Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
Обновлено: 16.05.2024
Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера
Фиксационно-адаптационный шов при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти (с комментарием)
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4): 70‑72
Требования, предъявляемые к сухожильному шву на кисти, описаны многими авторами [1, 3-5]. Большинство из них считают, что для восстановления сгибателей пальцев кисти в любой анатомической зоне необходим прочный внутренний шов с хорошей адаптацией отрезков сухожилия для возможности ранней мобилизации и восстановления скользящей функции. Кроме того, такой сухожильный шов не должен значительно нарушать кровоснабжение в области наложенного анастомоза.
Учитывая все достоинства и недостатки предшествующих видов сухожильных швов, мы с целью повышения надежности и качества соединения поврежденного сухожилия, упрощения техники наложения разработали вариант внутриствольного петлевого фиксационно-адаптационного шва (патент на изобретение № 2459592 [2]).
Отличительная особенность предлагаемого нового способа наложения сухожильного шва заключается в том, что с помощью двух пар нитей и 8 петлеобразных узлов с каждой стороны значительно увеличивается прочность соединения концов сухожилия и одновременно достигается необходимая их адаптация.
Описание способа наложения сухожильного шва (рис. 1). На расстоянии 15 мм от поврежденного конца сухожилия 1, поперечно его оси, взаимно перпендикулярно вводят две лигатуры (например, капроновые нити № 3), которые проводят далее внутриствольно к торцевой поверхности, формируя в месте введения и по ходу (через 10 мм) по два петлеобразных узла 3, выходящих на поверхности наружной оболочки 4. Петлеобразные узлы захватывают не более 1/5 сухожильного волокна. На торце сухожилия нити выводят через край наружной оболочки (эпитенона). Аналогичные манипуляции повторяют на другом отрезке сухожилия. Противоположные концы лигатур завязывают, образуя 4 адаптирующих поврежденных конца сухожилия.
Рис. 1. Схема сухожильного фиксационно-адаптационного шва. 1 - конец сухожилия; 2 - лигатуры; 3 - петлеобразные узлы; 4 - наружная оболочка сухожилия.
Положительный эффект при использовании этого варианта шва:
- увеличение прочности фиксации поврежденных концов сухожилия за счет четырех пар петлеобразных узлов на каждом отрезке;
- сохранение скольжения сухожилия за счет внутриствольного расположения лигатур;
- минимальное нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза и сокращение времени на адаптацию отрезков сухожилия;
- выполнение швом сразу двух функций - прочной фиксации и необходимой адаптации поврежденных концов сухожилия, что позволяет не накладывать шину и начинать движения сразу после операции.
Эффективность оригинального способа сухожильного шва проверена на практике. Мы имеем 40 клинических наблюдений восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти как в остром, так и в отдаленном периоде после повреждения. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что лучшие функциональные исходы бывают после наложения сухожильных швов, которые позволяют в послеоперационном периоде рано начинать активно-пассивные движения пальцев кисти. Предложенный новый способ сухожильного шва обладает оптимальными свойствами для ранней функциональной реабилитации кисти, и при этом виде травмы мы рекомендуем его для практического применения.
Приводим клинический пример применения нового способа сухожильного шва.
Больной С., 45 лет, поступил через 3 ч после бытовой травмы, повредил V и IV пальцы правой кисти ножом. При обследовании поставлен диагноз: резаная рана V пальца на уровне основной фаланги с повреждением сухожилий обоих сгибателей. Кожная рана на IV пальце без повреждения сухожилий и нервов (рис. 2).
Рис. 2. Вид кисти до операции (а) и функциональный результат после восстановления глубокого сгибателя V пальца правой кисти с использованием первичного фиксационно-адаптационного сухожильного шва (б, в).
Проведена операция - первичная хирургическая обработка раны: на V пальце рана расширена по ладонно-локтевому краю основной фаланги, сухожилие глубокого сгибателя восстановлено первичным фиксационно-адаптационным швом по описанной методике. Поверхностный сгибатель не восстанавливался (иссечен), восстановлен фиброзно-апоневротический канал, на кожу наложены швы капроном. На рану IV пальца наложены кожные швы. На 3-и сутки послеоперационного периода начаты ранние активно-пассивные движения. Отдаленный результат положительный (остается дефицит сгибания дистальной фаланги).
Повреждение сухожилий сгибателей кисти
Повреждения сухожилий сгибателей (англ. flexor tendon injuries) являются одними из наиболее распространенных, но все же сложные повреждения лечатся кистевыми хирургами. Механизм сухожилия сгибателя играет ключевую роль в функциональности кисти. Физиотерапевты и специалисты по трудотерапии часто участвуют и играют ключевую роль в послеоперационной реабилитации при восстановлении сухожилий сгибателей. Хорошее понимание процедур лечения, этапов заживления, клинически значимой анатомии и реабилитации этих травм необходимо для удовлетворительного результата у пациента с повреждением сухожилия сгибателя.
Эпидемиология повреждений сухожилий сгибателей
- Показатель заболеваемости составляет 33,2 случая травм на 10000 человек/год [2]
- Самая высокая частота травм приходится на возраст 20-29 лет, а средний возраст составляет 35 лет [2]
- Более высокая заболеваемость у мужчин [2][3]
- Значительная связь между травмой и возрастом [2][3]
- Заболеваемость обратно пропорциональна возрасту (травматизм уменьшается с увеличением возраста) [3]
- Повреждения сухожилий разгибателей встречаются чаще, чем повреждения сухожилий сгибателей [2]
- В большинстве случаев поражается одно сухожилие, повреждения сухожилий разгибателей связаны с зоной III указательного пальца, а сухожилия сгибателей - с зоной II указательного пальца [2]
- Распространено у людей, работающих на физических строительных работах, использующих пилы, стекло или получающих рваные раны металлом [2][3]
- Также часто встречается у людей, работающих в сфере приготовления пищи - ножевые ранения [2][3]
- В последние годы средства массовой информации освещали увеличение травм сухожилий в результате плохой техники удаления семян авокадо. В ходе исследований сообщалось о растущем росте числа ножевых ранений руки, связанных с авокадо [4].
Механизм травмы
Повреждения сухожилий сгибателей обычно возникают в результате воларных/ладонных разрывов. Это может произойти при сопутствующем сосудисто-нервном повреждении [8]. Пациенты часто находятся непосредственно в больнице, так как они, скорее всего, получили значительную рваную рану.
Другим механизмом травмы является разрыв, а не рваная рана, например, сухожилие ГСП оторвалось от места прикрепления в дистальную фалангу - обычно это вызвано закрытым механизмом травмы. Обычно это происходит в результате принудительного разгибания во время активного сгибания. Это происходит в спорте с мячом, когда палец вытягивается во время сгибания, или когда игрок хватает рубашку противника (палец из джерси), или в таких видах деятельности, как скалолазание [9].
Клиническая картина
В зависимости от области травмы симптомы могут включать:
- Потеря активной силы сгибания или движения задействованного пальца(ов)
- Боль при попытке согнуть вовлеченный палец
- Припухлость
- Чувствительность
Диагностические процедуры
- Клинические тесты:
- Сухожилие глубокого сгибателя пальцев (ГСП) - пациент не может изолированно сгибать дистальный межфаланговый (ДМФ) сустав [10]
- Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (ПСП) - изолируйте пораженный палец и попросите пациента согнуть проксимальный межфаланговый (ПМФ) сустав [10]
- Сухожилие длинного сгибателя большого пальца - сгибание межфалангового (МФ) сустава сустава большого пальца в изоляции [10]
Лечение
Хирургическое восстановление
Хирургическое вмешательство необходимо при порезе или разрыве сухожилий. Когда сухожилие разрывается, концы отделяются в результате натяжения сухожилий. Иногда это расстояние между порезанными или разорванными концами сухожилия может составлять несколько сантиметров. Хирургическое восстановление необходимо для того, чтобы восстановить утраченную функцию. Восстановление может быть выполнено под общей анестезией или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Во время операции рана расширяется так, чтобы можно было найти концы сухожилия и скрепить их швами. После операции кисть и предплечье фиксируются в шине, которая накладывается поверх бинтов, при этом запястье и пальцы находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить восстановление [11].
Восстановление сухожилия - это процесс, зависящий от хирурга, и хирурги будут выбирать наиболее подходящую технику для конкретного восстановления сухожилия. Обычно востановление - это восстановлене четырьмя или шестью нитями.
Послеоперационное заживление сухожилий
Стадии заживления сухожилий включают три фазы [12][13]:
Воспалительная фаза
- первая фаза
- длится с первого по седьмой день после операции
- на этой стадии фибробласты вырабатывают коллаген III типа, а макрофаги помогают инициировать заживление и ремоделирование
Пролиферативная фаза
Фаза ремоделирования
- это третья стадия
- которая длится примерно до 18 месяцев после операции
- на этой стадии растягивающие нагрузки приводят к ремоделированию тканей, и коллаген III типа заменяется коллагеном I типа
- это происходит более линейным способом, и создает перекрестные связи для укрепления сухожилия
Послеоперационная физиотерапия
Терапевты должны обладать знаниями об анатомии, шкивах, зонах повреждения сухожилий и стадиях заживления сухожилий, поскольку это будет определять подход к лечению. Например, зона повреждения сухожилия будет определять конструкцию шины и процесс лечения. Время и стадия заживления сухожилий будут влиять на тип реабилитационных упражнений, с которых следует начать. Например, если пациента направляют на терапию через 8 или 9 дней после операции, и пациент еще не проходил никакой терапии, терапевт, вероятно, не захочет начинать с активных двигательных упражнений, так как сухожилие находится в самом слабом состоянии с 8 по 21 день после операции. Терапевты также должны быть осведомлены о важности механизма сгибателей в функциональном использовании руки и о том, как повреждение сухожилия сгибателя может функционально повлиять на пациента [6].
Лечение ран и рубцов
Послеоперационное лечение ран - это первый шаг к решению проблемы. Послеоперационная рана может быть перевязана силиконовой повязкой (могут использоваться такие продукты, как Mepitel). Палец обернут воздухопроницаемым удобным марлевым материалом. Другие продукты, которые могут использовать терапевты, включают Coban, но также приемлема хорошая, удобная, чистая и сухая повязка.
Компрессионная повязка используется для борьбы с отеком.
Как только рана заживет, можно приступать к лечению рубцов. Можно использовать на рубцах силиконовую гелевую пленку, или бумажные ленты или продукты для лечения рубцов, такие как Fixomull. Массаж рубцов можно делать во время сеансов терапии и дома, чтобы предотвратить образование спаек [6].
Обучение пациентов
- Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении травм сухожилий сгибателей [6].
- Пациенты должны быть осведомлены о необходимых мерах предосторожности.
- Рану нужно содержать в чистоте и сухости.
- Шина должна оставаться на месте 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
- Если шину действительно необходимо снять, пациенту необходимо получить информацию о безопасном положении кисти.
- При травме сгибателя пациенту необходимо держать пальцы сложенными вместе с запястьем в нейтральном положении, если шина снята.
- Это положение не вызывает никакого растяжения или напряжения сухожилий.
Ортезы
Восстановление сухожилий ГСП и ПСП
- Шина, блокирующая разгибание пястно-фалангового сустава, фиксированная на предплечье, с запястьем в нейтральном положении и ПФ при сгибании примерно на 30° [6].
- Зоны I, II и III повреждения глубокого сгибателя пальцев и/или поверхностного сгибателя пальцев
- Это способствует тому, что дуга сгибания активируется длинными сгибателями, а не внутренними [14]
- Это позволяет дифференцированно скользить между сухожилием ГСП и ПСП, так как сгибание инициируется сухожилием ГСП в этом положении.
- Если терапевты накладывают шину пациентам с большей степенью сгибания ПФ суставов, сгибание будет инициироваться внутренними, а не длинными сгибателями [14].
- шина фиксированная на кисти
- обеспечивает максимальное сгибание запястья, блокирует разгибание запястья под углом 45°
- ПФ суставы - сгибание на 30°
- МФ суставы - нейтральное положение
- Использование манчестерской спортивной шины, по-видимому, улучшает пальцевую дугу сгибания на ранней стадии. Это приводит к улучшению сгибания суставов и дифференциального скольжения [15].
- Использование этого типа шины показало улучшенные результаты при сохранении сохранности восстановления [15].
Восстановление длинного сгибателя большого пальца
- Дорсальный ортез фиксированный на предплечье [6]
- доходит до кончика большого пальца до трех четвертей длины пястной кости на тыльной стороне
- запястье в нейтральном положении
- большой палец слегка согнут в ладони в ослабленном противостоянии с ПФ примерно на 20° сгибания и МФ суставом в нейтральном положении
Тип ортеза/шины, который будет использоваться у пациента, часто назначается хирургом, и терапевтам необходимо будет обсудить соответствующий выбор шины с хирургами, с которыми они работают.
Реабилитационные упражнения
Цель реабилитационных упражнений после восстановления сухожилия сгибателя состоит в том, чтобы [6][12]:
- держите сухожилие подвижным и способствуйте дифференциальному скольжению сухожилия
- контроль раннего отложения коллагена
- способствование укреплению места восстановления
- предотвращение спаек, надрыва сухожилий или повторного разрыва
- обеспечивание пациентам наилучший возможный результат после операции
Для реабилитации при восстановлении сухожилий сгибателей были разработаны различные протоколы. Эти программы обычно используют комбинации активного и пассивного диапазона движений.
Послеоперационные упражнения после восстановления ПСП и ГСП (первые 6 недель)
Упражнения на сгибание и удержание
Упражнения на сгибание и удержание состоят из того, что пациент опускает палец или пальцы в пассивное сгибание, а затем удерживает его активном сгибании. Многие протоколы реабилитации сухожилий сгибателей включают упражнения на сгибание и удержание. Однако недавние исследования показывают, что это приводит к разрыву и нагружает сухожилие, когда его внезапно требуется активировать после пассивного сгибания. Кистевые терапевты отходят от этого упражнения и вместо этого предписывают активное сгибание в половину кулака с активным разгибанием назад к шине [6].
Пассивное сгибание и активное разгибание
- Пациент может выполнять пассивное сгибание пальцев, а затем активно вытягивать пальцы назад к шине.
- Способ предотвратить любые спайки при сгибании ПМФ сустава состоит в том, чтобы положить рулетку на заднюю часть шины, чтобы пациент мог активно ее вытягивать [6].
Частота упражнений и меры предосторожности
- Пациенты должны выполнять эти упражнения по 10 повторений пять раз в день [6].
- Пациенты всегда выполняют упражнения с шиной, чтобы не было риска растянуть пальцы и порвать или подвергнуть риску сухожилие.
Послеоперационные упражнения по восстановлению ДСБП (первые 6 недель)
- Упражнения на пассивное сгибание МФ сустава
- Пассивное сложное сгибание большого пальца
- Активное сгибание примерно до половины активного диапазона движений пациента
- 10 повторений, 5 раз в день
Послеоперационные упражнения через 6 недель
Для всех видов восстановления сухожилий шины носят в течение 6 недель после операции.
- После первых 6 недель шину снимают, чтобы начать легкое функциональное использование
- Следует медленно увеличивать и оценивать полный активный и полный пассивный диапазон движений пациента
- Укрепление обычно может начаться примерно через 8 недель после операции
- Укрепляющие упражнения могут включать такие виды деятельности, как:
- Выжимание Theraputty, Play-doh или губки в горячей воде
- Можно прогрессировать до нагрузки запястья и Theraband, если это необходимо, для полного укрепления верхней конечности
Доказательства для различных видов реабилитационных упражнений
В недавнем систематическом обзоре Нидуски и Пауэлла (2019) [20] было проведено сравнение девяти исследований. В этих исследованиях изучалась ранняя активная подвижность (РАП) или истинное активное сгибание в отличие от раннего пассивного или сгибания и удержания, чтобы определить, какой метод является наиболее подходящим и имеет наибольшую научную поддержку. Основным показателем результата было полное активное движение (ПАД).
Ранняя активная подвижность
В двух исследованиях изучались прогрессивные протоколы, которые влекли за собой изменение положения руки в защитном ортезе после восстановления сухожилия сгибателя. Степень пястно-фалангового сгибания была уменьшена до 30°, и был установлен ортез, фиксированный на кисти [15][16].
В исследовании Peck и соавт (2014) [15] мобилизация и иммобилизация запястья были сопоставлены, и легкое использование пораженной руки было разрешено в первой послеоперационной фазе. Между двумя исследуемыми группами не было обнаружено существенной разницы в общем активном движении или разрывах через 12 недель. Тем не менее, группа с ортезом, фиксированным на кисти продемонстрировала значительные улучшения в сгибании и разгибании пальцев по сравнению с теми участниками, которые носили шину, фиксированную на предплечье.
Раннее пассивное сгибание и удержание
В общей сложности в четырех исследованиях были изучены и сравнены ранние протоколы пассивного сгибания и удержания. Были представлены умеренные доказательства того, что упражнения приводят к значительному улучшению общего объема активных движений в течение 8 недель по сравнению с упражнениями на пассивное сгибание. Это имело место только у пациентов с двухнитевым восстановлением зоны II [20].
Дальнейшие выводы систематического обзора
Прочность восстановления сухожилий, по крайней мере, из четырех нитей, необходима, чтобы противостоять нагрузкам истинного активного движения [20].
От умеренного до высокого уровня доказательств того, что упражнения на удержание обеспечивают лучшие результаты, чем протоколы пассивного сгибания, включая протоколы Кляйнерта и модифицированные протоколы Кляйнерта, у пациентов с восстановлением от двух до шести нитей [20].
У пациентов старше 30 лет с двухнитевым восстановлением - через 12 недель при истинном активном протоколе было достигнуто большее полное активное движение, чем у тех, кто следовал протоколу пассивного сгибания [20].
Хорошо продуманные исследования вмешательства необходимы для поддержки продвижения к прогрессивным протоколам с истинным активным движением и уменьшенной иммобилизацией запястья [20].
Красные флаги
Некоторые красные флаги, на которые терапевты должны обращать внимание при лечении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей, включают [6]:
Ключевые понятия, которые нужно запомнить
Некоторые ключевые идеи, которые следует запомнить при лечении повреждений сухожилий сгибателей [6]:
- Знайте анатомию
- Это помогает в планировании лечения и понимании травмы пациента.
- Понять механизм травмы
- Будьте в курсе даты операции и деталей операции
- Была ли это отложенная операция? Было ли повреждено сухожилие?
- Знание этой информации будет определять ваш подход к лечению.
- Если сухожилие изношено или если оно было плохо восстановлено - пациент может быть не в состоянии восстановить полный диапазон движений. Это важно для формирования реалистичных ожиданий относительно результата, как для терапевта, так и для пациента
- Это важно для разработки плана совместного лечения пациентов с восстановлением сухожилий сгибателей
- У этих пациентов могут быть довольно сложные травмы, и хорошее и четкое общение с хирургом поможет понять необходимый протокол реабилитации, а также принесет пользу пациенту
- Стремитесь к протоколу активных движений, где это возможно
- Постарайтесь, чтобы пациент начал выполнять реабилитационные упражнения до 7-го дня после операции
- Это поможет предотвратить образование рубцовой ткани и образование спаек.
- разрывы
- инфекции
- возможные осложнения
Другие примеры протоколов реабилитации
После оптимизации восстановления команда терапевта работает с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает, но помогает поддерживать подвижность сухожилия. Рекомендации по реабилитации полезны, но клиническое обоснование всегда должно быть неотъемлемой частью лечения повреждений сухожилий сгибателей. Многие факторы влияют на решения о терапии, такие как:
- техника восстановления
- связанное заживление сухожилий
- пассивный или активный диапазон движений
- отек
- спайки сухожилий
Эти факторы могут помочь в продвижении реабилитации и способствовать функциональному диапазону движений, безопасно мобилизовать восстановленное сухожилие (сухожилия) и предотвратить надрывы, разрывы и спайки [21].
Вот несколько примеров протоколов реабилитации при повреждениях сухожилий сгибателей:
Комплекс упражнений для запястья, кисти и предплечья
![]()
Далее представлены упражнения для укрепления кисти, запястья и предплечья после травмы или хирургического вмешательства, которые можно выполнять самостоятельно в домашних условиях при наличии соответствующих медицинских показаний и необходимого инвентаря. Перед тем как приступить к выполнению упражнений настоятельно рекомендуем проконсультироваться у реабилитолога или специалиста по ЛФК, чтобы застраховать себя от недопустимых нагрузок, избежать возможных осложнений и снизить риск получения повторной травмы.
Упражнения рекомендуется выполнять:
- для реабилитации кисти, запястья или предплечья после травмы;
- для реабилитации после хирургических вмешательств;
- при хронических болях и спазмах;
- при повреждении мышц, сухожилий или связок;
- при тендинитах, тендинозах, тендовагинитах и теносиновитах;
- при синовитах и бурситах;
- при деформациях и контрактурах;
- при синдроме запястного канала;
- при ушибах и разрывах мягких тканей;
- при переломах лучевой, локтевой, пястных костей, запястья и фаланг.
ВАМ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРЕСНО
1. Упражнения для пальцев руки с резинкой
Упражнения с резинкой являются отличным способом укрепить мышцы-разгибатели пальцев. Представленные упражнения широко используются в реабилитации после травм в области предплечья и кисти. Для выполнения упражнения оберните резинку вокруг пальцев, после чего раздвигайте их максимально широко. Упражнение можно выполнять одновременно для всех пальцев или же для отдельной пары.
2. Упражнения с кистевым эспандером Putty
Упражнения с использованием кистевого тренажера (эспандера) Putty поможет укрепить мышцы после перелома, растяжения связок и других травм в области кисти. Эспандер можно мять или растягивать, держать в одной руке или обеих. Также его можно сжимать для улучшения силы захвата. Вовлечение в работу тех или иных мышц зависит от конкретного движения. В целом, упражнения с данным тренажером могут вовлекать в работу все мышцы кисти.
3. Сгибание руки в запястье в положении сидя
Сгибание руки в лучезапястном суставе в положении сидя может выполняться с гантелью или при помощи эластичной ленты. Это отличное упражнение для укрепления мышц-сгибателей кисти после травмы. Исходное положение — сидя, предплечье опирается на стол или кушетку, а кисть свисает и держит гантель хватом снизу, чтобы ладонь была направлена вверх. Выполнение упражнения начинается с опускания кисти вниз, после чего необходимо поднять её вверх, удерживая предплечье неподвижно на столе. Оба движения повторяются несколько раз в медленном темпе.
4. Разгибание руки в запястье в положении сидя
Это упражнение редко используется спортсменами во время тренировок с отягощением, однако оно отлично подходит для реабилитации после травм в области предплечья или локтевого сустава. Исходное положение — сидя, предплечье опирается на стол или кушетку, кисть свисает и держит гантель хватом сверху, чтобы ладонь была направлена вниз. Для выполнения упражнения следует согнуть руку в запястье, чтобы гантель двигалась по направлению к телу, затем вернутся в исходное положение.
5. Девиация (приведение и отведение) кисти
Девиация — отведение или приведение в лучезапястном суставе. Лучевая девиация (отведение) — это перемещение кисти со стороны большого пальца, а локтевая девиация (приведение)— перемещение кисти со стороны мизинца. Для локтевой девиации необходимо взять в руку гантель с грузом на одной стороне (см. видео), направленным вниз, и поднимать её вдоль туловища так, чтобы кисть со стороны мизинца двигалась вверх. Для лучевой девиации необходимо, чтобы груз на гантели оказался сверху. Положение руки остается неизменным. Необходимо поднимать гантель, чтобы кисть со стороны большого пальца двигалась вверх.
6. Пронация и супинация кисти с задержкой
Основная цель этих упражнений — растянуть мышцы, чтобы увеличить диапазон пронации и супинации предплечья. Пронация — это вращение предплечья внутрь, чтобы ладонь была обращена вниз, супинация — противоположное движение (вращение наружу), чтобы ладонь была обращена вверх.
Пластика сгибателя пальца (возвращение подвижности)
Предлагаю вам историю пациента О.
Молодой человек порезался ножом, рана была глубокая и его отвезли в больницу, где была выполнена операция по сшиванию сухожилья глубокого сгибателя пятого пальца.
После непростой реабилитации палец сгибался, но разгибался не полностью, а сухожилье «парусило». Это произошло из-за того, что канал сгибателей был слишком широко вскрыт для выполнения шва.
Ко мне на прием пациент пришел уже спустя больше, чем год после травмы. Мы подробно обсудили все этапы лечения и решились на долгий и непростой путь выздоровления.
Очень важным условием для выполнения первого этапа лечения является полный пассивный объем движений в поврежденном пальце.
На первом этапе необходимо было удалить сшитый и укороченный сгибатель, установить силиконовую трубку, вокруг которой будет формироваться новый канал. Удаленный сгибатель ни в коем случае не выбрасывается, а используется для восстановления кольцевидной связки вокруг основной фаланги.![Пластика сгибателя пальца (возвращение подвижности)]()
Операция выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией без наложения жгута, пациенту не пришлось ни дня проводить в больнице.
После заживления кожи палец выглядел так:
![Пластика сгибателя пальца (возвращение подвижности)]()
На ладони рубцы как правило не сильно заметны. V-образный доступ на запястье - это место, где заканчивается силиконовая трубка.
![Пластика сгибателя пальца (возвращение подвижности)]()
![Пластика сгибателя пальца (возвращение подвижности)]()
Как видно на фотографиях, палец очень хорошо сгибается, но это возможно только при помощи внешней силы (вторая рука или соседний палец).
На видео это отлично видно:После 6 месяцев, а именно столько необходимо для формирования хорошего канала вокруг силиконового протеза, можно было приступать ко второму этапу, в ходе которого планировалось заменить искусственную трубку на настоящее сухожилье. Однако после выполнения доступа оказалось, что силикон мигрировал и находился какое-то время не на пальце, а на предплечье. К счастью удалось установить его на нужное место, а окончательное восстановление отложить еще на месяц. Ведь если установить сухожилье в «нескользкий» канал, то вся работа и полугодовое ожидание будут впустую.
Во время второй попытки второго этапа обошлось без приключений и замена силиконовпого протеза на сухожилье длинной ладонной мышцы прошла в штатном режиме.
Благодаря отсутствию седации и жгута можно видеть активные движения непосредственно на операционном столе. Это позволяет точно выверить длину сухожилья для полного объема движений.
Спустя 6 недель после реабилитации пациент демонстрировал отличные активные движения в мизинце:
Вот так маленькая рана может обернуться длительным и сложным лечением. Берегите свои пальцы, а если не получилось, то не пугайтесь длинного и трудного пути к выздоровлению.
Лечение и реабилитация больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне
![Обложка]()
Изучены отдаленные результаты лечения 86 больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне в сроки от 2,5 мес до 1,5 лет после операции. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась реабилитация по методике клиники с применением ранней активной мобилизации и других видов лечения. Результирующий показатель функции кисти вырос с 25,3 до 63,7%, интегральный показатель захватов кисти — с 10,6 до 54%. Использование предложенной авторами системы реконструктивного лечения и послеоперационной реабилитации позволяет значительно улучшить функциональные результаты и в большинстве случаев избежать повторных операций.
Полный текст
Проблема восстановительного лечения последствий травм кисти остается актуальной. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата на эту травму приходится свыше 30% [3]. В структуре причин утраты трудоспособности повреждения кисти составляют 32,2%, а среди причин инвалидности на их долю приходится 12,5% [3] (по некоторым данным — больше).
Несмотря на успехи современной хирургии кисти, неудовлетворительные результаты лечения имеют место у 38% больных [3]. Это обусловлено стойкой тенденцией к повышению тяжести травм, недостаточным и зачастую неадекватным лечением [4, 6, 9].
Из 636 больных с последствиями повреждений кисти, освидетельствованных травматологической ВТЭК Киева, у 69% причиной инвалидности являлась тяжесть повреждения, а у 30,1% — ошибки на разных этапах лечения [6]. Аналогичны данные С.Ф. Васильева и соавт. [1], занимавшихся проблемой инвалидности вследствие травм кисти в УССР: соответственно 49 и 33%.
В структуре травм кисти одно из основных мест принадлежит повреждению сухожилий. По статистическим данным [3], оно отмечается у 32% больных со свежей травмой кисти и у 38,5% больных с последствиями этой травмы. Около 40—60% пациентов после шва или пластики сухожилий на кисти нуждаются в повторных операциях.
За 10 лет в клинике реконструктивной хирургии кисти и микрохирургии оперировано более 1000 больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти. Отдаленные результаты (в сроки от 2,5 мес до 1,5 лет после операции) проанализированы у 86 больных, которые лечились в клинике в 1991—1993 гг.
Предоперационная реабилитация
После травмы сухожилий сгибателей возникает дисбаланс мышц кисти. Разгибатели начинают преобладать над сгибателями, что приводит к формированию контрактур пальцев. Поэтому очень большое значение имеет одно-двухнедельная предоперационная реабилитация, направленная на ликвидацию дефицита пассивного сгибания пальцев кисти. Мы считаем, что этот дефицит не должен превышать 1 см от ногтевой фаланги до дистальной ладонной борозды.
![]()
Схема сухожильного шва.
Большое значение имеют обнаружение и ликвидация феномена парадоксальной экстензии пальцев — одновременного напряжения поврежденных сгибателей и разгибателей, когда при попытке согнуть пальцы они разгибаются. Этот феномен можно устранить с помощью «трюка» Мористена — соединения здорового и поврежденного пальцев липкой лентой. Более быстрым и результативным способом является электромиографическая коррекция. Электроды устанавливают над общим разгибателем пальцев, электромиограф соединяют с акустической системой. Пациент начинает напрягать мышцы сгибателей пальцев, и если при этом самопроизвольно напрягаются разгибатели, возникает звуковой сигнал. Полный эффект обычно достигается после 2—3 сеансов.
Оперативное лечение
При восстановлении сухожилий сгибателей пальцев необходимо учитывать локализацию повреждения и положение пальцев во время травмы (сгибательный или разгибательный механизм травмы). Это позволяет планировать вид пластики сухожилий. На кисти выделяют 4 зоны повреждения сухожилий сгибателей [3]:
1-я — от дистальной фаланги до верхней трети средней фаланги; 2-я — до уровня дистальной ладонной борозды; 3-я — до уровня кистевого сустава; 4-я — до уровня сухожильно-мышечного перехода.
Наибольшую сложность представляет реконструкция во 2-й зоне, где сухожилие проходит в костно-фиброзном канале. На уровне пальцев сухожилия удерживаются 5 кольцевидными и 3 крестовидными связками. В функциональном отношении самыми важными являются кольцевидные связки А-2, которая находится на уровне проксимальной трети основной фаланги, и А-4 — на уровне средней трети средней фаланги. Восстановление их, по нашему мнению, обязательно.
При восстановлении сухожилий необходимы обескровливание конечности и обеспечение адекватного доступа к сухожилиям, так как любые хирургические манипуляции из малого доступа наносят дополнительную травму сухожилиям и окружающим тканям, что влечет за собой негативный функциональный результат. Доступ увеличивают продольными разрезами по нейтральной линии пальца либо Z-образными по ладонной поверхности пальцев, кисти и при необходимости нижней трети предплечья.
Большое значение имеют правильный выбор мышцы-двигателя и оптимальное натяжение мышц. Мышца-двигатель после теномиолиза должна давать минимум 2—2,5 см экскурсии при растяжении. После пластики палец, на котором восстанавливали сухожилие, должен находиться в среднефизиологическом положении при возможности полного пассивного разгибания.
Предложено более 50 видов шва сухожилий. Чаще всего используют методику наложения шва по Кесслеру и ее модификации. Во время пластики основное требование к сухожильному шву — достаточная прочность, чтобы активные движения со 2—3-го дня после операции не привели к деформации или разрыву анастомоза. Мы используем шов по методике клиники, этапы которого представлены на рисунке. Он надежен, поскольку в отличие от других швов через область анастомоза проходят 4 нити. Это имеет большое значение в профилактике разрывов шва в послеоперационном периоде при выполнении ранних активных дозированных движений. Используются атравматичный шовный материал 4/0 и круглая игла. После внутрисухожильного шва желательно наложить адаптирующий непрерывный шов анастомоза нитью 6/0.
Пластика сухожилий
В качестве донорских мы, как правило, используем сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти и длинного разгибателя пальцев стопы. При травме сухожилия во 2-й зоне выполняем пластику по Буннелю (от ногтевой фаланги до середины ладони) или по Матеву (до нижней трети предплечья). Вначале накладываем дистальный анастомоз, съемный шов выводим на ногтевую пластинку на б локере, затем ушиваем кожу на пальце. Проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать бок в бок обвивным швом на протяжении 1,5 см. В этом случае легче рассчитать силу натяжения мышцы. Шов накладываем при практически полном натяжении мышцы и физиологическом положении пальцев.
При разгибательном механизме повреждения во 2-й зоне на уровне кольцевидной связки А-1 можно выполнять пластику мостовидным трансплантатом. В этом случае на дистальный анастомоз накладываем шов по методике клиники, а проксимальный сшиваем бок в бок.
Двухэтапная пластика сухожилий
Если повреждению сухожилия сопутствуют повреждения костей и суставов пальцев, дефект покровных тканей, выраженный рубцовый процесс в области сухожилия или дерматогенная контрактура, пластику сухожилия выполняем в два этапа.
На первом этапе по всей длине пальцев до дистальной ладонной борозды иссекаем сухожилия сгибателей, за исключением небольшой культи глубокого сгибателя на уровне ногтевой фаланги. В мягких тканях по ходу сухожилия делаем канал, куда укладываем временный сухожильный имплантат для формирования сухожильного влагалища (производство Киевского политехнического института). Имплантат подшиваем дистально и проксимально к культям сухожилия. Восстанавливаем поврежденные кольцевидные связки. Кожные дефекты замещаем островковыми кожными лоскутами на сосудисто-нервной ножке, несвободными лучевым или локтевым лоскутами на ножке.
Второй этап выполняем через 2—3 мес. Из двух доступов на уровне проксимального и дистального концов имплантата последний извлекаем, одновременно проводя в сформированный канал сухожильный трансплантат, предварительно фиксированный к имплантату. В остальном операцию проводим по классической методике.
Послеоперационная реабилитация
Оптимальным способом реабилитации мы считаем выполнение больными легких дозированных активных и пассивных движений на протяжении 3 нед после операции под обязательным контролем хирурга. Основная задача этого периода — не стимулируя асептический воспалительный процесс после операционной травмы, поддерживать минимальный (10—15°) объем движений в дистальном межфаланговом суставе.
Используемая нами схема послеоперационной реабилитации представлена в табл. 1. При удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии осложнений со стороны раны со 2—3-го дня после операции больному разрешаем (под контролем врача) активные движения в суставах оперированной кисти. При этом обращаем внимание на необходимость разработки движений в каждом суставе оперированного и смежных пальцев. В первую очередь это касается дистального межфалангового сустава, поскольку из-за рубцового блока трансплантата на уровне средней фаланги здесь чаще всего возникает сгибательная контрактура. Предупреждает ее разработка движений в положении максимальной релаксации реконструированного сухожилия (кисть и пястно-фаланговый сустав приводим в положение сгибания, после чего выполняем мягкие редрессирующие движения в сторону разгибания в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах). После этого больной выполняет до 10 медленных движений с максимальной амплитудой в каждом межфаланговом суставе при стабилизации проксимальной фаланги.
![]()
Таблица 1. Схема разработки движений после пластики сухожилий
![]()
Таблица 2. Схема лечения после пластики сухожилий
Наряду с разработкой движений в межфаланговых суставах пальцев больные после пластики сухожилий получают медикаментозное и другое лечение (табл 2). Назначаем индометацин за 5 дней до операции для уменьшения выраженности асептического воспалительного процесса, возникающего в результате разработки движений; витамин А с 1-го дня после операции для стимуляции репаративных процессов; универсальный антиоксидант витамин Е начиная с 3-й недели для уменьшения фиброза в зоне трансплантата; при необходимости электрофорез лидазы и парафиновые аппликации с 4-й недели, а также биомеханическую стимуляцию.
Результаты. Исход лечения оценивали по методике Американской ассоциации хирургов кисти в модификации И.Н. Куринного (1991). Обобщающий показатель функции кисти у больных вырос в среднем с 25,3 до 63,7%, интегральный показатель захватов кисти — с 10,6 до 54%.
У 3 из 86 больных развился гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационной раны: у двух после классической пластики сухожилий, у одного после установки временного имплантата для формирования сухожильного влагалища. Мы связываем эти случаи с наличием сопутствующей общесоматической патологии и тяжестью повреждения. У 2 больных после пластики сухожилий на трех пальцах наступил рубцовый блок трансплантата, что явилось показанием к тенолизу.
В целом функциональные результаты лечения в проанализированной группе оказались выше, чем у больных, которым послеоперационная реабилитация проводилась по классическим методикам (3-недельная иммобилизация, контролируемая мобилизация по методике Kleiner).
1-я группа — состояние пациента: возраст; сопутствующие заболевания; толерантность организма к травме; индивидуальная реакция соединительной ткани на травму (это положение базируется на небольшом материале наших биохимических исследований и требует подтверждения).
2-я группа — характер повреждения: вид травмирующего агента; зона повреждения; количество травмированных пальцев; сопутствующее повреждение других структур (костей, суставов, нервов, сосудов, кожи).
3-я группа — качество лечения: первичное восстановление (условия, сроки, квалификация хирурга, тип оперативного вмешательства); сроки и качество пластики сухожилий; сроки и качество послеоперационной реабилитации.
До сих пор до конца не решен вопрос о процессах, протекающих в сухожильных трансплантатах и окружающих тканях после пластики сухожилий. Существует два взгляда на него. Одни ученые считают, что сухожильный трансплантат подвергается некрозу и становится лишь структурой для врастания клеточных элементов из культей сухожилия и окружающих тканей. При этом выделяют от четырех [10] до пяти [5] фаз репаративной регенерации сухожильной ткани в трансплантате. По D. Amiel и J. Kleiner [10], это аваскулярный некроз, реваскуляризация, клеточная пролиферация, ремоделирование. Согласно мнению этих авторов, процесс адгезии в области трансплантата является необходимым условием выживания сухожильного трансплантата, а рубцовая ткань — единственным источником фибробластов и кровеносных сосудов [12, 17]. Другие исследователи считают, что трансплантат остается жизнеспособным, за исключением, возможно, центральных областей у толстых трансплантатов, и пролиферация фибробластов возникает в нем самом [13—15].
Работы последних лет [16], в которых отдельно исследовались сухожилия экстра- и интрасиновиального происхождения, показали, что процессы регенерации в трансплантатах протекают по-разному. В трансплантатах экстрасиновиального происхождения после пластики сухожилий сгибателей пальцев уже к 10-му дню наблюдался некроз фибробластов. Электронно-микроскопическое исследование трансплантатов интрасиновиального происхождения показало, что большинство клеток оставались нормальными и только в некоторых отмечались признаки дегенерации в виде потери органелл и накопления капелек жира. При этом рубцовый процесс в зоне трансплантата был значительно менее выражен, чем в области трансплантата экстрасиновиального происхождения. Делается вывод, что основную роль в питании трансплантата играет синовиальная жидкость.
Анализируя факторы, влияющие на функциональный результат пластики сухожилий, можно с уверенностью сказать, что послеоперационная реабилитация имеет не менее важное значение, чем хирургическое лечение. Зачастую технически безупречно выполненные операции дают негативные результаты, что свидетельствует о решающей роли пред- и послеоперационной реабилитации. Начиная с первых работ по этому вопросу (Harmer, 1917; Lahey, 1923), в которых отстаивалась идея немедленной неограниченной мобилизации, научная мысль прошла полный круг. Сейчас существуют два противоположных направления. Классическая школа, которую поддерживает основная часть авторов [12, 14, 16], отстаивает методику послеоперационной реабилитации, базирующуюся на временной иммобилизации и пассивной контролируемой мобилизации и ее модификациях. Желание улучшить результаты лечения, особенно после пластики сухожилий в области костно-фиброзных каналов, обусловило появление в последнее время работ, где обосновывается необходимость ранней активной реабилитации [11].
О рациональности такой тактики свидетельствуют приводимые в зарубежной литературе экспериментальные данные:
1) при активном сгибании пальцев по сравнению с пассивной мобилизацией улучшается питание тканей сухожилия за счет синовиальной жидкости;
2) усиливается размножение фибробластов и улучшается их ориентация в сухожильной ране по направлению приложенной силы;
3) после мышечного сокращения увеличивается приток крови к сухожилию;
4) создаются условия для первичного, свободного от адгезии заживления и формирования неовлагалища вокруг сухожилия;
5) действительная экскурсия сухожилий при активном сгибании пальцев больше, чем при пассивной мобилизации;
6) сгибание дистальных межфаланговых суставов (что очень важно для профилактики рубцовой блокады трансплантата на этом уровне) легче достигается при активных движениях, чем при «динамическом шинировании» по Kleiner во всех его модификациях;
7) уменьшается риск сгибательных контрактур, так как пальцы в шине Клейнера между упражнениями находятся в положении незначительного сгибания;
8) раннее включение мышц сгибателей пальцев в процесс реабилитации ускоряет восстановление их функции;
9) активное сгибание пальцев является более физиологичным процессом, чем пассивные движения.
Таким образом, функциональные результаты после восстановительных операций у больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев зависят от локализации травмы, тяжести сопутствующих повреждений, тактики, техники оперативного лечения и послеоперационной реабилитации. Использование разработанной нами системы реконструктивного лечения и послеоперационной реабилитации позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения и в большинстве случаев избежать повторных операций.
Читайте также:
