Исследование акустического рефлекса. Параметры

Обновлено: 20.05.2024

Методы исследования слуха называют аудиологическими. Их основная цель — выявить причину снижения слуха и назначить соответствующее лечение. Практически все аудиологические исследования безболезненны, безопасны и доступны всем пациентам в рамках программы ОМС.

Виды аудиологических исследований

Акуметрия — способ исследования слуха при помощи живой речи и камертонов. Доступный, проверенный временем метод, который может быть проведен в любое время, в любом кабинете врачом-оториноларингологом.

Аудиометрия — исследование слуха с помощью различных электронно-акустических приборов. Самые распространённые аудиометрические исследования — тональная пороговая аудиометрия и тимпанометрия. Их проводит врач-оториноларинголог или специально обученная медицинская сестра при помощи прибора аудиометра.

Все остальные аудиологические исследования слуха требуют специальных условий, проводятся в специально оборудованном сурдологическом кабинете врачом сурдологом-оториноларингологом.

Краткая характеристика основных методов исследования слуха

Камертональные пробы. Исследование слуха с помощью разночастотных камертонов. Позволяет дифференцировать тугоухость, связанную как с проведением слуха (кондуктивную), так и с восприятием звука корой головного мозга (нейросенсорную).

Тональная пороговая аудиометрия. Самое распространённое базовое исследование слуха, которое включает в себя определение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению с помощью аудиометра. В результате обследования строится аудиограмма - кривая, отражающая отклонение от нормы порогов слуха на разных звуковых частотах.

Аудиограмму интерпретирует врач-оториноларинголог или врач-сурдолог-оториноларинголог.

Акустическая импедансометрия. Комплекс исследований, которые позволяют оценить передачу звуковых воздушных колебаний и, таким образом, определить состояние среднего уха. Звуковая волна попадает на барабанную перепонку, вызывает ее колебания, которые затем через систему слуховых косточек передаются во внутреннее ухо и непосредственно на клетки, воспринимающие звук. Импедансометрия позволяет врачу-оториноларингологу или сурдологу:

объективно оценить состояние барабанной перепонки, слуховых труб и косточек,

оценить уровень давления в среднем ухе,

выяснить, есть ли в полости среднего уха рубцы или жидкость,

определить сокращение слуховых мышц и оценить порог акустического рефлекса.

Исследование включает в себя тимпанометрию и исследование слухового рефлекса.

Тимпанометрия. Исследование подвижности барабанной перепонки под давлением воздуха в слуховом наружном проходе, которое меняется при помощи специального зонда. Таким образом оценивается вентиляционная функция слуховой трубы, подвижность слуховых косточек и давление в барабанной полости.

Исследование акустического рефлекса. Позволяет оценить слуховой рефлекс на громкий звуковой сигнал, который подается в исследуемое ухо через микронаушник или зонд в слуховом проходе. Исследование дает возможность провести дифференциальную диагностику уровня поражения слуха. Исследование в обязательном порядке проводится при подборе слухового аппарата, проведении кохлеарной имплантации и т. д.

Речевая аудиометрия. Определение разборчивости речи по воздушному звукопроведению - с обеих сторон (в левом и правом ухе). Проводится в наушниках и в свободном звуковом поле с помощью специального аудиометра. При речевой аудиометрии определяют порог различения речи, пороги разборчивости речи, пороги комфортного и дискомфортного восприятия речи, а также динамический диапазон. Исследование имеет большое значение при проведении слухопротезирования, а также для диагностики различных форм тугоухости.

Шумометрия. Метод исследования интенсивности субъективного ушного шума с помощью аудиометра с возможностью подачи шума.

Методы объективного исследования слуха

Применяются в отношении малолетних детей, лиц, проходящих экспертизу на наличие слуховой функции, а также больных с ущербной психикой. Включают в себя оценку отоакустической эмиссии (ОАЭ) и вызванных слуховых потенциалов.

Когда следует пройти аудиологические исследования

Исследования слуха показаны всем пациентам, имеющим жалобы на снижение слуха, шум в ухе или ушах, чувство длительной заложенности ушей. Исследования проводятся как в плановом, так и в экстренном порядке.

Если у вас произошло резкое снижение слуха с одной или с обеих сторон, особенно на фоне инфекционного заболевания, это повод для экстренного обращения к врачу.

Где в Москве исследуют и лечат нарушения слуха

Начать обследование (кроме экстренных случаев) лучше всего у врача-оториногаринголога в поликлинике по месту прикрепления. Врач исключит такие причины нарушения слуха, как серные пробки и воспаления.

В Москве сурдологическая служба Департамента здравоохранения Москвы сосредоточена в Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л.И. Свержевского. Сюда направляют московских пациентов любого возраста для дополнительных обследований, консультаций сурдолога и оказания всех форм помощи по лечению и восстановлению слуха.

Наталья Леонидовна Кунельская. "Обращение члена редакционной коллегии Н.Л. Кунельской к читателям" Лечебное дело, №. 2, 2018, Стр. 4-7

Что такое акустическая импедансометрия, как и для чего она проводится?

Название «импедансометрия» включает в себя нескольких диагностических тестов: исследование функции слуховой трубы, тимпанометрию, акустическую рефлексометрию.

Акустическая импедансометрия отличается от аудиометрии тем, что если тональная пороговая аудиометрия позволяет объективно оценить состояние слуха, определить пороговые значения слуха пациента на разных частотах, то акустическая импедансометрия позволяет оценить состояние звукопроводящей системы среднего уха, состояние улитки, нарушения функции слуховой трубы., патологические состояния слухового и лицевого нервов.

Акустическая импедансометрия дает возможность определить наличие или отсутствие жидкости в среднем ухе.

Перфорацию барабанной перепонки.
Тимпаносклероз.
Гиперподвижность барабанной перепонки.
Нарушение проходимости слуховой трубы.
Экссудативный средний отит.
Отосклероз.
Травматический разрыв цепи слуховых косточек.
Невриному и другие патологические состояния слухового нерва.
Патологические состояния лицевого нерва.
Некоторые центральные патологии слухового анализатора.
Ориентировочно определить снижение слуха при сенсоневральной тугоухости.
Проконтролировать процесс лечения острого среднего отита.
Оценить состояние дренажных трубок барабанной перепонки при лечении хронического адгезивного отита.

Для проведения акустической импедансометрии используют прибор - анализатор среднего уха. Анализатор среднего уха состоит из акустического специального зонда с ушным вкладышем, аудиометрического телефона и цифрового анализатора звука с вмонтированным в него регулятором давления воздуха, пультом управления, экраном и принтером. В зонде расположены миниатюрные телефоны и микрофон, а через зонд проходит тонкая эластичная трубочка от регулятора давления.

Один маленький телефон зонда посылает в закрытый ушным вкладышем слуховой проход звук - зондирующий тон. Частота зондирующего тона должна быть 1000 Гц для детей в возрасте до 12 месяцев и 226 Гц для пациентов всех остальных возрастов.
Микрофон этого зонда принимает зондирующий тон и его отражение от барабанной перепонки

Основные диагностические тесты импедансометрии

Тимпанометрия

Это способ исследования органа слуха при помощи звукового давления, создаваемого в слуховом проходе. При этом определяется состояние среднего уха, подвижность барабанной перепонки, уровень проводимости по слуховым косточкам.

Тимпанометрия проводится при помощи прибора, который называется тимпанометр. В наружный слуховой проход помещается зонд с вкладышем для создания герметичности. Зонд подсоединяется к воздушному насосу, генератору звука и микрофону. В слуховой проход передается звук заданной частоты, который приводит к вибрации барабанной перепонки.

Полученные данные регистрируются в графическом виде - тимпанограммах.

С помощью тимпанометрии диагностируют следующие заболевания:

Отиты (острые и хронические, гнойные и серозные, инфекционные и неинфекционной природы)
Евстахииты (острые и хронические) - воспалительные процессы в евстахиевой трубе
Склерозирование, атрофия, стеноз - изменения слизистой евстахиевой трубы и барабанной перепонки
Аденоидит - гиперплазия (разрастание) аденоидов в результате длительного инфекционного процесса
Полипоз - образование полипов слизистой на любом из участков исследуемой области
Кисты, опухоли в полости уха.

Исследования функции слуховой трубы

Слуховая труба (Евстахиева труба) - анатомический канал, соединяющий полость среднего уха с глоткой, а через нее - с окружающим воздухом.
В норме слуховая труба выполняет дренажную, защитную и вентиляционную функции.

Одним из ведущих этиологических факторов, приводящих к заболеваниям среднего уха , является дисфункция слуховой трубы. Механизмы возникновения этой дисфункции различны: изменение аэрации в полости носа и носоглотке в результате искривления перегородки носа, гиперплазия лимфоидной ткани, наличие в ней вирусов и бактерий, анатомические изменения формы носовых структур, анатомические особенности слуховой трубы. Нарушение вентиляционной функции ведет к образованию отрицательного давления в барабанной полости. Длительно существующее отрицательное давление создает условия для развития экссудативного отита.

Тестирование вентиляционной функции слуховой трубы проводится следующим образом: тест оценки вентиляционной функции слуховой трубы состоит в том, что тимпанометрия проводится три раза.

1-я - контрольная тимпанограмма - регистрируется при нормальном давлении в носоглотке. Проводится также, как обычная диагностическая тимпанометрия.

2-я тимпанограмма - при повышенном давлении в носоглотке (опыт Вальсальва). Для этого обследуемого просят выдохнуть при закрытом носе и рте. При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы пик тимпанограммы регистрируется при давлении большем, чем на контрольной тимпанограмме.

3-я тимпанограмма - при пониженном давлении в носоглотке (опыт Тойнби). Для этого обследуемого просят глотнуть при закрытом носе и рте.

Акустическая рефлексометрия

Это регистрация реакции стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию. Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы называется порогом акустического рефлекса. В норме порог акустического рефлекса находится на уровне 65 — 90 дБ.

Акустическая рефлексометрия выполняется двумя способами подачи звукового стимула:

Ипсилатерально - звуковой стимул подают в то же ухо, в котором регистрируют АР. А сам АР называют «ипсилатеральный акустический рефлекс». Контралатерально - звуковой стимул подают в ухо, противоположное тому, в котором регистрируют АР. Такой АР называют «контралатеральный акустический рефлекс».
Звуковыми стимулами при акустической рефлексометрии служат тоны частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц и широкополосный шум. Анализатор среднего уха автоматически повышает силу (уровень) стимула и находит порог АР и определяет возрастание амплитуды АР по мере усиления стимула.

Это быстрый и неинвазивный метод диагностики таких заболеваний как экссудативный (секреторный) средний отит, отосклероз и др.

С помощью акустической рефлексометрии можно зарегистрировать сокращение внутриушных мышц в ответ на звуковую стимуляцию. Метод используется для дифференциальной диагностики заболеваний среднего и внутреннего уха, а также для определения порогов дискомфорта, используемых при подборе и настройке слуховых аппаратов.

Исследование акустического рефлекса. Параметры

Импедансометрия (акустическая импедансометрия) — объективный метод диагностики слуха, помогающий определить место и характер нарушения в слуховой системе. Она дает сведения о состоянии среднего уха, слуховой трубы, улитки, слуховых и лицевых нервов.

СОДЕРЖАНИЕ

Что такое акустическая импедансометрия
Основные диагностические тесты акустической импедансометрии:
- Тимпанометрия
- Исследования функции слуховой трубы
- Акустическая рефлексометрия
Что такое акустическая импедансометрия

В центре слуховой реабилитации «ЭРГО-Я» акустическую импедансометрию проводят высококвалифицированные специалисты с использованием приборов фирмы Interacoustics.

Диагностический анализ результатов и диагностическое заключение дает врач-сурдолог или врач-отоларинголог.

В сочетании с другими диагностическими методами, акустическая импедансометрия позволяет диагностировать у детей и взрослых:
- Наличие жидкости в среднем ухе.
- Повреждение (перфорацию) барабанной перепонки.
- Тимпаносклероз.
- Гиперподвижность барабанной перепонки.
- Нарушение проходимости слуховой трубы.
- Секреторный средний отит.
- Отосклероз.
- Фиксацию цепи слуховых косточек.
- Разрыв цепи слуховых косточек.
- Невриному и другие патологические состояния слухового нерва.
- Патологические состояния лицевого нерва.
- Некоторые центральные патологии слухового анализатора.
- Ориентировочно определить снижение слуха при сенсоневральной тугоухости.
- Осуществить контроль лечения острого среднего отита.
- Оценить состояние дренажных трубок барабанной перепонки при лечении хронического адгезивного отита.
Акустическая импедансометрия состоит в автоматизированном измерении изменения (сдвига) акустической проводимости (адмиттанса) среднего уха при изменении давления воздуха в закрытом слуховом проходе (тимпанометрия) или при воздействии звукового стимула (акустическая рефлексометрия).

Акустический адмиттанс - это акустическая проводимость структур наружного слухового прохода и среднего уха, и соответственно акустический импеданс - их акустическое сопротивление.

В период ранних научных медицинских исследований этого метода конца 1950-х - начала 1970-х годов в экспериментальными приборами измеряли сдвиги акустического сопротивления (импеданса). Отсюда и произошел термин «импедансометрия», применяемый и сейчас, хотя современные приборы изменяют сдвиги акустической проводимости - обратной величины акустического импеданса. Потому этот метод называют также «адмиттанс-аудиометрия» или «иммиттанс-аудиометрия» (Immittance Audiomerty).

Для проведения акустической импедансометрии используют специальный прибор - анализатор среднего уха (в прошлом - импедансометр). Это электроакустический прибор, показанный на рисунке 2.

Анализатор среднего уха состоит из акустического зонда с ушным вкладышем, дополнительного аудиометрического телефона и цифрового анализатора звука со встроенными в него регулятором давления воздуха, пультом управления, экраном и принтером. В зонде расположен миниатюрные телефоны и микрофон, а через зонд проходит тонкая эластичная трубочка от регулятора давления.

Один миниатюрный телефон зонда посылает в закрытое ушным вкладышем слуховой проход звук - зондирующий тон. Частота зондирующего тона должна быть 1000 Гц для детей в возрасте до 12 месяцев и 226 Гц для пациентов всех остальных возрастов.

Микрофон зонда принимает зондирующий тон и его отражение от барабанной перепонки. При акустической рефлексометрии второй миниатюрный телефон зонда подает стимулирующий звук в исследуемое ухо (ипсилатеральный стимул), а аудиометрический головной телефон - в противоположное ухо (контралатеральный стимул). При тимпанометрии регулятор давления воздуха изменяет давление в слуховом проходе, герметически закрытом ушным вкладышем, относительно окружающего атмосферного давления - сначала понижает давление, затем повышает, а затем возвращает его к окружающему атмосферному давлению.

Цифровой анализатор вычисляет акустический адмиттанс и его изменения при изменении давления воздуха (тимпанометрия и определение функции слуховой трубы) или звуковой стимуляции (акустическая рефлексометрия). Параметры исследования задаются пультом управления. Результаты показываются на экране и распечатываются принтером.

Акустическая импедансометрия совершенно безболезненная для пациента. Она является одним из наиболее широко применяемых диагностических методов у детей и взрослых и обязательна во всех развитых странах.

Основные диагностические тесты акустической импедансометрии
- Тимпанометрия.
- Исследования функции слуховой трубы:
- Тест проходимости слуховой трубы при неперфорированной барабанной перепонке
- Тест проходимости слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке
- Акустическая рефлексометрия:
- Определение порогов акустического рефлекса при ипси-латеральной стимуляции.
- Определение порогов акустического рефлекса при контра-латеральной стимуляции.
Тимпанометрия

Тимпанометрией называется регистрация изменения акустического адмиттанса при изменении давления в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм водяного столба). Графическое изображение изменений адмиттанса в зависимости от давления в наружном слуховом проходе называется тимпанограммой.

Адмиттанс среднего уха зависит от перепада давления воздуха между средним ухом и наружным слуховым проходом. Наибольший адмиттанс (податливость) в нормальном ухе достигается при одинаковом давлении с обеих сторон барабанной перепонки (нулевом перепаде давления). Это демонстрирует «пик» тимпанограммы, находящийся на нулевом давлении (равном атмосферному). При повышении и понижении давления в слуховом проходе адмиттанс снижается примерно равномерно. Нормальная тимпанограмма имеет форму буквы «Λ» характерной амплитуды (высоты) и ширины. Форма и амплитуда тимпанограммы изменяются при нарушениях среднего уха, что характеризует тип тимпанограммы.

Классификацию тимпанограмм разработал один из основателей науки аудиологии, выдающийся американский ученый и клиницист Джеймс Джергер (J. Jerger, 1970). Эту классификацию, приведенную в таблице, используют во всем мире.

Тимпанометрия по Джергеру (1970)

Тип тимпанограммы

Описание

Диагностическое значение

0 ± 50 мл водного столба.

Амплитуда в норме или уменьшена.

Исследования функции слуховой трубы

Слуховая труба (Евстахиева труба) - анатомический канал, соединяющий полость среднего уха с глоткой, а через нее - с окружающим воздухом. Слуховая труба обеспечивает доступ воздуха из глотки в барабанную полость для поддержания равновесие между давлением в этой полости и внешним атмосферным давлением, а также снабжение полости среднего уха кислородом воздуха, то есть выполняет вентиляционную функцию - необходимую для нормального функционирования среднего уха. У взрослого человека слуховая труба закрыта (точнее закрыто ее устье, открывающееся в глотку) и открывается при глотании. Нарушения вентиляционной функции слуховой трубы приводит к возникновению среднего отита.

Нарушения функции слуховой трубы - полное или частичное ее закрытие - возникает при аденоидах, расщелине неба, опухоли носоглотки, отеке слизистой носоглотки в результате инфекции. У детей грудного и младшего возраста могут быть функциональные нарушение - спадение стенок слуховой трубы вследствие снижения эластичности, неполного раскрытия глоточного отверстия слуховой трубы вследствие дисфункции мышцы, натягивающей мягкое небо.

Тест оценки вентиляционной функции слуховой трубы (тест ВФСТ) состоит в том, что тимпанометрия проводится трижды - при различном давлении в носоглотке:
- 1-я - контрольная тимпанограмма - регистрируется при нормальном давлении в носоглотке. Проводится также, как обычная диагностическая тимпанометрия.
- 2-я тимпанограмма - при повышенном давлении в носоглотке (опыт Вальсальва). Для этого обследуемого просят выдохнуть при закрытом носе и рте. При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы пик тимпанограммы регистрируется при давлении большем, чем на контрольной тимпанограмме.
- 3-я тимпанограмма - при пониженном давлении в носоглотке (опыт Тойнби). Для этого обследуемого просят глотнуть при закрытом носе и рте.
Результаты теста ВФСТ представлены на рисунке 4.

С помощью современных анализаторов среднего уха ВФСТ компании Interacoustics, используемых специалистами центра «ЭРГО-Я» можно проводить при неповрежденной и перфорированной (поврежденной) барабанной перепонке.

Акустическая рефлексометрия

Акустический рефлекс (АР) внутриушных мышц - это рефлекторное сокращение под воздействием звука стременной мышцы среднего уха, а при очень сильном звуке - также и мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Он защищает орган слуха от воздействия сильного звука. АР - двусторонний рефлекс, т.е. возникает в обоих ушах, даже если звук поступает только в одно ухо. Этот рефлекс - безусловный, т.е возникает непроизвольно, не зависимо от воли слушателя.

Стременная мышца расположена в полости среднего уха и прикреплена к самой маленькой слуховой косточке - стремечку. Основание стремечка имеет овальную форму и при негромких звуках совершает педалирующее движение в овальном окне улитки внутреннего уха вокруг короткой дуги овала, обеспечивая максимальную амплитуду колебаний и смещения жидкости в улитке. А значит и лучшую слуховую чувствительность. При громком звуке (порядка 70 дБ) срабатывает акустический рефлекс стременной мышцы. Она сокращается и изменяет движение стремечка таким образом, что педалирующее движение стремечка становится вокруг длинной дуги овала, чем снижает амплитуду колебаний и предохраняет внутреннее ухо от чрезмерной нагрузки.

Очень важным фактором, определяющим диагностическую ценность АР в диагностике нарушения функции лицевого нерва, является то, что стременная мышца иннервируется и управляется разными нервами - ветвью лицевого нерва на стороне стимуляции (ипсилатеральной) и нисходящей ветвью слухового нерва на противоположной стороне (контралатеральной).

При очень громком звуке (порядка 120 дБ) срабатывает также и мышца, натягивающая барабанною перепонку. Это ограничивает подвижность барабанной перепонки и еще больше уменьшает колебания, проходящие в улитку внутреннего уха и таким образом еще сильнее защищает внутреннее ухо от перегрузки. В отличие от стременной, эта мышца иннервируется и управляется ветвью тройничного нерва.

АР изменяет адмиттанс среднего уха. Это изменение регистрируется с помощью анализатора среднего уха. Очень важно иметь в виду, что направление изменения адмиттанса в случае АР стременной мышцы и мышцы, натягивающей барабанную перепонку, противоположны. Этот факт часто упускается из виду, что приводит к диагностическим ошибкам.

Акустическая рефлексометрия - регистрация акустического рефлекса. Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы называется порогом акустического рефлекса. В норме порог акустического рефлекса находится на уровне 65 — 90 дБ. АР в норме выявляется с обеих сторон (бинаурально), даже при изолированной стимуляции одного уха.
- Ипсилатерально - звуковой стимул подают в то же ухо, в котором регистрируют АР. А сам АР называют «ипсилатеральный акустический рефлекс», хотя, как было упомянуто выше, АР - двусторонний рефлекс.
- Контралатерально - звуковой стимул подают в ухо, противоположное тому, в котором регистрируют АР. Такой АР называют «контралатеральный акустический рефлекс».
Звуковыми стимулами при акустической рефлексометрии служат тоны частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц и широкополосный шум. Анализатор среднего уха автоматически повышает силу (уровень) стимула и находит порог АР и определяет возрастание амплитуды АР по мере усиления стимула.

При проведении акустической рефлексометрии зонд анализатора среднего уха расположен в наружном слуховом проходе исследуемого уха (на рисунке - левого).

Диагностическая ценность акустической рефлексометрии

Акустическая рефлексометрия важна для диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, поражения слухового нерва, ствола головного мозга, а также лицевого нерва.
- При сенсоневральной тугоухости порог АР зависит от степени снижения слуха, что позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха.
  - Порог АР регистрируется в пределах нормальных значений при порогах слышимости менее 50 дБ.
  - При порогах слышимости от 50 до 80 дБ пороги АР пропорционально увеличены.
  - При порогах слышимости выше 80 дБ АР не регистрируется.
  При нарушении слухового нерва АР не регистрируется при стимуляции на стороне поражения - ни ипсилатерально, ни контралатерально.
  
  Исследование слуха.
  
  Методы исследования слуха имеют общее название: аудиологические исследования. Способ исследования слуха живой речью и камертонами называют акуметрией. Акуметрия может проводиться в любом кабинете, врачом - оториноларингологом. Исследование слуха с помощью электронно-акустических приборов называют аудиометрией. Самое распространённое исследование слуха - тональная пороговая аудиометрия и тимпанометрия может выполнить врач-оториноларинголог или специально обученная медицинская сестра при наличии аудиометра. Все остальные аудиологические исследования слуха требуют специальных условий сурдологического кабинета и выполняются врачом-сурдологом-оториноларингологом.
  
  Исследование слуха показано пациентам с жалобами на снижение слуха, шумом в ухе или ушах, при длительной заложенности ушей. Направление пациентов, нуждающихся в проведении аудиометрии, осуществляется врачом-оториноларингологом медицинской организации оказывающей первичную медицинскую помощь, врачом-оториноларингологом, работающем в стационаре. Показания ко всем аудиологическим исследованиям за исключением тональной пороговой аудиометрии (измерение остроты слуха) и тимпанометрии (исследование функции среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек) определяет врач-сурдолог-оториноларинголог. Решение о том, в срочном ли порядке пациент направляется на исследование слуха или в плановом порядке принимает врач-оториноларинголог. Пациенты принимаются врачом-сурдологом-оториноларингологом в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» и в Филиале №1 ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» по предварительной записи, за исключением пациентов, имеющих направления на срочные консультации. В день обращения по предварительной записи, пациенты, имеющие I группу инвалидности и Ветераны войн принимаются вне очереди.
  
  Основной задачей аудиологического исследования является проведение дифференциальной диагностики различных форм тугоухости путем определения порогов слуха, измерения остроты слуха, восприятия разночастотных звуков.
  
  Краткая характеристика основных методов исследования слуха.
  
  Камертональные пробы. Исследование слуха с помощью разночастотных камертонов. Исследование позволяет дифференцировать кондуктивную (по звукопроведению) и нейросенсорную (по звуковосприятию) тугоухость.
  
  Тональная пороговая аудиометрия: самое распространённое и основное исследование слуха, включает в себя определение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению с помощью аудиометра. В результате обследования строится аудиограмма - кривая, отражающая отклонение порогов слуха от нормальных на разных звуковых частотах. Интерпретирует аудиограмму - врач-оториноларинголог или врач-сурдолог-оториноларинголог.
  
  Акустическая импедансометрия: это комплекс исследований, которые позволяют оценить передачу звуковых воздушных колебаний и, таким образом, определить состояние среднего уха. Звуковая волна попадает на барабанную перепонку, вызывает ее колебания, которые затем через систему слуховых косточек передаются во внутреннее ухо и непосредственно на клетки, воспринимающие звук. Импедансометрия позволяет объективно оценить состояние барабанной перепонки, слуховых труб и косточек, давления в среднем ухе, выяснить, если в полости среднего уха рубцы или жидкость, определяет сокращение слуховых мышц и оценить порог акустического рефлекса. Исследование включает в себя тимпанометрию и исследование слухового рефлекса. Тимпанометрия - исследование подвижности барабанной перепонки под давлением воздуха в слуховом наружном проходе, которое меняется при помощи специального зонда прибора. Таким образом, оценивается вентиляционная функция слуховой трубы, подвижность слуховых косточек и давление в барабанной полости. Исследование акустического рефлекса проводят путем изучения слухового рефлекса на громкий звуковой сигнал, который подается в исследуемое ухо через микронаушник или зонд в слуховом проходе. Исследование дает возможность провести дифференциальную диагностику уровня поражения слуха. Исследование проводится при подборе слухового аппарата, проведении кохлеарной имплантации и т.д.
  
  Речевая аудиометрия определение разборчивости речи по воздушному звукопроведению с помощью наушников и в свободном звуковом поле с обеих сторон. Исследование проводится с помощью специального аудиометра. При речевой аудиометрии определяют порог различения речи, пороги разборчивости речи, пороги комфортного и дискомфортного восприятия речи, динамический диапазон. Исследование имеет большое значение при проведении слухопротезирования, а также для диагностики различных форм тугоухости.
  
  Шумометрия метод исследования интенсивности субъективного ушного шума с помощью аудиометра с возможностью подачи шума.
  
  Методы объективного исследования слуха
  
  Данные методы исследования слуха применяются в отношении малолетних детей, лиц, проходящих экспертизу на наличие слуховой функции, и больных с ущербной психикой. Методы включают в себя оценку отоакустической эмиссии (ОАЭ) и вызванных слуховых потенциалов.
  
  В аудиологии используют слуховые вызванные потенциалы для объективного исследования нарушения слуха, топической диагностики центральных нарушений звукового анализатора.
  
  «Проект: Аудиология» - сборник научно-практических материалов для профессионалов в области аудиологии и слухопротезирования, включающий материалы конференций, статьи по кохлеарной имплантации, отоневрологии и законодательные акты по сурдологии.
  
  Порог акустического рефлекса: интерпретация результатов для студентов и преподавателей
  
  Введение
  
  Студенты, изучающие методы проведения аудиологического обследования, приходят в клинику с разными знаниями относительно интерпретации результатов проверки порога акустического рефлекса (АР). Если студент путается в сложной схеме строения правого и левого уха, ипси- и контралатеральных рефлексах, представленных в таблице порога АР, то это может негативно отразиться на лечении, так как студент, в данном случае, будет пытаться восстановить связь между расположением патологии и заученными таблицами. В данном руководстве рассматриваются основы интерпретации результатов проверки порога АР на основании четкой и простой модели, которую можно использовать для обучения. Эта модель использована еще и потому, что она близка к традиционной классификации и стандартной таблице 2Х2. Студенты, при этом, должны понимать, что настоящая анатомическая структура органа тела и клиническая интерпретация в условиях, максимально приближенных к реальным, будет отличаться от нашей модели. Предлагаемое руководство предназначено для введения в рассматриваемую проблему. Ниже вы найдете шесть вводных частей и пошаговую иллюстрированную инструкцию к простой интерпретации результатов исследования порога АР.
  
  Вводная информация
  
  Модель порога акустического рефлекса
  
  На Рисунке 1 представлена модель проводящего пути акустического рефлекса. Модель практически не имеет никакого сходства с анатомическими структурами. Эти структуры, в действительности, крайне малы, они объемные и намного более сложные в отношении проекции нервов. Однако, это рисунок наглядно иллюстрирует основные проводящие пути акустического рефлекса и показывает большинство структур.
  Рисунок 1. Простая модель пути акустического рефлекса . Аббревиатуры: ME = среднее ухо, IE = внутреннее ухо, VIII = преддверно-улитковый нерв, CN = кохлеарные ядра, SOC = верхний оливарный комплекс, VII = лицевой нерв. Примечание: (1) две структуры в мосте (SOC и VII ядра) показаны вместе для простоты. Они на самом деле отдельные структуры. (2) ветвь лицевого нерва заканчивается в стременной мышцы и стремя показан в виде стремени в форме фигуры палкой. (3) Некоторые нервные проекции для простоты опущены.
  
  Представим сначала здоровое ухо и проследим проводящий путь громкого сигнала. Сигнал поступает в правое ухо, проходит через наружное, среднее и внутреннее ухо, по VIII нерву к стволу мозга. Когда сигнал поступает в ствол мозга, он сначала поступает в кохлеарные ядра (CN). И уже оттуда, сигнал проходит в правый и левый верхние оливарные комплексы и в правое и левое ядро лицевого (седьмого) нерва. Сигнал посылается от обоих ядер лицевого нерва сразу к двум лицевым (VII) нервам, что вызывает сокращение стремённой мышцы. Сокращение мышцы оттягивает стременную кость от внутреннего уха. В результате этого действия, энергии становится сложнее проходить через среднее ухо (повышается сопротивление и снижается проводимость). Самый низкий уровень интенсивности, при котором регистрируется такое мышечное сокращение — это порог акустического рефлекса.
  
  Четыре категории рефлекса
  
  Выделенные красным цветом (правое ухо) и синим (левое ухо) на четырех диаграммах ниже — это проводящие пути, передающие сигнал для правого ипсилатерального АР (Рисунок 2), правого контралатерального АР (Рисунок 3), левого ипсилатерального АР(Рисунок 4) и левого контралатерального АР (Рисунок 5).
  
  Информацию по этой модели можно перевести в традиционную таблицу АР 2Х2 (см. Таблицу 1) для того, чтобы ее можно было легче сравнивать с информацией из других учебных материалов. Во всех строках таблицы мы видим такие значения: N (норма), P (обнаруживается) или WNL (в пределах нормы). Более точные условные изображения будут зависеть от места проведения клинического исследования. Далее в этом руководстве мы будем придерживаться обозначения N (норма). Нормативные значения можно найти в целом ряде источников (например, Gelfand, Schwander и Silman, 1990; Silman и Gelfand, 1981; различные учебники по аудиологии). В данной работе, мы не будем касаться этого вопроса. Представляя себе нормальную модель и таблицу 2Х2, далее смотрим, что происходит с порогом АР при различных слуховых патологиях.
  Таблица 1. Двусторонние нормальные результаты порогов АР.
  
  Ипси Контра
  
  Правый Норма Норма
  
  Левый Норма Норма
  
  Патологии улитки уха
  
  Итак, предположим, что мы имеем дело с патологией улитки правого уха. Сигнал повлияет на АР, как только повреждение улитки достигнет определенной степени. При кохлеарной потере слуха с воздушной звукопроводимостью примерно 50 дб HL, порог АР будет такой же как и у здорового человека. Как только повышается порог слышимости (то есть, снижается слух), повышаются и шансы того, что рефлекс пропадет или повысится. Обратите внимание, на Рисунке 6 выделена правая кохлеарная патология. Любой проводящий путь, который пересекает поврежденную область, будет затронут кохлеарной патологией. Следовательно, порог АР будет или отсутствовать или будет повышаться каждый раз, когда сигнал присутствует в правом ухе, независимо от того, где он будет регистрироваться. Сигнал, попадающий в здоровое левое ухо, не будет затронут, поэтому АР будут присутствовать. Таким образом, модель повышенного/отсутствующего ответа на правой стороне (как ипсилатерального, так и контралатерального) и присутствующий/нормальный ответ с левой стороны (как ипсилатеральный, так и контралатеральный) будет являться моделью кохлеарной патологии с правой стороны. В таблице 2 представлены эти же результаты в стандартной записи.
  Рисунок 6. Кохлеарная патология, правое ухо. Обратите внимание, что правые ипсилатеральные и правые контралатеральные пороги АР повышены/отсутствуют, а левые ипсилатеральные и контралатеральные пороги АР в норме.
  
  Таблица 2. Улитковая патология, правое ухо. Всякий раз, когда тон поступает в левое ухо, АР присутствует/нормальный. Всякий раз, когда тон поступает в правое ухо, АР повышенн или отсутствует. Обратите внимание, что аномальные ответы расположены в той же строке (оба справа).
  
  Ипси Контра
  
  Правый Повышен/отсутствует Повышен/отсутствует
  
  Левый Норма Норма
  
  Патология преддверно-улиткового нерва
  Модель патологии преддверно-улиткового (VIII) нерва (Рисунок 7, Таблица 3) будет такой же как и модель кохлеарной патологии. Однако, велика вероятность, что порог акустического рефлекса будет либо отсутствовать, либо будет чрезмерно повышен по сравнению с кохлеарной патологией. Повышенный порог АР или его отсутствие, не связанные с потерей слуха (повторимся, что в данном случае необходимо сверяться с нормативными показателями), может быть причиной ретрокохлеарной патологии. Не забывайте, что порог АР необходимо оценивать одновременно с результатами ряда других обследований для получения дифференциального диагноза, так как проверка порога АР не является идеальным методом. Например, проанализировав результаты опубликованных исследований, авторы Turner, Shepard и Frazer (1984) выявили 73% восприимчивости и 90% специфичности в прогнозировании акустической невриномы (если более точно, то вестибулярной шванномы) при использовании метода оценки порога АР. Как мы видим, этот метод оставляет много места для ошибки.
  Рисунок 7. Обратите внимание, что правые ипсилатеральные и правые контралатеральные пороги АР повышены/отсутствуют, а левые ипсилатеральные и контралатеральные пороги АР в норме.
  
  Таблица 3. Патология VIII нерва, правое ухо. Всякий раз, когда тон поступает в левое ухо, АР нормальны. Всякий раз, когда тон поступает в правое ухо, АР повышенны/отсутствует. Схема порогов АР идентична улитковому паттерну, но ответ, скорее всего, при патологии преддверно-улиткового нерва будет отсутствовать или необычно повышенным по сравнению с нормативными значениями для кохлеарной потери слуха.
  
  Ипси Контра
  
  Правый Повышен/отсутствует Повышен/отсутствует
  
  Левый Норма Норма
  
  Патология лицевого нерва
  При патологии лицевого нерва появляется очень четкая модель АР, а именно, акустический рефлекс отсутствует в пораженной стороне (Рисунок 8, Таблица 4). Точно такая же модель прослеживается и в случае с нарушенной иннервацией стремённой мышцы, нарушением работы стремённой мышцы или отсутствие связи между стремённой мышцей и стременем. Нередко патология лицевого нерва связана и с другими появляющимися признаками, например, параличом лицевого нерва или параличом восьмого лицевого нерва (например, паралич Белла).
  Рисунок 8. Патология лицевого нерва, правая сторона. Обратите внимание, что все, что измеряется на правой стороне будет затронуто - правый ипсилатеральный и левый контралатеральный.
  
  Таблица 4. Патология лицевого нерва, правая сторона. АР отсутствует всякий раз, когда измеряется в правом ухе (справа ипсилатерально и слева контралатерально). Обратите внимание, отсутствующие ответы в противоположных углах таблицы.
  
  Ипси Контра
  
  Правый Отсутствует Норма
  
  Левый Норма Отсутствует
  
  Патология среднего уха
  
  При патологии среднего уха может повыситься интенсивность сигнала, попадающего в ухо, что может помешать измерению порога АР. На Рисунке 9 показано расположение патологии, а в Таблицах 5 и 6 проиллюстрированы два примера возможных моделей АР при патологии среднего уха. В таблице 5 показана умеренная степень патологии, при которой повышается порог АР. В Таблице 6 показан более тяжелый случай, который часто наблюдается при хроническом отите, когда вся полость среднего уха заполнена жидкостью. Патологии среднего уха могут также вызывать необычные реакции при проверке порога АР, например, когда регистрируемый сигнал меняет свое направление. Это часто наблюдается при отосклерозе. Или наблюдается пульсация, что может быть результатом разрастания массы на внутренней поверхности барабанной перепонки (полость среднего уха). В данном руководстве мы не касаемся этих отдельных случаев.
  Рисунок 9. Патология среднего уха, правая сторона. Обратите внимание, что все, что проходит через правое ухо или измеряется в правом ухе может быть затронуты, в зависимости от тяжести патологии.
  
  Таблица 5. Легкая патология среднего уха, правое ухо. АР на сигналы, проходящие через правое ухо (правые ипсилатеральные, правые контралатеральные) или сигналы измеряются в правом ухе (справа ипсилатеральные, левые контралатеральные) могут быть измененые.
  
  Ипси Контра
  
  Правый Повышен/отсутствует Повышен/отсутствует
  
  Левый Норма Повышен/отсутствует
  
  Таблица 6. Тяжелая патология среднего уха, правое ухо. АР будет отсутствовать для сигналов, проходящих через правое ухо и сигналов, измеренной в правом ухе. Левый ипсилатеральный не будет затронут.
  
  Ипси Контра
  
  Правый Отсутствует Отсутствует
  
  Левый Норма Отсутствует
  
  Внутриосевая патология ствола мозга
  
  Таблица 7. Умеренная внутриосевая патология ствола мозга. Все контралатеральные АР отсутствуют. Присутствуют все относящиеся к одной стороне тела АР. Это - «учебный» пример, который фактически изменится в зависимости от точного местоположения пораженных структур.
  
  Ипси Контра
  
  Правый Норма Отсутствует
  
  Левый Норма Отсутствует
  
  На практике, порог АР связанный с патологией ствола головного мозга, будет очень сильно отличаться, в зависимости от точного расположения патологии и ее размера. Так как структура ствола головного мозга очень маленькая, даже небольшая патология может привести к давлению на другие структуры организма, что приведет к изменению порога АР с обеих сторон. На Рисунке 11 и в Таблице 8 показаны результаты порога АР для большой патологии ствола головного мозга.
  Рисунок 11. Большая внутриосевая патология ствола мозга. В зависимости от местоположения, размера и степени, до которой сжаты окружающие структуры, некоторые или все ответы будут отсутствовать. Из-за большого количества ядер расположенных в мосту также ожидаются другие неслуховые неврологические признаки.
  
  Таблица 8. Большая внутриосевая патология ствола мозга. Все АР отсутствуют, но это - наименьшая проблема для таких пациентов. Ожидаются значительные неслуховые неврологические симптомы.
  
  Ипси Контра
  
  Правый Отсутствует Отсутствует
  
  Левый Отсутствует Отсутствует
  
  Внешняя патология ствола головного мозга
  
  При внешней патологии ствола головного мозга могут наблюдаться самые разные модели АР, в зависимости от размера и места расположения повреждения. Повреждение может копировать признаки патологии восьмого черепного нерва или внутреннюю патологию ствола головного мозга. Также, это может быть нестандартная модель. Обратите внимание, на Рисунке 12 показано, что проводящий путь АР зависит от расположения патологии.
  Рисунок 12. Внешняя патология ствола мозга может привести к несметному числу образцов АР, в зависимости от размера и местоположения.
  
  Решение проблем с моделями акустического рефлекса
  
  Следующий метод можно использовать для обучения студентов-медиков интерпретировать результаты проверки порога акустического рефлекса. Для того чтобы определить поврежденный проводящий путь, попросите студентов начать с модели АР (Рисунок 1) и схематически изобразить проводящие пути для нормального порога АР. После получения индивидуальных порогов АР пациентов, патологию необходимо указать в пустом, не отмеченном месте.
  Рисунок 13. Пример путей АР. Обратите внимание на то, что когда сигнал входит в левое ухо, ответ присутствует в любом случае, если сигнал входит в правое ухо, ответ отсутствует.
  
  Обратите внимание, что, как показано на Рисунке 13, пороги акустического рефлекса отсутствуют, когда сигнал поступает в правое ухо, но порог АР присутствует, когда сигнал поступает в левое ухо. Это происходит в независимости от места регистрации сигнала. Следовательно, порог АР указывает на то, что где-то есть проблема с проводящими путями. Необходимы дальнейшие обследования, чтобы определить точное расположение патологии. Попросите студентов определить, является ли уровень порога АР постоянным при кохлеарной и ретрокохлеарной патологии, основываясь на опубликованных нормативных данных. Поясните, что врачи должны рассматривать результаты всего аудиологического обследования в совокупности, чтобы понять, какие дальнейшие обследования необходимы, дать рекомендации и так далее. Всегда помните, что определение порога АР не должно быть единственным методом обследования пациента и, что необходим целый ряд дополнительных проверок.
  
  Читайте также: