Гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ.

Обновлено: 21.09.2024

Рак кожи считают болезнью преимущественно пожилого возраста (50-70 лет), этиологическими причинами которого являются воздействие на кожу различных физических, химических, биологических и климатических факторов. Все эти факторы в южных областях имеются в изобилии и вредно сказываются, особенно на коже у пожилых лиц, кожа которых потеряла адаптационные свойства (в частности к изменениям внешней среды).

Чаще всего рак кожи развивается из покровного эпителия, гораздо реже из придатков кожи. Рак кожи может развиваться не только из предраковых образований, но и на совершенно нормальной коже. Такие формы в прогностическом отношении более благоприятны, чем развивающиеся из предраковых состояний.

Базальноклеточный рак чаще (60-65,5%) обнаруживается у женщин в возрасте 45-50 лет. Эта форма встречается среди кожных форм рака в 69 и более процентов случаев. В 80-96% случаев локализуется в области кожи лица или головы, а также на передней поверхности грудной клетки и коже верхних конечностей. Опухоль растет медленно, не поражает регионарные лимфоузлы, не метастазирует во внутренние органы и не обладает инфильтративным ростом.

Плоскоклеточный рак в отличии от базальноклеточного встречается чаще у мужчин. Локализуется чаще на нижней губе (95% всех раков нижней губы), на нижней части туловища, конечностях и половых органах, и всегда развивается из предшествующих предраковых изменений кожи и слизистых оболочек. Опухоль растет быстро и поражает лимфоузлы.

Необходимо помнить о метастатических раках кожи, представляющие собой метастазы опухолей висцеральных органов. Метастатические узлы в коже обычно отдалены от эпидермиса /4,7/.

Гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ.

Keratinocytic/epidermal tumours (Опухоли из кератиноцитов и эпидермиса)

Carcinomas (Рак кожи)
- Basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный) 8090/2
  - Nodular basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный узловой) 8097/3
  - Superficial basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный поверхностный) 8091/3
  - Micronodular basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный микроузелковый) 8097/3
  - Infiltrating basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный инфильтрирующий) 8092/3
  - Sclerosing/morphoeic basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный склерозирующий, морфеаподобный) 8092/3
  - Basosquamous carcinoma (Рак базально-плоскоклеточный,метатипический) 8094/3
  - Pigmented basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный пигментный) 8090/3
  - Basal cell carcinoma with sarcomatoid differentiation (Рак базальноклеточный с саркоматоидной дифференцировкой) 8092/3
  - Basal cell carcinoma with adnexal differentiation (Рак базальноклеточный с придатковой дифференцировкой) 8090/3
  - Fibroepithelial basal cell carcinoma (Рак базальноклеточный фиброэпителиальный Пинкуса) 8093/3
  - Keratoacanthoma (Рак плоскоклеточный по типу кератоакантомы) 8071/3
  - Acantholytic squamous cell carcinoma (Рак плоскоклеточный акантолитический) 8075/3
  - Spindle cell squamous cell carcinoma (Рак плоскоклеточный веретеноклеточный) 8074/3
  - Verrucous squamous cell carcinoma (Рак плоскоклеточный веррукозный) 8051/3
  - Adenosquamous carcinoma (Рак плоскоклеточный железисто-плоскоклеточный) 8560/3
  - Clear cell squamous cell carcinoma (Рак плоскоклеточный светло-клеточный) 8084/3
  - Other (uncommon) variants (Другие редкие варианты)
    - Squamous cell carcinoma with sarcomatoid differentiation (Рак плоскоклеточный с саркоматоидной дифференцировкой) 8074/3
    - Lymphoepithelioma-like carcinoma (Рак подобный лимфоэпителиоме) 8082/3
    - Pseudovascular squamous cell carcinoma (Рак плоскоклеточный псевдососудистый) 8074/3
    - Squamous cell carcinoma with osteoclast-like giant cells (Рак плоскоклеточный с подобными остеокластам гигантскими клетками) 8035/3
    - Premalignant keratoses (Предраковые кератозы) 8070/0
      - Actinic keratosis (Актинический кератоз) 8070/0
      - Arsenical keratosis (Кератоз мышьяковый) 8070/0
      - PUVA keratosis (ПУВА кератоз)
      - Verruca vulgaris (Вульгарные бородавки)
      - Verruca plantaris (Подошвенные бородавки)
      - Verruca plana (Плоские бородавки)
      - Seborrhoeic keratosis (Себорейный кератоз) 8052/0
      - Solar lentigo (Солнечное лентиго) 8052/0
      - Lichen planus-like keratosis (Лишаеподобный кератоз) 8052/0
      - Clear cell acanthoma (Светлоклеточная акантома) 8084/0
      - Large cell acanthoma (Крупноклеточная акантома) 8072/0
      - Warty dyskeratoma (Бородавчатая дискератома) 8054/0
      - Other benign keratoses (Другие доброкачественные кератозы) 8052/0
      Melanocytic tumours (Меланоцитарные опухоли)
      - Melanocytic tumours in intermittently sun-exposed skin (Меланоцитарные опухоли в коже, периодически подвергаемой воздействию солнца)
        
        Low-CSD melanoma (superficial spreading melanoma) (Поверхностно распространяющаяся меланома) 8743/3
        
        Simple lentigo and lentiginous melanocytic naevus (Простое лентиго и лентигинозные меланоцитарные невусы) 8742/0
        
        Junctional naevus (Пограничный невус) 8740/0
        
        Сompound naevus (Сложный невус) 8760/0
        
        Dermal naevus (Дермальный невус) 8750/0
        
        Dysplastic naevus (Диспластический невус) 8727/0
        
        Naevus spilus (Рассыпной невус) 8720/0
        
        Special-site naevi (of the breast, axilla, scalp, and ear) (Топографо-специфический невус: молочной железы,подмышек,волосистой части головы и ушной раковины)
        
        Halo naevus (Гало невус) 8723/0
        
        Meyerson naevus (Невус Мейерсона) 8720/0
        
        Recurrent naevus (Рецидивный невус)
        
        Deep penetrating naevus and melanocytoma (Глубокопенетрирующий невус и меланоцитома) 8720/0
        
        Pigmented epithelioid melanocytoma (Пигментная эпителиоидная меланоцитома) 8780/1
        
        Combined naevus, including combined BAP1-inactivated naevus / melanocytoma (Комбинированный невус) 8720/0
        
        Lentigo maligna melanoma (Злокачественное лентиго-меланома) 8742/3
        
        Desmoplastic melanoma (Десмопластическая меланома) 8745/3
        
        Malignant Spitz tumour (Spitz melanoma) (Шпитц меланома) 8770/3
        
        Spitz naevus (Невус Шпитц) 8770/0
        
        Pigmented spindle cell naevus (Reed naevus) (Пигментированный веретеноклеточный невус Рида) 8770/0
        
        Acral melanoma (Акральная меланома) 8774/3
        
        Acral naevus (Акральный невус) 8774/0
        
        Mucosal melanomas (genital: oral, sinonasal) (Меланомы слизистых: генитальная,оральная,синусоназальная) 8720/3
        
        Mucosal lentiginous melanoma (Лентигинозная меланома слизистых) 8746/3
        
        Mucosat nodular melanoma (Узловая меланома слизистых) 8721/3
        
        Genitial naevus (Генитальный невус) 8720/0
        
        Melanoma arising in blue naevus (Меланома из голубого невуса) 8780/3
        
        Blue naevus (Голубой невус) 8780/0
        
        Cellular blue naevus (Клеточный голубой невус) 8790/0
        
        Mongolian spot (Монгольское пятно)
        
        Naevus of Ito (Невус Ито)
        
        Naevus of Ota (Невус Ота)
        
        Melanoma arising in giant congenital naevus (Меланома из гигантского врожденного невуса) 8761/3
        
        Congenital melanocytic naevus (Врожденный меланоцитарный невус) 8761/0
        
        Proliferative nodules in congenital melanocytic naevus ( Пролиферативные узлы во врожденном меланоцитарном невусе) 8762/1
        
        Uveal melanoma (Увеальная меланома)
        
        Epithelioid cell melanoma (Эпителиоидноклеточная меланома) 8771 /3
        
        Spindle cell melanoma, type A (Веретеноклеточная меланома типа А) 8773/3
        
        Spindle cell melanonia, type B (Веретеноклеточная меланома типа В) 8774/3
        
        Melanoma NOS (Меланома NOS) 8720/3
        
        Nodular melanoma (Узловая меланома) 8721/3
        
        Naevoid melanoma (Невоидная меланома) 8720/3
        
        Metastatic melanoma (Метастатическая меланома) 8720/6
        
        Appendageal tumours (Опухоли из придатков кожи)
        
        Malignant tumours with apocrine and eccrine differentiation (Злокачественные эккринные и апокринные опухоли)
        
        Adnexal adenocarcinoma not otherwise specified (Аднексальная аденокарцинома) 8390/3
        
        Microcystic adnexal carcinoma (Микрокистозная карцинома из придатков) 8407/3
        
        Porocarcinoma (Порокарцинома) 8409/3
        
        Malignant neoplasms arising from spiradenoma,cylindroma, or spiradenocylindroma (Злокачественные опухоли из спираденомы,цилиндромы или спираденоцилиндромы) 8403/3
        
        Malignant mixed tumour (Злокачественная смешанная опухоль) 8940/3
        
        Hidradenocarcinoma (Гидроаденокарцинома) 8402/3
        
        Mucinous carcinoma (Муцинозная карцинома) 8480/3
        
        Endocrine mucin-producing sweat gland carcinoma (Эндокринная муцин-продуцирующая карцинома потовых желез) 8509/3
        
        Digital papillary adenocarcinoma (Пальцевая папиллярная карцинома) 8408/3
        
        Adenoid cystic carcinoma (Аденокистозная карцинома) 8200/3
        
        Apocrine carcinoma (Апокриновая карцинома) 8401/3
        
        Squamoid eccrine ductal carcinoma (Сквамозная карцинома эккринных протоков) 8560/3
        
        Syringocystadenocarcinoma papilliferum (Сирингоцистоаденоарцинома сосочковая) 8406/3
        
        Secretory carcinoma (Секреторная карцинома) 8502/3
        
        Cribriform carcinoma (Решетоподобная карцинома) 8201/3
        
        Signet-ring cell/histiocytoid carcinoma (Перстневидноклеточная/гистиоцитоидная карцинома) 8490/3
        
        Hidrocystoma/cystadenoma (Гидроцистома) 8404/0
        
        Syringoma (Сирингома) 8407/0
        
        Poroma (Порома) 8409/0
        
        Syringofibroadenoma (Сирингофиброаденома) 8392/0
        
        Hidradenoma (Гидроаденома) 8402/0
        
        Spiradenoma (Спироаденома) 8403/0
        
        Cylindroma (Цилиндрома) 8200/0
        
        Tubular adenoma (Тубулярная аденома) 8211/0
        
        Syringocystadenoma papilliferum (Сирингоцистоаденома сосочковая) 8406/0
        
        Mixed tumour (Смешанная опухоль-хондроидная сирингома) 8940/0
        
        Myoepithelioma (Миоэпителиома) 8982/0
        
        Pilomatrical carcinoma (Пиломатрикальная карцинома) 8110/3
        
        Proliferating trichilemmal tumour (Пролиферирующая трихолемальная опухоль) 8103/1
        
        Trichoblastic carcinoma/carcinosarcoma (Трихобластная карцинома / карциносаркома) 8100/3
        
        Trichilemmal carcinoma (Трихолемальная карцинома) 8102/3
        
        Trichoblastoma (Трихобластома) 8100/0
        
        Pilomatricoma (Пиломатриксома) 8110/0
        
        Trichilemmoma (Трихолеммома) 8102/0
        
        Trichofolliculoma (Трихофолликулома) 8101/0
        
        Pilar sheath acanthoma (Акантома волосяного влагалища) 8104/0
        
        Tumour of the follicular infundibulum (Опухоль фолликулярной воронки) 8104/0
        
        Melanocytic matricoma (Меланоцитарная матрикома) 8110/0
        
        Spindle cell-predominant trichodiscoma (Триходискома с преобладанием веретенообразных клеток) 8391/0
        
        Sebaceous carcinoma (Сальная карцинома) 8410/3
        
        Sebaceous adenoma (Сальная аденома) 8410/0
        
        Sebaceoma (Себоцистома) 8410/0
        
        Mammary Paget disease (Болезнь Педжета молочной железы) 8540/3
        
        Extramammary Paget disease (Экстрамаммарная болезнь Педжета) 8542/3
        
        Adenocarcinoma of anogenital mammary-like glands (Аденокарцинома аногенитальных молочно-подобных желез) 8500/3
        
        Hidradenoma papilliferum (Гидроаденома сосочковая) 8405/0
        
        Fibroadenoma of anogenital mammary-like glands (Фиброаденома аногенитальных молочно-подобных желез) 9010/0
        
        Phyllodes tumour of anogenital mammary-like glands (Филлоидная опухоль аногенитальных молочно-подобных желез) 9020/0
        
        Tumours of haematopoietic and lymphoid origin (Опухоли кроветворного и лимфоидного происхождения)
        
        Soft tissue and neural tumours (Опухоли мягких тканей и нервов)
        
        Adipocytic tumours (Жировые опухоли)
        
        Atypical lipomatous tumour (Атипичная липоматозная опухоль) 8850/1
        
        Dedifferentiated liposarcoma (Дедифференцированная липосаркома) 8858/3
        
        Pleomorphic liposarcoma (Плеоморфная липосаркома) 8854/3
        
        Lipoma (Липома) 8850/0
        
        Spindle cell/pleomorphic lipoma (Веретеноклеточная/плеоморфная липома) 8857/0
        
        Angiolipoma (Ангиолипома) 8861/0
        
        Naevus lipomatosus superficialis (Невус липоматозный поверхностный)
        
        Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma (Миксовоспалительная фибробластическая саркома) 8811/1
        
        Dermatofibrosarcoma protuberans (Дерматофибросаркома выбухающая) 8832/1
        
        Giant cell fibroblastoma (Гигантоклеточная фибробластома) 8834/1
        
        Bednar tumour (Опухоль Беднара) 8833/1
        
        Fibrosarcomatous dermatofibrosarcoma protuberans (Фибросаркоматозная выбухающая дерматофибросаркома)8832/3
        
        Plexiform fibrohistiocytic tumour (Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль) 8835/1
        
        Superficial fibromatosis (Поверхностный фиброматоз) 8813/1
        
        Dermatofibroma (fibrous histiocytoma) (Дерматофиброма) 8832/0
        
        Epithelioid fibrous histiocytoma (Эпителиоидная фиброзная гистиоцитома) 8830/0
        
        Fibromas (Фибромы)
        
        Fibroma of tendon sheath (Фиброма сухожильного влагалища) 8813/0
        
        Calcifying aponeurotic fibroma (Фиброма апоневротическая кальцифицированная) 8816/0
        
        Sclerotic fibroma (Склеротическая фиброма) 8823/0
        
        Nuchal-type fibroma (Фиброма затылочного типа) 8810/0
        
        Gardner fibroma (Фиброма Гарднера) 8810/0
        
        Pleomorphic fibroma (Плеоморфная фиброма) 8832/0
        
        Elastofibroma (Эластофиброма) 8820/0
        
        Collagenous fibroma (Коллагеновая фиброма) 8810/0
        
        Cutaneous leiomyomas (Лейомиома из клеток, поднимающих волос) 8890/0
        
        Cutaneous leiomyosarcoma (atypical smooth muscle tumour) (Кожная лейомиосаркома) 8897/1
        
        Glomus tumour (Гломус опухоль) 8711/0
        
        Glomuvenous malformation (glomangiomyoma) (Гломангиомиома) 8713/0
        
        Glomus tumour of uncertain malignant potential (Гломус опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом) 8711/1
        
        Malignant glomus tumour (Злокачественная гломус-опухоль) 8711/3
        
        Cutaneous angiosarcoma (Кожная ангиосаркома) 9120/3
        
        Haemangioendotheliomas (Гемангиоэндотелиомы)
        
        Composite haemangioendothelioma (Композитная гемангиоэндотелиома) 9136/1
        
        Kaposiform haemangioendothelioma (Капошиформная гемангиоэндотелиома) 9130/1
        
        Pseudomyogenic haemangioendothelioma (Псевдомиогенная гемангиоэндотелиома) 9138/1
        
        Retiform haemangioendothelioma (Сетевидная гемангиоэндотелиома) 9136/1
        
        Epithelioid haemangioendothelioma (Эпителиоидная гемангиоэндотелиома) 9133/3
        
        Kaposi sarcoma (Саркома Капоши) 9140/3
        
        Atypical vascular lesion (Атипичные сосудистые поражения) 9126/0
        
        Cutaneous epithelioid angiomatous nodule (Узел кожный эпителиоидный ангиоматозный) 9125/0
        
        Cherry haemangioma (Вишневая гемангиома) 9120/0
        
        Sinusoidal haemangioma (Синусоидальная гемангиома) 9120/0
        
        Microvenular haemangioma (Микровенулярная гемангиома) 9120/0
        
        Hobnail haemangioma (Гемангиома мишеневидная гемосидерозная) 9120/0
        
        Glomeruloid haemangioma (Гломерулоидная гемангиома) 9120/0
        
        Spindle cell haemangioma (Веретеноклеточная гемангиома) 9120/0
        
        Epithelioid haemangioma (Эпителиоидная гемангиома) 9125/0
        
        Tufted haemangioma (Пучковая гемангиома) 9161/0
        
        Angiokeratoma (Ангиокератома) 9141/0
        
        Infantile haemangioma (Гемангиома младенцев) 9131/0
        
        Rapidly involuting congenital haemangioma (Быстро разрешающаяся врожденная гемангиома) 9131/0
        
        Non-involuting congenital haemangioma (Не-разрешающаяся врожденная гемангиома) 9131/0
        
        Lobular capillary haemangioma (Пиогенная гранулема) 9131/0
        
        Verrucous venous malformation (Бородавчатая венозная мальформация) 9142/0
        
        Arteriovenous malformation (Мальформация артериовенозная) 9123/0
        
        Neurofibroma (Нейрофиброма) 9540/0
        
        Solitary circumscribed neuroma (Ограниченная солитарная нейрофиброма) 9570/0
        
        Dermal nerve sheath myxoma (Миксома нервных оболочек) 9562/0
        
        Perineurioma (Периневрома) 9571/0
        
        Malignant perineurioma (Злокачественная периневрома) 9571/3
        
        Granular cell tumour (Зернистоклеточная опухоль) 9580/0
        
        Malignant granular cell tumour (Злокачественная зернистоклеточная опухоль) 9580/3
        
        Schwannoma (Шваннома) 9560/0
        
        Malignant peripheral nerve sheath tumour (Злокачественная шванома) 9540/3
        
        Epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumour (Эпителиоидная злокачественная опухоль оболочки периферического нерва) 2542/3
        
        Malignant triton tumour (Злокачественная тритон-опухоль) 2561/3
        
        Atypical fibroxanthoma (Фиброксантома атипичная) 8830/1
        
        Pleomorphic dermal sarcoma (Плеоморфная дермальная саркома) 8802/1
        
        Myxofibrosarcoma (Миофибросаркома) 8811/3
        
        Epithelioid sarcoma (Эпителиоидная саркома) 8804/3
        
        Dermal clear cell sarcoma (Дермальная светлоклеточная саркома) 9044/3
        
        Ewing sarcoma (Саркома Юинга) 9364/3
        
        Primitive non-neural granular cell tumour (Примитивная не-нервная зернисто-клеточная опухоль) 8990/1
        
        Cellular neurothekeoma (Клеточная невротекеома) 9562/0
        
        Inherited tumour syndromes associated with skin malignancies (Наследственные опухолевые синдромы, связанные со злокачественными новообразованиями кожи)
        
        Кожные болезни:
        
        Популярные разделы сайта:
        
        Классификация опухолей кожи по ВОЗ
        
        Дерматоонкология является разделом медицины, который изучает болезни кожи, связанные с опухолевым процессом. Выделяют четыре формы участия кожного покрова в опухолевом процессе.
        
        Во-первых, ткани кожи могут быть источниками первичного доброкачественного или злокачественного опухолевого роста.
        
        Во-вторых, в кожный покров могут метастазировать злокачественные новообразования внутренних органов (метастатические опухоли кожи).
        
        В-третьих, пациенты могут иметь генодерматозы, которые обладают повышенным риском развития висцеральных злокачественных опухолей.
        
        В-четвертых, кожа может реагировать на наличие в организме злокачественной опухоли различными изменениями неопухолевой природы (паранеопластические дерматозы).
        
        Пациенты обращают внимание на появление кожных образований и после этого идут к онкологам или дерматологам для исключения у себя злокачественного процесса. Опухоли кожи являются часто встречающимися новообразованиями человека. На поликлиническом приеме у дерматолога они составляют от 20 до 24,9% в структуре первичной обращаемости по поводу кожных заболеваний.
        
        Огромное число нозологических форм новообразований кожи затрудняет их систематизацию. Наиболее правильной классификацией болезней, в том числе и опухолей кожного покрова, может быть только та, в которой заложен этиопатогенетический принцип. Однако в настоящее время причины и механизм развития большинства поражений кожи не известны.
        
        Кроме того, часто для верификации диагноза используют гистологическое исследование. В связи с этим опухоли кожи целесообразно систематизировать по тканевому происхождению. В последнее время применяли Международные гистологические классификации опухолей кожи ВОЗ 1974 г. (ее русскоязычное издание выполнено в 1980 г.) и 1996 г. (изложена на русском языке в 2005 г. в книге «Дерматоонкология», изданной под редакцией ГА. Галил-Оглы, В.А. Молочкова и Ю.В. Сергеева).
        
        В 2006 г. под эгидой Международного агентства по изучению рака опубликована новая классификация кожных новообразований «Патология и генетика опухолей кожи». В ее создании принимали участие десятки ученых-морфологов и клиницистов из многих стран мира. Впервые в России она напечатана в 2008 г. в журнале «Амбулаторная хирургия» №2. Она приведена ниже.
        
        Международная гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ
        
        I. Опухоли из кератиноцитов (эпителиальные опухоли)
        
        1. Базалыюклеточная карцинома 8090/3:
        - поверхностная 8091/3;
        - узловая(солидная)8091/3;
        - микроузловая 8090/3;
        - инфильтративная 8092/3;
        - фиброэпителиальная 8093/3;
        - с придатковой дифференцировкой 8098/3;
        - базальноплоскоклеточная карцинома с ороговением 8090/3.
        
        2. Плоскоклеточная карцинома 8070/3:
        - акантолитическая 8075/3;
        - веретеноклеточная 8074/3;
        - веррукозная 8051/3;
        - псевдососудистая 8075/3;
        - аденоплоскоклеточная 8560/3.
        
        3. Болезнь Боуэна 8081/2
        
        4. Кератозы:
        — актинический;
        — мышьяковый кератоз;
        — PUVA-кератоз.
        
        5. Бородавки:
        — простая;
        — подошвенная;
        — плоская.
        
        6. Акантомы:
        — эпидермолитическая;
        — бородавчатый дискератоз;
        — акантолитическая;
        — солнечное лентиго;
        — себорейный кератоз;
        — меланоакантома;
        — светлоклеточная;
        — крупноклеточная;
        — кератоакантома 8071/1;
        - лишаеподобный кератоз.
        
        II. Меланоцитарные опухоли
        
        1. Меланомы:
        - поверхностно распространяющаяся 8743/3;
        — узловая 8721/3;
        — лентиго меланома 8742;
        — акрально-лентигинозная 8744/3;
        - десмопластическая 8745/3;
        - возникшая из голубого невуса 8780/3;
        — возникшая в гигантском врожденном невусе 8762/3;
        - меланома детей;
        - невоидная 8720/3;
        - персистирующая 8720/3.
        
        2. Доброкачественные меланоцитарные опухоли:
        — врожденные меланоцитарные невусы:
        • поверхностный тип 8761/0;
        • пролиферативный узел во врожденном мела-ноцитарном невусе 8762/1;
        
        — дермальные меланоцитарные повреждения:
        • монгольское пятно;
        • невус Оты;
        • невус Ито;
        
        - голубой невус 8780/0;
        • глубокопенетрирующий невус 8790/0;
        • клеточный голубой невус 8790/0;
        
        — комбинированный невус;
        - меланоцитарное пятно, простое лентиго и лентигинозный невус;
        - диспластический невус;
        
        - топографо-специфический невус:
        • акральный;
        • генитальный;
        • невус Meyerson;
        
        - персистирующий (рецидивный) меланоцитарный невус;
        - Spitz невус 8770/0;
        - пигментированный веретеноклеточныи невус (Reed) 8770/0;
        - гало-невус.
        
        III. Опухоли из придатков кожи
        
        1. Эккринные и апокринные опухоли
        
        А. Злокачественные опухоли:
        — тубулярная карцинома 8211/3;
        — микрокистозная карцинома из придатков 8407/3;
        — порокарцинома 8409/3;
        — спироаденокарцинома 8403/3;
        — злокачественная смешанная опухоль 8940/3;
        — гидроаденокарцинома 8400/3;
        — муцинозная карцинома 8480/3;
        — пальцевая папиллярная карцинома 8408/3;
        — аденокистозная карцинома 8200/3;
        — апокриновая карцинома 8401/3;
        — болезнь Педжета молочной железы 8540/3;
        — экстрамаммарная болезнь Педжета 8542/3.
        
        Б. Доброкачественные опухоли:
        — гидроцистома 8404/0;
        — сирингома 8407/0;
        — порома 8409/0;
        — сирингофиброаденома 8392/0;
        — гидроаденома 8402/0;
        — спироаденома 8403/0;
        — цилиндрома 8200/0;
        — тубулярная аденома 8211/0;
        — тубулярно-папиллярная аденома 8263/0;
        — сирингоцистоаденома сосочковая 8406/0;
        — гидроаденома сосочковая 8405/0;
        — смешанная опухоль (хондроидная сирингома) 8940/0.
        
        2. Опухоли с фолликулярной дифференцировкой
        — пиломатрикальная карцинома 8110/3;
        — пролиферирующая трихолемальная опухоль 8103/3;
        — трихобластома 8100/0;
        — пиломатриксома 8110/0;
        — множественные трихолеммомы 8101/0. 3. Опухоли с сальной дифференцировкой:
        — сальная карцинома 8410/3;
        — сальная аденома 8410/0;
        — себоцистома 8410/0;
        — кистозная сальная опухоль 8410/0.
        
        IV. Лимфомы кожи (классификация ВОЗ-EORTC 2005 г.)
        
        1. Зрелые Т- и NK-клеточные новообразования:
        — грибовидный микоз (ГМ) 9700/3:
        • локализованный педжетоидый ретикулез;
        • фолликулярный, сиринготропный, грануле-матозный варианты;
        • синдром гранулематозной «вялой» кожи;
        
        - синдром Сезари (СС) 9701/3;
        
        — CD30-положительные Т-клеточные лимфомы кожи (ЛК):
        • лимфоматоидный папулез 9718/1;
        • первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома 9718/3;
        
        — подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома 9708/3;
        
        — экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип 9719/3;
        - гидровакциноформноподобная лимфома;
        - ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома 9705/3.
        
        2. Зрелые В-клеточные новообразования:
        - В-клеточная лимфома кожи (В-ЛК) из клеток фолликулярого центра 9690/3;
        - В-ЛК маргинальной зоны (MALT-типа) 9699/3;
        - диффузная В-крупноклеточная лимфома кожи (ЛК);
        — интраваскулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома 9680/3;
        — лимфоматоидный гранулематоз 9766/3;
        — хронический лимфолейкоз 9823/3;
        — лимфома из клеток мантийной зоны 9673/3;
        — лимфома Беркитта 9687/3.
        
        3. Незрелые гематопоэтические злокачественные поражения:
        — бластные NK-клеточные лимфомы 9727/3;
        — CD4+/CD56+ гематодермические новообразования;
        
        — лейкозы/лимфомы из предшественников лимфобластов:
        • Т-лимфобластный лейкоз 9837/3;
        • Т-лимфобластная лимфома 9729/3;
        • В-лимфобластный лейкоз 9836/3;
        • В-лимфобластная лимфома 9728/3;
        • Миелоидный и моноцитарный лейкозы.
        
        V. Опухоли мягких тканей
        
        1. Сосудистые опухоли:
        - гемангиома младенцев 9131/0;
        - вишневая гемангиома 9120/0;
        - синусоидальная гемангиома 9120/0;
        - гемангиома с клетками типа сапожных гвоздей 9120/0;
        - гломерулоидная гемангиома 9120/0;
        - микровенулярная гемангиома 9120/0;
        - ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией;
        - веретеноклеточная гемангиома 9136/0;
        - гроздевидная ангиома 9161/0;
        - артериовенозная гемангиома 9123/0;
        - кожная ангиосаркома 9120/3.
        
        2. Лимфатические опухоли:
        - лимфангиома отграниченная 9170/0;
        - прогрессирующая лимфангиома 9170/0.
        
        3. Опухоли из гладких и скелетных мышц:
        - лейомиома из клеток, поднимающих волос 8890/0;
        - кожная лейомиосаркома 8890/3.
        
        4. Фиброзные, фиброгистиоцитарные и гистиоцитарные опухоли:
        - дерматофиброма 8824/0;
        - младенческий миофиброматоз 8824/1;
        - склеротическая фиброма 8823/0;
        - плеоморфная фиброма 8832/0;
        - гигантоклеточная фибробластома 8834/1;
        - дерматофибросаркома выбухающая 8832/3;
        - фиброзная гистиоцитома 8832/0.
        
        VI. Нейральные опухоли
        
        — примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) 9364/3;
        — саркома Юинга 9260/3;
        — миксома нервных оболочек/нейротекома 9562/0;
        — карцинома из клеток Меркеля 8247/3;
        — зернистоклеточная опухоль 9580/0.
        
        Примечание. После нозологических форм следуют морфологические коды Международной классификации болезней для онкологии (1CD-0) и Систематизированной номенклатуры медицины.
        
        Поведение кодируется:
        0 — доброкачественные опухоли;
        1 — пограничные или неопределенного поведения опухоли;
        2 — карциномы in situ;
        3 — злокачественные опухоли.
        
        В классификации ЛК курсивом выделены нозологические формы, при которых могут быть только вторичные специфические поражения кожи.
        
        Болезни кожи, участвующие в опухолевом процессе, нами рассмотрены в 14 частях. При их систематизации использовались сведения из современных литературных источников и фундаментальных работ отечественных авторов (А. К. Апатенко, Б. А. Беренбейна, Г. М. Цветковой, В. Н. Мордов-цева, А. М. Вавилова, г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева и др.) и собственные исследования.
        
        1.5.1. Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2019). Эпителиальные опухоли
        
        II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника:
        
        A. 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени.
        
        B. 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени.
        
        A. 8140/3 Аденокарцинома БДУ [1].
        
        B. 8213/3 Зубчатая аденокарцинома [2].
        
        C. 8262/3 Аденомо-подобная аденокарцинома [3].
        
        D. 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома.
        
        E. 8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома [4].
        
        F. 8490/3 Рак с диффузным типом роста [5].
        
        G. 8490/3 Перстневидноклеточный рак [6].
        
        H. 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак.
        
        I. 8510/3 Медуллярный рак [7].
        
        J. 8220/3 Недифференцированный рак БДУ [8].
        
        K. 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом [9].
        
        L. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ.
        
        M. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1.
        
        N. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2.
        
        O. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3.
        
        P. 8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ [10].
        
        Q. 8041/3 Мелкоклеточный рак.
        
        R. 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак.
        
        S. 8154/3 Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование [11].
        
        Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы/рака (исключая нейроэндокринные новообразования) толстой кишки:
        
        - становится 2-ступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой: низкая степень злокачественности (включает карциномы G1 - G2), высокая степень злокачественности (включает карциномы G3 - G4);
        
        - осуществляется на основании подсчета доли железистых структур в инвазивной опухоли (игнорируя мелкие кластеры и отдельные клетки инвазивного фронта);
        
        - в случае неоднородного строения опухоли, оценка проводится по наименее дифференцированному компоненту (игнорируя мелкие кластеры и отдельные клетки инвазивного фронта);
        
        - в целях преемственности рекомендуется временно указывать оба показателя (напр., аденокарцинома низкой степени злокачественности (G2)).
        
        Предрак - симптомы и лечение
        
        Что такое предрак? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ефетова Сергея Константиновича, онколога со стажем в 14 лет.
        
        Над статьей доктора Ефетова Сергея Константиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова
        
        Определение болезни. Причины заболевания
        
        Предрак (precancer) — это определённые изменения в клетках организма, которые увеличивают вероятность развития злокачественной опухоли.
        
        Cинонимы: предопухолевое состояние, предраковое заболевание.
        
        Предрак — это не онкологическое заболевание и не его начальная стадия. Предопухолевые клетки могут долго существовать без изменений, но при любом предраковом состоянии обязательно нужно лечиться или наблюдаться у врача, чтобы предотвратить развитие онкологического заболевания [1] [2] .
        
        Чаще всего предраковые изменения появляются в клетках эпителия — слоя клеток, который выстилает поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и мочеполовых путей. Кроме этого, эпителий образует большинство желёз организма.
        
        Какие состояния относят к предопухолевым
        
        1. Заболевания желудочно-кишечного тракта:
        
        и эритроплакия полости рта. При лейкоплакии наблюдается повышенное ороговение слизистой оболочки рта, при эритроплакии слизистая оболочка истончается [3] .
        Пищевод Барретта. Это осложнение хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий. Развивается примерно у 10 % пациентов с симптомами ГЭРБ. Появление таких атипичных клеток (отличных от нормальных) может привести к развитию рака пищевода[4] .
        
        . При этом заболевании изменяются и погибают клетки слизистой оболочки желудка, которые вырабатывают желудочный сок и соляную кислоту. В 80 % случаев атрофический гастрит вызван инфекцией Helicobacter pylori, в 5-10 % — реакцией иммунитета с отторжением клеток эпителия (аутоиммунный гастрит) [5][6] .
        Аутоиммунные воспалительные заболевания кишечника, например язвенный колит и болезнь Крона.
        
        Полипозы кишечника: спорадические, т. е. спонтанные, которые могут возникнуть у любого человека (одиночные, аденоматозные и ворсинчатые полипы толстой кишки), или наследственные, которые передаются от родителей и могут быть у других родственников (семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца — Егерса ) [7][8][9][10] .
        
        Синдром Линча. Это н аследственное заболевание, которое приводит к развитию неполипозного рака толстой кишки [11] .
        
        2. Заболевания дыхательной системы, например бронхиальная эпителиальная дисплазия (плоскоклеточная дисплазия, атипическая аденоматозная и диффузная идиопатическая нейроэндокринная гиперплазия). При этом состоянии изменяются клетки, которые выстилают поверхность бронхов. Бронхиальная эпителиальная дисплазия увеличивает вероятность развития рака лёгкого, чаще всего она возникает у курящих людей [12] [13] .
        
        3. Заболевания кожи, например актинический (старческий, или солнечный) кератоз, кератоакантома, папилломатоз, диспластические невусы, пигментная ксеродерма [14] .
        
        4. Заболевания половой системы:
        
        Распределение предраковых состояний по полу и возрасту различны. Причины появления предраковых состояний тоже разнообразны, для каждого органа есть свои факторы риска и наиболее уязвимые группы людей.
        
        Факторы риска
        
        При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
        
        Симптомы предрака
        
        Предраковые состояния часто никак не проявляются или протекают с неспецифичными симптомами, т. е. такими, которые характерны одновременно для множества заболеваний, как доброкачественных, так и злокачественных. Кроме этого, симптомы зависят от органа, в котором появились изменённые клетки.
        
        В полости рта:
        
        При лейкоплакии появляется налёт белого цвета, который сохраняется при чистке зубов, полоскании полости рта и после приёма пищи, при осмотре врач не может снять его шпателем. Термин «лейкоплакия» используется для тех образований, которые появляются в полости рта без очевидной причины.
        
        Эритроплакия — б олее редкое и опасное состояние. Для него характерно появление красного пятна на слизистой оболочке. Поверхность такого пятна бархатистая, иногда с изъязвлениями. Если во рту появился белый налёт, покраснение или припухлость вокруг каймы губ, которые не проходят больше двух недель, нужно сразу обратиться к врачу-стоматологу [3] .
        
        При пищеводе Барретта симптомы обычно такие же, как и при неосложнённой ГЭРБ. Может беспокоить изжога, тягостная, жгучая боль за грудиной, отрыжка, тошнота, кашель по утрам из-за попадания желудочного содержимого в глотку [4] .
        
        При атрофическом гастрите часто ухудшается аппетит, появляется отрыжка тухлой пищей, тошнота и рвота, боли в животе, чувство тяжести после приёма пищи [6] .
        
        Воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона, часто вызывают боль в животе и диарею, которая может чередоваться с запорами. Стул может быть с примесями крови и слизи, при осложнённом течении, например из-за присоединения инфекции, в кале появляется большое количество гноя, позывы на дефекация могут стать мучительными, схваткообразными и возникать несколько раз в день. Часто повышается температура, возникает слабость, боль в суставах, ухудшается аппетит, из-за этого снижается вес. Может беспокоить боль в правой подвздошной области, а при прощупывании живота иногда определяются объёмные образования — воспалительные инфильтраты (скопление в повреждённых тканях избытка жидкости и клеток крови) [18] . Однако такой набор жалоб или каждая жалоба в отдельности могут возникать и при других заболеваниях [9] .
        
        При полипозах кишечника и синдроме Линча может не быть никаких жалоб, иногда появляются симптомы, характерные для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта: боли в животе, вздутие, запоры или диарея. Также могут беспокоить вялость, слабость, головокружение и утомляемость, связанные с анемией из-за небольшой, но постоянной потери крови. Если после дефекации на туалетной бумаге или стенках унитаза появилась кровь, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Он назначит исследование толстого кишечника — колоноскопию, чтобы выявить источник кровотечения [9] .
        
        При дисплазии шейки матки обычно ничего не беспокоит, но иногда появляются маточные кровотечения, необычные кровянистые или другие выделения, нехарактерные для определённого периода менструального цикла, менопаузы или постменопаузы [15] .
        
        Проявления предраковых состояний кожи также неспецифичны. Должны насторожить: любые подозрительные высыпания; незаживающие раны и изъязвления; родинки или пигментные пятна, которые изменили форму, цвет или размер; выделение жидкости на родинках. При появлении этих признаков нужно немедленно обратиться к врачу для обследования.
        
        При актиническом кератозе появляются небольшие (менее 1 см в диаметре) желто-коричневые, красные или телесные образования с грубой, похожей на наждачную бумагу, поверхностью. Могут наблюдаться выросты, которые получили название «кожный рог». Чаще поражаются открытые участки кожи (лицо, руки, тыльная сторона кистей), иногда изменения появляются на губах (актинический хейлит) [14] .
        
        Патогенез предрака
        
        Как выглядят нормальные эпителиальные клетки
        
        Эпителиальные клетки тесно прилежат друг к другу и в один или несколько слоёв покрывают многие органы, отделяя их от внешней среды (эпителий кожи, полости носа, бронхов) или от внутренней (эпителий пищевода, желудка, кишечника). Есть несколько типов эпителиальных клеток, и они выполняют множество жизненно важных функций: эпителий кожи защищает организм от бактерий и загрязнений, эпителий органов ЖКТ позволяет усваиваться питательным веществам и жидкости [14] .
        
        Почему появляются изменённые клетки
        
        Эпителиальные клетки довольно быстро обновляются и делятся. Этот процесс регулируется генами, в них заложены своеобразные инструкции, которые помогают клетке правильно работать и делиться в необходимом количестве. Под воздействием различных факторов в генах может возникнуть поломка — мутация, ошибка в инструкции. Из-за этого строение эпителиальной клетки меняется, она перестаёт быть похожей на обычные, здоровые клетки организма, т. е. становится атипичной:
        
        клеточные ядра, отвечающие за жизнедеятельность и размножение клеток, увеличиваются;
        
        слои изменённых клеток лежат неровно, неупорядоченно, нарушается постепенный рост по направлению к поверхности эпителия.
        
        Для этого процесса используют термин «дисплазия», что буквально означает нарушение роста [2] [8] [14] . Диспластические клетки не являются злокачественными, они не могут прорастать в окружающие органы и ткани и не распространяются по организму, но в них уже есть изменения.
        
        Классификация и стадии развития предрака
        
        Классификация предраковых заболеваний по частоте перехода в рак:
        
        Облигатные — рак возникает примерно в 80-95 % случаев. К ним относится семейный аденоматозный полипоз кишечника, синдром Линча, пигментная ксеродерма, актинический хейлит и др. Такие заболевания требуют не только тщательного наблюдения, но и лечения.
        
        Факультативные предраковые заболевания — рак развивается не более чем в 5-10 % случаев [1] . К ним относится пищевод Барретта, язвенный колит, актинический кератит, атрофический гастрит, атипическая протоковая гиперплазия, атипическая гиперплазия предстательной железы.
        
        Чтобы определить степень дисплазии клеток, используется классификация GRADE. Она помогает предположить, как будет протекать заболевание, и определить тактику лечения. Для этого в ходе гистологического исследования ткани врач-патоморфолог определяет свойства клеток (например, число поделившихся клеток и разнообразие их формы), которые типичны для злокачественной опухоли, затем подсчитывает сумму баллов. Эта сумма сверяется со шкалой злокачественности опухоли. Например, для оценки рака предстательной железы используется шкала Глисона:
        
        2-6 баллов по Глисону — низкая степень злокачественности. Клетки новообразования очень похожи на нормальные (их называют хорошо дифференцированными) и растут медленно.
        
        7 баллов — промежуточная степень. Клетки не похожи на нормальные (умеренно дифференцированные) и растут быстрее, чем обычно.
        
        8-10 баллов — высокая степень. Клетки сильно отличаются от нормальных (малодифференцированные или недифференцированные) и быстро растут .
        
        Осложнения предрака
        
        Осложнение предракового состояния — развитие онкологического заболевания. Несмотря на то, что предопухолевые клетки могут длительно существовать без изменений, при любом предраке обязательно нужно регулярно проходить обследования или лечиться с последующим наблюдением. Это поможет предотвратить развитие онкозаболевания [19] .
        
        Диагностика предрака
        
        Врач может заподозрить предопухолевое состояние, тщательно расспросив пациента об истории его жизни и болезни. Доктор может спросить:
        
        Были ли случаи онкологических заболеваний в семье.
        
        Какие есть хронические заболевания.
        
        Проходит ли пациент скрининговые обследования, которые рекомендованы по возрасту. Скрининговыми называют исследования, помогающие выявить болезни, когда они ещё не вызывают симптомов.
        
        Чтобы выявить предраковые состояния желудочно-кишечного тракта (пищевод Барретта, атрофический гастрит, аденоматозный полипоз желудка), проводится гастроскопия [4] [5] .
        
        При подозрении на воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), полипозы кишечника или синдром Линча необходима колоноскопия.
        
        При подозрении на бронхиальную эпителиальную дисплазию проводится бронхоскопия.
        
        Чтобы обнаружить изменённые клетки шейки матки, используется ПАП-тест. Это скрининговое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау. Его нужно делать всем женщинам 25-65 лет каждые три года. Чтобы уточнить диагноз, проводится кольпоскопия — визуальное исследование шейки матки с помощью специального увеличительного прибора.
        
        Однако точно поставить диагноз предрака или самого онкологического заболевания можно только после гистологического исследования врачом-патоморфологом. Для этого в ходе биопсии берут кусочек изменённой ткани.
        
        Как проводят биопсию
        
        В зависимости от органа, в котором находятся изменённые клетки, биопсию выполняют по-разному. Чтобы взять образец кожи и слизистых оболочек полости рта, требуется небольшая операция под местной анестезией.
        
        Образец ткани некоторых внутренних органов можно взять только при эндоскопическом исследовании: гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии или кольпоскопии.
        
        Когда образец получен, врач внимательно изучает строение кусочка ткани под микроскопом. Никакие другие методы не позволяют точно определить предрак или онкологическое заболевание. Именно результат гистологического исследования, т. е. заключение врача-патоморфолога, определяет план ведения и лечения пациента.
        
        Лечение предрака
        
        Лечение каждого случая предрака прежде всего зависит от степени дисплазии (изменения клеток) и от того, в каком органе есть предопухолевые изменения [15] . Например, при атрофическом гастрите, который вызван инфекцией Helicobacter pylori, проводится антибактериальная терапия. При актиническом кератозе — операция по удалению изменённого участка кожи. При воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме Линча, семейном аденоматозном полипозе может потребоваться профилактическая операция, которая существенно снижает риск возникновения колоректального рака.
        
        Тактику лечения определяет команда специалистов, в которую входят онкологи, хирурги и другие врачи, занимающиеся лечением заболеваний конкретного органа: маммологи, дерматологи, гинекологи, колопроктологи и др.
        
        Прогноз. Профилактика
        
        Дисплазия не всегда превращается в злокачественную опухоль. Умеренная дисплазия затрагивает не все слои эпителия и может быть обратимой, если устранить причину повреждения клеток [8] . Однако вероятность рака при дисплазии увеличивается по сравнению с обычными клетками.
        
        Прогноз некоторых предраковых состояний выглядит следующим образом:
        
        Большинство аденокарцином пищевода связано с пищеводом Барретта, но развивается эта злокачественная опухоль не очень часто: при низкой степени дисплазии — у 0,5 % больных в год, при дисплазии высокой степени — у 6 % пациентов в год [25] .
        
        У пациентов с синдромом Линча вероятность заболеть колоректальным раком составляет 70-80 %.
        
        При семейном аденоматозном полипозе, для которого характерны множественные полипы в толстой кишке, к 40 годам может развиться карцинома [17] .
        
        В то же время современные методы наблюдения и лечения пациентов с предраковыми заболеваниями существенно снижают риск развития онкологического заболевания или позволяют выявить его на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз.
        
        Профилактика предрака
        
        Проводить самообследование: еженедельно осматривать кожу после гигиенических процедур, осматривать полость рта, женщинам обследовать молочные железы через 7-10 дней после окончания каждой менструации.
        
        Посещать стоматолога не реже, чем раз в полгода, для осмотра полости рта.
        
        Проходить диспансеризацию и ежегодный осмотр у терапевта.
        
        Меньше бывать на солнце, отказаться от посещения солярия, использовать солнцезащитный крем.
        
        Отказаться от курения и жевательного табака.
        
        Лечить хеликобактерную инфекцию и вакцинироваться от ВПЧ, это снизит риск развития рака желудка и шейки матки.
        
        Также необходимо делать скрининговые обследования, показанные в определённом возрасте:
        
        Читайте также:
        
        
        Крауроз вульвы
        
        Депрессия сегмента ST сердца. Ишемический подъем ST на ЭКГ
        
        Степень анозогнозии пациентов при поступлении. Мотивы обращения наркоманов в клинику
        
        Расчет церебрального кровотока. Диффузия газов в тканях
        
        Транспорт половых гормонов. Половые гормоны связывающий глобулин (ПГСГ)