Двухрядная реконструкция вращательной манжеты плечевого сустава (методика SutureBridge) при полном разрыве

Обновлено: 16.05.2024

Восстановление вращательной манжеты плеча - процедура, направленная на восстановление физиологического состояния сухожилий плечевого сустава и нормального его функционирования в целом.

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ -10
Код	Название
S46.0	Травма сухожилия вращательной манжеты плеча
T92.5	Последствия травм сухожилий и мышц верхней конечности

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

MRC	-	medical research council paralysis
ВМП	-	вращательная манжета плеча
УВЧ	-	ультравысокочастотная терапия
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [14]

Повреждения вращательной манжеты плеча Топография повреждений ВМП в сагиттальной плоскости по Хабермайер:
Сектор А:

· повреждения, расположенные кпереди (сухожилие подлопаточной мышцы, ротаторный промежуток и длинную головку двуглавой мышцы плеча).
Сектор B:
· повреждения, расположенные по центру ВМП (ограничивается верхушкой, расположенной в центральных отделах сухожилия надостной мышцы).
Сектор С:
· повреждения, расположенные кзади (повреждения сухожилий подостной мышцы и малой круглой мышцы).

Классификация повреждений вращательной манжеты плечевого сустава по слоям по Эллман
Неполнослойные повреждения:
· суставная поверхность;
· бурсальная поверхность;
· промежуточные.
Неполнослойные повреждения по степени:
· 1 степень - глубина менее 3 мм;
· 2 степень - глубина 3-6 мм;
· 3 степень - глубина более 6 мм.
Полнослойные повреждения:
· надостной мышцы;
· подостной мышцы;
· подлопаточной мышцы;
· малой круглой мышцы.
Полнослойные повреждения по степени:
· 1 степень - малые повреждения - до 2 см;
· 2 степень - большие повреждения - 2-4 см;
· 3 степень - массивные - более 5 см;
· 4 степень - манжеточная артропатия.

Классификация степени повреждений вращательной манжеты плечевого сустава по Патте
Группа I: частичные или полные повреждения, с ретракцией менее 1 см в сагиттальной плоскости:
· глубокие, частичные повреждения;
· поверхностные повреждения;
· малые, полнослойные повреждения.
Группа II: Полнослойные повреждения всего сухожилия надостной мышцы.
Группа III: Полнослойные повреждения с вовлечением более одного сухожилия мышц ВМП.
Группа IV: Массивные повреждения ВМП с вторичным остеоартритом.

Формы полнослойных повреждений ВМП по Элмман и Гентсман
В форме полумесяца:
Треугольные дефекты:
· обратная L-образная форма;
· L-образная форма.

МРТ-Классификация атрофии надкостной мышцы по Томазо
· I Степень - нормальная, или легкая степень атрофии;
· II Степень - средняя степень атрофии;
· III Степень - серьезная или тяжелая степень атрофии.

По этиологии:
· травматический - вследствие острой травмы сустава;
· нетравматический - вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутрисуставных структур.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические мероприятия: нет.

Дополнительные диагностические мероприятия:
• общий анализ крови (при экстренной госпитализации);
• общий анализ мочи (при экстренной госпитализации).
• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (при отсутствии результатов МРТ);
• определение группы крови и резус-фактора;
• консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

· восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
· восстановление функции плечевого сустава;
· восстановление объема движений в плечевом суставе.

Показания к процедуре/вмешательству:
· острое повреждение сухожилий вращательной манжеты с нарушением функции поврежденной мышцы/сухожилия, нестабильность плечевого сустава;
· хроническое повреждение сухожилий, вращательной манжеты с нарушением функции поврежденной мышцы/сухожилия.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние пациента;
· декомпенсация хронических заболеваний;
· воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:
· манжеточная артропатия плечевого сустава;
· артроз плечевого сустава 3-4 степени;
· дистрофия мышц вращательной манжеты плеча 3 степени;
· массивные повреждения ВМП с вторичным остеоартритом.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Техническое оснащение:
• артроскопическая стойка;
• набор инструментов для артроскопии плечевого сустава;
• установочный набор для расходных материалов;
• устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
• расходный материал (якорные фиксаторы).

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Требования к подготовке пациента:
• подготовка перед операцией кожных покровов;
• очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
• препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
• периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения операции [1,12,14]:
Артроскопический метод лечения:
· первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения капсульных структур, сопутствующие проблемы хряща, сухожилий мышц, связок. Оперативное вмешательство выполняется через специальные канюли (расходный материал), которые позволяют беспрепятственно вводить инструмент в полость сустава через достаточно большой массив мягких тканей, а также позволяют производить менеджмент нитей. Таким образом вмешательство выполняется практически через проколы мягких тканей без широкого их рассечения. Однако в некоторых случаях при массивных поражениях вращательной манжеты плеча, завершающая часть вмешательства, может выполняться открыто;
· после установления повреждения сухожилия вращательной манжеты плеча, выполняется его восстановление - рефиксация к головке плечевой кости при помощи якорных фиксаторов (расходный материал). Анатомически сухожилия вращательной манжеты плеча фиксированы к головке плечевой кости не линейно, а на определенной площади, поэтому более эффективна двухрядная фиксация, обеспечивающая увеличение площади фиксации сухожилия. Первый ряд фиксаторов (расходный материал, 2 шт.) устанавливается на границе хряща головки плечевой кости, второй ряд - дистальный, или латеральный, накладывается при помощи двух безузловых фиксаторов (расходный материал, 2 шт.) более латерально;
· таким образом, восстановление вращательной манжеты плеча при помощи двухрядного шва позволяет повторить анатомическую фиксацию сухожилия к головке плечевой кости.
· раны ушиваются.
NB! В некоторых случаях при повреждении вращательной манжеты, встречаются дегенеративные изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, что требует выполнения тенотомии - тенодеза (при которой сухожилие бицепса отсекается, прошивается в проксимальном отделе плечевой кости), что требует дополнительного якорного фиксатора (расходный материал, 1 шт).
Вмешательство выполняется при помощи артроскопи.

Индикаторы эффективности процедуры:
· регенерация анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
· улучшение двигательной функции плечевого сустава;
· устранение боли;
· улучшение качества жизни.

Безузловая фиксация вращательной манжеты

Хирургические техники шва ротаторной манжеты при безузловой фиксации подразделяются на следующие виды:

Однорядная реконструкция - техника SpeedFIX.
Двухрядная техника:

SpeedBridge;
SutureBridge.

Двухрядная техника SpeedBridge - это прочная биомеханическая самоукрепляющая конструкция с полноценной репозицией вращательной манжеты, что означает полную устойчивость ротаторной манжеты к циклической нагрузке! Недаром эту технику называют «Китайская ловушка для пальцев».

Данная техника применяется при хорошем качестве ткани и небольшом разрыве.

Техника SpeedBridge представляет собой непрерывный двухрядный шов, который осуществляется с использованием системы SwiveLock AR. SwiveLock - это специальные шурупы. Обычно в набор для двухрядной техники SpeedBridge входят:

2 BioSwiveLock
4 BioComposite SwiveLock
3 Bio-SwiveLock SP
5 BioComposite SwiveLock

Система SwiveLock SP сочетает титановый наконечник и биокомпозитные, полиэфирэфиркетоновые, титановые или поли-L-лактатные шурупы, что исключает необходимость подготовки костного углубления. Данная самопробивная модель может помочь не только сэкономить время в операционной, но и увеличить точность конечной конструкции.

Операция проходит в два основных этапа:

Сначала шуруп SwiveLock с одной протянутой нитью FiberTape вставляют в медиальное костное углубление.
Затем с помощью специального приспособления Scorpion протягивают оба конца FiberTape через вращательную манжету.

Двухрядная техника SutureBridge применяется при плохом качестве ткани, а также при больших разрывах вращательной манжеты.

Связь между рядами фиксаторов улучшает биомеханические параметры, что гарантирует меньше риска рецидивов разрыва вращательной манжеты.

Безузловая фиксация вращательной манжеты в Бест Клиник

Данной техникой в совершенстве владеет наш врач травматолог-ортопед. Запишитесь к нему на прием или задайте вопрос онлайн.

Ротаторная манжета

Плечевой сустав человека имеет очень сложную, но в то же время элегантную конструкцию. Его анатомия позволяет значительно расширить возможности нашей руки, в том числе выполнять сложные движения над головой. Тем не менее, увеличение амплитуды движений в суставе уменьшает его стабильность. Это делает плечевой сустав уязвимым к различным проблемам, если какая-либо из его частей повреждена и работает неправильно.

Состояние ротаторной манжеты плеча является ключом к нормальному функционированию плеча. Ротаторная манжета уникальная структура, которая образована четырьмя сухожилиями. Эти четыре сухожилия прикрепляются к соответствующим мышцам и помогают удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также обеспечивают движения руки в различных направлениях. Вращательная манжета может изнашиваться постепенно, если плечевой сустав испытывает длительные нагрузки при тяжелом физическом труде.

Подобные дегенеративные повреждения происходят в основном в среднем возрасте. Но также разрыв манжеты может произойти внезапно в любом возрасте при острой травме. Разрыв вращательной манжеты достаточно болезненный и проявляется значительной слабостью в плечевом суставе.

Анатомия

Плечевой сустав образуют плечевая кость, лопатка, ключица. Часть лопатки, называемая акромион, образует как бы крышу плечевого сустава. Верхний конец плечевой кости называется головкой. Головка помещается в небольшую по площади и неглубокую суставную впадину.

Суставная впадина является частью лопатки. Между костными образованиями лопатки натянуты прочные связки (коракоидоакромиальная, акромиальноключичная и клювовидноключичная), которые добавляют стабильность суставу.Однако в некоторых случаях они же могут способствовать повреждению ротаторной манжеты.

Вращательная манжета плеча состоит из жесткой волокнистой ткани. Вращательная или ротаторная манжета охватывает плечевой сустав. Манжету образуют четыре сухожилия, которые соединены с четырьмя мышцами (надостная, подостная, круглая, подлопаточная). Эти мышцы поворачивают плечо кнаружи или вовнутрь. Наряду с дельтовидной мышцей они также помогают поднять руку от тела.

Вращательная манжета плеча скользит между головкой плеча и акромином, когда мы поднимаем руку. Между ротаторной манжетой и акромионом находится специальная бурса. Бурса обеспечивает уменьшение трения между двумя трущимися поверхностями. Она как бы смазывает поверхность манжеты, защищая ее от трения с акромином.

Если пространство между акромионом и плечевой костью в связи с различными причинами сужается, а движения конечности происходят снова и снова изо дня в день, манжета может ущемляться. Подобное ущемление происходит при импиджмент синдроме.

Импиджмент синдром - это состояние, которое характеризуется соударением головки плечевой кости, акромионом и клювовино-акромиальной связкой.

Со временем в результате постоянного травмирования при импиджмент синдроме происходит повреждение и ослабление ротаторной манжеты.

Что вызывает повреждение манжеты

Обычно, вращательная манжета плеча притягивает головку плечевой кости плотно к суставной впадине. Ротаторная манжета стабилизирует плечевой сустав, и вместе с дельтовидной мышцой обеспечивает сбалансированные движения в нем. Когда вращательная манжета разрывается, плечевой сустав становится несбалансированным.

Манжета ущемляется между головкой плечевой кости и акромионом, и любое движение в плечевом суставе становится болезненным. Плечевой сустав становится слабее и слабее, до тех пор, пока вы уже не можете поднять руку. Повреждение вращательной манжеты является очень распространенным явлением, она может быть вызвана падением или подъемом чрезмерных тяжестей. Такие повреждения называются острыми. Они сопровождаются резкой болью и слабостью в плечевом суставе, пациент не может поднять руку. Однако, несмотря на то, что манжета может быть повреждена единовременно при острой травме, все же как правило ее повреждение происходят постепенно.

Известно, что вращательная манжета плеча имеет низкий уровень кровоснабжения. Чем больше ткань кровоснабжается, тем лучше и быстрее она восстанавливается после травм. В тоже время области вращательной манжеты с плохим кровоснабжением особо подвержены дегенеративным повреждениям.

В данном случае фактор возраста играет роль. Поскольку мы стареем, сухожилия вращательной манжеты становятся слабее, изнашиваются, уровень кровоснабжения в них прогрессивно снижается. Все эти факторы предрасполагают к развитию дегенеративных разрывов вращательной манжеты.

Как правило, дегенеративные разрывы встречаются в возрасте после 40 лет.

Некоторые виды деятельности могут повысить износ ротаторной манжеты и увеличить риск ее дегенеративных повреждений. Часто повторяющиеся стереотипные движения, используемые при плавании, тяжелой атлетике, бадминтоне или при различных видах труда, таких как штукатурка, покраска, могут вызвать преждевременный износ манжеты. Врачи обычно рекомендуют хирургическое лечение повреждений ротаторной манжеты. Как правило, хирургическое восстановление манжеты позволяет снизить боль и восстановить объем движений в плечевом суставе.

Но иногда повреждения ротаторной манжеты восстановить не представляется возможным. Ткань сухожилий слишком повреждена и не может быть рефиксированна, что не редкость у пожилых пациентов. В некоторых случаях пациент не обращается к врачу и продолжает жить с постоянной болью и дискомфортом в суставе. Однако стоит отметить, что болевой синдром в суставе у таких пациентов прогрессирует и в дальнейшем приводит к выраженному артрозу сустава.

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом поврежденной ротаторной манжеты является боль внутри и вокруг плечевого сустава. Боль может отражаться в кисть, предплечья и даже шею. Боль усиливается при попытке поднять руку, повернуть ее наружу.

Боль может усиливаться ночью. Боль может прервать сон, особенно если вы попытаетесь спать на пострадавшем плечевом суставе. Если не лечить повреждения ротаторной манжеты, боль может стать почти непрерывной и очень суровой.

Еще одним симптомом повреждения ротаторной манжеты является слабость в плечевом суставе, которая проявляется невозможностью поднять руку над головой. Со временем слабость в конечности нарастает, появляется ограничение движений в суставе.

Пациенту становится трудно выполнять обычные движения расчесывать волосы, застегнуть молнию за спиной. Часто движения в плечевом суставе сопровождаются скрипом или хрустом.

Диагноз

Ваш лечащий врач будет задавать вопросы об истории травмы или заболевания, а также будет осматривать плечевой сустав. Важным являются данные о Вашей повседневной активности, о том с чем связана Ваша профессиональная деятельность, то каким видом спорта Вы занимаетесь. Осмотр наиболее полезен для диагностики повреждений ротаторной манжеты. При осмотре врач определяет уровень болевого синдрома, степень ограничения движений, состояние мышц окружающих плечевой сустав.

Для диагностики травм плечевого сустава используются специальные клинические тесты. Полный разрыв вращательной манжеты, как правило, очевиден. Обычно на разрыв манжеты указывает невозможность активных движений, в то время как пассивные движения сохранены в полном объеме. На Рентгенограммах невозможно увидеть разрыв вращательной манжеты. Тем не менее, на рентгенограммах можно отметить косвенные признаки повреждения манжеты, такие как костные шпоры, сужение суставной щели, отложение кальция в сухожилиях, или например различные анатомические варианты строения акромиона. Эти данные могут быть важны для установления диагноза.

Наиболее современным методом диагностики повреждений суставов в настоящее время является магнитно-резонансная томография.

В МРТ используются магнитные волны для визуализации сухожилий, мышц и связок плечевого сустава. Этот метод является безболезненным и не требует введение каких-либо красителей в полость сустава. МРТ дает точное представление о состоянии мягких тканей и костей и является "золотым стандартом" в диагностики травм и заболеваний суставов.

Нехирургическое лечение

Основная цель консервативного лечения это снижение боли и воспаления. Первоначальным является ограничение нагрузок на поврежденный плечевой сустав и назначение НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают болевой и воспалительный синдром.

Также возможны инъекции кортизона вокруг плечевого сустава, что является очень эффективным для снижения боли и воспаления. Однако стоит отметить, что хоть производные кортизона и являются мощными противовоспалительными препаратами, их эффект временный от нескольких недель до нескольких месяцев.

Еще одним эффективным способом уменьшения болевого и отечного синдрома является физиолечение и лечебная физкультура. Для некоторых пациентов консервативное лечение может стать шансом избавиться от боли и вернуться к повседневной деятельности.

Если течение болезни зашло слишком далеко, и боль становится непрерывной и тяжелой операция может стать вариантом выбора.

Хирургическое лечение

Полный разрыв вращательной манжеты самостоятельно не зарастает. Такие повреждения обычно требуют хирургическое лечение, это позволит вернуть плечевой сустав к оптимальной функции. Исключением являются пожилые пациенты, которые имеют другие заболевания, повышающие риск от операции. Существуют данные, что операция на вращательной манжете в течение трех месяцев после травмы дают лучший функциональный исход. Некоторые виды частичных повреждений вращательной манжеты могут и не требовать хирургического вмешательства. Оценить степень повреждения может только врач, основываясь на клинических данных и данных МРТ.

Как правило, повреждению ротаторной манжеты сопутствуют и другие проблемы в суставе. Например, импиджмент синдром или артроз ключично-акромиального сочленения.

Хирургическая операция может также решить и эти проблемы.

Артроскопическая хирургия

В прошлом восстановление ротаторной манжеты требовало больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом восстановления вращательной манжеты.

Артроскоп это особый оптический прибор, предназначен для осмотра внутреннего пространства суставов. Артроскоп представляет собой металлическую трубку толщиной меньше карандаша. Внутри металлической трубки находится система линз.

Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург сморит на экран и оценивает внутренне пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей окружающих сустава, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможет вернуться домой в тот же день.

Для восстановления ротаторной манжеты с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава. Потребуется около 4-5 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.

Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания.

После того как поврежденные ткани и костные разрастания удалены, ротаторную манжету можно рефиксировать обратно к кости. Для фиксации ротаторной манжеты к кости разработаны специальные импланты называемые шовный якорь или анкер.

Шовный якорь позволяет достаточно быстро и надежно прикрепить мягкие ткани к кости. Шовные якоря или анкеры достаточно малы, и могут быть помещены в соответствующие места в суставе через микроразрезы при помощи артроскопа. Большинство из этих имплантов изготовлены из металла или специального материала, который растворяется в течение некоторого времени.

Якорь вкручивается в кость, на том участке, куда в дальнейшем необходимо прикрепить оторванный участок ротаторной манжеты.

К якорю прикреплены нити, которые пропускаются через ротаторную манжету и с помощью узловых швов подтягиваются к кости.

Узлы удерживают ротаторную манжету до того момента, пока не произойдет ее сращение с костью.

В некоторых случаях требуется открытая операция через небольшие разрезы. Подобные открытые вмешательства необходимы при массивных разрывах ротаторной манжеты. Если имеется дефект ротаторной манжеты, то может потребоваться трансплантация материала, восполняющая дефицит мягких тканей. Это позволит соединить оставшиеся части ротаторной манжеты и плечевую кость.

Реабилитация

Реабилитация после операции может быть медленным процессом. Полное восстановление может занять от 3 до 6 месяцев.

Движения в оперированном плечевом суставе необходимо начать как можно ранее, тем не менее, нагрузка должна быть сбалансированной, чтобы не нарушить процесс сращения рефиксированной манжеты и кости.

Вам потребуется специальная повязка ортез, предназначенная для поддержки и защиты плеча в течение нескольких недель после операции. Лед, электростимуляция, а также другие методы физиолечения могут быть использованы в течение первых несколько дней после операции, чтобы уменьшить боль и отечность.

Разработку движений в суставе начинают постепенно с пассивных движений. Во время пассивных упражнений, ваш плечевой сустав движется, однако мышцы остаются расслаблены. Вы можете совершать пассивные движения сами или с помощью инструктора.

Активные движения, как правило, начинаются через 6 недель после операции. Эти упражнения направлены на увеличение силы мышц.

Лечение повреждений ротаторной манжеты сложная медицинская проблема и требует совместных усилий врача и пациента.

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

Повреждение вращательной манжеты плеча

Повреждение вращательной манжеты плеча — рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Bankart) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса). [1].

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С - Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);

• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок сустава).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• Магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава)

• сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды). Реже от прямого удара в область плечевого сустава.

Рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях: отмечаются участки склероза или лизиса большого бугорка.

Магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилий.

Диета - стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [7], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [7].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава рассматривают в качестве основной причины хронической боли и дисфункции сочленения у пациента старше 50 лет. Повреждения дегенеративной природы встречаются чаще, чем посттравматические разрывы. Вращательная (ротаторная) манжета плеча - группа мышц и сухожилий, которые окружают сустав, удерживая головку кости в неглубокой суставной впадине, т.е. выполняют стабилизирующую функцию. Ранее патологию называли плече-лопаточный периартрит. В современной ортопедии с доступностью магнитно-резонансной томографии и артроскопии диагностируют травму плечевого сустава с разрывом конкретного компонента/компонентов вращательной манжеты. Лечение, в зависимости от степени тяжести патологии, может быть консервативным или оперативным.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 29 Июня 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Комплекс ротаторной манжеты плечевого сустава включает в себя сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышцы, внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Структуры соединены между собой и капсулой фиброзными перемычками.

Нарушение целостности вращательной манжеты может быть результатом:

значительной травматизации плеча (падение, удар)
прогрессирующей дегенерации и разрушения сухожильной ткани

Повторяющиеся циклические движения, связанные с необходимостью длительное время держать руки над головой у представителей ряда профессий (художник, плотник, дирижер, маляр), могут вызвать воспаление или повреждение сухожилий. С возрастом риск получить повреждение вращательной манжеты плеча выше.

Внешняя травма может возникнуть в результате сдавления сухожилия на аномальной коракоакромиальной дуге во время движения плеча. Способствующие факторы включают изогнутые и крючковатые формы акромиона, шпоры, акромиально-ключичные остеофиты, сухожильный и бурсальный отек, импинджмент синдром (синдром акромиально-бугоркового соударения).

Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Клинические проявления вариативны: от полного отсутствия жалоб до развития нарушений биомеханики сочленения на фоне выраженного болевого синдрома.

Симптомы могут включать:

ноющую тупую боль глубоко в плече, неприятные ощущения усиливается, если лечь на сторону поражения, при поднятии тяжестей
трудности в заведении рук за спину, поднятии над головой, появление звуковых феноменов - щелчков, хруста
отечность плечевого сочленения, локальное повышение температуры при острой патологии
слабость в конечностях, атрофия мышц при длительно существующем процессе

При незначительных повреждениях мышц объем движений сохранен, но присутствует болезненная дуга (при отведении верхней конечности 60-120 градусов боль достигает максимума).

Характеристики повреждений вращательной манжеты плеча широко варьируют и влияют на прогноз, выбор тактики лечения. Ортопеды и травматологи используют несколько систематизаций.

Для описания травмы важны:

тип повреждения по этиологическому фактору/механизму - острое/застарелое (травматическое), хроническое (атравматическое), сочетанное
по топографическим признакам относительно сагиттальной плоскости ( по Patte) - учитывают какие именно структуры травмировались - подлопаточная мышца, клювовидно-плечевая связка, только надостная мышца, в совокупности и пр.
полное/неполное повреждение, состояние окружающих тканей
артроскопическая картина и пр.

После оценки анамнеза (факт травмы или постепенное ухудшение биомеханики сустава на фоне хронической боли), физикального осмотра и пальпации, проводят инструментальные исследования:

Рентгенографию. На снимках можно увидеть сопутствующие переломы костей, дегенеративные изменения, приведшие к атравматическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты плеча:отложение солей кальция в области акромиона, сужение межсуставного пространства, снижение плотности костной ткани (остеопороз), дегенеративные процессы структур, составляющих сустав.

Компьютерная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с рентгеном, но получить детальное представление о проблеме лучше с помощью МРТ.

Магнитно-резонансная томография при оценке суставно-мышечно-капсульного комплекса плеча позволяет уточнить конкретный компонент, установить предположительный генез: воспаление или дегенеративный процесс.

депонирование жидкости скопление выпота в подакромиальном пространстве
дефекты ротаторной манжеты
воспаление
импиджмент синдром
остеофиты

К какому врачу обратиться

С жалобами на боль в плече и дисфункцию сустава пациенты приходят к:неврологу; травматологу; ортопеду.

Если диагноз установлен и показана консервативная терапия, помогут реабилитологи; специалисты ЛФК; физиотерапевты.

Читайте также: