Клиника, диагностика тупой травмы сердца. ЭКГ

Обновлено: 17.05.2024

Тупая травма сердца (ушиб сердца) чаще всего возникает при работе с механизмами и при дорожно-транспортных происшествиях.

Частота • Повреждения сердца обнаруживают в 10-76% случаев смерти при травмах, повреждения сердца часто бывают истинной, но нераспознанной, непосредственной причиной смерти • Тупые травмы составляют 1/3 всех травм сердца • Отношение частоты у мужчин и женщинам — 2,7:1 • Повреждения сердца происходят в 70,9% автомобильных аварий, 9,5% травм пешеходов, 7,8% мотоциклетных аварий, 7,6% падений с высоты • В 16,3% случаев пациенты с тупыми травмами сердца не имеют других повреждений • 47,5% пациентов в дополнение к травме ССС имеют повреждения ещё двух систем — наиболее часто это бывают ЧМТ, травмы конечностей и тупые травмы живота, реже — травмы органов малого таза, мягких тканей и позвоночника • У 60,6% пациентов не бывает повреждений костного скелета грудной клетки • Чрезвычайно редко тупая травма сердца сочетается с травмой аорты • 0,3% пациентов с тупой травмой имеют надрыв или разрыв миокарда или перикарда, причём частота разрывов стенок всех камер сердца приблизительно одинакова.

Механизм и патогенез тупой травмы • Степень повреждения сердца зависит от силы, продолжительности удара и изменения его силы по времени • При классическом варианте травмы — кратковременной компрессии сердца между грудиной и позвоночником при ударе о руль автомобиля или падении во время спортивных игр — повреждения сердца в большей степени выражены на передней поверхности, т.к. сверху и сзади сердце защищено магистральными сосудами • Другой вариант травмы — гидравлический удар по нижней поверхности через диафрагму при травме ремня безопасности • При подавляющем большинстве тупых травм (78%) основное клиническое проявление — ушиб сердца, сопровождающийся эпикардиальными и миокардиальными геморрагиями, а также локальным отёком без признаков ИМ либо с участками некроза различной величины • При ушибе сердца вторично нарушается перфузия миокарда из-за перераспределения объёмов микроциркуляции из функционирующих капилляров в артерио-венозные шунты, а также из субэндокардиальных отделов в субэпикардиальные, что может привести к развитию вторичного ИМ • Механизм разрыва стенки сердца при тупой травме заключается в резком повышении давления в камерах сердца при его передне-задней компрессии или резком притоке крови из нижней полой вены при травме ремня безопасности.

Клиническая картина и диагностика

• Жалобы и анамнез •• Основные жалобы при ушибе сердца — боль в грудной клетке, одышка и перебои в работе сердца •• Нередко многочисленные жалобы обусловлены сопутствующими травмами других органов •• Выясняют обстоятельства и механизм травмы, при необходимости сообщают о случае в правоохранительные органы •• В 80-90% случаев разрыва стенок сердца пациенты погибают на месте происшествия •• По данным исследования MIEMMS , 50% пациентов, доставленных в клинику на вертолёте в течение 30 мин после травмы, находились в состоянии клинической смерти; у 87,5% из них были объективные признаки тампонады сердца.

• Объективное обследование •• Специфическая симптоматика отсутствует •• Регистрируют наружные повреждения и симптомы прочих сопутствующих травм, в 30% случаев обнаруживают гематому на передней поверхности грудной клетки, повторяющую контуры рулевого колеса — симптом татуированного руля.

• Инструментальная диагностика. Разрыв обычно диагностируют интраоперационно. При стабильном состоянии гемодинамики в случае неполного разрыва стенки или ушиба сердца выполняют следующие диагностические тесты •• Радионуклидная вентрикулография. В 48% случаев выявляют аномалии движения травмированной стенки сердца (в 92% из них — аномалии правого желудочка); в 40% — нарушение глобальной сократимости правого желудочка (фракция выброса менее 44%). Диагностическая ценность метода особенно высока в течение 24-48 ч с момента травмы •• ЭКГ и определение MB -фракции КФК — низкочувствительные и неспецифичные тесты. Тем не менее, всем пациентам проводят ЭКГ в 12 стандартных и правых грудных отведениях, у 20% пациентов выявляют нарушения ритма •• ЭхоКГ ••• В 40% случаев при трансторакальном и в 63% случаев при чреспищеводном исследовании обнаруживают нарушения локальной и глобальной сократимости правого желудочка при ушибах сердца ••• Всем пациентам рекомендуют проведение чреспищеводной ЭхоКГ для диагностики повреждения структур сердца, плохо визуализируемых трансторакально, и ретрокардиальных органов ••• При разрывах сердца выявляют локализацию и величину разрыва, диагностируют гемоперикард ••• В 25% случаев разрыва сердца ЭхоКГ-исследование даёт ложноотрицательные результаты •• Рентгенография органов грудной клетки имеет значение только для диагностики повреждений скелета грудной клетки; иногда обнаруживают признаки проникновения сломанных фрагментов рёбер или грудины в средостение •• КТ рекомендуют всем пациентам с признаками повреждения скелета грудной клетки, множественными травмами и объективными признаками гидро- или пневмоторакса. Выявляют дислокацию сердца через разрывы перикарда, гемоторакс, гемоперикард, переломы рёбер, грудины и позвоночника. Оценивают сопутствующие повреждения других органов, в т.ч. спинного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия • При стабильной гемодинамике и отсутствии по данным неинвазивных исследований разрывов и ушибов большого объёма специального лечения не требуется • В случае большого объёма ушиба, а также при высоком риске нарушений ритма необходимы интенсивное наблюдение, мониторинг гемодинамики и нормализация содержания калия и магния в плазме • Сердечно-лёгочную реанимацию, восстановление водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам • Назначение лидокаина для профилактики желудочковой тахикардии не влияет на выживаемость • При лечении нарушений ритма следует избегать применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Оперативное лечение разрывов сердца

• Показания •• Полные разрывы стенки сердца •• Неполные разрывы стенки сердца при нестабильной гемодинамике •• Тампонада сердца •• Необходимость ревизии и оперативного лечения сопутствующих повреждений органов грудной клетки.

• Противопоказания: нет.

• Методы оперативного лечения •• В большинстве случаев прибегают к доступу посредством срединной стернотомии •• При небольшом опыте и отсутствии инструментария для быстрого выполнения стернотомии, а также с диагностической целью допустимо использование субксифоидного доступа (высокой срединной лапаротомии) с частичной эвакуацией гемоперикарда и последующим расширением доступа для полной ревизии •• При гемотораксе выполняют торакотомию •• В некоторых случаях, особенно при необходимости доступа к высоким отделам задней поверхности сердца и манипуляциях при разрывах АВ-областей, может возникнуть необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения •• При наличии необходимой аппаратуры и квалификации хирургической бригады стремятся к полному восстановлению анатомии повреждённого сердца •• В противном случае допустимо двухэтапное оперативное лечение: сначала ликвидация разрывов свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце по поводу повреждений сердечной перегородки, коронарных артерий и клапанов сердца.

Прогноз •• 90% случаев смерти при тупой травме приходится на разрывы стенок сердца, 82% из них составляют разрывы стенок желудочков •• Наиболее частая причина смерти при разрывах — тампонада сердца •• Госпитальная летальность после оперативного лечения (после предшествующей остановки кровообращения) — 40-88%.

МКБ-10 • S26 Травма сердца

Код вставки на сайт

Травма сердца тупая

Ранения сердца

Ранения сердца — группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций). Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Лечение только хирургическое — прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.

МКБ-10

Общие сведения

Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби — 3%) от всех проникающих травм грудной клетки. На ранения левого желудочка приходится 43%, правого — 35%, правого предсердия — 6%, левого — 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) — до 25%. Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.

Причины

Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:

Физические факторы. Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях. Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины, ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
Ятрогенные причины. Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.

Патогенез

Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола — в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности.

Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Классификация

Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:

Изолированные повреждения сердца. Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности. Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.

Симптомы

Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут. В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца. Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.

При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда. Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания. При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности, падает артериальное давление.

Осложнения

Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада, сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе - до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту. Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.

Диагностика

Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» — в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен. Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса». Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:

Ультразвуковое исследование. Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
Электрокардиография. Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
Перикардиоцентез. Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите, ревматизме. Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
Рентгенография грудной клетки. Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.

При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии. Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом, плевритом и пневмонией с поражением листков перикарда. Необходимо исключить состояния с возможной иррадиацией боли в грудную клетку: почечную колику, приступ острого панкреатита, прободение язвы желудка.

Лечение ранений сердца

При подозрении на кардиальную травму с возможной тампонадой требуется экстренная госпитализация. Во время транспортировки оповещаются хирургические бригады, готовится все необходимое для торакотомии. Непосредственно в машине скорой помощи больному дают кислород, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, переливание плазмы, эритроцитарной массы, физиологического раствора. При невозможности быстрой транспортировки для предупреждения остановки сердца осуществляют повторные пункции перикарда с интервалом 15-20 минут.

Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады. В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов. Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.

Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой. На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.

Прогноз и профилактика

Постперикардиотомный синдром

Постперикардиотомный синдром - воспалительное заболевание перикарда аутоиммунного генеза, развивающееся как осложнение хирургических вмешательств на открытом сердце. Его основные симптомы - лихорадочная реакция и боли в грудной клетке, возникающие через неделю или позже после операции. При диагностике учитываются лабораторные признаки воспалительного процесса, данные рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца. Для лечения патологии используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или кортикостероиды. Развитие осложнений заболевания нередко требует дополнительного кардиохирургического вмешательства.

Постперикардиотомный синдром (ППТС) - патологическое состояние, возникающее после хирургического рассечения перикарда - перикардиотомии. Впервые ППТС описан в 50-х годах XX века у пациента, перенесшего открытую митральную комиссуротомию. Заболевание обычно протекает как одиночный эпизод, но впоследствии может рецидивировать. Чаще всего кардиохирурги сталкиваются с этим осложнением после вмешательств по поводу тетрады Фалло, дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки, трансплантации сердца. Постперикардиотомный синдром осложняет от 2 до 30% подобных операций. Обычно он встречается у детей старше 2 лет и взрослых. Одним из вариантов патологии является постинфарктный синдром Дресслера. Несмотря на отсутствие травмы сердечной сумки, он также вызван ее аутоиммунным воспалением.

Причины ППТС

Причина формирования постперикардиотомного синдрома - аутоиммунная реакция, возникающая после кардиохирургических операций. Она является следствием врожденных или приобретенных изменений клеточного иммунитета. После повреждения перикардиальных листков организм начинает вырабатывать антитела, взаимодействующие с тканями сердца. Это ведет к развитию аллергической реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа и аутоиммунному воспалению.

Развитие синдрома описано после коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, имплантации электрокардиостимулятора, стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, перикардиальной пункции, радиочастотной аблации, тупой травмы грудной клетки, операций по поводу заболеваний аорты. Фактором риска ПТТС является инфицирование вирусом Коксаки В, цитомегаловирусом, аденовирусом.

Повреждение тканей перикарда вызывает образование антител к мембране клеток (антисарколемных), мышечным волокнам (антифибриллярных) и к клеточным ядрам. Реакция между собственными тканями и аутоантителами сопровождается привлечением к очагу патологии иммунных клеток-макрофагов, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов. Начинается воспалительная реакция, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления, лизосомальных ферментов, активных форм кислорода, разрушающих клетки сердечной сумки.

Еще один фактор развития ППТС - системная реакция организма на операционную травму. Она сопровождается эндотоксемией, повреждением клеток миокарда, повышением концентрации гистамина, серотонина, кининов, эйкозаноидов, цитокинов, компонентов комплемента. Это приводит к кислородному голоданию тканей, повышению сосудистой проницаемости, развитию интоксикации, что усиливает местный воспалительный процесс.

Вследствие повышения сосудистой проницаемости в очаге воспаления между двумя перикардиальными листками появляется жидкость, богатая фибрином. Этот белок образует отложения на стенках околосердечной сумки. Кроме того, подобная реакция начинается в плевральной полости. Трение листков перикарда и плевры вызывает появление важного признака, сопровождающего постперикардиотомный синдром, - боли в груди.

Симптомы постперикардиотомного синдрома

Когда объем выпота увеличивается, болевой синдром становится менее интенсивным. Образовавшийся экссудат сдавливает сердце, поэтому появляется учащенное сердцебиение, усиливается одышка, набухают шейные вены. Могут присоединяться отеки, постоянная тяжесть в подреберье справа, вызванная увеличением печени. Кроме того, ППТС вызывает затруднения глотания, постоянный сухой кашель, осиплость голоса, тошноту, приступы икоты. У детей признаком тяжелого течения синдрома служит рвота.

Постперикардиотомный синдром сопровождается накоплением выпота внутри перикардиальной полости. Если медицинская помощь оказана несвоевременно, это может привести к развитию опасного для жизни осложнения - тампонады сердца. Сдавление органа вызывает ухудшение сократительной способности миокарда и становится причиной острой сердечной недостаточности. Частота возникновения такого осложнения составляет 10%. Если объем перикардиального выпота мал, сгущение экссудата и образование наслоений фибрина могут спровоцировать появление констриктивного («сдавливающего») перикардита. Данное осложнение развивается у 5% больных ППТС и также сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью.

При физикальном обследовании пациента определяется шум трения перикарда и плевры, отеки, увеличение печени. Может обнаруживаться парадоксальный пульс, который сопровождается снижением систолического АД на 10 мм рт. ст. и более, одновременным уменьшением пульсового наполнения на лучевой артерии во время вдоха. Лабораторная диагностика ППТС включает следующие исследования:

Общий и биохимический анализ крови. Определяется увеличение количества лейкоцитов, появление незрелых форм белых клеток («сдвиг формулы влево»), нарастание СОЭ. Эти признаки характеризуют тяжесть воспалительного процесса. Иногда отмечается увеличение содержания эозинофилов - один из признаков аллергической реакции. Выявляется увеличение концентрации С-реактивного белка, фибриногена, интерлейкина-6. Эти данные свидетельствуют об остром воспалительном процессе.
Определение антимиокардиальных антител. Исследование подтверждает аутоиммунный характер заболевания. В крови и перикардиальном выпоте определяется высокий титр антител к клеточной оболочке (сарколемме), компонентам мышечных волокон (актину, миозину, тропомиозину), клеточным ядрам. Для ПТТС характерно высокое содержание лимфоцитов, альбумина в перикардиальном экссудате, при назначении антикоагулянтов возможно появление эритроцитов. При бактериоскопии и посеве на питательную среду патогенные микроорганизмы не обнаруживаются.

Для диагностики ПТТС наиболее информативны визуализирующие методики. Они дают возможность оценить количество выпота, его локализацию, угрозу тампонады, состояние легочной ткани. Основные способы инструментальной диагностики заболевания включают:

УЗИ сердца (ЭхоКГ). С его помощью обнаруживается жидкость в перикардиальной полости, оценивается ее количество и расположение, выявляется уменьшение амплитуды движений (гипокинез) стенок сердца, парадоксальная сократимость сердечных камер, увеличение диаметра нижней полой вены. Кроме трансторакальной, применяется чреспищеводная ЭхоКГ, дающая более точные диагностические сведения. При трудностях проведения или интерпретации данных УЗИ назначается МРТ или МСКТ сердца.
Рентгенографию органов грудной клетки. На рентгенограммах определяется увеличение сердечной тени, пропорциональное количеству экссудата. При развитии воспаления обнаруживаются признаки пневмонита, скопление плеврального выпота.
ЭКГ в динамике. Для ПТТС наиболее характерны преходящие подъем сегмента ST, депрессия сегмента PR, формирование отрицательных зубцов Т в нескольких отведениях, прогрессирующее снижение вольтажа (высоты) зубцов. По мере стихания воспаления ЭКГ возвращается к исходной.

Диагностические критерии патологии предложены Американской Кардиологической Ассоциацией. Постперикардиотомный синдром предполагается, если у больного имеются по крайней мере два из перечисленных признаков: лихорадка; боль, вызванная перикардитом или плевритом; шумы трения перикарда или плевры; увеличение количества жидкости в сердечной сумке; экссудативный перикардит, сопровождающийся повышением количества С-реактивного протеина в крови. Дифференциальная диагностика осуществляется с констриктивным перикардитом, застойной сердечной недостаточностью, инфекционным эндокардитом и перикардитом, миокардитом вирусной или иной этиологии.

Лечение посткардиотомного синдрома

Пациенты с ПТТС обычно наблюдаются у кардиолога амбулаторно. Показанием к госпитализации в отделение кардиологии или торакальной хирургии является нарастание объема плеврального выпота, угроза тампонады сердца. Во время лихорадочного периода и сохраняющихся электрокардиографических изменений необходим постельный режим. Специальных диетических ограничений нет, рекомендуется полноценное богатое витаминами питание. Лечение назначается с учетом выраженности и скорости развития клинических проявлений, тяжести заболевания, общего состояния пациента. Преимущественно используется медикаментозная терапия, в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство:

Фармакотерапия. Основу медикаментозной терапии составляют НПВС. В более тяжелых ситуациях или при рецидивирующем течении патологии показан 7-дневный курс глюкокортикоидных гормонов с их постепенной отменой. Эти препараты вызывают более быструю положительную динамику по сравнению с НПВС.
Кардиохирургические методы. При неэффективности медикаментов, нарастании объема перикардиального выпота, увеличении риска осложнений требуется операция. Возможны следующие варианты хирургических вмешательств: перикардиоцентез, перикардиостомия, чрескожная баллонная перикардиотомия, перикардэктомия. Цель подобных операций - удаление выпота из полости перикарда и профилактика его повторного накопления.

Несмотря на высокую частоту развития синдрома, в большинстве случаев прогноз благоприятный. Под влиянием лечения проявления воспалительной реакции постепенно исчезают. Развитие тяжелых осложнений наблюдается у 15% пациентов. Постперикардиотомный синдром рецидивирует у 2% прооперированных, иногда через несколько лет после вмешательства. Для профилактики ПТТС необходимо соблюдение техники кардиохирургических операций: использование прерывистого шва для закрытия перикарда, послеоперационное дренирование его полости, предотвращение попадания крови в сердечную сумку. Есть данные об эффективности у взрослых пациентов послеоперационного назначения колхицина, однако они требуют дальнейшего подтверждения.

Ушиб сердца ( Миокардиальная контузия )

Ушиб сердца - это закрытая травма, которая не сопровождается нарушениями анатомической целостности органа. Патология наблюдается у пострадавших в результате ДТП, падения с большой высоты, ударов в область груди. Ушибы сердца проявляются болями в предсердечной области, разнообразными формами аритмий, признаками недостаточности кровообращения. Для диагностики назначают ЭКГ и ЭхоКГ, КТ грудной клетки, исследование миокардиальных маркеров. Лечение травм сердца определяется их тяжестью и наличием сопутствующей патологии, требует проведения консервативных мероприятий: антиаритмической терапия, коррекции электролитных нарушений, стабилизации показателей гемодинамики.

Частота ушибов сердца при закрытой травме груди колеблется от 8% до 71%, причем характерные клинические проявления возникают только у 76% пострадавших. Разбег статистических данных связан с отсутствием строгих диагностических критериев и сложностью определения повреждения с помощью инструментальных методов. Ушиб сердца, который в англоязычной литературе называют «миокардиальной контузией», представляет большой интерес для практической кардиологии. Это обусловлено полиморфизмом клинической картины, разнообразными осложнениями, отсутствием общепринятых протоколов лечения.

Ушиб сердца возникает при механическом воздействии на грудную клетку. Самой распространенной причиной травмы является ДТП, при котором из-за резкого торможения водитель сталкивается с рулевым колесом, пассажиры — с элементами салона автомобиля. Закрытое повреждение сердца возникает при падении с большой высоты, которое сопровождается ударами органа о позвоночник и грудину, прямом ударе в предсердечную область, тяжелой травме верхних отделов живота.

При ушибах сердца чаще страдают желудочки. Объем и локализация повреждения зависят от точки приложения и силы удара, взаиморасположения органов грудной полости в момент воздействия. Не исключены травмы задних отделов сердца, возникающие в результате контрударов. При закрытых травмах давление в сердечных камерах возрастает до 500-1000 мм рт. ст., что вызывает кровоизлияния под эндокард, повреждение сосочковых мышц, клапанов и других внутрисердечных структур.

При микроскопии определяются очаговые кровоизлияния в толще миокарда. Также для ушиба сердца характерна диссоциация и релаксация мышечных волокон, скопление эритроцитов в сосудах по типу «монетных столбиков». Сильное механическое воздействие вызывает разрывы эндокарда и прилежащего к нему слоя сердечной мышцы. В этих местах внутренний слой сердечной стенки представлен бесформенной массой с неразличимым гистологическим строением.

При ультраструктурной электронной микроскопии определяется слущивание клеток эндотелия, множественные надрывы и микроповреждения эндокарда, на месте которых локализованы фибриновые массы. В зоне травмы визуализируется набухание, деформация, деструкция митохондрий. В результате этого нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, снижается энергетическое обеспечение миокарда, повышается уровень кальция во внеклеточной жидкости.

В современной кардиологии до сих пор нет единого представления о систематизации травм сердца. Ряд авторов разделяют закрытые повреждения на ушибы, сотрясения и разрывы различных структур сердца, однако разграничить эти состояния не всегда удается. Во врачебной практике наиболее распространенной и важной признана клиническая классификация, которая учитывает показатели гемодинамики. Согласно ей, существует 3 степени тяжести травмы:

Легкая. Проявляется преходящими нарушениями ритма и проводимости, изменениями в электрической активности сердца. Патологические признаки определяются инструментально, имеют минимальные клинические проявления.
Средняя. У пострадавшего наблюдаются длительные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости, которые дополняются преходящими расстройствами кровообращения.
Тяжелая. Различные формы аритмии сопровождаются прогрессирующими нарушениями гемодинамики вплоть до острой сердечной недостаточности и шокового состояния.

Симптомы ушиба сердца

У большинства пациентов повреждение предсердечной области сопровождается другими травмами, что объясняет полиморфность клинической картины. Чаще всего пострадавший жалуется на боли в груди, которые возникли сразу после травмы или спустя некоторое время. Болезненные ощущения при ушибе сердца могут отдавать в область лопаток и левую руку, напоминая проявление инфаркта миокарда. У некоторых пациентов боли возникают только при физической нагрузке.

Болевой синдром сопровождается аритмиями, которые клинически проявляются учащенным сердцебиением, ощущениям замирания или «кувырка» сердца. Вследствие нарушения притока крови к головному мозгу состояние сопровождается головокружениями, головными болями, общей слабостью. При тяжелых формах ушиба сердца наблюдается резкое снижение артериального давления, приглушенность сердечных тонов, бледность кожи и слизистых оболочек.

Другие симптомы зависят от характера сочетанных травм. Повреждения в зоне грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер и грудины. Пациент ощущает резкие боли, которые усиливаются при дыхании, кашле, разговоре. Чтобы уменьшить дискомфорт, пострадавший старается дышать поверхностно и щадить пораженную половину грудной клетки. В области удара наблюдается отечность и краснота, ссадины, подкожные кровоизлияния.

Ушибы сердца осложняются некрозом кардиомиоцитов и образованием зон гипокинезии, в результате чего снижается сократительная способность миокарда. В дальнейшем эта область замещается соединительной тканью с формированием кардиосклероза. Патологические изменения становятся причиной уменьшения ударного объема и сердечного выброса, развития хронической недостаточности кровообращения разной степени тяжести.

Вторым типичным осложнением является жизнеугрожающая аритмия - фибрилляция желудочков. Ее развитие связано с очагами структурного поражения миокарда, которые выступают аритмогенным фокусом и причиной генерации эктопических импульсов. Еще одним провоцирующим фактором нарушений ритма называют перераспределение кровотока в субэпиркардиальные области миокарда и появление ишемически-реперфузионных очагов.

Постановка диагноза ушиба сердца представляет серьезную задачу, поскольку пострадавшему после травмы необходимо оказать экстренную медицинскую помощь и провести обследование в кратчайшие сроки. В такой ситуации диагностика выполняется одновременно с неотложными лечебными мероприятиями, направленными на стабилизацию состояние и профилактику жизнеугрожающих осложнений. В программу обследования входят следующие методы:

Электрокардиография. По результатам ЭКГ определяют нарушения ритма, которые возникают у всех пострадавших с ушибами сердца. Чаще всего выявляются экстрасистолии, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия Нередки нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса.
УЗИ сердца. Ушиб не сопровождается значимыми макроструктурными изменениями, однако ультразвуковое исследование необходимо для оценки функциональной активности сердца. ЭхоКГ используется для оценки наличия и степени сердечной недостаточности, визуализации нарушений сократительной функции миокарда в определенных участках, что может указывать на локализацию травмы.
КТ органов грудной клетки. Спиральная компьютерная томография показана при сочетанных травмах. С ее помощью удается исключить проникающие ранения сердца, определить взаимоотношения костных фрагментов при переломах ребер, выявить повреждения других внутренних органов и плевры.
Эндомиокардиальная биопсия. Забор тканей для гистологического анализа показан в сложных диагностических случаях. При ушибе в микропрепаратах определяются кровоизлияния, повреждения эндокарда, множественные изменения митохондрий.
Лабораторная диагностика. В первые 6 часов после травмы сердца наблюдается возрастание уровня кардиального тропонина, который достигает своего пика спустя сутки и остается повышенным в течение 2-х недель. Дополнительно проводится биохимическое исследование крови с оценкой уровня электролитов.

Дифференциальная диагностика

В остром периоде ушиба сердца следует исключить инфаркт миокарда, поскольку эти патологии имеют сходные характеристики болевого синдрома. В дальнейшем необходимо дифференцировать закрытую травму с различными формами миокардита, тампонадой сердца. При легкой степени ушиба и возникновении симптомов спустя некоторое время после получения травмы круг дифференциальной диагностики дополняется всеми видами аритмий, ишемической болезнью сердца.

Лечение ушиба сердца

Подходы к терапии являются предметом дискуссии специалистов в сфере практической кардиологии. В научной литературе и клинических протоколах нет четко сформулированных принципов проведения лечебных мероприятий. Поскольку ушибы сердца в основном сопровождаются более тяжелыми повреждениями, лечение основано на синдромальном подходе: купирование болевого синдрома, поддержание нормальной гемодинамики, стабилизация дыхательной функции.

Основным проявлением контузии миокарда выступают аритмии, поэтому пациентам назначают противоаритмические препараты, в критических ситуациях возможно проведение дефибрилляции. При сочетании ушиба сердца с нарушением электролитного обмена, которое влияет на сократимость миокарда, проводится индивидуально подобранная инфузионная терапия. По показаниям назначают лечение сердечной недостаточности согласно общепринятому протоколу.

Ушибы легкой и средней степени тяжести имеют прогностически благоприятное течение, однако при тяжелых закрытых травмах уровень летальности составляет более 57%. Большинство таких пострадавших погибает в первые сутки от критических нарушений гемодинамики и сопутствующих повреждений. Превентивные меры включают соблюдение требований охраны труда на производстве, просветительскую работу среди населения, направленную на профилактику травматизма.

2. Ушиб сердца при закрытых травмах груди: этиология, диагностика, тяжесть повреждения сердца (обзор литературы)/ А.В. Денисов// Военно-медицинский журнал. - 2018. - №8.

3. Клинические и морфологические аспекты диагностики ушиба сердца/ С.В. Савченко// Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2016. - №1.

4. Ушиб сердца - нерешенные проблемы теории и практики/ О.В. Корпачева// Общая реаниматология. - 2008. - №6.

Тупая травма сердца

Тупая травма сердца является тупой травмой грудной клетки, приводящей к ушибу мышцы миокарда, разрыву сердечной камеры или повреждению сердечного клапана. В некоторых случаях удар по передней стенке грудной клетки вызывает остановку сердца без каких-либо структурных повреждений (сотрясение сердца).

Проявления варьируют в зависимости от травмы.

Ушиб миокарда может быть незначительным и бессимптомным, хотя может наблюдаться тахикардия. У некоторых пациентов развиваются аномалии и/или аритмии сердца.

Разрыв желудочка сердца обычно приводит к быстрому смертельному исходу, но пациенты с меньшим, в особенности правосторонним, повреждением могут выживать; основным симптомом при этом является тампонада сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные. Прочитайте дополнительные сведения . Тампонада вследствие разрыва предсердия может проявляться более постепенно.

Повреждение клапана сердца приводит к появлению шумов в сердце, а в некоторых случаях и к развитию сердечной недостаточности (например, одышки, легочных хрипов, иногда гипотензии), которая может быстро прогрессировать.

Разрыв перегородки сердца вначале может проходить бессимптомно, но позже у пациентов может развиваться сердечная недостаточность.

Сотрясение сердца изначально приводит к внезапной остановке сердца, которая является следствием удара по передней стенке грудной клетки у пациентов, которые предварительно не имели сердечных заболеваний или травматических структурных нарушений работы сердца. Как правило, такой удар выглядит как быстрый бросок жестким предметом (например, мячом для бейсбола, хоккейной шайбой) с относительно низкой кинетической энергией. Патофизиология явления неясна, но момент проведения такого удара по отношению к сердечному циклу может иметь важное значение. Инициальным ритмом обычно является фибрилляция желудочков сердца.

Диагностика тупой травмы сердца

У пациентов со значительной травмой грудной клетки и любым сердцебиением, аритмией, новым шумом в сердце, необъяснимой тахикардией или гипотонией следует подозревать травму сердца.

Большинству пациентов с клинически значимой тупой травмой грудной клетки следует провести 12-канальную ЭКГ. При ушибе миокарда ЭКГ может выявить изменения ST-сегмента, которые имитируют ишемию или инфаркт миокарда. Наиболее распространенными нарушениями проводимости является фибрилляция предсердий, блокада ножки пучка Гиса (обычно правой), синусовая тахикардия неясной этиологии и одиночное или множественное желудочковое сокращение. E-FAST (расширенная целенаправленная оценка с сонографией при травме) Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST E-FAST (расширенная сфокусированная сонографическая оценка при травмах) - это протокол ультразвукового обследования у кровати больного, предназначенный для выявления перитонеальной жидкости. Прочитайте дополнительные сведения

Сердечные маркеры (например, тропонин, изоэнзим креатинфосфокиназа мышечного типа [КФК-МВ]) считаются наиболее полезными для выявления патологий и, таким образом, полезны для исключения наличия тупой травмы сердца. Если показатели сердечных маркеров и ЭКГ находятся в пределах нормы и отсутствует аритмия, тупую сердечную травму можно с уверенностью исключить.

Лечение тупой травмы сердца

Пациенты с контузией миокарда, являющейся причиной нарушения проводимости, нуждаются в 24-часовом кардиомониторинге, поскольку в течение этого времени они подвержены риску появления внезапных аритмий. Лечение является, главным образом, поддерживающим (например, лечение симптоматической аритмии или сердечной недостаточности), и вмешательства требуется в редких случаях. Хирургическое вмешательство показано в редких случаях разрыва миокарда или клапанов.

Пациентов с сотрясением сердца лечат от аритмии (например, реанимационные мероприятия с сердечно-легочной реанимацией [СЛР] и дефибрилляцией с последующим стационарным наблюдением).

Ключевые моменты

У пациентов со значительной травмой грудной клетки и различными видами сердцебиений, аритмией, новым шумом в сердце, тахикардией неизвестной этиологии или гипотонией следует заподозрить тупую травму сердца.

Применение ЭКГ и сердечных маркеров полезно при выявлении травм; проведение эхокардиографии используют для оценки патологических изменений функций и анатомических структур.

Пациенты с нарушениями проводимости или аритмиями нуждаются в кардиомониторинге.

Читайте также: