Хирургическое лечение эпилепсии у детей. Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Обновлено: 19.05.2024

Высокоэффективный метод лечения эпилепсии и депрессии. Метод заключается в проведении постоянной стимуляции блуждающего нерва. Операция заключается в том, что нерв, по которому информация поступает в головной мозг окутывается электродом, через который из стимулятора вшиваемого под кожу “посылаются” противоэпилептические стимулы в головной мозг, что предупреждает развитие судорожного припадка. Методика в мире применяется с 1990 года и изначально применялась для лечения эпилепсии, однако в ходе лечения данных больных было установлено что методика также эффективна в лечении тяжелых депрессий.

ОБ АППАРАТЕ

Созданный фирмой Cyberonics Inc.’s аппарат, официально называемый стимулятор блуждающего нерва (VNS) за счет регулярно посылаемых электрических импульсов, может с успехом применяться более чем у 4 миллионов пациентов, страдающих депрессией и эпилепсией при которых лекарства и открытые оперативные методы лечения не эффективны.

В настоящее время устройство находится в свободной продаже и применяется для лечения некоторых форм эпилепсии и депрессии.

Генератор импульсов размером с карманные часы имплантируется в подкожную клетчатку грудной клетки, а проводки тянутся по шее к блуждающим нервам, проводя электрические импульсы по этому нерву в определенную зону мозга, которая предположительно отвечает за настроение.

АНАТОМИЧЕСКАЯ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ВАГУСНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

20%-эфферентные волокна (заднее моторное ядро и амбигус-парасимпатическая иннервация+мышцы гортани и глотки), 80%-афферентные волокна (сердце, аорта, легкие, гастроинтестинальный тракт, ядра солитарного тракта, шовное ядро, голубоватое пятно, широкое представительство в стволе, диффузные многочисленные кортикальные контакты).

Реализация действия через усиление активности локальных и регионарных нейротрансмиттерных систем - серотонин, норадреналин, гамма-аминомаслянная кислота. Односторонняя стимуляция эффективна в отношении обоих полушарий.

Основные эффекты: антиприступный, антиэпилептический, антиэпилептогенный, общее нейропротективное действие, иммуномодулирующий эффект.

ПОКАЗАНИЯ К ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИОННЫМ МЕТОДАМ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

При эпилепсии и депрессии:

Хронические медикаментозорезистентные депрессии (включая биполярную депрессию);
Длительность депрессии 2 года и более;
Повторяющаяся или тяжёлая депрессия;
Депрессия не исчезающая после применения 4-х и более антидепрессантов;
Наличие выраженных токсических побочных эффектов медикаментозной терапии;
Безуспешность применяемой ранее адекватных хирургических методов лечения;
Тревожные расстройства без обсессивно-компульсивных проявлений (Стокгольмский институт Karolinska);
Все формы медикаментозно резистентной эпилепсии.

Психические расстройства, при которых успешно применяют VNS:

Хирургическое лечение эпилепсии — когда иного выхода нет

Эпилепсия - неврологическое хроническое заболевание головного мозга. Считается одной из самых тяжелых и самых распространённых болезней по неврологическому профилю.

Выявляется эпилепсия, как правило, в раннем возрасте. Спонтанные, кратковременные, судорожные, возникающие с неопределённой частотой припадки, и потеря сознания могут сопровождать пациента на протяжении всей его жизни.

Врачи классифицируют болезнь на первичную и вторичную эпилепсию. Первичная форма заболевания носит врожденный характер, поэтому приступы могут появляться уже в детском и подростковом возрасте.

Вторичный (симптоматический) тип эпилептических припадков развивается после повреждений структуры головного мозга (в результате травм) или после нарушения процесса метаболизма в нем (сбой в обменных процессах может быть спровоцирован рядом болезней: опухоль, инсульт, инфекционные заболевания, наркотическая и алкогольная зависимости).

Заболевание не новое, впервые его описание встречается в Древнем Египте еще до н.э. Падучая болезнь, так называют эпилепсию в России. Эпилептические приступы встречаются у каждого сотого человека в мире.

В случае, если для лечения эпилептических припадков врачи не могут подобрать лекарственные препараты, которые бы адекватно контролировали повторяющиеся приступы больного, выход один - хирургическое лечение.

Когда без операции не обойтись

Основная цель оперативного вмешательства - снижение уровня частоты появления эписиндромных приступов.

Хирургия эпилептических припадков - крайняя мера, но эффективная. Эта сложнейшая нейрохирургическая операция на головном мозгу пациента.

Перед тем как консилиум врачей принимает решение локализовать очаг эпилептического заболевания хирургическим путем, больной проходит полное и тщательное дооперационное обследование.

Лечение эпилепсии хирургическим путем назначается в случаях, когда:

Основной метод лечения - антиэпилептическая терапия не показывает положительной динамики. Фармакотерапия ухудшает состояние больного.
Медикаментозное лечение является эффективным, но непереносимость отдельных компонентов препарата вызывает у пациента побочные эффекты
Приступы эпилептических припадков диагностируются лишь в определенных сегментах головного мозга (при операции на отдельных участках головного мозга не нарушается жизнедеятельность пациента). Дополнительные исследования позволяют определить, на какие именно ограниченные участки провоцируют приступы. При операции такие участки головного мозга удаляют.
Приступы носят атонический характер (внезапное падение больного без судорог)
У больного определена вторичная генерализация парциальных приступов (при этом пациент всегда теряет сознание) или парциальные припадки с аурой (перед приступом пациент остается в сознании).

Как показывает практика только 20% пациентов с диагнозом «эпилепсия» по медицинским показаниям подвергаются лечению хирургическим путем.

Послеоперационный период - не менее важный период, поэтому сопровождается всегда пристальным наблюдением доктора.

Противопоказаниями к назначению оперативного вмешательства являются тяжелые сопутствующие болезни (например, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания).

Важно. Лечение эпилепсии хирургическим путем не проводят, если у пациента наблюдается генерализированные приступы, сопровождающиеся первичной потерей сознания.

На сегодняшний день существуют различные хирургические методы терапии эписиндрома. Выбирается каждый из методов исходя из симптоматики заболевания и мозговой области, которая провоцирует приступ.

Лобэктомия — резекция височной доли

Во время операции полушария головного мозга делят на четыре секции: затылочную, лобную, теменную, и височную части. У подростков наиболее часто можно встретить тип болезни, когда эпилептогенный очаг сосредоточен в височной доле, именно его извлекают при операции.

Очаг локализуется в переднем и мезиальном отделе. Если необходимо удалить мозговую ткань, расположенную за пределами височной доли, прибегают к экстратемпоральной резекции.

Лобектомия - наиболее традиционный метод лечения эписиндрома. Данный вид оперативного вмешательства имеет высокие показатели: в 85-90% случаях частотность припадков в первый год жизни после операции уменьшается почти на 95%.

Височная резекция - операция открытая. Резекцию врачи-нейрохирурги проводят с использованием операционного микроскопа. Хирург вскрывает черепную коробку, удаляет часть и вскрывает мозговую оболочку.

Устраняя патологию возможность предотвращения приступов в дальнейшем достигает 80%. Больного выписывает через неделю при отсутствии осложнений.

Удаление патологического образования

Лезионэктомия базируется на удалении поверженных изолированных участков головного мозга, возникновение которых обусловлены травмами или патологией.

Первые 24 часа пациент находится в палате интенсивной терапии, последующее послеоперационное наблюдение проходит в нейрохирургическом отделении.

В большинстве случаев после лезионэктомии симптомы болезни исчезает. Пациента выписывают из больницы уже на шестой послеоперационный день.

Каллозотомия — рассечение мозолистого тела

Операция предотвращает распространение электрических патологических импульсов из одного мозгового полушария в другое. В процессе операции частично или полностью разрывают нервные связи между обоими полушариями.

Данный метод хирургического вмешательства препятствует распространению эпилептогенных опухолей и снижает интенсивность приступов.

Показание к операции - тяжелая неконтролируемая форма приступов, сопровождающаяся сильными судорогами, которые вследствие приводят к падению и травмированию.

Гемисферэктомия функциональная

Гемисферэктомия - это радикальный метод оперативного вмешательства, в результате которого происходит удаление полушария головного мозга. Показания к проведению такой операции — тяжелая форма эпилепсии (энцефалит Расмуссена). Такая форма заболевания характеризуется возникновением десятками и более приступов в день (эпистатус).

После того как оба полушария отсоединили друг от друга, значимые анатомические части могут быть оставлены.

Операцию назначают детям в возрасте до 13 лет, в случае, если одно из полушарий у пациента функционирует аномально. Именно в этом возрасте велики шансы на полное выздоровление. Домой больного выписывают спустя 10 дней.

Стимуляция блуждающего нерва

Операцию назначают, когда у пациента имеются многочисленные очаги эпилепсии, разброшенные по всей территории коры головного мозга. В процессе хирургического вмешательства врачи вводят под кожу электронное устройство, которое стимулирует блуждающий нерв.

Имплантация стимулятора соединенная с блуждающим нервом контролирует и в некоторых случаях предотвращает появление приступов. Контролируется также активность мозга и основных внутренних органов.

50% операций способствует снижению судорожной активности и ослаблению припадков.

Подготовка к операции

Если принято решение проводить операцию для лечения эпилепсии, пациент должен перед хирургическим вмешательством соблюдать некоторые предосторожности:

избегать причин, провоцирующих припадки;
продолжать прием ежедневно используемых препаратов;
не принимать пищу и пить за 8 часов до операции;
исключить бессонницу (для этого больной принимает низкие дозы бензодиазепинов);
премедикация с целью седации назначается только врачом.

Проведение вмешательства

Стимуляция блуждающего нерва - это один из самых распространённых методов лечения эписиндрома. Для стимуляции блуждающего нерва проводят операцию имплантации генератора. Нейрохирург делает два небольших надреза. Один под ключицей в левой стороне грудной клетки, а второй на шее, тоже с левой стороны.

Далее систему, состоящую из генератора электроимпульсов, электрода и кабеля вживляют под кожу. Хирург через разрез на грудной клетке вживляет под кожу генератор, а электрод фиксирует на блуждающем нерве через ранее сделанный на шее разрез.

Тонкий кабель служит соединительным элементом между генератором и электродом. Длительность процедуры составляет 60 минут. Больному разрешается покидать больницу уже на следующий послеоперационный день.

Субпиальные рассечения

Субпиальные рассечения — удаление эпилептогенных очагов, которые находятся в головном мозге. Очаги расположены в моторной зоне или в речевом центре мозга, поэтому удалить их без неврологического ущерба практически невозможно.

Тогда принимается решение проводить субпиальные рассечения. Врач-нейрохирург на тканях вокруг очага проводит много небольших трансекций.

Насечки препятствуют распределению эпилептической активности на другие области в коре головного мозга. Важно, что функционирование мозга при этом не нарушается. На пятый день больного могут выписать.

Имплантация нейростимулятора

Операция заключается в имплантировании под кожу головы нейростимулятора, соединенного с двумя электродами. Нейростимулятор располагают непосредственно в той части мозга, которая способствует судорожной активности.

Устройство фиксирует электрическую активность мозга и осуществляют в этих участках стимуляцию. Благодаря имплантированному нейростимулятору, деятельность мозга нормализуется ранее, чем развивается припадок.

Все методы хирургического вмешательства проводят как у взрослых, так и у детей.

Полезная информация. На протяжении выполнения всех операционных процессов методом электрокортикографии проводится мониторинг. Такой подход позволяет достигать высокой точности действий и, как следствие, получать успешный послеоперационный результат.

Послеоперационное восстановление

После хирургического вмешательства больной находится под наблюдением лечащего врача, который следит за:

В комплексе осуществляемый контроль - залог успешного выздоровления и барьер для рецидива болезни.

Что касается самого больного, то он должен:

соблюдать режимные моменты (правильно принимать лекарственные препараты);
чаще отдыхать, сон должен быть полноценным;
исключить перенапряжение, стрессы;
отказаться от вредных привычек.

Период реабилитации составляет 60-90 дней.

Взгляд изнутри и со стороны

Отзывы о лечении эпилепсии хирургическим путем.

В 20 лет вследствие автомобильной аварии врачи поставили диагноз «Эписиндром». Спонтанные припадки и судорожные приступы случались трижды в день. Жизнь превратилась в постоянный страх от ожидания проявления болезни.

Лечащий врач после диагностирования посоветовал оперативное вмешательство. Необходимо было удалить патологическое образование. Было страшно, ведь операция все-таки на головном мозге. Выбора не было, согласился. Лезионэктомия прошла быстро, спокойно и без осложнений. Теперь я полностью здоров. Спасибо докторам.

Григорий, 21 год

Для нас - врачей основным методом терапии многих пациентов с эписиндромом остается антиэпилептическое лечение. Но, к сожалению, для большинства больных такой метод неприемлем по медицинским показаниям. Только после длительного изучения истории болезни, диагностирования и анализа результатов обследования принимается решение - лечить эпилепсию с помощью хирургического вмешательства.

Алексей Сергеевич, врач-нейрохирург

Цена вопроса

Оперативное лечение эпилепсии - процесс не только трудоемкий, но еще и не бюджетный. Так, стоимость операции в г. Москва по фокальной и экстратемпоральной резекции колеблется в диапазоне 60000-100000 российский рублей.

Операцию методом височной резекции можно провести уже начиная с 40000 тысяч рублей.

Наиболее дорогостоящим является метод гемисферэктомии. Цена услуги - от 90000 рублей.

В Израиле стоимость оперативного вмешательства по избавлению от эписиндрома составляет порядка 3000-12000 американских долларов. В стоимость включена консультация высококвалифицированных врачей, диагностика, обследования, подготовка к операции, сам процесс оперативного вмешательства, а также послеоперационное наблюдение и уход.

Стимуляция блуждающего нерва при фармакорезистентной эпилепсии

Стимуляция блуждающего нерва при фармакорезистентной эпилепсии - это способ лечения эпилепсии, толерантной к антиэпилептическим препаратам, путем электростимуляции блуждающего нерва [1,3,4,5].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
• ОАК;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на гепатит В;
• ИФА на гепатит С;
• ОАМ;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• МРТ головного мозга;
• видеомониторинг ЭЭГ.
• консультация нейрохирурга;
• консультация терапевта/педиатра;
• консультация невролога;
• консультация психиатра;
• консультация психолога (для определения уровня психологического развития).

Дополнительные диагностические мероприятия:
• биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, калий, натрий, глюкоза, АлТ, АсТ);
• консультация инфекциониста (при положительных анализах на вирусный гепатит В, С).

Лечение

• выраженные психические нарушения.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Оснащение:

Таблица 1. Схема АП

* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5 % р-ра глюкозы или 0,9 % р-ра натрия хлорида, вводят не быстрее чем за 60 мин.

Методика проведения процедуры
Этап 1. В области передней поверхности шеи слева делается первый небольшой разрез, проводится тупой доступ к левому блуждающему нерву, расположенному между яремной веной и сонной артерией. Затем два электрода и якорь прикрепляются к левому блуждающему нерву (рисунок 1).

Рисунок 1. Прикрепление электродов к левому блуждающему нерву.

В левой подмышечной или подключичной области делается второй разрез. Проводится туннелизация: подкожное проведение кабеля электродов от места первого разреза в области шеи (от места прикрепления электродов к блуждающему нерву) до второго разреза в области левой подмышечной/подключичной области). Электрод посредством кабеля соединяется с генератором

Этап 2. Генератор импульса устанавливается под кожей, в левой подмышечной/подключичной области (рисунок 2).

Рисунок 2. Подкожная имплантация генератора в подключичную область.

Раны ушиваются: все слои ушиваются в анатомическом порядке, с сопоставлением краев раны.

Этап 3. Через 2 недели проводится программирование работы генератора с помощью программатора врача (рисунок 3).

Рис 3. Программирование стимулятора.

После завершения программирования работы генератора назначается индивидуальный режим посещения врача с целью оценки изменений состояния пациента[1,7].

Эпилептологический Центр

Эпилептологический центр НЦН - команда специалистов разного профиля - эпилептологов, нейрофизиологов, радиологов, нейропсихологов, нейрохирургов. Мы принимаем как пациентов с впервые возникшим приступом утраты сознания или судорог для постановки диагноза (подтверждение или исключение эпилептической природы приступа), так и пациентов с уже установленным диагнозом эпилепсии для коррекции терапии.

На первичной консультации эпилептолога пациентам с впервые возникшим приступом назначаются соответствующие диагностические исследования (чаще всего это ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг, МРТ), во многих случаях это также консультация специалистов другого профиля (кардиолог, сомнолог, эндокринолог и др.). Это так называемая «клиника первого приступа», задачей которой является постановка правильного диагноза и выбор адекватной стартовой тактики лечения. При исключении эпилептического генеза приступа пациент направляется к профильному специалисту.

После подтверждения эпилептической природы приступа пациент, как правило, наблюдается эпилептологом. Подбор терапии, выбор противоэпилептического препарата определяется не только фактом подтверждения эпилептического генеза приступов, но и определением конкретной формы заболевания - является ли оно проявлением наследственной или приобретенной патологии, являются ли приступы генерализованными или фокальными.

Если правильно поставлен диагноз и установлена форма эпилепсии, в большинстве случае удается контролировать течение заболевания, снизить частоту или полностью избавиться от приступов. В некоторых случаях приходится модифицировать лечение, изменить базовый препарат или дополнить его вспомогательным. Важным компонентом ведения пациента с эпилепсией является возможность фармакомониторинга - то есть измерение концентрации препарата в крови у данного пациента. Это позволяет уточнить индивидуальную дозировку назначаемых лекарств.

К сожалению, примерно у 25-30% пациентов заболевание не удается контролировать медикаментозной терапией (так называемая фармакорезистентная эпилепсия). В таких случаях пациент поступает на дополнительное, углубленное обследование. Нередко выясняется, что неуспешность медикаментозной терапии обусловлена неверным или неточным диагнозом. После обследования терапия может модифицироваться. В случаях же истинной фармакорезистентности, если признается бесперспективность дальнейшего подбора препаратов, пациенту может предлагаться хирургическое лечение. Оперативный подход возможен в случаях, когда точно установлен источник или зона в головном мозге, которая продуцирует приступы. Для определения показаний и отбора пациентов проводится предхирургическое обследование, которое может включать длительный, иногда многосуточный видео-ЭЭГ мониторинг, нередко на фоне отмены терапии.

Предоперационное обследование включает также консультацию нейропсихолога, в частности для оценки дефицита некоторых важных функций, например, памяти, которая может страдать при длительной, многолетней истории приступов. Важнейшей частью предхирургического обследования является выполнение МРТ по специальному эпилептологическому протоколу высокого разрешения. Данные видео-ЭЭГ мониторинга и МРТ по эпипротоколу, ф-МРТ, и других методов нейровизуализации позволяют с высокой точностью определить зону, которую предстоит удалить во время операции. В случаях, если оперативное лечение не показано (например, имеется не один, а несколько источников эпилептический активности), возможно назначение альтернативных методов - в частности, стимуляция блуждающего нерва (так называемая VNS-терапия), кетогенная диета.

Хирургическое лечение эпилепсии

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи (хирургическому лечению) в амбулаторных и стационарных условиях пациентам с эпилепсией (взрослое и детское население) (далее - пациенты):
эпилепсия (Шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее МКБ-10) - G40);
локализованная (фокальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками (шифр по МКБ-10 - G40.1);
локализованная (фокальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками (шифр по МКБ-10 - G40.2);
другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов (шифр по МКБ-10 - G40.4);
особые эпилептические синдромы (шифр по МКБ-10 - G40.5).

2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и определения:
эпилепсия - заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих состояний (Международная лига по борьбе с эпилепсией, 2014):
не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов с интервалом более 24 часов;
один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (> 60 %) после двух спонтанных приступов, в последующие 10 лет;
диагноз «эпилептического синдрома» (наличие комплекса признаков и симптомов, определяющих особое эпилептическое состояние);
фармакорезистентная эпилепсия - неэффективность лечения двумя противосудорожными лекарственными средствами первой линии для данной формы эпилепсии, применяемых в моно- или политерапии в максимально переносимых дозах;
эпилептический приступ - преходящие клинические проявления патологической избыточной или синхронной нейронной активности головного мозга.

4. Предоперационное обследование пациентов с эпилепсией для хирургического лечения проводится врачами-неврологами в неврологическом отделении государственного учреждения «Республиканский научно практический центр неврологии и нейрохирургии» (далее - ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии), отделении для лечения психических расстройств вследствие эпилепсии государственного учреждения «Республиканский научно практический центр психического здоровья», а также в неврологическом отделении областных организаций здравоохранения, располагающих возможностью выполнения видео-электроэнцефалографии и магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ) с мощностью аппарата не менее 1.5 Тл.

5. Предоперационное обследование направлено на выявление фокуса эпилептогенной активности и включает:
5.1. обязательные методы исследования:
клиническое исследование семиологии приступов (получение информации о симптоматике приступов, выявление этиологии приступов, оценка «адекватности» противосудорожной лекарственной терапии и воздействия приступов на качество жизни);
длительный скальповый видео-электроэнцефалографический (далее - видео-ЭЭГ) мониторинг с регистрацией пароксизмов каждого вида приступа для локализации эпилептогенного очага продолжительностью не более 3-х суток за один курс исследования (видео-ЭЭГ мониторинг проводится с использованием 21 электрода, установленных по международной схеме отведений 10-20 с использованием провоцирующих проб: ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, запись после депривации сна);
МРТ головного мозга по эпилептологической программе с внутривенным контрастным усилением (проводится на томографах высокого разрешения с магнитом не менее 1.5 Тл, аппараты с магнитом 3 Тл предпочтительнее), включающее следующие программы: Sag T1 Flair, Ax T2 Flair, Ax T2 Propeller, Ax FSPGR 3D, Ax DWI b1000, +C-Ax FSPGR 3D, Cor T2 HIGH Resolution, Apparent Diffusion Coefficient, Ax SWAN;
нейропсихологическое тестирование (исследование различных видов праксиса, зрительного и слухового гнозиса, мнестической деятельности, речи и зрительно-пространственных функций);
заключение врача-терапевта (врача-педиатра) о соматическом статусе пациента, наличии сопутствующих заболеваний;
электрокардиограмма;
термометрия за три дня до предполагаемой даты хирургического вмешательства;
определение групп крови по системам АВО и резус;
общий анализ крови с исследованием уровня тромбоцитов;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы;
исследование показателей гемостаза с определением активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса, международного нормализованного отношения, уровня фибриногена;
5.2. дополнительные методы исследования:
функциональная МРТ (выполняется при расположении патологической (эпилептогенной) зоны вблизи функциональных зон мозга: моторных центров и центров речи);
позитронная эмиссионная томография (далее - ПЭТ) выполняется при недостаточной информативности МРТ и видео-ЭЭГ мониторинга, затрудняющих уточнить локализацию и латерализацию эпилептогенной зоны;
инвазивные методы исследования (при несовпадении данных клинического обследования, МРТ, ПЭТ и видео-ЭЭГ мониторинга, затрудняющих уточнить локализацию и латерализацию эпилептогенной зоны):
субдуральный мониторинг с помощью имплантированных субдуральных электродов с одновременным видео ЭЭГ мониторингом и регистрацией каждого вида приступа,
имплантация глубинных электродов с одновременным видео ЭЭГ мониторингом и регистрацией каждого вида приступа,
картирование функционально значимых зон коры путем прямой электростимуляции;
консультации врачей-специалистов по медицинским показаниям.

6. Хирургическому лечению подлежат пациенты с эпилепсией, у которых в ходе предоперационного обследования подтверждено наличие всех ниже перечисленных критериев:
6.1. наличие фармакорезистентной эпилепсии;
6.2. наличие на электроэнцефалограмме (далее - ЭЭГ) эпилептогенных паттернов с фокальным началом, сопровождающихся эпилептическими приступами (необходимо зарегистрировать не менее двух приступов с одновременной записью ЭЭГ для исключения возможных психогенных, вегетативных и других видов пароксизмальных состояний);
6.3. наличие структурных изменений головного мозга при нейровизуализации (по данным компьютерной томографии), МРТ, позитронной эмиссионной томографии в зонах, где регистрируются эпилептогенные ЭЭГ паттерны. К образованиям, способствующим возникновению эпилептогенной активности относятся: пороки развития коры головного мозга (фокальная корковая дисплазия, дисэктопия коры, микро-макро-полигирия, гетеротопии серого вещества головного мозга), новообразования (опухоли, кисты, каверномы), артериовенозные мальформации, структурные изменения вследствие перенесенных черепно-мозговых травм и кровоизлияний, энцефалиты, туберозный склероз (гамартомы), синдром Штурге-Вебера, темпоральный склероз;
6.4. совпадение зон внешнего вида приступов (семиологии приступа) с зоной фокального начала эпилептогенных паттернов на ЭЭГ и структурными изменениями головного мозга при нейровизуализации;
6.5. функциональная возможность резекции фокуса эпилептогенной активности без возникновения значимого (двигательного и речевого) послеоперационного неврологического дефицита.

7. Противопоказаниями для хирургического лечения эпилепсии являются:
наличие сопутствующей соматической патологии в фазе декомпенсации, препятствующей проведению наркоза;
наличие сопутствующих инфекционных заболеваний до их разрешения;
психические расстройства в фазе декомпенсации;
преднамеренное нарушение схемы приема противосудорожных лекарственных средств.

8. Окончательное решение о необходимости и возможности хирургического лечения эпилепсии принимает врачебный консилиум в составе врачей-неврологов, врачей-нейрохирургов и врачей-нейрофизиологов ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

9. Хирургическое лечение эпилепсии осуществляется врачами-нейрохирургами ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Используются следующие базовые типы хирургических вмешательств:
9.1. резекционные (резекция эпилептического очага):
передняя височная лобэктомия;
амигдалогиппокампэктомия;
неокортикальные резекции;
9.2. разъединение:
каллозотомия;
гемисферэктомия, гемисферотомия (функциональная);
множественные субпиальные насечки;
9.3. стимуляционные:
стимуляция блуждающего нерва;
глубинная стимуляция мозга.

10. В период проведения хирургического лечения пациент продолжает получать противосудорожные лекарственные средства. Оказание медицинской помощи пациентам с эпилепсией в амбулаторных и стационарных условиях осуществляется в соответствии с клиническими протоколами по неврологии методами установленными Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

11. Наблюдение за пациентом с эпилепсией после хирургического лечения осуществляет врач-невролог по месту жительства, а также врач-невролог областного или республиканского центров пароксизмальных состояний, центра пароксизмальных состояний г. Минска. Кратность наблюдения - ежеквартально в течение первого года после хирургического лечения, далее - один раз в шесть месяцев.

12. В послеоперационном периоде сохраняется применяемая до хирургического лечения противосудорожная лекарственная терапия сроком до 6 месяцев.

13. При отсутствии припадков спустя 6 месяцев после хирургического лечения осуществляется постепенное снижение дозы противосудорожных лекарственных средств до полной отмены под контролем ЭЭГ и частоты припадков.

14. При отсутствии полного контроля над эпилептическими приступами после хирургического лечения производится дальнейшая медикаментозная терапия эпилепсии.

15. При отсутствии полного контроля над эпилептическими приступами после хирургического лечения решение о повторном хирургическом вмешательстве принимает консилиум в составе врачей-неврологов, врачей-нейрохирургов и врачей-нейрофизиологов ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Читайте также: