Эпимакулярная мембрана (ЭММ). Причины возникновения, жалобы

Обновлено: 13.05.2024

Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Иркутск, Россия

Цель работы: представить тактику лечения персистирующей зрачковой мембраны (ПЗМ) с использованием коагулирующего лазера.

Материалы и методы: в статье представлен метод лазерного лечения васкуляризированной ПЗМ коагулирующим лазером у пациента с темной радужкой.
Результаты: в послеоперационном периоде наблюдалось ареактивное течение. Уже в 1-е сут после операции пациент отметил субъективно повышение остроты зрения.
Заключение: лазеркоагуляция васкуляризированной ПЗМ у пациентов с темной радужкой и отсутствием помутнений в хрусталике является наиболее предпочтительным и безопасным методом лечения.

Ключевые слова: персистирующая зрачковая мембрана, лазерное лечение.

Для цитирования: Щуко А.Г., Букина В.В., Борисова А.В., Юрьева Т.Н. Персистирующая зрачковая мембрана. Лазерное лечение // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 183-186.

Persistent pupillary membrane. Laser treatment.
Schuko A.G.1,2, Bulina V.V.1, Borisova A.V.1, Yur'eva N.N.1,3

1 Irkutsk Department of FGMU MNTK Eye Microsurgery named after acad. Fedorov S.N. of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 Irkutsk Academy of Postdiploma Education
3 Irkutsk State Medical University

Purpose: to present the tactics of treatment of persistent pupillary membrane using laser coagulation.

Materials and methods: the paper presents a method of laser treatment of vascularized persistent pupillary membrane by laser coagulation in patient with dark iris.
Results: in the postoperative period complications were not registered. On the first day after surgery, the patient noted a subjective improvement in visual acuity.

Conclusion: laser coagulation of vascularized persistent pupillary membrane in patients with dark iris and the lack of opacity in the lens is the most preferred and safe treatment.

Key words: persistent pupillary membrane, laser treatment.

For citation: Schuko A.G., Bulina V.V., Borisova A.V., Yur'eva N.N. Persistent pupillary membrane. Laser treatment // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 4. P. 183-186.

Для цитирования: Персистирующая зрачковая мембрана. Лазерное лечение. Клиническая офтальмология. 2015;16(4):183-186.

В статье рассмотрена проблема персистирующей зрачковой мембраны и ее лазерного лечения

Введение
Персистирующая зрачковая мембрана (ПЗМ) является врожденной аномалией развития мезодермальной ткани радужки и встречается в 30-95% случаев у здоровых новорожденных [1, 2, 4-6]. Она представляет собой остатки передней части хрусталиковой сумки, которая питает хрусталик во время внутриутробного развития [1].
Впервые о врожденной зрачковой мембране в 1707 г. сообщил Litfre [2]. Е.С. Вельховер с соавт. (1992) называют ее остаточной зрачковой мембраной Вахедорфа [3]. ПЗМ нередко наблюдается у недоношенных детей, и это может быть использовано для идентификации гестационного возраста новорожденного (между 27 и 34 нед.) [5]. По данным М.Д. Вершининой (1989), Н.Ф. Бобровой (2013), чаще зрачковая мембрана встречается у пациентов с миопической рефракцией и в 80% случаев наблюдается у лиц с темными радужками.
Известно, что для адекватного стимулирования сетчатки и развития зрительной коры зрачковая диафрагма должна превышать диаметр 1,5 мм. В противном случае существенно возрастает риск развития обскурационной амблиопии [5, 6]. Таким образом, показаниями к лечению ПЗМ являются снижение корригированной остроты зрения, а также риск развития обскурационной амблиопии.
Определенной стандартизированной тактики ведения пациентов с наличием остаточной зрачковой мембраны нет. Как правило, в каждом случае принимается индивидуальное решение о необходимости лазерного или хирургического вмешательства у пациентов с данной патологией.
Цель работы: представить тактику лечения ПЗМ с использованием коагулирующего лазера.

Материалы и методы
Под нашим наблюдением находился пациент Е., 14 лет, который обратился с жалобами на низкую остроту зрения правого глаза, пятно перед правым глазом в виде «жука». Из анамнеза выяснено, что низкое зрение обнаружили в 4 года, наблюдался у окулиста по месту жительства, лечение не получал. Острота зрения на момент диагностики правого глаза снижена до 0,35, не корригируется, острота зрения левого глаза - 1,0. При биомикроскопии правого глаза в проекции зрачка определяется плотная остаточная мембрана из мезодермальной ткани радужной оболочки, ножки которой фиксированы к воротничку радужки и обильно васкуляризированы. На передней капсуле хрусталика имеются отложения пигмента (рис. 1 А и Б). На левом глазу визуализируется мембрана, идентичная мембране правого глаза, но с преимущественным расположением в параоптической зоне зрачка, что объясняет сохранение у пациента высоких зрительных функций (рис. 1 В).
Изменения в глубжележащих отделах и на глазном дне обоих глаз не выявлены.
На основании полученных данных поставлен диагноз: ПЗМ обоих глаз. Обскурационная амблиопия II степени правого глаза.
Вследствие того, что ПЗМ на правом глазу препятствует светопроведению и, соответственно, световосприятию, являясь причиной развития обскурационной амблиопии, пациенту была запланирована лазерная коагуляция зрачковой мембраны. В отличие от описанных в литературе лазерных [4, 5, 7-9] и хирургических методов [1, 6] удаления мембраны в нашем случае лазерное лечение было проведено методом лазеркоагуляции мембраны на установке Visual-YAG-Argon фирмы Carl Zeiss. Такой подход был обусловлен наличием достаточно крупных сосудов в ножках мембраны, травматизация которых могла вызвать серьезные геморрагические осложнения. При использовании метки 50 мкм и мощности 0,24 Вт с нанесением коагулятов от периферии к центру ножки зрачковой мембраны были пересечены, за счет чего ее центральная часть сместилась к краю зрачка, освободив оптическую зону (рис. 1).

Результаты
В послеоперационном периоде наблюдалось ареактивное течение. Противовоспалительная поддержка включала в себя назначение препарата из группы НПВС в течение 2 нед. Уже в 1-е сут после операции пациент отметил субъективно повышение остроты зрения и, что немаловажно, впервые за 14 лет отсутствие пятна, напоминавшего подростку «жука», перед правым глазом (рис. 2).
Пациент выписан для проведения амбулаторного лечения с остротой зрения 0,5 и рекомендациями провести курсовое плеоптическое лечение.

Дискутабельным остается вопрос о лечении ПЗМ. Первым этапом, как правило, проводится консервативное лечение с применением мидриатиков, использование которых приводит к расширению зрачка и может способствовать разрыву нитей мембраны [4, 6]. Если консервативное лечение не дает нужного результата, возможно хирургическое вмешательство, которое заключается в отсечении тяжей мембраны от зрачкового края, аккуратном отделении ее от хрусталика вискодиссекцией либо при помощи микрошпателя и витреальных микроножниц с возможным сохранением целостности передней капсулы хрусталика и его прозрачности [1]. Показаниями к хирургии являются сращение ПЗМ с передней капсулой хрусталика, а также мембраны, сопровождающиеся помутнением хрусталика, случаи, отличающиеся большой площадью и плотностью нерассосавшейся ткани, полностью закрывающей просвет зрачка и приводящей к развитию обскурационной амблиопии. Однако хирургическое лечение сопряжено с риском развития осложнений, cвязанных с применением анестезии, а также кровоизлияний, инфекций, повреждением хрусталика.
В последние десятилетия в лечении ПЗМ наиболее часто стали использоваться лазерные технологии. Большинство авторов считают, что лазерная хирургия во многих случаях является более щадящей и обоснованной, чем оперативное лечение. Лазерные методы предполагают дисцизию ПЗМ или формирование отверстия в оптической зоне мембраны. В литературе описаны 2 метода лазерного воздействия: YAG-лазерная дисцизия и комбинированный метод аргон-YAG-лазерного лечения [4, 7-9].
YAG-лазерная дисцизия заключается в иссечении «ножек» мембраны при помощи Neodymium-YAG Laser, сама мембрана при этом остается в передней камере глаза [9]. Метод является предпочтительным у пациентов со светлыми радужками и наличием аваскулярных персистирующих мембран.
В МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва) разработан и применяется комбинированный метод устранения врожденной остаточной зрачковой мембраны с иссечением верхнего отдела мембраны и аргон-коагуляцией ее к передней поверхности радужки [7]. По данным Н.Н. Арестовой (2004), метод используется при наличии аваскулярных мембран, не сращенных с передней капсулой хрусталика. В зарубежной литературе описано применение аргон-коагуляции мембраны [8] и Neodymium-YAG-лазерной дисцизии врожденной зрачковой мембраны [4] первым этапом перед факоэмульсификацией. Однако YAG-лазерная дисцизия ПЗМ может вызвать такие осложнения, как синдром пигментной дисперсии и геморрагии, риск возникновения которых значительно снижается при лазеркоагуляции мембраны.

Заключение
Таким образом, лазеркоагуляция васкуляризированной ПЗМ у пациентов с темной радужкой и отсутствием помутнений в хрусталике является наиболее предпочтительным и безопасным методом лечения. Также преимуществами данного вида лечения являются короткий период реабилитации и возможность лечения обскурационной амблиопии в ранние сроки после операции.

Что такое макулярная эпиретинальная мембрана и как она влияет на зрение?

В центре глазной сетчатки расположена макула — зона, отвечающая за максимальную остроту зрения и восприятие цветов. Офтальмопатологии, которые затрагивают макулярную область, в той или иной степени угрожают зрению. К числу таких патологических состояний относится и эпиретинальная мембрана. Что это, расскажем в статье.

Эпиретинальная мембрана — это пленка, формирующаяся над макулярной зоной. Изначально она является прозрачной и тонкой, но по мере развития патологии может уплотняться и приводить к опасным осложнениям для зрения.
При осмотре у врача-офтальмолога центр сетчатки выглядит как мятый целлофан, поэтому такое нарушение называют иначе целлофановой макулой.
Заболевание, как правило, возникает в пожилом возрасте (у людей старше 75 лет риск наиболее высок) и обычно прогрессирует медленно.

Что приводит к появлению пленки перед макулой?

К появлению целлофановой макулы могут приводить разные причины.

Заболевания сетчатки и стекловидного тела: разрывы сетчатой оболочки, тромбоз вены, диабетическая ретинопатия, отслойка стекловидного тела.
Воспалительные заболевания глаз.
Кровоизлияния.
Последствия хирургических вмешательств.
Неустановленные причины.

Как нарушение влияет на зрение?

Поскольку мембрана располагается в непосредственной близости от макулы, то закономерно, что симптомы напрямую связаны с ухудшением зрительной функции.
Ранняя стадия патологии может проходить бессимптомно, но позже начинают появляться следующие признаки:

человек менее четко видит окружающие объекты;
изображение может быть словно «в тумане»;
прямые линии кажутся искривленными, нарушается правильное восприятие объектов.

Еще позже начинается фиброз, меняется структура эпиретинальной мембраны, возникают плотные рубцовые образования, часто развивается отек. Такие патологические изменения могут затрагивать фоторецепторы сетчатой оболочки, сильно влияя на зрение. Резко повышается риск разрыва и отслоения сетчатки, которые могут вести к потере зрения.
Тяжелые формы эпиретинальной мембраны характеризуются появлением «мушек» или темной «пелены» перед глазами, диплопией, быстрым ухудшением зрительной остроты.

Можно ли сохранить зрение?

При диагнозе «макулярная эпиретинальная мембрана» наиболее эффективным считается хирургическое лечение, в процессе которого удаляют стекловидное тело и саму мембрану. Такая операция в большинстве случаев позволяет восстановить зрение примерно на 20%. Стоит отметить, что хирургическое лечение проводят не всем пациентам, а только тем, у кого отмечается значительное ухудшение зрительной функции или есть риск распространения патологического процесса на макулу. При отсутствии таких показаний эпиретинальную мембрану просто наблюдают у врача во время регулярных плановых визитов.
По оценкам офтальмологов, прогноз сохранности зрения будет благоприятным в том случае, если диагноз был поставлен пациенту вовремя, осуществлялся врачебный контроль над прогрессированием болезни, а также своевременно была выполнена офтальмологическая операция.

Эпиретинальный фиброз или эпимакулярная мембрана

Эпиретинальный фиброз, или эпимакулярная мембрана являются следствием скопления коллагена. В результате этого на внутренней поверхности сетчатой оболочки в центральной её области вырастает своеобразная мембрана, приводящая к снижению остроты зрения.

Основной причиной формирования эпиретинальной мембраны является удаление вещества стекловидного тела от поверхности сетчатки. Обычно такие изменения характерны для пациентов старше пятидесяти лет. При этом риск этой патологии с возрастом увеличивается.

Также эпиретинальный фиброз может развиваться вследствие заболеваний глаз, включая увеальные процессы в глазу, отслойку сетчатки. Также увеличивается риск формирования эпимакулярной мембраны у пациентов, страдающих сахарным диабетом (диабетической ретинопатией).

Еще одной причиной данной патологии является травма глазного яблока, а также оперативное лечение при офтальмологических заболеваниях. Основные жалобы, которые предъявляет пациент, снижение четкости изображения и искривления прямых линий.

Лечение данной патологии возможно только хирургическим способом. Выполняется витрэктомия 25 G или 27 G, в результате чего выполняется удаление стекловидного тела и эпиретинального фиброза с поверхности сетчатки. В результате проведенного лечения жалобы на кривые линии проходят. Сроки госпитализации от 1-х до 3-х суток, при стандартном послеоперационном течении.

Лечение макулодистрофии сетчатки («сухая» форма)

Макулодистрофия (дегенерация макулы, возрастная макулодегенерация, ВМД, ЦХРД) - это собирательное название группы патологий сетчатки, которые могут иметь различную этиологию. Но независимо от причины возникновения, все эти патологии оказывают сходный поражающий эффект на участок сетчатки, называемый макулой (желтым пятном), а значит, и на центральное зрение, поскольку именно область желтого пятна сетчатки обеспечивает наибольшую остроту зрения.

Сухая форма макулярной дегенерации — что это и чем опасно

Как устроена макула и за что она отвечает

Как известно, сетчатка представляет собой внутреннюю оболочку глаза, состоящую из нескольких слоев светочувствительных клеток (фоторецепторов). Рецепторы сетчатки (колбочки и палочки) воспринимают и передают информацию в виде световых импульсов к вышележащим отделам головного мозга, где она расшифровывается и преобразуется в зрительные образы. Вся цепочка описанных реакций лежит в основе функционирования системы зрения.

Желтое пятно (макула) - это небольшая область сетчатки, расположенная напротив зрачка и имеющая овальную форму. Этот участок сетчатки получил свое название благодаря скоплению здесь клеток, содержащих желтые пигменты (лютеин и ксантин). Макула отвечает за формирование так называемого центрального зрения, то есть центрального участка видимого изображения. Клетки желтого пятна отвечают за способность глаза видеть мельчайшие детали изображения, его форму и цвет. Мы задействуем центральное зрение, когда пишем, читаем, рисуем, проделываем работу, требующую концентрации на мелких предметах (продевание нитки в иголку, нанизывание бус). Именно центральное зрение помогает распознавать лица.

Почему возникает ВМД

При макулодистрофии страдают фоторецепторы желтого пятна, вследствие чего нарушается центральное зрение. Дегенерация макулы может возникнуть в силу большого количества причин, одной из основных называют дистрофические изменения в сосудах сетчатой оболочки глаза. Нарушение нормального транспорта кислорода по измененным сосудам вызывает кислородное голодание клеток сетчатки.

Риск ВМД повышается с возрастом: исследования показывают, наибольшая частота выявления макулодистрофии отмечается в возрастной группе старше 60 лет. Кроме возраста, факторами риска являются избыточный вес и курение, пол (женщины болеют чаще мужчин), а также выявление ВМД у ближайших родственников. Результаты многочисленных научных исследований позволяют с уверенностью говорить о том, что макулодистрофия является генетически наследуемым заболеванием.

«Сухая» форма макулодистрофии

В настоящее время различают две формы макулодистрофии: «сухую» (неэкссудативную) и «влажную» (экссудативную, неоваскулярную). Первый тип болезни выявляют в 9 из 10 случаев диагностики ВМД. Примерно у 10-20% больных с неэкссудативной макулодистрофией впоследствии развивается «влажная» форма ВМД.

Развитие «сухой» формы ВМД обусловлено атрофией тканей центральных отделов сетчатки в связи с возрастными изменениями или как следствие отложение здесь желтоватых скоплений пигмента (друз). Выявление друз является одним из ранних патогномоничных симптомов «сухой» макулодистрофии. Болезнь может развиваться только на одном глазу, или в патологический процесс могут постепенно вовлекаться оба глаза.

Сухая форма ВМД — симптомы и диагностика

Стадии и симптомы «сухой» макулодистрофии

Неэкссудативная форма макулодистрофии протекает в три стадии. Независимо от стадии заболевания, какие-либо болевые ощущения у больного с ВМД не возникают.

На начальной (ранней) стадии при осмотре врач выявляет на глазном дне несколько друз небольшого размера. Какие-либо жалобы или симптомы, свидетельствующие об изменении зрения, отсутствуют.

Если во время осмотра глазного дна выявляется большое количество друз или атрофия пигментного эпителия сетчатки, это свидетельствует о переходе заболевания в промежуточную стадию. Пациент может предъявлять жалобы на появление в центре поля зрения размытого пятна, а также на ухудшение зрения в сумерках или в условиях плохой освещенности.

Поздняя стадия «сухой» макулодистрофии характеризуется разрушением фоторецепторов макулярной области сетчатки, что сопровождается симптомами нарушения центрального зрения: появлением в центре поля зрения размытого пятна, которое со временем становится темнее и увеличивается в размерах. Пациенту становится трудно читать и писать, он плохо различает лица окружающих, даже с близкого расстояния.

Диагностика неэкссудативной формы ВМД

Осмотр пациентов с подозрением на макулодистрофию начинают с определения остроты зрения и осмотра сетчатки в условиях широкого зрачка (мидриаза). При выявлении друз или других симптомов, характерных для макулодегенерации, применяют дополнительные методы обследования: тест Амслера, определение полей зрения, ОКТ и пр.

Без своевременного и полноценного лечения прогрессирующая возрастная дегенерация макулы приводит к необратимым изменениям сетчатки, проявляющимся в виде снижения остроты зрения или слепоты. Чтобы предотвратить ухудшение зрения, при малейшем подозрении на поражение сетчатки необходимо обратиться к врачу.

Лечение «сухой» формы макулодистрофии

На ранней стадии заболевания какое-либо специфическое лечение обычно не применяется. Было установлено, что прием антиоксидантов, включая витамины А, Е и С, лютеин и зеаксантин, а также цинка предотвращает прогрессирование симптомов поражения сетчатки у больных с неэкссудативной формой ВМД. В то же время, прием витаминов и антиоксидантов не имеет профилактического эффекта у пациентов из группы риска. Для них более эффективным будет изменение образа жизни:

отказ от курения;
снижение массы тела;
защита глаз от вредного воздействия прямых солнечных лучей;
диета, включающая регулярное употребление зеленых листовых овощей и рыбы;
прием витаминных комплексов, содержащих фолиевую кислоту (2,5 мг/день), витамины В6 (50 мг/день) и В12 (1 мг/день).

Хороший эффект дает применение физиотерапевтических методов, в том числе и в домашних условиях. Пациентам на фоне медикаментозного лечения рекомендуются курсы вакуумного массажа (прибор АМВО-01). Его применение усиливает действие лекарств и улучшает кровоснабжение глазного яблока.

Лечение сухой дегенерации макулы в Москве

Из хирургических методов при ЦХРД на сегодняшний день наиболее эффективна операция реваскуляризации заднего полюса глаза. Активация кровоснабжения и обменных проессов может быть выполнена с помощью собственных тканей пациента или с использованием аллотрансплантата. Операция не только позволяет остановить процесс дегенерации сетчатки, но и повысить зрительные функции.

Врачи-офтальмологи нашего медицинского центра специализируются на диагностике и лечении заболеваний сетчатки глаза. Наши специалисты гарантируют точную диагностику на современном оборудовании и применяют самые действенные методики лечения заболеваний глаз.

Видео нашего специалиста о заболевании

В качестве мер реабилитации у пациентов с затруднением чтения и работы на близокм расстоянии мы рекомендуем операцию по установке макулярной линзы Шариота. Это добавочная интраокулярная линза является дополнением к уже имплантированному искусственному хрусталику и позволяет читать и работать с мелкими предметами без применения очков, лупы или других средств коррекции.

Цены на лечение макулярной дегенерации сетчатки

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние сетчатки глаз пациента и составлен план лечения. Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.

Эпимакулярная мембрана (ЭММ). Причины возникновения, жалобы

В данном обзоре подробно рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Во введении кратко описаны факторы риска и причины развития заболевания. Далее поэтапно разобраны ход операции, его возможные варианты. Приведено сравнение результатов 25 и 27G витрэктомии при эпиретинальном фиброзе (ЭРФ). Сравниваются результаты удаления эпиретинальных мембран (ЭРМ) без витрэктомии и с использованием субтотальной витрэктомии. При удалении ЭРМ без витрэктомии снижается риск развития катаракты, отслойки сетчатки, появления дефектов полей зрения, однако возрастает риск рецидивов заболевания. Далее приведены преимущества и недостатки удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) во время операции. В частности, приведены данные метаанализа, который показывает, что острота зрения выше через 6 мес. после операции у пациентов, которым вместе с ЭРМ удалялась ВПМ, однако через 18 мес. ситуация становится обратной. Описаны возможности визуализации ЭРМ во время операции. Приведено сравнение результатов операций, включающих окрашивание ЭРМ с помощью ILM-Blue и MembraneBlue-Dual. Показана роль ОКТ в диагностике и лечении ЭРФ. Подробно разобраны возможные осложнения операции, такие как гемофтальм, перфорация сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, дефекты поля зрения. Данный обзор не содержит информацию о лечении сквозных макулярных разрывов.

Ключевые слова: эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, витрэктомия, оптическая когерентная томография, внутренняя пограничная мембрана, осложнения, гемофтальм, отслойка сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, красители, поле зрения.

Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem
S.A. Kochergin, D.G. Alipov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

This review discusses different approaches of surgical treatment of epiretinal fibrosis in detail. The introduction briefly describes the risk factors and causes of the disease. Each type of operation is analized as well as all the possible options. The results of 25 and 27G vitrectomy are compared, also in this review you can find the comparison of membrane removal without vitrectomy and after subtotal vitrectomy. When ERM is removed without vitrectomy, the risk of cataract appearing, retinal detachment, appearance of visual field defects decreases, but the risk of recurrence of the disease increases. In this article are also given the advantages and disadvantages of ILM-removing during the operation. In particular, the data of meta-analysis is described, that shows that patients’ who ERM was removed together with ILM visual acuity is higher 6 months after surgery, but after 18 months the situation becomes reverse. The possibilities for visualization of ERM during the operation are described. The article describes the features for visualization of ERM during surgery and a comparison of the results of operations involving ERM staining with ILM-Blue and MembraneBlue-Dual. The role of OCT in the diagnostics and treatment of ERF is shown. The possible surgery complications, such as hemophthalmia, retinal perforation, cataract, ocular hypertension, visual field defects are analized. This material does not include information about treatment of full macular hole.

Key words: epiretinal fibrosis, epiretinal membrane, vitrectomy, optical coherence tomography, internal limiting membrane, complications, intraocular hemorrhage, retinal detachment, cataract, ocular hypertension, dyes, visual field.
For citation: Kochergin S.A., Alipov D.G. Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem //
RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;1:55-59.

Для цитирования: Хирургическое лечение эпимакулярного фиброза. Современное состояние проблемы. Клиническая офтальмология. 2018;19(1):55-59.

В обзоре рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Приведены методы диагностики и лечения эпимакулярного фиброза.

Введение

Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) характеризуется образованием эпиретинальной мембраны (ЭРМ) - тонкой прозрачной пленки, появляющейся непосредственно над макулой [1].
По данным McCarty et al. [2], распространенность ЭМФ не превышает 2% среди пациентов в возрасте до 50 лет и достигает 20% среди пациентов 75 лет. Также развитию ЭМФ обычно способствует задняя отслойка стекловидного тела (СТ). В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что дополнительным фактором риска развития ЭМФ является гиперхолестеринемия, которая в свою очередь является фоном для структурных изменений сосудов сетчатки [2, 3].
Показано, что болезнь может развиваться на фоне офтальмологических заболеваний, таких как диабетическая
ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, отслойка сетчатки, а также после офтальмохирургических вмешательств. Однако в большинстве случаев ЭМФ является идиопатическим [4].
В связи со старением населения проблема диагностики и лечения ЭМФ в последнее время приобретает все большее значение [5, 6]. В настоящий момент единственным эффективным методом лечения ЭМФ является хирургическое вмешательство.

Особенности хирургического лечения

Хирургическое вмешательство при ЭМФ обычно подразумевает обеспечение доступа в витреальную полость посредством установки портов, субтотальную либо частичную витрэктомию, удаление ЭМФ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ).

25G и 27G витрэктомия

Введение в клиническую практику витрэктомии с транс-
конъюнктивальными микроразрезами с использованием 25G или 27G инструментария привело к снижению числа послеоперационных осложнений, таких как ранняя послеоперационная гипотония и послеоперационный эндофтальмит, возможно, связанный с микрофильтрацией из относительно крупного 20G разреза [7]. При использовании 25 и 27G инструментария восстановление зрения в послеоперационном периоде происходит быстрее [8]. Для сравнения эффективности и безопасности 25G и 27G витрэктомии было проведено проспективное исследование, в которое было включено 66 пациентов (74 глаза). 25G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 1), 27G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 2). В исследовании оценивались внутриглазное давление (ВГД), острота зрения, толщина центральной зоны сетчатки и продолжительность операции. Средняя продолжительность операции в группе 2 была значимо больше, чем в группе 1. ВГД после операции снижалось в обеих группах (на 9,7 и 8,8 мм рт. ст. соответственно), а на 7-й день после операции возвращалось к прежнему значению. Разница в остроте зрения между группами через 1, 3 и 6 мес. после операции была статистически незначима ( [9].

Роль витрэктомии

При сравнении результатов хирургического удаления ЭМФ и ВПМ с использованием витрэктомии и без нее было показано, что хирургическое вмешательство без витрэктомии позволяет сократить время проведения операции с 19-30 до 7-10 мин, при этом отсутствуют пролиферативные изменения, нередко приводящие к отслойке сетчатки [10]. При сравнении результатов проведения трехпортовой витрэктомии и щадящей двухпортовой хирургии без витрэктомии было показано, что при проведении вмешательства без витрэктомии уменьшается риск развития осложнений: катаракты, дефектов полей зрения [10]. Сходные результаты были получены в исследовании, проведенном в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» (2013) [11]. Однако, по данным некоторых исследователей, при удалении ЭРФ без витрэктомии и окрашивания частота рецидивов заболевания в 3,5 раза превышает подобные показатели при проведении хромовитрэктомии [12].

Пилинг ВПМ

Витрэктомия с пилингом ВПМ применялась в хирургическом лечении ЭМФ в течение многих лет, однако частота рецидивов после проведения успешного хирургического вмешательства варьирует от 10% до 16,3% [13]. H. Liu et al. [14] провели метаанализ данных исследований эффективности витрэктомии с пилингом ВПМ или без него у пациентов с идиопатическим ЭМФ. В метаанализ были включены данные, полученные в 8 исследованиях, результаты которых были опубликованы с 2005 по 2015 г. Все исследования были ретроспективными. Всего были включены данные о 418 пациентах, из которых у 200 была проведена витрэктомия с пилингом ВПМ, а у 218 - витрэктомия без пилинга. Острота зрения через ≤6 мес. и в период от 6 до 12 мес. у пациентов, которым проводилась витрэктомия с пилингом ВПМ, была значимо выше, чем у пациентов, которым не проводили пилинг, однако через 18 мес. острота зрения была выше у пациентов, которым пилинг ВПМ не проводился. Негативное влияние пилинга может быть связано с нерегистрируемым повреждением сетчатки за счет воздействия на Мюллеровские клетки, отростками которых и образована ВПМ.
В другом исследовании было показано, что проведение пилинга ВПМ позволяет избежать развития кистозного макулярного отека у 90% пациентов, в то время как при удалении ЭМФ без пилинга ВПМ кистозный макулярный отек развивается у 56% пациентов [15]. Благоприятные исходы пилинга могут быть объяснены наличием структуры, образованной отростками клеток Мюллера, между слоем нервных волокон сетчатки (СНВС) и ВПМ [16].
Для сравнения исходов хирургического вмешательства после удаления ЭМФ одновременно с пилингом ВПМ или без него было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое было включено 102 пациента. Разница в остроте зрения между группой, в которой проводили пилинг ВПМ, и группой, в которой его не проводили, была статистически незначимой (р=0,84). Таким образом, авторы исследования полагают, что пилинг ВПМ не улучшает остроту зрения при удалении ЭМФ [17].

Визуализация

Визуализация сетчатки в ходе хирургического вмешательства осложнена в ряде случаев наличием катаракты. В таких случаях возможно одновременное удаление катаракты и ЭМФ. Для оценки исходов комбинированного хирургического вмешательства с проведением факоэмульсификации и витрэктомии A. Pollack et al. [18] в 2004 г. было проведено ретроспективное исследование. В него были включены данные о 42 пациентах, которым было проведено комбинированное хирургическое вмешательство. Проведение факоэмульсификации облегчает визуализацию заднего отдела глаза и связано с небольшим количеством осложнений (задние синехии - 9,5%, помутнение задней капсулы - 7,1%, смещение ИОЛ - 4,8%).

Хромовитрэктомия

Для визуализации СТ и избирательного контрастирования его структур используются различные биологические и синтетические красители. Это привело к созданию нового подхода к хирургии СТ - хромовитрэктомии, при котором красители вводятся интраоперационно. Данный метод позволяет лучше визуализировать СТ и витреоретинальный интерфейс, что облегчает удаление ЭМФ и ВПМ и снижает риск повреждения сетчатки во время проведения операции [19]. Так, M. Veckeneer et al. в 2014 г. [20] проведено многоцентровое исследование, в котором оценивалась эффективность окрашивания ВПМ и ЭРМ двумя красителями: ILM-Blue (0,025% бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль) и MembraneBlue-Dual (0,15% трипановый синий, 0,025% бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль). В исследование было включено 127 пациентов. В ходе хирургического вмешательства яркое окрашивание облегчало идентификацию и удаление ВПМ и ЭМФ. Острота зрения после хирургического вмешательства улучшилась у 83% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью ILM-Blue, и у 88% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью MembraneBlue-Dual. Таким образом, визуализация ЭМФ с помощью красителей позволяет упростить хирургическое вмешательство с увеличением остроты зрения после операции.

Оптическая когерентная томография

Помимо визуализации ЭМФ с помощью красителей возможна также визуализация с помощью ОКТ. Предоперационное проведение ОКТ позволяет хирургу оценить архитектуру и толщину сетчатки и ее анатомическое положение относительно подлежащих структур и гиалоидной ткани [21]. Необходимость в проведении ОКТ перед хирургическим вмешательством оценивалась в исследовании, в которое был включен 121 пациент (123 глаза) с идиопатическим ЭМФ. Доказано, что ОКТ позволяет выявить отслойку эпимакулярной мембраны. В данном исследовании частичная отслойка мембраны была выявлена в 94% случаев и чаще отмечалась в нижнем сегменте. Кроме того, по мнению ряда авторов, после проведения ОКТ нет необходимости в использовании красителей для визуализации мембраны [22]. В настоящее время появилась возможность интраоперационного проведения ОКТ, что позволяет осуществлять эффективный контроль удаления даже неокрашенных мембран [10].

Завершение операции

Хирургические вмешательства по поводу ЭРМ, не сопровождающихся макулярным разрывом, в настоящее время проводятся без тампонады витреальной полости силиконовым маслом либо газо-воздушной смесью. При использовании 25G и 27G витрэктомии ушивание склеростом часто не требуется.

Осложнения хирургического вмешательства

Кровоизлияние в стекловидное тело и под сетчатку, перфорация сетчатки

Для оценки частоты развития данных осложнений в ходе хирургического вмешательства при ЭМФ был проведен метаанализ данных 9 исследований. По данным метаанализа, при витрэктомии частота развития кровоизлияний во время операции составила 0,9% (2015) [23]. При проведении 23G витрэктомии частота ятрогенного повреждения сетчатки, по данным ряда исследований, составляет от 11 до 45% [9, 24]. В проспективном наблюдательном исследовании была проведена оценка факторов риска ятрогенного повреждения сетчатки во время 23G витрэктомии. В исследование были включены данные о 137 пациентах, которым проводилась 23G витрэктомия. Частота перфорации сетчатки во время отделения задней гиалоидной мембраны составила 18,2% [25]. По данным Британской национальной базы данных, наиболее частым осложнением в ходе витреоретинальных хирургических вмешательств является перфорация сетчатки (3,2%). Общая частота развития интраоперационных осложнений при удалении ЭМФ составила 8,55% (2013) [6].

Снижение остроты зрения

Наиболее частое осложнение после хирургического вмешательства по поводу ЭМФ, возможно, связано с тангенциальной тракцией на сетчатку при удалении ЭРМ, а также повреждением нейроэпителия послеоперационным отеком. Так, для оценки факторов риска развития данного осложнения L. Scheerlinck et al. [26] провели систематический обзор данных 19 исследований, в которых оценивалась острота зрения после хирургического удаления ЭМФ. Наиболее важными факторами, влияющими на остроту зрения после операции, являются острота зрения до операции, а также выраженность метоморфопсий. Толщина сетчатки в области центральной ямки не оказывает влияния на остроту зрения после операции [26]. Также доказано, что чем больше острота зрения до операции, тем больше она будет после операции [27].

Прогрессирующая ядерная катаракта

Это частое осложнение хирургического вмешательства, которое развивается у 12,5-63% пациентов после витрэктомии с пилингом ВПМ [27]. Частота развития катаракты после хирургического вмешательства, по мнению ряда авторов, зависит от метода выполнения витрэктомии. Так, в исследовании, в котором сравнивались эффективность и безопасность 25G и 20G витрэктомии, было показано, что частота развития катаракты после проведения 20G витр-
эктомии составляла 20%, а после проведения 25G витр-
эктомии - 6% (р<0,05) [28]. Возможно, данное осложнение связано с более вероятным повреждением передней гиалоидной мембраны при 20G витрэктомии из-за относительно большего интраокулярного ирригационного потока.

Влияние на гидродинамику глаза

Согласно данным одного из исследований, повышение ВГД в послеоперационном периоде отмечалось у 22% пациентов, которым проводилась 20G витрэктомия, и у 2% пациентов, которым проводилась 25G витрэктомия [28].
В исследовании, проведенном K. Mitsui et al., частота развития гипотонии после проведения 27G и 25G витрэктомии составляла 30% и 35% соответственно [29]. В исследовании, в котором сравнивались эффективность и безопасность 20G, 23G и 25G витрэктомии, было продемонстрировано снижение ВГД в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым проводили 23G и 25G витрэктомию, но разница не была статистически значимой. В то же время у пациентов, которым проводили 20G витрэктомию, отмечалось значимое повышение ВГД в первый день после операции по сравнению с таковым до операции [25]. Вероятно, объем и скорость удаления стекловидного тела влияют на гидродинамику глаза в послеоперационном периоде. Следует также отметить, что при выполнении субтотальной витрэктомии существует риск повреждения хрусталика [31].

Отслойка сетчатки

Является достаточно редким осложнением витрэктомии. Так, в исследовании, проведенном во Франции, было показано, что частота отслойки сетчатки после 23G витрэктомии у пациентов с ЭМФ составляла 2,1% и развивалась в среднем через 3,9 мес. после операции. Данное грозное осложнение может быть связано с необнаруженными интраоперационно ятрогенными микроперфорациями на периферии сетчатки, вызванными витрэктомией в области основания СТ [32].

Изменение состояния зрительного нерва

Так, R. Tadayoni et al. описали состояние зрительного нерва после операции по поводу ЭМФ как «разъединение волокон зрительного нерва». Авторы полагают, что изменение зрительного нерва связано с его повреждением при пилинге ВПМ либо с отделением задней гиалоидной мембраны от ДЗН [33]. Позднее подобные изменения волокон зрительного нерва были продемонстрированы при помощи ОКТ [34]. В исследовании, проведенном R.F. Spaide, было показано, что при проведении витрэктомии с пилингом ВПМ у всех пациентов с помощью ОКТ визуализировались «впадины» на внутреннем слое сетчатки по ходу волокон зрительного нерва. Автор полагает, что данная аномалия связана не с повреждением зрительного нерва, а с процессом заживления после операции [35].

Изменения в поле зрения

Развитие дефектов полей зрения после хирургического вмешательства по поводу ЭМФ связано с повреждением СНВС [36, 37]. При удалении эпимакулярных мембран может отмечаться концентрическое сужение полей зрения [37]. В исследовании, проведенном A. Uemuraet al., с участием 16 пациентов, которым выполнялась витрэктомия по поводу ЭМФ, было показано, что дефекты полей зрения отмечались у 57% пациентов, которым проводили витрэктомию с использованием индоцианина зеленого, в то время как у пациентов, которым хромовитрэктомия не проводилась, дефектов полей зрения не было. Очевидно, что токсичность красителя, приводящая к повреждению СНВС, является причиной развития дефектов полей зрения [38]. Подобных эффектов при применении MembraneBlue-Dual, трипанового синего, триамценолона ацетонида не выявлялось.

Заключение

Единственным методом лечения ЭМФ на данный момент является хирургический. В настоящее время применяются различные типы хирургического вмешательства, а также различные способы визуализации СТ и эпимакулярной мембраны, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. После хирургического вмешательства по поводу ЭМФ необходимо тщательное наблюдение в послеоперационном периоде для своевременного выявления и коррекции осложнений. Совершенствование техники вмешательства, а также использование современного оборудования и расходных материалов позволяют минимизировать негативные эффекты от лечения, достигая максимально возможного визуального результата.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: