Экономический анализ в принятии клинического решения

Обновлено: 15.05.2024

VEN ( англ. V ital E ssential N on - essential ) - жизненно-важные, необходимые, второстепенные) - директивная сегментация «необходимости» ассортимента.

Часто используют термин VED (последняя буква D - Desirable, желательно)

Обычно применяется в медицине (аптеки) и производстве. В жизни применяется совместно с ABC анализом.

VEN-анализ проводится параллельно с АВС-анализом и позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствии с международной практикой их деления на жизненно важные (Vital или V), необходимые (Еssential или Е) и второстепенные (Non-essential или N) (табл. 2).

Определение приоритетных лекарственных препаратов (VEN-анализ)

Жизненно важные (Vital)

Лекарства, важные для спасения жизни (например, вакцины); имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни (инсулины, стероиды, антибиотики и т. п.)

Лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний

Лекарства для лечения «легких» заболеваний; препараты с сомнительной эффективностью; дорогостоящие с симптоматическими показаниями

По результатам проведённого ABC-VEN-анализа можно ответить на следующие вопросы:

Целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретном ЛПУ (главным образом, какие препараты в группе А и В)?

Какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки?

Какие препараты в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения (исключения) в формулярный перечень?

Соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости?

Введение в особенности принятия клинического решения

Клиницисты должны интегрировать огромное разнообразие клинических данных, сталкиваясь с противоречивым давлением для уменьшения диагностической неопределенности, рисков для пациентов и расходов на лечение. Процесс решения, какую информацию собирать, какие анализы назначать, как эту информацию интерпретировать и интегрировать в гипотезу диагноза и какой способ лечения предложить, известен как «принятие клинического решения».

Оценивая пациента, врачи, как правило, должны ответить на следующие вопросы:

Указывают ли данные анамнеза и физикального обследования на конкретные диагнозы?

Существуют ли "красные флаги", указывающие на неотложные медицинские или социальные проблемы, которые необходимо решить до подтверждения диагноза?

Следует проводить тестирование или консультироваться с узкими специалистами?

В простых или распространенных ситуациях врачи зачастую принимают такие решения рефлекторно; диагнозы ставятся путем распознавания клинической картины болезни, а обследования и лечение начинают на основе обычной практики. К примеру, во время эпидемии гриппа здоровый взрослый человек, у которого наблюдаются лихорадка, тяжелые боли в мышцах, боли в глазнице, сильный кашель в течение 2 дней, вероятно, будет считаться как еще один случай гриппа и лечение ему будет назначено только чтобы облегчить симптомы болезни. Такая схема признана эффективной и простой в использовании, но она не застрахована от ошибок, потому что в ней не учитываются серьезно или систематически другие диагностические и терапевтические возможности. К примеру, пациент с шаблонным диагнозом «грипп» и сниженным насыщением кислородом может вместо него иметь COVID-19 или же бактериальную пневмонию, при которых требуется прием антибиотиков. Клиницисты должны быть осведомлены о возможных отклонениях, которые могут быть внесены в диагностический процесс (1 Общие справочные материалы Клиницисты должны интегрировать огромное разнообразие клинических данных, сталкиваясь с противоречивым давлением для уменьшения диагностической неопределенности, рисков для пациентов и расходов. Прочитайте дополнительные сведения ).

В более сложных случаях лучшим подходом к принятию решений может быть применение структурированных, количественных, аналитических методологий. Даже когда шаблонное распознавание заболевания предоставляет наиболее вероятную диагностическую возможность, часто для подтверждения диагноза используется аналитическое принятие решения и исключение потенциальных похожих заболеваний. Аналитические методы включают применение принципов доказательной медицины, использование клинических руководств, а также применение различных конкретных количественных методов (например, теорема Байеса Теорема Байеса Результаты теста могут помочь поставить диагноз пациентам с симптомами (диагностическое тестирование) или определить наличие скрытых заболеваний у бессимптомных пациентов (скрининг). Если тесты. Прочитайте дополнительные сведения ).

Общие справочные материалы

Экономический анализ в принятии клинического решения

Учитывая ограниченные социальные и личные ресурсы и ограничения в соответствии с медицинским страхованием, вопрос издержек стал более важным в процессе принятия клинического решения. Ограниченные ресурсы не должны быть потрачены впустую, их распределение зависит от понимания различных издержек и исходов лечения в результате применения стратегий оказания медицинской помощи.

Затраты при принятии клинических решений

Элементы, включенные в анализ затрат, определяются концепцией анализа. Различные концепции часто приводят к разным выводам, на основе которых учитываются затраты и результаты лечения.

Поставщики медицинской помощи (например, медицинские работники, учреждения) обычно учитывают только издержки внутри организации (например, оплата работы персонала, стоимость материалов, накладные расходы).

Плательщики (например, страховые компании) учитывают лишь возмещение издержек, которое они должны сделать.

Пациенты учитывают свои издержки (например, стоимость страхования, франшизы, транспорт, парковку) и неполученный доход (для себя и своей семьи).

С социальной точки зрения все эти издержки учитываются наряду с затратами, потерей производительности и стоимостью лечения других заболеваний (ятрогенных и естественных), способных возникнуть у пациентов в процессе выздоровления от заболевания, которое лечат. К примеру, у молодого человека, излечившегося от лимфомы, годы спустя может развиться лейкемия или ишемическая болезнь сердца. Анализ затрат на программу скрининга должен включать в себя расходы на получение ложноположительных результатов, что в скрининг-тесте болезни с низкой распространенностью часто превышают затраты на оценку и лечение пациентов, которые на самом деле имеют данное заболевание.

Предельные издержки

Предельные издержки затрат на предоставление (или откладывание) дополнительной единицы услуги. Эта стоимость часто является одним из наиболее актуальных факторов для принятия клинических решений отдельными клиницистами и, как правило, сильно отличается от общих затрат на эту услугу. К пример, больница может определить, что одна рентгенография органов грудной клетки стоит $50. Однако, клинический протокол, чтобы лучше определить пациентов, нуждающихся в рентгеновском исследовании, который привел к уменьшению на одно рентгеновское исследование органов грудной клетки в день (без изменения результата), не сохранит больнице $50, потому что зарплата сотрудников и накладные расходы останутся неизменными, лишь будет исключена стоимость каждой рентгеновской пленки. Таким образом, предельные издержки больницы на одно рентгеновское исследование органов грудной клетки - по существу, это стоимость одной единицы рентгеновской пленки (даже меньше, если используется метод оцифровки). Обратите внимание, что предельные затраты варьируются в объеме значительным образом; добавление или откладывание большего количества рентгенограмм в какой-то момент продиктовало бы изменения в количестве персонала и, возможно, рентгеновского оборудования, что привело бы к другим предельным издержкам. Кроме того, предельные издержки различны для плательщиков и пациентов; откладывание одной рентгенографии органов грудной клетки сохранит плательщикам всю сумму, которую им, как правило, возмещают за нее, цифру намного большую, чем предельные издержки больницы. Пациенты сэкономят на доплате, если таковая имеется.

Результат лечения

Эффективность медицинской помощи измеряется изменением результата. Результаты могут быть:

Пациент-ориентированные результаты могут быть сведены к одному из трех диагнозов:

Дискомфорт (физический или эмоциональный)

Пациент-ориентированные результаты, возможно, наиболее важные.

Усовершенствования процесса(например, сокращение времени до применения антибиотиков или до поступления в операционную) или улучшение проявлений болезни (например, сокращение размеров опухоли, улучшение насыщения O2), которые не снижают смертность, инвалидность или дискомфорт вообще, вряд ли можно отнести к приносящим пользу пациенту. К примеру, лидокаин когда-то регулярно вводился больным инфарктом миокарда, потому что было известно, что он уменьшает частоту фибрилляции желудочков (улучшенный исход заболевания). Лечение лидокаином продолжалось в течение многих лет, пока исследования не показали, что он не уменьшает смертность (без изменений в исходе лечения пациента), и, таким, образом, практика была остановлена.

Год жизни с поправкой на её качество (QALY)

Изменение в общей смертности является наиболее распространенным способом оценки влияния на смерть. В более сложном анализе смерть и инвалидность часто оцениваются в комбинации, как год жизни с поправкой на ее качество (QALY); результаты лечения, которые дают дополнительный год жизни при 100% от нормального функционирования, оценивают в 1 QALY, лечение, которое дает дополнительный год жизни только при 75% функционирования, оценивают в 0,75 QALY.

QALY труднее применить к дискомфорту, но некоторые считают, что можно оценить по методу «временных уступок»: человек оценивает, сколько лет дискомфорта было бы приемлемо против более короткого периода совершенного здоровья. К примеру, если человек предпочтет 9 лет здоровой жизни 10 годам хронической боли (но предпочел бы 10 лет боли только 8 годам жизни), то каждому году жизни именно с этой болью приписывают 9/10 = 0,9 QALY. Все эти оценки QALY несколько проблематичны, потому что люди различаются по толерантности к риску и принятию различных заболеваний.

Количество нуждающихся в лечении

Количество нуждающихся в лечении (ЧБНЛ) или вред - это еще один способ количественно определить число исходов у пациентов; ЧБНЛ -это обратная величина абсолютного изменения дихотомического исхода (смерть, инвалидность). Таким образом, если препарат вызывает 3% чистого снижения смертности, 1/0,03 = 33,3 пациента нуждаются в лечении, чтобы предотвратить 1 смерть.

Количество пациентов, которым наносится вред, рассчитывается сходным образом. То есть, препаратом, который вызывает лейкопению у 8% пациентов, нужно лечить 1/0,08, или 12,5 больного, чтобы принести вред 1 человеку. Выражаясь иначе, 1 пострадавший при лечении приходится на 12,5 пролеченных.

Важность ЧБНЛ очевиднее, если сравнивается смертность с легкими нежелательными явлениями лечения. Она становится менее очевидной при сравнении уменьшения конкретной заболеваемости с более серьезным нежелательным явлением. С точки зрения врача, однако, это может быть очень полезным инструментом в объяснении пациенту соотношения - риск:польза.

Поскольку ЧБНЛ является производным от абсолютных изменений, оно, в отличие от относительных изменений, является более клинически значимым для данного пациента. Например, лечение, которое снижает смертность с 2% до 1%, снижает относительную смертность на 50%, но абсолютную смертность только на 1%. Это наиболее показательно, когда представлено в виде ЧБНЛ: 1/0,01 = 100 пациентов лечили для предотвращения одной смерти. Концепция относительных изменений больше подходит для проверки гипотезы (доказательство эффективности терапии), чем для отдельного пациента.

Клинически vs статистически значимый результат

Даже при правильном использовании и анализе соответствующих мер эффекта крайне важно отметить, что статистически значимый результат в клиническом исследовании (т. е. с отличным значением р) не обязательно будет клинически значимым для пациента. Статистическая значимость в значительной степени зависит от размера выборки; при достаточно большой выборке минимальная разница, не имеющая клинического значения для пациента (например, сокращение продолжительности симптомов инфекции верхних дыхательных путей с 7 до 6,5 дней), может быть статистически значимой. Величину разницы между двумя группами в клиническом исследовании называют величиной эффекта; как и в приведенном выше примере он может быть мал, но при этом статистически значимым.

Анализ затрат и выгод при принятии клинических решений

Простой анализ экономических последствий результатов лечения (анализ эффективности затрат) зависит от предположений о воспринимаемой долларовой стоимости увеличенного срока жизни и улучшения здоровья. Такие предположения часто спорные и редко бывают простыми. Кроме того, хотя такой анализ определить действительно ли данная стратегия экономит затраты или требует чистых расходов ресурсов, они не указывают, имеют ли расходы смысл.

Могут быть сведены к одному из трех диагнозов: отслеживает отдельно расходы на медицинское обслуживание и здоровье. Оба показателя результатов могут сильно зависеть от точки зрения и продолжительности анализа и основных предположений. Сравнение затрат и результатов в области здравоохранения в рамках двух стратегий контроля приводит к созданию 1 из 9 контрольных групп (см. таблицу Эффективность затрат контрольных групп в рамках стратегий контроля A и B [Cost-Effectiveness Comparison of Management Strategies A and B] Сравнение экономической эффективности стратегий управления А и Б ). Когда последствия для здоровья эквивалентны (центральная колонка), выбор должен основываться на стоимости, а когда расходы эквивалентны (средний ряд), выбор должен быть основан на последствиях для здоровья. Когда одна из стратегий имеет лучшие последствия для здоровья и более низкие затраты (верхняя правая и нижняя левая клетки), выбор очевиден. Решение трудно принять, только когда стратегия, которая стоит дороже, также дает лучшие результаты (верхняя левая и нижняя правая клетки), в таких случаях предельный коэффициент эффективности затрат следует определять.

Предельный коэффициент эффективности затрат

Предельный коэффициент эффективности затрат является дополнительной стоимостью стратегии, деленной на дополнительные последствия для здоровья, которые она достигает, и, таким образом, относится к ситуации, в которой есть выбор между ≥ 2 стратегий эффективного управления. Большее оздоровление происходит при данных расходах ресурсов, когда это соотношение ниже.

Для анализа политики наиболее распространенным показателем эффективности является QALY Год жизни с поправкой на её качество (QALY) Учитывая ограниченные социальные и личные ресурсы и ограничения в соответствии с медицинским страхованием, вопрос издержек стал более важным в процессе принятия клинического решения. Ограниченные. Прочитайте дополнительные сведения , делая единицы учета соответствующего предельного коэффициента эффективности затрат «дополнительными долларами, потраченными за приобретенный год жизни с поправкой на ее качество (QALY)»; тем не менее предельный коэффициент эффективности затрат был подвергнут критике, поскольку пожилые пациенты или пациенты с неизлечимыми сопутствующими заболеваниями имеют меньший потенциал выигрыша в выживаемости при лечении и, следовательно, имеют более высокий (менее выгодный) коэффициент эффективности затрат.

К примеру (см. таблицу Расчет предельного коэффициента эффективности затрат [Calculating a Marginal Cost-Effectiveness Ratio] Расчет предельного коэффициента эффективности затрат , Анализ 1), можно рассчитать результат отсутствия антиаритмической терапии в сравнении с профилактическим применением имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов, которые выжили в течении первых нескольких месяцев после ОИМ передней стенки и у которых наблюдается незначительное уменьшение фракции изгнания (между 0,3 и 0,4). (Все данные по цене в этом примере являются гипотетическими и используются исключительно с целью илюстрации). Обе стратегии предполагают аналогичные базовые затраты на ежедневный уход ($78 300), но ИКД имеет дополнительную (предельную) стоимость $53 100, основанную на стоимости самого устройства и услугах специалистов, первичной госпитализации и проводимой терапии (включая дополнительные посещения врача, лабораторные анализы, лекарства, повторные госпитализации для лечения осложнений, связанных с ИКД, и замену генератора или проводов ИКД). Если пациенты с ИКД имеют несколько большую ожидаемую продолжительность жизни (7,87 против 7,42 QALY), предельная эффективность ИКД является 7,87 − 7,42 = 0,45 QALY. Таким образом, профилактическое применение ИКД увеличивает выживаемость по сравнению с отсутствием антиаритмической терапии при стоимости $53 100/0,45 QALY или $118 000/QALY.

Теперь предположим, что доступна третья стратегия, профилактическая терапия амиодароном. Эта процедура является менее дорогостоящей, но и менее эффективной, чем применение ИКД. Эффект от добавления этой третьей промежуточной стратегии заслуживает внимания, поскольку предельные коэффициенты эффективности затрат рассчитываются последовательно, когда существует несколько стратегий (см. таблицу Расчет предельного коэффициента эффективности затрат [Calculating a Marginal Cost-Effectiveness Ratio] Расчет предельного коэффициента эффективности затрат , Анализ 2). Предельный коэффициент эффективности затрат амиодарона ниже ($68 519/QALY), чем для ИКД, рассчитанного в предыдущем примере, и кроме того, поскольку эффективность ИКД сравнивается сейчас с амиодароном чем с отсутствием терапии, добавление этой промежуточной по затратам стратегии с частичной эффективностью увеличивает предельный коэффициент эффективности затрат от применения ИКД с $118 000 до $192 222/QALY. Этот анализ предполагает, что для дорогой терапии, такой как ИКД, следует попытаться определить субпопуляции, которые смогут приносить наибольшую выгоду.

Экономический анализ в принятии клинических решений

Учитывая ограниченные социальные и личные ресурсы и ограничения медицинского страхования, соображения стоимости стали более актуальными при принятии клинических решений. Ограниченные ресурсы не следует тратить зря; их распределение зависит от понимания различных затрат и результатов, вытекающих из стратегий оказания помощи.

Стоимость принятия клинических решений

Элементы, включенные в анализ затрат, определяются перспективой анализа. Различные точки зрения часто приводят к разным выводам, основанным на рассмотрении затрат и результатов.

Провайдеры (например, практикующие врачи, учреждения) обычно рассматривают только затраты внутри организации (например, персонал, расходные материалы, накладные расходы).

Плательщики (например, страховые компании) рассматривают только те возмещения, которые они должны произвести.

Пациенты учитывать наличные расходы (например, стоимость страховки, франшиз, транспорт, парковку) и потерянный доход (для себя и своей семьи).

Из социальная перспектива, все такие затраты учитываются вместе с затратами на потерю продуктивности и затратами на лечение других заболеваний (ятрогенных и естественных), которые могут развиться у пациентов, выздоравливающих после лечения. Например, молодой человек, излечившийся от лимфомы, спустя годы может заболеть лейкемией или ишемической болезнью сердца. Анализ затрат на программу скрининга должен включать затраты на получение ложноположительных результатов, которые в скрининговом тесте на болезнь с низкой распространенностью часто превышают затраты на оценку и лечение пациентов, у которых действительно есть это заболевание.

Предельная стоимость

Предельная стоимость - это стоимость предоставления (или удержания) дополнительной единицы услуги. Эта стоимость часто является одной из самых важных для принятия медицинского решения отдельным врачом и обычно сильно отличается от общей стоимости, выделенной на эту услугу. Например, в больнице могло быть установлено, что стоимость рентгена грудной клетки составляет 50 долларов. Однако клинический протокол для более точной идентификации пациентов, которым требуется рентгеновское обследование, которое привело к уменьшению на один рентген грудной клетки в день (без изменения результата), не «сэкономит» 50 долларов больнице, поскольку расходы на персонал и накладные расходы останутся неизменными; будет исключена только стоимость рентгеновской пленки. Следовательно, предельная стоимость одного рентгеновского снимка грудной клетки для больницы - это, по сути, стоимость одного куска рентгеновской пленки (даже меньше, если используются методы цифровой съемки). Обратите внимание, что предельные затраты зависят от объема квантовым образом; добавление или приостановка большего количества рентгеновских лучей в какой-то момент повлечет за собой смену персонала и, возможно, рентгеновского оборудования, что приведет к другим предельным затратам. Кроме того, предельные издержки различны для плательщиков и пациентов; отказ от одного рентгеновского снимка грудной клетки сэкономит плательщикам всю сумму, которую они обычно возмещают за этот рентгеновский снимок, - цифра, намного превышающая предельные затраты больницы. Пациенты сэкономят на своей доплате, если таковая будет.

Исход

Эффективность медицинской помощи измеряется изменением результата. Результаты могут быть

Ориентирован на пациента

Ориентированный на процесс

Ориентированный на болезнь

Ориентированные на пациента результаты можно свести к одному из трех Ds:

Ориентированные на пациента результаты, возможно, являются наиболее важными.

Улучшения процесса (например, сокращение времени до введения антибиотика или в операционную) или улучшение проявлений болезни (например, уменьшение размера опухоли, улучшение насыщения кислородом), которые нет вряд ли можно сказать, что это принесет пользу пациенту, снижение смертности, инвалидности или дискомфорта. Например, когда-то лидокаин обычно давали пациентам с инфарктом миокарда (ИМ), поскольку было известно, что он снижает частоту фибрилляции желудочков (улучшение исхода заболевания). Лечение лидокаином продолжалось в течение многих лет, прежде чем исследования показали, что он не снижает смертность (не влияет на исход болезни), и поэтому практика была прекращена.

Год жизни с поправкой на качество (QALY)

Изменение исходной смертности - это наиболее распространенный способ оценки влияния на смертность. В более сложном анализе смерть и инвалидность часто оцениваются вместе как год жизни с поправкой на качество (QALY); лечение, которое приводит к дополнительному году жизни при 100% нормального функционирования, оценивается в 1 QALY; лечение, которое приводит к дополнительному году жизни при функционировании только 75%, оценивается с 0,75 QALY.

QALY труднее применить к дискомфорту, но некоторые считают, что его можно оценить методом временного компромисса: человек оценивает, сколько лет дискомфорта было бы приемлемым по сравнению с более коротким периодом идеального здоровья. Например, если человек предпочел бы 9 лет здоровья 10 годам хронической боли (но предпочел бы 10 лет боли только 8 годам жизни), то каждому году жизни с этой конкретной болью засчитывается 9/10. = 0,9 QALY. Все такие оценки QALY несколько проблематичны, потому что люди сильно различаются по толерантности к риску и принятию различных результатов.

Количество, необходимое для лечения

В количество, необходимое для лечения (NNT) или вред - еще один способ количественно оценить исход пациента; NNT - это величина, обратная абсолютному изменению дихотомического исхода (смерть, инвалидность). Таким образом, если лекарство вызывает чистое снижение смертности на 3%, необходимо лечить 1 / 0,03 = 33,3 пациента, чтобы предотвратить 1 смерть.

В число, необходимое для причинения вреда похож. Таким образом, для препарата, вызывающего лейкопению у 8% пациентов, необходимо обработать 1 / 0,08 или 12,5, чтобы нанести вред 1 человеку. Другими словами, 1 человек получает вред на каждые 12,5 пролеченных.

Актуальность NNT становится яснее при сравнении смертности с легкими побочными эффектами лечения. Он становится более мутным, если сравнивать снижение конкретной заболеваемости с более серьезным неблагоприятным эффектом. Однако с точки зрения клинициста это может быть очень полезным инструментом для объяснения пациенту соотношения риск: польза лечения.

Поскольку NNT определяется абсолютным изменением, а не относительным изменением, он более клинически актуален для данного пациента. Например, лечение, которое снизило смертность с 2% до 1%, снижает относительную смертность на 50%, а абсолютную смертность только на 1%. Это легко увидеть, если представить его в виде NNT 1 / 0,01 = 100, обработанного для предотвращения одной смерти. Концепция относительных изменений более актуальна для проверки гипотез (доказательства эффективности терапии), чем для отдельного пациента.

Клинически и статистически значимый результат

Даже когда соответствующие показатели результатов используются и правильно анализируются, критически важно отметить, что статистически значимый результат в клиническом исследовании (т. Е. С отличным значением p) не обязательно клинически значимый пациенту. Статистическая значимость в значительной степени зависит от размера выборки; при достаточно большом образце минимальная разница, не имеющая клинического значения для пациента (например, сокращение продолжительности симптомов инфекции верхних дыхательных путей с 7 до 6,5 дней), вполне может быть статистически значимой. Величина разницы между 2 группами в клиническом исследовании называется величиной эффекта; как в приведенном выше примере, размер эффекта может быть небольшим, но все же статистически значимым.

Простой анализ экономических последствий результатов (анализ затрат и выгод) зависит от предположений о воспринимаемой долларовой стоимости продления жизни и улучшения здоровья. Такие предположения часто спорны и редко бывают однозначными. Более того, хотя такой анализ определяет, экономит ли данная стратегия затраты или требует чистых затрат ресурсов, они не показывают, оправданы ли затраты.

Анализ экономической эффективности отдельно отслеживает медицинские расходы и результаты для здоровья. Оба показателя результатов могут сильно зависеть от перспективы и продолжительности анализа, а также от лежащих в основе предположений. Сравнение затрат и результатов для здоровья двух стратегий управления дает 1 из 9 пар (см. Таблицу «Сравнение эффективности затрат и стратегий управления A и B»). Когда результаты для здоровья эквивалентны (центральная колонка), выбор должен основываться на стоимости; когда затраты эквивалентны (центральная строка), выбор должен основываться на результате. Когда одна стратегия дает лучшие результаты и меньшие затраты (верхняя правая и нижняя левая ячейки) выбор ясен. Решение сложно только тогда, когда более дорогая стратегия также дает лучшие результаты (верхняя левая и нижняя правая ячейки); в таких случаях следует определить предельный коэффициент рентабельности.

Сравнение экономической эффективности стратегий управления A и B

Результат для здоровья

Рассчитать предельный коэффициент рентабельности *.

B дешевле: выберите B.

B доминирует над A: выберите B.

A имеет лучший результат: выберите A.

Это не имеет значения.

B имеет лучший результат: выберите B.

A доминирует B: выберите A.

A дешевле: выберите A.

* См. Таблицу «Расчет предельного коэффициента рентабельности».

Коэффициент предельной рентабельности

Коэффициент предельной экономической эффективности - это дополнительные затраты на стратегию, деленные на дополнительный результат для здоровья, которого она достигает, и, таким образом, относится к ситуации, в которой есть выбор между ≥ 2 эффективными стратегиями управления. Большее улучшение здоровья при заданных расходах ресурсов достигается, когда коэффициент ниже.

Для анализа политики наиболее распространенным показателем эффективности является QALY, в котором единицы соответствующего предельного коэффициента рентабельности превращаются в «дополнительные потраченные доллары на полученный QALY». Однако предельное соотношение затрат и эффективности подвергалось критике, поскольку пожилые пациенты или пациенты с сопутствующими заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни, имеют меньший потенциальный выигрыш в выживаемости от лечения и, следовательно, имеют более высокое (менее выгодное) соотношение затрат и эффективности.

Например (см. Таблицу Расчет предельного соотношения затрат и эффективности, Анализ 1), не следует рассматривать антиаритмическую терапию по сравнению с профилактическим использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для пациентов, которые выжили через несколько месяцев после острого переднего ИМ и у которых имеется легкая форма инфаркта миокарда. пониженная фракция выброса (от 0,3 до 0,4). (Все цифры и затраты в этом примере являются гипотетическими и предназначены только для иллюстрации.Обе стратегии предполагают одинаковые исходные затраты на плановое лечение (78 300 долларов США), но ICD имеет дополнительные (предельные) затраты в размере 53 100 долларов США, основанные на стоимости устройства и профессиональных гонорарах, начальной госпитализации и продолжающейся терапии (включая дополнительные посещения врача, лабораторные анализы, лекарства, повторные госпитализации по поводу осложнений, связанных с ИКД, и замена генератора или электродов ИКД). Если пациенты с ИКД имеют немного увеличенную продолжительность жизни (7,87 против 7,42 QALY), предельная эффективность терапии ИКД составляет 7,87-7,42 = 0,45 QALY. Таким образом, профилактический ИКД увеличивает выживаемость по сравнению с отсутствием антиаритмической терапии при стоимости 53 100 долларов / 0,45 QALY, или 118 000 долларов / QALY.

Теперь предположим, что доступна третья стратегия - профилактическая терапия амиодароном. Эта терапия менее дорогая, но и менее эффективная, чем ИКД. Эффект от добавления этой третьей промежуточной стратегии заслуживает внимания, потому что предельные коэффициенты рентабельности вычисляются последовательно при наличии нескольких стратегий (см. Таблицу «Расчет предельного соотношения рентабельности», Анализ 2). Предельное соотношение затрат и эффективности амиодарона ниже (68 519 долларов / полученное QALY), чем у ИКД, рассчитанной в предыдущем примере, и, кроме того, поскольку эффективность ИКД теперь сравнивается с амиодароном, а не с отсутствием терапии, добавление эта стратегия промежуточных затрат с частичной эффективностью увеличивает предельный коэффициент рентабельности ICD со 118 000 долларов до 192 222 долларов на полученный QALY. Этот анализ предполагает, что для дорогостоящей терапии, такой как ИКД, следует попытаться определить субпопуляции, которые, как ожидается, принесут наибольшую пользу.

Читайте также: