Головокружение при мигрени. Первый приступ мигренозного головокружения

Обновлено: 17.05.2024

Что лежит в основе мигренозной ауры? Что такое обезглавленная мигрень? Что подразумевают под определением «линейная мигрень»? Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто

Что лежит в основе мигренозной ауры?
Что такое обезглавленная мигрень?
Что подразумевают под определением «линейная мигрень»?

Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 35-40 лет [2, 9, 10]. Характерно, что степень его распространенности среди взрослого населения стран Европы и Америки имеет тенденцию к росту [10]. За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что обусловлено бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Несмотря на всю сложность патогенеза болезни, большинство медиков признают, что основной жертвой во время приступа мигрени становятся сосуды мозга. Предложенная еще в конце 30-х годов Wolff [15] сосудистая теория рассматривает мигрень как внезапно развивающийся генерализованный «срыв» вазомоторной регуляции, который проявляется лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. С этой позиции аура при мигрени обусловлена локальным спазмом церебральных сосудов и развитием ишемии мозга с появлением разнообразной очаговой неврологической симптоматики (скотомы, гемианопсии, гемигиперстезии, головокружения и др.). Приступ головной боли является следствием избыточной вазодилатации интракраниальных и экстракраниальных мозговых сосудов, а периодическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает головной боли пульсирующий характер.

Почти 70% больных мигренью жалуются на головокружение различного характера, возникающее как во время приступа мигрени, так и в межприступный период болезни, а у 50% обнаруживаются симптомы страдания лабиринта и нарушения вестибулярных проб [1, 7, 12]. Наиболее ярко кохлеовестибулярные симптомы выражены при базилярной форме мигрени, встречающейся преимущественно у подростков и молодых женщин. В большинстве случаев приступу головной боли предшествуют головокружение системного характера, атаксия, нистагм и шум в ухе, которые могут длиться от нескольких минут до часа. При тяжелых приступах может развиться двусторонняя слепота, альтернирующий гемипарез или тетрапарез, глазодвигательные расстройства, диплопия, рвота. Особенность базилярной мигрени в том, что неврологические симптомы ауры могут сохраняться и в фазе головной боли, которая внезапно возникает в затылочной области, носит сильнейший пульсирующий характер и может сопровождаться кратковременной потерей сознания. Считается, что в основе очаговых неврологических симптомов ауры при базилярной мигрени лежит ухудшение кровообращения в бассейне вертебрально-базилярных артерий [2, 3, 7, 13, 14]. Тяжелые варианты базилярной мигрени следует рассматривать как осложненную форму мигрени. Наблюдение за такими пациентами показывает, что с возрастом базилярная мигрень трансформируется в менее тяжелые формы болезни [2, 3].

Вестибулярные расстройства периферического и центрального характера наблюдаются не только при базилярной, но и при вестибулярной, офтальмической, гемиплегической, афазической и других формах мигрени с аурой. Кроме того, головокружение часто возникает и во время приступов мигрени без ауры [5, 11, 12]. Особый интерес представляют случаи так называемой обезглавленной мигрени, или согласно международной классификации мигренозной ауры без головной боли [6]. Приступ данной формы мигрени характеризуется наличием локальных, чаще всего зрительных и вестибулярных, нарушений без последующего возникновения головной боли. Головокружение может носить периферический и центральный характер и сопровождаться пирамидными и сенсорными симптомами. Диагноз такой формы мигрени носит вероятностный характер и требует исключения органических заболеваний мозга, которые могут проявляться вестибулярными и кохлеарными симптомами. Правильной диагностике мигренозной ауры без головной боли помогают наследственный анамнез, возраст, цикличный характер приступов, случаи возникновения мигренозной головной боли, полный регресс симптомов после приступа, дальнейшая трансформация обезглавленной мигрени в одну из типичных форм мигрени с аурой или без ауры, а также отсутствие изменений при лабораторно-инструментальном обследовании.

В детском возрасте клиническая картина мигрени достаточно специфична и наряду с типичными приступами может проявляться в форме так называемых эквивалентов мигрени, или согласно современной классификации головных болей периодических синдромов детского возраста, которые могут быть предвестниками мигрени или связаны с ней [6]. Наиболее частым эквивалентом мигрени у детей является рецидивирующее доброкачественное пароксизмальное головокружение. Этот синдром характеризуется возникновением на фоне полного здоровья кратковременных приступов нарушения равновесия, системного головокружения, тревоги, спонтанного нистагма и рвоты [1, 2]. Неврологический осмотр и дополнительные инструментальные исследования не выявляют у детей патологических изменений со стороны нервной системы или лабиринта. С возрастом приступы приобретают типичные черты мигрени с головной болью.

В межприступный период болезни у 50% больных мигренью с аурой и у 46% больных мигренью без ауры обнаруживаются неврологические и отологические симптомы, указывающие на неслучайный характер сочетания мигрени и вестибулярных расстройств. Установлено, что у больных мигренью достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются доброкачественное пароксизмальное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярные дисфункции, выявляемые при исследовании спонтанных и вызванных вестибулярных реакций [1, 5, 8, 12]. Ряд авторов высказывает мнение о наличии наследственной и патогенетической связи между синдромом Меньера, пароксизмальным доброкачественным головокружением у детей и взрослых и мигренью [5, 11, 12]. Бабияк В. И. с коллегами (1996) считают, что болезнь Меньера может быть с определенными допущениями отнесена к частному случаю мигрени, а именно к «мигрени лабиринта» с явлениями его «глаукомы» [1].

Головокружение и атаксия являются весьма частыми симптомами приступа так называемой шейной мигрени (синдром Барре-Льеу, задний шейный симпатический синдром). Впервые М. Дж. Барре (1925) описал симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с остеохондрозом и спондилезом шейного отдела позвоночника [3, 7]. Сходство клинической картины заднего шейного симпатического синдрома с мигренью позволило В. Бартчи-Рошену назвать его шейной мигренью [3]. Приступ шейной мигрени может быть спровоцирован резким поворотом головы или длительно существующим напряжением мышц шеи и затылка. Тупые распирающие, реже пульсирующие боли появляются в шейно-затылочной области, а затем распространяются на всю половину головы и глазничную область. При описании характера распространения головной боли пациенты образно проводят ладонью от затылка до лба — жест, который Бартчи-Рошен сравнил со «сниманием шлема». Сторона гемикранической иррадиации боли обычно соответствует стороне шейно-затылочной боли. Головная боль сопровождается головокружением, шумом и звоном в ушах, «затуманиванием» зрения, иногда обморочными состояниями. Продолжительность приступа может колебаться от 30 секунд до нескольких часов. По мнению большинства авторов, приступ шейной мигрени возникает вследствие раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника [2, 3, 7]. В некоторых случаях болевой синдром не носит выраженного характера, и на первый план выступают симптомы нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне — кохлеовестибулярные, зрительные и другие очаговые симптомы. Диагностика шейной мигрени основана на тщательном изучении профиля головной боли, факторов, провоцирующих ее появление, данных неврологического осмотра и дополнительных рентгенодиагностических методов исследования шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области. Дифференциальный диагноз с истинной мигренью в большинстве случаев не представляет сложности.

Лечение вестибулярных расстройств у больных мигренью является составной частью комплекса терапевтических мероприятий, проводимых при данном заболевании, и может осуществляться как во время приступа, так и профилактически в межприступный период болезни. Основными принципами лечения мигрени являются модификация образа жизни больных в целях исключения причин, провоцирующих приступы болезни, и лекарственная терапия. Предполагается, что ухудшение лабиринтного и мозгового кровообращения является основной причиной появления «периферического» и «центрального» головокружения при мигрени [1, 2, 3, 8, 12]. Считается, что если лекарство способно улучшать кровообращение в бассейне вертебрально-базилярных артерий и их ветвей, не влияя при этом на кровообращение в бассейнах других сосудов, значит, оно может быть использовано для лечения головокружения и связанных с ним нарушений [5, 13, 14]. Сегодня предлагаются антигистаминные и антихолинергические препараты, диуретики, транквилизаторы, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты. Этот список может быть расширен за счет b-адреноблокаторов, антиконвульсантов, ингибиторов ангитензинпревращающего фермента, антагонистов дофаминовых рецепторов D2 типа, производных фенотиазина и др. [1, 4, 8, 13, 14]. Среди них трудно назвать препарат первого выбора для лечения головокружения, поскольку их эффективность при данной патологии была обнаружена «случайно», в процессе клинического применения, и механизмы их вертиголитического действия неизвестны. До сих пор отсутствовало полное понимание того, какими свойствами должно обладать лекарственное средство, пригодное для лечения головокружения. Определенную ясность в этот вопрос внесли исследования Такеды и его коллег (1993) [13]. Результаты их экспериментальных работ позволили по-новому взглянуть на процессы патогенеза головокружения и показали особую роль гистамина в функционировании вестибулярных проводящих путей и регуляции тонуса сосудов вертебрально-базилярного бассейна. Была выяснена важная роль гистаминовых рецепторов Н1 и Н3 типа в обеспечении нейрогенных и сосудистых механизмов вертиголитического действия ряда лекарств [4, 13, 14]. Было установлено, что в основе клинического воздействия одного из наиболее эффективных препаратов для лечения головокружения — бетагестина (бетасерка) — лежит избирательное улучшение регионального кровообращения в лабиринте и бассейне базилярной артерии без существенного влияния на системное артериальное давление. Нейрональный механизм действия бетагестина связывают с нормализацией процессов нейромедиации в гистаминергических нейронах вестибулярных ядер, определяющих центральные механизмы головокружения [4, 14].

Таким образом, современный подход к лечению вестибулярных расстройств при мигрени предполагает использование комплекса немедикаментозных и фармакологических воздействий, направленных как на купирование уже развившегося приступа мигрени и головокружения, так и на их профилактику. Не вызывает сомнений необходимость включения наиболее эффективных вертиголитических препаратов в схему лечения больных, страдающих мигренью и головокружением.

Вестибулярная мигрень - симптомы и лечение

Что такое вестибулярная мигрень? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Калинкиной Марины Эроловны, невролога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Калинкиной Марины Эроловны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Мигрень — это наследственный, рецидивирующий, многофакторный тип головной боли, затрагивающий около 15% населения в возрасте от 22 до 55 лет [1] . Как правило, первые приступы начинаются в детстве, особенно в период полового созревания. Болезнь чаще затрагивает женщин, чем мужчин (соотношение женщин и мужчин — 3: 1) [2] .

Вестибулярная мигрень — один из видов мигрени, который сопровождается ощущением мнимого вращения, движения окружающих предметов или самого больного в пространстве до и во время приступа сильной боли. Неспецифических жалобы, к примеру, ощущение дурноты, слабости, «легкости в голове» или приближающейся потери сознания могут быть никак не связаны с вестибулярной мигренью.

Этот тип мигрени иначе называют ассоциированным с мигренью головокружением; мигренозной вестибулопатией; доброкачественным рецидивирующим системным головокружением или базилярной мигренью.

Обычно люди при слове «мигрень» представляют себе приступ головной боли с тошнотой, светобоязнью и звукобоязнью, но без головокружения. Но именно головокружение является отличительным признаком вестибулярной мигрени. 10 % от всех случаев мигрени приходится именно на этот тип. Вестибулярная мигрень занимает второе место среди причин всех первичных головокружений у пациентов, госпитализированных в отоневрологические клиники стран Европы и США [3] .

Основной причиной возникновения мигрени считается генетическая предрасположенность. Но у приступов могут быть пусковые факторы (триггеры), индивидуальные для каждого пациента. Например, приём или длительное отсутствие пищи, количество сна, конфликтные ситуации, смена часовых поясов, спортивные нагрузки, менструации, прием лекарств, секс [15] .

В 2019 году были опубликованы данные о влиянии бактерий полости рта на выделение оксида азота из некоторых продуктов пищи с последующим запуском мигренозного приступа [13] . Таким образом, общепризнанная диета при мигрени [14] , заключающаяся в исключении определенных продуктов питания, получила научную основу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вестибулярной мигрени

Мигренозное головокружение сопровождается особыми признаками, которые на осмотре способен оценить только врач-невролог. Впервые возникший приступ мигренозного головокружения зачастую имитирует инсульт в вертебро-базиллярном бассейне (мозжечке), поэтому вероятнее всего, после первого в жизни приступа пациента будет осматривать невролог инсультного отделения.

Инсульт в мозжечке проявляется головокружением, неустойчивостью при ходьбе, рвотой, тошнотой, головной болью без чётких границ. Эти симптомы характерны и для приступа вестибулярной мигрени, но при вестибулярной мигрени есть определенные яркие стадии приступа (подробнее в разделе 4 — Классификация болезни). Каждый невролог решает сам, на какие признаки будет опираться у больного в постановке своего диагноза, поэтому самостоятельно пытаться разобраться, был это инсульт или приступ мигрени, не рекомендуется.

Вестибулярная мигрень протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения и часто сопровождаются неустойчивостью и мигренозной головной болью. Мигренозная головная боль отличается от других видов головной боли:

чаще она односторонняя, чем двусторонняя;
пульсирующая;
усиливающаяся при движении глазных яблок.

Такой приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже — более суток. В период приступа головокружения могут возникать: рвота и спонтанный нистагм — едва заметное подергивание глаз, диагностируемое при помощи неврологического молоточка, чувствительная реакция на запахи, звуки и свет.

— головокружение уменьшается постепенно, может усиливаться при изменениях положениях головы.

Признаки, характерные для мигренозного головокружения:

нет выраженного постоянного снижения слуха или шума в ушах;
головокружение длиться от 20 минут до нескольких часов;
полный регресс симптоматики даже при частых приступах;
хорошо помогают препараты от мигрени;
сохраняется нормальная подвижность шеи [3][21] .

Патогенез вестибулярной мигрени

Патогенез мигрени точно неизвестен. Имеется четыре основные гипотезы о том, как возникает мигрень:

— сосудистая гипотеза: резкое сужение внутричерепных сосудов приводит к ауре или фокальным неврологическим симптомам, а за ней следует их расширение, что и вызывает головную боль). Тем не менее неврологи не считают мигрень болезнью «плохих» сосудов, нуждающихся в очищении капельницами. Механизм возникновения мигрени гораздо сложнее;

— нейрогенная: импульсы, поступающие в ствол головного мозга, приводят к медленно распространяющейся кортикальной депрессии, за которой следует расширение и воспаление черепной сосудистой сети);

— комбинированная тригеминально-васкулярная теория патогенеза мигрени: во время приступа мигрени нарушается нормальное взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге.

— гипотеза дисфункции ионных каналов и дисбаланс нейротрансмиссеров в головном мозге. Все эти физиологические особенности могут передается генетически [4] .

На данный момент учёные обнаружили множество вариантов генов, предположительно связанных с появлением мигрени. Многие из которых кодируют белки, которые участвуют в регуляции нейротрансмиссии глутамата и правильном формировании синаптической пластичности. Это подтверждает наиболее убедительную гипотезу об обобщенной гипервозбудимости нейронов и анатомических изменениях, наблюдаемых в мозге при мигрени [21] .

Классификация и стадии развития вестибулярной мигрени

В классификации мигрени существуют различные виды. Название каждой из них, как правило, характеризует то, как проходит фаза ауры. Например, если у человека в ауре выпадает зрение, то — офтальмоплегический тип, если парализует половину тела, то — гемиплегический тип, если проявляется болями в животе — то абдоминальный, если проявляется головокружением — вестибулярный.

В 2018 году вышла Международная классификация головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3) [22] . По ней к головной боли с вестибулярным головокружением можно отнести мигрень с мозгостволовой аурой (migraine with brainstem aura) — в классификации упоминается, что ранее болезнь с таким симптомами (в том числе с головокружением) называли "базилярной мигренью". В МКБ-10 мигрень с аурой, в которую входит также базилярная мигрень, находится под кодом G43.1 [17] .

Приступы мигрени часто начинаются с предупреждающих признаков (продромы). Их условно можно отнести к первой стадии заболевания.

К продроме мигрени относят изменение настроения, раздражительность, депрессию или эйфорию, утомляемость, спазмы мышц (особенно шеи), запор или диарею, чувствительность к запахам или звукам. Средняя продолжительность этой стадии — от 2-х часов до 2-х суток.

Следом идет условная вторая стадия — аура. К ауре относят различные преходящие, полностью обратимые неврологические нарушения:

частичное изменение поля зрения из-за мерцающего объекта;
выпадение зрения, нарушающее способность читать или управлять автотранспортом;
нарушение речи;
снижение силы в конечностях.

Эти признаки встречаются не при всех видах мигрени и не у всех пациентов. У людей с вестибулярной мигренью головокружение чаще всего начинается именно на стадии ауры, в некоторых случаях только этим симптомом данная стадия ауры и выражается. Длится эта фаза от нескольких минут до 1 часа.

Затем идет болевая фаза. Головная боль пульсирует, усиливается с увеличением внутричерепного давления и проявляется вместе с тошнотой, рвотой и ненормальной чувствительностью к свету, шуму и запаху. Головокружение как проявление ауры может либо завершиться в начале болевой фазы, либо продолжаться до полного завершения приступа. Длится болевая фаза от 4-х до 72-х часов.

Осложнения вестибулярной мигрени

Любой тип мигрени может осложниться мигренозным статусом — это означает, что приступ мигрени продолжается непрерывно более 3 суток. В таком случае необходима безотлагательная консультация невролога для решения вопроса о госпитализации.

Неврологи часто используют термин мигренозный инсульт, но это означает лишь то, что инсульт произошел во время приступа мигрени [5] . Остаётся неясным вопрос, сама ли мигрень становится его причиной, или ее наличие указывает на предрасположенность к инсультам. На данный момент открыто множество генетических заболеваний, которые сочетают в себе высокий риск ишемического инсульта и мигрени, например, CADASIL (артериопатия церебральная аутосомно-доминантная с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) [6] , или наследственные патологии свертываемости крови [7] . Потому у таких людей может произойти инсульт на фоне банального приступа мигрени. Причинно-следственная связь между этими двумя событиями продолжает изучаться.

Некоторые исследования неоднократно указывали, что у женщин страдающих мигренью может незначительно повышаться риск ишемического инсульта и инфаркта [11] . Однако проведенные в 2019 году исследования выявили лишь один случай, на который стоит обратить внимание — начало мигрени после 50 лет [10] . Со временем мы получим больше данных об осложнениях и рисках этого заболевания.

Если человек замечает увеличение частоты приступов мигрени, ауру дольше 60 минут, нетипичные проявления ауры или приступа (затруднение речи, слабость с одной стороны, двоение в глазах или потеря зрения на одни глаз), то это повод экстренно обратиться в приемный покой инсультного отделения.

К редким осложнениям мигрени относится персистирующая (переходящая в хроническую) аура без инфаркта, когда у пациента с мигренью и аурой симптомы ауры сохраняются в течение одной недели и более, при этом МРТ и КТ не выявляют инфаркта [9] . Также встречаются эпилептические приступы, вызванный мигренозной аурой, когда у пациента с мигренью и аурой во время или в течение 1 часа после приступа возникает эпилептичекий припадок. В литературе иногда обозначается как мигрень-эпилепсия (мигралепсия).

Диагностика вестибулярной мигрени

Диагноз "вестибулярная мигрень" ставит невролог, отоневролог или отоларинголог, специализирующийся на диагностике и лечении головокружений.

Несмотря на то, что болезнь встречается часто, диагностировать вестибулярную мигрень непросто. Подтвердить этот вид мигрени даже при помощи самого современного инструментария невозможно [3] , потому врач должен опираться исключительно на совокупность жалоб, анамнез жизни пациента, данные осмотра, сопутствующие заболевания, условия возникновения приступов и на эффект от препаратов.

Чтобы достоверно установить диагноз "вестибулярная мигрень", врачи используют следующие критерии [3] :

Эпизодическое ощущение неустойчивости или вращательное головокружение при поворотах головы, другие иллюзии движения.
Мигренозных симптомы: мигренозная головная боль, фотофобия, фонофобия или аура во время по крайней мере двух приступов головокружения.
Другие причины головокружения исключены с помощью обследования.
Положительный эффект препаратов для лечения мигрени.
Специфичные для мигрени пусковые факторы: некоторые продукты, прием гормональных контрацептивов, изменение режима сна и отдыха, переутомление.

При диагностике врач обычно спрашивает, не было ли у пациента аналогичных симптомов ранее. Или если они были, насколько они были интенсивными? Достоверный диагноз можно поставить только после возникновения нескольких подобных приступов. При первом эпизоде предполагаемого мигренозного головокружения нередко проводят МРТ или КТ для исключения патологии задней черепной ямки (но это не обязательное обследование).

Наблюдение за больными с точно установленным диагнозом "вестибулярная мигрень" показывает, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в большинстве случаев. Гораздо реже в последствие у больного находят другое вестибулярное заболевание. Это говорит о высокой достоверности описанных диагностических критериев.

Лечение вестибулярной мигрени

Лечение любого типа мигрени бывает двух видов и не допускает самостоятельного назначения лекарств.

В начале приступа для его купирования используют симптоматическое лечение с возможной комбинацией с кофеином:

при нетяжелых приступах — нестероидные противовопалительные средства, аспирин,
при средне-тяжелых и тяжелых приступах при отсутствии противопоказаний (которых достаточно много) используют триптаны и производные спорыньи.

Специфическим лекарством во время мигренозного головокружения является бетагистин [3] , так как он тормозит нейроны вестибулярного аппарата, таким образом купируя головокружение.

Для профилактики повторных приступов мигрени используют рецептурные препараты, относящиеся к классу

противоэпилептических средств (вальпроевая кислота, топиромат, габапентин);
бета-блокаторов (атенолол, пропраналол,метопролол);
блокаторов кальциевых каналов (верапамил);
антидепрессантов (амитриптилина, СИОЗСиН, СИОЗС).

Обычно их назначает невролог, если приступы мигрени часты (2-3 раза в неделю) и снижают качество жизни пациента, средний срок — от 2 недель до нескольких месяцев. Как мы видим, при мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.

При мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.

Вылечить мигрень раз и навсегда нельзя, но сделать приступы редкими и короткими возможно, если скорректировать образ жизни и провести медикаментозную профилактику.

Умеренной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации [16] .

Самое перспективное лекарство, которое разрабатывается в настоящее время — это гуманизированные моноклональные антитела к CGRP (пептида, связанного с геном кальцитонина). Разработка этих моноклональных антител направлена как на сам CGRP, который связывают с появлением мигрени, так и на его рецепторы. В недавних исследованиях нейтрализующие гуманизированные моноклональные антитела против CGRP вводили путем инъекции для профилактики рецидива мигрени, что показало многообещающие результаты. Примечательно, что одна инъекция может предотвратить или значительно уменьшить приступы мигрени в течение 3 месяце [21] .

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев мигрень имеет благоприятный прогноз для жизни человека, но оказывает отрицательное воздействие на качество жизни и трудоспособность [12] .

Пациентам с мигренью, особенно молодым женщинам с аурой, доктор Гретхен Титджен, профессор и заведующая кафедрой неврологии Толедского университета советует пройти обследование от таких факторов риска, как гипертония и гиперлипидемия [8] . Ещё одна рекомендация — поддержание здорового веса и отказ от курения для снижения риска инсульта и сердечных заболеваний, что также может снизить частоту мигрени.

Женщина, испытывающая мигрень с аурой, должна избегать использования оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиолы, так как они увеличивают свертываемость крови и предрасполагают к образованию сгустков в артериях и венах.

Низкодозированные КОК (с содержанием этинилэстрадиола менее 35 мкг) могут использоваться у большинства женщин с мигренью без ауры. Противопоказаниями к назначению эстрогенов служат наличие мигрени с аурой, нарушений свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также курение [20] . При мигрени с аурой риск инсульта в случае применения КОК повышается в 8 раз. У пациенток, страдающих мигренью с аурой, в случае сочетания курения и приема КОК риск инсульта повышается в 34 раза.

Также часто в инструкциях к гормональным контрацептивам есть описание мигрени в разделе побочные эффектов.После начала приема КОК необходимо тщательно следить за частотой приступов мигрени в течение первого месяца применения.

Для тех, кто часто страдает от мигрени, существует специальная диета [14] . К примеру, при мигрени категорически не рекомендует употреблять:

сыры длительной выдержки (рокфор, чеддер);
консервированные, солёные, маринованные, копчёные, острые продукты;
алкогольные напитки: вермут, пиво, эль;
орехи;
консервированные и маринованные соевые и бобовые продукты, соевый соус.

Ведение дневника питания помогает выявлять пусковые факторы мигрени (триггеры).

Вестибулярная мигрень

Вестибулярная мигрень — это одна из форм мигрени, при которой на первый план выходят симптомы головокружения, а не головные боли. Развивается вследствие сложных нейрофизиологических механизмов, провоцируемых психологическими, физиологическими или экзогенными триггерами. Болезнь протекает в виде приступов длительностью до 72 часов, включающих продром, ауру с интенсивными головокружениями, сильную головную боль. Диагностика требует клинической оценки симптомов, расширенной ЛОР-диагностики, МР-сканирования головного мозга. Для лечения приступа применяются анальгетики, серотониновые средства, препараты гистамина.

МКБ-10

Общие сведения

Вестибулярная мигрень (ВМ) составляет до 10% от всех случаев мигрени, может появляться в любом возрасте. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. ВМ занимает до 11,5% среди других форм головокружения, находится на 4-м месте после ДППГ, фобического постурального головокружения, центральных вестибулярных синдромов. Предполагается, что заболевание имеет больший удельный вес в структуре неврологической патологии, однако вследствие недостаточности объективных критериев не всегда удается вовремя правильно оценить симптомы, поставить диагноз и подобрать лечение.

Причины

Этиологическая структура вестибулярной формы мигрени практически не отличается от причин классического варианта заболевания. Патология имеет полиэтиологический характер, значимое место занимает наследственная предрасположенность, вследствие чего женщины страдают ВМ намного чаще мужчин. Развитие мигренозных приступов связано с триггерами (провокаторами), которые объединяются в 4 группы:

Психологические. Стресс занимает первое место среди предрасполагающих факторов. Он запускает симптомы вестибулярной мигрени у 77% больных. Реже патология провоцируется повышенными умственными нагрузками либо сильными эмоциональными переживаниями.
Пищевые. Вероятность появления пароксизма резко возрастает при употреблении красного вина, сыра, орехов, шоколада и других какао-содержащих продуктов. При этом голод также является триггером мигрени.
Физиологические. У 72% женщин мигренозные симптомы провоцируются менструацией. Также к этой категории относят физическое переутомление, нарушение режима сна, ношение плотно сидящих головных уборов или постоянную фиксацию волос в тугие хвосты/пучки.
Экзогенные. К типичным триггерам относят вспышки света (65%), интенсивные запахи (61%), перепады атмосферного давления, резкую смену погоды, пребывание в непроветриваемых помещениях.

Патогенез

В современной неврологии общепринята концепция сочетания центральных и периферических патофизиологических процессов в развитии симптомов вестибулярной мигрени, однако точные нейрональные механизмы заболевания пока не установлены. Большое значение отводится дефекту вольтажзависимых кальциевых каналов, который обусловлен аутосомно-доминантной мутацией и вызывает нарушения процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

В последние годы обсуждается влияние стимулирующих нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина), которые изменяют состояние нейронов, определяющих положение тела, и провоцируют спонтанное системное головокружение или головокружение при поворотах головы. Патогенез связан с общностью краниальных ноцицептивных и вестибулярных проводящих путей, что результирует одновременной их активацией при действии нейромедиаторов.

Критическую роль в развитии ВМ может играть распространение корковой депрессии на центральные отелы вестибулярного анализатора, что запускает характерные нарушения равновесия на фоне классической мигрени. Экспериментально была установлена связь между ядрами тройничного нерва и вестибулярными зонами, на основе чего высказано предположение о появлении спонтанных эпизодов головокружения в ответ на сильную болевую стимуляцию.

Заболевание протекает по классической схеме, начинается с периода продромальных явлений. Симптомы продолжаются от нескольких часов до двух суток, проявляются эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, беспричинной утомляемостью. Некоторые из страдающих ВМ отмечают болезненное напряжение мышц шеи, расстройства пищеварения, изменение вкусовых предпочтений.

У большинства пациентов типичные симптомы появляются на этапе ауры. Около 67% больных сообщают о спонтанном головокружении, тогда как у остальных оно возникает в результате движений головой, перемещения объектов в поле зрения. Головокружению сопутствуют неустойчивость позы (91%), нарушения равновесия (87%), шум в ушах (38%). Нередко присутствуют другие симптомы ауры: зрительные, слуховые, обонятельные.

При ВМ как минимум 50% приступов должны сопровождается типичными головными болями, которые имеют односторонний характер, обостряются при физическом или эмоциональном напряжении, меняют свою локализацию при последующих пароксизмах. Болевая фаза мигрени в неосложненном варианте течения продолжается не более 72 часов. Головокружение сохраняется в течение всего болевого эпизода либо прекращается вскоре после его появления.

Осложнения

Если при активно проводимом лечении головная боль не прекращается более 3-х суток, диагностируется мигренозный статус — опасное состояние, которое сопровождается многократной рвотой, тяжелыми вестибулярными нарушениями, общим истощением организма из-за невозможности принимать пищу. При несвоевременно начатом лечении есть риск развития судорожного синдрома, отека-набухания головного мозга, церебрального кровоизлияния.

Жизнеугрожающим последствием вестибулярной мигрени считается мигренозный инсульт, способный начаться в любой момент приступа. Состояние проявляется очаговыми неврологическими симптомами, усугублением имеющейся клинической картины. В 14-15% случаев ВМ трансформируется в хроническую форму, для которой характерно наличие симптомов более половины дней в каждом месяце и отсутствие эффективного результата от лечения.

Диагностика

Вестибулярная мигрень является клиническим диагнозом, для его постановки существуют критерии, утвержденные Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра (2018 г.). Согласно ей, классические мигренозные цефалгии должны сопровождаться умеренными или сильными вестибулярными симптомами длительностью от 5 минут до 3 суток, при отсутствии других причин для появления головокружения. Для уточнения диагноза назначаются следующие методы диагностики:

Клинический осмотр. При первичном обследовании у врача-невролога оцениваются рефлекторная деятельность, мышечная сила, разные виды чувствительности. Целесообразно выяснить сохранность когнитивных функций, эмоциональный статус больного.
Консультация отоларинголога. Поскольку эпизоды головокружения могут быть спровоцированы органическими заболеваниями внутреннего уха, необходим осмотр профильного специалиста с проведением аудиограммы, тестов Ринне и Вебера, вращательной, термальной, механической проб.
Нейровизуализация. Для исключения органических патологий, вызывающих головокружение и цефалгии, выполняется МРТ головного мозга с контрастированием как самый информативный и безопасный метод. При вестибулярной мигрени на МРТ-снимках отсутствуют визуальные симптомы болезни.

Терапия состояния состоит из двух направлений: экстренной медицинской помощи в момент приступа для купирования симптоматики и длительного профилактического лечения для эффективного контроля патологии. Терапия в основном проводится в амбулаторных условиях, госпитализация показана при угрозе осложненного течения приступа. Симптоматическое лечение включает следующие группы препаратов:

Производные алкалоидов спорыньи. Препараты являются альфа-адреноблокаторами, благодаря чему сужают внутричерепные сосуды, ликвидируют патогенетический механизм мигрени.
Анальгетики. При умеренных головных болях эффективно лечение болеутоляющие средства из группы нестероидных противовоспалительных средств, комбинированные лекарства со спазмолитиками.
Препараты серотонинового ряда. Назначаются для лечения сильных мигренозных приступов, которые не удалось купировать медикаментами предыдущих групп.
Аналоги гистамина. Для устранения головокружения показано лечение препаратами, которые нормализуют функционирование структур внутреннего уха.

Пациентам, у которых симптомы возникают более 2-х раз в месяц, наблюдаются тяжелые приступы, присутствуют неврологические расстройства, рекомендовано профилактическое лечение для урежения частоты эпизодов болезни. С этой целью используются антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-адреноблокаторы. При склонности к артериальной гипотонии в схему добавляют препараты спорыньи, при тенденции к гипертензии — блокаторы кальциевых каналов.

При возникновении симптомов во время менструаций у женщин рассматривается вопрос коррекции гормонального фона. Широко применяются немедикаментозные методы лечения: когнитивно-поведенческая психотерапия, биологическая обратная связь, упражнения на стабилоплатформе для тренировки устойчивости. Хороший эффект показывают физиотерапевтические процедуры: массаж шейно-воротниковой зоны, транскраниальная электростимуляция, иглорефлексотерапия.

Прогноз и профилактика

У больных, которым своевременно подобрано адекватное лечение, прогноз для жизни благоприятный. Однако в большинстве случаев отмечаются умеренное снижение качества жизни, ухудшение работоспособности, коррелирующие с частотой и интенсивностью приступов. Менее оптимистичный прогноз при осложненном течении, развитии острых жизнеугрожающих состояний (мигренозного статуса, инсульта), резистентности к лечению.

Для предупреждения приступов пациентам рекомендовано скорректировать образ жизни таким образом, чтобы максимально исключить индивидуальные триггеры. Умеренную эффективность показывает изменение пищевых привычек: полный отказ от алкоголя, уменьшение потребления продуктов, богатых тирамином (шоколад, сыры, орехи). При назначении профилактического лечения важно соблюдать схему приема препаратов, самовольно не прекращать и не менять ее.

1. Вестибулярная мигрень: наиболее частая форма эпизодического головокружения/ И.С. Хмыз// Вселенная мозга. — 2020. — №3.

2. Вестибулярная мигрень: диагностика и оптимизация терапии/ А.В. Ли, Е.В. Пархоменко, А.Н. Баринов// Журнал неврологии и психиатрии. — 2017. — №8.

3. Вестибулярное головокружение/ М.В. Замеград// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2009. — №1.

4. Алгоритмы диагностики и лечения мигрени/ А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова// Нервные болезни. — 2008. — №3.

Глазная мигрень

Глазная мигрень - мигрень с аурой в виде переходящих зрительных нарушений, которые могут возникать на фоне головной боли или при ее отсутствии. Клинически проявляется ощущением мерцания, выпадением участков поля зрения, появлением фосфенов, фотопсий и сцинтиллирующих скотом. Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного осмотра, офтальмоскопии, периметрии, МРТ и ангиографии сосудов головного мозга. Симптоматическое лечение заключается в назначении анальгетиков и НПВС, проведении периостальных и внутрикостных блокад в триггерных точках. Профилактическая терапия в межприступный период включает в себя назначение ноотропов, миорелаксантов и антидепрессантов.

Глазная мигрень, или мерцательная скотома - заболевание, проявляющееся выпадением изображения в определенных участках поля зрения и специфической зрительной аурой при отсутствии органических изменений глаз. Первые описания глазной мигрени были представлены Хьюбертом Эйри в ХІХ веке. Болезнь чаще развивается в молодом возрасте на фоне лабильности вегетативной нервной системы. Мерцательная скотома более широко распространена среди представительниц женского пола и людей, чья работа связана с длительной зрительной нагрузкой. Для заболевания характерна генетическая предрасположенность. Наблюдается тенденция к спонтанной кратковременной ремиссии. Развитие осложнений не характерно, на высоте приступов возможна потеря зрения.

В основе глазной мигрени лежит неврологическая дисфункция, обусловленная нарушением работы зрительного анализатора. Главным этиологическим фактором ретинальной формы заболевания является регионарное снижение тонуса задней мозговой артерии, приводящее к временной ишемии сетчатки. Офтальмоплегическая мигрень возникает при сдавливании ІІІ пары черепных нервов расширенным венозным кавернозным синусом или сонной артерией. Отмечается наследственная склонность к развитию глазной мигрени, механизм наследования не установлен.

Приступообразный характер заболевания связан с вазомоторной дисфункцией. Появлению приступов способствуют нарушение режима сна и бодрствования, смена климатического пояса, эмоциональное перенапряжение, гормональный дисбаланс, продолжительная гипоксия или пребывание в помещении с мерцающим источником света. Специфическими предикторами являются аномалии строения сосудов головного мозга (артериальные аневризмы и мальформации), приводящие к нарушению кровоснабжения таламуса и затылочной области. В пубертатном периоде клинические проявления данной патологии связывают с повышенными нагрузками на нервную систему, высоким темпом роста и развития организма.

Симптомы глазной мигрени

Для ретинальной формы заболевания характерны центральные или парацентральные скотомы разного размера и конфигурации, а также выпадение определенных участков поля зрения. Наблюдается тенденция к объединению дефектов зрительного поля с последующим тотальным снижением остроты зрения. Специфический симптом - появление фосфенов в периферических отделах слепой области. Мерцание перед глазами свидетельствует о временной ишемии сосудов сетчатки, после которой развивает головная боль в лобной доле с переходом на глазницу. Характер болевого синдрома пульсирующий. Боль появляется с противоположной стороны по отношению к зоне недостаточного кровообращения. Ретинальная мигрень в среднем длится от 30 минут до 2 часов, продолжительность зрительной ауры составляет 10-20 минут. На высоте приступа возможно развитие тошноты с последующей рвотой, субъективное ощущение повышения ВГД и увеличение чувствительности к внешним раздражителям. Все функции зрения восстанавливаются в течение 1 часа.

Специфическими проявлениями офтальмоплегической мигрени (болезни Мебиуса) являются временный птоз верхнего века, анизокория и мидриаз. Возможно развитие экзотропии паралитического генеза. При движении глазных яблок возникает диплопия. Данная форма заболевания чаще диагностируется у детей. Приступы могут продолжаться в течение 1-2 и более недель. Кроме того, зрительные симптомы также могут возникать при ассоциированной базилярной мигрени. Характерными особенностями патологии являются двухстороннее поражение и офтальмопарез, сочетающиеся с клинической картиной поражения ствола мозга.

Зрительная аура при мигрени с аурой представлена фотопсиями и сцинтиллирующими скотомами, склонными к прогрессированию вплоть до гомонимной гемианопсии. Пациенты описывают ауру как появление зигзагов, вспышек молнии или искр. Зрительный край элементов мерцающий, спиралевидный. Первыми симптомами патологии являются небольшие пятна с парацентральной локализацией, которые в дальнейшем распространяются в периферические отделы поля зрения. Участки сверкания сменяются выпадением частей зрительного поля. Зрительные нарушения развиваются на протяжении 4 минут и полностью нивелируются в течение 1 часа. Непосредственно перед приступом возможен период мнимого благополучия, средняя продолжительность которого составляет около 60 минут. Тяжелое течение заболевания может приводить к офтальмологическим галлюцинаторным расстройствам, парестезиям рук, лица или языка. Для данной формы характерна диффузная депрессия коры в сочетании с местной олигемией.

Зрительные нарушения при базилярной мигрени чаще возникают в пубертатном периоде. Клинически заболевание проявляется вспышками яркого света, которые приводят к развитию временной слепоты и сопровождаются вегетативными расстройствами. Для девочек более характерны фоно- и фотофобии. В детском возрасте возможно возникновение «синдрома Алисы», при котором появляется зрительная аура в виде офтальмологических иллюзий. Пациенты отмечают удлинение, укорочение или изменение цвета предметов. Вегетативная, или «паническая», мигрень характеризуется слезотечением и потемнением перед глазами. В большинстве случаев симптомам предшествует зрительная аура.

Для постановки диагноза «глазная мигрень» используют данные анамнеза, осмотра передних отделов глаз, оценки объема движений и реакции зрачков. В число инструментальных диагностических методик входят офтальмоскопия, периметрия, МРТ головного мозга и ангиография. Перечисленные исследования малоинформативны, но их проведение необходимо для исключения органической патологии органа зрения и установления этиологии заболевания.

При опросе пациентов с глазной мигренью нередко удается выявить наследственную предрасположенность, связь с определенными триггерами и повторяющиеся приступы в анамнезе. При осмотре могут наблюдаться гиперемия конъюнктивы, расширение зрачков и анизокория. В ряде случаев объем движений глаз несколько ограничен, проявления нистагма не характерны. Разница в диаметре зрачков более 0,9 мм говорит о патологической анизокории. Реакция на свет зачастую вялая. Проводить исследование в период мигренозной атаки не рекомендуется из-за возможного усиления клинических проявлений.

Методом офтальмоскопии на высоте приступа определяется спазм артерий сетчатки, который в последующем сменяется расширением вен глазного дна. Данные периметрии указывают на сужение полей зрения на стороне поражения. МРТ головного мозга и ангиография позволяют выявить аномалии задней мозговой артерии (аневризму, мальформацию, патологическое ветвление) и ишемию коры в зоне ее кровоснабжения. В продромальном периоде возможен отек головного мозга. Длительное течение заболевания может привести к образованию небольших участков инфаркта и атрофии вещества мозга, расширению желудочков и субарахноидального пространства. Установить форму мигрени можно только на основании специфических клинических проявлений при наличии 5 и более приступов в анамнезе. Дифференциальная диагностика офтальмоплегической мигрени проводится с неполной формой синдрома верхней глазничной щели.

Лечение глазной мигрени

Тактика лечения глазной мигрени заключается в купировании приступов и мигренозного статуса. Терапия проводится как в острый, так и в межприступный периоды. Купировать острую головную боль рекомендуется при помощи анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Инъекции аспирина целесообразны не позже чем через 2 часа с момента развития первых проявлений. Таблетированные формы (парацетамол, индометацин) показаны при легком течении заболевания. Комбинированные анальгетики рекомендовано принимать при тяжелых приступах. При мигренозном статусе следует немедленно госпитализировать пациента для проведения интенсивной терапии. Необходимо ввести системные глюкокортикостероиды (преднизолон) и начать дегидратационную терапию мочегонными средствами (маннит). Показано введение нейролептиков и метоклопрамида. Высокоэффективным методом ликвидации болевого синдрома является проведение периостальных и внутрикостных блокад в триггерных точках.

Лечение в межприступный период показано при развитии более 2 атак глазной мигрени на протяжении одного месяца и низкой эффективности консервативной терапии. Медикаментозную терапию следует подбирать индивидуально с учетом провоцирующих факторов заболевания. Наиболее распространено назначение ноотропов (пирацетам), миорелаксантов (толперизона гидрохлорид), антидепрессантов (флуоксетин). Необходимо обратить внимание пациентов на необходимость регулярного приема базисных препаратов при заболеваниях сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь) и дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ).

Профилактика глазной мигрени сводится к нормализации режима сна и бодрствования, продуманном распределении рабочей нагрузки. Пациентам следует исключить из рациона продукты с высоким содержанием тирамина (помидоры, молоко, красное вино, шоколад, сельдерей, какао). Показаны занятия лечебной физкультурой, терренкуром, плаванием. Необходимо избегать стрессовых ситуаций, свести к минимуму эмоциональное перенапряжение. Немедикаментозная профилактика заключается в проведении массажа, гидротерапии и иглорефлексотерапии. Альтернативным вариантом является занятия аутотренингом и рациональная психотерапия. Прогноз при глазной мигрени благоприятный для жизни и трудоспособности. Рекомендовано своевременное обследование у офтальмолога и невролога.

Вестибулярная мигрень причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Вестибулярная мигрень — разновидность мигрени с аурой, возникает при поражении центрального или периферического отделов вестибулярного анализатора, который обеспечивает координацию движений и способность поддерживать положение тела. Сопровождается приступами умеренного или выраженного головокружения, тошнотой, рвотой, иллюзией вращения окружающих предметов вокруг собственного тела или вращения тела в пространстве. Может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно дебютируют у людей до 35 лет. Женщины чаще, чем мужчины подвержены заболеванию.

Симптомы

Вестибулярная мигрень проявляется приступами спонтанного головокружения или спровоцированного движением головы, расстройством координации движений, мнимым вращением предметов вокруг собственного тела или самого тела в пространстве. Вестибулярные симптомы возникают, как в положении стоя, так и в движении. Усиливаются при поворотах глаз, головы, туловища, из-за чего пациенты вынуждены избегать подобных движений, выполнять их медленно. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, могут длиться более суток.

Поражение вестибулярного анализатора характеризуется неустойчивостью, шаткостью при ходьбе, отклонением тела в сторону, где сосредоточен очаг повреждения. Приступ сопровождается страхом упасть, но падение не происходит. У некоторых пациентов во время мигренозного приступа возникают непроизвольные колебательные движения глаз, фото- и фонофобия, наблюдается повышенное потоотделение, бледность или краснота лица, учащённое сердцебиение, ощущение дурноты, приближающейся потери сознания. Шум в ушах и снижение слуха в целом не свойственны патологии.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 24 Октября 2022 года

Содержание статьи

Закономерности возникновения, развития и исхода заболевания на сегодняшний день недостаточно изучены. Предполагают, что мигрень — результат нарушения функций головного мозга, через который проходит волна сниженной нервной активности, что вызывает сосудистые и химические изменения, далее симптомы ауры и головную боль. Доказана связь вестибулярной мигрени с особенностями окружающей среды, генетическим наследованием, лабиринтными и неврологическими нарушениями.

Факторы, провоцирующие вестибулярную мигрень:

нерегулярность или недостаточный приём пищи;
гормональная терапия;
овуляция, менструация;
яркий мерцающий свет;
шум;
пребывание на высоте;
физическое и психоэмоциональное переутомление;
стресс;
погодные изменения;
избыток или недостаток ночного сна;
алкогольная, наркотическая интоксикация.

Методы диагностики

Мигрень вестибулярного типа иногда существует с другими нервными заболеваниями, возникших при поражении вестибулярного аппарата. Это болезнь Меньера, доброкачественные пароксизмальные головокружения, перилимфатическая фистула, вестибулярный нейронит, сдавление преддверно-улиткового нерва сосудом, двусторонняя вестибулопатия. Задача специалиста — исключить патологии со схожими симптомами, установить причины системных головокружений.

Вестибулярная мигрень может быть выявлена в ходе неврологического осмотра неврологом. Для уточнения диагноза кроме обследования у невролога может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога, с проведением аппаратных исследований вестибулярного анализатора (калорической пробы, видеоокулографии, вестибулометрии).

Важной составляющей диагностики вестибулярной мигрени является выяснение полной клинической картины. Специалист с помощью вопросов получает информацию о времени возникновения и длительности приступа, наличии провоцирующих факторов, дополнительных симптомов.

Для определения степени, уровня, места и характера поражения вестибулярного анализатора неврологу необходимы данные эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга. При необходимости оценить состояние кровообращения головного мозга реоэнцефалографию дополняют МРТ или ангиографией сосудов головного мозга.

Читайте также: