Этмологическая психиатрия. История этмологической психиатрии
Обновлено: 01.05.2024
Клиническое (феноменологическое, дискриптивное) направление психиатрии имеет свои истоки в глубокой древности. В частности, описание помешательства можно встретить в "Илиаде" и "Одиссее" Гомера, эпосах "Махабхарата", "Младшая Эдда" и "Калевала". Их можно найти также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет назад установить границы души и тела, определить степень конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души различаются в иудаистской, буддистской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимость психических явлений от окружающего мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт.
Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460-370 до н.э.), который придал некоторым мифологическим образам свойства, характерные для психических расстройств, например, он описал манию, меланхолию. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения "жидкостей", в частности, меланхолию он связывал с черной желчью, он также утверждал, что истерия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XIX века. Им описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427-347 до н.э.) выделял два типа безумия одно, связанное с воздействием богов, другое связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Аристотель (384-322 до н.э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354-430 н.э.) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввел метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать.
Его описания по праву можно считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980-1037 н.э.) в "Каноне врачебной науки" описывает две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые описал состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению. А также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом.
В средневековой Европе состояния одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее период средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. Парацельс (1493-1547) отрицал связь психозов с наследственностью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, он предложил лечение психических расстройств химическими препаратами. В эпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расстройствах, в частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Bright (1551-1615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и страдание прямо связано с расстройством психики.
Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шел параллельно со стремлением к дескриптивному подходу естественной истории, вершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской психиатрии является В. Rush (1745- 1813), один из авторов "Декларации Независимости", который в 1812 году опубликовал первый учебник психиатрии. Т. Sutton в 1813 году описал алкогольный делирий, A R. Gooch в 1829 году послеродовые психозы. В 1882 году A. Beuel выделил прогрессивный паралич, который был первым самостоятельным психическим заболеванием, имеющим определенную этиологию и патогенез, то есть соответствующим принципу нозологии в медицине. R. Krafft-Ebing (1840-1902) описал гомосексуализм и аномалии сексуального поведения. С.С. Корсаков в 1890 году выделил психоз при хроническом алкоголизме, сопровождавшийся полиневритом с расстройствами памяти.
В конце XIX начале XX века Е. Kraepelin в классификации психических расстройств выделяет олигофрению, раннее слабоумие, которое в 1911 году Е. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально-депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века Е. Kraepelin заинтересовался этническими оттенками психозов, характерные для представителей различных народов. В дальнейшем его работы становятся предпосылкой этнической психиатрии.
В 1893 году была введена первая Международная статистическая классификация причин смерти МКБ (ICD) 1, последовательно в 1910, 1920, 1929 годах были введены МКБ 2-4, в 1938 МКБ 5, в 1948, 1955 МКБ 6-7. К началу XX века до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа, опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации.
В 1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков выделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 DSM IIIR, в 1993 DSM IV, в 2000 DSM IVR.
В 1965, 1975 годах соответственно в Европе были введены МКБ (ICD) 8 и 9, а в 1989 МКБ 10, ввод в практику которой государствами членами ВОЗ произошел в 1994 году. В Украине переход на МКБ 10 произошел с 1999 года. Тем не менее наряду со стремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопоставить единой системе классификации национальные школы.
Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами. G. Moreu de Tour в 1845 году описал на себе экспериментальный психоз с применением гашиша. G.T. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению от степени аномалии личности к психозу и слабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальностью и помешательством, предполагая, что это звенья одной цепи. Ch. Darwin утверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно лиц с умственной отсталостью (микроцефалов), являются одним из доказательств происхождения человека. Дегеротипы пациентов ему предоставил H. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W.R. White (1870-1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции. Е. Kretschmer в 1924 году в работе "Строение тела и характер" устанавливает связь астенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J.W. Wager-Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единственная за всю историю науки премия, полученная за работы в области терапии психических заболеваний. В начале XX века И.П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формированием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личности и первая физиологическая теория психодинамики. В результате развития его идей G. В. Watson создал бихевиоральное направление, а в дальнейшем бихевиоральную терапию психических расстройств. F. Kallman (1938) создал первую системную генетическую теорию развития шизофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родственников. G. Delay и P. Deniker в 1952 году в результате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60-80-х годов XX века, которые, в том числе, показали значение межполушарных взаимодействий в развитии психических расстройств. G. Bowlby (1907-1990) открывает зависимость психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80-х годах создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздействия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen [N. Tinbergen получил Нобелевскую премию совместно с М. von Frish и К. Lorenz.], один из основоположников этологии, в своей Нобелевской речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантности и территориальности. В качестве одной из моделей он берет детский аутизм. В 1977 году N.Mc. Guire вводит теоретическую модель этологической психиатрии.
История психоаналитического направления связана с именем S. Freud (1856-1939), который ввел психоаналитический метод лечения психических расстройств, а также обосновал значение структуры сознания и детской сексуальности для диагностики и терапии неврозов. P. Janet создает концепцию психастении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно-компульсивного и диссоциативного расстройств. A. Adler (1870- 1937) в своих теориях ("жизненного стиля", "комплекса неполноценности" и "мужского протеста") описывает индивидуально-психологические причины развития психических расстройств. C. Horney психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возраста. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризисы идентичности и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (1892-1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структур возникает в результате межперсональной коммуникации. С.G. Jung (1975-1961) основывает школу глубинной психологии, при описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как результат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lacan (1901-1981) вводит в психоанализ изучение структуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом.
Социальная психиатрия описывает системы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расстройств. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало страх, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением становились шаманами, и сами производили ритуальные воздействия на других больных. Первым социальным обрядом воздействия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздействие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-восточной Азии, а также в странах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе в период средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В частности, группы больных помещались на "корабли дураков", которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам инквизиции и сжигались на кострах, а первые психиатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. P. Pinel (1745-1826) первым указал на необходимость распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794-1866) ввел в психиатрию "принцип нестеснения" (nonrestrain).
В нацистской Германии в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований психически больные подвергались систематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыслия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата насилия государства над личностью стали работы Н.G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личности. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинстве стран мира были введены демократические законы о психиатрии.
Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего стояла к немецкой школе психопатологии и была представлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами, как эндогенными, так и экзогенными. Ленинградская школа пограничными психическими расстройствами. Основоположником московской школы можно считать М.О. Гуревича, к которой относились также В.П. Осипов и В.А. Гиляровский, а ленинградской В.М. Бехтерев. В результате "Павловской сессии" 1952 года произошло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в "космополитизме". В результате в последующем новая московская школа оказалась тесно связана с политической системой, а в дальнейшем с дискриминацией инакомыслящих.
Тем не менее отечественная психиатрия имеет свое оригинальное содержание и историю, в целом наполненную гуманистическим содержанием. Первое руководство по психиатрии и использование термина "психиатрия", предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опубликовал П.А. Бухановский в 1834 году. Оно называлось "Душевные болезни, изложенные сообразно началам настоящего учения психиатрии в общем, частном и практическом изложении". Вероятно именно П.А. Бухановский (1801-1844) был также родоначальником нозологического направления. Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском университете с 1834 по 1844 годы на кафедре хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П.П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году И.М. Балинским создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А.Я. Кожевниковым клиника психиатрии при МГУ. В 1887 году С.С. Корсаков описал алкогольный психоз с полиневритом (корсаковский психоз), который стал одной из первых нозологических единиц в психиатрии. В 20- 30-х годах XX века П.Б. Ганнушкин систематизирует динамику психопатий, а В.М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации "Физические факторы исторического процесса" (1917) А.Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. Значительным явлением был выпуск в 1923 году учебника В.П. Осипова и нейрогенетические исследования 30-40-х годов С.Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е.А. Шевалева в 20-30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, а в дальнейшем В.В. Зейгарник и Е.Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на диагностический процесс в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М.О. Гуревича и А.С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали "мозговую" психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А.Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г.Е. Сухарева и В.В. Ковалев, сексопатологии А.М. Свядощ и Г.С. Васильченко, а психотерапии Б.Д. Карвасарский.
Этмологическая психиатрия. История этмологической психиатрии
Открывавшиеся больницы — огромные учреждения на 500—600 человек — сильно расширяли поле врачебных наблюдений, представляя такое разнообразие материала, о котором не смела мечтать психиатрия прошлых десятилетий. Все увеличивающиеся кадры врачей-психиатров, естественно, стремились прежде всего к подразделению клинических картин на группы, иначе говоря — к созданию научной классификации психозов. Этот вопрос уже имел довольно долгую историю. После Платера, предложившего первую по времени классификацию, позднейшие исследователи, особенно в середине XVIII века, до крайности умножили число душевных болезней, создавая такие бесконечные списки, как, например, систему Буасье-де-Соважа, приведенную нами на стр. 124—125, в ее французско-латинском подлиннике. Реакция против таких дробных подразделений не замедлила наступить: Пинель сознательно возвратился к мудрой сдержанности древних, выставив всего только четыре формы — манию, меланхолию, слабоумие, идиотизм. Однако, в последующие годы классификации психозов снова начали усложняться. Большинство авторов клало в основу психологический принцип. Признаки, наиболее бросающиеся в глаза, служили для характеристики и наименования болезни. Таким образом создано было множество симптоматологических классификаций, из которых далеко не все знаменуют собой этапы в эволюции научных идей. Мы приведем здесь только те, которые имели историческое значение.
Большой простотой и выдержанностью психологического принципа отличалась таблица Штарка:
I. Болезни чувства — дистимия (гипертнмия, атимия, паратимия).
II. Болезни воли — дисбулия (гипербулия, абулия, парабулия).
III. Болезни ума — дисноэзия (гиперноэзия, аноэзия, параноэзия).
Достаточно, однако, одного взгляда на эту схему, чтобы убедиться в ее отвлеченном психологизме, не дававшем никаких руководящих идей для практических потребностей клиники.
Гораздо ближе к жизни была классификация Причарда, особенно благодаря тем выпуклым описаниям казуистических случаев, которые привел автор, поясняя и иллюстрируя свою схему. Он различал:
I. Интеллектуальное помешательство, куда входят: мономания, мания, спутанность и слабоумие.
II. Моральное помешательство, или патомания — pathomania, moral insanity — куда входят все расстройства, при которых преобладают нарушения аффективной и волевой сферы.
В этой группе Причард описал ту форму, которая неразрывно связана с его именем: извращение так называемых нравственных чувств и привязанностей, с резко выраженной наклонностью к поступкам антиобщественного характера. Поводом для выделения этого вида психического расстройства послужило заболевание дочери одного фермера, девочки 7 лет, которую Причард наблюдал в 1827 г.: умная, не по летам развитая, послушная, она вдруг сделалась дерзкой, грубой, эротичной, но каждый раз, после какого-нибудь дурного поступка, уверяла, что не могла удержаться и «должна была это сделать»; между прочим, она воровала и украденные вещи прятала или портила. Такое «моральное помешательство», в тесном смысле, входит в более обширную группу, носящую то же самое название, где слово moral является синонимом аффективного, и куда относятся: мания, меланхолия, ипохондрия, состояния страха и т. д.
Причард (1785—1848) родился в г. Россе в Англии, получил докторский диплом в Эдинбурге (1810), издал «Трактат о помешательстве и других расстройствах психики» (1835) и монографию «О различных формах душевного заболевания в их отношениях к юриспруденции» (1847). В этой последней работе и содержатся указания на moral insanity, обессмертившие его имя.
Значительно сложнее классификация Флемминга
1-я 1 р у п и а. Состояние психической слабости.
а) расстройства воспоминаний,
б) псих, слабость глухонемых,
в) псих. ел. слепых.
2. Псих. ел. распространенная.
2-я группа. Везания.
Вид I. Расстройства в сфере чувств, д и с т и м и я.
2. Дистимия непрерывная.
3. Дистимия ремитирующая.
Б. По объему: 1. Дистимия отграниченная: а) Дистимия «черная» (меланхолия): тоска по родине, тоска пьянин.. 6) Диет, распространенная.
Вид П. Расстройства интеллекта — а н о э з и я.
Подвиды:
1. Аноэзия скоропреходящая, или внезапная:
б) от чрезмерного опьянения,
д) от сомнамбулизма.
2. Аноэзия непрерывная.
Вид III. Везания маниакальная: мания, неистовство.
1. Мания скоропреходящая, или внезапная:
д) от скрытой болезни.
2. Мания непрерывная.
3. Мания ремитирующая.
1. Мания отграниченная, или инстинктивная, или аффективная (Folie raisonnante Moral insanity).
2. Мания распространенная.
Одного взгляда на эту таблицу достаточно, чтобы отметить отвлеченно психологический характер подразделения Флемминга, напоминающий схоластические построения. Такие же свойства представляет группировка Кизера, изложенная в его знаменитой в то время книге «Элементы психиатрии» (1855). Приводим ее:
I. Основная форма: помешательство.
1) Неправильность чувствований (меланхолия):
а) в отношении восприятия: меланхолия спокойная (скрытая, атоническая),
б) в отношении действия мел. маниакальная или мания (степени: мания без бреда; мания «лесная»; мания яростная). 2) Неправильность мышления (вскордия): а) в отношении восприятий: вскордия спокойная, 6) в направлении действий: векордия маниакальная.
II. Всеобщее более сильное предрасположение:
а) в сфере чувств,
Значительно проще классификация Эрленмейера. (1861). Он отличает:
I. Расстройство чувствований:
1) Угнетенное настроение — меланхолия:
а) меланхолия активная,
б) меланхолия пассивная.
2) Повышенное настроение — неистовство.
II. Расстройство интеллекта:
1) вследствие неправильных представлений — сумасшествие:
а) с печальным настроением,
6) с веселым настроением;
2) вследствие ослабления психических сил—слабоумие.
К этой же группе относится уже приведенная нами классификация Гейнрота (см. стр. 237).
Эти чисто психологические классификации, разумеется, не были в состоянии охватить все разнообразие болезненных симптомов, наблюдаемых в клинике. Представители соматической школы уже давно стремились ввести в классификацию психозов те чисто физические моменты, которым они придавали преимущественное значение. Разумеется, благодаря несовершенству науки того времени, анатомический субстрат большинства душевных болезней строился гипотетически: обвинялись, между прочим, симпатические узлы и другие отдаленные от мозга органы. Эти воззрения не замедлили отразиться на классификациях. Гросс, один из соматиков, хотя и более умеренный, чем Нассе и Якоби, полагал, что психоз всегда зависит от сочетания двух факторов: психики и соматики. Он разделял душевное расстройство на следующие группы:
I. Нарушение всех трех сомато-психических сфер (т. е. ума, чувства и воли):
1) в форме повышенной деятельности (мания),
2) в форме пониженной деятельности (врожденное слабоумие).
II. Нарушение интеллектуальной сферы (общее помешательство):
1) повышенная мозговая деятельность (сумасшествие),
2) пониженная (спутанность).
III. Нарушение в сфере чувств (ненормальные чувства с частичной ненормальностью в мыслях):
1) повышенная деятельность грудных ганглий (фиксированные идеи),
2) пониженная деятельность грудных ганглий (меланхолия).
IV. Нарушение в сфере желаний (ненормальные влечения с частичной, или без нее, ненормальностью в мыслях):
1) повышенная деятельность брюшных ганглий (волевое неистовство),
2) пониженная деятельность брюшных ганглий (безволие).
Эта ранняя классификация (1828) представляет собой переход к тем чисто анатомическим подразделениям, которые не замедлили появиться после укрепления соматической теории и окончательного включения психиатрии в общую медицину. В системе Буцорини уже делается попытка, помимо симпатических ганглии, привлечь к делу и головной мозг. Он говорит о расстройствах: «энцефало-ганглиопатических», когда поражены все стороны психофизиологического аппарата (при мании и слабоумии), далее, об «энцефалопатических», когда поражены только интеллектуальные способности (бред, тупоумие, потеря памяти) и, наконец, о «ганглиопатических», когда болезнь проявляется в нарушениях влечений и воли.
Совершенно другой принцип лежал в основе тех классификаций, авторы которых старались проникнуть в психогенез душевного расстройства, отмечая, с одной стороны, более ранние или первичные явления, а, с другой стороны, более поздние или вторичные, всегда находящиеся в причинной зависимости от первых. Такую классификацию, имевшую огромное значение для всего последующего развития психиатрии, предложил с 1844 г. Якоби.
I. Настоящие первичные душевные растройства.
1. Болезни чувств
а) с экзальтацией — бредово помешательство с депрессией—слабоумие
б) с экзальтацией—неистовство с депрессией—меланхолия
в) бред дурашливость
2. Болезни рассудка
3. Смешанные формы (сумасшествие)
П. Вторичные или последовательные формы
(Стойкие бред и фиксированные идеи).
Ш. Врожденные пороки душевного развития.
На этой же точке зрения стоял Гризингер, полагавший, что расстройства интеллекта в форме бредовых идеи, например, бред преследования или величия, никогда не развиваются первично без предшествующей меланхолической или маниакальной стадии. Особенно большую роль в психиатрических системах последней четверти XIX века играло «вторичное слабоумие», которое рассматривалась, как случайный исход целого ряда самых разнообразных болезней (классификация Гризингера приведена на стр. 279—280).
Одновременно с этими попытками подразделения психозов сообразно психологической картине, физиологии мозга и нервной системы и психогенезу, появилось стремление создать этиологическую классификацию. Наиболее совершенным достижением в этой области является система Мореля (см. стр. 324—325).
Таковы были важнейшие классификации первой половины XIX столетия; каждая из них имела свой собственный подразделительный принцип, предлагала специальные термины, и все они, вместе взятые, отличались абстрактной схематичностью, произвольностью, и, в конечном итоге, ни одна не удовлетворяла клиническим требованиям. По этой причине все чаще и чаще стали высказываться идеи в духе Целлера, о тщетности и даже принципиальной неправильности всяких подразделений психозов. С особой остротой выставлял этот взгляд Нейман (1814—1884) в § 247 своего «Учебника психиатрии», изданного в 1859 г.:
«Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а потому и безнадежным предприятием; и мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение — отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами: есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством». Далее, в § 248, Нейман излагает свою теорию «трех стадий помешательства». Первая стадия характеризуется нарастанием патологических явлений, вторая стадия — разрыхлением связи между болезненными симптомами, третья стадия — распадом психики. Эти три стадии резко отличаются одна от другой по основным признакам, хотя в конкретных случаях не легко бывает решить, находится ли больной по эту или по ту сторону демаркационной линии, отделяющей, например, бредовое состояние от слабоумия. Но такая неопределенность не служит возражением против всей системы, а скорее является подтверждением, так как природа не знает тех скачков, без которых не может существовать ни одна человеческая систематика. Единственное состояние, которое Нейман признавал полноправным членом, на ряду с его единой душевной болезнью, был идиотизм, но в нем он справедливо усматривал не процесс, а стационарное состояние.
Учение Неймана, возникшее как реакция против чрезмерного увлечения классификациями, опиралось на вполне точно подмеченный факт, — факт превращасмости психопатологических проявлений. Ему принадлежит великая заслуга, что он резко подчеркнул идею об определенном течении болезни, идею, которая не переставала появляться время от времени у различных авторов (Гислен, Фальре, Гейнрот и другие), однако, все еще не играла существенной роли в психиатрической диагностике.
Нигилизм Неймана, однако, не остановил попыток к отысканию строго-научной естественной классификации психозов. Но, повидимому, большинству исследователей стало ясно, что психологический принцип подразделения совершенно недостаточен. Соответственно этому стали выдвигаться другие принципы: Морель разделил психозы на основании их этиологии, Мейнерт положил в основу анатомию и физиологию; Кальбаум — клиническое течение. Так обозначились те главнейшие направления, по которым развивалась психиатрическая мысль во второй половине XIX столетия. Каждому из этих течений должна быть посвящена особая глава. Но раньше необходимо остановиться на жизни и деятельности одного из выдающихся германских психиатров, подготовившего дальнейшие этапы науки о душевных болезнях.
Самым замечательным памятником греко-римской психиатрии являются сочинения Аретея. Как показали исследования Велльмана, Аретей излагает учение Архигена, уроженца Сирии, жившего в Риме в эпоху Траяна (54— 117 гг. нашей эры); его писания утеряны, и если бы не Аретей, мы ничего не знали бы о его замечательных достижениях. Сам Аретей, уроженец Каппадокии, жил в Риме во второй половине I века; кроме того факта, что его годы учения протекли в Александрии, о нем больше ничего неизвестно.
Этиология душевных болезней делает у Аретея шаг вперед по сравнению с традиционными гуморальными воззрениями гиппократовской школы. Он не отказывается признать, что черная желчь, заливая диафрагму, проникая в желудок и вызывая тем самым тяжесть и вздутие, расстраивает психическую деятельность и дает таким образом в результате меланхолию. Но помимо этого соматического генезиса, она может возникнуть также и чисто психическим путем: какое-нибудь угнетающее представление, печальная мысль вызывают иногда совершенно аналогичное расстройство. Animi moeror propter certain opinionem— «угнетенное состояние души, сосредоточившейся па какой-либо мысли», — вот как определяет Аретей такое психогенное меланхолическое состояние. Сама по себе печальная идея возникает без каких-либо существенно важных причин (sine manifesta gravis causa),—говорит Аретей, очевидно имея в виду отсутствие чисто внешних поводов. Однако, иногда меланхолическое состояние устанавливается после какого-нибудь душевного волнения, как это было,— думает он, — у разгневанного Агамемнона, в описании Гомера:
Гневом волнуем; ужасной в груди его мрачное сердце
Злобой наполнилось; очи его засветились, как пламя.
(Илиада 1 105—104)
Больные сосредоточиваются на одной какой-либо ложной мысли, между тем как все остальные суждения их могут быть совершенно правильными ; содержание ее может быть крайне разнообразным: иногда — это боязнь отравы, иногда — разного рода суеверные страхи, но во всех случаях тоскливое состояние приводит к тому, что больные уединяются, питают отвращение к жизни и страстно мечтают о смерти—vitae maledicentes mortisque cupidi. Такова краткая характеристика меланхоликов, предлагаемая Аретеем. Однако, иногда встречаются картины болезни и несколько иного характера. Так например, бывают меланхолики, у которых главным симптомом служит только болезненная недоверчивость и ничем неискоренимое подозрение, что со всех сторон против них замышляются какие-то враждебные действия. Все эти отдельные формы или картины имеют, однако, существенно общие черты, приводящие к тому определению, которое дает Аретей: меланхолия есть подавленное состояние при наличии той или иной неправильной (бредовой) идеи и при отсутствии лихорадки.
Кроме описанных психических симптомов, болезнь имеет еще целый ряд иных признаков. Меланхолики страдают бессонницей, а если и заснут на короткое время, то просыпаются в страхе.
В дальнейшем своем течении меланхолия выражается нередко все усиливающимся равнодушием ко всему и полным отупением, когда больные, например, не узнают окружающих, забывают кто они, и мало помалу доходят до совершенно животного состояния: more brutorum vitain exigent, как говорит Аретей (надо думать, что материалом для этого описания послужили случав раннего слабоумия и, быть может, органических поражений мозга, ближайший характер которых, разумеется, не может быть установлен).
Предсказание при меланхолии по Аретею иногда совершенно безотрадное. Эго в тех случаях, когда болезнь охватила весь организм человека — и кровь, и желчь, и нервы, и органы чувств, и психические способности, и когда наблюдаются тяжелые осложнения: судороги, бурное помешательство и паралич. Это место у Аретея невольно заставляет думать, что, возможно, древний мир все-таки, несмотря на все теории, говорящие против этого, Знал прогрессивный паралич, хотя, быть может как исключительное явление. В обычных случаях меланхолии — предсказание далеко не плохое. Лечение, предлагавшееся Аретеем, строго выдержано в истинно гиппократовском духе, т. — е. соматическое по существу, с большим акцентом на диэтетику и с соблюдением основного требования отца медицины: мудрым выжиданием помочь природе и ее целительным силам. Еще более подробно описывает Аретей манию, или полное помешательство. С манией не надо смешивать — говорит он, — картины возбуждения, получающиеся от злоупотребления вином, от приемов белены и других ядов; далее, в эту группу не входит помешательство преклонного возраста, протекающее без всяких перерывов и по существу неизлечимое (между тем как мания развивается приступами и при хорошем уходе излечима). От френита мания отличается отсутствием обманов чувств: больные правильно воспринимают окружающее, и только суждения их ошибочны и нелепы. Вот как описывает Аретей манию: появляется веселое настроение, смех, страсть к забавам, играм (иногда, впрочем, раздражительность и беспричинная грусть); как правило, эти больные безопасны для окружающих; однако, в некоторых случаях у них обнаруживаются разрушительные наклонности, покушения на самоубийство и на убийство других. Поразительно иногда, как старинные воспоминания, казалось исчезнувшие навсегда, внезапно воскресают, яркие и отчетливые. В таком состоянии люди образованные вдруг начинают заниматься астрономическими и философскими вопросами, или же им кажется, что музы вдохновляют их на создание великих поэм; таким образом, даже во время помешательства обнаруживаются признаки умственного развития и хорошего воспитания. У представителей низших классов болезненное состояние выражается несколько иначе: им хочется поднимать огромные тяжести, без устали заниматься своим ремеслом (гончарным, столярным и проч.). Нередко высказываются бессмысленные идеи. Вот, например, больной, который думает, что он превратился в наполненный маслом сосуд, и он боится упасть и разбиться; вот другой, воображающий, что он комок необожженной глины, а потому он перестал пить, чтобы не размочить себя водой и не растаять. Некоторые больные у себя дома не обнаруживают ничего болезненного, между тем как в менее привычной для них обстановке сразу проявляется несостоятельность их ума. Таков был некий столяр, который правильно измерял доски, обтачивал дерево, заключал разумные сделки с подрядчиком, но все это только пока он не выходил из круга своих обычных занятий; но каждый раз, собираясь на площадь, на рынок или в баню, он с глубоким вздохом клал в сторону инструменты и, выйдя из дому, сразу горбился, начинал дрожать и приходил в состояние тоскливого возбуждения, едва только терял из виду мастерскую и своих подручных. Возвращаясь домой, он успокаивался и вновь принимался за дело. У некоторых бывают обманы чувств: сперва это шум в ушах, а потом звуки флейт и рожков; но такие явления бывают только, когда болезнь уже далеко зашла вперед. Некоторые мучимы неодолимою страстью к чувственным наслаждениям, которым бесстыдно предаются у всех на виду. Некоторые пробегают большие расстояния без смысла и цели, возвращаясь затем к исходному пункту в одиночестве или же присоединившись к встречным, провожая их. Есть такие, которые постоянно ссорятся со всеми окружающими, негодуя на то, что их обкрадывают; другие вообще избегают людей, держатся в стороне и вслух разговаривают сами с собой. Больные манией часто далеко не лишены сознания болезни; они опечалены таким огромным несчастьем. Бывает иногда, что болезнь проявляется в совершенно другой форме: больные уродуют своя собственные члены, побуждаемые к этому религиозными идеями, принося таким образом жертву богам. Несмотря на невыносимую боль, они остаются веселыми, радостными, считая себя сопричастными высшим силам. Замечательно, что во всех других отношениях они могут рассуждать правильно.
К мании предрасположены люди от природы раздражительные, но легкомысленные, веселого характера (хотя, впрочем, заболевают также субъекты, отличающиеся совершенно противоположными свойствами). Возраст, особенно благоприятный для появления мании — это ранняя молодость.
Течение болезни прерывается паузами, независящими от лечения, и тогда кажется, что больной совершенно поправился; однако, по самому ничтожному поводу, в роде погрешности в диэте, приступа гнева или при смене времен года, болезнь возвращается вновь, при чем в этом отношении особенно неблагоприятна весна. Мания часто наступает вслед за меланхолией, непосредственно примыкая к ней; таким образом, первая как бы является продолжением второй. Это можно выразить еще иначе: частичное заболевание, сосредоточенность на одной идее (что служит характерным признаком меланхолии) переходит в общее заболевание, в помешательство, захватывающее все мысли человека, что является характерным для типических случаев мании. Непосредственными поводами для наступления болезни могут служить: чрезмерное обжорство и пьянство, неумеренность в любви, а у женщин — задержка месячных.
Мы не знаем, какие меры лечения предлагал Архиген и вслед за ним Аретей при мании — эти главы утеряны. Но зато сохранились терапевтические советы, касающиеся френита; они представляют как психиатрический, так и бытовой интерес. Комната должна быть достаточно велика, чтобы в ней всегда поддерживалась чистота воздуха и умеренная температура; лучше всего, если стены будут совсем гладкими, так как всякие выступы и украшения плохо действуют на слабый ум больного: он видит то, чего нет, волнуется и протягивает руки вперед. Слух обычно обострен, шум раздражает больных, а потому и в комнате и во всем доме необходимо поддерживать тишину. Больные френитом мечутся на своем ложе, поэтому последнему надлежит быть не слишком узким, чтобы нельзя было свалиться на пол. Покрывало надо выбрать гладкое, иначе у больного появляется желание выдергивать из него нитки. В заключение дается совет всеми силами поддерживать бодрое настроение в больном: пусть приходят друзья развлекать его легкой беседой.
Нельзя не признать, что только что приведенное описание депрессивных, экспансивных, дементных и бредовых картин отличается обилием деталей, позволяющим придти к заключению, что автор (был ли это Архиген, Аретей или тот и другой совместно) действительно наблюдал подобные случаи. О яркости и выпуклости клинических изображений Аретея Каппадокийского уже неоднократно упоминали все, писавшие по истории древней психиатрии . Обращалось внимание и на то, что он считал меланхолию начальной фазой мании и что оба эти состояния, переходящие одно в другое, были, очевидно, по его мнению, проявлениями единого болезненного процесса. Иначе говоря, было высказано допущение, что Аретей предвосхитил учение Фальре и Бейарже. Конечно, не подлежит сомнению, что Архиген (или Аретей) был замечательным клиницистом, но все же приписывать ему открытие маниакально-депрессивного психоза нет достаточных оснований. Меланхолия представляла у него сборную группу; таким же конгломератом из целого ряда симптомокомплексов была и мания. Кроме циркулярных случаев, сюда входили у него, очевидно, и схизофренические процессы, и параноидные формы религиозного бреда с нанесением себе повреждений, и органические психозы, и проч. Таким образом переход меланхолии в манию означал для Аретея просто тот факт, что многие психозы начинаются с депрессивного состояния при наличии ограниченного круга бредовых идей и переходят потом в совершенно иные картины с общим возбуждением и широким развитием бреда.
Остается отметить еще одно достижение Аретея: ему было известно, что эпилепсия может дать психотическую картину. Он начинает с указания на крайнее разнообразие форм, свойственных падучей болезни; некоторые из ее проявлений поистине ужасны а,—говорит он, — и могут повести за собой настоящие катастрофы (нападения, убийства и проч.). В самых обычных случаях у эпилептика с течением времени наступают тяжелые симптомы, так как, — замечает Аретей, — «годы не облегчают состояние этих больных», а скорей наоборот. С бледно-свинцовым цветом лица, с неясными восприятиями органов чувств, медлительные в своих мыслях и неловкие в словах (и не только потому, что язык их пострадал во время частых припадков, но и от других причин)2, влачат они тяжелые дни и безотрадные ночи, полные страшных видений, а когда они достигают среднего или более преклонного возраста, то очень часто всем становится очевидным, что их умственные способности пострадали.
Хирургия психических расстройств: история психохирургии (Часть I)
Несмотря на революцию 1950-го года в психиатрии, связанную с открытием первого нейролептика - хлорпромазина, и современные достижения в области психофармакологии, хирургические методы лечения психических расстройств по сей день сохраняют свою актуальность, пусть и частота их проведения стала несравненно ниже, чем на рубеже 40-50-ых годов прошлого столетия. Психохирургия относительно прочно заняла свою нишу в стратегии лечения психиатрических пациентов и продолжает развиваться в ногу со временем, воспринимая актуальные технологии нейрохирургии, нейровизуализации, нейрофизиологии и т.д. В череде обзоров по хирургии психических расстройств будут представлены: краткий исторический очерк психохирургии, анатомические цели и основные заболевания, с которыми возможно бороться хирургическими методами, а также основные принципы, методики, алгоритмы отбора пациентов и оценка результатов лечения.
Еще с периода неолита (и палеолита) археологи находят десятки черепов со следами заживших «трефинаций» и «трепанаций». Учитывая отсутствие сколько-нибудь приемлемых диагностических алгоритмов и нейровизуализации, можно предположить, что древние племенные шаманы могли лечить только клинически явные и очевидно связанные с ЧМТ нарушения поведения и когнитивных функций у своих соплеменников.
Греческий врач школы гладиаторов в Пергамноне Гален (129-201 н.э.) известен своими анатомическими и хирургическими изысканиями, в числе прочих, проводились им активно и операции на головном мозге. Он полагал, что мозг - это «Господин органов», а также ложе рассудка, сознания и чувств. Роджер Пармский в 1172 г предлагал производить крестообразный разрез кожи на голове и проделывать в центре креста в кости отверстие чтобы выпустить «злостную сущность».
Существовавшая в средние века операция «Извлечение камня глупости (безумия)», должно быть была очень популярна в лечении психических и когнитивных нарушений, т. к. достаточно часто упоминаются во многих трактатах и изображена на многих гравюрах.
Иероним Босх “Извлечение камня глупости”, 1475-1480 гг.
Первый широко известный случай, иллюстрирующий тесную связь между функционированием мозга и познавательными и поведенческими способностями, был описан Джоном Мартином Харлоу, который был врачом американского железнодорожника по имени Финеас Гейдж [1].
13 сентября 1848 года Гейдж помещал взрывчатое вещество в скалу трамбовочным прутом массой 13 фунтов и диаметром 3 см и случайно спровоцировал неконтролируемый взрыв: прут прошел навылет через его левую щеку, глазницу и лобную область с разрушением левой лобной доли. При этом, кроме нескольких часов бессознательного состояния и потери правого глаза его ничего не беспокоило.
Череп Ф. Гейджа и 3D реконструкция его травмы [2].
Доктор Харлоу, однако, отметил, что поведение Гейджа радикально изменилось - друзья Гейджа говорили: «Это больше не тот Гейдж, которого мы знали», он стал замкнутым, агрессивным, по-детски эгоистичным.
Гейдж держит травмировавший его прут.
Этот случай в совокупности с исследованиями Пауля Брока и Карла Вернике дали начало первым осмысленным и анатомо-физиологически обоснованным методам хирургического лечения психических расстройств [3].
Праотцы психохирургии
Г. Бурхардт и клиника Префрагье в Швейцарии.
Готтлиб Бурхардт в 1888 году на основании приведенных выше данных предложил призводить множественные иссечения лобных и теменных долей билатерально и лечить, таким образом, некоторые психозы. (прооперировано 6 пациентов: 3 - очень хороший ответ, 2 - частичный ответ, 1 - летальный исход), однако эта работа не была позитивно воспринята швейцаским медицинским сообществом и труд Бурхардта был забыт почти на 40 лет.
Джон Фултон и шимпанзе по имени Бекки.
В 1935 году Карлэйл Якобсен и Джон Фаркуар Фултон представили исследование о роли лобной доли в краткосрочной памяти у приматов на II Международном неврологическом конгрессе, состоявшемся в Лондоне. В их исследовании были испытаны способности двух обезьян запоминать разные карточки - память значительно уменьшалась после резекции лобных долей. Однако Якобсен и Фултон сделали своеобразное наблюдение, что одна из обезьян (Бекки) перед резекцией лобной доли стремилась участвовать в игре и проявляла заметную агрессию, когда она терпела неудачу, тогда как то же животное после резекции лобной доли стало совершенно незаинтересованным в результатах игры, не испытывало агрессии при неудачах [2].
Игас Мониц (слева), Альмейда Лима (справа).
Исследование Якобсена и Фултона подчеркивало роль лобных долей в развитии тревоги и агрессивного поведения и, вероятно, вместе с описанными выше случаями девятнадцатого века привело к формулировке клинического обоснования португальским неврологом Игасом Моницем оперативных вмешательств по поводу поведенческих расстройств, который присутствовал на лекции Фултона в Лондоне. Игас Мониц (1874-1955) вернулся в Лиссабон и вместе с нейрохирургом Альмейдой Лимой и разработал процедуру, названную префронтальной лейкотомией, которая была выполнена у нескольких психиатрических пациентов с выраженными психотическими и депрессивными расстройствами [2].
Схематические изображения техники префронтальной лейкотомии [1,2].
Варианты лейкотомов: (A) первый лейкотом Игаса Моница (Arana Iniguez & Galeano Munoz, 1950); (B) Лейкотом МакКензи (Miller, 1954); (C) лейкотом с вращающимся лезвием (McGregor & Crumbie, 1942) [4].
Префронтальная лейкотомия имела целью отключение префронтальной части лобных долей от остальной части мозга, тем самым обеспечивая освобождение последнего от предполагаемого вредного (тревожного) префронтального воздействия. Первоначально эта процедура выполнялась путем разрушения белого вещества в полуовальном центре инъекцией абсолютного спирта в подкорковое белое вещество префронтальной коры, а затем (после первых семи случаев), выполнялась с помощью специального инструмента - лейкотома - вводимого в мозг через одно или несколько трефинационных отверстий, расположенных билатерально. В своей первой монографии, основанной на 20 случаях, Игас Мониц отметил, что семь были полностью излечены, семь продемонстрировали значительное улучшение и шесть пациентов не продемонстрировали никаких изменений. В более поздней работе по префронтальной лейкотомии он отметил, что, используя описанную методику, он видел только незначительные и преходящие нарушения, связанные с повреждением лобных долей. Он, кроме того, заявил, что эта процедура может привести к заметному улучшению, тогда как ухудшение проявляется лишь незначительной неврологической симптоматикой или отсутствием эффекта от лечения [2].
Количество префронтальных лейкотомий, проведенных в Лиссабоне, превысило более 100 случаев. Работа Моница оказала большое влияние на невролога Уолтера Фримана, который вместе с нейрохирургом Джеймсом Уоттсом быстро и с большим энтузиазмом ввел понятие психохирургии в США в конце 1930-х годов. Фриман и Уоттс вскоре модифицировали префронтальную лейкотомию по Моницу, превратив ее в лоботомию с целью более надежного и достоверного устранения психических симптомов за счет увеличения объема пересечения белого вещества [2].
Варианты лейкотомов для префронтальной лоботомии: (A) надкостничный элеватор Киллиана, который использовали впервые Фримен и Уоттс (Freeman, Watts, & Hunt, 1942); (B) тупой инструмент для селективной лейкотомии Каррилло (Carrillo, 1947); (C) тупой диссектор Керессона, использованный Лайрли (Lyerly, 1951); (D) мозговая игла, использованная Сору в Египте (Sorour, 1957); (E) скальпель Гуэрры и Сакко (Guerra & Sacco, 1954) [1,2,4].
Процедура выполняется путем введения калиброванного лезвия с закругленными краями (названного прецизионным лейкотомом) в префронтальное белое вещество через трефинации вблизи венечного шва. Белое вещество затем рассекалось движениями лейкотома в коронарной плоскости. Процедура разделялась на минимальную, стандартную или радикальную префронтальную лоботомию, соответственно, в зависимости от объема отделенной ткани головного мозга. Минимальная префронтальная лоботомия в основном выполнялась у пациентов с аффективными психоневротическими расстройствами, тогда как более крупная радикальная префронтальная лоботомия была предназначена для пациентов с шизофренией или пациентов, нуждающихся в повторной операции из-за отсутствия эффекта от их первой лоботомии [2].
Принципиальная схема топэктомии.
Доктор Лоуренс Пул разработал методику абляции коры вместе с психиатрами Хитом и Вебером и названа им самим «двусторонняя субтотальная префронтальная лобэктомия». Суть операции заключалась в пересечении полей 9 и 10 лобных долей по Бродманну в ростромедиальном направлении. Результаты, в целом, соотносились со всеми вышеприведенными примерами.
Также он является пионером использования ГСМ в лечении психических заболеваний - в 1948 году он установил электрод для стимуляции в правое хвостатое ядро женщины, страдающей депрессией. Симптоматика редуцировалась в течение 8 недель [3].
Начало конца
Уолтер Фриман, похоже потерял свою осторожность в отношении психохирургии и, вероятно, под влиянием работы итальянского психиатра Амарро Фьямберти изобрел технически более простую трансорбитальную лоботомию в 1946 году. Эта процедура выполнялась под электрошоковым наркозом или местной анестезией, путем введения подобного сосульке инструмента (названного стальным орбитокластом или трансорбитальным лейкотомом) билатерально через крышу орбиты над глазным яблоком в белое вещество лобных долей, отделяя его последовательными движениями инструмента в коронарной плоскости.
Эта процедура занимала всего 15-20 минут и не требовала участия нейрохирургов или анестезиологов, а также использования стерильной техники и иных хирургических умолчаний. Фримен, который теперь работал без Уоттса, путешествовал по Соединенным Штатам в своем кемпинге Виннебаго, который называл «лоботомобиль», посещая государственные больницы, приюты и даже комнаты мотелей со своим орбитокластом, чтобы выполнить свою процедуру. Легкость, с которой тогда операция могла быть выполнена в сочетании с требованием эффективного лечения тяжелых психических симптомов, привела к огромному увеличению числа выполненных лоботомий [2].
Фриман демонстрирует технику трансорбитальной лоботомии «на гастролях» для заинтересованной публики.
Было подсчитано, что в Соединенных Штатах в 1945 году было выполнено менее 300 лоботомий, тогда как более 5000 лоботомий проводились каждый год с 1949 по 1951 годы. Более широкое использование лоботомии было широко разрекламировано и увенчано присуждением Нобелевской премии 1949 года по медицине и физиологии, которая была разделена между Игасом Моницем «за открытие терапевтической ценности лейкотомии при некоторых психозах» и Вальтером Рудольфом Гессом ‘’за открытие функциональной организации промежуточного мозга в качестве координатора деятельности внутренних органов’ ‘[2].
Огромное число осложнений от трансорбитальной лоботомии Фримана, осознание частой переоценки показаний к ней и не всегда развивающийся ожидаемый эффект вызвали как в научном, так и в гражданском сообществе мощный всплеск критики - психохирургия начала терять вектор и свое устойчивое, на протяжении почти 20 лет, положение.
Со стороны фундаментальной медицины остановке психохирургической практики поспособствовало открытие хлоропромазина в 1950 году, а со стороны общества - крайне негативное отношение людей к хирургическим вмешательствам по поводу психических заболеваний, вершиной которого стал выход в свет романа Кена Кизи “Пролетая над гнездом кукушки” в 1962 году [2].
Другой путь
Открытие Пейпецом (1937 г.) основного круга эмоциональной регуляции а также других анатомических взаимосвязей в ЦНС позволили пионерам селективной психохирургии разработать гораздо менее травматичные для мозга способы лечения.
Стереотаксическая рамочная система, разработанная Шпигелем и Вайссом в 1947 г.
Стереотаксическая нейрохирургия вдет свою историю с аппаратов Д. Н. Зернова и Горслея - Кларка, созданных на рубеже 19-20 столетий, однако только вариант стереотаксической системы Ричардсона-Вайсса (1947 г.) натолкнул различных исследователей на мысль о применении ее для деструкции весьма небольших структур круга Пейпеца [1,2].
Отцы психохирургии
Ниже будут представлены имена врачей, которые разработали основные стереотаксические методики, техники, динамика развития и результаты исследований данных методик будут приведены в следующих разделах.
Хью Кэйрнс и Г. Т. Баллантин разрабатывают переднюю цингулотомию в 1948 г.
В 1961 г. Джеффри Найт предлагает устанавливать стереотаксически 3-5 иттриевых стержней 1х7 мм билатерально в белом веществе впереди и ниже головки хвостатого ядра для лечения тревожных и депрессивных расстройств и ОКР, процедура была названа им субкаудатная трактотомия.
Разработка Джефри Найта
Жан Талайрак разрабатывает переднюю капсулотомию в 1949 г.
Десмонд Келли и Алан Ричардсон разрабатывают лимбическую лейкотомию в 1973 г.: лимбическая лейкотомия по сути является сочетанием передней цингулотомии и субкаудатной трактотомии и предназначалась в первую очередь для избегания повторных операций по поводу рецедивов депрессии и ОКР. Наиболее перспективным методом лечения на сегодня является не деструкция, а стимуляция различных анатомических структур, часть из которых является целью и для деструкции.
Пример ГСМ с мишенью в Льюисовом теле для лечения болезни Паркинсона, ОКР и депрессии [1,2].
Читайте также: