Эффективность раннего обнаружения отставания развития плода.

Обновлено: 09.05.2024

В последние годы проблема задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода становится все более актуальной. Согласно данным историй развития детей, родившихся в 1997 году в роддоме № 2 г. Ростова-на-Дону, данная патология заняла первое место в структуре заболеваемости новорожденных. Выявлено, что среди заболевших детей новорожденные со ЗВУР составляют 29%. Нужно отметить, что в последние годы частота встречаемости ЗВУР среди всех новорожденных значительно увеличилась:в 1995 г. она составляла 25%, в 1996 г. - 30,5%, а в 1997 году возросла до 37,9%. Поэтому выявление причин возникновения ЗВУР и особенностей развития детей с данной патологией является неотложной задачей неонатологии.

С этой целью было проанализировано 50 историй развития новорожденных со ЗВУР, в которых учитывался вариант задержки развития и ее степень, гестационный возраст детей, их состояние при рождении и течение их постнатальной адаптации, а также различные факторы риска формирования данной патологии со стороны матери как до беременности, так и во время нее. Помимо этого, проведено катамнестическое наблюдение за 85 детьми, имеющими ЗВУР при рождении и оценена их физическое и нервно-психическое развитие в течение года (по данным детских поликлиник № 6 и №7).

Выявлено, что гопотрофический вариант ЗВУР отмечался в подавляющем большинстве проанализированных историй развития (92,2% случаев), что соответствует и данным литературы. Остальные варианты ЗВУР отмечались значительно реже: так, гипопластический вариант встречался в 7,8% случаев, а диспластический - лишь в 1,9% случаев. Подавляющее большинство детей родились в срок - 74,5%, до срока - 17,6%, после срока - 7,9%.

Степени тяжести детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР у доношенных детей определялись по массо-ростовому коэффициенту: I ст. - 59-55, II ст. - 54-50, III ст. - менее 50. Выявлено, что с I степенью тяжести гипотрофического варианта ЗВУР было 19,5% доношенных детей, со II степенью - 65,8%, с III - 14,6%. У недоношенных детей степени тяжести гипотрофического варианта ЗВУР рассчитывались по дефициту массы тела при данном гестационном возрасте: I степень - дефицит массы до 10%, II степень - дефицит 10-20%, III степень - 20-30%. Выявлено, что подавляющее большинство недоношенных детей (85,7%), были с III степенью тяжести, и лишь 14,3% - с I степенью тяжести. Если суммировать вышеприведенные показатели, то среди всех новорожденных (как доношенных, так и недоношенных) с гипотрофическим вариантом ЗВУР I степень тяжести отмечалась у 20% детей, II степень - 55,6%, III степень - 24,4%.

У данной группы детей в раннем неонатальном периоде отмечалось нарушение постнатальной адаптации, причем 33,4% из них нуждались в наблюдении и лечении в палате интенсивной терапии. Более 50% новорожденных этой группы имели отклонения в неврологическом статусе, чаще всего в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома угнетения, гипертензионного синдрома, а также синдрома вегетовисцеральных дисфункций. Оценка по шкале Ангар этих новорожденных выявила наличие среднетяжелой (82,4%) и тяжелой (5,9%) степени асфиксии. Характерно, что клинические симптомы перинатальной энцефалопатии у этих детей отмечались уже в первые сутки жизни, причем тяжесть клинических проявлений соответствовала степени нарушения мозгового кровотока. Эти дети были склонны к небольшой потере массы тела, но медленному ее восстановлению, отмечалась склонность к длительной транзиторной желтухе и медленному заживлению пупочной ранки. Эти дети плохо удерживали тепло, часть из них нуждалась в микроклимате кювета. Даже нормальное течение родов для этих детей в подавляющем большинстве случаев оказывалось травматичным, поэтому период постнатальной адаптации протекал с различными осложнениями. Помимо изменений со стороны ЦНС, у 7,4% детей отмечался синдром дыхательных расстройств в виде аталектазов, болезни гиалиновых мембран, пневмопатий, что свидетельствует не только об общей незрелости организма детей со ЗВУР, но и о незрелости легких, приводящей к дефициту сурфактанта.

Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определялась по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации. У этих детей отмечалась относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития (ниже 10% центиля) при данном сроке гестации. Поэтому дети выглядели пропорционально сложенными, но маленькими, соотношение между окружностями головы и груди не было нарушено, края швов и родничков мягкие. Как и дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР эти дети были склонны к быстрому охлаждению, респираторным расстройствам, гипоксической энцефалопатии.

У детей с диспластическим вариантом ЗВУР отмечались множественные стигмы дисэмбриогенеза (более 9) со стороны черепа, лица, глаз, ушей, шеи, конечностей и кожи, а также выраженные неврологические расстройства.

В связи с этим была предпринята попытка оценить этиологию ЗВУР, выделив рекомендуемые в литературе 4 основных группы факторов риска заболевания. Первая группа - социально-биологические факторы риска. Для этого уточнялись возраст рожениц, их профессия и род занятий. Выявлено, что в 9,8% случаев отмечалось рождение детей со ЗВУР от возрастных первородящих и в 1,9% случаев - от юных первородящих. При учете профессии и профессиональных вредностей выявлено, что большинство женщин (41,2%) были неработающими (домохозяйками), в подавляющем большинстве случаев имеющих низкий материальный уровень в семье; 9,8% родильниц были учащимися и студентками, у которых психологические и физические нагрузки, а также недостаточное и несбалансированное питание оказали крайне неблагоприятное воздействие на развитие плода. За студентками по частоте встречаемости следуют женщины, занимающиеся тяжелым физическим трудом (9,7%) и женщины, работающие на вредном производстве (3,9%). Это такие профессии как маляр, прессовщица, штамповщица и работающие в лакокрасочных цехах.

Вторая группа факторов риска представляет из себя так называемые материнские факторы, приводящие к задержке развития плода. Сюда, помимо дефектов питания женщин (дефицит белков, витаминов, цинка и других микроэлементов), относятся различные сопутствующие факторы состояния здоровья матери: патология беременности, вредные привычки, прием некоторых медикаментов. Так, среди сопутствующих заболеваний матери в 31,3% случаев отмечалась сердечно-сосудистая патология (различные варианты нейроциркуляторной дистонии, ревматизм, варикозная болезнь), в 29,4% случаев - воспалительные заболевания женских половых органов (придатков, матки), в 11,7% случаев - гормональные расстройства (ожирение, гипофункция яичников, дисфункция коры надпочечников, нейроэндокринный синдром). Далее, по частоте встречаемости, отмечалась патология почек (хронический пиелонефрит, нефроптоз) и инфекционные заболевания матери (гепатит, ОРВИ, сифилис, трихомониаз).

Ведущее место среди патологии беременности занимает хроническая фетоплацентарная недостаточность (88,2%)), которая быстро прогрессирует, когда длительность беременности начинает превышать возможности плаценты по обеспечению плода питательными веществами. Хроническая фетоплацентарная недостаточность отмечалась у всех женщин с переношенной беременностью и у 2/3 женщин при нормальном сроке беременности на фоне сопутствующей патологии. Далее следуют ранее переносимые аборты (медаборты - 35,3%, самоаборты - 1,9%), ухудшающие течение данной беременности, а также наличие длительного периода бесплодия (13,7%), угроза прерывания беременности (54,8%), токсикозы беременности (49%), анемия (45,1%), гестационный пиелонефрит.

Третья группа факторов - плацентарные факторы риска. Сюда относятся дефекты развития плаценты (17,6%), аномалии прикрепления плаценты (19,6%), обвитие пуповины вокруг частей тела ребенка (17,6%), абсолютно короткая пуповина (1,9%). Перечисленные структурные аномалии плаценты, а также ее прикрепления приводили к уменьшению площади поверхности, участвующей в обмене веществ между матерью и плодом. Этому способствовала и патология, возникающая при родах: раннее отхождение околоплодных вод (47%), наличие общеравномерно суженного таза (29,4%), стремительные роды (15,7%), послеродовые кровотечения (7,8%).

Четвертая группа факторов риска (плодовые факторы) у данного контингента детей не выявлены. К ним относятся многоплодная беременность, хромосомные заболевания, наследственные аномалии обмена веществ, врожденные пороки развития, генерализованные внутриутробные инфекции.

Катамнестическое наблюдение детей со ЗВУР в течение года выявило, что подавляющее большинство из них (82,9%) наблюдались невропатологом. Преобладающими клиническими синдромами были синдром пирамидной недостаточности, двигательных расстройств, нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный, астеноневротический синдромы. Положительная динамика на фоне проводимого лечения наблюдалась у подавляющего большинства детей (63 %) и лишь 37% детей продолжают оставаться под наблюдением невропатолога на втором году жизни с минимальной церебральной дисфункцией.

Таким образом, согласно проведенному исследованию, наиболее частыми факторами риска рождения детей со ЗВУР являются следующие:

1. Патология беременности и родов (хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания и токсикозы беременности, анемии, предшествующие аборты).

2. Соматические и инфекционные заболевания матери как до беременности, так и во время нее (сердечно-сосудистая патология, воспалительные заболевания половых органов и почек, гормональные дисфункции, различные инфекционные заболевания).

3. Несбалансированное и нерациональное питание беременных женщин, что связано с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в стране. Этому способствует недостаточное количество материальных средств на лечение различных соматических и гинекологических заболеваний у женщин детородного возраста, а также низкобелковое и безвитаминное питание беременных (почти полное отсутствие фруктов и необходимых овощей в их рационе).

Тяжесть состояния новорожденных со ЗВУР в первую неделю жизни была обусловлена, в основном, за счет перенесенной внутриутробной и интранатальной асфикции, которая способствовала появлению различных неврологических нарушений и неустойчивости метаболических процессов.

Недостаточный рост плода (внутриутробная задержка развития плода)

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (вес плода менее 10-ой процентили). Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных [1].

• Класс (уровень) I (A) - разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

• Класс (уровень) II (B) - когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

• Класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• ранняя форма: развивается до 20 недель беременности беременности возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом.

• поздняя форма: развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдается во второй половине беременности.

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Диагностика

Ведение гравидограммы имеет наибольшую прогностическую значимость для диагностики ЗВУР плода с 24 недель беременности (уровень доказательности В) [1].

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода в зависимости от срока беременности.

Гравидограмма

Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 - ой процентили (уровень доказательности А) - наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода [1].

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.

Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную и >8 см - как повышенную.

Индекс амниотической жидкости - с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

Нестрессовая кардитокография - должна использоваться для диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями.

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Допплерометрия маточной артерии - прогностически значима для диагностики ЗВУР плода с 20-24 недели беременности (пульсационный индекс более 95 центили и/или notch (уровень доказательности С) [1].

Допплерометрия пупочной артерии - имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26 недель беременности [3], (уровень доказательности А) [1].

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово - плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход	Характеристика диастолического компонента кровотока
Исход	положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные	3	14	24
Неонатальная смертность	1	27	51
Живые	96	59	25

Допплерометрия средней мозговой артерии имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода и не может быть использована для определения времени родоразрешения (уровень доказательности В) [1].

Допплерометрия ductus venosus имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода (уровень доказательности А) и может быть использована для определения времени родоразрешения [1].

• определение резус-фактора крови

• консультация смежных специалистов (терапевт, кардиолог, хирург, пульмонолог, невропатолог, эндокринолог, гематолог, нефролог, травматолог - ортопед, кардиохирург, онколог) по показаниям в случае сопутствующей патологии

• определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом, определение общего билирубина в сыворотке крови, определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ), мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке крови на анализаторе

• определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции

Жалобы и анамнез - плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода;

Инструментальные исследования - КТГ (нарушение базального ритма, вариабельности, децелерации), УЗИ плода (вес плода менее 10 перцентили) с допплерометрией сосудов МППК (нарушение кровотока) [1];

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз - с маловесным для гестационного срока плодом. Вес плода при ЗВУР - менее 10-ой перцентили, наличие нарушение кровотока в сосудах МППК.

Лечение

Цель лечения: динамическое наблюдение за состоянием плода, максимальное продление беременности, поскольку риск гибели зрелого плода более ниже и родоразрешение в оптимальные сроки.

В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 - 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В) [1].

Альтернативный метод лечения - установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология) в случаях, когда прогноз для плода при обычном ведении крайне неблагоприятный.

Определение. Фетальная интраваскулярная порт-система - представляет собой металлический порт, соединенный через катетер с пупочной веной, через который можно вводить питательные вещества (аминокислоты, глюкозу) внутриутробному плоду. Врач должен быть специально обучен и подготовлен.

Фетальные порт-системы ставились при критическом кровотоке в плодово - плацентарном звене МППК, в случае неблагоприятного прогноза для плода для того, чтобы дать шанс на выживание, так как известно, что с увеличением срока гестации увеличиваются шансы на выживание.

• по данным допплерометрии МППК - нулевой кровоток в артерии пуповины при сохраненном кровотоке в ductus venosus и/или а. Uterinae - более 95 перцентили и/или Notch в обеих маточных артериях;

• локализация плаценты по передней или передне-боковой стенке.

Шаг 1: Премедикация: С целью предотвращения сокращений матки проводится инфузия сульфата магния из расчета 2 грамма в час.

Шаг 2: Подготовка места для введения порта: под местным обезболиванием (лидокаин 2% - 10,0 мл местно) в асептических условиях производят маленький разрез на коже скальпелем.

Шаг 3: Введение катетера в пупочную вену: в асептических условиях, после обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через переднюю брюшную стенку, через плаценту вводят катетер в пупочную вену, проводя его через иглу19G и порт.

Шаг 4: Имплантация капсулы порта: капсула порта заполняется физ.раствором, через атравматическую иглу (25 gauge needle (length 9 mm) (Tchirikov fetal nutrition port system®, PakuMed medical products GmbH, Essen, Germany). Затем капсула соединяется с катетером и вновь вводится физраствор под контролем ультразвукового исследования, чтобы проверить правильное расположение катетера. Порт должен быть фиксирован подкожно (ETHICON, Cincinnati, OH, USA) и кожа должна быть закрыта.

Курс лечения включает ежедневные инфузии аминокислот (3 мл в час в течении 10 часов) чередуя с 10% раствором глюкозы. Объем инфизий должен быть ограничен до 30% установленного объема плодово-плацентарного кровотока в день (Ledic L, Moise KJ, Carperter RJ, Cairo LE, 1990).

Курс лечения составляет 5 - 7 дней, затем делается перерыв 5 дней с повторным курсом. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от состояния беременной и внутриутробного плода.

В процессе лечения проводится ежедневный мониторинг за состянием плода - допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 раз в день и КТГ плода 2 раза в день.

Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода - родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).

Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации [2].
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:

- по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины;

- по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в артерии пуповины и/или венозном протоке;

Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

Назначение аспирина с профилактической целью беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.

Все беременные при взятии на учет в женской консультации должны оцениваться по факторам риска развития ЗВУР плода. Беременные, которые имеют высокие факторы риска, должны направляться на УЗИ плода (биометрия плода), допплерометрию маточных артерий с 20-24 недель беременности, (приложение А).

Внутриутробная задержка развития плода

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.

Протокол: "Внутриутробная задержка развития плода"

Код (коды) по МКБ-10: O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

Классификация:

1. По времени возникновения:

2. По типу развития:

- симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

- асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Факторы и группы риска

Материнские факторы:

- инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

- сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);

- преэклампсия или эклампсия;

- любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

Плацентарные факторы:

- дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

- недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

- аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

Внешние факторы:

- медикаменты (варфарин и фенитоин);

- вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

- проживание выше 3000 м над уровнем моря.

Наследственные факторы: врожденные и хромосомные нарушения, а также врожденные аномалии развития плода - трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомные пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная X или недели беременности.
(текст соответствует предоставленному оригиналу)

Диагностические критерии:

- динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме;

- биометрия в динамике;

- биофизический профиль (модифицированный);

- допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода.

Перечень основных диагностических мероприятий

Биометрические тесты:

1. Ведение гравидограммы

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Гравидограмма

2. Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода - наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель - это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

Биофизические тесты

1. Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).

2. Измерение количества околоплодных вод

Используемые методики для измерения амниотической жидкости:

Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную (маловодие) и >8 см - как повышенную (многоводие).

- > 20 см - многоводие.

3. Нестрессовая кардитокография

Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель

Параметры

Нормальная КТГ

Угрожающая КТГ

Патологическая КТГ

Базальный ритм уд./мин.

Менее 100, более 180

Вариабельность базального ритма уд./мин. (средняя)

Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует

Акцелерации за 30-40 мин.

1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности

Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельного или синусоидального ритма

Нет или неглубокие, вариабельные, ранние

Глубокие пролонгированные вариабельные (до 3-х мин.) или 1-2 поздние единичные

Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд. в 1 мин. и продолжительностью более 60 сек.)

Динамическое наблюдение до родов

Динамический контроль КТГ ежедневный

Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

Приложение

1. Базальный ритм - средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин. и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.

2. Вариабельность базального ритма - постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы - симпатического и парасимпатического.

3. Акцелерации - преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек. и более. Наличие акцелерации свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.

4. Децелерации - преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек. и более. Различают три основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.

Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недель беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

Допплерография (ДГ).

Показания для проведения допплерографии:

- возраст 38 лет и более;

- в анамнезе ЗВРП или гестоз;

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;

- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Задержка (замедление) роста плода: все, что необходимо знать практикующему врачу

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация

В публикации представлен обзор международных клинических рекомендаций, практических руководств и результатов современных доказательных научных исследований, посвященных задержке (замедлению) роста плода (ЗРП), как одной из основных причин гипоксических осложнений у плода и перинатальной гибели. Обоснована необходимость раннего формирования группы беременных высокого риска развития данного осложнения для назначения профилактического лечения, описаны прогностические возможности материнских, биохимических, биофизических маркеров и комбинированных алгоритмов, внедренных в клиническую практику нашей страны. Детально изложены новые, единые для всего мира, диагностические критерии ранней и поздней ЗРП, референсные интервалы фетометрических параметров и предполагаемой массы плода международного проекта INTERGROWTH-21st, рекомендованные международным обществом ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG). Публикуются полученные по результатам крупных европейских исследований и исследований Фонда Медицины Плода референсные интервалы пульсационного индекса маточных артерий, артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения. Представлен стадийный алгоритм наблюдения за случаями ЗРП: частоты проведения допплерометрии и количества оцениваемых сосудов, критериев нормальности компьютеризированной кардиотокографии в зависимости от срока беременности и наличия преэклампсии с определением показаний и выбором метода родоразрешения.
Заключение. Внедрение в ежедневную клиническую практику современных алгоритмов прогнозирования, методов эффективной профилактики, унифицированных критериев диагностики и принципов ведения случаев ЗРП, базирующихся на результатах исследований с высоким уровнем достоверности доказательств, будет являться базой для значительного снижения уровня перинатальной заболеваемости и смертности.

Задержка (замедление) роста плода (ЗРП), как один из «больших акушерских синдромов» [1], является патофизиологическим состоянием, многократно увеличивающим риски перинатальной смертности при данной [2] и даже при последующих беременностях у матери [3]. ЗРП, обусловленная нарушением функции плаценты, является причиной каждого третьего случая антенатальной гибели [4], общее число случаев которой в мире достигает 2,4-3,0 млн в год и не имеет значимой тенденции к снижению [5, 6]. Ретроспективное исследование McEwen et al. (2018) [7] на когорте более 35 000 детей подтвердило, что максимум частоты перинатальной смертности приходится на случаи ЗРП, и дополнительно продемонстрировало, как показатель перинатальной смертности снижался на 4% с каждым процентилем увеличения веса при рождении с минимальными показателями при весе новорожденного между 50 и 93 процентилями.

Актуальность описанных состояний для Российской Федерации подтверждает факт, что в нашей стране в 2018 г. родились мертвыми 8788 детей, из них умерли до начала родовой деятельности 8071 ребенок; из общего числа родившихся живыми замедление роста имели 6,2% (98 262 ребенка), внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах - 4,9% (77 348 детей) [8].

В связи с отсутствием доказательно эффективных методов лечения ЗРП [9] только своевременное, нередко досрочное, родоразрешение является профилактикой антенатальной гибели. Однако ятрогенная недоношенность становится причиной развития у ребенка множественных кардиопульмонарных, неврологических, офтальмологических и гастроинтестинальных осложнений как после рождения, так и в последующем [10, 11].

Для максимально возможного снижения частоты ЗРП, необоснованных досрочных родоразрешений и обусловленной обеими причинами перинатальной гибели необходимо внедрение в клиническую практику алгоритмов прогнозирования, профилактики, диагностики и ведения ЗРП, основанных на самых современных доказательных исследованиях.

Профилактика задержки (замедления) роста плода

В популяционном исследовании Gardosi et al. (2013) [2] установлено, что большинство смертельных исходов, связанных с ЗРП, потенциально могут быть предотвращены за счет лучшей оценки факторов риска и усиления контроля за пациентками группы высокого риска. В связи с отсутствием доказательных данных о наличии специфического лечения [9, 12] в мировой литературе большое вниманием уделяется профилактическому назначению низких доз аспирина пациенткам группы высокого риска. К примеру, Roberge et al. (2017) [13] в систематическом обзоре и метаанализе 45 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих в общей сложности 20 909 пациенток, установили, что в случаях начала приема 50-150 мг аспирина в сроки ≤16 недель беременности было выявлено значительное снижение частоты ЗРП (отношение шансов 0,56; ДИ 0,44-0,70). Напротив, при начале приема аспирина после 16 недель беременности был выявлен незначительный эффект либо полное отсутствие влияния на частоту данного осложнения. С учетом всех опубликованных научных данных клинические рекомендации США [14], Великобритании [15], Канады [16], Ирландии [17], Франции [18] и Германии [19] поддерживают идею необходимости раннего выявления пациенток группы высокого риска. Большинство из указанных руководств 16, исключая США, рекомендуют профилактическое применение аспирина для пациенток группы высокого риска с обязательным началом лечения до 16 недель беременность

Прогнозирование задержки (замедления) роста плода

Для корректного формирования группы высокого риска необходима тщательная оценка факторов риска развития нарушений функционирования маточно-плацентарной системы: материнских и плацентарных. Болезни плода: хромосомные и генетические аномалии, внутриутробное инфицирование также могут быть причиной задержки роста неплацентарного генеза, описываются в соответствующих тематических публикациях и не будут освещаться в настоящем обзоре [20, 21].

Перечень материнских факторов риска очень значителен, к таковым относятся: неевропейская раса, антропометрические особенности (низкий вес и рост), возраст менее 18 и старше 35-40 лет, никотиновая и алкогольная зависимость, сахарный диабет, системная красная волчанка, хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, антифосфолипидный синдром, первая беременность и беременность, наступившая в результате стимуляции овуляции и ЭКО, короткий или длинный интергенетический период, рождение самой беременной с малым весом, акушерский анамнез, отягощенный рождением маловесного ребенка, антенатальной гибелью [22].

Однако популяционные исследования продемонстрировали низкую эффективность прогнозирования ЗРП на основании исключительно материнских факторов риска [23], что определило необходимость поиска маркеров I триместра, свидетельствующих о нарушении формирования плаценты. К биохимическим маркерам, изучаемым в контексте ЗРП, относятся множественные показатели, определяемые в крови беременных, из которых наиболее изученными являются ассоциирован.

Прогнозирование синдрома задержки роста плода у беременных высокого риска

Цель исследования. Разработка комплексной индивидуализированной системы обследования беременных с целью предикции, ранней диагностики и превенции синдрома задержки роста плода (СЗРП) на основании оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных факторов риска для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Материал и методы. В соответствии с поставленной целью мы проводили комплексное проспективное обследование 184 беременных с первого триместра гестации, 184 новорожденных, а также анализ перинатальных и материнских исходов гестации. Основную группу составили 146 женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью и закончилась рождением живых детей с СЗРП; группу сравнения - 38 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей. Оценивали социальное и семейное положение, место жительства; наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, прием наркотических веществ); соматический и акушерско-гинекологический анамнез; течение настоящей беременности; особенности родоразрешения; состояние новорожденного. В обеих группах оценивали результаты первого пренатального скрининга и уровня сывороточных маркеров СЗРП (PAPP-A, β-ХГЧ, ИФР-1 и витамин D) в первом триместре беременности. Беременным также проводили комплексное динамическое ультразвуковое фетометрическое, плацентографическое и допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода.
Результаты. Для оценки значимости каждого из изученных факторов риска в формировании СЗРП проводили регрессионно-факторный анализ. Проанализировав все факторы риска, мы смогли выявить совокупность наиболее значимых факторов. Самым важным фактором оказался уровень ИФР-1,
а минимальным - уровень β-ХГЧ, число родов в анамнезе и наличие прерывания беременности в первом триместре в предыдущих беременностях. В группу отрицательных факторов вошли: уровни β-ХГЧ, витамина D, анемия, заболевания почек. В группу положительных факторов вошли: PAPP-А, количество родов в анамнезе, угроза прерывания беременности, уровень ИФР-1 и наличие прерывания беременности в первом триместре в предыдущих беременностях.
Заключение. Таким образом, комплексное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование беременных высокого риска развития СЗРП дает возможность не только своевременно диагностировать данные осложнения, но и со значительной вероятностью прогнозировать их формирование еще на прегравидарном этапе, что позволит провести комплекс коррекционных мероприятий.

Высокие цифры смертности, снижение рождаемости, значительное ухудшение здоровья населения страны - параметры, определяющие демографическую ситуацию в России. Поэтому одной из основных задач здравоохранения, решение которой сможет улучшить эту ситуацию, является снижение перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Одним из наиболее частых перинатальных осложнений при беременности высокого риска является синдром задержки роста плода (СЗРП), при этом одним из важнейших вопросов является не только выявление синдрома, а разработка критериев его прогнозирования.

ЗРП осложняет от 5 до 24% беременностей 5, причем отмечается постоянная тенденция к возрастанию данного показателя, что может быть обусловлено как реальным возрастанием числа беременных высокого риска развития перинатальной патологии, так и совершенствованием системы пренатального выявления нарушений развития и роста плода. Актуальность данной проблемы для акушерства отчетливо видна при рассмотрении структуры перинатальной смертности. На долю острой и хронической форм плацентарной недостаточности приходится 40% перинатальных потерь. Не меньшую, если не большую значимость с медицинской и социальной точек зрения имеет показатель перинатальной заболеваемости, который до настоящего времени также остается недопустимо высоким. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных; нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 1/4 детей первого года жизни, не менее 5% новорожденных имеют те или иные врожденные или наследственные заболевания 8. ЗРП рассматривается Американской коллегией акушеров и гинекологов «наиболее распространенной и сложной проблемой современного акушерства» [12]. Данный синдром, принимая во внимание его вклад в показатели перинатальной заболеваемости и смертности и его тесную патогенетическую связь с преэклампсией и тяжелой материнской заболеваемостью, относят к большим акушерским синдромам. На сегодняшний день доказан тот факт, что нарушение внутриутробного роста и развития плода оставляет след на всю последующую жизнь. В настоящее время существует концепция в медицине, получившая название «фетального программирования». Этот термин обозначает тот факт, что здоровье потомства в значительной степени может быть обусловлено условиями пренатального периода развития и формирования человека [10]. Ко второму десятилетию ХХI века накопилась большое число эпидемиологических, клинических и экспериментальных данных в пользу гипотезы фетального программирования. Оказалось, что не только генетические, но и факторы окружающей среды могут влиять на развивающийся плод, вызывая морфологические и физиологические изменения в тканях и органах, что в последующем способствует развитию заболеваний не только в периоде детства, но и у взрослых [3, 4, 8, 11, 13].

Именно поэтому чрезвычайно актуален поиск предрасполагающих факторов, изучение этиологии возникновения заболеваний на стадии внутриутробного развития плода. Выявление этих факторов и причин позволит прогнозировать развитие заболеваний, выделять группы риска в максимально ранних возрастных категориях. Только такой подход может существенно снизить общую заболеваемость человека.

Учитывая вышесказанное, целью настоящего исследования стала разработка комплексной системы обследования беременных с целью ранней диагностики плацентарной недостаточности на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих биохимические маркеры СЗРП, комплексное эхографическое и допплерометрическое исследование параметров формирования системы мать-плацента-плод для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью нами проведено комплексное проспективное обследование 184 беременных с первого триместра гестации, 184 новорожденных, а также проведен анализ перинатальных и материнских исходов гестации. В исследование включались женщины, входящие в группу высокого пренатального риска. Риск оценивался при постановке их на учет в женских консультациях г. Москвы в баллах, рассчитанных по шкале, предложенной В.Е. Радзинским и И.Н. Костиным (2011). Всего было оценено по шкале перинатального риска 825 беременных женских консультаций Южного округа г. Москвы, встающих на учет по беременности. 184 (22,3%) были отнесены к группе высокого риска. Из них в последующем сформировался СЗРП у 146 из 184 женщин (80,43%). В зависимости от характера течения беременности и ее исхода сформированы следующие группы: основная группа - 146 женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью и закончилась рождением живых детей с СЗРП; группа сравнения - 38 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей.

Читайте также: