Гематология раневого процесса. Лучевые методы контроля раны

Обновлено: 25.04.2024

Для определения площади некроза кожи при осложненном рожистом воспалении нами предложен инновационный способ цифровой идентификации раневых поверхностей. Предлагаемый метод регистрации скорости заживления ран основан на использовании программы GNU Image Manipulation Program (GIMP) - это многоплатформенное программное обеспечение для редактирования изображений. Она предназначена для создания и обработки растровой графики, частично поддерживает работы с векторной графикой. В условиях перевязочного кабинета с помощью цифровой фотокамеры были сделаны снимки поврежденного участка кожи с последующей загрузкой файлов в память компьютера и произведена обработка информации программным обеспечением GIMP-2. Данная технология повышает точность определения площади поврежденного участка кожи в лечебной практике, а за счет ежедневной оценки площади перифокального воспаления делает возможным объективно оценивать эффективность лечения больных и, при необходимости, дает возможность своевременной коррекции тактики лечения.

1. Безуглая Е.П., Белов С.Г., Гунько В.Г. Теория и практика местного лечения гнойных ран /Под ред. Б.М.Даценко. - Киев: Здоровье, 1995.

2. Попова Л.Н. Как изменяются границы вновь образующегося эпидермиса при заживлении ран: Автореф. дис. канд. мед. нау-к.-М., 1942.-16 с.

3. Савченко Ю.П. Методы определения размеров раневой поверхности/Ю.П.Савченко, С.Р.Федосов//Вестник хирургии. 2007. -№ 1. -С.102-105.

4. Charles H. Wound assessment: measuring the area of a leg ulcer//Br. J. Nurs.-1998.-Vol. 7, № 13.-P. 765-772.

Необходимость определения размеров раневой поверхности и контроля динамики их изменения возникает при лечении больных, имеющих повреждения кожного покрова любого происхождения [3, 4, 6]. Измерение раневой поверхности, определение скорости уменьшения ее размеров и предсказание вероятных сроков окончательного выздоровления больного являются важнейшими задачами хирургов, занимающихся соответствующим профилем больных [3, 4, 5].

Рис.1 Фото поврежденного участка кожи с сантиметровой лентой

Рис.2 Фото с компьютера с открытой гистограммой.

Рис.3 Цифровая идентификация зоны некроза

Рис.4 Цифровая идентификация зоны гиперемии

Файлы с фотографиями загружаются в память компьютера, информация обрабатывается программным обеспечением GIMP-2. Для этого активизируем программу GIMP-2, загружаем фотографию в программу (файл-открыть-поиск), открываем гистограмму в интерфейсе программы (окна-гистограммы), (рис.2).

В инструментах программы открываем панель инструментов, выбираем инструмент «выделение области произвольными линиями или отрезками f». При помощи инструмента выделяем участок поврежденной ткани в загруженной фотографии. При этом действии в значениях гистограммы появляются значения площади данной области в пикселях (1022157). Для перевода полученного значения в см2 находят, сколько пикселов вмещается в 1 см, используя значение 1 см на линейке или полоске в 1см на фотографии. Для этого выбираем в панели инструментов «измеритель расстояний», значения точек (пикселов) показывается в нижней части экрана. Находим значение пикселов для 1 см (184), полученное значение возводим в квадрат для получения значения в 1 см2 (33856). В завершении вычислений общее количество пикселов повреждённой части (рис.3) переводим в см2 (1022157/33856 = 30,191 см2).

Для нахождения площади перифокального воспаления находим общую площадь воспаления, которая состоит из суммы площадей зоны некроза и зоны перифокального воспаления тем же способом (2703912/33856 = 79,865 см2), и из значения общей площади вычитаем площадь повреждения кожи (79,865 см2 - 30,191 см2 = 49,674 см2, что составляет 62% от общей площади воспаления). (рис.4).

Таким образом, применение в лечебной практике данного метода повышает точность измерения площади повреждения кожи. Каждодневное определение площади перифокального воспаления делает возможным объективно оценивать эффективность консервативного лечения больных и, при необходимости, предоставляет возможность своевременного изменения тактики лечения.

16 (19). Методы контроля течения раневого процесса, их значение и содержание.

Огнестрельные раны (vulnus sclopetarium) - возникают при попадании снарядов огнестрельного оружия (пуль, осколков, стреловидных элементов) и т. д. Они отличаются целым рядом особенностей.

Для них характерны специфический механизм образования; обширность повреждения, далеко выходящая за пределы раневого канала; сложность формы и строения раневого канала; наличие зоны молекулярного сотрясения, являющейся источником зоны вторичного некроза; высокая степень инфицированности, наличие в ране инородных тел (обрывков одежды, осколков и т. д.).

Выше перечисленные особенности создают неблагоприятные условия для заживления ран. Огнестрельный снаряд в полете имеет определенную энергию, полученную за счет сгорания взрывчатого вещества.

Огнестерльная рана имеет 3 зоны повреждения:

1. Зона раневого канала в центре;

2. Зона ушиба тканей и первичного некроза по краям раневого канала;

3. Зона молекулярного сотрасения или вероятного вторичного некроза (вокруг зоны ушиба тканей) делится еще на три зоны

1) зона контузии тканей;

2) зона собственно молекулярного сотрясения;

3) зона физических нарушений.

Раневой канал - это путь, который проходит пуля в теле. Раневой канал может быть прямым, ломаным, слепым, сквозным, касательным, прерванным опоясывающим. Характер огнестрельного канала зависит, в первую очередь, от особенностей строения органов и тканей. Наиболее трудно определить раневой канал в жировой клетчатке, мышцах, поскольку они обильно пропитываются кровью.

В паренхиматозных органах (печень, почки и др.) наблюдаются звездчатые разрывы в области входного отверстия и образование циркулярных и радиальных трещин по ходу раневого канала .

В полых органах (желудок, кишечник) имеются небольшие входные и значительные выходные отверстия, а в ряде случаев наполненные органы разрываются в результате гидродинамического действия пули.

В плоских костях (череп, лопатка и др.) образуются дырчатые переломы и раневой канал имеет вид воронки или усеченного конуса, расширяющегося в сторону полета пули. При перпендикулярном вхождении пули на наружной костной пластинке образуется круглое отверстие, диаметр которого равен или чуть меньше диаметра пули, что имеет значение для установления калибра оружия.

В диафизах трубчатых (плечевая, локтевая, лучевая, бедренная и др.) костях образуются оскольчатые или оскольчато-дырчатые переломы. В области входного отверстия имеется дефект неправильно округлой формы с радиальными трещинами, а в области выходного отверстия трещины отходят продольно по длине кости.

В раневом канале находятся сгустки крови, некротизированные ткани, обрывки одежды, частицы земли и т. д. В зоне травматического некроза, образующейся вследствие механической и термической травмы, находятся нежизнеспособные ткани с резко пониженными защитными свойствами. Зона молекулярного сотрясения характеризуется пониженной сопротивляемостью тканей к инфекции и снижением их регенеративных свойств.

Наиболее тяжелую группу огнестрельных ранений составляют проникающие ранения с повреждением органов и полостей тела (черепа, грудной, брюшной). Чрезвычайно разнообразные разрушения возникают при осколочных ранениях (раны рваные, ушибленные, размозженные и т. д.).

Основным отличием механизма образования огнестрельной раны от других видов ран является возникновение временной пульсирующей полости. Механизм повреждения при попадании огнестрельного снаряда следующий. В первый момент ранящий снаряд вызывает прямое повреждение тканей, действуя наподобие клина.

Дальше пуля продвигается вперед вместе с головной волной, а вокруг нее образуется облако частиц разрушенных тканей, которым передается часть энергии снаряда. Эти частицы вместе с воздухом и другими газами распространяются во всех направлениях, образуя полость, превышающую в несколько раз размеры ранящего снаряда.

После достижения максимальных размеров, она начинает спадаться, однако давление в полости раневого канала не успевает выровняться с окружающим, поэтому снова происходит ее увеличение.

Так происходит несколько колебаний, которые по времени значительно превышают время прохождения снаряда, при этом окончательно формируется раневой канал. Временная пульсирующая полость совершает колебания высокой амплитуды в течение тысячных долей секунды, вызывая феномен “внутритканевого взрыва”. Перепады давления, возникающие во время пульсации полости, способствуют проникновению в глубину раны инородных тел и первичному микробному загрязнению.

Огнестрельный снаряд, проходя через ткани с различной плотностью, отклоняется от прямой траектории движения, усложняя ход раневого канала. Это явление название первичной девиации раневого канала.

Раневой канал может изменяться из-за различной сократимости поврежденных анатомических структур(кожи, фасций, мышц ). Эти изменения называются вторичной девиацией раневого канала. Если пуля способна к кувырканию, то первичная девиация носит более выраженный характер. При этом увеличивается площадь соприкосновения тканей и пули, а, следовательно, и передаваемая энергия разрушения.

В случае разрушения огнестрельного снаряда в тканях раневой канал может иметь дополнительные ходы. Увеличивать и усложнять раневой канал могут плотные костные отломки, возникающие при повреждении кости и выступающие в роли вторичных ранящих снарядов.

Применение дополнительных методов

Стандартную методику хирургической обработки гнойной раны, местное патогенетически обоснованное лечение с применением современных комбинированных препаратов в отдельных случаях целесообразно дополнять физиотерапевтическими методами. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, разные виды орошения, гипербарическую оксигенацию, обработку ран высокоэнергетическим лазером.

Вместе с физическими методами, определенное значение имеют биологические средства местного лечения (в частности, применение бактериофагов при антибиотикоустойчивой микрофлоре ран). Важным является также применение ферментных препаратов - химопсина, химотрипсина, террилитина, стрептокиназы. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение раны, а также влияют на оболочки микробных клеток, увеличивая их чувствительность к используемым антибактериальным средствам.

V. Ориентировочная основа действий

Контроль течения раневого процесса

Лечебную эффективность оценивают на основе ряда клинико-лабораторных показателей, динамика которых объективно отображает характер и направленность течения раневого процесса. Для контроля течения раневого процесса следует проводить его оценку по клиническим критериям, дополненную данными бактериологического и морфологического исследований ран в динамике.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА. Фиксируют сроки ликвидации перифокального отека, гиперемии и инфильтрации краев раны и завершения некролиза. Контролируют сроки появления грануляций, их макроструктуру, начало краевой эпителизации.

Цвет кожи в зоне воспаления может быть в виде очаговой гиперемии. При развитии газовой инфекции окраска может быть не изменена (субфасциальная форма) или желтовато-коричневый оттенок (эпифасциальная форма) с феноменом крепитации газа при пальпации. Иногда от очага гиперемии кожи, которая локализуется в зоне инфекции, покраснение распространяется по ходу лимфатических сосудов; «шнуры» такой гиперемии болезненны при пальпации. Также пальпируются увеличенные болезненные регионарные лимфоузлы, кожа над которыми не изменяется.

Локальный отек мягких тканей всегда является одним из наиболее важных признаков воспаления. По скорости и площади его распространения можно судить не только о форме очага развившейся инфекции, виде и вирулентности возбудителя, но и прогнозировать течение воспалительного процесса после хирургической обработки гнойной раны в процессе лечения. Развитие газовой инфекции сопровождается быстро нарастающим отеком тканей. Распространение отека происходит преимущественно в проксимальном направлении от раны. Наличие отека мягких тканей без четких границ является характерным признаком флегмоны, тогда как наличие его контура свидетельствует об абсцессе. После адекватно проведенной хирургической обработки раны до 2-3-х суток лечения перифокальный отек мягких тканей должен практически исчезнуть. Если в эти сроки отек тканей сохраняется, можно думать о наличии гнойного затека или неадекватности проводимого местного лечения.

Очаговый некроз. Наличие нежизнеспособных тканей в ране является неотъемлемым признаком гнойно-некротической фазы раневого процесса. Некротические ткани, где возбудителем является стафилококковая инфекция, имеют зеленоватый или желтоватый оттенок, относительно крепко фиксированы. Некротические ткани в ране, инфицированной протеем или кишечной палочкой, грязно-серого цвета, рыхло фиксированы и легко снимаются пинцетом. Некротические изменения в ране, зараженной анаэробной инфекцией, многообразны, поэтому их группируют в следующие формы:

- клостридиальный мионекроз характеризуется прежде всего поражением мышц и развивается в глубине тканей с минимальными изменениями кожи и подкожной клетчатки. Мышцы напоминают вид «вареных», без четкой линии отграничения поражения. Одновременно развивается анаэробный фасциит, при котором фасции становятся серовато-белого цвета, теряют блеск;

- клостридиальный целлюлит определяется ранним изменением цвета кожи («белая рожа») с последующим появлением на ней сине-багровых пятен. Подкожная клетчатка тусклая, серо-желтого цвета, не отекшая, лишена кровоточивости;

- смешанная форма некроза при клостридиальной инфекции характеризуется одновременным поражением всех тканей в очаге воспаления.

Раны, зараженные неспорообразующей (неклостридиальной) анаэробной микрофлорой, отличаются большим количеством некротических тканей серого или серовато-желтого цвета с большим количеством гнойного содержимого с неприятным запахом.

Характер выделений. Для стафилококковой инфекции характерно гнойное содержимое зеленовато-желтого цвета, густой консистенции со сладковатым запахом. В ранах, где источником нагноения является кишечная палочка, гнойное выделение в большом количестве, коричневато-серого цвета, без запаха. Неприятный запах, который нередко в литературе описывают как «колибациллярный», характеризует всегда присутствие анаэробной микрофлоры.

Гнойное выделение при протейной инфекции своими характеристиками напоминает содержимое раны при размножении в ней кишечной палочки: жидкое, сероватого цвета, но отличается примесью пузырьков газа с неприятным запахом, поскольку протей является факультативным анаэробом. При выявлении такого характера содержимого в ране следует также допустить наличие анаэробной газовой инфекции: необходима срочная бактериологическая идентификация возбудителя.

Раны, инфицированные палочкой сине-зеленого гноя, имеют незначительное серозное отделяемое со специфическим запахом и окрашиванием повязки в зеленоватый оттенок. Однако в тех случаях, когда штаммы возбудителя потеряли способность производить пигмент зеленоватого цвета, малое количество отделяемого в ране делает последнюю «сухой» с наличием крепко фиксированных некротических тканей.

Грануляции. Появление в гнойной ране островков грануляционной ткани является основным признаком перехода раневого процесса во вторую фазу воспаления. Процесс гранулирования раны является клиническим тестом контроля ее заживления. Грануляционная ткань всегда ярко-розового цвета, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мельче, покрываются слизистым налетом. В таких случаях необходимо установить причину «болезни» грануляций (суперинфекция, недостача микроэлементов, лекарственная несовместимость и т.п.). Чрезмерный рост грануляционной ткани с нарушением синхронизации процессов коллагенообразования может привести к образованию келлоидных рубцов.

Эпителизация раны развивается параллельно с ростом в ней грануляционной ткани. Процесс эпителизации осуществляется в основном за счет роста (пролиферации) краевого эпителия; источником его новообразования могут также служить островки сохранившегося эпителия. Всевозможное замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА.

Наиболее распространенными методами, которые применяются в практическом здравоохранении для объективного контроля течения раневого процесса, является цитологическое изучение мазков-отпечатков поверхности раны, ее бактериологический контроль и гистологическое исследование биоптатов дна (краев) раны.

Методика цитологического исследования. К поверхности раны прикасаются предварительно обезжиренным предметным стеклом, на котором остаются отпечатки клеток. Препараты подсушивают на воздухе на протяжении 10 минут и фиксируют в этиловом спирте (5 мин.). После фиксации препарат окрашивают по Романовскому-Гимзе в течение 10-15 минут, потом промывают водой и высушивают на открытом воздухе. В полученном препарате подсчитывают количество нейтрофильных гранулоцитов, их дегенеративных форм, макрофагов и фибробластов.

Анализ цитограмм проводят по методу М.П.Покровской в модификации Штейнберга (1948). В зависимости от клеточных соотношений в препарате-отпечатке определяют один из шести типов цитограммы: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и регенераторный.

Бактериологическое исследование гнойной раны. Бактериологическое исследование включает качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Исследование позволяет также судить об эффективности антибактериального лечения ран: результаты повторного бактериологического контроля ран (каждые 2-3 суток) сравниваются с начальными показателями и данными последующих исследований.

Бактериологическое исследование включает идентификацию возбудителя (качественный состав микрофлоры), его чувствительность к антибактериальным препаратам, а также количественные характеристики (количество микробных тел в тканях или раневом содержимом).

Для исследования качественного состава микробных возбудителей проводят посев раневого содержимого на кровяной агар, среду Чистовича, Сабуро, Эндо и мясо-пептонный агар.

В случаях, когда в ране свободное содержимое отсутствует, с ее поверхности берут мазок стерильным ватным тампоном, который помещают в пробирку с 0,5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Тампон ополаскивают в жидкости стряхиванием пробирки и удаляют. Из полученного смыва пипеткой забирают по 0,1 мл и засевают его на указанные выше среды.

В последние годы повсеместно наблюдается определенное несоответствие клинических проявлений гнойной раневой инфекции данным стандартного бактериологического контроля ран. Микрофлора, которая высевается с поверхности ран, отличается видовым составом от вегетирующих в глубине тканей микроорганизмов, которые, соответственно, и определяют направленность течения процесса. Идентификация «глубинной» (внутритканевой) микрофлоры проводится параллельно с ее количественным определением в биоптате краев раны. Для этого суспензию биоптата (1:10) в изотоническом растворе натрия хлорида засевают на питательные среды так же, как и выделения из раны.

Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам исследуют в соответствии с инструкциями. Материал из раны забирают стерильным тампоном и помещают в стерильную пробирку. Посев проводят на сахарный бульон, а также на кровяной агар или среду Эндо. Материал помещают в термостат при температуре 37 °С на 24 ч. После этого полученную суточную бульонную культуру в виде монокультуры или микробных ассоциаций разводят по двухмиллиардному стандарту и засевают в чашки Петри с сахарным кровяным агаром. Чашки подсушивают в течение 20-25 мин., после чего на поверхность засеянного агара накладывают «стандартные» диски, пропитанные известными антибактериальными препаратами. Чашки помещают в термостат и спустя сутки учитывают результаты по зонам задержки роста микробных колоний вокруг дисков, выраженной в миллиметрах. Микробные штаммы считаются устойчивыми к исследуемому антибиотику, если зона задержки их роста составляет менее 15 мм, чувствительными - при зоне задержки от 15 до 25 мм и высокочувствительными - если зона превышает 25 мм.

Методика забора материала для определения количественного состава микрофлоры и гистологического изучения биоптатов ран. Рана обрабатывается физиологическим раствором, потом 70° этиловым спиртом с целью удаления с ее поверхности вегетирующей микрофлоры и местно применяемых препаратов. Для обезболивания используют 2 % раствор лидокаина, который на 1-2 минуты наносится в виде аппликации на поверхность раны. Иссекается участок ткани на всю глубину раны стерильным лезвием; можно также пользоваться специальной иглой для пункционной биопсии. Біоптат с соблюдением правил бактериологической стерильности помещается в стерильный флакончик, который содержит 1 мл физиологического раствора (для предотвращения подсыхания и прилипания биоптата к стенке) и в специальном термостате (t - 37 °С) направляется в бактериологическую лабораторию. Время транспортировки не должно превышать 1 час.

Обработка гнойной раны. Длина кожного разреза, если позволяет локализация гнойника, должна соответствовать его протяженности.

Определение границ удаления нежизнеспособных тканей (достоверные признаки жизнеспособности тканей): достаточно надежными признаками жизнеспособности тканей следует считать появление в процессе удаления обильного капиллярного кровотечения, хорошего сокращения мышц, а также яркий цвет остающихся тканей.

Методика дренирования гнойной раны

Для обеспечения достаточного оттока дренажная трубка должна быть расположена по дну ее, а не «торчать» вертикально. Дренаж следует установить так, чтобы его наружный конец располагался по возможности ниже раны с учетом положения, которое занимает больной в постели. Нередко удается выведение дренажа через контрапертуру, обеспечивая ему положение, максимально выгодное для осуществления оттока. Значение этого приема оправдано также с клинических позиций: значительно реже воспалительные изменения вокруг дренажа развиваются в тех случаях, когда трубка выводится из раны через здоровые ткани. С целью вакуумного дренирования можно использовать обычную резиновую грушу, которую присоединяют к дренажу в сжатом состоянии; по мере ее расправления в системе «рана-груша» обеспечивается определенное разрежение.

Методика применения препаратов для местного лечения гнойных ран

Местное лечение ран проводится после их адекватной хирургической обработки или (в последующем) стандартного туалета растворами современных антисептиков (декасан) и др. Комбинированные препараты на современных синтетических основах вводят в рану с тампоном, пропитанным соответствующим лекарственным средством, потом накладывают тонким слоем на раневую поверхность. Поверх салфеток накладывают стерильную повязку, которую фиксируют бинтом или лейкопластырем.

Перевязки выполняют 1 раз в сутки. Количество препарата на одну перевязку определяется характером и размерами раны и колеблется от 6 до 30-40 граммов.

При лечении объемнополостных гнойных образований (поддиафрагмальный абсцесс, эмпиема плевры, межпетлевой абсцесс, остеомиелит и др.) препараты подогревают до 30°С и вводят в полость катетером с помощью шприца или микроирригатора в количестве от 5 до 20 мл 1 раз в сутки.

При лечении воспалительного инфильтрата и флегмон мягких тканей (в серозно-инфильтративной стадии), учитывая высокие показатели чрескожного проникновения при воспалении кожи, целесообразно применять компрессы с препаратами, что способствует обратному развитию воспалительного процесса.

Показаниями к отмене препаратов является:

в первой фазе - полное очищение раны от гнойно-некротического секвестра и ее бактериологическая санация;

во второй и третьей фазах - положительная динамика образования грануляций и эпителизации раневого дефекта.

13 (16). Комплексное лечение ран, принципы и значение.

Рана касается всего организма. Сразу после ранения местное лечение, потом - общее. Сначала нужно вывести животное из состояния шока, а затем лечить.

1. Исследование больных животных. Анамнез. Обязательно померить температуру. Любое заболевание сопровождается набором признаков.

Дополнительные методы. Пункции, цвет мочи и кала, консистенция слюнных желез, рентгенография, рентгенография с контрастом, цитография.

Местное лечение: раны надо обследовать пальпацией, зондами. Нужно установить глубину этой раны. Лабораторные исследования раневого содержимого, узнать чувствительность к антибиотикам. Уделить внимание состоянию ЦНС. Применяют седативные, снотворные препараты.

Наилучший эффект - комплексный подход: биологическая, механическая антисептика, физическая, химическая, патогенетическая терапия.

Удаление из раны размозженных загрязненных, мертвых тканей, инородных предметов - руками, ножницами, скальпелем. Основная задача - создание благоприятных условий для заживления ран. Проводят туалет раны. Вокруг раны нужно выстричь и выбрить шерсть обязательно. Обработать йодом. Взависемости от сроков первичной хирургической обработки раны бывают:

1. Ранняя обработка в первые 6 - 12 часов. Такая рана - свежая. Микробы находятся на стадии контамината. После 12 часов активно начинают развиваться на уровне мертвых тканей. Если рана случайная, значит инфицированная, такую рану нельзя зашивать.

2. Поздняя обработка после 12 - 24 часов. Через сутки гной в ране.

По характеру хирургического вмешательства обработка предусматривает:

- частичное иссечение раны

- полное иссечение раны

14 (17). Открытое и закрытое лечение ран. Дренирование, показание и значение.

Закрытый метод - наложение швов, защитных, отсасывающих асептических или антисептических повязок. Показанием к его применению являются операционные, свежие случайные и огнестрельные раны после хирургической обработки, а также гнойные раны, подвергнутые механической, химической и другим антисептическим обработкам (см. ниже). Данный метод совершенно недопустим при подозрении на заражение ран анаэробной и гнилостной инфекцией и при наличии первых ее признаков. При асептических операционных ранах или после полного иссечения свежих ран накладывают клеевую защитную или бинтовую антисептические повязки. В других случаях, когда рана заживает с нагноением, накладывают на рану стерильный или антисептический отсасывающий слой, состоящий из марлевой салфетки и ваты. Такая повязка, активно всасывая экссудат, создает для раны покой и предупреждает развитие гнойнорезорбтивной лихорадки. Чем реже делаются перевязки при отсутствии показаний к их смене, тем лучше для заживления. Ежедневно перевязывают раны только в случаях прогрессирующего развития раневой инфекции, при обильном гноеотделении, а также при использовании протеолитических ферментов вместо хирургической обработки (см. ниже). Во избежание мацерирования кожи окружность раны смазывают цинковой мазью. Если после 3-4 перевязок количество гнойного экссудата не уменьшается, следует внимательно осмотреть рану.

Открытый метод лечения ран выполняется без наложения швов и повязок. Прямым показанием к его применению являются раны в первой фазе раневого процесса с признаками анаэробной инфекции, а во второй фазе - раны, заполненные гидремичными грануляциями, кроме ран конечностей и других частей тела, легко загрязняющихся навозом и почвой. В таких местах раны защищают каркасными повязками, не соприкасающимися с раневой поверхностью. Открытый метод лечения ран обеспечивает возможность аэрации и воздействия на них солнечной радиации, что предупреждает развитие анаэробной инфекции, и целесообразен в период эпителизации ран, заполненных грануляциями. Закрытый и открытый методы лечения ран выполняются с применением дренажей или без применения их.

Применение открытого и закрытого методов лечения раненых животных должно находиться в соответствии с клинико-морфологическими изменениями, происходящими в поврежденных тканях, т.е. с учетом стадийности развития раневого воспалительного процесса. Так, в первой и второй стадиях фазы гидратации, в связи с тем, что ткани ран являются беззащитными по отношению к вредным условиям внешней среды и не адаптированы к ней, лечение должно осуществляться только закрытым методом, т.е. с наложением первичного глухого шва или путем наложения защитной антисептической повязки.

В стадии выведения раздражителя с гнойным экссудатом (3 ст. фазы гидратации) и заполнения раны грануляционной тканью (1 ст ф дегидратации) метод лечения должен зависеть от времени года и конкретных климатических условий. Например, в связи с низкой внешней температурой лечебные мероприятия должны осуществляться закрытым методом, а в летний период - открытым.

Во 2 и 3 стадиях фазы дегидратации (эпидермизация и восстановление функций поврежденного органа) лечение должно проводиться только окрытым методом, т.к. закрытый может вызывать подпаривание и мацерацию эпидермиса и глубоколежащих тканей, что в конечном итоге приводит к образованию язвы. Исключение составляют участки, подверженные загрязнению, механическим повреждением.

Дренирование открытых гнойных очагов необходимо, если после операции остались мертвые ткани, ниши и карманы, которые нельзя устранить оперативным путем по анатомическим соображениям (опасность повреждения крупных сосудов, нервов анатомических полостей и пр.).

По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать: удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования); плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами); активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Активный дренаж - эффективен при обширных глубоких ранах, имеющих сложное строение, создает дополнительные рубцы в месте выведения дренажных трубок, требует наличия дренажных устройств и инструментария.

Пассивный дренаж - неэффективен при сложных ранах.

Для дренирования следует применять марлевые дренажи, пропитанные одним из гипертонических (5—10%-ных) растворов средних солей с добавлением до 3 % перекиси водорода либо до 2 % хлорамина, до 0,5 % перманганата калия, 1 : 5000 фурацилина. Для ускорения секвестрации мертвых тканей добавляют до 1: 500—1:1000 йода, до 4 % скипидара. Заслуживают применения 15—20%-ные растворы мочевины, линименты синтомицина и А. В. Вишневского. При наличии большого количества мертвых тканей дренирование осуществляют с желудочным соком, лучше трипсином и трипсиноподобными ферментами или мазью ируксо-ла. Перед введением дренажей необходимо остановить кровотечение и выстлать рану марлевой салфеткой по Микуличу, обильно пропитанной 96%-ным этиловым спиртом. Под его влиянием суживаются капилляры лимфатических, артериальных и венозных сосудов, уменьшается всасывание экссудата при одновременном антисептическом воздействии на микробный фактор. Через 10—15 мин после такой обработки приступают к дренированию. Марлевые дренажи, смоченные одним из перечисленных растворов, рыхло вводят в каждую нишу или карман до дна. Целесообразнее применять более широкие дренажи, узкие хуже дренируют и скорее теряют дренажные свойства. В горловине раны дренажи должны располагаться свободно, иначе они плохо дренируют. Правильно примененные марлевые дренажи выполняют отсасывающую функцию и улучшают течение вскрытого инфекционного очага или инфицированной раны и способствуют подавлению возбудителя. Марлевые дренажи действуют несколько часов, затем их следует удалить, так как они начинают препятствовать выведению экссудата. Показания к удалению дренажа: а) наружный конец стал сухим; б) полость вскрытого очага или раны переполнена гноем; в) ухудшается состояние животного и повышается общая температура. У рогатого скота, кроме этого, показанием к удалению дренажа служит обильное выпадение фибрина, который обтурирует выходное отверстие. В связи с такой реакцией рогатого скота на дренаж последний целесообразно смачивать фибринолизирующими растворами (желудочный сок, аллантоин, фибринолизин, 5—10%-ный раствор тиомочевины и др.).

В тех случаях, когда нужно длительно орошать вскрытый инфицированный очаг, применяют дренажи из резиновой или синтетической эластической трубки необходимой длины, диаметром 3—8 мм. Один из концов трубки косо срезают и закругляют острые края среза. Затем ножницами вырезают в стенке погружаемой части трубки небольшие оконца так, чтобы они располагались со всех ее сторон. Противоположный конец трубки рассекают вдоль на небольшом протяжении. Конец с вырезами осторожно вводят в полость до ее дна, а рассеченные части загибают и заводят в горловину полости или раны так, чтобы они упирались в стенки и фиксировали дренаж. При этом наружный конец дренажа должен выходить за пределы полости на несколько сантиметров. Если наружный конец дренажной трубки не рассечен, то его подшивают к повязке или к краям кожи. Через дренаж систематически орошают полость антисептическими растворами, линиментами. При наличии карманов желательно дренажную трубку ввести в каждый из них. Трубчатые дренажи извлекают через 5—6 дней или по мере их закупорки. Промытые и прокипяченные, они могут быть вновь введены в полость. При необходимости дренажи можно оставлять в полостях мягких тканей (но не в суставах и сухожильных влагалищах) до заполнения последних грануляциями. В таких случаях дренажи постепенно извлекают и укорачивают. Необходимо учитывать, что трубчатые дренажи могут давить на ткани полостей, вызывать пролежни (некроз), особенно при нарушенной трофике. Поэтому резиновые и синтетические трубки должны обладать максимальной эластичностью и достаточной сопротивляемостью к сдавливанию. Применение трубчатых дренажей противопоказано, если в стенке гнойной полости проходят сосудисто-нервные пучки или наблюдается легкая ранимость грануляций. Рану с дренажем оставляют открытой или на нее накладывают повязки с целью защиты от загрязнений, раздражений и для усиления отсасывания экссудата и антисептизации. Повязки, пропитанные гипертоническими растворами, усиливают дренирование, а систематическое смачивание их антисептическими растворами и антибиотиками обеспечивает антисептизацию инфекционного очага и кожного покрова. Повязки, накладываемые на дистальные части конечностей (копыта), целесообразно пропитывать дегтем пополам с вазелиновым или растительным маслами.

Классификация ран. Раневой процесс

Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.

Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.

Раневой процесс

Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.

Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.

Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).

Фаза воспаления - начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза регенерации или пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Процессы регенерации начинаются уже с 1 суток после ранения, и их продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Происходит миграция фибробластов, образование коллагена и основного вещества, новообразование кровеносных сосудов с развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.

На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.

По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.

· Асептическими являются только операционные раны при «чистых» оперативных пособиях.

· Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

· Инфицированные - это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные - образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные - раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:

· Заживление первичным натяжением - заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.

· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

· Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.

· Заживление под струпом - заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.

Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют - в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.

Читайте также: