Ишемический инсульт. Течение и прогноз ишемического инсульта.

Обновлено: 17.05.2024

Стволовой инсульт развивается вследствие острого нарушения кровообращения в стволовой части головного мозга. Он может быть ишемическим или геморрагическим, а иногда и смешанным, сочетая в себе очаги кровоизлияния и ишемии. Ствол мозга представляет из себя наиболее древнюю анатомическую часть головного мозга, включающую структуры, в которых располагаются жизненно важные нервные центры: дыхательный и сердечно-сосудистый. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения стволового ишемического инсульта головного мозга.

Клиника неврологии оснащена новейшим реанимационным оборудованием ведущих фирм мира, позволяющим поддерживать дыхание и сердечную деятельность пациентов со стволовым инсультом. Профессора, врачи высшей категории обладают знаниями и опытом, позволяющими оказывать реанимационную помощь наиболее тяжёлым пациентам. Все сложные случаи стволового ишемического инсульта обсуждаются на экспертном совете, врачи принимают коллегиальное решение в отношении тактики ведения пациентов со стволовым ишемическим инсультом.

Особенности клинической картины стволового ишемического инсульта

Стволовой ишемический инсульт является наиболее тяжёлой локализацией острого нарушения мозгового кровообращения, что обусловлено наличием близлежащих жизненно-важных нервных центров. Ишемия ствола мозга не всегда приводит к летальному исходу, и вероятность полного восстановления и возвращения к прежней жизни зависит от многих факторов:

• величины очага инсульта;
• возраста пациента;
• наличия сопутствующих заболеваний.

Часто ишемический стволовой инсульт развивается внезапно, сопровождается синдромом «запертого человека», то есть, параличом всего тела. Пациент сохраняет интеллектуальные качества и понимает происходящее. 60% пациентов после инсульта в области ствола мозга умирают в течение двух суток. Более благоприятный прогноз при оказании своевременной медицинской помощи и у пациентов молодого возраста. Врачам Юсуповской больницы часто удаётся сохранить утраченные функции, но на восстановление двигательных функций требуется много усилий и времени.

Признаки ишемического инсульта ствола головного мозга

Основные симптомы стволового ишемического инсульта

• нарушается координация движений;
• появляется головокружение (ощущение движения или вращения);
• у 30% пациентов отмечается нарушение речи, она становится невнятной и тихой;
• у 65% пациентов появляются проблемы при глотании;
• спонтанные бесконтрольные движения ноги и руки, подвижность конечностей значительно снижается;
• дыхание замедляется, часто пациенты не могут самостоятельно дышать;
• повышается артериальное давление;
• пульс становится слишком редким или частым,
• нарушается терморегуляция - температура тела или резко понижается, или повышается;
• теряется контроль над спонтанными движениями глаз, что ведет к развитию косоглазия и потере способности сосредоточиться на объекте.

В дебюте стволового ишемического инсульта первыми его проявлениями могут быть нарушение координации движений, шаткость при ходьбе. Пациенты могут передвигаться, предъявляют жалобы на то, что внезапно вынуждены ходить, придерживаясь за стенку. У них после перенесенного стволового ишемического инсульта остаются последствия в виде нарушения глотания - больные могут проглотить только мягкую пищу.

Лечение и восстановление после ишемического стволового инсульта. Прогноз

Лечение ишемического стволового инсульта в Юсуповской больнице проводят в клинике неврологии или реанимации. Одним из главных «индикаторов» тяжести состояния пациента является уровень сознания. Развитие инсульта может сопровождаться угнетением сознания вплоть до комы. Уровень сознания также определяет возможный прогноз для жизни и здоровья.

При наличии бульбарного синдрома, проявляющегося затруднением самостоятельного приёма пищи и жидкости, пациентов кормят через назогастральный зонд, представляющий из себя трубку, наружный конец которой выходит из носового хода, а внутренний находится в желудке. Так пища или жидкость попадает непосредственно в желудок. Парентеральное зондовое питание налаживают и при нарушенном сознании. Его дополняют внутривенным введением питательных стерильных растворов.

Для коррекции нарушений глотания и речи пациентам Юсуповской больницы оказывает помощь логопед. Он, помимо коррекции нарушений речи, помогает восстановить фазы глотания. Для этого применяет специальные упражнения.

В первые 7-10 суток после появления симптомов ишемического стволового инсульта неврологи Юсуповской больницы не проводят антигипертензивную терапию. Гипотензивные препараты назначают только пациентам с систолическим давлением 200 мм рт.ст. и более, диастолическим - 120 мм рт.ст. и более. По истечении 7-10 дней подбирают гипотензивные средства, постепенно корригируют артериальное давление. При нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, которые обусловлены нарастающим отёком мозга, врачи Юсуповской больницы проводят медикаментозную терапию, включающую внутривенное капельное введение 10% раствора глицерола или 20% раствора маннитола, либо внутривенное введение дексаметазона. Для уменьшения отёка мозга проводят управляемую гипервентиляцию лёгких.

Пациентам с нарушенным сознанием обеспечивают контроль функций тазовых органов, уход за глазами, кожей и ротовой полостью. Для предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей ноги бинтуют эластичным бинтом или применяют специальные пневматические компрессионные чулки. Если пациент со стволовым ишемическим инсультом поступил в клинику неврологии в сроки от 3 до 6 часов с момента заболевания, и диагноз подтверждён компьютерной томографией головы, врачи Юсуповской больницы в качестве дифференцированной терапии проводят тромболизис тканевым активатором плазминогена. Для предупреждения дальнейшего образования тромбов и повторной эмболии используют прямые антикоагулянты (гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин), антиагреганты, которые назначают либо в сочетании с антикоагулянтами, либо изолированно.

С целью увеличения выживаемости нервных клеток ствола мозга в условиях ишемии и гипоксии врачи Юсуповской больницы используют нейропротекторную терапию, назначают препараты вазоактивного и нейрометаболического действия. Для улучшения физико-химических характеристик крови используют реополиглюкин и пентоксифиллин.

При сохранённом или восстановленном сознании начинают раннюю реабилитацию. Реабилитационные мероприятия, которые проводят специалисты Юсуповской больницы с первых дней заболевания, значительно увеличивают шансы пациентов со стволовым ишемическим инсультом восстановить нарушенные функции и улучшают прогноз. Реабилитологи выполняют общий и местный массаж. Он не только предупреждает развитие тугоподвижности в суставах, улучшает кровообращение в тканях поражённой конечности, но и стимулирует передачу нервных импульсов в кору головного мозга, способствует восстановлению нервных связей. Как только пациент приходит в сознание, реабилитологи начинают пассивную гимнастику.

После лечения в клинике неврологии пациентов переводят в отделение нейрореабилитации. Для восстановления движений специалисты клиники реабилитации используют механические и роботизированные тренажёры, вертикализаторы, учат пациентов сидеть, стоять, а затем и ходить.

Для восстановления двигательных функций применяют инновационные методики:

• Voita-терапию;
• терапию PNF;
• кинезиотейпирование;
• концепцию Маллиган;
• Бобат-терапию.

Метод Кастильо-Моралеса является одним из инновационных видов лечения расстройств речи, дыхания и глотания, который используют при ишемическом стволовом инсульте. Он основан на психологическом контакте и ручном воздействии. Базовыми вариантами ручного воздействия является потягивание, ручная вибрация и прессование.

Физиотерапевты Юсуповской больницы для восстановления после ишемического инсульта применяют множество сопутствующих методик:

• лазеротерапию:
• магнитотерапию;
• иглорефлексотерапию;
• транскраниальную стимуляцию.

Пациентам, перенесшим стволовой ишемический инсульт, назначают не только препараты, влияющие на гемодинамические показатели, но и средства, действующие преимущественно на мозговой метаболизм (нейрометаболические церебропротекторы). Реабилитация после ишемического инсульта ствола головного мозга проходит под обязательным контролем лечащего врача, который оценивает состояние и готовность пациента к началу упражнений и других методов восстановления. В Юсуповскую больницу принимают пациентов независимо от степени тяжести. Настойчивый труд реабилитологов, неврологов, логопедов, психологов позволяют добиться восстановления утраченных функций даже у тех пациентов, от которых отказались в других реабилитационных центрах.

При наличии у близкого человека симптомов стволового ишемического инсульта позвоните по телефону. Неврологи Юсуповской больницы обладают знаниями и опытом высокого уровня, позволяющим оказать эффективную помощь пациентам с ишемией ствола головного мозга. Клиника неврологии оснащена современным оборудованием, при помощи которого врачи обеспечивают жизненно важные функции пациентам со стволовым инсультом, выявляют очаг ишемии и проводят реабилитационные мероприятия.

Повторный ишемический инсульт: прогноз выживаемости

Повторный ишемический инсульт занимает одно из первых мест среди заболеваний, приводящих к инвалидизации больных и летальному исходу. Если продолжительность жизни после первого инсульта составляет в среднем от восьми до девяти лет, то второе острое нарушение мозгового кровообращения может сократить её до двух-трех лет. Поэтому в современных клиниках неврологии, одной из которых является Юсуповская больница, большая роль отводится вторичной профилактике инсульта.

Именно должная профилактика и лечение могут предотвратить повторение сосудистой катастрофы, ведь, согласно статистике, вероятность второго инсульта в течение года после перенесенного первого составляет около 15%, а спустя несколько лет - до 30-40%.

Кто в группе риска

После первичного инсульта в организме сохранены механизмы, провоцирующие следующее развитие событий: внутрисосудистое тромбообразование, атеросклероз сосудов. У больного, как правило, имеется еще и ряд сопутствующих заболеваний, нередко в запущенных формах: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, аритмия, сердечная недостаточность и другие. Предотвратить повторный ишемический инсульт в таких случаях - довольно сложная задача, но, благодаря усилиям квалифицированных специалистов Юсуповской больницы она выполнима.

Повторный ишемический инсульт иногда грозит даже пациентам, не подозревающим о том, что они уже перенесли сосудистую катастрофу: больным с кратковременными нарушениями сердечного или мозгового кровообращения, так называемыми транзиторными ишемическими атаками, проявляющимися внезапным возникновением головной боли, головокружением, затеканием руки или ноги - симптомами, на которые зачастую не обращают внимания, несмотря на то, что они являются первыми тревожными звоночками, предшествующими инсульту. Угроза сосудистой атаки возрастает еще больше при преходящей потере зрения, речи, возникновении слабости в верхней или нижней конечности, внезапной амнезии и других симптомах.

В данном случае больному нельзя медлить, рекомендуется как можно скорее обратиться за медицинской помощью в клинику неврологии Юсуповской больницы для получения консультации врача. Вам проведут необходимые обследования: ультразвуковое исследование крупных сосудов (в первую очередь необходимо исследовать сонные артерии), электрокардиограмму, ЭХО-КГ, развернутый анализов крови на липидный профиль и склонность к образованию тромбов, уровень гомоцистеина - аминокислоты, вызывающей ранний атеросклероз и тромбообразование, а также в несколько раз повышающей риск развития инсульта и инфаркта.

Проведение подобного обследования рекомендуется также больным с перенесенным гипертоническим кризом, приступами стенокардии (болями в области сердца), аритмией. Данные состояния часто предшествуют инсульту и являются проявлениями транзиторных ишемических атак.

Причины

Причин развития повторного инсульта несколько, в том числе есть независящие от человека факторы, провоцирующие развитие повторного инсульта:

Алкогольная, наркотическая зависимость, табакокурение,

Несоблюдение рекомендаций врача,

Малоподвижный образ жизни,

Высокий уровень холестерина,

Заболевания сердечно-сосудистой системы,

Неправильный режим работы и отдыха, ночные смены, нарушенный сон,

Наиболее частым вариантом сосудистого нарушения является ишемический инсульт, на долю которого приходится до 85% случаев. Данный вид инсульта вызывает закупорка сосудов, питающих головной мозг либо их критическое сужение.

Развитие ишемического инсульта обусловлено, прежде всего, разрушительным образом жизни человека, что подразумевает: злоупотребление алкоголем, злостное курение, неправильный рацион питания, гиподинамию (недостаточность двигательной активности). Подобные привычки приводят к дефициту кислорода в головном мозге, связанном с неполноценной работой сердца, утратой сосудами своей эластичности и способности к расширению, благодаря которому увеличивается поток крови, что необходимо для нормальной деятельности ЦНС.

Повторный ишемический инсульт возникает в силу ряда основных причин:

• психологических и эмоциональных стрессов;
• чрезмерных нагрузок, тяжелого физического труда (чаще всего рецидивы случаются в дачный период, если больной длительное время пребывает в неудобной позе, вниз головой, к тому же под палящим солнцем, вследствие чего происходит обезвоживание организма, повышающее риск сосудистой катастрофы);
• ухудшения качества жизни;
• ухудшения экологической обстановки;
• безразличного отношения к собственному здоровью (пренебрежения профилактикой, неправильного образа жизни).

Симптомы и последствия

Симптомы повторного инсульта не всегда такие же, как при первом инсульте, определить их порой довольно нелегко. Поэтому при первых проявлениях дискомфорта целесообразно обратиться к профессионалам - в центр неврологии Юсуповской больницы, где пациенту в краткие сроки проведут комплексное обследование и назначат немедленное лечение, благодаря чему минимизируют риск развития тяжелых осложнений. Наши специалисты организуют перевозку больного в стационар.

Основные симптомы, которые должны вызвать тревогу у больного, перенесшего ранее первый инсульт:

• мышцы лица, тела или конечностей парализуются либо немеют;
• резко ухудшается, снижается зрение, возникает слепота;
• нарушаются речевые способности;
• нарушается сознание: ощущается небольшая сонливость, возникает обморок, нарушается координация движений;
• возникает тошнота, рвота.

Степень тяжести приступа зависит от объема пострадавшей части мозга и локализации пораженного участка. Среди вероятных последствий повторного ишемического инсульта при условии отсутствия адекватной медицинской помощи можно выделить следующие:

• утрата контроля над органами чувств;
• утрата способности к мышлению;
• нарушение или утрата двигательной функции;
• летальный исход (у пациентов, перенесших повторный ишемический инсульт, выживаемость значительно снижается).

Повторный ишемический инсульт больные переносят намного тяжелее первого, какими последствиями он будет сопровождаться предугадать порой невозможно. В некоторых случаях характер полученных патологий становится необратимым. Поэтому основная роль принадлежит в первую очередь профилактике инсульта.

Первая доврачебная помощь

• Больного уложить на кровать.
• Вызвать скорую помощь.
• Положить больного на спину или бок, если началась рвота или он потерял сознание.
• Расстегнуть одежду, ремень.
• Открыть окно для доступа в комнату свежего воздуха.
• На голову положить холодное мокрое полотенце или лед в пакете, завернутый в хлопчатобумажную ткань.
• Измерить больному давление, пульс, следить до приезда врачей за давлением и дыханием.
• В случае необходимости дать лекарства, которые ранее назначил лечащий врач.
• Постоянно разговаривать с больным, пытаться получить от него ответы на вопросы, не терять контакта.

Прогноз

Как уже известно, пятилетний прогноз выживаемости неутешителен. Утрата интеллектуальных и двигательных способностей после второго инсульта может быть пожизненной. Большинство больных после рецидива страдают необратимыми изменениями, патологиями в коре головного мозга.

После поражений у больных, как правило, наступает инвалидизация. Более чем у половины пациентов после перенесенного повторного инсульта наступает коматозное состояние, которое не позволяет врачу дать позитивный прогноз о выходе из него.

Реабилитация больных после повторного ишемического инсульта в клинике неврологии Юсуповской больницы основывается на традиционных, новейших и авторских методиках восстановления пациентов, которые перенесли инсульт.

Благодаря обширной практике и богатым знаниям специалистов клиники в сфере реабилитационной медицины, комплексное восстановление больных проводится на высочайшем уровне, соответствующем мировым стандартам.

Для оптимальной реабилитации пациентам созданы комфортные условия пребывания: уютные палаты, полноценное питание и внимательное отношение персонала.

Позвоните по телефону и врачу-координатор ответит на все ваши вопросы.

Жизнь после ишемического инсульта

Если пациент переживает острый период инсульта, то возможны остаточные нарушения в виде:

• полного обездвиживания;
• паралича с одной стороны туловища;
• частичного паралича конечности;
• парестезии (онемения с потерей чувствительности кожи);
• нарушения речи и глотания;
• вестибулярных расстройств;
• потери слуха;
• паралича тазовых органов с невозможностью контроля опорожнения кишечника и мочевого пузыря;
• снижения интеллекта;
• изменения психики и характера;
• невозможности самообслуживания.

Восстановление разных нарушенных функций у пациентов с ишемическим инсультом происходит с разной скоростью. Благодаря использованию в клинике реабилитации Юсуповской больницы инновационных методик двигательные расстройства проходят быстрее, а для восстановления речи может понадобиться больше времени. После выписки из стационара пациенты нуждаются в поддержке близких и продолжении реабилитации под наблюдением специалистов Юсуповской больницы.

Прогноз у пожилых людей

У пациентов с ишемическим инсультом возраст - один из важнейших факторов, которые влияют на прогноз и качество жизни после острого периода заболевания. У пожилых людей ишемический инсульт протекает значительно тяжелее, чем у пациентов молодого возраста. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению пациентов пожилого возраста, при назначении лекарственных препаратов применяют дозы, рекомендованные для определённого возраста. При использовании инновационных методик кинезотерапии учитывают возрастные особенности организма.

На прогноз после ишемического инсульта, перенесённого пожилым человеком, оказывают влияние следующие факторы:

• локализация очага ишемии;
• распространённость зоны инфаркта мозга;
• заболевание, ставшее причиной инсульта;
• степень тяжести неврологических симптомов.

Состояние комы, вызванное отёком головного мозга, является наиболее тяжёлым неврологическим проявлением инсульта, резко ухудшающим прогноз.

Факторами, влияющими положительно на результаты реабилитации пациентов пожилого возраста и улучшающими прогноз, являются:

• подтверждённый компьютерной томографией небольшой очаг поражения;
• сохранение у пациента полного сознания;
• минимальное число неврологических повреждений;
• отсутствие выраженных атеросклеротических изменений сосудов по результатам допплерографии артерий головы и шеи;
• профессия пациента, требующая постоянной умственной нагрузки;
• нормальное артериальное давление;
• отсутствие аритмий и других заболеваний сердца.

Лечение

Пациент с повторным инсультом чаще всего попадает в отделение реанимации. В Юсуповской больнице лечение и раннюю реабилитацию врачи начинают сразу же после установления диагноза. Прогноз наиболее благоприятный при поступлении пациентов в клинику неврологии в течение первых 4 часов от появления первых признаков острого мозгового кровообращения. Врачи клиники неврологии назначают адекватное лечение, благодаря которому нервные клетки вокруг очага ишемии полностью восстанавливают функциональную активность.

Применение неврологами Юсуповской больницы тромболизисной терапии пациентам пожилого возраста значительно улучшает прогноз. В качестве тромолитического средства врачи клиники неврологии используют наиболее эффективный препарат - тканевой активатор плазминогена. После растворения тромба восстанавливается кровоток по поражённым сосудам, улучшается снабжение кислородом и питательными веществами ишемизированной области и зоны вокруг инфаркта мозга. Исход ишемического инсульта улучшает применение анкрода (фермента из яда змеи) в первые 3 часа после развития острого нарушения мозгового кровообращения и в течение пяти последующих дней.

Для предупреждения дальнейшего образования тромбов и повторной эмболии пожилым людям вводят:

• прямые антикоагулянты (гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин);
• антиагреганты;
• препарат из группы тиенопиридинов Тиклопидин.

При наличии противопоказаний или высокой степени риска развития осложнений от приёма этих препаратов врачи Юсуповской больницы назначают пациентам Клопидогрель. Улучшают пластичность нервных клеток препараты нейропротекторного и нейрометаболического действия. Тонус церебральных артерий у пожилых людей повышается под воздействием вазоактивных лекарственных средств.

У лиц пожилого возраста ишемический инсульт часто происходит на фоне выраженной артериальной гипертензии. В течение 7-10 дней острого периода инсульта кардиологи Юсуповской больницы при систолическом артериальном давлении у пациента менее 200 мм. рт. ст. не проводят антигипертензивную терапию, поскольку при гипотензии ухудшается насыщение кислородом участков мозга, подверженных ишемии. У пациентов с систолическим артериальным давлением выше 200 мм. рт. ст. его снижают очень медленно до цифр, на 10 мм. рт. ст. превышающих давление, к которому пациент адаптирован. По истечении острого периода кардиологи подбирают индивидуальную антигипертензивную терапию.

Реабилитация

Ранняя реабилитация значительно улучшает прогноз после инсульта. Врачи Юсуповской больницы начинают проводить реабилитационные мероприятия с первого дня поступления пациента в клинику неврологии. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. В Юсуповской больнице отделение для тяжелых больных оснащено специальными многофункциональными кроватями. С помощью приспособлений многофункциональной кровати медицинский персонал может периодически менять позу больного, проводить гигиенические процедуры, ухаживать за больным. Изменение позы помогает избежать образования пролежней, застойных явлений. Для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пневмоний, тромбоза глубоких вен в Юсуповской больнице специалисты с первых дней лечения проводят пассивную реабилитацию.

Для улучшения прогноза у пожилых людей реабилитологи Юсуповской больницы после инсульта используют следующие инновационные методики восстановления нарушенных функций:

• PNF;
• Voita-терапию;
• малую мануальную терапию;
• метод Кастильо-Моралеса;
• кинезиотейпирование;
• концепцию Маллиган;
• Бобат-терапию.

При повторном инсульте происходит еще больше необратимых повреждений головного мозга, восстановление проходит медленно и очень часто больной остается инвалидом, не разговаривает, частично или полностью парализован, нарушается глотательная функция, появляются проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, развиваются психические расстройства. Нередко последствием повторного инсульта становится деменция - приобретенное слабоумие. Чем старше больной, тем тяжелее последствия повторного инсульта.

Тем не менее, прогноз для восстановления нарушенных в результате болезни неврологических функций у лиц пожилого возраста улучшается благодаря применению реабилитологами Юсуповской больницы множества сопутствующих методик (магнитотерапия, транскраниальная стимуляция, лазеротерапия, иглорефлексотерапия). Для восстановления движений и навыков ходьбы используют роботизированные и механические тренажёры, аппараты Экзарта, вертикализаторы.

В Юсуповскую больницу госпитализируют пациентов независимо от тяжести состояния в любое время суток. Если вы заметили признаки ишемического инсульта, сразу же позвоните по телефону. Команда специалистов высокой квалификации (неврологов, реабилитологов, логопедов, физиотерапевтов) Юсуповской больницы использует новейшие технологии лечения ишемического инсульта. Врачи индивидуально подходят к лечению каждого пациента.

Рекомендации после повторного инсульта

Все больные, которые перенесли инсульт попадают в группу риска рецидива заболевания. Врачи Юсуповской больницы дают рекомендации пациентам по питанию, профилактике повторного инсульта:

Соблюдение диеты. Отказ от острой, копченой, жирной и сладкой пищи, алкоголя, икры, яиц, печени. В меню больше овощей, фруктов, злаков.

Отказ от вредных привычек.

Отказ от тяжелого физического труда, ночных смен, работы с высокой психоэмоциональной нагрузкой.

Сон не менее 8 часов в сутки.

Избегать стрессовых ситуаций.

В период реабилитации измерять артериальное давление каждый день, после окончания реабилитации не менее 3 раз в неделю.

Своевременно и строго по часам принимать назначенные врачом препараты.

Регулярно проходить профилактический осмотр.

Ежедневно заниматься рекомендуемыми упражнениями лечебной гимнастики.

Профилактика

Профилактика повторного инсульта заключается в изменении образа жизни:

Изменение рациона питания.

Больной должен регулярно принимать препараты, которые выписал лечащий врач.

Избегать стрессовой ситуации, больших физических нагрузок, если требуется поменять место работы.

Несколько раз в день следует измерять артериальное давление, вести дневник.

При повышении давления необходимо принять препарат и лечь в постель.

При ухудшении самочувствия незамедлительно обратиться к врачу, пройти обследование и лечение.

Необходимо своевременно лечить заболевания, на фоне которых может развиться инсульт, соблюдать все рекомендации врача. В Юсуповской больнице пациенты смогут получить квалифицированную помощь различных специалистов, пройти диагностику, реабилитацию на современных тренажерах, получить услуги массажиста, пройти физиотерапевтическое лечение.

Хроническая ишемия головного мозга - симптомы и лечение

Что такое хроническая ишемия головного мозга? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пахтусовой Натальи Александровны, невролога со стажем в 33 года.

Над статьей доктора Пахтусовой Натальи Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая ишемия головного мозга — это медленно прогрессирующее поражение головного мозга, вызванное хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Проявляется комплексом когнитивных, эмоциональных и двигательных нарушений. В отечественной литературе для обозначения хронической ишемии головного мозга используется термин "дисциркуляторная энцефалопатия", который удачно отражает патогенез заболевания и включён в отечественную классификацию сосудистых заболеваний головного мозга [5] . На последней стадии заболевание развивается в сосудистую деменцию.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) термину "дисциркуляторная энцефалопатия" соответствует синдром хронической ишемии головного мозга. Этот термин является патофизиологическим, отсутствует в "Неврологическом приложении к МКБ-10" и практически не используется в международной клинической литературе.

Достоверных данных о числе больных хронической ишемией мозга нет, что связано диагностическими трудностями. Указываются такие цифры: не менее 700 человек на 100 000 населения. С учётом увеличения продолжительности жизни и старения населения, а также улучшения диагностируемости, количество этих пациентов будет расти. Болезнь встречается у людей старшего возраста — после 60 лет.

Причины хронической ишемии мозга разнообразны, возможно их сочетание:

(повышенное артериальное давление). (появление бляшек и возможная закупорка) сосудов головного мозга.
1. Венозные дисфункции головного мозга: нарушение тонуса вен (при черепно-мозговых травмах, гипертонии, заболеваниях эндокринной системы, алкогольном и наркотическом опьянении), механическое нарушение оттока крови (застойные венозные дисфункции). .
2. Нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, приобретенные пороки сердца. (пониженное артериальное давление).
3. Церебральный амилоидоз (отложение в стенке мозговых сосудов белка амилоида).
4. Васкулиты (воспаление стенки сосудов).
5. Наследственные ангиопатии: телеангиэктазии (образование выпячиваний и аневризм в недостаточно прочных сосудах), болезнь Виллебранда (эпизодические спонтанные кровотечения).
6. Наследственная дисплазия соединительной ткани, которая приводит к изменениям артерий мозга и сердца.
7. Нарушения свертывающей системы крови.
8. Гипергомоцистеинемия (высокий уровень гомоцистеина, который увеличивает риск развития заболеваний периферических артерий).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической ишемии головного мозга

Для хронической ишемии мозга характерно постепенное развитие симптомов, неуклонно прогрессирующее течение, длительный латентный период на начальных этапах болезни, а также комбинация когнитивных (умственных), аффективных (эмоциональных) и двигательных нарушений.

Когнитивные нарушения определяют тяжесть и прогноз заболевания, коррелируют с объёмом пораженной мозговой ткани [6] .

• 1 стадия — активные жалобы на снижение работоспособности, ослабление памяти, утомляемость, тревогу, депрессию, неустойчивость и замедленность при ходьбе, головокружения.
• 2 стадия — снижение критики к своему состоянию и нарастание когнитивных нарушений. На изменения в состоянии здоровья пациента обращают внимания близкие люди, но сам пациент утверждает, что с ним всё в порядке. Прогрессируют нарушения памяти, проблемы при планировании и решении задач, человеку становится трудно пользоваться сложными бытовыми приборами, возрастает социальная изоляция, речь становится беднее, усугубляются двигательные нарушения. Если на первой стадии трудоспособность и независимость в быту сохранны, то уже на второй стадии пациент нетрудоспособен и частично зависим в быту.
• 3 стадия (деменция) — когнитивные нарушения выраженные, пациент не способен распознавать лица или предметы, пользоваться простыми бытовыми приборами (зубная щётка), возникают проблемы с одеванием, человек полностью зависим в быту от посторонней помощи.

Двигательные нарушения: затруднения в начале движения, при поворотах, шаркающая походка, застывание во время ходьбы, частые падения, трудно стоять или сидеть без поддержки, повернуться в постели.

Аффективные (эмоциональные) нарушения: депрессия, тревога, беспокойство, расстройства сна, нарушения поведения, апатия, галлюцинации, эйфория, возбуждение, агрессия.

Патогенез хронической ишемии головного мозга

Хроническая ишемия мозга в основном развивается по двум причинам:

Атеросклероз крупных сосудов мозга. Атеросклеротические бляшки откладываются внутри сосуда, это приводит к сужению сосуда и ухудшению кровоснабжения головного мозга. Кроме того, от атеросклеротической бляшки могут отрываться небольшие фрагменты и закупоривать мелкие сосуды головного мозга.

Нарушение кровобращения в мелких сосудах головного мозга (церебральная микроангиопатия). Основная причина поражения мелких артерий головного мозга - повышенное артериальное давление. Артериальная гипертензия вызывает склероз сосудистой стенки (в стенке сосудов откладываются различные патологические вещества (например амилоиды и липиды), что ведет к утолщению сосудов, изменению их тонуса и реактивности, разрушению сосудистой стенки. Это приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга. В коре головного мозга и в белом веществе образуются множественные небольшие кровоизлияния, участки ишемии, разрушается миелиновая оболочка нервных волокон (демиелинизация), что в конечном итоге приводит к гибели нервных клеток и нарушению работы головного мозга [18] [2] .

Из-за особенностей кровоснабжения головного мозга подкорковое и перивентрикулярное (расположенное вокруг желудочков головного мозга) белое вещество (белое вещество головного мозга - это отростки нервных клеток или нервные волокна) страдает в большей степени, чем серое вещество (сами нервные клетки). Повреждение проводящих путей приводит к нарушению связей между корой и подкорковыми структурами, что определяет основные симптомы.

Классификация и стадии развития хронической ишемии головного мозга

Существует несколько классификаций дисциркуляторной энцефалопатии.

На основании этиологических (причинных) факторов условно выделяют пять клинико-патогенетических типов [3] :

1. Микроваскулярный (микроангиопатический): заболевание развивается из-за артериальной гипертензии, церебральной амилоидной ангиопатии и церебральных васкулитов.
2. Макроваскулярный (атеросклеротический): развивается из-за стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головы, аномалий крупных сосудов, воспаления крупных сосудов.
3. Кардиальный: причина развития — заболевания сердца: аритмии, ишемическая болезнь сердца.
4. Венозный: развивается из-за нарушения венозного кровообращения и застоя венозной крови.
5. Смешанный: причина болезни — в комбинации цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеванй, например, болезни Альцгеймера, болезнь телец Леви и других.

Существует классификация, которая выделяет четыре основные клинические формы:

1. Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия
2. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ).
3. Гипертоническая мультиинфарктная энцефалопатия.
4. Атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия.
5. Хроническая сосудистая вертебрально-базилярная недостаточность.
6. Смешанные формы.

В зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений выделяют три стадии заболевания:

• 1 стадия — лёгкие когнитивные нарушения, частичная трудоспособность и бытовая независимость;
• 2 стадия — умеренные когнитивные нарушения, утрата работоспособности и частичная зависимость в быту;
• 3 стадия — выраженные когнитивные нарушеняй (деменция), полная зависимость в быту.

Осложнения хронической ишемии головного мозга

К осложнениям хронической ишемии мозга можно отнести:

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагическоий инсульт). Факторы риска: выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы и шеи, неконтролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет в сочетании с церебральной микроангиопатией [20] .
• Деменция. Позднее обращение к врачу и отсутствие адекватной терапии сопутствующих заболеваний приводит к неизбежному развитию сосудистой деменции, которую можно рассматривать как осложнение и как неблагоприятный исход хронической ишемии мозга [2] .

Диагностика хронической ишемии головного мозга

Диагноз хронической ишемии мозга часто является диагнозом исключения (то есть диагнозом, который ставится после исключения всех остальных причин) [6] . Особенно трудна диагностика на ранних стадиях, когда симптомы болезни достаточно неспецифичны и могут маскироваться под депрессией и невротическими расстройствами. Поэтому диагностика всегда комплексная, включает в себя подробный анамнез, различные лабораторные и клинические методы диагностики, консультацию врачей других специальностей и нейропсихологическую диагностику.

Подробный анамнез включает беседу с родственниками или ближайшим окружением больного для выяснения факторов риска, наличия сопутствующих заболеваний, характера прогрессирования болезни.

Исследование неврологического статуса : врач невролог во время осмотра пациента проверяет силу в мышцах, чувствительность на разных участках кожи, рефлексы (при помощи неврологического молоточка), точность движений, устойчивость при стоянии и ходьбе. На основании осмотра врач определяет зоны поражения мозга (топическая диагностика) .

Нейровизуализационные методы: КТ, МРТ головного мозга, МР-ангиография (артерии и вены головного мозга ), при необходимости рентгеноконтрастная церебральная ангиография. Нейровизуализация позволяет исключить другие заболевания (опухоль, гидроцефалию) и подтвердить сосудистый характер нарушений. Предпочтительнее МРТ головного мозга, на которой выявляются характерные для хронической ишемии мозга изменения:

• лейкоареоз — изменение белого вещества вокруг желудочков головного мозга (на рисунке 1, белое свечение вокруг желудочков);
• лекоэнцефалопатия — поражение белого вещества головного мозга (на рисунке 1 и 3, светлые участки в подкорковом веществе);
• малые инфаркты, ишемические инсульты (рисунок 3);
• множественные микрокровоизлияния (рисунок 2 — темные участки);
• атрофия коры головного мозга.

Существует зависимость между типом и выраженностью морфологических изменений мозгового вещества и стадией заболевания [4] [6] .

Нейропсихологическое обследование позволяет выявить степень выраженности и характер когнитивных и эмоциональных нарушений, определить сохранные функции, на которые можно опереться в последующей нейрокоррекционной работе. Обследование проводится нейропсихологом при помощи специальных заданий: тестов на внимание, память, речь, мышление, двигательную координацию.

УЗИ сосудов шеи и головного мозга позволяет выявить признаки гипертонической ангиопатии: утолщение и неровная внутренняя поверхность сосудов, деформация, изгибы, извитости, снижение скорости кровотока, а также признаки атеросклероза: количество атеросклеротических бляшек, процент стеноза сосудов, степень опасности бляшки (может ли бляшка или её фрагмент оторваться и закупорить сосуд).

ЭКГ, холтеровское мониторирование и суточный мониторинг АД необходимы для определения степени тяжести сердечно-сосудистого заболевания как основного причинного фактора хронической ишемии мозга [4] .

Консультация врачей других специальностей (терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога, диетолога) необходимы для своевременного выявления и лечения сопутствующего заболевания.

Общеклинический анализ крови, исследование липидного, углеводного обмена, показателей функции почек (креатинин, мочевина) и печени (билирубин, трансаминазы) необходимы для выявления и коррекции метаболических нарушений.

Лечение хронической ишемии головного мозга

Лечение заболевания должно быть комплексным и включать меры по предупреждению дальнейшего повреждение мозга, улучшению, стабилизации когнитивных нарушений и коррекции симптомов.

1. Адекватная гипотензивная терапия. Важно избегать чрезмерного снижения артериального давления.
2. Коррекция гиперлипидемии. Статины (препараты для понижения уровня холестерина в крови) замедляют развитие атеросклероза крупных артерий, снижают вязкость крови, положительно влияют на эндотелий (внутреннюю выстилку сосудов), препятствуют воспалению сосудистой стенки и отложению амилоида [11] .
3. Лечение сахарного диабета — постоянный прием гипогликемических препаратов.
4. Длительный прием антиагрегантов — препаратов, улучшающие текучесть крови (аспирин, дабигатран, ривароксабан) у пациентов с выраженным атеросклерозом артерий головы и сосудистыми очагами на МРТ .
5. При высоком уровне гомоцистеина необходима фолиевая кислот и витамины В6, В12.
6. Церебролизин эффективен при лечении сосудистой деменции у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями [10] .
7. Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин) при сосудистой и смешанной деменции способны в некоторой степени улучшить когнитивные функции. Эффективность мемантина пока не доказана [15] .
8. Ницерголин эффективен у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями [16] .

Эффективность "вазоактивных средств" (винпоцетин, гинкго билоба) не доказана, возможен эффект "обкрадывания" (ухудшение кровотока в зоне ишемии), также неэффективны антиоксиданты (альфа-липоевая кислота) при лечении когнитивных нарушений [8] [12] .

Физические упражнения положительно влияют на когнитивные функции у пациентов с лёгкими когнитивными нарушениями и деменцией [17] .

Большое значение имеют мероприятия, направленные на поддержание и улучшение качества жизни пациента. С этой целью проводится эрготерапия — метод поддержания и восстановления бытовой повседневной активности для обеспечения полноценной жизни пациента. В рамках эрготерапии пациенты занимаются различными повседневными видами деятельности: личная гигиена, приём пищи, одевание, выполнение домашних обязанностей, забота о других людях, игры.

Прогноз. Профилактика

Хроническая ишемия мозга является прогрессирующим заболеванием, этиологически и клинически полиморфным. Прогноз заболевания будет зависеть от наличия сопутствующей патологии, степени её компенсации, эффективности проводимого лечения, стадии, на которой пациент обратился к врачу. На стадии лёгких когнитивных нарушений прогноз достаточно благоприятный, можно на какое-то время затормозить болезнь и предотвратить наступление деменции. На стадии умеренных когнитивных нарушений стабилизировать и улучшить состояние значительно труднее, на стадии деменции — невозможно.

Профилактика хронической ишемии мозга заключается в своевременном выявлении факторов риска цереброваскулярной патологии, своевременное и адекватное лечение сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболевания), соблюдение диеты, систематическая адекватная физическая нагрузка, отказ от вредных привычек, овладение стратегиями борьбы со стрессом.

Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика проводится у пациентов, которые имеют различные сосудистые факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия) до развития симптомов заболевания. Меры по первичной профилактике хронической ишемии мозга совпадают с мерами, направленными на профилактику инсульта:

• контроль за артериальным давлением; иногда повышение артериального давления субъективно не ощущается (т.е. артериальное давление может быть повышенным, а человека ничего не беспокоит);
• контроль за сердечным ритмом (нарушения ритма сердца — частая причина хронической ишемии мозга и инсультов);
• контроль за уровнем сахара и холестерина в крови;
• контроль за весом;
• рациональное питание — полезна средиземноморская диета: оливковое масло, много овощей, фруктов, бобовых, круп, орехов, умеренное количество рыбы, морепродуктов, молочных продуктов, птицы, яиц, мало красного мяса и сладостей [14] ;
• отказ от вредных привычек;
• регулярная физическая нагрузка;
• управление стрессом: важно научиться правильно реагировать на стресс, чтобы стресс не приносил вреда здоровью [7] .

Вторичная профилактика направлена на предупреждение дальнейшего повреждение головного мозга у пациентов с симптомами хронической ишемии мозга. Она заключается в адекватной терапии заболеваний, которые привели к цереброваскулярным нарушениям [4] .

Ишемический инсульт ( Инфаркт мозга )

Ишемический инсульт — патологическое состояние, представляющее собой не отдельное или самостоятельное заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или локального сосудистого поражения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Зачастую ишемический инсульт сопутствует следующим заболеваниям: артериальная гипертензия, атеросклероз, ревматический порок сердца, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и иные формы патологии с поражением сосудов. Клиника ишемического инсульта состоит из общемозговых и очаговых симптомов, зависящих от локализации сосудистых нарушений. Важнейший метод инструментальной диагностики ишемического инсульта, а также его дифференцировки от геморрагического инсульта, - это КТ и МРТ головного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Ишемическим инсультом называют мозговые нарушения кровообращения, характеризующиеся внезапным появлением очаговой неврологический или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов или вызывающая смерть пациента в более короткий срок.

Поскольку ишемический инсульт не рассматривается как отдельное заболевание, определение единого этиологического фактора для него невозможно. Однако существуют факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта, которые можно разделить на две группы:

1. Модифицируемые.

2. Немодифицируемые.

• наследственная предрасположенность
• возраст

Кроме этого, существуют и факторы риска, связанные с образом жизни: низкий уровень физической активности, острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение, избыточная масса тела, табакокурение.

Патогенез

Определенная последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, вызываемая острой фокальной ишемией мозга, способна привести к тканевым нарушениям, в результате которых происходит гибель клеток (инфаркт мозга). Характер изменений зависит от уровня снижения мозгового кровотока, продолжительности такого снижения и чувствительности вещества мозга к ишемии. Степень обратимости тканевых изменений на каждом этапе патологического процесса определяется уровнем снижения мозгового кровотока и его продолжительностью в сочетании с факторами, определяющими чувствительность мозга к гипоксическому повреждению.

Термином «ядро инфаркта» обозначают зону необратимого повреждения, термином «ишемическая полутень» (пенумбра) — зону ишемического поражения обратимого характера. Продолжительность существования пенумбры — важнейший момент, так как со временем обратимые изменения принимают необратимый характер. Зона олигемии — зона, в которой сохраняется баланс между тканевыми потребностями и процессами, обеспечивающими эти потребности, невзирая на снижение мозгового кровотока. Она способна существовать неопределенно долгое время, не переходя в ядро инфаркта, поэтому к пенумбре ее не относят.

Классификация

Ишемический инсульт может быть последствием того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы. Выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. В классификации TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), получившей наибольшее распространение, выделяют следующие варианты ишемического инсульта:

• кардиоэмболический — ишемический инсульт, произошедший по причине аритмии, клапанного порока сердца, инфаркта миокарда;
• атеротромботический — ишемический инсульт, произошедший по причине атеросклероза крупных артерий, результатом которого стала артерио-артериальная эмболия;
• лакунарный — ишемический инсульт, произошедший по причине окклюзии артерий малого калибра;
• ишемический инсульт, связанный с иными, более редкими причинами: гиперкоагуляцией крови, расслоением стенки артерий, неатеросклеротическими васкулопатиями;
• ишемический инсульт неизвестного происхождения — инсульт с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда установить точный диагноз не представляется возможным.

Кроме того, выделяют малый инсульт, когда имеющаяся симптоматика регрессирует в течение первых трех недель заболевания.

Различают также несколько периодов ишемического инсульта:

• острейший период — первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
• острый период — до 4-х недель;
• ранний восстановительный период — до полугода;
• поздний восстановительный период — до 2-х лет;
• период остаточных явлений — после 2-х лет.

Симптомы ишемического инсульта

Клинический симптомокомплекс при ишемическом инсульте разнообразен и зависит от локализации и объема очага поражения головного мозга. Более других распространена локализация очага поражения в каротидном бассейне (до 85%), реже — в вертебрально-базилярном.

Инфаркт мозга в бассейне СМА

Особенностью инфаркта в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии является наличие выраженной системы коллатерального кровоснабжения. Окклюзия проксимального отдела средней мозговой артерии может вызывать субкортикальный инфаркт, при этом корковая область кровоснабжения остается непораженной. В отсутствии данных коллатералей возможно развитие обширного инфаркта в области кровоснабжения средней мозговой артерии.

Для инфаркта в области кровоснабжения поверхностных ветвей средней мозговой артерии типично возникновение девиации глазных яблок и головы в сторону пораженного полушария. При этом в случае поражения доминантного полушария развивается ипсилатеральная идеомоторная апраксия и тотальная афазия, а в случае поражения субдоминантного полушария — анозогнозия, дизартрия, апросодия и контралатеральное игнорирование пространства.

Основное клиническое проявление инфаркта головного мозга в области ветвей средней мозговой артерии — контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемианестезия. В случае обширных очагов поражения возможно появление содружественного отведения глазных яблок и фиксации взора в сторону пораженного полушария. При инфарктах субдоминантного полушария развиваются эмоциональные нарушения и пространственное игнорирование.

Распространение пареза при инфаркте в бассейне кровоснабжения стриатокапсулярных артерий зависит от локализации и размеров поражения (верхняя конечность, лицо или вся контралатеральная часть тела). В случае обширного стриатокапсулярного инфаркта, как правило, развиваются типичные проявления окклюзии средней мозговой артерии (афазия, гомонимная латеральная гемианопсия). Лакунарный инфаркт клинически проявляется развитием лакунарных синдромов (изолированные гемипарез и гемигипестезия или их сочетание).

Инфаркт мозга в бассейне ПМА

Наиболее частым клиническим проявлением инфаркта в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии являются двигательные нарушения. В большинстве случаев окклюзии кортикальных ветвей развивается моторный дефицит в стопе и всей нижней конечности, а также слабо выраженный парез верхней конечности с обширным поражением языка и лица.

Инфаркт мозга в бассейне ЗМА

В результате окклюзии задней мозговой артерии развиваются инфаркты затылочной височной доли, а также медиобазальных отделов височной доли. В таких случаях клиническими проявлениями выступают дефекты полей зрения (контралатеральная гомонимная гемианопсия). Возможно также их сочетание со зрительными галлюцинациями и фотопсиями.

Инфаркт мозга в вертебробазилярном бассейне

Инсульт в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения происходят в результате окклюзии единственной перфорирующей ветви базилярной артерии и сопровождаются, как правило, симптомами поражения черепных нервов на ипсилатеральной стороне. Окклюзия позвоночной артерии или ее основных пенетрирующих ветвей, отходящих от дистальных отделов, приводит к развитию синдрома Валленберга (латеральный медуллярный синдром).

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо определиться с началом нарушений мозгового кровообращения, установить последовательность и скорость прогрессирования тех или иных симптомов. Для ишемического инсульта типично внезапное возникновение неврологических симптомов. Кроме того следует обратить внимание на возможные факторы риска возникновения ишемического инсульта (сахарный диабет, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, атеросклероз, гиперхолестеринемия и др.).

Физикальное обследование пациента с возможным диагнозом «ишемический инсульт» проводят согласно общепринятым правилам по системам органов. Оценивая неврологический статус, обращают внимание на наличие и выраженность общемозговой симптоматики (головня боль, нарушение уровня сознания, генерализированные судороги и др.), очаговой неврологической симптоматики и менингеальных симптомов. Лабораторные исследования должны включать в себя общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика ишемического инсульта:

• МРТ головного мозга. Доказана эффективность нового режима МРТ-исследования, с помощью которого получают диффузионно-взвешенные изображения. В результате цитотоксического отека при ишемическом инсульте молекулы воды переходят из внеклеточного пространства внутриклеточное, это приводит к снижению скорости их диффузии. Эти изменения проявляются на диффузно-взвешенных МРТ-изображениях в виде повышения сигнала, что свидетельствует о развитии необратимых структурных повреждениях вещества мозга.

МРТ головного мозга. Участок ограничения диффузии в мозжечке и стволе мозга слева (острый ишемический инсульт)

• КТ головного мозга. Один из ранних КТ-признаков ишемического повреждения в системе СМА — отсутствие визуализации чечевицеобразного ядра или коры островка (вследствие развивающегося в зоне поражения цитотоксического отека). В некоторых случаях при ишемическом инсульте в качестве ранних изменений определяется гиперденсивность участков средней и, значительно реже, задней мозговой артерии на стороне поражения (признак тромбоза или эмболии этих сосудов). Уже в конце первой недели в зоне ишемического поражения в сером веществе наблюдается повышение плотности до изоденсивного и даже слабогиперденсивного состояния, что свидетельствует о развитии неовазогенеза и восстановлении кровотока. Такой феномен имеет «эффект затуманивания», т.к. возникают затруднения при выявлении границ зоны ишемического поражения в подостром периоде инфаркта мозга.

Дифференциальный диагноз

МРТ и КТ головного мозга используют также и для дифференциации ишемического инсульта от иных форм внутричерепной патологии и динамического контроля над тканевыми изменениями во время лечения ишемического инсульта. Прежде всего, ишемический инсульт необходимо дифференцировать от геморрагического инсульта. Решающую роль в этом вопросе будут играть нейровизуализационные методы исследования. Кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость дифференциации ишемического инсульта от острой гипертонической энцефалопатии, метаболической или токсической энцефалопатии, опухоли мозга, а также инфекционными поражениями мозга (абсцесс, энцефалит).

Лечение ишемического инсульта

При подозрении на ишемический инсульт пациента следует госпитализировать в специализированные отделения. В том случае, если давность заболевания составляет менее 6 часов — в блок интенсивной терапии тех же отделений. Транспортировка должна осуществляться только при приподнятом до 30 градусов положении головы пациента. Относительными ограничениями к госпитализации считают терминальную кому, терминальную стадию онкологических заболеваний, а также наличие в анамнезе деменции с выраженной инвалидизацией.

Немедикаментозное лечение ишемического инсульта должно включать в себя мероприятия по уходу за пациентом, коррекцию функции глотания, профилактику и терапию инфекционных осложнений (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.). Координированный мультидисциплинарный подход к нему следует применять в условиях специализированного сосудистого отделения, располагающей блоком (палатой) интенсивной терапии с возможность круглосуточного выполнения ЭКГ, КТ, клинических и биохимических анализов крови, а также ультразвуковых исследований.

Терапия в острейшем периоде

Медикаментозное лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в самом начале заболевания (3-6 часов после проявления первых признаков заболевания). При тромботической этиологии инсульта проводится селективный или системный тромболизис, при кардиоэмболическом генезе - антикоагулянтная терапия.

В первые 48 часов заболевания необходимо периодически определять насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови. В случае если данный показатель достигает 92%, следует провести оксигенотерапию, начиная с 2-4 литров в минуту. Снижение уровня сознания пациента до 8 баллов и меньше (шкала комы Глазго) — абсолютный показатель к инкубации трахеи. Решение вопроса в пользу ИВЛ или против нее принимают, исходя из основных общих реанимационных положений.

При сниженном уровне бодрствования, при наличии клинических или нейровизуализационных признаков отека головного мозга или повышенного внутричерепного давления необходимо поддержание головы пациента в приподнятом на 30 градусов состоянии (без сгибания шеи!). Необходимо сводить к минимуму (а по возможности исключать) кашель, эпилептические припадки и двигательное возбуждение. Инфузии гипоосмоляльных растворов противопоказаны.

Плановая терапия

Важная составляющая терапии ишемического инсульта — коррекция жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Для этого необходим постоянный мониторинг основных физиологических показателей, коррекция и поддержание показателей гемодинамики, водно-электролитного баланса, дыхания, коррекция повышенного внутричерепного давления и отека мозга, профилактика и борьба с осложнениями.

• Инфузионная терапия. Рутинное использование глюкозосодержащий растворов нецелесообразно из-за риска развития гипергликемии, поэтом основным инфузионным раствором при лечении ишемического инсульта является раствор хлорида натрия (0,9%). При сопутствующем сахарном диабете пациентов переводят на подкожные инъекции инсулинов короткого действия за исключением тех случаев, когда проводится адекватный контроль гликемии, а пациент при этом находится в ясном сознании и без нарушения функции глотания.
• Обеспечение питания. В независимости от местонахождения пациента (блок интенсивной терапии, реанимация или неврологическое отделение) ежедневной задачей базисной терапии ишемического инсульта является адекватное питание пациента, а также контроль и восполнение водно-эликтролитных потерь. Показателем к проведению энтерального зондового питания считается прогрессирование тех или иных расстройств глотания. При этом расчет доз нутриентов следует проводить с учетом метаболических потребностей и физиологических потерь организма. При введении пищи перорально или через зонд пациент должен находиться в положении полусидя в течение 30 минут после кормления.
• Профилактика тромбозов. В целях профилактики тромбоза глубоких вен при ишемическом инсульте показано ношение компрессионных чулок или соответствующего бинтования. В тех целях, а также для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии применяют прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).
• Нейропротекция. Основное ее направление — применение препаратов с нейромодуляторными и нейротрофическими действиями. Самый известный в настоящее время препарат нейротрофического ряда — это гидрализат из мозга свиней. Головной и спинной мозг не имеют депонирующего свойства, и прекращение кровотока на 5-8 минут вызывает гибель нейронов. Поэтому введение нейропротекторных препаратов необходимо проводить уже в первые минуты ишемического инсульта.

Таким образом, ранняя реабилитация на фоне базисной терапии, а также сочетание реперфузии и нейропротекции позволяют достичь определенных успехов в медикаментозном лечении ишемического инсульта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического инсульта подразумевает хирургическую декомпрессию — уменьшение внутричерепного давление, увеличение перфузионного давления, а также сохранение церебрального кровотока. Статистика указывает на снижение уровня летальности при ишемическом инсульте с 80 до 30%.

Реабилитация

В реабилитационном периоде после перенесенного ишемического инсульта все усилия неврологов направлены на восстановление утраченных двигательных и речевых функций пациента. Проводится электромиостимуляция и массаж паретичных конечностей, ЛФК, механотерапия. Для коррекции нарушений речи (афазии, дизартрии), а также нарушений глотания, необходима консультация логопеда.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ишемическом инсульте зависит, прежде всего, от локализации и объема поражения головного мозга, возраста пациента, а также тяжести сопутствующих заболеваний. Наиболее тяжелое состояние пациента приходится на первые 3-5 дней заболевания, когда нарастает отек мозга в области очага поражения. Далее наступает период стабилизации или улучшения с возможным восстановлением нарушенных функций. В настоящее время процент летальных исходов при ишемическом инсульте составляет 15-20%.

Основой профилактики ишемического инсульта является предотвращение тромбоза кровеносных сосудов, который возникает при формировании в крови «холестериновых бляшек». Для этого необходимо поддержание здорового образа жизни, адекватной массы тела, воздержание от курения и других вредных привычек. В группе риска также пациенты, страдающие различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и сахарным диабетом.

Вторичная профилактика ишемического инсульта — комплексная программа, включающая в себя четыре направления: гипотензивную терапию (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и диуретики); антитромботическую терапию (непрямые антикоагулянты и антиагреганты); гиполипидемическую терапию (статины); хирургическое лечение каротидных артерий (каротидная эндатерэктомия).

Читайте также:

  
• Генная инженерия. Биобезопасность. Актуальность генной инженерии. Теоретическая база генной инженерии.
  
• Аэробное дыхание. Особенности аэробного дыхания. Цикл Кребса.
  
• Выбор метода бронхографии. Направленная бронхография
  
• Синдром шейно-плечевой
  
• Методика брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки