Фотодинамическая терапия (ФДТ), антагонисты СЭФР в терапии хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ). Применение Луцентиса

Обновлено: 18.05.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Фармакоэкономическая оценка применения лекарственного препарата Луцентис (ранибизумаб) при влажной форме возрастной макулярной дегенерации в медицинской и социальной перспективах в условиях РФ

Для цитирования: Фармакоэкономическая оценка применения лекарственного препарата Луцентис (ранибизумаб) при влажной форме возрастной макулярной дегенерации в медицинской и социальной перспективах в условиях РФ. Клиническая офтальмология. 2010;11(2):61.

Pharmacoeconomic evaluation of Lucentis (ranibizumab) usage in patients with wet type of age-related macular degeneration in medical and social perspective in Russian Federation

Yu.B. Belousov*, I.A. Romanenko**, E.A. Egorov***

* Department of Clinical Pharmacology Russian State Medical University
** Municipal Clinical Hospital named after Filatov O.M., Moscow Glaucoma Center
*** Department of Ophthalmology of Medical faculty Russian State Medical University
Data gained during multicenter studies showed efficacy and safety of ranibizumab, used in injections, in treatment of neovascular form of AMD. But taking into consideration high price of the drug, the question of economic practicability of including it into the scheme of treatment of patients with wet type of AMD is still opened.

1 7 лет (Минфин РФ, облигации федерального займа с постоянным
купонным доходом, документарные именные, выпуск ОФЗ-26202-ПД.
Дата начала размещения: 23.09.2009. Дата погашения: 17.12.2012).
10 лет (Минфин РФ, облигации федерального займа с постоянным
купонным доходом, документарные именные, выпуск ГСО-39004-ПД.
Дата начала размещения: 30.10.2008. Дата погашения: 18.04.2024).

Литература
1. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8. - №3. - С. 125-128.
2. Ding X., Patel M., Chan C.C. Molecular pathology of age-related macular degeneration // Prog. Retin. Eye Res.- 2009.- Vol. 28.- № 1.- P. 1-18.
3. Клинические рекомендации. Офтальмология / Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.
4. Schmidt-Erfurth U. Clinical safety of ranibizumab in age-related macular degeneration // Expert. Opin. Drug. Saf.- 2010.- Vol. 9.- № 1.- P. 149-165.
5. Gaudreault J., Fei D., Rusit J. et al. Preclinical pharmacokinetics of Ranibizumab (rhuFabV2) after a single intravitreal administration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2005.- Vol. 46.- P. 726-733.
6. Singh RP, Kaiser PK Role of ranibizumab in management of macular degeneration //Indian J Ophthalmol. 2007 Nov-Dec; 55(6): 421-425.
7. Rosenfeld P.J., Brown D.M., Heier J.S. et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration // N. Eng. J. Med.- 2006.- Vol. 355.- P. 1419-1431.
8. Brown D.M., Kaiser P.K., Michels M. et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration // N. Eng. J. Med.- 2006.- Vol. 355.- P. 1432-1444.
9. Brown D.M., Michels M., Kaiser P.K. et al. Ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: two-year results of the ANCHOR study // Ophthalmology.- 2009.- Vol. 116.- P. 57-65.
10. Mitchell P., Korobelnik J.F., Lanzetta P. et al. Ranibizumab (Lucentis) in neovascular age-related macular degeneration: evidence from clinical trials // Br. J. Ophthalmol.- 2010.- Vol. 94.- № 1.- P. 2-13.
11. Diago T., McCannel C.A., Bakri S.J. et al. Infectious endophthalmitis after intravitreal injection of antiangiogenic agents // Retina.- 2009.- Vol. 29.- P. 601-605.
12. Pilli S., Kotsolis A., Spaide R.F. et al. Endophthalmitis associated with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy injections in an office setting // Am. J. Ophthalmol.- 2008.- Vol. 145.- P. 879-882.
13. Larson T.A., Bakri S.J., McCannel C.A. et al. The effect of ranibizumab (Lucentis) on intraocular pressure // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2009.- Vol. 50.- P. 256.
14. Kim J.E., Mantravadi A.V., Hur E.Y., Covert D.J. Short-term intraocular pressure changes immediately after intravitreal injections of anti-vascular endothelial growth factor agents // Am. J. Ophthalmol.- 2008.- Vol. 146.- P. 930-934.
15. Smith B.T., Kraus C.L., Apte R.S. Retinal pigment epithelial tears in ranibizumab-treated eyes // Retina.- 2009.- Vol. 29.- P. 335-339.
16. Regillo C.D., Brown D.M., Abraham P. et al. Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER study year 1 // Am. J. Ophthalmol.- 2008.- Vol. 145.- P. 239-248.
17. Будзинская М.В., Воробьева М.В., Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Полунин Г.С. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8. - № 2. - С. 78-82.
18. Еднева Я.Н., Миронова Э.М., Абрамова О.С. Гемодинамика глаза у больных «сухой» формой склеротической макулодистрофии до и после комбинированной аргонлазерной стимуляции // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 1983. - С. 8
19. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Современные методы диагностики и лечения возрастной макулярной дистрофии // VI Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. - М., 2007. - С. 416-422.
20. Журавлева Л.В., Бойко Э.В., Чурилова И.В. и др. // VI Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. - М., 2007. - С. 275-283.
21. Нащенкова О.В. Медикаментозное лечение возрастных макулярных дегенераций // III Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 281-289.
22. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9 // Arch Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119. - № 10. - Р. 1439-1452.
23. Cherney E.F. Патогенез сосудистой макулодистрофии // Офтальмологический конгресс «Белые ночи», 28-31 мая 2001. Тез. докладов. - 2001. - С. 3 -5.
24. Ferrara N., Damico L., Shams N. et al. Development of Ranibizumab, An Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Antigen Binding Fragment, As Therapy For Neovascular Age-Related Macular Degeneration // Retina, The Journal of Retinal and Vitreous Diseases. - 2006. - Vol. 26. - N8. - P. 859-870
25. Bourla D.H., Young T.A. Age-Related Macular Degeneration: A Practical Approach to a Challenging Disease // The American Geriatrics Society. - 2006.
26. Brown GC, Brown MM, Sharma S. Difference between ophthalmologists’ and patients’ perceptions of quality of life associated with age-related macular degeneration. // Can J Ophthalmol. - 2000. 35:127-133.
27. Демографический ежегодник России. 2008. Статистический сборник. Росстат. - M., 2008. - 557 c.

Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) и ее лечение

Основной причиной слабовидения и полной слепоты у лиц старшего и пожилого возраста, по данным эпидемиологических исследований, является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Заболевание имеет наследственную предрасположенность и, в первую очередь, поражает пигментный эпителий, а также хориокапилляры в центральной (макулярной) зоне сетчатой оболочки.

Подавляющее большинство (почти 90%) случаев утери зрения от ВМД обусловлено развитием экссудативной формы этого заболевания, по-другому называемой «влажной». Данная форма ВМД сопровождается чрезмерным ростом аномальных, новообразованных сосудов, прорастающих из хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки сквозь дефекты в мембране Бруха под нейроэпителий и/или пигментный эпителий сетчатки. В офтальмологии подобное состояние получило название субретинальной (локализованной под сетчаткой) неоваскулярной мембраны (СНМ).

Новообразованные сосуды при СНМ имеют аномально слабую стенку, из-за чего под сетчатку начинает просачиваться жидкая часть крови, с отложением там липидов и холестерина. Зачастую эти сосуды рвутся, и возникают кровоизлияния, как правило, небольшие по объему и локальные, а в некоторых случаях и довольно значительные. Все это нарушает питание сетчатки и приводит к возникновению фиброза, когда прозрачная ткань сетчатки замещается соединительной. В исходе влажной формы ВМД формируется субретинальный рубец, из-за чего сетчатка перестает выполнять свои функции

К абсолютной слепоте центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) не приводит никогда. Но из-за появления в центральной части поля зрения темного пятна (абсолютной скотомы) у человека постепенно пропадает центральное зрение. Так как патологический процесс затрагивает лишь центральную часть (макулу), периферическое поле зрения остается сохранным. В исходе процесса остаточное зрение, как правило, составляет 0,1 (первая строчка таблицы) и пациент видит лишь «боковым зрением.

Патологический процесс всегда протекает индивидуально, но развитие СНМ «включает» временной фактор, который приобретает первостепенное значение. При этом, избежать полной потери зрения поможет только ранняя диагностика заболевания и своевременно начатое адекватное лечение, приводящее к длительной ремиссии или обратному развитию патологического процесса.

Методы лечения неоваскулярной мембраны

Среди методов лечения субретинальной неоваскулярной мембраны при влажной форме ВМД выделяют лазеркоагуляцию сетчатки (см. страницу «Операции на сетчатке глаза«) , транспупиллярную термотерапию (ТТТ), фотодинамическую терапию (ФДТ) и удаление СНМ хирургическим способом (см страницу «Хирургические операции на глазах«.

Однако за последние несколько лет терапия данного заболевания вышла на новый уровень, благодаря появлению эффективных лекарственных препаратов. Это препараты-ингибиторы выработки фактора эндотелиального роста сосудов (VEGF).

Ведь хотя причины возникновения СНМ до конца не изучены, из данных исследований последних лет ученые сделали вывод, что роль VEGF в ее развитии очень важна. Таким образом, фармакологические ингибиторы VEGF возможно являются новым и наиболее перспективным направлением в терапии данных патологий.

В современной клинической практике, сегодня уже широко применяют следующие препараты:

Мacugen® (Макуджен)

Это один из первых фармакологических ингибиторов VEGF, применяющийся в офтальмологии. Мacugen® или Макуджен (основное вещество пегаптаниб) позиционируется, как так называемый анти-VEGF аптамер. Лечение им помогает замедлить снижение остроты зрения пациентов с СНМ при влажной форме ВМД. Эффективность препарата сравнима с действием фотодинамической терапии. Он стал первым из препаратов данной группы, разрешенным FDA для интравитреального введения в полость стекловидного тела при лечении любых форм субретинальной неоваскулярной мембраны при возрастной макулодистрофии (2004 г.). Особенно хороший эффект от применения препарата Макуджен наблюдается на ранних стадиях ВМД.

Lucentis® (Луцентис)

Препарат Lucentis® или Луцентис (основное вещество ранибизумаб) действует как антиген-связующий фрагмент к VEGF антител мышей. Препарат является рекомбинантным, полученным одним из методов генной инженерии. Молекула ранибизумаба — высокоспецифичная часть антитела мыши к VEGF с низким молекулярным весом (48 кДа). Она может проникать сквозь все слои сетчатой оболочки к патологическому объекту блокируя рецепторы VEGF входящих в СНМ новообразованных сосудов. Lucentis — первый препаратом данной группы, терапия которым ведет к частичному восстановлению зрения, а не только к торможению его прогрессирующего снижения (стабилизация зрения в 95% случаев, повышение остроты зрения в 25-40% случаев). Положительные результаты клинических исследований позволили FDA утвердить Lucentis, как средство лечения субретинальной неоваскулярной мембраны при ВДМ (2006 г.).

Avastin™ (Авастин)

Бевацизумаб — действующее вещество препарата Avastin™ (Авастин), является полноразмерным антителом против любых изоформ (разновидностей) VEGF. Еще в 2004 году его стали активно использовать в онкологии при лечения рака прямой кишки и толстого кишечника.

Первый опыт применения Авастина у пациентов с влажной формой ВМД принадлежит американским исследователям Rosenfeld и Puliafito. Это произошло в 2005 году, когда положительные результаты от его применения были получены у пациентов с СНМ и прогрессирующим падением остроты зрения после поведения фотодинамической терапии и лечения Макудженом. Пациентам выполнялось 2-3 кратное введение Авастина внутривенно по 5 мг/кг с перерывом в две недели. При этом было достоверно зафиксировано проведением ОКТ повышение остроты зрения, а также уменьшение толщины сетчатки в зоне макулы.

Какое-то время целесообразность интравитреального введения препарата оставалась под сомнение. Ведь его молекулярная масса в несколько раз выше, чем у Макуджена и Луцентиса, и были сомнения насчет его способности проникать сквозь сетчатку. Но опубликованные в последующем результаты исследований убедительно доказали, что введенный в полость стекловидного тела бевацизумаб, легко проникать сквозь все слои сетчатой оболочки.

При внутривенном введении Авастина существует риск потенциально возможных побочных эффектов, уже описанных при применении его в онкологии. Среди них: повышение АД, носовые кровотечения, риск тромбоэмболии, протеинурия. Однако интравитреальные инъекции данного препарата буквально сводят на нет возможность возникновения указанных побочных эффектов, ведь применяемая доза в 400-500 раз меньше. В тоже время этот путь введения обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества именно в месте поражения.

Введение Авастина в полость стекловидного тела осуществляют раз в 3-4 недели в дозировке 1,25 мг. По результатам многочисленных исследований такие инъекции повышают остроту зрения в 30-43% случаев и стабилизируют ее в 53-56% случаев. Положительный эффект от инъекций Авастина сводится к уменьшению толщины сетчатки в зоне макулы, что подтверждается данными ОКТ, а также к стабилизации объема СНМ и к уменьшению пропотевания флюоресцеина сквозь сосудистую стенку по данным ФАГ. Максимальная эффективность препарата бнаруживается с первых инъекций. При этом, степень выраженности ее не зависит проводимых ранее фотодинамической терапии и/или лечения Макудженом. По имеющимся данным, повторное ухудшение зрения, а также скопление в субретинальном пространстве жидкости после однократной инъекции Авастина возникает в 30% случаев примерно через 70-80 дней, что делает особенно актуальной своевременность следующей инъекции.

Наиболее частыми неприятными последствиями интравитреального введения Авастина бывают: транзиторная (преходящая) инъекция конъюнктивальных сосудов и кровоизлияние в зоне введения препарата. Возникновения системных побочных эффектов подобного способа введения до настоящего времени не отмечалось.

В странах Европы, как и в США показания к применению Авастина в офтальмологической практике до сих пор отсутствуют в официальном перечне и препарат применяется по т.н. системе «off-label». И все же, Авастин с каждым годом становится все более популярным в группе препаратов-ингибиторов VEGF. Не последнюю роль в этом играет и экономический фактор, ведь инъекции Авестина имеют самую низкую стоимость в сравнении со средствами аналогичного действия - Макудженом и Луцентисом, а также процедурами фотодинамической терапии.

За последние два года появилось немало публикаций с результатами исследований терапии препаратом Avastin у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной при влажной форме ВМД. Однако, отдаленных результатов подобного лечения пока нет и ожидается не ранее, чем через 3-5 лет. Но все же, имеющийся уже сегодня высокий процент положительных результатов интравитреального введении группы ингибиторов VEGF говорит о том, что достаточно эффективный метод лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации наконец появился. Применение Авастина или какого-либо из иных препаратов-ингибиторов VEGF является сегодня методом выбора при лечении пациентов с ВМД, как альтернатива дорогостоящей процедуре фотодинамической терапии.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) сетчатки глаза

Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой один из современных методов лечения серьезного офтальмологического заболевания — влажной формы ВМД (возрастной макулодистрофии). Для лечения другой формы данного заболевания (сухой ВМД) этот метод не применяется.

Суть метода ФДТ

Суть фотодинамического лечения — в «запаивании» патологических сосудов под макулой, ломкие стенки которых способствуют развитию отека сетчатки и угрожают возникновением кровотечения. Для этого в кровоток вводят определенное вещество, вертепорфин (препарат Визудин), которое обладает специфической светочувствительностью. Вещество избирательно накапливается в аномальных сосудах, после чего глаз подвергается воздействию безопасного лазерного излучения, которое активирует действие вертепорфина. Происходящая в сосудах реакция приводит к образованию тромбов в патологических сосудах, их блокировке и выключению из работы кровотока.

Таким образом, «спаивание» аномальных кровеносных сосудов в процессе фотодинамической терапии приводит к замедлению:

Скопления под сетчаткой жидкости, приводящей к ее отеку и нарушению положения и формы макулы.
Разрастания, разрушающей клетки макулы соединительной ткани и патологической мембраны.
Потери центрального зрения.

Процедура занимает примерно 20-25 минут и должна проводиться в специализированной клинике, опытным специалистом.

Вещество вертепорфин, входящее в состав препаратов-фотосенсибилизаторов, для проведения ФДТ способно повышать светочувствительность глаз и кожи пациента. Поэтому, после лечения необходимо избегать прямого солнечного воздействия и защищать глаза солнечными очками не менее 5 дней.

Спустя месяц после окончания лечения, назначается контрольный осмотр для оценки эффективности проведенной терапии.

Преимущества и недостатки метода ФДТ

Ограничение роста аномальных кровеносных сосудов в субретинальном пространстве после проведения фотодинамической терапии существенно замедляет прогрессирование процесса влажной формы возрастной макулодистрофии.

Конечно, данный метод восстановить утраченное уже зрение не поможет, но с его помощью можно затормозить дальнейшее повреждение ткани сетчатки, приводящее к ухудшению зрения. Для улучшения зрения при влажной ВМД, достижение клинического эффекта зачастую требует назначение пациентам сразу нескольких видов различной терапии.

По мнению специалистов, курс процедур ФДТ во многих случаях значительно эффективнее лазерной хирургии и имеет меньше рисков развития офтальмологических осложнений у пожилых пациентов. Ведь подобные процедуры действуют направленно на кровеносные сосуды не повреждая нервные клетки макулы и всей сетчатки. В то время, как хирургические операции с применением лазера при ВМД практически всегда сопровождаются немедленной, перманентной утерей центрального зрения — образованием слепого пятна в центральной зоне. Кроме того, подобные операции не способны остановить дальнейший рост аномальных кровеносных сосудов.

Благодаря предупреждению разрастания аномальных сосудов в субретинальном пространстве и прекращению кровотечения из них, фотодинамическая терапия снижает риск значительного ухудшения зрения. Однако при определенных типах влажной возрастной макулодистрофии проведение ФДТ не имеет значимого эффекта. Это объясняется некоторыми особенностями строения патологических сосудов и их местоположения под сетчаткой. Таким образом, результативность применения ФДТ при разных типах влажных форм возрастной макулярной дегенерации очень отличается, о чем необходимо заранее предупреждать пациента.

Торможение процесса развития возрастной дегенерации макулы после проведения фотодинамической терапии часто имеет временный характер. Спустя несколько месяцев (от 3 до 5), патологические сосуды вновь начинают кровоточить. То есть, пациентам с ВМД для получения значимого клинического эффекта, в определенное время необходимо повторять процедуру ФДТ и проводить комплексную терапию с применением всех известных методов лечения этого заболевания.

Таким образом, к основным недостаткам ФДТ можно отнести ограниченность применения метода (только для определенных форм влажной макулодистрофии), ограниченность количества случаев (особенности течения болезни) и временный эффект применения метода.

Риски и осложнения ФДТ

При всей безопасности и хорошей переносимости процедуры пациентами всех возрастов, после ее проведения иногда возникают осложнения. Так в очень редких случаях, проведение ФДТ может привести к значительному ухудшению зрения (1-4% случаев). Правда в своем большинстве, зрение в дальнейшем частично восстанавливается.

Среди других побочных эффектов проведения фотодинамической терапии, специалисты отмечают:

Временные нарушения зрения (расплывчатость зрения, снижение его остроты, дефекты полей зрения).
Кровотечения, отек, боль или воспалительные реакции в месте введения вертепорфина. В некоторых случаях, пациенты отмечают в том числе и боль в спине, которую относят к введению препарата.
Повышение АД, лихорадочные состояния, вазовагальные реакции.
Реакции фотосенсебилизации (ожоги при пребывании на солнце).

Что необходимо учитывать пациенту

В офтальмологической практике, фотодинамическая терапия сегодня считается эффективной только для определенных типов влажной возрастной макулодистрофии у пациентов с определенной формой заболевания. Поэтому стоит принимать в расчет, что кандидатами на проведение процедуры могут стать далеко не все пациенты. Целесообразность проведения ФДТ в том или ином случае определяется после проведения необходимых диагностических исследований.

Также необходимо учитывать, что эффективность процедуры и ее отдаленные последствия пока находятся на стадии изучения.

Вещество вертепорфин, как и препараты, в составе которых он находится (Визудин), относится к дорогостоящим медицинским средствам. Поэтому цена процедуры с введением одного из них достаточно высока, что увеличивает общую стоимость лечения возрастной макулярной дегенерации. Правда, принимая решение о выполнении процедуры ФДТ в комплексной терапии ВМД стоит помнить, что ее потенциальный положительный эффект, это замедление прогрессирования заболевания, а значит и предупреждения наступления необратимой слепоты.

Препарат Визудин (вертепорфин) в фотодинамической терапии заболеваний сетчатки

Инновационные разработки в области биохимии, фармакологии и патофизиологии за последнее десятилетие сделали возможным применение эффективных, но невозможных ранее методов лечения патологий сетчатки, в особенности центральной ее части - макулы. Заболевания макулы носят название макулодистрофий, и за этим термином скрывается крайне серьезная проблема, приводящая к инвалидизации и полной слепоте огромной части населения всех стран мира, включая и экономически развитые.

Название нового метода лечения — фотодинамическая терапия (ФДТ). Несколько ранее, его начали использовать в онкологии и полученные отличные результаты, натолкнули на мысль о расширении области применения новой технологии.

Немного о методе ФДТ

Основа метода ФДТ — применение фотосенсибилизирующих веществ, которые повышают чувствительность пораженных тканей к световому излучению, и воздействие лазерным лучом, который максимально поглощается используемым фотосенсибилизатором. Фотосенсибилизатором в данном методе терапии выступает фармакологический препарат, вводимый пациенту внутривенно. Он обладает способностью избирательно накапливаться строго в патологически измененных ткани, что сводит к нулю риск побочных реакций для других органов. При лазерном воздействии на ткань, в которой фотосенсибилизатор накоплен, внутри возникает химическая реакция, при которой образуется свободный кислород и свободные радикалы, повреждающие в зоне облучения патологические клетки, что ведет к их гибели.

В офтальмологии наиболее эффективным фотосенсибилизирующим веществом признано химическое соединение вертепорфин и препарат на его основе Визудин. Именно его применяют для борьбы с неовоскуляризацией в зоне глазного дна (хориоидальной «субретинальной» неоваскуляризацией) - образованием аномально слабых кровеносных сосудов, чрезмерное разрастание которых сопровождает некоторые заболевания сетчатки и, в частности возрастную макулодистрофию.

Препарат Визудин

Визудин выпускается в виде порошка (лиофилизата), из которого методом растворения приготавливают состав для внутривенных инъекций. Лиофилизат препарата содержит основное действующее вещество вертепорфин, в количестве 15мг и дополнительные компоненты, которыми выступают: димиристолфосфатидилхолин, лактоза, фосфатидилглицерин, Е304, Е321.

Фармакологическое действие препарата Визудин

Вертепорфин, включенный как основное вещество в препарат Визудин, является фотосенсибилизатором. При его активации светом, с условием присутствия кислорода, синтезируются цитотоксические агенты. В возникающей реакции поглощаемая данным порфирином энергия сообщается кислороду, который в свою очередь превращается в короткоживущий, но высоко активный синглетный кислород. В зоне воздействия светом, данное соединение легко разрушает живые структуры, что становится причиной гибели клеток и закупорки сосудов. Без активации светом, вводимые дозы вертепорфина цитотоксичным действием не обладают.

Селективность или избирательность препарата Визудин в фотодинамической терапии обусловлена строго локальным воздействием светового пучка и быстром поглощением порфирина клетками эндотелия новообразованных сосудов сетчатки с мгновенным его накоплением.

По существующей гипотезе, подобное накопление порфирина происходит из-за высокой чувствительности пролиферирующих клеток, а точнее, их рецепторного аппарата. После фотодинамической терапии с Визудином, закупорка новообразованных сосудов обязательно должна найти подтверждение в ходе проведения процедуры флуоресцентной ангиографии глаза.

Показания к проведению ФДТ с препаратом Визудин

Фотодинамическая терапия с препаратом Визудин показана в случае заболеваний глаз, сопровождающихся неоваскуляризацией в зоне глазного дна. К таким заболеваниям относятся:

Возрастную дегенерацию макулы у пациентов с классической субфовеолярно локализованной хориоидальной неовасуляризацией (ХНВ);
Патологическую миопию с ХНВ.

Способ применения Визудина при проведении ФДТ

Проведение фотодинамической терапии предусматривает 2 этапа.

На первом этапе выполняется внутривенное введение пациенту препарата Визудин. Для этого лиофилизат растворяют в 7 мл стерильной воды для инъекций, после чего получается 7,5 мл раствора, чья концентрация составляет 2 мг/мл. При рекомендованной дозировке в 6 мг/м 2 необходимо определенное количество полученного раствора развести раствором 5% глюкозы, чтобы общий объем составлял 30 мл. Внутривенное вливание этого раствора требует осторожности и внимания и выполняется медленно, не менее 10-ти минут.

На втором этапе происходит активации порфирина светом. Ее выполняют холодным лучом лазера спустя 15 минут после выполнения внутривенного вливания. Лазерный луч с красным нетермическим светом имеет длину волны в 689 нм и направляется точно в зону хориоидального неоваскулярного поражения. Для этого применяют определенное, встроенное в щелевую лампу устройство и специальные контактные линзы для пациента. Необходимую дозу облучения, пациент получает в течение примерно 83 секунд воздействия лазерным лучом.

Снимки глазного дна при проведении флуоресцентной ангиографии определяют максимальный объем имеющегося неоваскулярного поражения. Затем при воздействии лазерным лучом охватывают всю зону неоваскуляризации, а также зоны, где флуоресценция блокируется. Увеличение периметра всей области флуоресценции на 500 мкм является гарантией того, очаг поражения полностью подвергся лечению. При этом, отнесение назальной границы терапевтической зоны должно составлять не менее 200 мкм от височного края зрительного диска. Объем очагов поражения, превышающих максимальную зону облучения, лечат направлением лазерного луча в самые поврежденные зоны.

Соблюдение данных рекомендаций дает возможность получить оптимальный терапевтический эффект.

Когда существует необходимость проведения фотодинамической терапии на обоих глазах, воздействие лазером на парном глазу проводится сразу после первого, таким образом, чтобы от начала введения препарата прошло не более 20-ти минут.
Контрольные обследования пациентов, получающих лечение Визудином проводятся раз в три месяца. При рецидивах ХНВ терапия повторяется в полном объеме.

Противопоказания и ограничения для ФДТ

Процедура фотодинамической терапии с препаратом Визудин не выполняется пациентам при следующих заболеваниях и состояниях:

Реакции гиперчувствительности к вертепорфину;
Тяжелые степени гепатита;
Порфирия;
Беременность, грудное вскармливание.

Особую осторожность в назначении ФДТ соблюдают, если для введения препарата пациенту необходимо выполнение общего наркоза, а также когда пациент страдает болезнями печени или обструкцией желчных путей.

Побочные действия и передозировка Визудина

Внутривенное введение препарата Визудин в некоторых случаях может вызвать следующие негативные последствия, к которым стоит быть готовым пациентам:

Расплывчатость и затуманивание зрения, снижение его остроты, возникновение вспышек света и дефектов поля зрения.
Появление отеков мягких тканей, боли и воспаления в области введения, образование под кожей гематомы;
Обесцвечивание кожи в области инъекции, геморрагии;
Преходящая светобоязнь;
Возникновение спинальных болей во время введения препарата;
Астения.

В клинической практики до настоящего момента случаев передозировки препаратом не отмечалось. Но, потенциально возможная подобная ситуация или слишком долгое световое воздействие способно вызывать нарушение кровотока и в здоровых сосудах сетчатки, что может сопровождаться острым нарушением зрения и увеличением времени фотосенсибилизации. Так доза в 20 мг/м 2 , что почти в 3 раза выше рекомендованной, увеличивает время фотосенсибилизации практически на неделю.

Основная рекомендация для пациентов в этом случае, продлить срок защиты глаз и кожи от прямого воздействия солнечных лучей и интенсивного искусственного освещения.

Взаимодействие Визудина с другими лекарственными препаратами

При назначении процедуры ФДТ, пациентам необходимо учитывать, что вертепорфин, как химическое соединение способен входить во взаимодействие с некоторыми лекарственными препаратами.

Так, при приеме тетрациклинов, фенотиазинов, сульфаниламидов и производных сульфонилмочевины, гризеофульвина или тиазидных диуретиков, которые также являются фотосенсибилизирующими средствами, повышается вероятность реакций светочувствительности.

Активность Визудина снижают следующие соединения диметилсульфоксид, этанол, формиат, бетакаротен, маннитол, а также препараты-вазоконстрикторы, антиагреганты и антикоагулянты.

На время лечения препаратом Визудин от их применения стоит отказаться или сообщить о приеме врачу.

Особые указания к проведению фотодинамической терапии

Контакт раствора препарата со слизистыми оболочками и кожей представляет опасность. Кроме того, Визудин не применяют при ярком освещении.

После проведения процедуры ФДТ первые несколько суток пациенты остаются фотосенсибилизированными, т.е. очень чувствительными к воздействию света, поэтому стоит предохранять свои кожу и глаза от солнечных лучей, а также от яркого искусственного освещения. В связи с этим, рекомендуется покидать помещение только в светонепроницаемой одежде, так как УФ-крема в данном случае неэффективны, и надевать солнечные очки. При этом, неяркий свет внутри помещения опасности не представляет. Вместе с тем, в полной темноте после воздействия вертепорфина также оставаться не рекомендуется, ведь неяркое искусственное освещение помогает выведению препарата из организма.

После терапии препаратом Визудин очень часто наблюдается проходящее ухудшение зрения, что является препятствием для управления автотранспортными средствами и для работы с движущимися, потенциально опасными механизмами.

Если после проведения ФДТ наблюдается выраженное ухудшение качества зрения, повторные процедуры можно проходить только после его восстановления до уровня предшествующего лечению.

Хориоидальная неоваскулярная мембрана

Хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВМ) встречается при самых различных заболеваниях сетчатки, но наиболее часто является проявлением влажной формысенильной макулодистрофии. ХНВМ образована патологическими кровеносными сосудами, врастающими в слои сетчатки из сосудистой оболочки. Эти новообразованные сосуды очень хрупкие и легко проницаемые, что приводит к скоплению крови и жидкости в сетчатке.

Результатом роста патологических сосудов и кровотечений из них является нарушение работы нервных клеток сетчатки, неизбежно ведущее к снижению зрения. Выраженность симптомов зависит от размера хориоидальной неоваскулярной мембраны, ее близости к макуле и может варьировать от незначительного снижения остроты зрения до появления центрального слепого пятна.

Признаки (симптомы)

Области размытого черно-белого зрения

Искажения изображения (прямые линии выглядят изогнутыми)

Центральное слепое пятно

Диагностика

Простое исследование с помощью решетки Амслера позволяет доктору оценить локализацию и распространенность ХНВМ. Высокотехнологичную документацию обширности патологического процесса, а также возможность отслеживания изменений во времени дает современная методика микропериметрии. Обычная офтальмоскопия - осмотр глазного дна с помощью специального прибора офтальмоскопа - не дает полной информации о неоваскулярной мембране. Требуется проведение дополнительного исследования с красителем (флюоресцином или индоцианином зеленым) кровеносных сосудов сетчатки. Совсем другой взгляд на патологию дает оптическая когерентная томография, делающая ультратонкий срез через сетчатку и демонстрирующая патологические изменения в разрезе.

Лечение

В отдельных случаях ХНВМ лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) помогает блокировать кровоточащие и проницаемые новообразованные сосуды. Однако, при тепловом воздействии лазера на сосуды повреждается окружающая и подлежащая ткань сетчатки, что само по себе может снизить зрение. По этой причине ЛКС назначается с целью не улучшения, а сохранения имеющейся остроты зрения.

Относительно недавно на практике стала применяться специальная форма лазерной терапии, т.н. фотодинамическая терапия. Она основывается на внутривенном введении препарата под названием вертепорфин (Визудин), который откладываясь в стенках сосудов сетчатки, избирательно повышает их чувствительность к лазерному излучению определенной длины волны. Таким образом врачи добиваются целенаправленного действия на патологические новообразованные сосуды и уменьшают степень повреждения здоровых окружающих тканей. В тщательно проведенных сравнительных исследованиях ученые убедительно доказали, что при определенных формах хориоидальной неоваскулярной мембраны фотодинамическая терапия позволяет остановить прогрессирование болезни и добиться улучшения зрения.

В последние годы в лечении больных с субретинальной неоваскулярной мембраной успешно используется препарат, блокирующий действие фактора роста сосудов -луцентис. Препарат в ходе небольшой хирургической манипуляции вводится непосредственно в полость глаза (интравитреально), чтобы преодолеть гематоофтальмический барьер и оказаться в том месте, где он необходим.

Если мембрана небольшая, компактная, расположена в стороне от центра макулы и обнаружена на ранних стадиях, тончайшая микрохирургическая операциясубфовеальная эксцизия, хотя и связанная с самым высоким риском осложнений среди других методов лечения ХНВМ, дает наилучший шанс пациенту на улучшение зрения.

Читайте также: