Группы показаний к бронхоспирометрии. Бронхоспирометрия при туберкулезе
Обновлено: 02.05.2024
Благодаря современным методам диагностики возможно распознавать болезни бронхов и легких на ранних стадиях. Востребованной процедурой является бронхоскопия. Она относится к визуальным методам анализа.
Ориентируясь на симптомы и тяжесть патологии, врач ограничивается одним методом диагностики легких или прибегает сразу к нескольким.
Что такое фибробронхоскопия легких
Когда пациенту впервые назначается бронхоскопия легких, что это такое и как делается, знают далеко не все. Некоторых такая манипуляция настораживает. А еще они немного не понимают, есть ли разница между фибробронхоскопией и бронхоскопией. Оба термина подразумевают эндоскопическое исследование органов дыхания.
Бронхоскопия — это общее понятие, а как ее делают и для чего, больному должен пояснить его лечащий врач. Эта процедура может преследовать различные цели и делится на 2 вида:
- Гибкая бронхоскопия или фибробронхоскопия. Для ее выполнения используют гибкие трубки. Благодаря их минимальному размеру удается опускаться к нижним отделам дыхательного горла, практически без травмирования оболочек.
- Жесткая бронхоскопия. Для выполнения такой процедуры используют жесткие полые трубки. Но из-за их диаметра невозможно осматривать мелкие бронхи. Зато у жесткого бронхоскопа больший спектр терапевтических возможностей.
При необходимости проведения диагностической бронхоскопии, больному нужно разобраться в том, что это и как проходит процедура. Это поможет ему не паниковать и лучше сотрудничать с медицинским персоналом.
Для чего делают
Существует довольно большой перечень того, в каких случаях назначают бронхоскопию. Пульмонологи рекомендуют ее своим пациентам с целью уточнения диагноза или для осуществления лечебных манипуляций.
Терапевтические цели бронхоскопии:
- устранение кровотечения;
- расширение просвета воздухоносных путей;
- удаления больших чужеродных предметов из дыхательного тракта;
- очищение легких от слизи или жидкости;
- промывание ветвей дыхательного горла;
- введение препаратов в дыхательный тракт;
- удаление образований или рубцов.
При заборе биоптата или выполнении лечебных манипуляций бронхоскоп оснащают необходимым хирургическим инструментом.
Как проводится у взрослого человека
Как делают бронхоскопию легких взрослому человеку, пояснит пульмонолог или эндоскопист. Прежде чем отправляться на процедуру, больной должен выяснить все волнующие его вопросы.
Памятка по подготовке
Обычно у пульмонологов заготовлена памятка для пациентов по подготовке к бронхоскопии. Они ее вручают больному и просят четко ей следовать. Если пациент все сделает верно, то снизится риск осложнений, а результаты диагностики будут более информативными.
Перед фибробронхоскопией пациент сдает анализы и проходит дополнительное обследование. Перед эндоскопией органов дыхания больного направляют на:
- рентген;
- ЭКГ;
- биохимию крови;
- клинический анализ мочи.
Чтобы полностью понять клиническую картину, возможны и дополнительные исследования.
Алгоритм действий по подготовке больного к бронхоскопии включает следующие шаги:
Пациенты, склонные к судорожным припадкам, должны за 2-3 дня до процедуры принять специальные лекарства, блокирующие судороги. В памятке пациенту перед бронхоскопией могут быть указаны и другие нюансы.
Алгоритм проведения
Последовательность того, как проводится бронхоскопия легких:
- Пациент занимает лежачее или сидячее положение. Врач контролирует, чтобы больной не прогибался и не мешал продвижению прибора, поскольку там можно травмировать слизистую органов дыхания.
- Перед началом процедуры выполняют обработку 10% лидокаином в виде спрея. Анестезирующее средство подавляет позывы к кашлю или рвоте.
- Введение бронхоскопа начинается с нижнего носового хода. Затем трубку продвигают в носоглотку и постепенно достигают дыхательного горла. При сужении носовых ходов, отечности или частых назальных истечениях крови, бронхоскопию выполняют не через нос, а через ротовую полость.
- Во время исследования и продвижения трубок бронхоскопа анестетиком постепенно орошают слизистую гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов.
- Всю полученную информацию фиксируют на фото или записывают видео. Благодаря этому возможно следить за изменениями слизистой в динамике.
- По показаниям может быть проведена биопсия или какая-либо терапевтическая манипуляция. По окончании процедуры бронхоскоп вынимается.
Алгоритм проведения лечебной бронхоскопии практически не отличается от диагностической, но требует больше дополнительных манипуляций.
Эндоскописты рекомендуют больному дышать поверхностно и часто, чтобы уменьшить позывы к рвоте.
Больно ли во время процедуры
Многие пациенты больше всего хотели бы знать, больно ли делать бронхоскопию. И хотя большинство рисует себе мрачные картины, во время эндоскопического исследования органов дыхания боль совершенно не чувствуется. А сами трубки такие тонкие, что бронхоскоп никак не мешает дыханию пациента.
Когда фибробронхоскоп продвигают по дыхательному тракту, больной может ощущать легкое давление, но явного дискомфорта при этом нет. Дыхательные пути физиологически не восприимчивы к болевому синдрому, поэтому даже процедура забора биоптата проходит практически безболезненно.
Сколько длится по времени
Сколько длится по времени бронхоскопия зависит от назначения процедур. Если выполняется биопсия, лаваж или другие манипуляции, то времени затрачивается больше. Но чаще всего на проведение процедуры уходит не более 10-30 минут.
Делают ли под общим наркозом
Некоторые очень паникуют перед процедурой и интересуются тем, делают ли бронхоскопию под наркозом. Такой вариант возможен. Бронхоскопию во сне делают по врачебным показаниям или по желанию больного. Чаще всего такой подход используют для диагностики детей или людей с нестабильным эмоциональным состоянием.
Для выполнения ригидной бронхоскопии используют аппарат Фриделя. Внутривенно больному вводят препараты для общего наркоза, включающие миорелаксанты.
Биопсия: щипковая, браш
Нередко проводится бронхоскопия с биопсией легкого. Методики выполнения такой манипуляции могут отличаться. Прямую биопсию выполняют путем откусывания или соскабливания фрагментов слизистой или тканей из патологического очага при помощи щипцов с чашевидными браншами, которые могут быть прямыми или изогнутыми.
Браш биопсию при бронхоскопии выполняют практически при всех локализованных периферически новообразованиях в легких, где прямой забор биоптата невозможен. После осмотра бронхиального дерева с учетом рентгенологических данных в устье ветви долевого бронха проводят биопсийную щетку.
Лечебный бронхоальвеолярный лаваж
Лечебная бронхоскопия может подразумевать выполнение бронхоальвеолярного лаважа. Он необходим для извлечения патологического вязкого секрета трахеобронхиального дерева. К этой мере прибегают при различных патологиях легких, когда естественный дренаж воздухоносных путей при кашле себя не оправдывает.
Бронхоальвеолярный лаваж подразумевает введение в просвет воздухоносных путей специальной среды. Она разжижает секрет бронхов и делает его менее вязким. Параллельно без остановки отсасывают бронхиальный секрет, который после разведения намного легче покидает дыхательный тракт.
Как проходит процедура у ребенка
Некоторые родители озадачены тем, как проводится бронхоскопия легких ребенку. Современные эндоскопы, воплотившие все новейшие технологии, позволяют обследовать детей самого раннего возраста. И даже когда родители интересуются тем, делают ли бронхоскопию, если ребенку 1 месяц, то врачи отвечают утвердительно.
Чтобы подавить влияние блуждающего нерва, за полчаса до начала эндоскопического исследования пациенту п/к вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Анестезию верхних дыхательных путей, гортани и нижнего носового хода осуществляют с помощью спрея, содержащего раствор лидокаина 10%.
В педиатрической практике для детей постарше прибегают к фибробронхоскопии под местной анестезией, если у них наблюдается эмоциональная устойчивость и они идут на контакт с медицинским персоналом.
Обзор отзывов пациентов
Когда больному назначают бронхоскопию, что это такое он пытается понять по отзывам тех, кто через это уже прошел. Эту процедуру никто не хвалит. Но большинство считает, что представления о ней у всех более мрачные, чем это есть на самом деле. Отзывы пациентов о бронхоскопии часто включают перечень дискомфортных ощущений во время процедуры: нехватка воздуха, чувство удушью, панические атаки.
О том, что очень больно в процессе, никто не говорит. Основная жалоба — это ком в горле. Как пройдет бронхоскопия, во многом зависит от психологического настроя пациента. Когда взрослые оставляют отзывы о том, как проводится бронхоскопия легких, они редко упоминают осложнения. Если исследование осуществляет опытный эндоскопист, то опасаться за свое здоровье не приходится.
Показания
У взрослых к бронхоскопии могут быть следующие показания:
- изнуряющий кашель без объективных причин;
- стабильное нарушение ритма и частоты дыхания;
- харканье кровью;
- часто повторяющиеся воспаления бронхов и легких;
- подозрение на новообразование;
- кистозный фиброз легких;
- поражение легких палочкой Коха;
- истечение крови из дыхательного тракта.
Еще фибробронхоскопия легких назначается перед пульмонологической операцией или для установки стента с целью расширения дыхательных путей при разрастании новообразования. Бронхоскопия при пневмонии может преследовать сразу 2 цели: обследование и лечение.
Что показывает
Расшифровка результатов и то, что показывает бронхоскопия, зависит от патологии, для подтверждения которой была назначена эта манипуляция.
При раке легкого
Бронхоскопия при раке легкого позволяет выяснить строение и форму образования, уточнить насколько превращение нормальных тканей в опухолевые затронуло бронхиальное дерево, а также характер появления вторичных опухолей. Если планируется операция, то бронхоскопия помогает определиться с объемом и характером резекции.
При туберкулезе
Среди того, что показывает бронхоскопия при туберкулезе, выделяют: характер секрета, степень воспалительных изменений, эластичность или твердость бронхиальных стенок, изменения в слизистой оболочке, сосудистый рисунок, разновидности и характеристики новообразований.
Если в биоптате, полученном во время бронхоскопии, нашли ДНК туберкулеза, то это указывает на активную форму заболевания. Выявление большого количества микобактерий чаще всего указывает на внелегочную форму туберкулеза или генерализацию инфекции.
При ХОБЛ
Проводя бронхоскопию при ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), обращают внимание на то, какую форму и размер имеют устья сегментарных бронхов. Кроме того, оценивают насколько подвижны и какую форму имеют шпоры всех визуализируемых бронхов. Во время эндоскопии удается оценить цвет слизистой оболочки, изменение сосудистого рисунка, а также характеристики бронхиального секрета.
Для диагностики воспалительных изменений, которые затрагивают мельчайшие бронхи, особое внимание уделяют цитологическому исследованию лаважа.
При пневмонии
Бронхоскопия при пневмонии позволяет определить степень воспалительной реакции слизистой оболочки бронхов, уточнить изменения местного иммунитета, повысить этиологическую диагностику заболевания.
Противопоказания
У бронхоскопии имеются как показания, так и противопоказания:
- непереносимость анестетика;
- гипертоническая болезнь;
- пережитый инфаркт или инсульт, после которого прошло менее полугода;
- серьезные нарушения сердечного ритма;
- психические отклонения;
- аневризма аорты;
- частичное или полное сужение просвета гортани.
Процедуру откладывают на время, если женщина беременна (от 20 недели), у нее менструация или у пациента-диабетика повысился сахар в крови.
Можно ли делать при приеме Варфарина
Пациенты, принимающие антикоагулянты, интересуются тем, можно ли делать бронхоскопию легких при приеме Варфарина. Выполнение эндоскопического исследования органов дыхания возможно только при временной отмене Варфарина или замены его на Гепарин.
Возможные осложнения и последствия
Вначале, при назначении бронхоскопии легких, больной стремится узнать, что это такое. А затем, ему интересно, опасна ли эта процедура. Обычно такую манипуляцию пациенты хорошо переносят и не сталкиваются с непоправимыми осложнениями. Но изредка фиксируются и тяжелые последствия бронхоскопии.
Температура
После бронхоскопии температура тела может повышаться до 38,0 °C. Это нормальная реакция на специфическое эндоскопическое вмешательство, в результате которого слизистая дыхательных путей получает микроповреждения.
Кашель, боль
После фибробронхоскопии на протяжении 2-3 дней пациент может испытывать ощущение раздражения, боль в горле и кашель с небольшим появлением крови. Эти симптомы можно облегчить, если употреблять мягкие продукты, рассасывать обезболивающие аптечные леденцы.
Если после бронхоскопии появляется затрудненное дыхание, одышка, боль и ощущение давления в груди, то следует в ближайшее время обратиться за медицинской помощью.
Кровотечение
Откашливать немного крови после бронхоскопии вполне нормально. Но, если наблюдается откашливание более 1 чайной ложки крови или кашель с кровью длится дольше 3 дней, то нужно срочно связаться с врачом.
Пневмоторакс
После бронхоскопии пневмоторакс случается чаще всего вследствие биопсии. Такое осложнение требует проведение дренажирования на протяжении 3-4 дней, пока легкое опять не расширится. Долгосрочного повреждения органа не остается.
Чем можно заменить: КТ
Некоторые пациенты панически боятся эндоскопического исследования и хотят знать, чем можно заменить бронхоскопию. В таком случае целесообразно обратить внимание на мультиспиральную компьютерную томографию с последующей трехмерной реконструкцией всех полученных изображений. Это отличная альтернатива классической бронхоскопии.
Виртуальная бронхоскопия
Неинвазивное исследование бронхов, которое позволяет максимально подробно визуализировать дыхательное дерево в виде 3D-модели, — это виртуальная бронхоскопия. Длится процедура не более 5 минут. Во время ее выполнения к телу пациента даже не прикасаются. Она абсолютно безболезненная.
Что лучше
Сказать однозначно, что лучше — КТ или бронхоскопия, довольно сложно. Компьютерная томография более информативна. Она позволяет узнать состояние костных структур, смежных внутренних органов, мягких тканей, а также сосудов. С помощью КТ определяют любую патологию, локализованную в изучаемом сегменте, независимо от ее размера и стадии развития.
Эндоскопическое исследование органов дыхания позволяет внимательно оценить цвет слизистой оболочки, ввести необходимое лекарство в патологический очаг, а также удалить мелкие образования, что невозможно осуществить во время томографии.
У обоих методов есть свои сильные и слабые стороны. Они могут быть взаимозаменяемыми лишь в редких случаях.
Бронхография
Иногда совместно проводят 2 исследования: бронхоскопию и бронхографию, подразумевающую рентгенографию, во время которой в дыхательный тракт поставляют контраст через катетер или фибробронхоскоп. С ее помощью подробно изучают строение бронхиального дерева и оценивают его двигательную функцию при дыхании.
Спирометрия с бронхолитиком. Кому проводится и как проходит спирометрия с бронхолитиком
Функция внешнего дыхания (ФВД) нуждается в объективном анализе при любых пульмонологических заболеваниях. Оценка параметров дыхательной деятельности является основой для постановки точного диагноза, прогнозирования и выбора лечебной схемы. Исследования функции внешнего дыхания также необходимы при принятии решения об оперативном лечении патологии иного профиля, при выборе препаратов для анестезии, для сбора данных при подготовке к медико-социальной экспертизы, а также для оценки эффективности уже проводимой терапии.
Спирометрия - современный метод оценки ФВД, позволяющий получать объективную информацию о работе дыхательной системы. Это безболезненный неинвазивный метод, основанный на анализе параметров прохождения воздуха по дыхательным путям. В ходе спирометрии, а также путём последующих программных вычислений, оценивается скорость воздушного потока, жизненная ёмкость лёгких иные показатели, отражающие степень отклонения от нормы. Спирометрия может выступать как основной диагностический метод или же служить дополнением к иным способам диагностики, например, стать уточняющим инструментом для подтверждения предполагаемого диагноза после рентгенографии.
2. В чём особенности проведения спирометрического теста с бронхолитиком
Спирометрия в современной пульмонологии даёт возможность не только экспериментальным путём оценить явные параметры функции дыхания, но и выявить скрытые отклонения, обнаруживающие себя при определённых условиях. Это особенно важно для тех заболеваний, которые невозможно диагностировать путём стандартной спирометрии.
Спирография в классическом варианте даёт ценные сведения и отражает ясную клиническую картину при бронхиальной астме, хронических бронхитах с бронхиальной обструкцией, бронхиолите, рестриктивной патологии. Однако скрытый бронхоспазм может остаться незамеченным, что затруднит диагностику при определённых нарушениях функции внешнего дыхания. В связи с этим тест с бронхолитиком всегда рекомендуется проводить в дополнение к стандартному комплексу.
Такое исследование учитывает параметры дыхания до и после ингаляторного вдыхания лекарства, снимающего возможный спазм. Если показатели существенно различаются, с большой вероятностью можно предположить скрытый бронхоспазм. В качестве бронхолитика могут применяться:
- беродуал;
- сальбутамол;
- вентолин.
Такое тестирование не существенно увеличивает продолжительность процедуры, однако даёт возможность выявить многие нарушения на ранних стадиях. Кроме того, спирометрия с бронхолитиком показывает, какое именно лекарство для данного пациента наиболее эффективно применять с целью снятия спазма дыхательной системы.
3. Кому проводится спирометрия с бронхолитиком
Показания к проведению исследований функции внешнего дыхания достаточно широки и охватывают любые нарушения в работе лёгких и бронхов. Объективные данные диагностики дают врачу более чёткое представление о причинах тех или иных субъективных жалоб пациента, позволяют оценить тяжесть текущего состояния и назначить адекватное лечение. Если больной описывает симптоматику как более тяжёлую в определённых ситуациях, или же его восприятие собственного состояния существенно разниться с объективными результатами спирометрии, стоит предположить, что имеет место скрытый бронхоспазм. В этом случае оценка ФВД обязательно должна включать тест после ингаляции бронхолитика.
Диагностика при помощи спирометра совершенно безопасна, может проводиться даже детям, если они способны выполнять команды врача и контролировать собственное дыхание.
Противопоказанием к тестированию, включающему бронхолитик, является непереносимость применяемого для ингаляции препарата. Иные ограничения те же, что для обычной спирометрии:
- боли в сердце, стенокардия;
- послеоперационный период;
- пневмоторакс;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- аневризма аорты.
4. Как проходит процедура спирометрии с бронхолитиком
Перед прохождением диагностики на спирографе необходимо воздержаться от курения и кофе, а также приёма пищи. Не рекомендуются стрессовые ситуации и физические нагрузки за сутки до исследования.
После прихода к пульмонологу необходимо какое-то время спокойно посидеть и согреться. Врач в это время описывает действия, которые может вас попросить осуществлять в ходе спирометрии. Для детей разработаны специальные анимационные компьютерные программы, которые в виде игры задают последовательность дыхательных манёвров.
Каждый пациент использует индивидуальный одноразовый мундштук. Ингаляция бронхолитика также отвечает требованиям антисептики.
Результаты исследования поступают в память спирографа, который затем их обрабатывает. Специальное программное обеспечение позволяет получить расчётные параметры функции дыхания, которые затем лягут в основу разработки эффективной терапевтической схемы. По мере прохождения лечебного курса спирометрия может быть назначена пульмонологом повторно с целью оценки ответной реакции на проводимую терапию.
Группы показаний к бронхоспирометрии. Бронхоспирометрия при туберкулезе
Фтизиатрия:
Популярные разделы сайта:
Бронхоскопия в диагностике туберкулеза - эффективность
Бронхоскопия — метод эндоскопической диагностики, позволяющий осмотреть внутреннюю поверхность трахеи и бронхов, записать ее изображение на видеопленку, изучить сосудистый рисунок, рельеф слизистой оболочки, конфигурацию устьев и шпор бронхов. При ее проведении могут выполняться биопсия и лечебные процедуры.
В практическую медицину она внедрена Г. Киллианом (G. Killian) в 1897 г. В 1968 г. появился первый гибкий эндоскопический прибор на основе волоконной оптики — фибробронхоскоп.
В настоящее время используются два вида бронхоскопии — ригидная бронхоскопия, проводимая с помощью пустотелых металлических трубок, присоединяемых к телескопу, и фибробронхоскопия, которая проводится прибором с оптической системой и гибким управляемым тубусом, где имеется светопроводник и канал для выполнения лечебно-диагностических манипуляций.
Ригидная бронхоскопия проводится с использованием дыхательного бронхоскопа Фриделя, имеющего устройство для искусственной вентиляции легких. Ригидную бронхоскопию проводят под наркозом с применением мышечных релаксантов. Показаниями для выполнения ригидной бронхоскопии являются:
— центральные опухоли бронхов;
— интенсивное легочное кровотечение;
— инородные тела трахеи и бронхов;
— стенозы трахеи;
— массивная обтурация (бронхиальный секрет, кровь, аспирация содержимого желудка, утопление).
Противопоказаниями для проведения ригидной бронхоскопии являются повреждения и анкилозы нижней челюсти, повреждения позвоночника, заболевания полости рта, а также наличие общих противопоказаний для наркоза.
Фибробронхоскопия менее травматична, чем ригидная бронхоскопия. Ее проводят под местной анестезией 2 % раствором лидокаина. Этот метод может применяться и в амбулаторных условиях. В зоне видимости при фибробронхоскопии оказываются субсегментарные бронхи и большинство бронхов 5-го порядка. Аппарат для ее проведения имеет биопсийные шеточки и щипцы, которые вводятся через инструментальный канал.
В настоящее время применяются видеооптические системы, выводящие изображение на видеомонитор. Это дает возможность снять весь процесс исследования и записать изображение.
Фибробронхоскопия проводится натощак в положении лежа на спине. При этом применяется трансназальный путь, реже — трансоральный. В начале исследования проводится анестезия, а затем — введение прибора и осмотр трахеобронхиального дерева.
В первую очередь осматривают бронхи здорового легкого, а затем — бронхи на стороне патологического процесса при его односторонней локализации. При двусторонней локализации процесса вначале осматривают бронхи правого легкого. В процессе бронхоскопического исследования оцениваются диаметр просвета бронха, тонус и подвижность бронхиальной стенки, бронхиальное содержание и состояние слизистой оболочки бронхов.
Показания для фибробронхоскопии:
— подозрение на новообразование трахеи и бронхов;
— кровохарканье и легочное кровотечение;
— деструктивная и/или аспирационная пневмония, абсцесс легкого;
— диссеминированные процессы в легких, нуждающиеся в морфологической верификации путем проведения трансбронхиальной биопсии легких;
— подозрение на инородное тело трахеи и бронхов;
— стеноз трахеи;
— подозрение на врожденные аномалии развития бронхов;
— ожоги нижних дыхательных путей;
— пневмонии с затяжным течением;
— хронические заболевания бронхов и легких в фазе обострения;
— немотивированный кашель, продолжающийся более 1 мес.
К абсолютным противопоказаниям для проведения фибробронхоскопии относятся: профузное легочное кровотечение, тяжелый астматический статус, большое инородное тело, тяжелая дыхательная недостаточность, аневризма аорты, гипертоническая болезнь 2 А 3-й стадии, нарушения мозгового кровообращения.
Относительными противопоказаниями для ее проведения являются бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, нарушение свертываемости крови.
Осложнения при фибробронхоскопии бывают редко. Среди них наблюдаются пневмоторакс, кровотечение, нарушения сердечного ритма, постбронхоскопическая лихорадка, пневмония, бронхоспазм и ларингоспазм.
Бронхоскопия при опухоли
Методы биопсии посредством бронхоскопии
Целью биопсии при бронхоскопии является морфологическая верификация патологического процесса.
Различают следующие виды биопсии:
— прямая биопсия слизистой — биопсия щипцами, пункционная биопсия и браш-биопсия;
— прицельная биопсия периферических образований легких под рентгенологическим контролем;
— чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧББЛ).
Цитологическое и гистологическое исследования полученного при биопсии материала нередко являются решающими в диагностике. Нормальное трахео-бронхиальное дерево при эндоскопическом исследовании имеет четко выраженный хрящевой рисунок, розовую окраску слизистой и округлую форму просвета бронхов. Межбронхиальные шпоры выглядят ровными и имеют узкие гребни. Бронхиальный секрет в просветах отсутствует.
Воспалительные изменения бронхов оцениваются по состоянию слизистой оболочки и количеству бронхиального секрета. Эндобронхиальные проявления воспалительного процесса обозначаются термином «эндобронхит». В отличие от неспецифических эндобронхитов туберкулезные отличаются локальными поражениями устьев бронхов, аэрирующих пораженные туберкулезом бронхолегочные сегменты.
При туберкулезном процессе в легких соли извести могут откладываться в прилежащем к бронху лимфатическом узле. Проникновению кальцинатов в бронхи предшествует выбухание бронхиальной стенки с образованием пролежня. Бронхоскопия выявляет обтурацию бронха на фоне гиперемии, отека и кровоточивости слизистой оболочки, которая ведет к сужению просвета бронха и маскировке конкремента.
Возникновение у больного легочного кровохарканья и легочного кровотечения является основанием для проведения бронхологического исследования. Оно будет направлено на выявление источника кровотечения и его причины (доброкачественные, злокачественные опухоли, бронхолитиаз, инородные тела бронхов и др.). При легочных кровотечениях бронхоскопия должна проводиться в условиях, обеспечивающих возможность экстренного хирургического вмешательства на легких.
Спирометрия (функция внешнего дыхания, ФВД) при туберкулезе
Обязательный диагностический минимум и дополнительные методы исследования могут иметь целью диагностировать туберкулез клиническими, рентгенологическими, лабораторными и морфологическими методами. Прямыми методами, подтверждающими диагноз туберкулеза, являются два: микробиологический (выявление МБТ) и гистологический (нахождение в биоптатах специфических туберкулезных гранулем).
Поскольку в процессе диагностики и лечения туберкулеза легких врач имеет дело не только с болезнью, но и с больным человеком, то он должен всесторонне оценить функциональное состояние других органов и систем, выявить наличие и фазовое состояние сопутствующей патологии.
Это в первую очередь касается функционального состояния органов дыхания, кровообращения, органов пищеварения, состояния обменных процессов, свертывающей и антисвертывающей систем и др. Решение этих вопросов осуществляется с помощью факультативных методов исследования (ФМИ) и проведения консультаций с другими специалистами.
Наиболее значимыми и часто применяемыми ФМИ во фтизиопульмонологии являются методы диагностики нарушений дыхания и кровообращения. Выявление этих нарушений должно осуществляться на всех этапах лечения больных туберкулезом. У больных определяются такие показатели, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), минутная вентиляция легких (МВЛ), частота пульса и дыхания до и после физической нагрузки.
Учащение пульса более 100 ударов в 1 мин и учащение дыхания более чем на 6 — признаки легочно-сердечной недостаточности. Об этом свидетельствует также снижение времени задержки дыхания на глубоком вдохе менее 30 с и на глубоком выдохе менее 20 с. При выполнении спирограмм у больных учитывают частоту дыхания, дыхательный объем (ДО), остаточный объем легкого (ООЛ), минутный объем дыхания (МОД), должный минутный объем дыхания (ДМОД) и ряд других показателей.
Легкие, сердце и сосуды представляют единую функциональную систему. Деятельность ее при туберкулеме легких очень часто нарушается. Следует подчеркнуть, что одновременно с нарушениями начинают функционировать и компенсаторные механизмы. Так, например, уменьшение дыхательной поверхности легких до 50 % в связи с туберкулезом не всегда оказывает выраженное влияние на состояние газообмена. В то же время выраженная туберкулезная интоксикация может вызывать значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения даже при сравнительно ограниченных поражениях легких.
Функциональные нарушения наблюдаются чаще при распространенных и длительно текущих деструктивных формах туберкулеза, сопровождающихся токсемией, развитием плевропневмосклероза и эмфиземы. Степень функциональных сдвигов не всегда соответствует характеру туберкулезного процесса и может зависеть от многих факторов, в первую очередь, от состояния нервной и эндогенной систем.
Определение функционального состояния органов дыхания и кровообращения при туберкулезе имеет большое значение для выбора лечебных препаратов, для суждения об эффективности проводимой терапии, при решении вопросов о виде и объеме хирургических вмешательств, в оценке трудоспособности больного и его излечения.
Функциональные исследования дыхания и кровообращения, не являясь специфическими для туберкулеза, позволяют выявлять у больных ранние формы дыхательной недостаточности, нарушения гемодинамики малого и большого круга кровообращения, изменения в миокарде, многие из которых обратимы и могут быть устранены рациональными терапевтическими вмешательствами.
Основным методом исследования вентиляционной функции легких является спирографический, позволяющий объективно оценить ЖЕЛ, МОД, МВЛ, ФЖЕЛ и ряд других показателей. Величина их у здоровых людей колеблется в широких диапазонах. Так, ЖЕЛ в норме составляет от 2 до 7 тыс. мл, в среднем она равна 3,5 тыс. мл. Поэтому принято сопоставлять фактические (получаемые при исследовании) данные с данными расчетов по полу, возрасту, весу и выражать действительные показатели в процентах к норме. У здоровых людей фактическая ЖЕЛ составляет не мне 80 % от должной.
У больных туберкулезом снижение ЖЕЛ более чем на 50 % от должной жизненной емкости легких (ДЖЕЛ) может сопровождаться нарушением газообмена. Однако для объективного суждения недостаточно определения только ЖЕЛ ввиду очень большого колебания этого показателя у здоровых лиц, а также из-за того, что показатель ЖЕЛ зависит от воли и тренировки исследуемого.
Существенной является величина объема ФЖЕЛ за 1 с, определяемая после глубокого вдоха (тест Тиффно). Он составляет у здоровых 60-80 % от ЖЕЛ. Этот показатель снижается при нарушениях бронхиальной проходимости, что нередко наблюдается у больных туберкулезом. Применение бронхоспазмолитических средств при этой пробе (атропин, платифиллин, эуфиллин) позволяет дифференцировать органические обтурации бронхов от спазма и вносить соответствующую коррекцию в терапию.
Величина МОД у здоровых также колеблется в широких пределах (от 4 до 8 л), поэтому фактический МОД сопоставляется с должным. У здоровых людей МОД при сопоставлении с должным колеблется в пределах 85—115 % от должной величины. Оценку МОД необходимо проводить с учетом глубины и частоты дыхания. Увеличение МОД свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для снабжения организма необходимым количеством кислорода, то есть об относительной кислородной недостаточности. При распространенном туберкулезе легких и выраженной интоксикации отмечается снижение МОД, что свидетельствует об ограничении резервов дыхания.
МВЛ, или МОД, у здоровых людей составляет не менее 80 л, а отношение фактической МВЛ к должной — не ниже 80 %. Величина МВЛ может уменьшаться при нарушениях бронхиальной проходимости в связи с воспалительным процессом в бронхах, с бронхоспазмом и т. д. Это требует бронхоскопического метода исследования и соответствующей терапии.
Особенно важно исследование газообменной функции легких, то есть эффективности внешнего дыхания. О ней можно судить по уровню кислорода и углекислоты в альвеолярном воздухе, по степени насыщения артериальной крови кислородом и по интенсивности основного обмена, определяемой спирографически. Однако при оценке показателей основного обмена, кроме туберкулеза легких, следует учитывать все другие болезни, которые приводят к его нарушению.
Состав альвеолярного воздуха исследуется способом Холдена, степень артериализации крови, парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови — оксигемометрически или на аппаратах типа «Аструп». Последние позволяют производить анализ крови в течение нескольких минут, что очень важно в момент операции на легких для правильного проведения наркоза и предупреждения осложнений.
Важным показателем дыхательной функции при туберкулезе является коэффициент использования (утилизации) кислорода, который характеризует эффективность вентиляции и газообмена в легких. Здоровый человек из каждого литра вентилируемого легкими воздуха поглощает от 35 до 45 см3 кислорода. Уменьшение этого коэффициента обычно наблюдается при распространенных формах туберкулеза, что свидетельствует о недостаточно экономном дыхании.
Клинически в таких случаях выявляются одышк а и акроцианоз. Выяснение причины дыхательной недостаточности помогает правильно выбрать терапию. Однако дыхательная недостаточность не всегда сопровождается гипоксемией ввиду компенсаторного усиления функции органов дыхания и кровообращения.
Все большее значение, особенно в хирургической клинике, приобретают методы исследования, позволяющие судить не только об общей функции обоих легких, но и о функции каждого легкого в отдельности. Таким методом является раздельная бронхоспирография левого и правого легкого. Исследование проводится при интубации трахеи в месте бифуркации специальным двойным катетером, соединяемым со спирографом. Во время исследования регистрируются одновременно, но раздельно для каждого легкого, ритм и глубина дыхания, ЖЕЛ и поглощение кислорода каждым легким.
У здоровых людей функция правого легкого составляет 55 %, а левого — 45 % суммарной функции обоих легких. Отклонение от этих величин свидетельствует о нарушениях функции внешнего дыхания.
Метод допускает возможность кратковременного выключения поражаемого легкого из акта дыхания, что позволяет охарактеризовать компенсаторные возможности другого легкого. Это очень важно для выбора характера и объема хирургического вмешательства, для суждения о прогнозе заболевания и лечения. Интубационная бронхоспирография технически довольно сложна. Ориентированное представление о степени нарушения функции каждого легкого дает простой метод Бергана (спирография в положении больного поочередно на спине, левом и правом боку).
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.
Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.
В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ
туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia
П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый - выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы - кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю - Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 - 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 - 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.
1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. - 1995. - № 1. - С. 21-5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996.
Читайте также: