Карциноматозный менингит у больного раком - диагностика, лечение

Обновлено: 18.05.2024

Заболевание являет собой обсеменение оболочек мозга клетками злокачественных образований и развивается у 5-10 % пациентов, болеющих раком. Чревато инфильтрацией клетками опухоли нервов черепа и спинного мозга; в большинстве случаев возникают препятствия нормальному течению церебрально-спинальной жидкости, отчего начинается гидроцефалия.

Болезненное состояние развивается при лейкозе или лимфоме, глиоме, злокачественных образованиях молочной железы и легких, медуллобластоме. В этом случае опухоль распространяется по мягкой оболочке мозга гематогенным путем. Из метастазов в мозге прорастает очень редко, при глиоме или медуллобластоме наблюдается непосредственное распространение на паутинную оболочку.

Лептоменингиальный карциноматоз развивается на фоне рака молочной железы, но встречается нечасто.

Карциноматоз мозговых оболочек: симптомы

Основными признаками болезненного состояния являются:

боли;
тошнота, а также рвота;
судороги;
нарушения психического статуса;
спутанное сознание;
афазия;
признаки нарушений в работе черепных нервов (головокружения, частичная или полная утрата слуха и зрения);
менизгизм;
шатающаяся походка;
мышечная слабость;
синдром конского хвоста;
нарушения сенсорного характера по сегментарному способу.

Диагностика

Врачи занимаются сбором анамнеза и неврологическим осмотром. Магнитно-резонансное исследование головного и спинного мозга выявляет образования на мягких оболочках мозга, а иногда просто усиление их сигнала.

Компьютерная томография эти изменения не всегда способна выявить. Окончательный диагноз ставят на основании результатов цитологического исследования цереброспинальной жидкости, причем первичная пункция только в шестидесяти процентах случаев подтверждает предположения врачей, поэтому в половине случаев пункцию необходимо проводить повторно.

По статистическим данным, у половины случаев выявляется повышения давления ЦСЖ и уровень глюкозы меньше сорока мг/дл; приблизительно в семидесяти процентах случаев цитоз составляет больше 4/мкл; у восьмидесяти процентах случаев количество белка превышает 50 мг/дл.

Лечение

Возможны такие варианты лечения:

радиационная терапия;
химиотерапия в высоких дозах (метотрексат); с целью предупреждения обструкции тока ликвора используют резервуар Оммайя и препарат вводиться непосредственно в желудочки головного мозга;
чтобы уменьшить отек, используют глюкокортикоиды;
показана противосудорожная терапия.

Важные замечания

Если терапия оказалась неэффективной, карциноматоз мозговых оболочек прогноз неблагоприятный. В случае изолированного рецидива лейкоза или лимфомы прогноз неясный, но благоприятнее, чем в названном выше случае.

При медуллобластоме средняя продолжительность жизни составляет от одного до трех лет.

Менингеальный карциноматоз имеет неинфекционную этиологию, метастазы заявляют о себе раньше, чем первичное заболевание, поэтому прогноз неблагоприятный.

Карциноматозный менингит

Карциноматозный менингит — поражение мозговых оболочек метастазами раковой опухоли. Происходит при диссеминации опухолевых клеток, носит мелкоочаговый диффузный характер. Клинически проявляется симптоматикой менингита с дисфункцией черепных нервов, расстройством сознания. Карциноматозный менингит диагностируется по результатам анализа цереброспинальной жидкости, данным церебральной МРТ. Лечение паллиативное: симптоматическое (противорвотные, диуретики, антиконвульсанты, глюкокортикостероиды), химиотерапевтическое (метотрексат), лучевое.

Карциноматозный менингит

Название «карциноматоз» обозначает метастазирование карциномы. Однако в русскоязычной литературе по неврологии и онкологии термином «карциноматозный менингит» принято обозначать все метастатические раковые поражения церебральных оболочек. Синонимичными названиями являются неопластический менингит, лептоменингеальные метастазы, карциноматоз церебральных оболочек. Метастазы в оболочки мозга наблюдаются в 5-8% случаев всех злокачественных опухолей. Наиболее часто в оболочки метастазируют меланомы и бронхогенные карциномы. У 50% пациентов манифестация менингита выступает первым клиническим проявлением диссеминации онкологического процесса. В отдельных случаях карциноматозный менингит опережает даже появление клинической симптоматики, обусловленной первичной раковой опухолью.

Причины карциноматозного менингита

Источником метастазов выступают различные по локализации и гистологическому типу злокачественные новообразования. Первичным очагом чаще является рак лёгких, карцинома бронха, рак молочной железы, меланома, реже — рак желудка, гепатоцеллюлярная карцинома, рак почки. Опухолевые клетки первичного образования попадают в церебральные оболочки с током крови. Обычно происходит многоочаговое поражение, имеющее распространённый характер или ограниченное определённым участком. В половине случаев карциноматозный менингит сочетается с одновременным образованием метастазов в веществе головного мозга, у 65% онкобольных — с метастазированием во внутренние органы.

Патогенез

Попавшие в церебральные оболочки раковые клетки размножаются в тканях оболочек, лептоменингеальном пространстве. Раздражение оболочек обуславливает возникновение классического менингеального синдрома. Образование метастатических очагов в подоболочечном пространстве, заполненном цереброспинальной жидкостью (ликвором), приводит к нарушению ликвороциркуляции, возникает внутричерепная гипертензия. В результате затруднения ликворооттока формируется гидроцефалия. Нарастающее повышение внутричерепного давления вызывает развитие жизнеугрожающих осложнений: отёка церебрального вещества, дислокацию мозговых структур.

Симптомы карциноматозного менингита

В типичных случаях происходит постепенное усугубление неврологической симптоматики. Базовые клинические проявления: головная боль, тошнота, нарушения функции черепно-мозговых нервов, расстройства сознания, эпилептические пароксизмы, атаксия. Головная боль интенсивная, сопровождается рвотой, не зависящей от приёма пищи, не приносящей облегчения больному. Возможны глазодвигательные нарушения, парез лицевого нерва, затруднения глотания, изменение голоса (дисфония) и речи (дизартрия).

Преходящее психомоторное возбуждение сменяется вялостью, сонливым состоянием. При сопутствующем внутримозговом поражении возникает соответствующая очаговая симптоматика. Менингеальный синдром помимо интенсивной цефалгии проявляется гиперестезией (повышенной чувствительностью к звукам, свету, прикосновениям), тоническими феноменами: ригидностью (тоническим напряжением) затылочных мышц, вынужденной позой больного с согнутыми и приведёнными к туловищу конечностями, запрокинутой назад головой.

Осложнения

Прогрессирующий карциноматозный процесс обуславливает тяжёлые нарушения сознания вплоть до комы. Нарастающая интракраниальная гипертензия, гидроцефалия осложняются развитием отёка головного мозга. В результате масс-эффекта происходит смещение церебральных структур в направлении большого затылочного отверстия. Возникает опасность сдавления церебрального ствола, расположенных в нём жизненно важных регуляторных центров: сердечно-сосудистого, дыхательного. Последнее осложнение зачастую является причиной гибели пациента.

Диагностика

Диагностировать карциноматозный менингит непросто, поскольку его симптоматика сходна с менингитами другой этиологии. Клиника, имитирующая оболочечный карциноматозный процесс, возникает у онкобольных вследствие развития паранеопластического синдрома, дисметаболических нарушений, обусловленных раковым поражением внутренних органов. В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает осложнением химиотерапевтического и радиологического лечения первичного опухолевого очага. Поэтому диагноз не может устанавливаться неврологом исключительно по клиническим признакам. Необходимы следующие дополнительные исследования:

МРТ головного мозга. Диагностирует гидроцефалию, при наличии масс-эффекта — смещение мозговых структур. Определяет повышение плотности оболочек, наличие в них мелких очагов. Более информативна МРТ с контрастированием, позволяющая выявить накопление контраста в оболочечных тканях, субарахноидальных пространствах.
Люмбальная пункция. Проводится для забора ликвора только после исключения отёка и дислокации по данным МРТ. Исследование цереброспинальной жидкости обнаруживает повышение концентрации белка без наличия воспалительных изменений. Выявление раковых клеток при первой пункции достигает 45-50%. В случае отрицательного результата проводятся повторные пункции, помогающие определить наличие злокачественных клеток ещё у 40% пациентов.

Отсутствие возможности томографической нейровизуализации диктует необходимость проведения эхоэнцефалографии. Обследование не позволяет установить топику и генез поражения, но даёт возможность оценить степень внутричерепной гипертензии, выявить дислокационный синдром. Дифференцировать карциноматозный менингит следует с оболочечной формой нейролейкоза, инфекционными менингитами, менингоэнцефалитами.

Лечение карциноматозного менингита

Поскольку менингеальные метастазы являются результатом раковой диссеминации, возможна лишь паллиативная терапия. Она состоит в лечении цитостатическими химиопрепаратами, радиотерапии и комбинации этих методик.

Химиотерапия. В качестве препарата выбора хорошо зарекомендовал себя метотрексат. Параллельно с системной химиотерапией может выполняться локальное введение цитостатика, осуществляемое эндолюмбально или путём пункции желудочков.
Радиотерапия. Необходимо облучение всего головного мозга. Рекомендуемая суммарная доза 30-40 Гр. Лечение проводится отдельными процедурами в течение 2-4 недель.

С учетом клинических проявлений осуществляется симптоматическая терапия. Для купирования рвоты используются противорвотные препараты, для понижения внутричерепного давления — мочегонные, профилактика отёка мозга осуществляется комбинацией мочегонных с кортикостероидами. Судорожный синдром является показанием к назначению антиконвульсантов, при психомоторном возбуждении необходимо введение седативных препаратов.

Прогноз и профилактика

При отсутствии терапии карциноматозный менингит в течение двух месяцев становится причиной гибели больного. Корректное паллиативное лечение способно привести к временной частичной ремиссии, продлить жизнь пациентов в среднем до 6 месяцев. Длительность жизни более 12 месяцев со времени диагностирования заболевания наблюдалась лишь у 15% больных. 50% летальных исходов связаны с поражением ЦНС, 50% - с патологией внутренних органов. Большое профилактическое значение имеет онконастороженность пациентов и врачей, поскольку предупредить карциноматозный процесс можно путем своевременного выявления и радикального лечения первичного новообразования.

Карциноматозным менингитом

Канцероматоз мозговых оболочек — принятый в русском языке термин для обозначения поражения мозговых оболочек метастазами. Синонимы: лептоменингеальные метастазы, карциноматоз мозговых оболочек, менингеальный канцероматоз, карциноматозный менингит, неопластический менингит, лат. meningeosis neoplastica . Термином «канцероматоз» более правильно называть метастазы карциномы, тогда как в мозговые оболочки могут метастазировать опухоли и другой тканевой принадлежности, такие как саркомы, глиомы, лимфомы, меланомы; возможно поражение менингеальных оболочек раковыми клетками при лейкозах. Меланомы и мелкоклеточные бронхиальные карциномы относятся к самым частным первичным опухолям у пациентов с метастазами мозговых оболочек. Метастазы в мозговые оболочки развиваются в течение заболевания в 3-8% злокачественных опухолей в целом в случае рассеивания раковых клеток в субарахноидальном пространстве. Эти раковые клетки могут свободно «плавать» в спинномозговой жидкости (неадгезивная форма) или инфильтрировать мякгие оболочки ЦНС (адгезивная форма), чаще всего в базальных цистернах, Сильвиевой борозде или в конском хвосте. У приблизительно половины пациентов наблюдаются одновременно метастазы в головном мозге, у двух третей пациентов — метастазы в других органах.

Симптомы

Типичны быстро прогрессирующие выпадения различных функций нервной системы, такие как парезы черепных нервов или корешковые симптомы. Для прогноза важно своевременное распознавание повышенного внутричерепного давления, нарушения глотания и нарушений функций спинного мозга.

Первым диагностическим шагом для распознавания карциноматоза является МРТ головного и спинного мозга. Чувствительность методики около 70%, особенно при распознавании адгезивной формы. МРТ следует проводить до пунктирования спинномозговой жидкости, так как последняя вызывает реакцию оболочек, которая в МРТ может быть неправильно истолкована. Исследование спинномозговой жидкости может потребоваться для диагностики неадгезивной формы карциноматоза — доказательством последнего служит обнаружение опухолевых клеток в спинномозговой жидкости, что происходит только в 50% случаев при первой пункции, после трех пункций вероятность обнаружения клеток лежит около 90%.

Лечение

В зависимости от наличия или отсутствия других метастазов, типа распределения метастазов в мозговых оболочках, формы карциноматоза (адгезивная или неадгезивная) применяется локальная (в субарахноидальном пространстве) химиотерапия и облучение. При адгезивной форме более лучшие показатели для облучения , при неадгезивной форме более эффективной показала себя локальная химиотерапия, причем внутрижелудочковое введение препарата пердпочтительнее поясничного. По окончанию локального лечения или паралелльно с ним применяется системная химиотерапия.

Прогноз

Прогноз карциноматоза мозговых оболочек очень неблагоприятный. При максимальной терапии у 75% пациентов удается частичная ремиссия заболевания на несколько месяцев, у 25% пациентов наблюдаетсся дальнейшая прогрессия заболевания. Две трети больных умирают не от карциноматоза, а от системной прогрессии основного онкологического заболевания. Продолжительность жизни более одного года после постановки диагноза карциноматоза была констатирована у менее чем 15% пациентов. Пациенты с метастазированной опухолью молочной железы лучше поддаются лечению, чем пациенты с мелкоклеточной бронхиальной карциномой или злокачественной меланомой.

Некомпрессионные онкологические миелопатии

Содержание

Интрамедуллярные метастазы

Миелопатии при злокачественных опухолях чаще всего вызывают сдавление спинного мозга. Но если с помощью дополнительной инструментальной диагностики на МРТ или КТ спинного мозга не удается обнаружить ликворный блок, то в дальнейшем так же сложно разграничить внутримозговые (интрамедуллярные) метастазы, паракарциноматозную миелопатию и лучевую миелопатию.

В случае выявления метастазов рака у пациента с прогрессирующей миелопатией без признаков сдавления спинного мозга при миелографии, КТ или МРТ спинного мозга, наиболее вероятен метастаз внутри паренхимы спинного мозга (интрамедуллярный метастаз). Паранеопластическая миелопатия встречается у пациентов значительно реже. Жалоба больного на боли в спине может быть первым (но не обязательным) симптомом метастаза опухоли внутрь паренхимы спинного мозга (интрамедуллярного метастаза). При таком виде расположения метастазов у больного может развиться нарастающий спастический парапарез или парестезии.

Интрадуральная интрамедуллярная опухоль, располагающаяся в центре спинного мозга.

Диссоциированное выпадение чувствительности или ее полное сохранение в крестцовых сегментах спинного мозга, характерно для внутренней компрессии спинного мозга. Такое состояние у больных наблюдаются редко. Чаще выявляются асимметричный парапарез и частичная утрата чувствительности.

При проведении пациенту диагностики с применением миелографии, КТ или МРТ будет виден отек спинного мозга без признаков внешней компрессии. В половине исследований спинного мозга у пациентов на КТ и миелографии может быть видна картина нормы. Поэтому МРТ спинного мозга как диагностический метод наиболее информативна при дифференцировании метастатического очага от первичной опухоли внутри паренхимы спинного мозга (интрамедуллярной опухоли).

Метастазы опухоли внутри паренхимы спинного мозга (интрамедуллярные метастазы) обычно происходят из бронхогенной карциномы, реже из раковой опухоли молочной железы и других солидных опухолей. Метастазы меланомы редко бывает причиной внешней компрессии спинного мозга. Метастазы меланомы чаще встречается в виде опухоли внутри паренхимы спинного мозга (интрамедуллярного объемного процесса). Метастаз меланомы представляет собой одиночный эксцентрически расположенный узел, образующийся в результате попадания в спинной мозг с током крови. Лучевая терапия метастаза меланомы в спинной мозга может эффективна.

Менингит в результате карциномы — распространенная форма поражения ЦНС при онкологических заболеваниях. Карциноматозный менингит не вызывает миелопатии, если не происходит его распространения и инфильтрации под мягкую паутинную оболочку спинного мозга с прилежащих нервных корешков. Иначе это приводит к образованию узелков и вторичной компрессии или инфильтрации спинного мозга.

Неполный, не сопровождающийся болями синдром поражения конского хвоста может обусловливаться карциноматозной инфильтрацией образующих его корешков. Больные с карциноматозным менингитом часто жалуются на головные боли. В анализах спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвора) в динамике у таких пациентов будут выявляться злокачественные клетки, повышенное содержание белка, снижение концентрации глюкозы.

Менингит

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты. Менингит проявляется сильной головной болью, гиперестезией, рвотой, ригидностью затылочных мышц, типичным положением пациента в постели, геморрагическими высыпаниями на коже. Для подтверждения диагноза менингита и установление его этиологии проводится люмбальная пункция и последующее исследование ликвора.

Общие сведения

Этиология и патогенез менингита

Менингит может возникать несколькими путями инфицирования. Контактный путь — возникновение менингита происходит в условиях уже существующей гнойной инфекции. Развитию синусогенного менингита способствует гнойная инфекция околоносовых пазух (гайморит), отогенного — сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного происхождения — патология зубов.Занос инфекционных агентов в мозговые оболочки возможен лимфогенным, гематогенным, чрезплацентарным, периневральным путями, а также в условиях ликвореи при открытой черепно-мозговой травме или позвоночно-спинномозговой травмы, трещине или переломе основания черепа.

Возбудители инфекции, попадая в организм через входные ворота (бронхи, ЖКТ, носоглотка), вызывают воспаление (серозного или гнойного типа) мозговых оболочек и прилегающих тканей мозга. Последующий их отек приводит к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках, замедлению резорбции цереброспинальной жидкости и ее гиперсекреции. При этом повышается внутричерепное давление, развивается водянка мозга. Возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса на вещество мозга, корешки черепных и спинномозговых нервов.

Классификация менингитов

Менингиты классифицируются по нескольким критериям.

По этиологии:

бактериальные (пневмококковый, туберкулезный, менингококковый и др.)
вирусные (вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарый хориоменингит и др.)
грибковые (криптококкозный, кандидозный и др.)
протозойные (при малярии, при токсоплазмозе и др.)

По характеру воспалительного процесса:

гнойный (в ликворе преобладают нейтрофилы)
серозный (в ликворе преобладают лимфоциты)

По патогенезу:

первичные (в анамнезе отсутствует общая инфекция или инфекционное заболевание какого-либо органа)
вторичные (как осложнение инфекционного заболевания)

По распространенности процесса:

По темпу течения заболевания:

молниеносные
острые
подострые
хронические

По степени тяжести:

легкой формы
средней тяжести
тяжелой формы
крайне тяжелой формы

Клиническая картина менингита

Симптомокомплекс любой формы менингита включает в себя общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащение дыхания и нарушение его ритма, изменение ЧСС (в начале заболевания тахикардия, по мере прогрессирования заболевания — брадикардия).

В состав менингеального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Нередко появляются продормальные симптомы (насморк, боли в животе и др.). Рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения или при усилении головной боли. Головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника. Кроме того, пациенты болезненно реагируют на малейший шум, прикосновения, свет, поэтому стараются избегать разговоров и лежат с закрытыми глазами. В детском возрасте возможно появление судорог.

Для менингита характерна гиперестезия кожи и болезненность черепа при перкуссии. В начале заболевания отмечается повышение сухожильных рефлексов, но с развитием заболевания они снижаются и нередко исчезают. В случае вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга развиваются параличи, патологические рефлексы и парезы. Тяжелое течение менингита обычно сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием, нарушение контроля над тазовыми органами (в случае развития психических расстройств).

Симптомы менингита в старческом возрасте атипичны: слабое проявление головных болей или полное их отсутствие, тремор головы и конечностей, сонливость, психические расстройства (апатия или, наоборот, психомоторное возбуждение).

Диагноз и диффдиагноз

Основным методом диагностирования (или исключения) менингита является люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. В пользу данного метода говорят его безопасность и простота, поэтому проведение люмбальной пункции показано во всех случаях подозрения на менингит. Для всех форм менингита характерно вытекание жидкости под высоким давлением (иногда струей). При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная (иногда слегка опалесцирующая), при гнойном менингите — мутная, желто-зеленого цвета. С помощью лабораторных исследований цереброспинальной жидкости определяют плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных менингитах), изменение соотношения количества клеток и повышенное содержание белка.

В целях выяснения этиологических факторов заболевания рекомендовано определение уровня глюкозы в цереброспинальной жидкости. В случае туберкулезного менингита, а также менингита, вызванного грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (до нуля) снижение уровню глюкоза.

Главные ориентиры невролога в дифференциации менингитов — исследование цереброспинальной жидкости, а именно определение соотношения клеток, уровня сахара и белка.

Лечение менингита

В случае подозрения на менингит госпитализация пациента обязательна. При тяжелом течении догоспитального этапа (угнетение сознания, лихорадка) пациенту вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано.

Основа лечения гнойного менингита — раннее назначение сульфаниламидов (этазол, норсульфазол) или антибиотиков (пенициллина). Допускает введение бензилпенициллина интралюмбально (в крайне тяжелом случае). Если подобное лечение менингита в течение первых 3 дней оказывается неэффективным, следует продолжить терапию полусинтетическими антибиотиками (ампициллин+оксациллин, карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином, нитрофуранами. Доказана эффективность такого сочетания антибиотиков до выделения патогенного организма и выявления его чувствительности к антибиотикам. Максимальный срок такой комбинационной терапии — 2 недели, после чего необходимо перейти на монотерапию. Критериями для отмены также служат снижение температуры тела, нормализация цитоза (до 100 клеток), регресс общемозговых и менингеальных симптомов.

Основу комплексного лечения туберкулезного менингита состоит в непрерывном введении бактериостатических доз двух-трех антибиотиков (например, изониазид+стрептомицин). При появлении возможных побочных эффектов (вестибулярные расстройства, нарушение слуха, тошнота) отмена данного лечения не требуется, показано уменьшение дозы антибиотиков и временное добавление к лечению десенсибилизирующих препаратов (дифенгидрамин, прометазин), а также других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, ПАСК, фтивазид). Показания к выписке пациента: отсутствие симптомов туберкулезного менингита, санация цереброспинальной жидкости (спустя 6 месяцев от начала заболевания) и улучшение общего состояние пациента.

Лечение вирусного менингита может ограничиться применением симптоматических и общеукрепляющих средств (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях (выраженные общемозговые симптомы) назначают кортикостероиды и диуретики, реже — повторную спинномозговую пункцию. В случае наслоения бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков.

Прогноз

В дальнейшем прогнозе важную роль играют форма менингита, своевременность и адекватность лечебных мероприятий. В качестве резидуальных симптомов после туберкулезного и гнойного менингита зачастую остаются головные боли, внутричерепная гипертензия, эпилептические припадки, нарушения зрения и слуха. По причине запоздалого диагностирования и устойчивости возбудителя к антибиотикам высок уровень смертности от гнойных менингитов (менингококковая инфекция).

Профилактика

В качестве профилактических мер по предупреждению менингита предусматривается регулярное закаливание (водные процедуры, спорт), своевременная терапия хронических и острых инфекционных заболеваний, а также короткие курсы иммуностимулирующими препаратами (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококкового менингита (детский сад, школа и др.).

Серозный менингит

Серозный менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки серозного характера, причиной которого могут быть вирусы (чаще всего), бактерии, грибки, системные заболевания, опухоли, церебральные кисты. В большинстве случаев заболевание протекает остро с фебрилитетом, головной болью, менингеальным симптомокомплексом, иногда с поражением черепно-мозговых нервов. Диагностика основывается на эпидемиологических данных, результатах неврологического осмотра, данных анализа цереброспинальной жидкости, бактериологических и вирусологических исследований, ЭЭГ, МРТ головного мозга. Терапия включает этиотропное лечение, дегидратацию, дезинтоксикацию, антибиотикотерапию, жаропонижающие, противосудорожные, нейрометаболические препараты.

Серозный менингит — острый воспалительный процесс в мягкой оболочке головного мозга, имеющий серозный характер. Его причинами могут выступать вирусы, грибы и бактерии. В отдельных случаях серозный менингит может носить неинфекционный асептический характер. Особенностью серозного воспаления является продуцирование церебральными оболочками прозрачного серозного экссудата, содержащего незначительное количество лейкоцитов. В отличие от гнойного менингита, серозный не сопровождается некрозом клеточных элементов и образованием гноя, поэтому он имеет более легкое течение и благоприятный прогноз. Серозный менингит встречается в основном среди детей в возрастном периоде от 3 до 6 лет. У взрослых серозная форма воспаления церебральных оболочек бывает крайне редко, преимущественно у молодых людей 20-30-летнего возраста.

Причины серозного менингита

Инфицирование возможно воздушно-капельным, контактным и водным путями. В первом случае инфекционный агент передается через воздух, куда он попадает с дыханием, кашлем, чиханием больного. Контактный путь реализуется через прикосновение к коже заболевшего или предметам, инфицированным попавшими на них возбудителями со слизистых, кожи или ран больного. Водный путь передачи характерен для энтеровирусов, поэтому вспышки энтеровирусного менингита происходят преимущественно летом в купальный сезон.

Неинфекционный асептический серозный менингит может возникать при опухолях церебральных оболочек и внутримозговых опухолях, при кистах головного мозга, системных заболеваниях (СКВ, узелковом периартериите). В практике инфекционистов и специалистов в области неврологии также встречается вирусный лимфоцитарный хориоменингит (менингит Армстронга), источником инфекции при котором являются домашние мыши и крысы. Вирус проникает в организм человека при употреблении воды и продуктов, зараженных мочой, калом и носовой слизью инфицированных грызунов.

Симптомы серозного менингита

Серозный менингит вирусной этиологии, как правило, имеет инкубационный период, варьирующий от 3 до 18 дней. Характерна острая манифестация заболевания с подъема температуры тела до 40°С, интенсивной цефалгии (головной боли), интоксикационного симптомокомплекса. Последний проявляется разбитостью, общей слабостью, миалгией и артралгией. Может наблюдаться двухволновая температурная кривая со спадом на 3-4-й день и повторным подъемом через несколько суток. Цефалгия носит постоянный изматывающий характер; усугубляется при движениях головой, ярком свете, резких звуках и шуме; не купируется анальгетиками. Отмечается анорексия, тошнота, неоднократная рвота. Характерным симптомом выступает общая и кожная гиперестезия — болезненное восприятие раздражителей (звуков, света, прикосновений). Пациентам лучше находиться в тихом и затемненном помещении.

Серозный менингит зачастую сопровождается проявлениями ОРВИ: ринитом, кашлем, першением в горле и т. п. Могут возникать симптомы поражения черепно-мозговых нервов: диплопия, косоглазие, затрудненное глотание, опущение верхнего века. Типичной является поза пациента — лежа на боку с прижатыми к туловищу конечностями и запрокинутой головой (т. н. «поза легавой собаки»). Отмечается напряжение (ригидность) заднешейных мышц, не позволяющее пациенту наклонить голову вперед так, чтобы его подбородок достал грудь. Возможна легкая оглушенность больного, сонливость. При констатации более тяжелых расстройств сознания (сопора или комы) следует думать о наличии другого заболевания.

Менингит у детей протекает на фоне капризного и плаксивого состояния. Зачастую возникает судорожный синдром. У грудничков наблюдается выбухание родничков. Поднимая маленького ребенка в вертикальном положении и удерживая за подмышки, родители отмечают, что он подгибает ножки и старается притянуть их к животику (симптом Лесажа, или симптом «подвешивания»).

Клиника отдельных форм серозного менингита

Острый лимфоцитарный хориоменингит

Инкубационный период занимает 6-13 суток. Поражаются не только мягкие церебральные оболочки, но и сосудистые сплетения мозговых желудочков. Манифестации лимфоцитарного хориоменингита может предшествовать продром, при котором пациент чувствует повышенную усталость и некоторую разбитость; возможны боль в горле (фарингит) и насморк. Затем температура тела поднимается до фебрильных значений. При этом симптомы менингита могут возникнуть сразу, а может иметь место гриппоподобная форма дебюта заболевания, при которой проявления менингита появляются с началом второй волны подъема температуры. В остальном лимфоцитарный хориоменингит имеет такую же клинику, как и другие формы серозного менингита.

Туберкулезный менингит

Серозный менингит туберкулезной этиологии возникает на фоне уже существующего туберкулеза легких, почки, гортани, гениталий или других локализаций. Течение туберкулезного менингита имеет подострый характер. Продромальный период может продолжаться до 3-х недель, проявляется утомляемостью, потливостью, умеренной цефалгией, субфебрилитетом, снижением аппетита. Менингеальные симптомы появляются постепенно. Возможно снижение зрения, легкий птоз, косоглазие. Если противотуберкулезная терапия не проводится, со временем возникают очаговые симптомы: афазия, парезы и т. п. У пациентов, ранее проходивших терапию противотуберкулезными препаратами, менингит может иметь хроническое течение.

Грибковый менингит при СПИДе

Серозный менингит грибковой этиологии у пациентов со СПИДом протекает с минимумом клинических проявлений. Характерно постепенное развитие, иногда в течение 2-3-х недель. Температура может оставаться субфебрильной. Цефалгия не имеет такого интенсивного характера. Ликворно-гипертензионный синдром (внутричерепная гипертензия) отмечается лишь у 40% больных. Возможна заторможенность и сонливость. Ригидность мышц затылочной группы, а также другие менингеальные симптомы могут отсутствовать.

Серозный менингит при эпидемическом паротите

Парамиксовирусный менингит в 3 раза чаще отмечается у лиц мужского пола. Обычно симптомы менингита появляются спустя 1-3 недели от дебюта эпидпаротита. Иногда они наблюдаются одновременно, а в 10% случаев предшествуют клинике паротита. Типично острое течение с высокой температурой, интенсивной цефалгией, рвотой, ярко выраженным оболочечным синдромом. У маленьких детей зачастую отмечается сонливость и адинамия. Возможны признаки поражения ЧМН, атаксия, парезы, абдоминалгия (боли в животе), судорожные припадки. Проникновение парамиксовируса во внутренние органы сопровождается развитием панкреатита, орхита, аднексита.

Диагностика серозного менингита

По характерной клинической картине и наличию менингеального симптомокомплекса (типичная поза, ригидность заднешейных мышц, положительные симптомы Кернега, нижний и верхний симптомы Брудзинского, у грудничков - симптом Лесажа) предположить наличие менингита может не только невролог, но и участковый терапевт или педиатр. Тщательное изучение анамнеза болезни (выявление контактов с больными лицами, определение длительности инкубационного периода, характер начала болезни и т. п.) и проведение дополнительных методов обследования необходимы для установления вида и этиологии менингита.

Серозный менингит сопровождается типичными воспалительными изменениями в клиническом анализе крови, но обычно подъем СОЭ и лейкоцитоз выражены в меньшей степени, чем при гнойном менингите. Для выделения возбудителя производится бактериальный посев мазков из зева и носа, вирусологические исследования методами ПЦР, РИФ, ИФА. У пациентов с иммунодефицитом иммунологические исследования, направленные на верификацию возбудителя, малоинформативны, поскольку они могут давать ложные результаты.

Серозный менингит может быть подтвержден путем исследования цереброспинальной жидкости. Для серозного воспаления мягкой церебральной оболочки характерен слегка опалесцирующий или прозрачный ликвор с немного повышенным содержанием белка. Туберкулезный и грибковый менингит сопровождаются понижением уровня глюкозы. Цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением. В первые несколько суток может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз, который напоминает картину бактериального менингита. Затем в ликворе начинают преобладать лимфоциты, что более характерно для вирусного менингита. Поэтому люмбальную пункцию необходимо повторять и сопоставлять данные исследования ликвора в различные периоды заболевания.

При туберкулезной и сифилистической этиологии менингита возбудители могут быть выявлены при микроскопии цереброспинальной жидкости после специального окрашивания мазков. Если серозный менингит имеет вирусный генез, то возбудитель не обнаруживается. При необходимости дополнительно могут быть назначены следующие обследования: электроэнцефалография, МРТ головного мозга, Эхо-ЭГ, туберкулиновые пробы, RPR-тест, консультация офтальмолога, офтальмоскопия. Дифференциальный диагноз проводится с гнойным менингитом пневмококковой, менингококковой и другой этиологии, с клещевым энцефалитом, арахноидитом, субарахноидальным кровоизлиянием.

Лечение серозного менингита

Пациент с подозрением на серозный менингит требует госпитализации и стационарного лечения. В первую очередь необходима этиотропная терапия. При вирусном генезе менингита проводится противовирусное лечение препаратами интерферона, при герпетической инфекции — ацикловиром. Пациентам со сниженным иммунитетом параллельно вводится иммуноглобулин. Поскольку точное определение этиологии менингита требует времени, проводится антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (цефтазидимом, цефтриаксоном). При подтвержденном туберкулезном менингите назначают противотуберкулезное лечение (фтивазид, рифампицин, изониазид и пр.).

С целью дезинтоксикации осуществляется инфузионная терапия, для борьбы с ликворно-гипертензионным синдромом — дегидратация (введение мочегонных: фуросемида, ацетазоламида). При фебрилитете — назначают жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол), при судорожном синдроме — детомидин, диазепам, вальпроевую кислоту. Одновременно проводят нейропротекторную и нейротропную терапию — назначают ноотропы (гамма-аминомасляная кислота, пирацетам, глицин), витамины группы В, гидрализат головного мозга свиньи и др.

Прогноз и профилактика серозного менингита

В подавляющем большинстве случаев при корректной и своевременной терапии серозный менингит имеет благоприятный исход. Обычно температура начинает спадать уже на 3-4-й день, повторная волна фебрилитета наблюдается редко. В среднем серозный менингит имеет длительность около 10 дней, максимум — 2 недели. Как правило, он проходит не оставляя после себя никаких последствий. В отдельных случаях после перенесенного менингита может сохраняться ликворно-гипертензионный синдром, частые цефалгии, астения, эмоциональная неустойчивость, ухудшение памяти, затруднения концентрации внимания. Однако эти остаточные явления исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Серьезный прогноз имеет туберкулезный менингит, без применения противотуберкулезных фармпрепаратов он приводит к смертельному исходу на 23-25-й день болезни. При позднем начале противотуберкулезного лечения прогноз серьезный — возможны рецидивы и осложнения.

Лучшая профилактика менингита любой этиологии — это крепкая иммунная система, т. е. здоровое питание, активный образ жизни, закаливание и т. п. К профилактическим мероприятиям также следует отнести своевременное лечение острых инфекций, изоляцию заболевших, вакцинацию против туберкулеза, питье только очищенной или кипяченой воды, тщательное мытье овощей и фруктов, соблюдение личной гигиены.

Карциноматозный менингит ( карциноматоз мозговых оболочек , неопластический менингит )

МКБ-10

Причины карциноматозного менингита

Патогенез

Симптомы карциноматозного менингита

Осложнения

Диагностика

Лечение карциноматозного менингита

Прогноз и профилактика

Что такое карциноматозный менингит?

Карциноматозный менингит (КМ) — редкое осложнение, которое может возникнуть на поздней стадии рака. Данное состояние развивается, когда раковые клетки отделяются от первоначальной опухоли и проникают в мозговые оболочки, которые являются защитными мембранами, окружающими головной и спинной мозг.

Карциноматозный менингит — распространенность

КМ встречается редко, на его долю приходится около 4-15% всех случаев рака. Хотя многие виды рака могут вызвать данное осложнение, такие виды, как рак молочной железы, рак легких и меланома, с большей вероятностью приведут к карциноматозному менингиту.

Кратко о карциноматозном менингите

Название осложнения происходит от двух различных заболеваний: карциномы и менингита.

Карцинома — это тип рака, который возникает в эпителиальных клетках, выстилающие кожу, органы и внутренние проходы человека. Карциномы составляют 80-90% всех случаев рака.
Менингит — это воспаление мозговых оболочек. Существуют различные причины этого состояния, включая вирусную, бактериальную или грибковую инфекцию, паразитов и различные типы рака.

КМ может осложниться при многих видах рака на поздней стадии. Наиболее распространенной опухолью, которую врачи связывают с КМ, является метастатический рак молочной железы. Следующей наиболее распространенной формой является рак легких, за которым следует меланома. Хотя многие виды рака могут привести к данному осложнению, КМ с большей вероятностью развивается при определенных видах рака. К ним относятся:

рак легких
рак молочной железы
меланома
рак желудочно-кишечного тракта

Другие названия карциноматозного менингита

неопластический менингит
лептоменингеальный карциноматоз
лептоменингеальные метастазы
карциноматоз мозговых оболочек

Карциноматозный менингит — симптомы

Симптомы карциноматозного менингита могут поражать головной мозг, черепно-мозговые нервы и спинной мозг. В статье 2021 года сообщается, что у 2% людей с КМ может вообще не быть симптомов. Авторы исследования отмечают, что наиболее распространенным симптомом КМ является головная боль, возникающая у 39% людей с этим заболеванием.

Головная боль возникает в результате повышенного давления в черепе или раздражения мозговых оболочек. Если причиной является повышенное давление в черепе, человек также может иметь тошноту, которая усиливается по утрам. Второй наиболее распространенный симптом — спутанность сознания. Это происходит из-за попадания активных раковых клеток в кору головного мозга. Это также может привести к:

эйфории
галлюцинациям
амнезии
повторяющимся движениям

Если КМ поражает оболочки задней ямки, которая представляет собой пространство в черепе рядом со стволом мозга, то появляются следующие симптомы:

тошнота
рвота
головокружение
трудности с ходьбой
трудности с речью
трудности с глотанием
двоение в глазах
потеря зрения
слабость в лице
потеря слуха
трудности с балансированием
охриплость

Если КМ поражает оболочки спинной мозг, начальные симптомы включают слабость в ногах и боль в спине или паралич. Другие симптомы могут включать:

сегментарное онемение
дизестезия, которая представляет собой необычные ощущения, такие как жжение или покалывание в ногах
боль в ступнях
слабость конечностей

У человека может возникнуть дисфункция кишечника и мочевого пузыря, если КМ поразил корешки крестцовой области.

Карциноматозный менингит — причины

КМ развивается как осложнение поздней стадии рака. Это происходит, когда раковые клетки достигают спинномозговой жидкости, которая окружает головной и спинной мозг. КМ является осложнением нескольких различных видов раковых опухолей и лимфомы или лейкемии. Согласно исследованию , проведенному в 2018 году, из всех случаев КM:

70% случаев возникают, когда у человека системный рак или рак, который распространился
20% случаев развивается у людей со стабильным раком
10% случаев возникают у людей во время первого проявления рака

Некоторые факторы риска развития КМ включают в себя :

запущенные стадии рака
метастазы в головном мозге у людей моложе 40 лет
неполное хирургическое удаление или резекция метастазов в головном мозге

Можно ли предотвратить карциноматозный менингит?

Не существует известного способа предотвратить развития КМ у людей, живущих с раком. Тем не менее, можно снизить риск развития рака. Советы, которые помогут снизить вероятность развития рака, включают :

Вакцинация : вакцины против гепатита В и вируса папилломы человека могут предотвратить рак печени, шейки матки и другие виды рака.

Изменения в образе жизни :

отказ от табака
ограничение потребления алкоголя
физические упражнения
достижение или поддержание умеренной массы тела
защита кожи от солнца
сбалансированное питание

Скрининги : регулярная диагностика на рак может выявить его на ранней стадии.

Карциноматозный менингит — лечение

Лечение КМ может быть сложной задачей. У людей с КМ обычно рак на поздней стадии, который распространился на различные области тела. Это означает, что перспективы зачастую бывают плохими. Лечение КМ, как правило, сосредоточено на:

улучшении неврологических проблем
лечении симптомов
улучшении качества жизни
продлении выживаемости

Врачи стараются лечить КМ, сводя к минимуму токсичность. Врач осмотрит человека, чтобы решить, какие методы лечения будут наиболее подходящими. Доктор оценит степень распространения опухоли, нагрузку, которую это заболевание оказывает на здоровье, и неврологический статус.

Врач может также использовать шкалу Карновского (индекс Карновского). Это стандартный способ измерения того, насколько хорошо пациент с раком может выполнять обычные задачи. Врач может использовать индекс Карновского, чтобы определить прогноз человека, отслеживать изменения в его способности функционировать и определять его шансы на выживание.

Методы лечения КМ включают:

Карциноматозный менингит — лучевая терапия

При лучевой терапии используются рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток. Лучи будут нацелены на клетки, присутствующие в мозговых оболочках. Авторы статьи 2021 года отмечают, что, хотя лучевая терапия может облегчить боль, она не улучшает выживаемость человека.

Карциноматозный менингит — интратекальная химиотерапия

Интратекальная химиотерапия включает в себя введение химиотерапевтических препаратов в интратекальное пространство (непосредственно в спинномозговую жидкость). Медицинский работник вводит химиотерапевтические препараты в спинномозговую жидкость с помощью люмбальной пункции или катетера Оммайя, который представляет собой устройство, которое врачи помещают под кожу головы человека. Интратекальная химиотерапия является основной формой лечения, поскольку она позволяет избежать гематоэнцефалического барьера. Это означает, что препарат может поступать непосредственно в область вокруг головного мозга и спинномозговой жидкости, а не вводиться через кровоток. Эта форма лечения может продлить жизнь человека.

Карциноматозный менингит — системная химиотерапия

Врач может использовать системную химиотерапию для лечения КМ у пациентов, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству, так как для этого не требуется установка катетера Оммайя. Врачи также могут сочетать данный метод лечения с другими схемами. Системная химиотерапия может улучшить выживаемость человека и может быть полезна при различных типах рака, включая рак молочной железы и мелкоклеточный рак легких.

Карциноматозный менингит — целенаправленная терапия

Данное лечение нацелено на белки, которые контролируют, как делятся и растут раковые клетки.

Другие методы лечения могут включать:

успокаивающие препараты
опиоиды для обезболивания
противосудорожные препараты
антидепрессанты

Карциноматозный менингит — диагностика

Диагностика зачастую начинается с физического осмотра и обсуждения симптомов человека. Как правило, человек с диагнозом КM уже имеет рак на поздней стадии, а также другие осложнения. Чтобы диагностировать данное состояние, врач может назначить исследование спинномозговой жидкости. Могут назначить МРТ головного, спинного мозга и других соответствующих областей. Тем не менее, диагноз очень трудно поставить . Это связано с низкой чувствительностью диагностических методов, что означает, что врач может неправильно диагностировать данное состояние.

Карциноматозный менингит — прогноз

Люди с КМ имеют рак на поздней стадии, а это значит, что их перспективы неутешительны. Исследователи отмечают, что без лечения средняя продолжительность жизни при КМ составляет 4-6 недель. При лечении данный срок увеличивается до 2-4 месяцев.

Женщины, у которых рак молочной железы вызвал КM, как правило, имеют лучший прогноз и лучше реагируют на лечение. Среднее время выживания людей с женщин раком молочной железы и КМ составляет 5-7 месяцев. Следует отметить, что, хотя перспективы могут быть плохими, некоторые люди выживают в течение длительных периодов времени.

Например, в исследовании 2016 года упоминается 65-летняя женщина, у которой развился КМ как осложнение рака молочной железы. После лечения она прожила еще 9 лет, скончавшись из-за ишемии кишечника, которая не была связана с раком.

Когда обращаться к врачу

Человек, имеющий рак, у которого появляются новые или ухудшающиеся симптомы, должен проконсультироваться с врачом. Врач может помочь с корректировкой плана лечения и планированием паллиативной помощи.

Заключение

Карциноматозный менингит является серьезным и зачастую смертельным осложнением рака. Это происходит, когда раковые клетки отделяются от начальной опухоли и проникают в мозговые оболочки.

Читайте также: