Лизоцим при протезной аллергии. Провокационные тесты в стоматологии

Обновлено: 01.05.2024

Т. П. Кравец, М. Ю. Кравец

Непереносимость пластмассовых зубных протезов встречается в 0,7- 12,3% случаев (А. И. Воложин, 1994). Наиболее часто страдают женщины в период менопаузы или молодые женщины с хирургической овариоэктомией, что указывает на возможную связь с эстроген-дефицитом в организме женщины.

Пластмассы объединяют большую группу материалов, основу которых составляют природные или искусственные высокомолекулярные соединения (ВМС), способные под воздействием нагревания и давления формоваться и устойчиво сохранять приданную им форму. К главным компонентам ВМС относятся:

мономер (полиметилметакрилат, поливинилхлорид, полистирол и др.);
связующее вещество (фенолформальдегиды и др. смолы);
наполнители (асбест, стекловолокно, древесная мука);
пластификаторы (дибутилфталат, трикрезолфосфат);
замутнители (оксид цинка и оксид титана);
красители (для базисов протезов — судан III, судан IV; для обеспечения различных оттенков зубов: желтого — сульфохромат свинца, коричневого — железный марс, зеленого — зелень гинье; для имитации кровеносных сосудов — подкрашенные в красный цвет волокна вискозы или нейлона);
ускорители полимеризации (катализаторы, инициаторы — третичные ароматические амины);
ингибиторы — (хиноны, гидрохиноны).

Соединение наполнителя и мономера запускает химическую реакцию полимеризации с образованием свободных радикалов, инициирующих процесс отверждения. С увеличением эффективности инициирования за счет введенных ингибиторов уменьшается число непрореагировавших мономеров в готовых изделиях.

Однако в процессе изготовления пластмассовых протезов могут нарушаться технологические этапы, результаты которых оказывают неблагоприятное воздействие на подлежащую СОПР. Так, нарушение температурного режима полимеризации влечет за собой разрыв связей в полимере с образованием исходных мономеров и деструкции самого полимера. С повышением температуры возрастает ползучесть материала, что ведет к пластической и эластической деформации протеза. Внешние воздействия при формовке полимеров влияют на ослабление напряжения и влекут за собой релаксацию полимеров. Для каждого полимера специфична способность к набуханию в разных жидкостях. Набухание полимера сопровождается выделением тепла, проникновением молекул жидкости в полимер и увеличением его объема. Нарушения режимов полимеризации приводят к дефектам в изделиях (возникновение пористости, повышенное внутреннее напряжение и др.), что приводит к растрескиванию и поломке протезов. Кроме того, непрореагировавший мономер остается в свободном (остаточном) состоянии, перемещаясь к поверхности протеза, выходит в ротовую жидкость и растворяется в ней, вызывая воспаление СОПР и различные аллергические реакции организма. Даже при правильном режиме полимеризации базисные пластмассы содержат 0,5 %, а быстротвердеющие — до 3-5 % остаточного мономера, что относится к основным недостаткам этих материалов.

Если технологические погрешности приводят к техническим недостаткам в протезах, то наличие остаточного мономера или других включенных компонентов пластмасс может приводить к возникновению аллергических и токсико- химических реакций на СОПР.

Известно, что части молекул акрилатов способны выступать в роли гаптенов, которые представляют фрагмент молекулы биополимера, специфически взаимодействующий с гомологичными антителами, но в отличие от полноценных гаптенов не вызывают образование антител при введении в организм. Попадая в организм и соединяясь с белками, гаптены приобретают свойства полноценных аллергенов. При сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие, имеющие аналогичные группировки молекул, вызывая при этом перекрестную сенсибилизацию (В. Т. Долгих, 2001).

Согласно классификации А. Д. Адо, аллергические антитела делятся на 2 группы:

антитела крови и других биологических жидкостей (гуморальные антитела);
антитела тканевые (фиксированные, клеточные).

Аллергены (гаптены) акрилатов могут индуцировать аллергические реакции 2- х типов:

1. Атопический или реагиновый тип реакции — (I тип реакции немедленного типа). Этот тип реакции на пластмассовые зубные протезы возникает крайне редко.

2. Аллергическая реакция замедленного типа — (IV тип аллергических реакций) — аллергические реакции, опосредованные Т-лимфоцитами, которые протекают по типу контактной аллергии.

В результате аллергической реакции клеточного типа развивается иммунное воспаление, выполняющее двоякую роль. С одной стороны — это защитная реакция тканей, направленная на разрушение и элиминацию аллергена, а с другой — повреждение тканей, где происходит эта реакция (альтерация, экссудация, нарушение функции).

В развитии аллергии различают стадии:

Стадия иммунных реакций (сенсибилизация);
Стадия патохимических нарушений;
Стадия патофизиологических нарушений.

Иммунологическая стадия гиперчувствительности замедленного типа характеризуется активацией тимусзависимой системы иммунитета. Сенсибилизированные лимфоциты в очаге аллергической реакции составляют 1-2 %. Патохимическая стадия характеризуется выделением медиаторов лимфокинов, а патофизиологическая — проявляется повреждающим действием сенсибилизированных лимфоцитов на клетку- мишень. Медиаторы патохимической стадии формируют воспаление, которое с одной стороны является защитным фактором, а с другой — фактором повреждения того органа, где оно развивается.

Сенсибилизирующее и токсическое воздействие акриловых протезов усиливается входящими в состав компонентами наполнителя (пластификаторы, замутнители, катализаторы, красители), которые, располагаясь между молекулами мономера, нарушают монолитность протеза, вымываются слюной и попадают на СОПР.

Среди других компонентов пластмасс следует обратить внимание на красители (судан III, судан IV, сульфохромат свинца, железный марс, зелень гинье), которые в 0,01 % случаев также могут вызывать сенсибилизацию организма. Устраняет этот вид аллергии применение бесцветной базисной пластмассы (очищенный от стабилизатора и красителя полиметил- метакрилат с антистарителем), а исключение аллергического компонента, используемого красителя для подкраски зубов — их замена на фарфоровые зубы.

К наиболее частым причинам возникновения непереносимости пластмасс относятся:

механическая травма протезом слизистой оболочки полости рта (СОПР);
аллергическое и токсико- химическое воздействие на СОПР веществ, входящих в состав пластмасс протезов;
нефизиологические условия под съемным протезом;
воздействие на СОПР компонентов налета на протезе;
соматические заболевания (ишемическая болезнь сердца (ИБС), анемия, сахарный диабет (СД), гормональные расстройства — климакс и др.);
ятрогенные или психогенные факторы.

Механическое раздражение возникает в результате микроэкскурсий базиса протеза, создавая вертикальное давление и горизонтальное трение при скольжении протеза по слизистой. Степень травмирования слизистой зависит от качества изготовления протеза и от устойчивости самой слизистой к механическому раздражителю. Кроме воспалительного компонента реакции СОПР на механический раздражитель, у многих пациентов хроническая травма провоцирует ткани, испытывающие наибольшее механическое раздражение, к разрастанию (гиперплазии). В таком случае изначально следует исключить механическую травму, а затем аллергию на акрилаты. Дифференциальная диагностика непереносимости пластмассовых зубных протезов представлена в таблице 1.

Воздействие на СОПР налета на протезах также может способствовать непереносимости пластмассовых зубных протезов. Шероховатость и пористость протезов, плохой уход за ними служат благодатной почвой для проникновения микроорганизмов в базис протеза с последующим формированием налета, который в совокупности с пищевыми остатками приводит к значительной колонизации микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida . Продукты жизнедеятельности грибов вызывают боль, жжение в области протезного ложа, а антигены этих грибов вызывают аллергические реакции клеточного типа.

Аллергия на местные анестетики

Аллергия на местные анестетики - это гиперчувствительность к лекарственным препаратам, используемым для местной анестезии в общей хирургической практике, стоматологии, неврологии, гинекологии и офтальмологии. Патологический процесс может протекать в виде аллергической и псевдоаллергической реакции. Клинические проявления характеризуются развитием крапивницы, дерматита, отека Квинке, анафилаксии, бронхоспазма. Диагностика включает изучение анамнеза, проведение аллергологического исследования (кожные пробы, провокационные тесты, определение IgE в сыворотке крови и др.). Лечение: исключение контакта с аллергеном, антигистаминные средства, глюкокортикоиды, восстановление функции кровообращения и дыхания.

МКБ-10

Общие сведения

Аллергия на местные анестетики - повышенная чувствительность организма к определенным медикаментозным средствам, применяемым для местного обезболивания при проведении небольших хирургических вмешательств и врачебных манипуляций. Истинные аллергические реакции на введение анестетика встречаются редко, чаще патологический процесс протекает по механизму псевдоаллергии. Гиперчувствительность чаще развивается к местным анестетикам Ester-типа, в химической структуре которых присутствуют эфиры бензойной кислоты (новокаину, тетракаину, бензокаину), реже к Amide-содержащим препаратам (лидокаину, тримекаину, артикаину и др.). По статистическим данным, аллергические и псевдоаллергические реакции, связанные с использованием местноанестезирующих средств, составляют от 6 до 20% всех случаев лекарственной аллергии.

Причины

Местные анестетики широко используются в различных отраслях медицинской практики, прежде всего в амбулаторной хирургии, стоматологии, офтальмологии, гинекологии и эндоскопии. Различают аминоэфирные (бензокаин, прокаин, тетракаин) и аминоамидные (лидокаин, тримекаин, меливакаин, артикаин, прилокаин и др.) местноанестезирующие средства. Эти лекарственные препараты применяются в виде инъекций, аэрозолей, капель и кремов, причем зачастую к основному средству, обеспечивающему местное обезболивание, добавляют другие компоненты, позволяющие снизить дозу анестетика и улучшить качество аналгезии. Гиперчувствительность может отмечаться к любым веществам, входящим в состав местного анестетика.

Истинная аллергия на местные анестетики с участием иммунологических механизмов встречается очень редко и составляет не более 1% от всех случаев непереносимости этой группы лекарственных средств. Чаще встречается не истинная аллергия, а псевдоаллергическая реакция на определенные компоненты анестетика.

Патогенез

При истинной аллергии в ответ на повторное введение местного анестетика в течение нескольких минут развивается IgE-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся крапивницей и анафилаксией. Аллергическая реакция может быть и отсроченной, возникающей через несколько часов после повторного контакта с проблемным лекарственным средством. При этом происходит распознавание антигенов сенсибилизированными T-лимфоцитами с последующим синтезом лимфокинов и развитием воспалительной реакции. В этом случае аллергия на местные анестетики проявляется локальным отеком и аллергическим контактным дерматитом.

Иммунологические механизмы при псевдоаллергии не задействованы, а патологический процесс развивается в результате прямого неспецифического высвобождения гистамина, находящегося в тучных клетках и базофилах, или активации системы комплемента. При ложной аллергии на местные анестетики тяжесть клинических проявлений зависит в первую очередь от дозировки препарата и скорости его введения.

Симптомы

Основные клинические проявления аллергии на местные анестетики зависят от типа гиперчувствительности к лекарственным препаратам. При развитии аллергической реакции немедленного типа чаще наблюдается аллергическое поражение кожных покровов по типу крапивницы с появлением эритемы и зудящих волдырей розового цвета.

При развитии аллергической реакции замедленного типа основными признаками будут локальные изменения кожи и подкожной клетчатки: контактный дерматит, эритродермия, узловатая эритема, реже - аллергический васкулит. Псевдоаллергические проявления непереносимости лекарственных препаратов для местной анестезии многообразны и включают в себя поражение кожных покровов (локальный отек и эритему, распространенный зуд кожи), риноконъюнктивит, ларингоспазм и бронхиальную обструкцию, энтероколит и анафилактоидные реакции с артериальной гипотензией, головокружением, общей слабостью и обморочными состояниями.

Осложнения

Внезапно может возникать ангиоотек подкожной клетчатки, который сохраняется в течение нескольких часов (суток) и представляет особую опасность при поражении слизистой оболочки гортани. Редкое, но тяжело протекающее проявление аллергии на местные анестетики - анафилактический шок, который характеризуется нарушением работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем и при отсутствии своевременно оказанной неотложной помощи нередко приводит к летальному исходу.

Диагностика

Точная диагностика аллергии на местные анестетики зачастую представляет определенные трудности, поскольку существует множество причинных факторов, приводящих к непереносимости этой группы лекарственных препаратов. Это и токсическое действие в связи с превышением дозировок анестетика, и наличие врожденной идиосинкразии (гиперчувствительности) к данному препарату в связи нарушением работы ферментных систем организма, и аллергия, и псевдоаллергия.

Для установления точного диагноза требуется тщательный сбор общего и аллергологического анамнеза, анализ клинических проявлений гиперчувствительности, консультации аллерголога-иммунолога, дерматолога, отоларинголога и других врачей-специалистов. Для истинной аллергии на местные анестетики характерны развитие симптоматики при повторном использовании минимальных доз проблемного препарата (через 5-10 дней после первого контакта) и аллергическая реакция (крапивница, анафилаксия), возникающая при каждом последующем введении аллергена.

При псевдоаллергии выраженность клинических проявлений непереносимости анестетика зависит от его дозы и скорости введения. Для разграничения аллергических и псевдоаллергический реакций выполняются такие часто используемые в аллергологии методы, как кожные пробы и провокационные тесты. Подобные исследования должны проводиться только врачом-аллергологом в учреждении, где созданы все условия для оказания квалифицированной неотложной помощи при возможных осложнениях. Наиболее безопасными диагностическими процедурами являются полоскательный (полоскание рта раствором анестетика в течение 2 минут) и слизисто-десневой тест (аппликация раствора местного анестетика на участок десны на 50 минут).

Для уточнения диагноза истинной аллергии на местные анестетики выполняется исследование крови с определением уровня триптазы, гистамина, общего и специфических IgE в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика проводится с другими аллергическими и псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты, пищевые продукты, латекс и другие компоненты. Важно отличать от аллергии симптомы интоксикации организма при введении повышенных доз анестезирующих средств. Кроме того, необходимо помнить о наличии частых случаев психовегетативных реакций на местные анестетики с развитием вазовагального обморока, панической атаки (вегетативного криза) и истерического (конверсионного) расстройства.

Лечение аллергии на анестетики

Лечебные мероприятия при аллергии на местноанестезирующие вещества включают отказ от использования препаратов, к которым отмечалась непереносимость в анамнезе, и замену их лекарственными средствами из другой группы. При невозможности такой замены следует по возможности использовать внутривенную седацию, интубационный общий наркоз, наркотические и ненаркотические анальгетики, гипнотическое воздействие, иглорефлексотерапию и электростимуляцию. Оказание неотложной медицинской помощи при аллергии на местные анестетики включает инфузионную терапию, использование адреналина, антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, поддержание функции кровообращения и дыхания.

Прогноз и профилактика

Наиболее опасны по своим последствиям генерализованные формы аллергии - ангионевротический отек и анафилаксия. В этих случаях прогноз зависит от скорости и качества оказания неотложной помощи. В случае развития локальных проявлений аллергии прогноз благоприятный. Для предупреждения нежелательных аллергических реакций на местноанестезирующие препараты необходимо тщательно собирать аллергоанамнез, проводить кожные или провокационные пробы на анестетики. Пациенты, которым планируется диагностика, стоматологическое лечение или хирургическая операция под местной анестезией, должны заранее сообщать врачу о переносимости лекарственных средств.

3. Аллергические реакции на местные анестетики и методы их диагностики/ К.А. Лебедев, И.Д. Понякина// Стоматолог. — 2005 — No 12

Провокационный тест

Провокационный сублингвальный тест - диагностическое исследование, направленное на выявление реакции гиперчувствительности при непосредственном контакте аллергена со слизистой оболочкой полости рта. Предназначен для выявления этиологически значимых аллергенов при пищевой и лекарственной аллергии. Перед постановкой пробы оценивают текущий статус пациента: производят осмотр полости рта, измерение АД и ЧСС. Затем под язык на 5-15 мин. помещают аллерген (в таблетированной форме, в виде раствора). Положительный аллергический ответ может проявляться местными симптомами (зуд, жжение, гиперемия полости рта) и реакциями со стороны шокового органа (кашлем, ринореей, кожной сыпью, болями в животе, диспепсией). При появлении подобных признаков необходимо немедленно выплюнуть аллерген, прополоскать рот кипяченой водой и принять антигистаминный препарат.

Провокационный назальный тест - метод специфической аллергодиагностики, при котором аллерген наносится на слизистую оболочку полости носа. Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, грибковыми и другими аллергенами с целью выявления причин аллергического ринита. Перед пробой выполняется передняя риноскопия для оценки исходного состояния носовых ходов. Затем в один из носовых ходов закапывают несколько капель тест-контрольной жидкости, в другой - аллерген в последовательно возрастающих концентрациях (при отсутствии реакции на предыдущее разведение). Характер носового дыхания оценивают через 10, 20 и 30 минут после каждого введения аллергена. При появлении признаков аллергического ринита (заложенности носа, водянистых выделений, чихания) пробу прекращают, полость носа промывают физраствором, закапывают сосудосуживающие капли и дают пациенту антигистаминный препарат.

Провокационный конъюнктивальный тест - аллергологическая проба, предполагающая нанесение аллергена на конъюнктиву глаза. Тест показан для выявления причин аллергического конъюнктивита и риноконъюнктивита, главным образом у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией. До начала пробы исключают наличие у пациента воспалительных заболеваний глаз. В конъюнктивальный мешок одного глаза закапывают несколько капель тест-контрольной жидкости. При отсутствии реакций со стороны конъюнктивы в другой глаз закапывают по 1-2 капли аллергена в постепенно уменьшающемся разведении. Концентрацию аллергена повышают до появления признаков аллергического конъюнктивита (слезотечения, гиперемии конъюнктивы, зуда век и т. д.). При положительной пробе конъюнктивальную полость промывают изотоническим раствором натрия хлорида и закапывают 1-2 капли 0,1% р-ра адреналина, дают антигистаминные препараты.

Провокационный ингаляционный тест - респираторная аллергологическая проба, предполагающая ингаляторное введение аллергена в дыхательные пути. Необходимость в его проведении обычно возникает в рамках диагностики бронхиальной астмы. В качестве агентов, провоцирующих бронхоконстрикцию, могут рассматриваться лекарственные вещества, физические факторы, бытовые, пыльцевые, производственные аллергены и т. д. До начала бронхопровокационного теста оцениваются исходные показатели ФВД. Затем производится ингаляция контрольной жидкости, после чего при отсутствии реакции осуществляются ингаляции аэрозоля аллергена в постепенно возрастающих концентрациях. После каждой ингаляции производится измерение ОФВ и других показателей спирограммы. При снижении объема форсированного выдоха более чем на 20% ингаляционный тест расценивается как положительный.

Аллергия к протезным материалам

Аллергия к протезным материалам - это непереносимость зубных протезов, используемых в ортопедической стоматологии, с развитием аллергической реакции замедленного типа и появлением клинических симптомов протезного стоматита (чувства жжения, болезненности в полости рта при приеме пищи, изменений вкуса), признаков аллергического поражения других органов и нарушения общего состояния. Диагностика аллергии к протезным материалам основана на данных анамнеза, клинического осмотра полости рта, результатов элиминационных, экспозиционных и кожных проб, иммунологических тестов. Лечение включает замену или коррекцию протеза, использование антигистаминных препаратов, в тяжелых случаях - глюкокортикоидов.

Аллергия к протезным материалам - воспалительная реакция аллергической природы, нередко встречающаяся в ортопедической стоматологии и развивающаяся в полости рта в ответ на установку зубного протеза из металла, акрилатов и других материалов. Гиперчувствительность к тому или иному протезному материалу характеризуется развитием аллергической реакции замедленного типа, при этом симптомы заболевания чаще связаны с поражением полости рта, реже - верхних дыхательных путей и кожных покровов.

По данным статистики, непереносимость материала зубных протезов отмечается у 6-10% пациентов, обращающихся на прием к стоматологу-ортопеду, при этом признаки аллергии к протезным материалам могут появляться как в течение первых дней после установки протеза, так и через несколько лет после протезирования.

Развитие аллергии к протезным материалам чаще отмечается на металлические включения протеза, а также на акрилаты, цементы, пасты, красители, пластификаторы и другие материалы, применяемые в ортопедической стоматологии.

При изготовлении металлических зубных протезов используют около двадцати металлов. Это нержавеющая сталь, сплавы из хрома и кобальта, серебра и палладия, золота и платины, никеля, железа, титана, марганца, кремния, молибдена и других материалов, применяемых для самого протеза, штамповки, соединения его деталей. Каждый из этих металлов может вызвать развитие аллергической реакции в различные сроки после зубопротезирования. Развитию аллергии способствуют электрохимические процессы в полости рта, интенсивность которых зависит от конкретного состава сплава, степени разнородности входящих в его состав металлических включений, качества изготовления протеза, кислотности слюны и других факторов.

Нередко встречается аллергия к протезным материалам, изготовленным из полимерных соединений (акрилатов). Чаще всего это полные съемные пластиночные протезы, состоящие из твердой (акриловой) или мягкой пластмассы. При этом основной этиологический фактор возникновения аллергической реакции на акрилаты - остаточный мономер метилметакрилат, содержание которого в пластмассовых протезах составляет от 0,2 до 1%, а при несоблюдении технологии производства может возрастать до 8%.

Вышеперечисленные вещества, входящие в состав металлических и акриловых зубных протезов, являются неполными антигенами (гаптенами) и превращаются они в настоящие аллергены (конъюгированные антигены) при взаимодействии с белками тканей полости рта. При этом возникает аллергическая реакция замедленного типа с развитием контактного стоматита и других клинических проявлений аллергии к протезным материалам. Риск развития заболевания повышается при механической травме слизистой оболочки полости рта, микроповреждениях протеза, повышении кислотности слюны и возникающих при этом процессах коррозии зубопротезной конструкции.

Клинические признаки аллергии к протезным материалам чаще связаны с развитием аллергического контактного стоматита. Основные жалобы - появление металлического привкуса, чувства жжения и сухости во рту, болезненности при приеме пищи. При этом симптоматика обычно развивается не сразу после установки протеза, а через несколько месяцев, а то и через 10-15 лет после протезирования.

Клиническая картина аллергии к металлическим протезным материалам имеет свои особенности. Это, прежде всего жалобы больных на отечность слизистой оболочки полости рта в области щек, языка, мягкого неба. Увеличение языка и отек слизистой щек приводит к частому их прикусыванию, затруднениям при пережевывании и проглатывании пищи. Очень часто беспокоит чувство жжения в области языка, которое ощущается постоянно и усиливается при приеме острой, кислой пищи, а также в вечернее и ночное время. Еще один характерный симптом - изменение вкусовой чувствительности с появлением привкуса металла или кислоты во рту. Аллергия к протезным материалам из металла и его сплавов сопровождается сухостью во рту, жаждой, изменением консистенции слюны, которая становится вязкой, тягучей и трудно проглатывается. При длительном течении аллергического стоматита может нарушаться общее самочувствие с появлением повышенной утомляемости, раздражительности, тревожности и беспокойства, нередко отмечается обострение хронических заболеваний желудка и кишечника (гастродуоденитов, колитов), желчевыводящих путей (холециститов).

При аллергии к протезным материалам из пластмассы (акрилатам) основной жалобой является выраженное чувство жжения в области протезного ложа, чаще на верхней челюсти, из-за чего использование съемного протеза зачастую становится невозможным. Жжение также отмечается в области щек, губ, мягкого неба, на языке. Аллергия к протезным материалам из пластмассы может проявляться и поражением кожных покровов лица, рук (покраснение, отечность, высыпания в виде пузырьков, эрозии, затем ссыхающиеся в корки, сухая кожа, трещины), явлениями аллергического ринита, конъюнктивита, гастрита.

Диагностика аллергии к протезным материалам основана на изучении анамнеза, данных объективного осмотра пациента стоматологом и аллергологом-иммунологом, результатов лабораторных исследований, кожных и провокационных проб.

При осмотре полости рта выявляются явления гиперемии, отека, сухости слизистых оболочек, наличие петехиальных кровоизлияний, следы отпечатков зубов на слизистой щек и боковых поверхностях языка. При развитии аллергии к металлическим протезным материалам можно обнаружить нарушение целостности мостовидного протеза, особенно в месте пайки, наличие окисных пленок. Контактный аллергический стоматит, возникший после установки пластмассовых съемных зубных протезов, кроме вышеуказанных признаков характеризуется появлением на слизистой оболочке протезного ложа папилломатозных разрастаний.

Для выявления аллергии к протезным материалам используются и различные диагностические пробы, используемые в клинической аллергологии, в частности накожные капельные, скарификационные и внутрикожные, а также элиминационные и экспозиционные. Элиминация заключается в удалении проблемного протеза на срок от 1-2 суток до недели и наблюдении в динамике за состоянием полости рта и протезного ложа. После купирования признаков аллергического воспаления выполняется экспозиция, то есть повторная установка того же зубного протеза и проверка реакции организма на такую установку.

Кроме этого, в ортопедической стоматологии может использоваться тест изоляции протеза от слизистой оболочки золотой фольгой, которая приклеивается и цементируется к протезу. Полное исчезновение симптомов аллергии к протезному материалу свидетельствует о его непереносимости.

Подтвердить аллергическую природу болезни можно и при проведении специальных иммунологических тестов с выявлением специфических антител в сыворотке крови и отдельных клеточных элементах. Дифференциальная диагностика аллергии к протезным материалам проводится с контактными стоматитами механической природы, вирусными, бактериальными и грибковыми стоматитами, авитаминозами, сахарным диабетом и другими эндокринными расстройствами, гастритом с пониженной кислотностью, невротическими расстройствами.

Лечение аллергии к зубным протезам

Устранение аллергии возможно при удалении проблемных конструкций из полости рта и проведении повторного протезирования индифферентными материалами после полного купирования проявлений аллергического стоматита. Иногда используется экранизация имеющегося зубного протеза (его изоляция от слизистой оболочки протезного ложе) путем металлизации биологически инертными материалами (чаще это золотоплатиновые сплавы).

Лечение аллергического контактного стоматита проводится с использованием местных антисептических и противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов, иногда используются глюкокортикоидные гормоны для местного применения.

Профилактика

Профилактика аллергии к протезным материалам основана на тщательной подготовке к зубопротезированию со сбором аллергологического анамнеза, проведении у лиц из группы риска (анацидный гастрит, аллергические реакции в анамнезе, возраст 40-60 лет, данные о непереносимости металлических включений и пластмасс) профилактических накожных проб с компонентами материалов, которые предполагается использовать. Выполнение таких проб должно проводиться только в специализированных учреждениях сертифицированными врачами-аллергологами.

1. Патофизиология непереносимости металлических зубных протезов (литературный обзор)/ Кузнецова О.А., Губанова Е.И., Шемонаев В.И.// Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2013.

2. Пути решения диагностики непереносимости к металлическим включениям в полости рта/ Тебенова Г.М., Аскарова Ш.Н., Астахова И.А., Сафаров Т.С.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2018.

3. Особенности влияние материалов зубных протезов на органы полости рта/ Намханов В. В., Будаев Б.Ж.А.// Acta Biomedica Scientifica. - 2009.

Провокационные тесты в аллергологии

В последние годы отмечается значительный рост аллергических заболеваний, особенно среди населения крупных индустриальных центров и мегаполисов, что диктует необходимость постоянного поиска новых диагностических приемов и методов лечения аллергии. Диагно

Диагноз ставится на основании физикальных, а также лабораторных, инструментальных и других методов общеклинического и аллергологического обследования.

Особое место среди методов специфического аллергологического обследования занимают так называемые провокационные тесты, направленные на выявление ответной реакции на специфический раздражитель — аллерген.

Условия проведения аллергологического тестирования

Провокационные тесты с использованием аллергенов может проводить исключительно специалист — аллерголог-иммунолог, владеющий практическими навыками проведения подобных исследований, способный быстро и грамотно провести лечебные мероприятия при возникновении системных реакций.

Возможность развития системных реакций при проведении такого тестирования делает данную процедуру опасной, поэтому ее следует осуществлять только в условиях специализированного кабинета или стационара, оборудованных всем, что необходимо для купирования системных реакций. Провокационные тесты имеют свои показания и противопоказания, которые нужно учитывать при назначении подобных методов диагностики.

Наиболее распространенные методы аллергологического тестирования

Для проведения специфического провокационного тестирования используются стандартизированные лечебно-диагностические аллергены, прошедшие регистрацию в России и допущенные к применению. Основные группы лечебно-диагностических аллергенов, применяемых на данный момент в России для диагностики немедленной аллергии, следующие: пыльцевые аллергены; аллергены домашней и библиотечной пыли; аллергены клещей домашней пыли; аллергены эпидермиса животных; аллергены из пера и пуха птиц; пищевые аллергены; инсектные аллергены; бактериальные и грибковые аллергены.

Основная цель провокационных тестов — выявить наличие гиперчувствительности к тому или иному аллергену, установить ее степень, а также подобрать спектр аллергенов для дальнейшего проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

При проведении тестирования производится нанесение на кожу или слизистые конъюнктив либо дыхательного тракта одного или нескольких разведений аллергена, после чего оценивается выраженность реакции в ответ на этот раздражитель. Основные методы провокационного аллергологического тестирования: кожный (в том числе аппликационный); назальный; конъюнктивальный; ингаляционный; сублингвальный.

Кожное тестирование

Кожное тестирование — наиболее доступный и высокоспецифичный метод выявления гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа.

Данный метод тестирования имеет противопоказания, которые также необходимо учитывать и при применении других провокационных тестов.

Противопоказания к проведению кожного тестирования: обострение основного заболевания; тяжелое, нескомпенсированное течение бронхиальной астмы; острые интеркуррентные инфекции (ОРЗ, ангина, пневмония и др.); декомпенсация заболеваний внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, крови и др.); обострение очагов хронической инфекции. Активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.); аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.); злокачественные новообразования; психические заболевания; беременность и лактация; синдром приобретенного иммунодефицита.

С целью диагностики одной из самых распространенных форм немедленной аллергии — атопии — применяют скарификационные и prick-методы кожного тестирования. Для диагностики гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) используют внутрикожные тесты с бактериальными и грибковыми аллергенами, для общей оценки ГЗТ возможно проведение кожных тестов с туберкулином и бруцеллином. Реакция оценивается через 24—48 ч. И в том и в другом случае используется тест-контрольная жидкость как отрицательный и раствор гистамина как положительный контроль.

Кожное тестирование с определенной долей вероятности может быть неинформативным (ложноположительные или ложноотрицательные результаты) по целому ряду причин — неправильное хранение аллергенов, снижение кожной реактивности, нарушения техники проведения кожного тестирования и др. Поэтому, как и другие виды провокационного тестирования, кожные тесты можно рассматривать в качестве уточняющего метода диагностики. При этом необходимо также учитывать, что по результатам кожного тестирования можно установить лишь наличие сенсибилизации (повышенной чувствительности организма к определенному аллергену). Для того чтобы поставить заключительный диагноз, необходимо установить четкую связь между наличием данной сенсибилизации и клиническими проявлениями заболевания, т. е. подтвердить, что именно этот аллерген ответственен за появление симптомов аллергии.

Для оценки степени чувствительности пациента к данному аллергену (а также с целью подбора начальной дозы лечебного аллергена для проведения аллерген-специфической иммунотерапии) проводится аллергометрическое титрование, т. е. тестирование с разными разведениями аллергена. Исследование осуществляют путем постановки кожных проб с различными разведениями аллергенов.

Кожные тесты можно проводить только с использованием специально разработанных диагностических аллергенов. Тесты с нанесением лекарственного препарата на кожу, внутрикожным или подкожным его введением с целью выявления лекарственной аллергии использовать не рекомендуется. Во-первых, это создает опасность возникновения системной реакции, а во-вторых, есть риск развития неспецифической местной воспалительной реакции, которая не может достоверно указывать на наличие или отсутствие аллергии.

Методика постановки кожных аллергологических проб

На кожу предплечья, предварительно обработанную спиртом, наносят каплю тест-контрольной жидкости, каплю 0,01% раствора гистамина, а также каплю аллергена (аллергенов). Раствор с гистамином является положительным контролем, а с тест-жидкостью — отрицательным. Расстояние между местами нанесения капель не менее 2,5-3 см. После этого производится повреждение эпидермиса в области каждой капли. При этом используют разные скарификаторы. Скарификацию также можно выполнять ланцетами — специальными скарификаторами с фиксированными на них аллергенами. При проведении prick-тестирования повреждение наносится посредством укола, при проведении скарификации — поверхностной царапины эпидермиса (при проведении этой процедуры важно не повредить кровеносные сосуды!). Реакции оценивают через 10-20 мин. Оценка скарификационных и prick-тестов по степени выраженности реакции приведена в таблицах 1 и 2.

Аппликационные кожные тесты

Аппликационные кожные тесты (patch-tests) применяются для диагностики контактного аллергического дерматита и фотодерматита. Для проведения тестирования используются стандартизированные диагностикумы для выполнения аппликационных тестов: медикаменты местного действия, металлы, компоненты резины, клеящие вещества, антимикробные средства, ароматизаторы и другие вещества. Реакция оценивается через 48-72 ч.

Назальный тест

Назальный тест применяют для диагностики аллергического ринита. В один носовой ход закапывают 1 каплю тест-контрольной жидкости. При отсутствии какой-либо реакции в другой носовой ход последовательно закапывают по 1 капле десятикратного разведения аллергена (1:100, 1:10), затем цельный аллерген. Интервал между закапыванием аллергена с более высокой концентрацией должен составлять не менее 20-30 мин. Увеличение концентрации аллергена производится только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Тест считается положительным при появлении симптомов ринита. Проявления ринита также можно зафиксировать при передней риноскопии.

Конъюнктивальный тест

Конъюнктивальный тест используют для диагностики аллергического конъюнктивита. В нижний конъюнктивальный мешок глаза закапывают тест-контрольную жидкость. При отсутствии реакции в другой конъюнктивальный мешок последовательно закапывают по 1 капле аллергена в двукратных разведениях (1:2048, 1:1024, 1:512 и т. д., до 1:2). Интервал между нанесениями аллергена с разными концентрациями не менее 20-30 мин. Увеличение концентрации аллергена производится только при отсутствии реакции на предыдущую концентрацию. Тест считается положительным при появлении симптомов конъюнктивита.

Ингаляционный тест

Ингаляционный тест применяют для диагностики бронхиальной астмы и проводят только в условиях стационара. Сначала оценивают показатели функции внешнего дыхания — ОФВ₁ (первоначально не менее 70% от должных величин). Затем ингалируют контрольную жидкость. Ингаляции можно проводить с помощью дозирующего струйного ингалятора. При отсутствии реакции производятся ингаляции аллергена в двукратных разведениях (1:1024, 1:512, 1:256 и т. д., до 1:16). Через каждые 10 мин после очередной ингаляции регистрируется ОФВ₁. При снижении показателя более чем на 20% тест считается положительным. После проведения теста пациент должен оставаться под наблюдением врача 24 ч. В течение одних суток возможно проведение ингаляционного теста только с одним аллергеном.

Сублингвальный тест

Сублингвальный тест применяют для диагностики лекарственной и пищевой аллергии. При наличии в анамнезе пациента тяжелых реакций, предположительно связанных с исследуемым препаратом или пищевым продуктом, предпочтительнее использовать лабораторные методы исследования. Перед началом тестирования измеряют ЧСС, АД, осматривают полость рта. Затем 1/8 (1/4) таблетки (или 2-3 капли растворенного лекарственного препарата) или натуральный пищевой продукт в разведении 1:10 помещают под язык пациента на 5-15 мин. Тест считается положительным при возникновении местной воспалительной реакции на слизистой оболочке полости рта или системной реакции. После тестирования больной должен находиться под наблюдением врача в течение суток. За этот период времени врач проводит мониторинг состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента.

Реакции при проведении аллергологического тестирования

Возникновение местной аллергической реакции при проведении аллергологического тестирования является ожидаемой, однако, учитывая наличие провокации, подобный метод обследования сопряжен и с опасностью появления системных реакций, которые требуют принятия немедленных мер. Возникновение подобных осложнений при проведении тестирования возможно как в первые секунды (минуты), так и часы, а в некоторых случаях — и сутки.

Легкие признаки системной реакции: боли в суставах, головная боль, ощущение дискомфорта.

Умеренные признаки системной реакции: легкие проявления ринита, конъюнктивита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должных величин или от показателя пациентов в период ремиссии). Симптомы хорошо контролируются соответствующими лекарственными препаратами (Н₁-блокаторами или ингаляционными β₂-агонистами).

Выраженные признаки системной реакции: крапивница, отек Квинке, нарушение бронхиальной проводимости (с показателем пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период ремиссии), симптомы контролируются соответствующим лечением.

Угрожающие жизни состояния — анафилактический шок, отек жизненно важных органов (отек гортани) — требуют интенсивной терапии.

Основными причинами развития подобных реакций могут быть: несоблюдение требований, предъявляемых в отношении противопоказаний к провокационному тестированию; использование нестандартизированных аллергенов или препаратов, которые хранились без соблюдения соответствующих требований; нарушения технологии проведения тестирования; высокая индивидуальная чувствительность пациента.

Объем терапевтической помощи при возникновении системных реакций зависит от ее выраженности.

Во всех случаях возникновения системных реакций при проведении аллергологического тестирования необходима госпитализация для стационарного наблюдения и лечения пациента. Лечение тяжелых системных реакций необходимо проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

При возникновении системных реакций первое, что необходимо сделать,— прекратить введение (аппликацию, ингаляцию и т. д.) аллергенов. После этого следует начать проведение терапии, направленной на купирование реакции: введение системных антигистаминных препаратов (Н₁-блокаторов), а также системных глюкокортикостероидов парентерально. В случае возникновения бронхообструктивного синдрома применяются β₂-агонисты, холинолитики (ингаляционно), парентеральное введение метилксантинов, системных ГКС с учетом степени выраженности реакции.

Анафилактический шок — одно из самых серьезных проявлений аллергической реакции немедленного типа, сопровождающееся рядом системных нарушений и требующее оказания немедленной врачебной помощи. Время развития — от нескольких секунд до нескольких часов. Анафилактический шок может развиваться по разным сценариям. Клинические симптомы обусловлены сокращением гладких мышц, увеличением сосудистой проницаемости, дисфункцией эндокринных желез, нарушением свертываемости крови. Ведущими в клинической картине анафилактического шока являются кардиоваскулярные и респираторные нарушения, одно из которых может превалировать над другим.

В более легких случаях анафилактический шок начинается с появления предвестников — чувства тревоги, страха, слабости, ощущения жара. Могут появляться кожный зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, отек Квинке, осиплость голоса (вплоть до афонии), затруднение глотания, головокружение, головная боль, шум в ушах, онемение и покалывание пальцев, языка и губ, симптомы ринита и конъюнктивита, боли в животе, пояснице и в области сердца. При осмотре — бледность кожных покровов, иногда с синюшным оттенком. Наблюдаются одышка, стридорозное дыхание, хрипы; рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Снижение АД на 30-50 мм рт. ст., тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Тахикардия, тахиаритмия. Потеря сознания отмечается не сразу или вовсе не происходит.

При анафилактическом шоке средней степени тяжести указанные выше симптомы носят более выраженный характер. Потеря сознания происходит быстро, нередко отмечаются тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, нитевидный, АД не определяется.

При тяжелом течении — развитие стремительное. Потеря сознания немедленная. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется. Дыхание не выслушивается из-за полной обструкции дыхательных путей.

Лечебные мероприятия при возникновении анафилактического шока

Лечебные мероприятия при возникновении анафилактического шока должны проводиться незамедлительно. Ввести подкожно 0,3-0,5 мл 0,1% раствор адреналина. Место нанесения аллергена (по возможности) обколоть 0,1% раствором адреналина или норадреналина в дозе 0,1-0,3 мл с 4-5 мл физиологического раствора. Можно приложить лед. Необходимо начать внутривенное капельное введение: 300 мл 5% раствора глюкозы + 1 мл 0,1% раствора норадреналина. Альтернативно: введение допамина (от 300-700 мкг/мл, но не более 1500 мкг/мл) с постепенным снижением. При необходимости можно продолжать введение прессорных аминов (0,1% раствор адреналина подкожно) с интервалами 5-10 мин. Длительность введения определяется гемодинамическими показателями. Внутривенное капельное введение системных ГКС-препаратов: гидрокортизона 250 мг, или преднизолона 90-120 мг, или дексаметазона 8-32 мг. При возникновении бронхообструктивного синдрома ввести эуфиллин 10,0 мл 2,4% раствора в/в на физиологическом растворе. При отеке легких дозу ГКС можно увеличить, а также ввести в/в 0,5 мл 0,5% строфантина с 10 мл 40% глюкозы. При необходимости проводится: интубация или трахеостомия и перевод на ИВЛ, оксигенация — ингаляция увлажненного кислорода с помощью носового катетера (скорость — 5-10 л/мин). Применение диуретиков показано только при нормализации АД. При систолическом АД выше 90 мм рт. ст. могут быть введены антигистаминные препараты: тавегил — 2,0 мл. Осуществляется введение плазмозамещающих препаратов, жидкости в/в капельно или струйно. Возможно введение декстранов. Введение ГКС и антигистаминных препаратов продолжить до улучшения состояния пациента. Отмена вышеуказанных препаратов производится постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации. Необходим постоянный мониторинг функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможно развитие осложнений (инфаркт миокарда, отек легких, отек мозга и проч.).

Длительность лечения варьирует от нескольких часов до нескольких суток.

Таким образом, провокационное тестирование с использованием диагностических аллергенов продолжает оставаться важной, а в ряде случаев незаменимой частью специфического аллергологического обследования. Провокационные методы позволяют оценить аллергологический статус пациента, проводить подбор и оценку эффективности терапии, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пациента.

В последнее время во всем мире проводится работа, направленная на создание новых диагностических препаратов на основе аллергенов. Однако основной принцип подобной диагностики остается неизменным: назначение, проведение и оценка результатов провокационного аллергологического тестирования должны производиться исключительно специалистом — аллергологом-иммунологом.

Е. Н. Медуницына, кандидат медицинских наук НИИ аллергологии и иммунологии, Москва

Читайте также: