витаминов. Во второй половине менструального цикла следует ограничить употребление углеводов, животных жиров, сахара, соли, кофеина, шоколада, спиртных напитков.

Медикаментозное лечение назначается врачом-специалистом с учетом ведущих проявлений предменструального синдрома. Поскольку нейропсихические проявления выражены при всех формах предменструального синдрома, то практически всем пациенткам показан прием седативных (успокоительных) препаратов за несколько дней до предполагаемого появления симптомов. Симптоматическое лечение предменструального синдрома предполагает применение болеутоляющих, мочегонных, противоаллергических препаратов.

Ведущее место в медикаментозном лечении предменструального синдрома занимает специфическая гормональная терапия препаратами-аналогами прогестерона. Следует помнить, что лечение предменструального синдрома - это длительный, иногда продолжающийся на протяжении всего репродуктивного периода процесс, требующий от женщины внутренней дисциплины и неуклонного выполнения всех предписаний врача.

Предменструальный синдром и гиперандрогения: современные концепции диагностики и лечения

30 сентября 2008 г. в рамках IV съезда акушеров-гинеколов России состоялся сателлитный симпозиум «Предменструальный синдром и гиперандрогения: современные концепции диагностики и лечения», организованный компанией Bayer Schering Pharma. За последние годы появились новые данные о возможности лечения этих патологических состояний, созданы новые препараты и определились новые подходы в лечении. Эти и другие вопросы на симпозиуме обсудили врачи-гинекологи из разных регионов России.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: предменструальный синдром, гиперандрогения, контрацепция, беременность, кольца, пластыри, Джес

Джес - новый шаг в эволюции контрацепции

В последнее столетие значительно удлинился репродуктивный период в жизни женщины, а следовательно, и время, в течение которого ей бывает необходима контрацепция, а в ряде случаев и лечение с помощью контрацептивных гормонов различных гинекологических заболеваний. Продолжительность репродуктивного периода около 36 лет, а период времени, в течение которого женщина должна предохраняться от нежелательной беременности, увеличился в среднем на 10 лет.

У современной женщины средний возраст начала половой жизни - 15-16 лет, а в некоторых случаях даже раньше. И если раньше время вступления в брак чаще всего совпадало с началом половой жизни, то в настоящее время интервал между ними значительно увеличился. Первая беременность, которая наступала раньше в среднем в 19-20 лет, сейчас наступает в 25-27 лет, а число поздних родов возросло на 50%. В Скандинавских странах и Англии средний возраст первых родов составляет 30-32 года, средний возраст наступления менопаузы - 51-52 года (ранее - 40-45 лет).

Таким образом, если учесть, что сексуальная активность современной женщины приходится на 20-45 лет, то, при желании иметь не более двух детей, она 86% времени своей жизни пытается предупредить наступление нежелательной беременности теми или иными средствами. В настоящее время в результате разработки новых препаратов появилась возможность индивидуализировать контрацепцию и лечение в зависимости от конкретной ситуации. Наиболее часто женщины используют эстроген-гестагенные, то есть комбинированные, пероральные контрацептивы. Это связано, в первую очередь, с их надежностью.

Важнейшей задачей современного развития контрацепции является увеличение приемлемости и улучшение переносимости гормональных контрацептивов. Это достигается путем уменьшения доз гормонов, синтезируют гестагены с высокой селективностью к рецепторам прогестерона, разрабатывают новые пути введения препаратов: кольца, пластыри, внутриматочные системы, гормональные рилизинг-системы, трансдермальные контрацептивы и т.п. Но изменение схем применения гормональных контрацептивов является, пожалуй, самым новым из перечисленных направлений.

Традиционным является следующий режим приема контрацептивного препарата: 21 день приема, 7 дней перерыв, в течение которого у женщины возникает менструально-подобная реакция. При таком режиме в период 7-дневного интервала происходит быстрое увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона, начинается рост фолликула, что приводит к увеличению уровня эндогенного эстрадиола в крови. Резкие колебания гормонального уровня - сначала снижение в результате отмены, а затем увеличение уровня эндогенных гормонов - приводят к ухудшению самочувствия женщин, в т.ч. колебаниям настроения, дисменорее, головным болям и т.п.

Исследования последних лет показали, что при применении схемы 21/7 частота неблагоприятных симптомов, ухудшение самочувствия женщин в большей степени выражены в период 7-дневного интервала в приеме гормонов (так называемый «безгормональный интервал»). Сокращение безгормонального интервала приводит, по данным ряда авторов, к уменьшению частоты и неблагоприятных симптомов в 4 раза и значительному уменьшению тяжести «симптомов безгормонального интервала».

Результатом этих исследований стала разработка нового перорального контрацептива Джес (YAZ®) с укороченным безгормональным интервалом. Россия стала 45-й страной мира, в которой Джес получил регистрацию.

Препарат Джес - это микродозированный оральный контрацептив, созданный на основе дроспиренона. Дроспиренон - высокоселективный гестаген, у него отсутствует эстрогенная, андрогенная и глюкокортикоидная активность, кроме того, он оказывает выраженное антипролиферативное действие на эндометрий. Основным отличием дроспиренона от других прогестагенов является антиминералкортикоидная активность, которая достаточно высока. Кроме того, дроспиренон обладает антиандрогенной активностью ввиду того, что обладает способностью конкурентно связываться с андрогенными рецепторами.

По сравнению с препаратом Ярина Джес содержит уменьшенную дозу эстрогена - 20 мкг/сут, а также представляет новую схему применения: 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо. Таким образом, при применении препарата сокращается безгормональный интервал от 7 до 4 дней, что уменьшает колебания гормонального уровня и улучшает переносимость и приемлемость контрацепции.

Джес является микродозированным препаратом и может применяться у женщин в перименопаузе.

При приеме препарата Джес, как и при приеме других препаратов, могут возникать неблагоприятные симптомы: головные боли, болезненность молочных желез, эмоциональная неустойчивость, нерегулярные межменструальные кровянистые выделения, однако частота их невелика.

По данным ВОЗ, благодаря применению гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается 30 тыс. случаев рака органов репродуктивной системы. Это обусловлено тем, что, помимо лечебного и противозачаточного действия, препараты этой группы обладают протективным эффектом, что, безусловно, расширяет возможность их применения, делает незаменимыми не только в использовании для контрацепции, но и для лечения и предупреждения различных гинекологических заболеваний.

Международные рекомендации по диагностике и лечению предменструального синдрома

Предменструальный синдром (ПМС) - комплекс нервно-психических и соматических нарушений, возникающих во второй половине менструального цикла (чаще за 2-7 дней до менструации) и регрессирующих в первые дни цикла. Наиболее характерными симптомами ПМС являются раздражительность, эмоциональная лабильность, задержка жидкости в организме и развитие отеков, нагрубание и болезненность молочных желез, головная боль, угревая сыпь, изменение аппетита, метеоризм. Несмотря на то, что давно было замечена связь ряда психических и соматических расстройств с циклической активностью яичников, диагноз предменструального синдрома практически не ставился. В настоящее время предменструальный синдром как нозологическая форма включен в перечень Международной классификации болезней Х (N94 - болевые и другие состояния, связанные с менструальным циклом; N94.3 - синдром предменструального напряжения).

Специалисты и пациенты сходятся во мнении, что предменструальный синдром оказывает негативное влияние на различные аспекты жизни, но большинство женщин все-таки не обращаются к врачу, поскольку не уверены, что им будет оказана медицинская помощь.

Предменструальная симптоматика при минимальных ее проявлениях рассматривается как норма. Большинство женщин (50-80%) имеют, так называемые «симптомы предменструального напряжения». При более значительных проявлениях заболевания ставится диагноз предменструального синдрома (у 10-25% женщин). Наиболее тяжелые проявления нейропсихической формы заболевания с преимущественно эмоциональными и поведенческими симптомами выделены в отдельный вариант течения ПМС - предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). ПМДР наблюдается примерно у 3-8% женщин репродуктивного возраста.

Предложено более 20 теорий возникновения этого заболевания. Одним из самых распространенных является предположение о связи развития симптомов ПМС с изменением уровня половых стероидных гормонов в дни, предшествующие менструации. В головном мозге идентифицированы внутриклеточные рецепторы как эстрогенов, так и прогестерона, что определяет анатомо-физиологические основы воздействия половых стероидов на функции ЦНС. Рецепторы эстрогенов сосредоточены в миндалевидных телах и в гипоталамусе, в то время как прогестероновые рецепторы находятся преимущественно в коре, гипоталамусе и гиппокампе. Имеются данные о взаимосвязи между гормональным гомеостазом и функциональным состоянием центральной нервной системы у больных с ПМС. Изменения в содержании эстрогенов в крови коррелируют с разнообразными эффектами в ЦНС, такими как передача болевого сигнала, тошнота, терморегуляция и настроение. Серотонин также может регулировать эти процессы. Болевая импульсация подавляется при активации серотонинергических нейронов. Наряду с гормональной теорией важное место в объяснении патогенеза ПМС занимает теория водной интоксикации, в основе которой лежат данные о нарушении водно-солевого равновесия, связанные с активностью альдостерона. Половые стероидные гормоны также оказывают влияние на водно-солевое равновесие. Известно, что прогестерон, являясь антагонистом альдостерона, обладает высоким сродством к минералкортикоидным рецепторам. Прогестерон оказывает натрийуретическое действие за счет снижения канальцевой реабсорбции и увеличения клубочковой фильтрации. При овуляторном менструальном цикле секреция прогестерона в лютеиновой фазе нейтрализует минералкортикоидную активность эндогенных эстрогенов. Напротив, дефицит прогестерона может приводить к задержке жидкости в организме и появлению отеков. Эстрогены стимулируют выработку анготензиногена, увеличивая тем самым уровни ренина и ангиотензина II, которые повышают секрецию альдостерона в коре надпочечников. Посредством этого косвенного воздействия эстрогены способствуют задержке натрия, потере калия, и в результате - задержке воды. Одним из механизмов патогенеза ПМС, по-видимому, является повышенная чувствительность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы к колебаниям половых стероидных гормонов перед менструацией.

Все клинические проявления ПМС можно разделить на три основные группы:

изменения психо-эмоциональной сферы (нарушение концентрации внимания, депрессия, раздражительность, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, перепады настроения);
соматические нарушения (отечность, увеличение массы тела, нагрубание и болезненность молочных желез, угревая сыпь);
симптомы, связанные с изменением общего самочувствия (повышенная утомляемость, нарушения сна - сонливость или бессонница; изменения аппетита - повышенный аппетит или изменения вкусовых предпочтений).

В соответствием с рекомендациями Американского Колледжа Акушерства и Гинекологии (2000 г.) критериями диагностики предменструального синдрома являются:

Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных соматических и эмоциональных симптомов.
Наличие симптомов в каждом из трех предшествующих циклов (ретроспективное подтверждение) и в двух последующих циклах (проспективное подтверждение).
Появление симптомов за 5 дней до менструации и прекращение в течение 4 дней после ее начала.
Нарушения в социальной и практической деятельности пациентки.

Критерии диагностики ПМДР разработаны Психиатрической ассоциацией США:

А. Симптомы должны появляться в течение недели до начала менструации и исчезать через несколько дней после ее начала.

Для установления диагноза ПМДР необходимо наличие пяти из следующих симптомов при обязательном наличии хотя бы одного из первых четырех:

депрессия или дисфория;
беспокойство или внутреннее напряжение;
эмоциональная лабильность;
раздражительность;
сниженный интерес к повседневной деятельности;
трудности в возможности сосредоточиться;
значимый упадок сил;
значимые изменения аппетита, переедание, булимия;
сонливость или бессонница;
подавленность;
другие соматические симптомы, например, нагрубание молочных желез, отечность.

В. Симптомы влияют на повседневную активность на работе, межличностные взаимоотношения.

С. Симптомы не должны быть проявлением обострения другого заболевания.

D. Критерии А, В, С должны быть подтверждены проспективным ежедневным их определением в течение минимум 2 последовательных симптомных менструальных циклов.

Предменструальный синдром является диагнозом исключения, поэтому всегда необходимо проведение дифференциальной диагностики с соматическими и психическими заболеваниями. К атипичным формам ПМС относятся так называемая предменструальная бронхиальная астма, циклические аллергические реакции, гипертермическая (повышение температуры тела в лютеиновую фазу цикла до 37,5°С), циклическая рвота и др.

Клинические проявления ПМС оцениваются с помощь различных шкал и менструальных календарей, позволяющих проспективно анализировать выраженность проявлений заболевания в течение двух или нескольких менструальных циклов.

Менструальный календарь симптомов представляет собой таблицу, в которой по оси абсцисс указаны дни менструального цикла, а по оси ординат - наиболее распространенные симптомы ПМС. Больная ежедневно в течение двух-трех последовательных менструальных циклов заполняет графы, используя условные обозначения: 0 - отсутствие симптома, 1 - слабая выраженность симптома, 2 - умеренная выраженность симптома, 3 - высокая степень выраженности симптома. Таким образом, устанавливается наличие связи появления и исчезновения симптоматики с фазой менструального цикла.
Визуально-аналоговые шкалы(ВАШ) используются для объективизации оценки симптомов ПМС. Обычно ВАШ представляет собой отрезок длиной 100 мм, в начале которого указан «0», а в конце «100». Больную просят отметить на этом отрезке точку, где, по ее мнению, находится выраженность проявления в данный конкретный момент.
Оценка психо-эмоционального статуса больных проводится с помощью таких методов, как госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Зунга и др.

Лабораторные и инструментальные методы исследования не используются для диагностики ПМС, но они чрезвычайно важны при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

К настоящему времени предложены различные терапевтические мероприятия, направленные на облегчение предменструальной симптоматики, включающие немедикаментозные воздействия (диета, образ жизни, когнитивная терапия), негормональные средства (витамины, диуретики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и гормональные препараты, способные блокировать овуляцию и изменять соотношение половых стероидов. Показано, что препараты прогестерона имеют низкую эффективность в лечении предменструального синдрома. Ингибиторы гонадотропных гормонов (даназол), напротив, достаточно эффективны и показывают хороший лечебный эффект у 45-80% женщин. Однако долговременное их применение не представляется возможным ввиду выраженных андрогенных и анаболических эффектов. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона сопровождается выраженными гипоэстрогенными эффектами, что также не дает возможности широко применять эту группу препаратов для лечения предменструального синдрома.

Наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении ПМС является назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Препараты данной группы могут применяться длительно, и они обладают контрацептивным эффектом, что важно для многих женщин репродуктивного возраста. Оптимальными КОК для лечения ПМС являются препараты Ярина и Джес, содержащие гестаген дроспиренон, сочетающий антиминералкортикоидную и антиандрогенную активность. Препарат Ярина, представляющий комбинацию 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, эффективно снижает проявления ПМС, особенно при использовании препарата в продленном режиме.

Современные способы коррекции гиперандрогении у девочек-подростков

Клинические проявления чрезмерного влияния андрогенов в организме женщины многочисленны, но основным поводом для обращения к врачу являются избыточное оволосение тела при облысении головы по мужскому типу, повышенная сальность кожи и как следствие - себорея, угревая сыпь и фурункулез. Основными структурами, способными синтезировать стероидные гормоны, являются надпочечники и яичники. В цепи превращений прогормонов в андрогены и их метаболиты существует 4 последовательные фракции, обладающие нарастающей андрогенной активностью - дегидроэпиандростерон (ДГЭА), андростендион, тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ).

Основные количества ДГЭА и его менее активного метаболита - дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА - С) - вырабатываются в надпочечниках. ДГЭА - слабый андроген, а ДГЭА сульфат не имеет андрогенных свойств. ДГЭА сульфат у плода и в период адренархе выполняет функцию эстрогенов, у взрослых - оказывает преимущественно анаболическое воздействие. ДГЭА - С является стабильным специфическим маркером секреции андрогенов надпочечниками. Его уровень не имеет суточных колебаний и является более точным маркером надпочечниковой гиперандрогении, чем определение 17-КС в суточной моче.

Читайте также: