Химиотерапия с учетом динамики опухолевого роста

Обновлено: 22.09.2024

Химиотерапия (ХТ) - один из основных методов лечения онкологических пациентов. Использование современных протоколов в совокупности с комплементарной и поддерживающей терапией, полноценной реабилитацией позволяют онкологам свести к минимуму осложнения и улучшить результат лечения. Разбираемся, какие еще факторы повышают эффективность химиотерапии.

От чего зависит эффективность химиотерапии?

Полностью исключить неблагоприятное действие химиопрепаратов на организм человека невозможно, так как они содержат высокотоксичные вещества - цитостатики. Цитостатики наносят вред не только опухолевым, но и здоровым клеткам, пусть и в меньшей степени.

Эффективность химиотерапевтического лечения рака зависит от ряда факторов, включая:

тип новообразования, его агрессивность, стадию заболевания - на некоторые опухоли (рак печени, поджелудочной железы) химиопрепараты в безопасных для человека дозах практически не действуют. На поздних стадиях заболевания эффективность химии также уменьшается;
правильный выбор медикаментов и протоколов - важен опыт врача, знание международных протоколов и результатов новейших исследований, наличие препаратов;
умелое комбинирование цитостатиков с другой лекарственной терапией (например, моноклональными антителами), операцией, лучевой терапией - при совместном использовании противоопухолевый эффект усиливается;
наличие сопутствующих заболеваний, общее состояние здоровья - чем больше дополнительных проблем у пациента, тем сложнее подобрать эффективное лечение.

Когда лучше начинать химиотерапию?

Решение о начале лечения принимает врач в зависимости от конкретной ситуации. Если химиотерапия проводится в комплексе с операцией, то она может назначаться перед ней либо после. В первом случае химиотерапия называется неоадъювантной, во втором - адъювантной.

Любой способ воздействия на злокачественную опухоль приносит наилучший результат на самых ранних стадиях, когда новообразование еще не вышло за пределы органа, не «обзавелось» собственными сосудами, не создало комфортную «среду обитания».

Химиотерапия - не исключение. Но из-за токсичности при раннем обнаружении заболевания ее назначают не всегда. Например, если опухоль можно полностью удалить и риск рецидива ничтожен, онколог может назначить только операцию.

Некоторые виды рака очень агрессивны и начинают метастазировать раньше, чем дают о себе знать и становятся заметны на снимках. В случае с такими опухолями химиотерапию обычно назначают сразу же.

Кроме того, химиотерапия может показывать хорошие результаты при прогрессирующем раке - рост опухоли останавливается, метастазы исчезают, состояние человека улучшается.

Можно определить заранее, поможет ли химиотерапия?

К сожалению, врач способен только предположить вероятность и полноту ответа опухоли на действие цитостатиков. Однако сейчас это можно сделать с достаточно высокой точностью. Например, химиотерапевты ведущих современных онкоцентров имеют возможность спрогнозировать эффективность химиотерапии с помощью молекулярно-генетического теста. Точность такого прогноза около 80%. Остальным 20% пациентов потребуется скорректировать лечение - подобрать другие препараты, изменить дозы, количество курсов и их продолжительность.

Эффективность химиотерапии может меняться

Рак коварен и «воюет до последнего солдата»: если после окончания химиотерапии в организме осталась хотя бы одна жизнеспособная раковая клетка, из нее рано или поздно вырастет новая опухоль - рецидивы могут повторяться неоднократно. Химиопрепараты, с помощью которых удалось быстро и без серьезных осложнений вывести пациента в ремиссию, при рецидивах часто оказываются малоэффективными или бесполезными, потому что вновь образовавшиеся опухоли приобретают устойчивость ко всем ранее использованным препаратам. В этом случае врачи переходят к другим схемам лечения - химиотерапии второй линии. При повторных рецидивах схему химиотерапии снова приходится менять, переходя к противоопухолевым средствам третьей, четвертой линии.

Как онкологи добиваются максимальной эффективности химиотерапии

В каждом конкретном случае вопрос о необходимости назначения химии, ее составе, схеме и объеме решается лечащим врачом, а нередко и консилиумом:

в индивидуальном порядке;
с учетом всех особенностей опухоли и пациента

Во время химиотерапии онкологический пациент находится под постоянным врачебным контролем. При низкой эффективности лечения или ее отсутствии врач корректирует дозы, кратность и продолжительность курсов, принимает решение о смене препаратов.

Для повышения лечебного эффекта параллельно с системной химиотерапией, при которой препарат вводится в кровь и распространяется по всему организму, пациенту могут назначить внутриполостные инъекции цитостатиков, в частности:

в спинномозговой канал при новообразованиях ЦНС, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер - физиологическую защиту, не позволяющую токсинам проникать из крови к клеткам нервной системы;
в плевральную полость при метастазах в плевру и связанных с ними злокачественных плевральных выпотах - скоплении жидкости в полости легкого;
в брюшную полость при метастазировании в брюшину.

Научный редактор текста: Екатерина Коробейникова, онколог-химиотерапевт, резидент Высшей школы онкологии

Как понять, что химиотерапия работает?

Онкология — одна из самых сложных сфер медицины. В настоящее время многие злокачественные опухоли хорошо изучены, о них имеется много данных. Но зачастую эти данные сложны для понимания. Человеку без медицинского образования очень непросто увязать их в общую стройную картину.

Медицина — не математика. То, что в ней происходит, нельзя четко разделить на «черное» и «белое». Организм человека можно сравнить со сложным уравнением, в котором тысячи неизвестных. Решая его, зачастую нельзя получить точный однозначный ответ. В медицине дважды два не равно четырем. Врач скажет, что получается примерно четыре с вероятностью 90% плюс-минус 0,051.

Все это бывает очень сложно объяснить пациентам. А там, где человек не до конца понимает ситуацию, возникает масса сомнений и вопросов. Действительно ли медицина может помочь? Врач понимает, что со мной происходит, и как меня лечить? Работает ли курс химиотерапии, который мне назначили?

В этой статье мы постараемся ответить — максимально подробно и понятно.

В первую очередь нужно понимать цель лечения

В большинстве случаев единственный радикальный метод лечения, который помогает избавиться от рака — хирургическое вмешательство. Противоопухолевые препараты применяют как дополнение к операции, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива.

Если основным методом лечения является химиотерапия, а не хирургия, это, как правило, говорит о том, что опухоль успела сильно распространиться в организме. Она неоперабельна, имеются отдаленные метастазы. Прогноз в плане полного излечения от рака в данном случае неблагоприятен. Скорее всего, врачи не смогут полностью ликвидировать опухолевый процесс.

Но это еще не приговор. Таким пациентам можно помочь. Химиотерапия может преследовать другие цели:

Затормозить или полностью остановить рост опухоли.
Уменьшить размеры опухоли.
Продлить жизнь больного.
Избавить от мучительных симптомов.
Улучшить общее состояние.

Для пациента с самого начала важно понимать: для чего врач назначил химиопрепараты, какого результата он ожидает? Обязательно побеседуйте с доктором на эту тему. Не бойтесь задавать вопросы. Это поможет избежать недопонимания и ненужных сомнений в будущем. Если у вас нет медицинского образования, в некоторых моментах вам будет сложно разобраться сразу. Не стесняйтесь, попросите доктора еще раз объяснить более понятным языком.

На основании чего врач приходит к выводу о том, что именно данная комбинация препаратов поможет конкретному пациенту?

В настоящее время существует огромное количество разновидностей химиопрепаратов и других противоопухолевых средств: таргетных препаратов, иммунопрепаратов, гормональных препаратов. Как понять, какие именно и в каких комбинациях помогут в вашем случае? Ни один онколог не сможет на 100% правильно ответить на этот вопрос, руководствуясь лишь собственным опытом. Но этого и не требуется.

Каждый лицензированный химиопрепарат хорошо изучен. Проведены многочисленные клинические исследования с участием тысяч пациентов. Это очень серьезный, сложный и дорогостоящий процесс.

Например, для того чтобы создать и протестировать новый препарат, современным фармкомпаниям в среднем нужно потратить 12 лет и миллиард евро.

Если какой-либо препарат помог или не помог одному пациенту, это еще ни о чем не говорит. Не существует двух людей с полностью одинаковыми организмами, как и двух совершенно одинаковых по своим свойствам злокачественных опухолей. Но когда лекарство проверено на тысячах людей, ученые получают результаты, которым можно доверять, и на которые можно ориентироваться.

На основании проведенных исследований составлены протоколы химиотерапии. Ориентируясь на них, онколог может назначить лечение, которое с очень высокой вероятностью поможет. Конечно же, предварительно нужно провести тщательное обследование, разобраться во всех характеристиках конкретной злокачественной опухоли.

Но даже в рамках протоколов каждый пациент индивидуален. Например, два немелкоклеточных рака легких могут иметь очень разные молекулярно-генетические свойства, и против них будут эффективно работать разные комбинации препаратов. Нужен персонализированный подход, и современные технологии предоставляют такую возможность. В клиниках сети «Евроонко» можно провести специальный анализ и составить «молекулярный портрет» опухолевых клеток. Вместе с результатом анализа лаборатория выдает списки комбинаций химиопрепаратов, которые будут наиболее эффективны в конкретном случае.

Что такое ремиссия?

«Доктор, сможете ли вы избавить меня от рака?» Если онколог отвечает на этот вопрос однозначное «да», то он в некоторой степени кривит душой.

Что подразумевает пациент под словом «выздоровление»? Скорее всего, что в его организме не останется ни одной раковой клетки. Проблема в том, что это нельзя проверить ни одним самым современным методом диагностики. Раковые клетки крайне малы и могут находиться в организме где угодно. Они могут годами «спать», а потом начать быстро размножаться и образовать метастазы.

Вместо слова «выздоровление» в онкологии применяют специальный термин «ремиссия»: с помощью доступных на данный момент методов диагностики в организме пациента не обнаруживаются признаки злокачественной опухоли. Это не означает, что в будущем рак не может вернуться. Иногда рецидивирует прежнее онкологическое заболевание или возникает новое. Врачи применяют разные методы профилактического лечения, чтобы этого не произошло. Но полностью застраховаться нельзя, можно лишь снизить риски.

Для того чтобы вовремя выявить возможный рецидив, после наступления ремиссии пациент должен периодически проходить обследования.

В зависимости от того, как пациент отвечает на химиотерапию, онкологи описывают результат лечения разными терминами:

Полный ответ (полная ремиссия): опухоль исчезла и больше не обнаруживается.
Частичный ответ (частичная ремиссия): опухоль осталась, но уменьшилась на определенный процент.
Стабильное состояние: опухоль не уменьшается, но и не растет, не увеличивается количество очагов, не вовлекаются новые органы.
Прогрессирование: опухоль растет, несмотря на лечение.

Опухолевые клетки коварны. Со временем в них происходят новые мутации. Начинается самый настоящий естественный отбор, как в теории эволюции: слабейшие быстро погибают под действием химиопрепарата, но сильнейшие выживают и обзаводятся новыми механизмами защиты. Поэтому все противоопухолевые средства помогают лишь в течение некоторого времени. Потом развивается резистентность (устойчивость), и вновь начинается прогрессирование. В таком случае врач назначит новые комбинации препаратов.

Как контролируют эффективность химиотерапии в процессе лечения?

Химиотерапию проводят циклами. Это означает, что пациенту вводят препараты, а потом дают время на «передышку». Продолжительность цикла кратна неделе и составляет 7, 14, 21 день. Обычно для того чтобы оценить ответ на лечение, требуется 2-3 цикла. Для контроля используют те же методы, что и для диагностики рака:

Инструментальные исследования: КТ, УЗИ, МРТ и др.
Анализы крови на онкомаркеры.
Исследование функции пораженных органов.
Осмотр врача, беседа. Доктор оценивает состояние пациента, спрашивает о симптомах, общем самочувствии.

Если рак отвечает на химиотерапию, лечение продолжают в прежнем режиме. Если начинается прогрессирование, нужно менять тактику.

Одновременно контролируют побочные эффекты. При их возникновении назначают поддерживающую терапию, меняют состав и дозировки химиопрепаратов. В клиниках «Евроонко» этому моменту уделяется особое внимание. Мы считаем, что пациенты должны переносить курсы химиотерапии максимально комфортно и без лишних рисков.

Что делать, если вы сомневаетесь в эффективности лечения?

В первую очередь стоит поговорить с лечащим врачом, спросить, как он оценивает эффективность лечения, нельзя ли сделать что-то еще.

Но в онкологии нередко встречаются сложные ситуации, когда сам врач не до конца уверен в диагнозе, правильности назначений. По объективным причинам встречаются ошибки. Поэтому во всем цивилизованном мире давно стала нормой практика получения второго врачебного мнения. Не стесняйтесь проконсультироваться с другим специалистом.

Врачи «Евроонко» всегда воспринимают позитивно возможность услышать мнение опытных коллег. У нас даже существует специальная система контроля качества. Ведь в конечном счете это идет на пользу пациенту, жизнь и здоровье которого — главные ценности для нас.

Виды химиотерапии

Химиотерапия в широком смысле — это воздействие токсичными препаратами на причину заболевания, коей могут являться болезнетворные микроорганизмы, паразиты или раковые клетки. Антибиотики и противоглистные препараты — это тоже химиотерапия. Но чаще всего этот термин применяют по отношению к препаратам, предназначенным для борьбы со злокачественными опухолями.

Химиотерапия вместе с хирургией и лучевой терапией входит в классическую тройку лечения онкологических заболеваний.

Как работают химиопрепараты?

Раковые клетки отличаются от здоровых способностью к бесконтрольному делению. Существуют разные группы химиопрепаратов с разными механизмами действия, но суть их работы всегда сводится к тому, что они поражают быстро размножающие клетки — не только раковые, но и здоровые, поэтому для химиотерапии зачастую характерны серьезные побочные эффекты.

Все химиопрепараты делят на две большие группы. Цитостатические (цитостатики) останавливают клеточное деление. Раковые клетки не могут размножаться, в них запускается механизм запрограммированной клеточной гибели — апоптоз. Цитотоксические препараты непосредственно вызывают гибель опухолевых клеток.

Назначением химиотерапии занимается онколог или более узкоспециализированный врач — химиотерапевт. Выбор препаратов зависит от некоторых факторов:

Тип рака и его молекулярно-генетические характеристики. Разные опухоли чувствительны к разным лекарствам.
Стадия рака.
Виды лечения, которые применялись прежде.
Возраст и общее состояние здоровья больного.
Наличие сопутствующих заболеваний.

Можно назначать монотерапию одним препаратом, но лучшего эффекта обычно удается достичь, когда пациент получает комбинацию химиопрепаратов с разными механизмами действия. Нередко химиотерапию сочетают с другими видами лечения.

Классификация

Выделяют следующие основные разновидности химиотерапии:

Неоадъювантная. Проводится до хирургического вмешательства. В данном случае ее основная цель — уменьшить размеры опухоли, чтобы хирургу было проще ее удалить.
Адъювантная. Проводится после хирургического лечения. Опухоль удалена, но в организме пациента могли остаться раковые клетки. Химиотерапия помогает уничтожить их и предотвратить рецидив.
В качестве основного вида лечения. Химиопрепараты могут стать основным методом лечения рака, когда операция противопоказана или неэффективна (на поздних стадиях).
Химиолучевая терапия. Термин, который обозначает сочетание химиотерапии и лучевой терапии. При этом повышается эффективность, но возрастает риск побочных эффектов.
Химиоэмболизация. Специфическая разновидность лечения, когда в артерию, питающую опухоль, вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Частички эмболизирующего препарата перекрывают просвет сосудов, лишая опухоль кислорода и питательных веществ, а химиопрепарат атакует раковые клетки.

Химиотерапия применяется как для радикального (с целью полного уничтожения опухоли и наступления ремиссии), так и для паллиативного (сокращение размеров опухоли, борьба с симптомами, продление жизни пациента) лечения.

Какого цвета бывает химиотерапия? Чем «красная» отличается от «белой»?

Деление химиотерапии в онкологии «по цветам» придумано пациентами и во многом носит условный характер. Главный критерий — цвет раствора препарата:

Желтая химиотерапия: метотрексат, фторурацил, циклофосфамид. По токсичности эти препараты, пожалуй, можно поставить на второе место после «красных».
Синяя химиотерапия: митомицин, митоксантрон.
Белая химиотерапия: таксол, таксотел.

Как вводят химиопрепараты?

Чаще всего химиопрепараты вводят в виде растворов внутривенно, через иглу, катетер или имплантируемые порт-системы. Иногда их принимают в виде таблеток. Такая химиотерапия называется системной, потому что лекарство поступает в системный кровоток и разносится по всему организму.

В отдельных случаях проводят местную химиотерапию: препарат вводят непосредственно в место, где находится опухоль:

Интраартериально — в питающую опухоль артерию.
В брюшную полость.
В плевральную полость.
Под оболочки головного и спинного мозга.
В желудочки головного мозга.
В мочевой пузырь.
Существуют препараты для втирания в кожу.

Местное введение препарата помогает предотвратить его воздействие на здоровые органы и избежать серьезных побочных эффектов.

Как подбирают дозировки?

Правильный подбор доз химиопрепаратов — ответственная задача. Если дозировка будет слишком маленькой, это снизит шансы на успешное лечение, а если слишком большой — сильно возрастут риски тяжелых побочных эффектов. Коридор между эффективностью и безопасностью, в котором приходится лавировать врачу-химиотерапевту, зачастую очень узкий.

Существуют два основных метода расчета доз химиопрепаратов: по весу пациента и по площади его тела. Для отдельных групп онкобольных дозировки нужно подбирать индивидуально:

Пожилые люди.
Пациенты, у которых нарушено питание, в состоянии истощения.
Пациенты, имеющие избыточную массу тела или ожирение.
Пациенты, которые имеют сопутствующие проблемы со здоровьем и, помимо химиопрепаратов, вынуждены принимать другие лекарства.
Люди, страдающие анемией, иммунодефицитными состояниями, нарушением свертываемости крови, болезнями почек и печени.
Дети.
Пациенты, у которых химиотерапия сочетается с лучевой терапией.

Как долго длится курс лечения?

На этот вопрос сложно дать однозначный ответ. Это индивидуально. Курсы могут иметь разную продолжительность. Некоторым больным достаточно одного курса лечения, другим требуется несколько. В первую очередь это определяется типом и стадией рака, его молекулярно-генетическими характеристиками, общим состоянием здоровья пациента, разновидностью химиопрепаратов, которые было решено использовать, протоколами химиотерапии.

Что такое циклы химиотерапии?

Так как химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки без разбора, все они в той или иной степени токсичны для организма. Поэтому их нельзя вводить постоянно в течение длительного времени. Организму нужны передышки, чтобы восстановиться.

Химиотерапию проводят циклами. Лекарство вводят однократно, либо в течение нескольких дней подряд, либо в течение нескольких дней через день, после чего следует перерыв. Продолжительность циклов бывает разной. Обычно она измеряется неделями и составляет 7, 14, 21, 28 дней.

Курс лечения может включать несколько циклов. Врач выбирает оптимальный график введения препаратов, который, с одной стороны, помогает добиться максимальной эффективности, в то же время обеспечивает минимальный риск побочных эффектов.

Что такое протоколы химиотерапии?

Правильный подбор химиопрепаратов, их комбинаций и доз — сложная задача. Для того чтобы ее эффективно решить, опыта одного врача не хватит. По всему миру проведены многочисленные исследования с участием тысяч пациентов, их результаты легли в основу протоколов химиотерапии. В этих документах подробно прописаны все нюансы назначения химиотерапии при разных типах и стадиях рака.

В разных странах врачи могут руководствоваться разными протоколами химиотерапии. Некоторые из них полностью или частично устарели, другие учитывают наиболее современные достижения в области онкологии.

Конечно, классический врачебный принцип — «лечи больного, а не болезнь» — никуда не исчезает. Работая в рамках того или иного протокола, врач всегда должен учитывать индивидуальные особенности пациента. Такое лечение рака называется персонализированным.

Какими побочными эффектами обладают химиопрепараты?

За счет того, что химиопрепараты атакуют не только опухолевые, но и активно размножающиеся здоровые клетки, они обладают многочисленными побочными эффектами. Пациент может испытывать:

Боли в разных частях тела.
Тошноту и рвоту.
Выпадение волос, изменение ногтей.
Нарушение аппетита и извращение вкуса.
Диарею или запоры.
Повышенную утомляемость.

Химиотерапия может приводить к изменениям со стороны крови: повышенной кровоточивости, анемии, снижению иммунитета, при этом повышается риск инфекционных осложнений. Разные сочетания химиопрепаратов токсичны в разной степени.

Химиотерапия при метастазах

Особенностью большинства злокачественных опухолей является их склонность к лимфогенному и гематогенному метастазированию — отсеву опухолевых очагов с током лимфы или крови. Одни новообразования делают это раньше, другие позже. Некоторые виды рака, например, папиллярный рак щитовидной железы крайне редко дают метастазы, другие, например, саркомы или рак яичников, метастазируют очень быстро.

Основным методом лечения солидных опухолей является хирургическая операция, которая направлена на радикальное удаление новообразования. Однако при наличии метастазов этого недостаточно, даже если их можно удалить хирургическим путем, поскольку в организме с большой долей вероятности присутствуют другие, скрытые микрометастазы, которые пока не определяются имеющимися методами диагностики. Для борьбы с ними необходимо системное воздействие, которое оказывает химиотерапия.

Показания к химиотерапии

Лечение высокочувствительных к химиотерапии опухолей. В этом случае хорошие результаты достигаются даже при 4 стадии заболевания с метастазами в отдаленных органах, когда можно уменьшить объем опухоли и вернуть ее в состояние, при котором эффективно другое лечение. Например, при некоторых видах рака молочной железы эффективно гормональное лечение, но со временем опухоль вырабатывает к нему резистентность и начинает прогрессировать. Несколько курсов химиотерапии могут вернуть ее в состояние, когда она опять станет чувствительна к гормонам. Это не радикальное лечение, но в определенных ситуациях оно вполне эффективно.
Проведение комбинированного лечения. В ряде случаев химиотерапия назначается на дооперационном этапе для лечения местно распространенных или метастатических новообразований. ХТ позволит уменьшить объем опухоли и метастазов и в последствии провести его радикальное хирургическое удаление, тем самым улучшив качество лечения и прогнозы течения болезни.
Паллиативное лечение. Паллиативная химиотерапия призвана улучшить качество жизни больных, уменьшив проявления действия опухоли. Ее назначают для уменьшения болевого синдрома, при лечении асцита и некоторых других осложнений. [1,2]

Противопоказания к химиотерапии

Беременность. Большинство химиотерапевтических препаратов обладают тератогенным и токсическим действием на плод, поэтому их нельзя использовать во время беременности, но есть препараты, которые не проникают через плацентарный барьер. Их применяют при лечении некоторых видов рака у беременных.
Тяжелая, декомпенсированная недостаточность внутренних органов — сердца, легких, печени и почек.
Тяжелые анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Химиотерапевтические препараты губительно действуют на костный мозг, вызывая угнетение всех ростков кроветворения. Те или иные препараты действуют на него в разной степени, соответственно показатели крови, при которых нужно отменять лечение, будут определяться индивидуально с учетом используемой схемы ХТ.
Химиотерапия не назначается, если конкретная опухоль нечувствительна к данному виду лечения. [1]

Эффективность химиотерапии при метастазах

Существует множество групп химиопрепаратов. Все они различаются механизмами действия, но в общем их можно свести к двум аспектам:

Цитотоксическое действие — разрушение опухолевых клеток.
Цитостатическое действие — блокировка процессов размножения опухолевых клеток. Они перестают размножаться и со временем погибают. [1]

Эффективность химиотерапии определяется несколькими моментами:

Тип опухоли и ее молекулярно-генетический профиль.
Стадия заболевания.
Применяемые виды лечения. Большинство опухолей вырабатывают резистентность к химиотерапии первой линии, поэтому при прогрессировании или развитии рецидива, схему лечения необходимо менять.
Возраст и общее состояние больного. Например, ослабленным больным невозможно проведение высокодозной химиотерапии, которая могла бы преодолеть химиотерапевтическую резистентность рака и добиться лучших результатов лечения. [3]

Виды химиотерапии при метастазах

При метастазах могут использоваться все известные методы химиотерапии:

Неоадъювантная. Применяется перед облучением или операцией. Позволяет уменьшить объем опухоли и метастазов и провести их радикальное удаление.
Адъювантная. Она применяется после операции, для уничтожения оставшихся опухолевых клеток. Обязательно проводится при обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах.
В рамках монотерапии используется для лечения высокочувствительных опухолей.
Локальная химиотерапия. Хорошо зарекомендовала себя при лечении метастазов в печени, головном мозге, серозных полостях и других органах.
Паллиативная ХТ, она проводится для облегчения состояния больного. [2]

Подготовка к лечению

Подготовка к химиотерапии заключается в проведении комплексного обследования, которое, во-первых, позволит подобрать необходимую схему лечения, а во-вторых, выявить наличие противопоказаний к нему.

Для подбора химиотерапии необходимо морфологическое, иммуногистохимическое и, в ряде случаев, молекулярно-генетическое исследование злокачественного новообразования. Дело в том, что рак одного и того же органа может быть представлен совершенно разными видами опухолей, которые по-разному реагируют на лечение. Более того, один и тот же вид рака может иметь разный молекулярный профиль, что также влияет на его чувствительность к химиотерапии и другим видам лекарственного лечения. Определить эти особенности помогают вышеперечисленные методы лабораторной диагностики.

Для выявления противопоказаний к лечению, проводится комплексное обследование, включающее лабораторные анализы, отражающие работу «заинтересованных» органов и систем, а также функциональные методы диагностики. Минимальный объем обследования включает общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ и биохимический анализ крови.

Процесс восстановления после лечения

Осложнения

Основная проблема химиотерапии заключается в ее токсическом действии не только на злокачественные клетки основной опухоли и ее метастазов, но и на весь организм, что приводит к развитию целого комплекса осложнений. Их можно разделить на несколько групп.

Осложнения, которые развиваются из-за цитотоксического действия препаратов

Местнотоксическое действие. Сюда относят дерматиты, циститы, ректиты, плевриты, перитониты, некрозы подкожной клетчатки и др.
Системные осложнения, которые вызваны неспецифическим действием химиотерапии, которое направлено на подавление жизнедеятельности быстро размножающихся клеток. Сюда относят угнетение кроветворения (анемии, иммунодефициты, тромбоцитопении), диспепсические явления (тошнота, рвота, диареи из-за нарушения эпителиального покрова ЖКТ), поражение кожи и слизистых (алопеция, стоматиты, вульвовагиниты и др), нарушение репродуктивной функции (бесплодие, химическая кастрация, климакс). [5]
Относительно специфические побочные реакции. Они связаны с токсическим действием на отдельные органы и системы: нервную систему, печень, поджелудочную железу, сердце [6] , почки и др. Также химиотерапия может приводить к хромосомным и генетическим поломкам, что может спровоцировать образование вторичной опухоли.

Осложнения, связанные с нарушением иммунитета

Иммунодефициты, на фоне которых развиваются тяжелые грибковые, бактериальные и паразитарные инфекции, или происходит активация хронических инфекционных процессов.
Аллергические реакции — анафилаксии, токсические дерматиты, пульмониты и др.
Аутоиммунные реакции — васкулиты. [7]

В настоящее время разработаны эффективные методы профилактики и борьбы с данными осложнениями. Например, для устранения изнуряющей рвоты, применяют эметики. Они действуют непосредственно на мозговой центр, отвечающий за данное ощущение.

Для компенсации миелодепрессивного действия, применяют колониестимулирующие факторы роста, которые активируют гемопоэтические стволовые клетки и восполняют кроветворение. Для предотвращения инфекционных осложнений, применяются антибиотики, противогрибковые и антипаразитарные препараты. [8,9]

Мощный арсенал современных методов во многих случаях позволяет проводить эффективную химиотерапию при метастазах и добиваться удовлетворительных результатов лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия - метод лекарственного лечения рака с помощью клеточных ядов (цитостатических препаратов). То, что клеточные яды могут замедлять развитие опухолей, стало известно в середине прошлого века.

В 1919 году ученые обнаружили, что отравляющее вещество иприт угнетает созревание кровяных клеток. В 1942 году на основе иприта синтезировали эмбихин, который в 1946 году впервые применили в лечении рака. Уже в 1947 году его стали применять в НИИ онкологии (ныне НМИЦ онкологии им Н.Н.Петрова). Препарат вводился пациентам с лимфомой Ходжкина и позволял добиться выраженного улучшения. В то же время он и отравлял здоровые клетки.

В 1940- х годах был синтезирован метотрексат. Ученые исследовали его влияние при остром лимфобластном лейкозе у детей. И именно эти исследования стали первым шагом в химиотерапии опухолевых заболеваний. Метотрексат и по сей день используется при ряде опухолевых заболеваний, в основном - заболеваний крови.

Химиотерапия принципиально отличается от хирургического лечения и лучевой терапии. Она позволяет воздействовать одновременно на все опухолевые клетки в организме. Поэтому химиотерапию (и другие варианты лекарственной противоопухолевой терапии) называют системной терапией.

Как работает химиотерапия

Химиотерапевтические препараты (цитостатики) - это клеточный яд. Этот яд прерывает рост и деление опухолевых клеток. Конечно, н нормальные клетки подвергаются воздействию яда, но не так сильно. Именно клетки опухоли - из-за высокой скорости их деления - наиболее уязвимы для химиотерапии.

Чем химиотерапия отличается от других видов лечения

В лечении рака применяются различные варианты лечения. В чем особенности химиотерапии?

а) Механизм воздействия в сравнении с другими методами:

химиотерапия действует неизбирательно. Она нарушаетобщие механизмы функционирования и в нормальных, и в опухолевых клетках. Но на злокачественные клетки она влияет сильнее из-за высокой скорости их роста.
таргетная терапия “выключает” отдельный молекулярный процесс в опухоли, который и заставляетконкретную опухоль расти и давать метастазы. Таргетная терапия в меньшей степени затрагивает процессы функционирования в нормальных клетках
иммунотерапия заставляетиммунную систему бить по опухоли. Химиотерапия напрямую уничтожаетопухолевые клетки, не привлекая для этого иммунную систему.

б) Побочные эффекты. Из-за разных механизмов действия побочные эффекты химиотерапии, таргетной и иммунотерапии тоже различаются. Подробнее об этом читайте в статьях:

Какие разновидности химиотерапии бывают

а) По целям химиотерапии ее разделяют на:

предоперационную (неоадъювантную);
послеоперационную (адъювантную);
поддерживающую (паллиативную), в том числе, симптоматическую.

б) По группам химиотерапевтических препаратов выделяют:

алкилирующие агенты (доксорубицин, темозоломид, циклофосфамид, ифосфамид) и препараты платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин). Они грубо повреждают генетический аппарат (ДНК) опухолевых клеток, что приводит к их гибели.
“блокаторы” микротрубочек (паклитаксел, доцетаксел, эрибулин, винорельбин). Они “ломают” веревки, которые разделяют опухолевую клетку на две при ее попытке поделиться и удвоиться.
антиметаболиты (метотрексат, фторурацил, гемцитабин). Эти вещества“обманывают” опухолевую клетку, выдавая себя за полезные для нее вещества. На самом деле нарушают ключевые процессы обмена веществ в опухоли.
“выключатели” топоизомеразы (топотекан, иринотекан, этопозид). Превращают ДНК опухолевых клеток в клубок грязи, неспособный к нормальному функционированию.

Что такое схемы химиотерапии

Схема химиотерапии - комбинация химиотерапевтических препаратов, которая применяется при конкретном опухолевом заболевании (с учетом стадии, гистологической формы, молекулярно-генетических особенностей).

В схемы обычно входят препараты с разным механизмом противоопухолевого эффекта. Так достигается воздействие на большее количество клеток конкретной опухоли. Для лечения применяются только те схемы препаратов, которые показали свою эффективность при конкретном варианте заболевания в исследованиях.

доксорубицин + циклофосфамид (“красная химия”) - предоперационная химиотерапия при раке молочной железы;
карбоплатин + этопозид при лечении метастатического мелкоклеточного рака легкого.

Химиотерапия может сочетаться с другими видами лекарственного противоопухолевого лечения:

с иммунотерапией (пембролизумаб + паклитаксел/карбоплатин приплоскоклеточном раке легкого; карбоплатин/этопозид + атезолизумаб примелкоклеточном раке легкого)
с таргетной терапией (трастузумаб + пертузумаб + доцетаксел приHER2-положительном раке молочной железы.

Как долго проводится химиотерапия

В зависимости от вида опухолевого заболевания и целей лекарственного лечения химиотерапия может проводиться в течение нескольких месяцев (предоперационная, послеоперационная химиотерапия) или на постоянной основе (поддерживающая химиотерапия при метастатическом раке).

При метастатическом раке химиотерапия обычно проводится до того момента, пока она не перестанет “работать” (т.е. заболевание прогрессирует, опухоль продолжает распространяться). Также терапия прерывается, когда становится непереносимой для пациента из-за своей токсичности. В этих случаях схема лекарственного лечения меняется лечащим врачом.

Кому и когда показана химиотерапия

Химиотерапия может быть показана практически всем пациентам со злокачественными новообразованиями в том или ином виде. В зависимости от типа опухоли и ее стадии может быть назначена как предоперационная/послеоперационная химиотерапия, так и поддерживающая химиотерапия.

в качестве предоперационной терапии: доксорубицин + циклофосфамид; трастузумаб + пертузумаб + доцетаксел + карбоплатин при раке молочной железы.
в качестве послеоперационной терапии (примеры - схема FOLFOX (оксалиплатин + фторурацил + лейковорин) при третьей стадии рака толстой кишки.
в качестве поддерживающей (паллиативной) химиотерапии (примеры - доцетаксел при метастатическом раке предстательной железы).

Где проводится химиотерапия и какие врачи ее проводят

Назначением и проведением химиотерапии занимаются врачи-онкологи, специализирующиеся на ее проведении: медицинские онкологи или “химиотерапевты”.

Химиотерапия может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. То, в каких условиях проводится химиотерапия, определяется конкретной схемой и характером ожидаемых побочных явлений.

В амбулаторных условиях химиотерапия проводится:

в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). ЦАОП может быть организованна базе поликлиники, центральной районной больницы, многофункционального медицинского центра, онкодиспансера;
в отделениях дневного стационара многопрофильного медицинского центра, онкологической больницы или онкодиспансера.

В стационарных условиях химиотерапия проводится в соответствующих отделениях в онкологических стационарах.

Условия проведения химиотерапии определяются врачом, исходя из:

выбранной схемы химиотерапии;
длительности ее введения;
характера опухолевого заболевания;
состояния пациента;
организационных возможностей учреждения.

Как проводится химиотерапия

Различные схемы химиотерапии имеют свои особенности. Само проведение химиотерапии чаще всего можно поделить на два условных этапа:

а) Сопроводительная терапия (подготовительная терапия, премедикация) - введение препаратов, направленных на профилактику возникновения нежелательных явлений при химиотерапии и после нее.

В рамках сопроводительной терапии могут применяться препараты, профилактирующие тошноту (ондансетрон, фосапрепитант/апрепитант, дексаметазон), нежелательные реакции при введении препаратов (атропин перед иринотеканом для профилактики холинергического криза, дексаметазон перед паклитакселом/доцетакселом для профилактики инфузионных реакций), а также инфузионная терапия в виде большого количества жидкости - с целью профилактики повреждения почек (цисплатин).

Ряд схем, применяющихся в рамках лечения онкогематологических заболеваний, требует профилактического применения противомикробных препаратов - из-за наиболее высокого риска возникновения инфекционных осложнений.

б) Непосредственное введение противоопухолевых препаратов в рамках конкретной схемы химиотерапии. У каждой схемы существуют свои особенности введения. Они могут различаться:

по времени, необходимому на безопасное введение препаратов;
по характеру возможных нежелательных реакций, которые могут возникать при непосредственном введении препаратов или в последующие часы.

Существуют схемы, которые проводятся в течении двух и более дней.

FOLFOX при раке толстой кишки и желудка;
VAC/IE при саркоме Юинга;
AI при саркомах мягких тканей;
карбоплатин - этопозид при мелкоклеточном раке легкого;
CHOP при лимфомах.

Из-за возможных нежелательных явлений они подразумевают проведение большого объема сопроводительной терапии и необходимости круглосуточного стационарного наблюдения в период введения препаратов.

В то же время существует ряд схем, токсичность которых может хорошо контролироваться в амбулаторных условиях. При этих схемах введение препаратов занимает всего несколько часов (доксорубицин + циклофосфамид; паклитаксел) или в их состав входят препараты в таблетках (капецитабин). Такие виды химиотерапии могут проводиться как в амбулаторных условиях (дневной стационар), так и условиях круглосуточного стационара.

Читайте также: